Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

5317 0

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) следует рассматривать как распространённое заболевание, вследствие которого многие больные становятся инвалидами.

Отсутствие специализированных реабилитационных центров для данной категории больных приводит к тому, что практически во всех неврологических и терапевтических стационарах можно встретить больных с последствиями инсульта.

Мозговой инсульт

Рост числа сердечно-сосудистых заболеваний, а также сосудистых поражений головного мозга, делают проблему церебро-васкулярной патологии одной из самых актуальных неврологических, общемедицинских и социальных проблем (Н. В. Верещагин, 1996).

Мозговой инсульт - одна из главных причин инвалидизации и смертности людей.

Ежегодно 3 человека из 1000 поражаются мозговым инсультом. Только в Западной Европе мозговой инсульт каждый год встречается у 1 млн. человек. При этом 25% больных с острым нарушением мозгового кровообращения гибнут в первые сутки, 40% - в течение двух-трех недель. Около 50% выживших умирает в последующие 4 -5 лет. Лишь около 18% после выздоровления продолжают работу (А.М. Гурленя, Г.Е. Багель, 1989).

В странах СНГ мозговые инсульты составляют более двух случаев на 1000 здорового населения. Смертность от них - 12% в общей структуре смертности. Отмечается тенденция к значительному “омолаживанию” мозгового инсульта. Так, у одной трети лиц он возникает в возрасте до 50 лет. 70% выживших становятся инвалидами (Л. А. Шевченко с соавт., 1996). В последние годы в Республике Беларусь сохраняется рост заболеваемости мозговым инсультом. Согласно статистическим данным, в 1995 году заболеваемость по данной нозологии в республике была на уровне 261,9, а в 1996 году - 302,9. Не менее 30% больных в острой стадии инсульта погибает (Е. И. Гусев и соавт., 1996).

В последние годы в Беларуси наблюдается увеличение смертности от нарушений мозгового кровообращения: в 1995 году показатель смертности был равен 171, а в 1996 году увеличился до 174,5. В структуре смертности больные с мозговым инсультом занимают третье место в республике. Среди выживших больных большая часть не может вернуться к работе и нуждается в постоянном уходе (Е.И. Гусев и соавт., 1995). Инвалидность от нарушений мозгового кровообращения в Беларуси в 1995 году составила 4, 32 на 10000 населения (Л. С. Гиткина, 1995).

Ишемический инсульт - наиболее распространенная форма острых стойких нарушений мозгового кровообращения, составляющая от 60% до 90% всех инсультов (В. Е. Смирнов, 1991).

Исходя из выше изложенного, необходимо уделить особое внимание реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт.

Реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, предусматривает предупреждение развития контрактур, проведение активной и пассивной гимнастики, назначение КТ в сочетании с мышечными релаксантами и антихолинэстеразными препаратами с последующей трудотерапией, логопедическими занятиями, психологической и физической подготовкой больных к дальнейшему образу жизни (А. Е. Семак, Е. Н. Пономарева и соавт., 1993).

В результате острого нарушения мозгового кровообращения, вызванного кровоизлиянием, тромбозом мозговых артерий или эмболией мозговых сосудов, на первый план выступают тяжёлые двигательные расстройства: гемипарезы или гемиплегии, мышечный гипертонус со стороны поражения или мышечные атонии, повышенный уровень сухожильных рефлексов; могут отмечаться расстройство речи или пространственной ориентации, лабильность психики и др.

В реабилитации больных с последствиями мозгового инсульта важное место принадлежит КТ. Процедуры лечебной гимнастики, помимо восстановления функции пирамидного пути и непосредственного воздействия на паретичные конечности, оказывают общеоздоровительное влияние, укрепляют сердечно-сосудистую систему и дыхательный аппарат, предупреждают легочные осложнения, связанные с длительным постельным режимом.

Специальные физические упражнения при постинсультных гемипарезах направлены, в первую очередь, на сохранение двигательных актов здоровой стороны, снижение патологического тонуса мышц пораженных конечностей, увеличение мышечной силы, тренировку сочетанной работы синергистов и антагонистов, устранение порочных содружественных движений, расширение адаптации к мышечным нагрузкам, воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков, необходимых в повседневной деятельности.

КТ в реабилитации больных ОНМК назначается в остром периоде с целью профилактики осложнений, связанных с гипокинезией или акинезией конечностей поражённой половины тела. К наиболее серьёзным осложнениям в этом периоде относятся: тромбозы периферических сосудов и эмболии, расстройства со стороны дыхательной и сердечно- сосудистой систем, гипостатические пневмонии, атонии кишечника и мочевого пузыря, пролежни, контрактуры суставов.

Лечение положением

Важное профилактическое значение в первые дни ОНМК имеет лечение положением. Для этого используются валики, свёрнутые одеяла, подушки.

В положении лёжа на спине применяются укладки с отведением поражённой верхней конечности до угла 45 - 90°. Изменяя положения руки, необходимо попеременно укладывать её в положение наружной и внутренней ротации. Локтевой сустав периодически сгибают под углом 90°, кисть при этом фиксируется к мячу - положение “большой кулак, 1-й палец должен быть в оппозиции и противопоставлен остальным”. Нижняя конечность укладывается в среднем положении сгибания в тазобедренном суставе и небольшом отведении (5°), при этом важно не допускать наружной ротации ноги. Стопа должна находиться в положении разгибания (тыльное сгибание), это достигается подставлением ящичка между стопой и спинкой кровати.

В положении лёжа на боку голову укладывают на высокую подушку параллельно кровати, верхнюю здоровую конечность располагают так, чтобы обеспечить равновесие лёжа на здоровом боку, верхняя поражённая конечность слегка согнута в локтевом суставе, кисть - в положении “большого кулака”. Нижняя здоровая конечность согнута под углом 90°. Не рекомендуется при гемиплегии, особенно в бессознательном состоянии или с ограниченным сознанием, положение на поражённом боку, т. к. это существенно ухудшает кровообращение, а механическое давление массы тела способствует развитию пролежней.

При выраженной контрактуре нужно фиксировать конечности в корригирующем положении (с помощью специальных шин или легких лангет) круглосуточно.

В раннем периоде, наряду с лечением положением, применяются пассивные упражнения для поражённых конечностей из исходного положения лёжа на спине и здоровом боку, а также статические дыхательные упражнения грудного и диафрагмального типа для предупреждения гипостатической пневмонии из того же положения. Следует рекомендовать больным, чтобы они повторяли пассивные упражнения по несколько раз в день.

Когда общемозговые явления сглаживаются и на первый план выступают двигательные расстройства, зависящие от локализации патологического процесса, назначаются активные гимнастические упражнения для здоровых конечностей в сочетании с пассивными упражнениями для паретических конечностей, лечебными укладками и дыхательными упражнениями. В этот период очень важно начинать вертикальную установку больного путём активного перехода в положение сидя, свесив ноги. Переход в положение сидя осуществляется из положения лёжа на здоровом боку, опираясь рукой о постель. Далее двигательный режим расширяется путём включения в процедуру лечебной гимнастики упражнений из исходного положения сидя на кровати, а затем на стуле. В положении сидя оцениваются функциональные возможности нижних конечностей, способность опираться на поражённую конечность и выполнять опорную функцию.

Если больной не может нагружать поражённую ногу, то прежде, чем перевести больного в положение стоя, рекомендуется фиксировать коленный и голеностопный сустав. Это улучшает проприоцептивное проторение и способствует правильному стереотипу ходьбы. Следующие этапы связаны с обучением ходьбе, восстановлением функции верхней конечности, улучшением общего состояния и освоением бытовых навыков по достижению независимости. Для обучения самостоятельному передвижению используются вспомогательные средства: костыли, ходунки, трость. Цель обучения перемещению - сделать больного максимально независимым (в туалете, в ванной).

В позднем восстановительном периоде наряду со специальными физическими упражнениями, направленными на восстановление двигательных функций, используются общеукрепляющие упражнения, от самых простых до более сложных и нагрузочных, включаются игры, некоторые виды повседневной деятельности (подъем по ступенькам, перенос различных вещей, перестановка книг на высоких полках), упражнения с эластичными лентами и изометрические упражнения.

Очень важно обучить членов семьи, как помогать больному в выполнении упражнений, так как в течение длительного периода после выписки из стационара ему необходимо заниматься лечебной гимнастикой.

Общеукрепляющие упражнения должны максимально охватить все мышечные группы верхних конечностей, туловища, нижних конечностей.

Длительное время для постинсультных больных применялся общепринятый комплекс лечебной гимнастики, исключающий сколько-нибудь значительные физические нагрузки. В то же время хорошо известна общность патогенетических механизмов, приводящих к поражению сердца и мозга, взаимосвязь центральной и церебральной гемодинамики, особенно при нарушениях физиологических механизмов ауторегуляции мозгового кровотока.

В целом, наиболее благоприятным в плане тренирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему и активизацию мозговой гемодинамики для постинсультных больных являются нагрузки с участием крупных мышечных групп нижних конечностей. Давность развития инсульта в пределах восстановительного и резидуального периодов непосредственного влияния на толерантность к физичской нагрузке не оказывает; решающими факторами оказываются выраженность двигательных расстройств и сопутствующая патология сердца (А. Н. Белова, С. А. Афошин, 1993).

Одним из наиболее эффективных методов двигательной реабилитации больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения в настоящее время считается метод нейромоторного переобучения, разработанный К. и В. Bobat. Метод направлен на активизацию нормальных нейрофизиологических механизмов двигательных актов и на угнетение патологических механизмов, возникших в результате инсульта (в первую очередь это растормаживание тонических рефлексов ствола головного мозга).

Основные принципы нейромоторного переобучения (Bobat)

Первый принцип - постуральная адаптация. Нормальное произвольное движение можно сформировать только на основе нормального мышечного тонуса, который создает благоприятные предпосылки для развития целенаправленных активных движений. Для подавления повышенного тонуса и патологических двигательных стереотипов используются рефлекторно-ингибирующие позы. Как правило, это положение, противоположное тому, которое стремиться занять больной. Больного приучают самостоятельно принимать эти позы и поддерживать их достаточно длительное время.

Второй принцип - на основе рефлекторно-ингибирующих поз поэтапное восстановление сначала нормальных автоматических, затем изолированных волевых движений.

При этом переобучение произвольным движениям должно проводиться в соответствии с онтогенетической последовательностью двигательного развития человека:

• в кранио-каудальном направлении;
• от центра к периферии (от проксимальных отделов к дистальным);
• сгибание и приведение восстанавливается до разгибания и отведения;
• сначала восстанавливают движения в крупных суставах (грубая моторика), а затем в мелких (тонкая моторика);
• восстановление рефлекторных движений предшествует восстановлению произвольных.

Выработка устойчивого двигательного стереотипа достигается путем многократных повторений произвольных движений. Необходимо помнить, что стремление наслоить нормальное движение на патологическое приведет к формированию патологического двигательного стереотипа. Следует избегать движений, усиливающих патологическую рефлекторную активность, т. к. они повышают мышечный тонус.

Третий принцип - связывание произвольных изолированных движений с нормальным сенсорным восприятием. Восстановление двигательной активности идет параллельно с восстановлением чувствительности и во многом от нее зависит. Для более быстрого и полноценного восстановления двигательных навыков больному необходимо научиться чувствовать свои конечности, их положение по отношению к туловищу, направленность движений и т. д. Это достигается при помощи тактильной стимуляции, давления, движений, направленных против гравитации, использования ключевых точек.

Метод нейромоторного переобучения используется при всех видах центральных парезов и параличей, однако выбор конкретных упражнений зависит от имеющихся у каждого больного двигательных, чувствительных, интеллектуальных расстройств. Следует включать в комплекс упражнения на равновесие, т. к. это постепенно снижает роль рефлекторно-ингибирующих поз, позволяя больному самостоятельно контролировать мышечный тонус и корректировать равновесие. Не нужно добиваться полного восстановления одной двигательной функции прежде, чем перейти к тренировке последующей.

Методика нейромоторного переобучения (Бобат-терапия) наиболее эффективна при, так называемом, 24-часовом активизирующем уходе, когда работа всех специалистов (врачей, медсестер, инструкторов по физической реабилитации, массажистов и др.) построена на единых принципах и подходах.

Лечение положением по Бобат

Как можно раньше больной должен быть уложен в правильное положение. Это необходимо сделать до появления первых признаков повышения мышечного тонуса.

В положении лежа используют 3 основных вида укладок: на пораженной стороне, на здоровой стороне, на спине. Положение изменяется каждые 2 часа.

1. Положение лежа на пораженной стороне:

• спина больного параллельна краю кровати и опирается на подушку, чтобы исключить перекатывание на спину;
• голова располагается на подушке в нейтральном положении (избегать излишнего сгибания вперед);
• лопатка на пораженной стороне выдвинута вперед;
• больное плечо отведено на 90 градусов (т. к. меньший угол способствует развитию спастики);
• больная рука в положении супинации;
• кисть должна лежать на кровати (или подставке), незначительное свисание супинированной кисти стимулирует разгибание лучезапястного сустава;
• таз немного повернут вперед;
• пораженное бедро выпрямлено;
• больное колено слегка согнуто;
• здоровая нога согнута на 135 градусов в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах и лежит на свернутом одеяле или подушке.

2. Положение лежа на спине:

• голова поддерживается подушками по средней линии (симметрично);
• туловище укладывается симметрично, чтобы в будущем предотвратить укорочение пораженной стороны;
• под больное плечо подкладывается подушка, чтобы плечи находились на одном уровне;
• больная рука лежит на кровати или слегка приподнята на подушке, локоть разогнут, предплечье супинировано;
• небольшая подушечка или свернутое полотенце, подложенное под ягодицу на больной стороне, предотвращает поворот ноги наружу;
• не подкладывать подушку (валик) под колени и упор под стопы, т. к. это приводит к сгибательной контрактуре в коленном суставе и способствует формированию разгибательной синергии в нижней конечности.

3. Положение лежа на здоровой стороне:

• спина параллельна краю кровати;
• голова на подушке по средней линии слегка согнута вперед;
• лопатка на больной стороне выдвинута вперед;
• пораженная рука приподнята и выпрямлена на подушке;
• больное плечо находится под углом 90 градусов к туловищу;
• пораженная кисть поддерживается (для избежания сгибания в лучезапястном суставе);
• пораженная нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах (на 135 градусов), лежит на подушке (или свернутом одеяле);
• стопа находится на подушке в нейтральном положении, чтобы избежать ее неправильной установки (инверсии).

4. В положении сидя больной перемещается, если он находится в сознании и способен поддерживать эту позу.

Необходимо следить, чтобы туловище было симметричным и имело достаточную опору сзади (до уровня плеч). В положении сидя на кровати - тазобедренные суставы согнуты, коленные разогнуты, сложенное полотенце или подушка укладывается с внешней стороны больного колена, чтобы предотвратить поворот ноги наружу. Перед больным помещается столик, на который опираются руки. В положении сидя на стуле - руки выдвинуты вперед, приведены к средней линии и опираются на стол от уровня локтевых суставов. Тазобедренные, коленные и голеностопные суставы согнуты под углом 90 градусов. Стопы симметрично опираются на пол или другую опору.

Двигательная реабилитация постинсультных больных в соответствии с принципами Бобат-терапии последовательно проходит ряд стадий.

1. Двигательная активность (мобильность) в пределах постели включает обучение технике подъема головы и таза (“мост” и “полумост”) и поворотов на больную и здоровую сторону. Такая тренировка тормозит влияние шейных тонических рефлексов, стабилизирует опорную функцию туловища и облегчает приведение рук к средней линии.

2. Активный переход в положение сидя из положения лежа. В начале тренируют переход в положение сидя через поворот на бок в больную сторону. Садиться больной должен следующим образом:

• исходное положение - лежа на спине, больная сторона обращена к свободному краю постели;
• поднять больную ногу и опустить ее за край кровати;
• поднять голову и здоровое плечо;
• здоровое плечо повернуть в пораженную сторону, одновременно вынести здоровую руку вперед наискосок туловища и опереться на ладонь перед собой;
• спустить здоровую ногу с кровати и сесть, опираясь на ладонь здоровой руки.

Сначала больному помогают, постепенно он обучается садиться самостоятельно, не опираясь на здоровую руку. Аналогично тренируется переход в положение сидя через здоровую сторону. Затем больного можно обучать садиться прямо из положения на спине, без поворотов на бок.

1. Переход в положение стоя из положения сидя. Стояние - это сложная поза, для ее осуществления необходимо взаимодействие брюшной мускулатуры, ягодичных мышц и разгибателей бедер. Поочередно тренируют опору на левую и правую стопы, равномерное распределение веса тела на обе ноги, изолированное сгибание и разгибание во всех суставах конечностей, контроль вертикального положения туловища. Особое внимание следует уделить тренировке реакций равновесия, без которых невозможна свободная ходьба.

2. Обучение (или переобучение) функционально правильной ходьбе. Начинают с ходьбы с поддержкой (параллельные брусья, костыли, шесты, ходунки, руки инструктора). Нормальная ходьба симметрична во времени и пространстве, поэтому время опоры на каждую ногу должно быть одинаковым, как и длина шага. Тренировка ходьбы включает направление движения (вперед, назад, в стороны), длину шага, ритм, скорость передвижения, ходьбу вверх и вниз по ступенькам. Дополнительную стабильность пораженной стороне можно придать с помощью специальной обуви, эластичного бинта или перонеальной шины.

Реабилитация больных афазией базируется на общих принципах медицинской реабилитации, но имеет специфические особенности:

1. Раннее начало, как только позволит состояние пациента.

2. Комплексность - в процессе реабилитации устанавливается единая медицинская, психологическая и логопедическая цепь, речетерапия является составной частью программы реабилитации и проводится только в комплексе с другими методами.

3. Фазность - выделяют острую фазу афазии, фазу стабилизации и хроническую фазу афазии, программа реабилитации в разные фазы включает разные подходы и методы.

4. Индивидуальность - с учетом вида, степени тяжести речевых нарушений, наличия других последствий инсульта.

5. Длительность - от нескольких месяцев до 2-х лет, в среднем 6 месяцев (отсутствие эффекта после ежедневных занятий на протяжении 6 мес. является показанием к прекращению речетерапии).

В настоящее время предложен новый оригинальный и высокоэффективный метод реабилитации этой группы больных с использованием лечебного костюма “Адели-92”, созданного на основе нагрузочного костюма “Пингвин”, предохраняющего космонавтов от неблагоприятного воздействия невесомости. За счет системы вмонтированных эластических тяг он позволяет влиять на осуществление локомоторных актов, создавать новые моторные стереотипы (С. Б. Шварков и др., 1996).

Несмотря на большое количество методов реабилитации больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения, основными методами остаются кинезотерапия и массаж.

Целью массажа у данных больных является нормализация тонуса мышц пораженных конечностей, улучшение движений на координацию и равновесие, уменьшение синкинезий, предупреждение развития контрактур, общее укрепление организма (А. Е. Штеренгерц, Н. А. Белая, 1994).

Задачи массажа: содействовать восстановлению нарушенных соотношений возбудительных и тормозных процессов в коре больших полушарий; снять или уменьшить боли; улучшить питание тканей; стимулировать репаративные процессы; восстановить нервную проводимость и функцию нервно-мышечного аппарата; предупредить атрофии и контрактуры; положительно воздействовать на психоэмоциональную деятельность.

Противопоказания для применения массажа при парезах и параличах: тяжелое и крайне тяжелое состояние больного, требующее интенсивной терапии или реанимационных мероприятий; бессознательное, коматозное состояние больного; острые психические расстройства; сильные самопроизвольные боли; высокая температура тела (выше 38° С); нагноительные (сопутствующие) заболевания: фурункулез, карбункул, флегмона, абсцесс; кожные заболевания; тромбоз сосудов.

План массажа

Процедуру целесообразно начинать с массажа паравертебральных спинномозговых сегментов: для воздействия на верхнюю конечность массируют сегменты С 3 — D 6 , на нижнюю —S 5 —D 10 , используя приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Затем выполняется массаж соответствующей конечности.

Методика массажа при парезах и параличах зависит от состояния мышечного тонуса. Центральные параличи, как правило, спастические, а периферические парезы и параличи — вялые.

Первоначально массируют укороченные, спазмированные мышцы, чтобы снять их повышенный тонус (расслабление и растяжение). Для этого применяют приемы легкого, поверхностного поглаживания и растирания в медленном темпе. Массаж верхней конечности начинают со сгибателей, нижней — с разгибателей.

Следующим этапом является массаж растянутых мышц (на руке — разгибателей, на ноге — сгибателей). Для этого используют более глубокие и энергичные приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации.

После массажа проводится лечебная гимнастика и лечение положением.

При центральном спастическом гемипарезе проводят сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон С 3 -D 6 ; массаж сгибателей руки, разгибателей и суставов; сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон S 5 - D 10 ; массаж разгибателей ноги, сгибателей и суставов. Продолжительность массажа должна постепенно увеличиваться (от 7-10 мин до 15-20 мин), количество процедур на курс от 20 до 30, повторять курсы можно через 10-12 дней.

Вялые парезы и параличи требуют ежедневного, регулярного более глубокого массажа по сравнению со спастическими парезами.

Задачи массажа: стимулировать проведение импульсов по. нервно-мышечным волокнам (путем активизации медиаторной функции ацетилхолина); улучшить сократительную функцию мышц; восстановить тонус мышц и сухожильные рефлексы; стимулировать крово- и лимфообращение, трофические и обменные процессы в нервной и мышечной ткани; предупредить атрофию мышц.

Наибольший эффект от действия процедуры достигается, если перед массажем конечности массируют соответствующие паравертебральные сегменты.

По методике классического массажа выполняют приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации на мышцах-сгибателях, а затем на разгибателях. Приемы выполняют довольно глубоко и в более быстром темпе.

Однако чрезмерно сильный и продолжительный массаж может вызвать переутомление и следовательно отрицательную динамику в клинике. Продолжительность массажа в первые 5-7 дней 7-10 мин, а затем 15-20 мин. Количество процедур на курс - 20. Курс повторяют через 1,5-2 месяца.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.

Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения

Причиной расстройства кровообращения в сосудах головного мозга являются гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулиты, обусловленные ревматизмом, узелковым периартериитом, облитерирующим тромбангиитом; аневризмы, интоксикации, травмы, опухоли мозга, болезни крови.

Клинически различают инсульты и динамические (преходящие) расстройства кровообращения.

Острый период динамического расстройства кровообращения проявляется симптомами общемозгового криза и признаками очаговых нарушений соответственно области пораженного сосуда. Чаще всего страдают ветви вертебробазилярного бассейна и средней мозговой артерии. При этом возникают преходящие парезы и параличи конечностей, парестезии, афазия, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов. Эти явления быстро исчезают (через несколько минут, часов), реже сохраняются в течение нескольких дней.

При ишемических инсультах, обусловленных тромбозом, спазмом сосудов, сосудистая катастрофа развивается медленно, с предвестниками, без потери сознания. Инсульты геморрагические, вызванные разрывом сосуда, диапедезом, происходят внезапно.

Симптоматика при инсультах обусловлена локализацией и величиной очага поражения в полушариях, стволе мозга или мозжечке. Инсульт и его остаточные явления проявляются парезами или параличами (гемиплегия, моноплегия), расстройством чувствительности на стороне, противоположной очагу, нарушением зрения, речи, наличием патологических рефлексов, трофическими нарушениями в конечностях. Характер двигательных нарушений также имеет особенности в зависимости от поражения того или иного сосуда мозга.

Чаще других, по данным Л. Л. Гусевой (1962), поражается средняя мозговая артерия, что проявляется моно- или гемиплегией, гемианопсией, расстройством речи, иногда гемигипестезией. При этой локализации процесса в большей степени нарушаются движения в дистальных отделах конечностей, рука страдает больше, чем нога. Крайне затруднено разгибание плеча, его наружная ротация, приведение и отведение кисти, разгибание пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, ротационные движения в тазо-бедренном суставе, сгибание в коленном и разгибание в голено-стопном суставах, пронация стопы.

При поражении в зоне передней мозговой артерии в основном нарушаются движения в дистальном отделе ноги и проксимальном отделе руки. При локализации процесса в задней мозговой артерии выявляется гемиатаксия с атетозными и хореическими гемипарезами. Мозжечковые нарушения являются ведущими при патологии в задней нижней мозжечковой артерии. Тромбоз внутренней сонной артерии сопровождается пирамидным гемипарезом или монопарезом; при левосторонней локализации параличу сопутствует моторная или моторносенсорная афазия, гипестезия, судорожные припадки, зрительные расстройства.

Синдром "альтернирующей оптико-пирамидной гемиплегии" - атрофия зрительного нерва и слепота на стороне пораженной артерии и гемиплегия конечностей на противоположной стороне типичны для тромбоза общей сонной артерии.

Параличи и парезы при инсультах обусловлены поражением двигательных центров и путей. Они являются центральными (спастическими) и характеризуются повышенным тонусом мышц, непроизвольными содружественными движениями (синкинезии), высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов.

Полный паралич бывает лишь в начале заболевания, затем идет постепенное восстановление функции движения. Однако полное восстановление происходит далеко не всегда и могут оставаться стойкие парезы конечностей. При гемипарезах чаще и больше страдает рука, чем нога. Парезы охватывают все мышцы конечностей, но обычно более выражены в их дистальных отделах. Особенно нарушены следующие движения: 1) на верхней конечности поднимание плеча вверх, сгибание, разгибание, отведение и поворот кнаружи; в предплечье - супинация и разгибание; в кисти разгибание и отведение, в пальцах - отведение и оппозиция I пальца, разгибание пальцев; 2) на нижней конечности - разгибание пальцев и стопы, отведение и пронация ее, сгибание колена и бедра, отведение бедра и поворот его кнаружи.

Тонус мышц повышен, преимущественно в сгибателях руки, мышцах, приводящих и разгибающих ногу. В связи с этим добиться полного расслабления мышц очень трудно. Это усугубляется еще и тем, что рефлекторная возбудимость мышц повышена. При растяжении таких мышц в них непроизвольно возникает значительное напряжение. Это напряжение вызывает "сопротивление" мышц пассивным движениям. Активные движения ограничены, замедлены, некоординированы, в них нет плавности. Невозможно активное движение только в каком-либо одном сегменте конечности, к нему обязательно присоединяются движения других сегментов, так как центральным парезам свойственны содружественные движения. Всякое усилие увеличивает содружественные движения, которые возникают не только в одной пораженной конечности, но и в другой, а также в конечностях здоровой половины тела, в лице, туловище.

Различают синкинезии имитационные и глобальные. Имитационные синкинезии появляются в одной конечности при движениях другой. Так, при движении здоровой конечности точно это же движение воспроизводит парегичная и, наоборот, при движениях на стороне пареза возникает такое же на здоровой стороне. Или же одна пораженная конечность повторяет движение другой. Например, сгибание руки вызывает сгибание ноги.

Для глобальных синкинезии характерно, что при попытке выполнить изолированное движение усиливается огибательная контрактура в руке и разгибательная в ноге. В связи с тем что точки прикрепления ряда мышц длительно сближены, эти мышцы со временем укорачиваются, возникают контрактуры, а длительный покой ведет к тугоподвижности в суставах. Типичной для этих больных является контрактура типа Вернике - Мана, при которой плечо приведено, предплечье пронировано, рука согнута в локте под прямым или острым углом, кисть и пальцы согнуты, бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа в положении разгибания. Походка спастическая; при ходьбе нога описывает дугу кнаружи, выносится вперед, рука еще больше сгибается. Ухудшают движения волнения, физическое напряжение, усталость, холод. В тепле при хорошем общем состоянии, рациональных физических упражнениях и массаже движения выполняются легче. Нарушается осанка, могут иметь место сколиозы, изменение наклона таза и т. д.

Больные страдают в первую очередь от нарушения двигательной функции. Кроме того, выражены быстрая утомляемость, общая слабость, пониженное внимание, плохая память, снижение интеллекта, отмечается повышенная раздражительность, отсутствует критическое отношение к своему состоянию. Нередко отмечаются головная боль, тяжесть и шум в голове, нарушен сон, наблюдаются боли в области сердца.

Г. Р. Ткачева (1964) обращает внимание на частое появление боли в плечевом суставе (до 80%), реже в луче-запястном, в суставах пальцев руки и еще реже в локтевом и суставах ноги. Боли появляются в течение 1-2-й недели заболевания. Упорный, длительный характер болей отрицательно сказывается на восстановлении двигательной функции. Это объясняется тем, что боль усиливается при движениях, что мешает полноценному использованию физических упражнений.

Болевые точки выявляются при пальпации в центре пятки, на подошвенной поверхности стопы у оснований I и V пальца, на подошвенной поверхности ногтевых фаланг пальцев ноги, ладонной поверхности ногтевых фаланг пальцев руки, у основания I пальца руки в месте прикрепления мышцы, противопоставляющей I палец, в паравертебральных точках шейных и грудных позвонков. Выражены вегетативно-сосудистые нарушения: конечности цианотичны, холодны, на стопе и кисти имеется отечность.

Течение инсульта длительное и разделяется на несколько стадий (фаз), переходящих одна в другую.

Л. Л. Гусева в соответствии с клиническими и патофизиологическими особенностями этих стадий, периодов (по С. Н. Давиденкову и Н. В. Коновалову) разработала показания и сроки начала применения массажа, лечения положением и лечебной гимнастикой.

В. Н. Мошков (1972) рекомендует начинать массаж с начала или с середины 2-й недели после кровоизлияния, а А. Ф. Вербов - через 15-20 дней после инсульта при условии общего удовлетворительного состояния, Г. Р. Ткачева - в течение первых 10 дней. По мнению Л. Л. Гусевой, при отсутствии коматозного состояния массаж, лечебная гимнастика и лечение положением возможны уже на 2-й день после инсульта. В случаях, когда после инсульта отдельные движения не утрачены, постельный режим соблюдается в течение 2-3 недель, а применение активных движений начинается в конце 1-й, начале 2-й недели после инсульта.

З. С. Мельницкая (1971) придает важное значение раннему назначению избирательного массажа, физических упражнений (пассивных и активных) и лечению положением для предупреждения болей и контрактур. Так, с учетом состояния больного автор советует применять указанные методы в течение 1-й недели после инсульта (при тромбозе на 3-й день, при геморрагии на 6-7-й день).

Методика применения лечебной гимнастики, лечения положением при гемипарезах сосудистого происхождения достаточно исчерпывающе освещена В. Н. Мошковым, С. И. Уаровой-Якобсон (1941), А. С. Иноземцевой (1941), а массажа - В. С. Марсовой (1927), А. Ф. Вербовым (1966). Следует подчеркнуть, что до 60-х годов эти вопросы разрабатывались для использования физических упражнений преимущественно в позднем восстановительном периоде.

В последнее время появились работы Г. Р. Ткачевой (1964), Л. Л. Гусевой (1962), М. А. Мартышина (1956), в которых обосновывается применение лечебной гимнастики и массажа в самые ранние сроки после инсульта.

Все авторы единодушны в вопросе о необходимости обязательного сочетания лечебной гимнастики, лечения положением и массажа. В последние годы, согласно клинико-физиологическим наблюдениям, обоснована методика применения физических упражнений. Однако в вопросе о методике массажа нет единого мнения. В. Н. Мошков (1972) считает целесообразным массировать избирательно на руке разгибатели, на ноте сгибатели голени и тыльные сгибатели стоны.

А. Ф. Вербов (1966) рекомендует использовать на первых процедурах для спастически сокращенных мышц поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, для растянутых мышц - поглаживание и полукружное растирание, а в последующем - легкое поперечное и щипцеобразное разминание для обеих указанных выше групп мышц.

По мнению А. В. Иониной (1955), Л. Л. Гусевой (1962), В. А. Третьяковой (1959), при повышенном тонусе мышц можно применять приемы поверхностного поглаживания, легкого растирания. М. М. Аникин, Г. Р. Ткачева (1961) для сгибателей руки рекомендуют легкое поглаживание. Массажу в этом плане специально посвящена только одна работа А. В. Сироткиной (1964). С помощью электромиографии, тонусометрии, артериальной осциллографии автор обосновывает целесообразность применения наряду с поглаживанием легкого растирания мышц, склонных к контрактурам, поглаживание, растирание и разминание растянутых мышц. Похлопывание и постукивание противопоказаны.

Задачи массажа: улучшить крово- и лимфообращение в паретичных мышцах, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшению содружественных движений, трофических нарушений в конечностях; способствовать общему оздоровлению и укреплению организма. При наличии болей содействовать их уменьшению.

Методика массажа дифференцируется с учетом особенностей клинических форм поражения, сроков, прошедших после инсульта; принимается во внимание причина, вызвавшая мозговую катастрофу (гипертоническая болезнь, атеросклероз, текущий ревматический процесс, травма головного мозга).

Область массажа: третичные конечности, спина с поясничной областью, грудь (на стороне поражения). Приемы массажа: различные виды поглаживания, растирания для спастических мышц. Спастичны на руке сгибатели пальцев, длинный сгибатель I пальца, сгибателя и приводящие мышцы кисти, пронаторы и сгибатели предплечья, мышцы, приводящие и опускающие плечо (особенно большая грудная мышца), поворачивающие его кнаружи. На ноге спастичны сгибатели и мышцы, су панирующие стопу, мышцы, разгибающие колено, приводящие, сгибающие, разгибающие и ротирующие бедро кнаружи (С И. Уарова-Якобсон). Для антагонистов перечисленных мышц применяют поглаживание, растирание, разминание в различных модификациях. Противопоказаны вибрация, похлопывание, постукивание.

Положение больного во время массажа . Больной лежит на спине, под его колени подложен валик из ваты. В случаях появления синкинезий немассируемую конечность фиксируют мешочками с песком. Массаж наружной поверхности ноги можно проводить в положении больного на здоровом боку. Заднюю поверхность ноги массируют в положении на животе, под живот подкладывают подушку, а под голено-стопные суставы - валик; голову кладут на подушку с невысоким изголовьем.

Последовательность проведения массажа . Процедуру начинают с массажа передней поверхности ноги, затем последовательно массируют большую грудную мышцу, руку, заднюю поверхность ноги, спину. Массаж конечностей начинают с проксимальных отделов и проводят в следующем порядке: голень, стопа, пальцы, затем большая грудная мышца, плечо, предплечье, кисть, пальцы. Направление движений согласно общепринятым массажным линиям указанных областей.

Исходя из патогенеза и клинических особенностей во время процедуры, специальному воздействию подлежат мышцы указанных областей и плечевой сустав (нервные стволы конечностей специальному воздействию не подвергаются).

Прежде чем приступить к приемам массажа, необходимо добиться максимального снижения тонуса мышц, их расслабления. С этой целью применяют специальные упражнения на расслабление, сначала на здоровой конечности, а затем на пораженной. Массажист для расслабления мышц руки одной рукой поддерживает снизу локоть больного, а другой - берет его за кисть, осторожно, медленно приподнимает и опускает руку встряхивающими движениями (В. М. Постникова, 1967). Снижению тонуса способствуют также пассивные упражнения. Так, круговые движения в плечевом суставе очень небольшой амплитуды с одновременным давлением на головку плечевой кости понижают тонус сгибателей плеча.

Для расслабления мышц ноги поддерживают стопу и также медленно, встряхивающими движениями поднимают и опускают ногу, раскачивают ее в стороны. Перед упражнением больной должен сделать вдох, а во время движения выдох, что способствует лучшему расслаблению мышц. После упражнения проводят легкое сотрясение мышц бедра и груди. Для проверки умения расслаблять мышцы массажист приподнимает здоровую конечность больного и отпускает ее, конечность больного должна свободно падать (массажист обеспечивает страховку от ушиба). А. Ф. Вербов для лучшего расслабления мышц считает необходимым согревание конечности перед массажем.

При очень высоком тонусе разгибателей голени рекомендуется следующий прием: массажист стоит сбоку от больного, лицом к его стопам, кладет свои руки с обеих сторон подколенной ямки и ладонными поверхностями ногтевых фаланг II-V пальцев надавливает и сжимает сухожилия, после этого сгибает ногу больного в тазо-бедренном и коленном суставах.

После этого перемещает руки на подколенную чашечку кнаружи и оказывает некоторое давление, стремясь ротировать ногу внутрь. Затем 2-3 раза сгибает и разгибает ногу в коленном суставе (не доводя движение до предельного разгибания).

Массажист для расслабления мышц стопы осторожно массирует, потряхивает ахиллово сухожилие.

Для снижения тонуса разгибателей предплечья растирают сухожилия у локтевого сустава.

Массаж ноги . Переднюю, внутреннюю поверхности бедра массируют в положении больного лежа на спине. Сначала применяют легкое, поверхностное непрерывистое, плоскостное и обхватывающее поглаживание, затем полукружное растирание попеременно с поглаживанием, после этого дифференцированно воздействуют на мышцы: а) передней группы - четырехглавую и портняжную, б) внутренней группы - натягивающую широкую фасцию бедра и приводящие.

Массаж передней группы мышц бедра . Четырехглавая мышца является единственным разгибателем голени, но одна ее головка служит сгибателем бедра (прямая мышца бедра). Эта мышца при гемипарезе спастична, поэтому воздействие на нее должно быть весьма щадящим, нежным. Массажист охватывает мышцу одной рукой всеми пальцами и ладонью, отводя I палец. Первый палец массирует в направлении от наружного края надколенной чашечки к верхнему краю большого вертела, остальные пальцы - от медиального края надколенной чашечки к передне-верхней ости подвздошной кости, где все пальцы соединяются. Затем это движение повторяют другой рукой. Используют приемы очень легкого поверхностного поглаживания, затем растирания с раздельным движением обеих рук параллельно в противоположном направлении и в одном направлении. Прием выполняют продольно и поперечно. Растирание производят ребром ладони и завершают поглаживанием.

Портняжная мышца участвует в сгибании бедра, при гемипарезе она обычно спастична, поэтому воздействие на эту мышцу также долито быть щадящим. Мышцу охватывают I и II пальцами, которые движутся от бугристости большеберцовой кости по наружному краю бедра в направлении передне-верхней ости подвздошной кости.

Массаж внутренней группы мышц бедра . Мышца, натягивающая широкую фасцию, участвует как и предыдущая мышца, в сгибании бедра, спастична. На эту мышцу нужно оказывать щадящее воздействие. Ее обхватывают всей кистью, I палец располагается у заднего края головки малоберцовой кости и движется к заднему краю большого вертела, остальные - от переднего края головки малоберцовой кости вдоль наружного края подколенной ямки к переднему краю большого вертела. Пальцы сходятся у передне-верхней ости подвздошной кости. Длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра и большая приводящая мышца участвуют в приведении бедра. Эти мышцы обычно имеют высокий тонус, склонны к контрактурам, поэтому воздействие на них должно быть нежным, щадящим. Мышцу охватывают всей кистью, I палец у внутреннего края подколенной ямки, остальные - у медиального мыщелка большеберцовой кости. I палец движется к передне-верхней ости подвздошной кости, остальные - к лонному сочленению. Здесь пальцы сходятся (в области паховой складки).

Массаж задней группы мышц бедра (больной лежит на животе). На задней поверхности располагаются мышцы: большая ягодичная, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, которые участвуют в разгибании бедра. При гемипарезах тонус этих мышц высок, поэтому воздействие должно быть щадящим. Применяют поглаживание и растирание ягодичной области и задней поверхности бедра. Затем массируют ягодичную мышцу от задней поверхности крестца и копчика к большому вертелу и в обратном направлении. Этот прием осуществляют всеми пальцами и ладонью (I палец отведен), а также локтевым краем кисти и предплечья. Рука массажиста движется от крестца к верхне-наружному краю бедра (ниже большого вертела) и обратно. При этом можно изменять движение четырех (II-V) пальцев, направляя их один раз от большого вертела к задне-верхней ости, а затем к передне-верхней ости подвздошной кости. При массаже двуглавой мышцы I палец левой руки переходит от головки малоберцовой кости на заднюю поверхность бедра, пересекает ягодичную складку и направляется к седалищному бугру и паховому сгибу. Остальные пальцы (II-V) массируют в направлении от головки малоберцовой кости к заднему краю большого вертела и далее по линии I пальца.

Полусухожильную и полуперепончатую мышцу массируют, начиная движение ниже подколенной ямки. I палец направляется от внутреннего мыщелка через середину бедра к седалищному бугру. Остальные пальцы от бугристости большеберцовой кости к седалищному бугру, проходя между внутренними мыщелками большеберцовой кости вдоль задней границы приводящей мышцы и далее к паховому сгибу. Поглаживание и растирание применяют продольно и поперечно с использованием щипцеобразного поглаживания, но небольшой интенсивности и продолжительности по щадящей методике. После этого, не проводя специального массажа коленного сустава, переходят к массажу голени.

Массаж голени . Исходное положение больного лежа на спине при массаже передней поверхности и на животе при массаже задней поверхности голени.

Вначале также оказывают общее подготовительное воздействие на все мышцы приемами поглаживания, растирания, разминания. На передней поверхности голени расположены разгибатели стопы, они обычно менее спастичны. Поэтому последующее дифференцированное воздействие на большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев и длинный разгибатель I пальца оказывают этими же приемами, но более интенсивно, чем на передней поверхности бедра. Массаж осуществляют всеми пальцами и ладонью. При массаже левой голени I палец правой руки располагается у внутреннего края большеберцовой кости, у переднего края наружной лодыжки. Пальцы сходятся у наружного мыщелка бедра. Используется продольное и поперечное растирание, спиралевидное или полукружное, поперечное и легкое щипцеобразное разминание. На боковой поверхности голени массируют малоберцовые мышцы, которые отводят стопу. Спастичность этих мышц нередко также выражена. Массажные приемы те же. Мышцу обхватывают I и II пальцами. I палец движется от наружной лодыжки вдоль малоберцовой кости к ее головке, а II - параллельно ему по бороздке между малоберцовой и икроножной мышцами.

На задней поверхности голени расположены мышцы, огибающие голень в коленном суставе и стопу (с высоким мышечным тонусом). Крупной мышцей является трехглавая мышца голени, две ее головки составляют икроножную мышцу. Бездействие приемами поглаживания и растирания должно быть очень щадящим, недлительным.

Раздельно массируют наружное и внутреннее брюшко мышцы. Массажист одной рукой держит правую стопу, всеми пальцами и ладонью левой руки массирует. Направление движений при массаже наружного брюшка: I палец левой руки от переднего края наружной лодыжки к заднему краю головки малоберцовой кости, остальные пальцы - от пятки по наружному краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени до подколенной ямки (по борозде, разделяющей два брюшка мышцы).

Массаж внутреннего брюшка осуществляют правой рукой, а левая рука удерживает стопу. I палец движется по внутреннему краю большеберцовой кости, остальные - по внутреннему краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени по борозде между внутренним и наружным брюшком мышцы.

Очень осторожно следует массировать ахиллово сухожилие, так как проприоцептивное раздражение этой области может усиливать патологические знаки (значительное расширение зоны вызывания ахиллова рефлекса, появление или усиление клонуса стопы). После голени переходят к массажу мышц стопы, без специального воздействия на голено-стопный сустав.

Массажу стопы . На тыле стопы находится несколько мелких мышц разгибателей пальцев с невыраженной спастичностью. Применяются приемы поглаживания, растирания, разминания.

Массажист одной рукой фиксирует стопу, другой - массирует тыльную ее поверхность от копчиков пальцев до голени II-IV пальцами. Затем I пальцем проводят поглаживание и растирание межкостных промежутков. На подошвенной поверхности расположены мышцы, обеспечивающие отведение, сгибание, приведение I пальца, отведение и сгибание V пальца, сгибатели пальцев и фаланг. При массаже этих мышц с повышенным тонусом используют гребнеобразный прием поглаживания, растирания в направлении от пальцев к пятке и наоборот. Если при пальпации определяется болезненность в центре пятки, у основания I и V пальца, эти точки следует легко разминать. При массаже подошвенной поверхности нельзя допускать появления симптома Бабинского (разгибания I пальца).

Пальцы стопы поглаживают, растирают, располагая I палец массажиста на тыльной и II палец на подошвенной стороне стопы. При наличии болевых точек на подошвенной поверхности ногтевых фаланг эти точки разминают.

Массаж руки . Большую грудную мышцу массируют на стороне поражения в положении больного лежа на спине.

Основная функция мышцы состоит в сгибании, приведении и повороте плеча внутрь. При гемипарезе эта мышца имеет очень высокий тонус, поэтому приемы воздействия должны быть весьма щадящими. Применяют поглаживание и растирание. Начинают с плоскостного поверхностного поглаживания. Для лучшего расслабления можно проводить легкое потряхивание, положив всю кисть на грудь и не отнимая ее во время приема, потряхивание можно осуществлять и I-III пальцами, передвигая их по массируемой области в различных направлениях.

Массаж руки проводят в положении больного лежа на спине, по окончании постельного режима - в положении сидя, рука больного находится на массажном столике, а массажист располагается напротив больного.

Массаж плеча . Массаж плеча начинают с мышц надплечья, куда входят мышцы спины, груди и плеча. Эти мышцы следующие: трапециевидная, широчайшая мышца спины, дельтовидная и грудные.

Специальное воздействие на трапециевидную и широчайшую мышцу спины производится при массаже спины (см. "Массаж спины"). Перед массажем плеча осуществляют описанное выше дифференцированное воздействие на грудную мышцу.

При подготовительном массаже надплечья следует помнить, что трапециевидная и широчайшая мышцы спины участвуют в движении плечевого пояса назад. При гемипарезах в этих мышцах тонус не повышен и можно применять к ним приемы поглаживания, растирания, разминания. Массажист всей кистью, а также I-III пальцами воздействует на область надплечья в направлении от головки плечевой кости к шее и от шеи к головке плечевой кости, а также от надключичной впадины к верхней ости лопатки и в противоположном направлении (обеими руками). Дельтовидная мышца состоит из трех частей: передней, средней и задней. Соответственно каждая из них принимает участие в сгибании, отведении и разгибании плеча. Мышца при гемиплегии не отличается высоким тонусом и возможно ее поглаживание, растирание, разминание (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите"). Далее следует подготовительный массаж плеча, а затем избирательное воздействие на двуглавую и трехглавую мышцы.

Двуглавая мышца является сгибателем плеча и фиксатором его головки в плечевом суставе, а также сгибателем и супинатором предплечья. Трехглавая мышца участвует в разгибании предплечья и в разгибании, а также в приведении плеча. Тонус в ней при гемиплегии не так высок, как в двуглавой мышце. При гемиплегии целесообразно начинать массаж с трехглавой мышцы с использованием поглаживания, растирания, разминания. После этого на двуглавой мышце применяют только поглаживание и растирание. Массаж этих мышц описан выше (см. "Массаж при шейно-грудном, радикулите").

Специальное воздействие оказывают на плечевой сустав в связи с болевым синдромом и возможностью возникновения дистрофических нарушений в суставе (см. "Массаж при заболеваниях суставов").

Массаж предплечья . При гемипарезе мышцы передней и задней поверхности предплечья перерастянуты, тонус их невысок. Массаж начинают с задней поверхности приемами поглаживания, растирания и разминания, затем массируют переднюю поверхность предплечья поглаживанием и растиранием.

Кисть больного фиксируют при массаже задней поверхности в положении пронации, а при массаже передней поверхности - в положении супинации. Направление движений и положение рук массажиста описано выше (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите").

Массаж кисти и пальцев . Мышцы ладонной поверхности кисти имеют очень высокий тонус, мышцы тыльной стороны перерастянуты. Массаж ладонной поверхности должен быть щадящим (поглаживание и растирание), массаж тыльной стороны - более энергичным с добавлением разминания. Начинают с массажа пальцев, затем переходят на тыльную поверхность кисти и заканчивают на ладонной поверхности.

При наличии болевых точек у основания I пальца и II, III, IV и V пальцев на ладонной поверхности ногтевых фаланг допускается разминание этих точек. Направление движений и их последовательность описаны выше (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите").

Массаж спины . Больной лежит на животе, под его голову подложена подушка (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите"). Используют все приемы массажа, но при гемиплегии они должны быть щадящими. При наличии болевых точек в паравертебральном отделе на уровне шейных и верхних грудных позвонков их разминают. Массаж поясничной области охватывает область крестца, движения начинают снизу и сбоку от крестца и полукругом направляют вверх до талии.

Методические указания

В процедуре каждый прием повторяют 3-4 раза. Во время первых трех процедур в ранние сроки после инсульта область воздействия небольшая, массируют только проксимальные отделы конечностей, не поворачивая больного на живот; на 4-5-й процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей с поворотом больного на здоровый бок, в дальнейшем, с 6-8-й процедуры, охватывают также спину, поясничную область. Положение на животе используют в третьем периоде (см. табл. 3).

В ранние сроки при постельном режиме А. В. Сироткина рекомендует для спастических мышц только поглаживание, а для мышц с пониженным тонусом поглаживание и растирание. Основным приемом в процедуре этого периода автор считает поглаживание.

При применении массажа, спустя 2 месяца и более после инсульта на первых трех процедурах массируют только конечности в положении больного на спине и на боку, после третьей процедуры захватывают спину, поясничную область. Приемы должны быть мягкими, нежными для спастически сокращенных мышц и более энергичными для мышц-антагонистов.

По мнению А. Ф. Вербова, снижение тонуса мышц, уменьшение синкинезий свидетельствуют о правильности дозировки массажных воздействий и в этих случаях допускается постепенное включение разминания мышц с высоким тонусом.

Таким образом, сохраняя принцип максимально щадящей методики массажа, можно постепенно увеличивать интенсивность воздействия. Наш опыт свидетельствует о том, что больные хорошо ощущают уменьшение или увеличение тонуса спастических мышц и опрос больного о тонусе мышц помотает уточнению этого важного для методики массажа вопроса.

Во время массажа важное значение имеет правильное положение кисти и стопы больного. Массажист, поддерживая кисть, должен удерживать III-V пальцы в положении разгибания, а I палец отведенным. При массаже ноги нужно приподнимать наружный край стопы, устанавливая ногу под углом 90° к голени.

При жалобах на тяжесть в голове, головные боли, головокружение рекомендуется, кроме того, назначать массаж головы, шеи, воротниковой зоны (Л. Л. Гусева). Массаж этих же областей показан после преходящих (динамических) расстройств кровообращения. Методика массажа в этих случаях дифференцируется в зависимости от уровня артериального давления.

Особенно щадящей должна быть методика массажа при инсультах, вызванных ревматизмом, обязательным частым контролем со стороны лечащего врача за состоянием активности ревматического процесса.

После травм головного мозга, оперативного удаления опухолей, а также при локализации процесса в задней мозговой артерии, тромбозе внутренней сонной артерии могут возникать эпилептические, судорожные припадки, подергивания Мышц; массажист должен об этом знать и в день припадка массаж не проводит.

Следует учитывать, что при поражении в зоне передней мозговой артерии больше страдают проксимальные отделы руки. Массаж этой области должен быть более щадящим, чем при типичных поражениях дистальных отделов руки. В. Н. Мешков рекомендует увеличивать постепенно продолжительность массажа от 5 до 20-24 минут.

А. Ф. Вербов подчеркивает, что при спастических параличах в связи со значительной утомляемостью мышц массаж не должен быть продолжительным (вначале от 5 до 10 и затем от 15 до 20 минут).

Н. К. Боголепов рекомендует через 1 1 / 2 -2 недели после инсульта назначать массаж через день. В дальнейшем после проведения 5-6 процедур можно назначать массаж и ежедневно. На курс лечения назначают 25-30 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами лечения не менее 10-12 дней. Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Эти процедуры проводят раздельно, а также сочетают между собой. Так, при проведении лечебной гимнастики отдельные массажные приемы включаются между активными упражнениями и после них для уменьшения утомления (А. В. Ионина, Л. Л. Гусева). Процедура массажа заканчивается пассивными упражнениями (А. Ф. Вербов, А. В. Ионина).

В. Н. Мошков рекомендует в массаж включать пассивные движения для паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения В. А. Третьякова применяет лечебную гимнастику через 20-30 минут после массажа. При значительно выраженной спастичности мышц конечностей целесообразно непосредственно после массажа проводить лечебную гимнастику. Если тонус мышц не слишком высок, массаж можно проводить после лечебной гимнастики как средство, снимающее утомление.

В. Н. Мошков подчеркивает, что лечение положением, массаж и лечебная гимнастика при постинсультных нарушениях - это части единого лечебного комплекса. Лечение положением назначают с первых дней заболевания и продолжается оно во всех периодах массажа. Его применение противодействует образованию или способствует уменьшению уже имеющихся контрактур. Укладка для фиксации конечности с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, мы можем вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Следовательно, положение конечности должно меняться в течение дня.

При укладке ноги следует учитывать спастическое состояние разгибателей голени и изредка оставлять ногу согнутой в колене, а при разогнутой ноге подкладывать маленький валик в подколенную ямку для предупреждения переразгибания ноги. При этом нужно следить за тем, чтобы не развивалась огибательная контрактура в коленном суставе вследствие повышения тонуса в сгибателях голени. Сгибательная контрактура в функциональном отношении гораздо хуже, чем разгибательная, так как лишает больного возможности самостоятельно передвигаться. Необходимо ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати, на который опирается стопа, согнутая под углом 90° к голени и по возможности несколько пронированная. При этом упор должен быть создан для всей подошвы, включая пальцы. При создании упора для стопы не допускать появления клонуса стопы, что наблюдается в более поздних стадиях заболевания. В отдельных случаях, например, в начальном периоде обучения больного ходьбе не рекомендуется тотчас же после ходьбы укладывать стопы в описанном выше положении. После ходьбы больному рекомендуется лежать с максимально расслабленными ногами; вдоль наружной стороны ноги кладут длинный мешок с песком, что придает расслабленной ноге среднее положение (т. е. ограничивает наружную ротацию). Для предупреждения давления одеялом на стопу у ножного конца кровати укрепляют дугу (из фанеры пли шины Крамера), на которой держится одеяло.

Положение руки также меняют несколько раз в день. Для этого разогнутую руку нужно в несколько этапов отвести от туловища (до угла 90°), при этом плечо должно быть ротировано кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. С помощью валика из упругого материала, обтянутого марлей или же мешочка с песком, шинки, которые кладут на ладонь, I палец фиксируют в положении отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (с подушкой), стоящий рядом с кроватью (не допускать сдавления руки краем кровати или стула). Если уже развились контрактуры и при отведении руки возникает боль, следует придавать руке такое положение постепенно. Кроме того, в ранние сроки после травмы надо изменять положение руки. Это следует делать несколько раз в день в зависимости от состояния больного. В более поздние сроки после травмы, когда уже имеет место повышение тонуса в описанных выше группах мышц, "корригирующее" положение делается по возможности максимальным на более длительное время. Лечение положением не должно быть мучительным для больного. Перед лечением положением больному необходимо разъяснить значение этого метода. При лечении положением надо следить за состоянием мышечных групп после снятия фиксации. Если в растянутых мышцах увеличивается спастичность после фиксации, то это свидетельствует о том, что растяжение было чрезмерным или слишком длительным. Если тонус в этих группах мышц после фиксации снижается, рекомендуется тотчас же после нее производить пассивные, ритмичные движения, доводя их амплитуду до пределов физиологической подвижности в данном суставе.

Лечение положением применяют 3-4 раза в день по 10-40 минут, исходя из состояния больного (В. Н. Мошков), с учетом переносимости можно менять положение через каждые 1 1 / 2 -2 часа.

Пассивные движения, включаемые на ранних этапах в процедуру массажа, оказывают на больного такое же действие, как и лечение положением. Пассивные движения и лечение положением дополняют друг друга. При проведении пассивных движений необходимо соблюдать следующее правило: между руками массажиста должен находиться только один упражняемый сустав. Перед пассивным движением проводится активное движение на здоровой конечности, точно такое, как последующее пассивное, с соблюдением всех необходимых условий, т. е. пассивное движение предварительно "разучивается" на здоровой конечности. В дальнейшем активное движение здоровой конечности совершается одновременно с пассивным движением больной конечности. В последующем эти сочетанные движения усложняются и выполняются попеременно так, что при активном сгибании здоровой конечности (или ее сегмента) другую конечность пассивно разгибают и наоборот. С помощью пассивных движений основное внимание следует уделить сохранению подвижности в плечевом суставе (особенно сгибанию и наружной ротации плеча при фиксированном плечевом поясе); разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и всех пяти пальцев (последнее вначале делается при согнутой кисти).

При массаже ноги особое внимание уделяют сгибанию бедра в тазо-бедренном суставе при одновременной внутренней его ротации (ротация должна сохраняться и при последующем выпрямлении ноги), сгибанию голени и тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании ее наружного края. Больной при этом лежит на спине, массажист стоит сбоку и охватывает пятку больной ноги своей ладонью так, чтобы вся подошва стопы отиралась на внутреннюю поверхность предплечья массажиста (стопа больного находится в положении тыльного сгибания). Второй рукой массажист при сгибании ноги в колене поддерживает ногу в области подколенной ямки с внутренней стороны.

При ротации (внутрь) разогнутой ноги руки массажиста должны быть расположены с наружной стороны ноги выше и ниже колена.

При высоком тонусе икроножных мышц пассивное тыльное сгибание стопы проводится вначале при согнутой ноге. Необходимо добиваться полного объема движения. Если это удается, можно выпрямить ногу, пытаясь не допустить подошвенного сгибания стопы. Если возможно, следует производить пассивное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге. Для этого надо положить маленький валик под колени, предупреждая этим возможность переразгибания в коленном суставе (рекурвации) из-за перерастяжения сгибателей голени (которые, как правило, значительно ослаблены).

Пассивные движения в положении лежа на спине и на боку выполняют с приподнятым под углом 45-60° головным концом кушетки. Позже при проведении пассивных движений в положении лежа на животе голова находится на одном уровне с туловищем, при неприятных ощущениях конец кушетки немного поднимают или, не поднимая головного конца кушетки, голову укладывают на подушку.

В положении лежа на спине производят наклон головы, при этом таз фиксируют и массажист мягко рукой нажимает на голень (спереди) для преодоления сопротивления передних мышц бедра. Наклон головы разрешается проводить подряд два раза.

При пассивном разгибании бедра массажист стоит со стороны упражняемой ноги, одна рука фиксирует таз, другая - охватывает согнутую в коленном суставе ногу с внутренней стороны бедра (кисть вблизи коленного сустава с передней стороны), голень больного опускается на плечо массажиста. Таким путем максимально растягивают прямую мышцу бедра.

В положении больного на боку головной конец кушетки остается приподнятым. Пассивные движения руки выполняются в основном в плечевом суставе, при этом особое внимание обращают на полную ротацию (внутреннюю и наружную при согнутой в локтевом суставе руке).

Когда больному разрешают сидеть, необходимы пассивные движения для плечевого пояса, а именно поднимание плечевого пояса (лопатки), полное опускание его, отведение лопатки от позвоночника и приведение ее к нему. Эти движения лучше всего производить одновременно, симметрично на паретичной и здоровой стороне, для чего массажист, стоя за спиной больного, захватывает своими руками его плечи в верхней трети.

В дальнейшем эти движения производят, чередуя их с массажем-разминанием трапециевидных мышц в межлопаточной области, вдоль нижнего края лопатки и в области передней зубчатой мышцы пораженной стороны. Каждое пассивное движение повторяют 3-4 раза и чередуют с дыхательными упражнениями.

Навигация

Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения. Это опасная, инвалидизирующая патология, способная привести к летальному исходу.

Период реабилитации после острого нарушения мозгового кровообращения длится, в среднем, от полугода до двух лет. Все это время пациенту показаны: прием ангиопротекторов, ЛФК и массаж.

Массировать пораженные участки тела можно и в домашних условиях. Важно знать, как это правильно делать.

Задачи

В ходе ишемического или геморрагического инсульта происходит разрушение отдельных участков мозга. В результате организм утрачивает те функции, за исполнение которых отвечает та или иная церебральная структура. После инсульта массаж показан для решения следующих задач:

• Снятие гипертонуса мышц. В результате спазма формируются т.н. гиперкинезы: участки спазмированных мускулов. Реабилитационный массаж призван снять патологический симптом.
• Нормализация кровообращения тканей. Это жизненно необходимо для лежачих больных, поскольку предупреждает развитие пролежней.
• Оптимизация работы внутренних органов. В результате поражения мозг, весь организм приходит в диссонанс. Массаж позволяет улучить работу всех систем организма.
• Описанный леченый процесс необходим для восстановления функций парализованных конечностей (рук и ног).
• Массажные процедуры уменьшают болевой синдром.

Процедура назначается для восстановления общего состояния организма.

Плюсы и польза массажных процедур

Восстановительный массаж после инсульта обладает выраженными полезными свойствами:

• Позволяет улучшить отток лимфы от рук и ступней, снижая отечность конечностей.
• Реабилитационный массаж дает возможность нормализовать работу органов пищеварения, сердечнососудистой системы, организма в целом, поскольку устраняет застойные явления.
• Позволяет снизить риск развития пневмонии (частое явление у лежачих больных).
• Нормализует психоэмоциональное состояние больного. Это немаловажно, учитывая, что стрессы в период восстановления противопоказаны.
• Улучшает питание пораженных тканей.

Польза указанной методики перекликается с ее задачами.

Особенности проведения

Принципы проведения

• Делать массаж следует в утреннее время, до обеда.
• Первые сеансы должны длиться не более пяти минут. С течением времени можно увеличить время проведения до десяти-тридцати минут.
• Положение пациента - лежа на спине или животе. Все мускулы максимально расслаблены. Важно, чтобы верхняя часть торса находилась выше ног.
• Лечебный массаж после инсульта должен начинаться с верхней части тела (от головы и шеи к нижним конечностям).
• При инсульте правой стороны процедура должна проводиться на всей правой части тела и наоборот массаж при инсульте левой стороны затрагивает эту половину тела.
• Процесс начинается с воздействия на воротниковую область позвоночника. Движения руками плавные, неспешные. Прожимать мышцы со всей силы не нужно.
• Исключение из предыдущего правила - при гиперкинезе и гипертонусе мышцы. В этом случае показаны сильные растирающие движения, но только на 7-10 сеансах, не ранее.
• Справедливы указанные правила и для отдельных конечностей. Так, массаж ноги начинается с бедра, процесс в отношении парализованной руки - с плеча и т.д.
• Необходимо исключить резкие движения.
• Пассы массажиста должны быть растирающими, чтобы улучшить питание тканей. Продавливать глубокие слои кожи и мышцы сразу не нужно.

Подготовительные мероприятия

Необходимо создать комфортные условия для сеанса. В помещении, где будут делать массаж, нужно создать удобный температурный режим, атмосферу тишины, покоя, поскольку основная задача массажного процесса - расслабить пациента.

Массажист предлагает больному лечь на спину. Голова должна находиться на высокой подушке. Колени согнуты, под них подкладывается валик. Начинается процесс с расслабления здоровых участков тела, и только потом переходят на пораженные.

Особенности проведения процедуры

Если массаж проводится после инсульта на дому, родственникам можно дать несколько важных советов:

• Руки в ходе процедуры обязаны неотрывно касаться тела пациента.
• Нужно соблюдать массажную технику и учитывать, что все мышцы больного находятся в разном состоянии. Еще до начала процесса важно определить, какие мускулы в тонусе, какие в нормальном состоянии, какие в гипертонусе.
• Массажу должны подвергаться как здоровые, так и пораженные ткани.
• Если поражена правая сторона, начинают с левой, и наоборот.
• То же самое касается массажа конечностей.
• Начинать процесс следует с легких поглаживающих движений, только затем прилагать усилия. Форсировать ход массирования не стоит.
• Сказанное справедливо для определения правильного дифференцирования. Чем сильнее напряжены мускулы, тем деликатнее должен быть подход к массированию: начинают с поглаживания.

Так сеансы будут наиболее эффективны. Особенно если массаж проводится на дому самими членами семьи больного.

В какой момент нужно начинать

Возникает закономерный вопрос, можно ли делать массаж и когда начинать делать массаж после инсульта? Делать не только можно, но и нужно. Приступать следует с первого же дня с момента возникновения симптомов острой ишемии мозга. В условиях стационара сеансы начинаются сразу же, дома массажем должны заниматься родственники. Это важно, и серьезно сказывается на прогнозе: чем раньше начинаются массажные процедуры, тем благоприятнее исход.

Важно отметить. Лучше всего уточнить технику проведения сеансов у самого массажиста из стационара, не нужно стесняться задавать вопросы. Информация по методике массажа должна быть исчерпывающей. Так ошибки будут исключены.

Полный курс длится 30 дней, затем пациент отдыхает 5-10 дней и процедура повторяется. Ни в коем случае нельзя интенсивно воздействовать на мускулы с первых же дней, это опасно, поскольку спровоцирует рост артериального давления. Подобное чревато развитием повторного инсульта. Также массаж важен для сохранения функций здоровых конечностей, которые в условиях длительной гиподинамии непременно подвергнутся дистрофическим изменениям.

Предосторожность

• На ранних этапах сеансы проводятся только опытным массажистом, поскольку велик риск развития грубых нарушений функций организма, отеков конечностей после инсульта и т.д. Массаж после инсульта в домашних условиях допустим, но только на позднем реабилитационном этапе (спустя месяц-полтора).
• Процедура происходит в положении лежа или лежа на боку. На живот больного укладывать не стоит, только если нет перебоев в работе внутренних органов и сердца.
• Движения нежные, поглаживающие. Форсировать процесс массирования нельзя. Это чревато спазмами и судорогами мышц. Как уже было сказано, всему свое время.
• Для достижения большего эффекта рекомендуется использовать специальные массажеры на жесткой основе и т.д.
• Не стоит избыточно массировать пораженные участки, это чревато развитием болевых ощущений.

Соблюдение мер предосторожности позволит снизить риск формирования нежелательных «побочных» явлений.

Виды массажных мероприятий и методика проведения

Логопедический массаж

Позволяет снизить слюноотделение, улучшить работу речевого аппарата и мимических мышц. Для достижения поставленных целей показан точечный массаж лица и языка.

Руки

Массаж рук после инсульта дает возможность снять патологическое напряжение мышц и восстановить функциональную активность пораженных верхних конечностей.

Массаж руки после инсульта проводится по следующей технологии:

• Пациент принимает положение лежа на спине. Рука прямая, ладонь раскрыта. Важно зафиксировать конечность в таком положении с помощью повязки. Начинать воздействие следует с большой грудной мышцы. При ишемическом инсульте и его геморрагической форме, она всегда находится в гипертонусе. Необходимо проводить легкими гладящими движениями по груди, допустимы вибрирующие, колебательные движения, но не грубое растирание.

Принципы воздействия на отдельные участки руки:

Массаж руки после перенесенного инсульта должен проводиться осторожно. Сильное давление на структуры плеча исключается, поскольку велик риск повредить магистральные сосуды!

Ноги

Как делать массаж ног? Массаж ног после инсульта призван повысить двигательную активность нижних конечностей, улучшить кровоток и снять мышечный спазм.

Пациент должен быть укрыт одеялом, снаружи только согретые ноги. Рекомендуемая поза - лежа на животе. Так будет обеспечен доступ к икроножным мускулам. Проработку следует начинать с крупных мышц, только затем переходя к мелким.

Методика:

На родственников ложится огромная ответственность за судьбу близкого человека. Важно решить, доверить ли больного профессиональному массажисту или продолжить проводить сеансы самостоятельно. Как правильно делать массаж понять может любой. Важно знать верную последовательность сеанса.

В какой же последовательности проводятся массажные процедуры:

Сначала массируют:

• Ноги с передней поверхности (ягодица, бедро, голень, стопа).
• Грудные мышцы.
• Руки (плечо, предплечье, кисти, пальцы).
• Задние поверхности ноги.
• Спину.

Еще несколько советов:

• Начинать нужно со здоровых структур, затем переходить на пораженные.
• С мелких мышц, переходя на более крупные.
• С легких массирующих движений к более интенсивным.

Какие движения проводятся при массаже после инсульта:

Растирание - легкие движения, затрагивающие наружные слои кожи и подкожной клетчатки.

Поглаживание - кисть скользит по поверхности кожи, не затрагивая глубоких структур.

Разминание - сильное массирующее воздействие на глубокие структуры области.

Вибрация - колебательные движения руками, расположенными на поверхности массируемой области.

Противопоказания для массажа: гипертермия (высокая температура); дыхательная недостаточность; высокое артериальное давление, проблемы с сердцем.

ЛФК и физиотерапия

По окончании острого периода больному показаны ЛФК (после инсульта) и физиотерапия. Основу физиотерапии составляют электрофорез, магнитотерапия, лечение ультразвуком. Физиотерапия позволяет закрепить благоприятный результат лечения.

Упражнения ЛФК должны быть щадящими и подбираются пациентом и его родственниками в тандеме с профильным специалистом.

После инсульта можно и нужно полноценно жить. Большую роль в деле реабилитации играет массаж. Он не заменит медикаментозной поддержки, но и целей таких массажные процедуры не преследуют. Их задача - нормализация вегетативных процессов организма неинвазивными методами.

В грамотных руках - это мощный восстановительный инструмент, главное правильно им воспользоваться.

) нет возможности обойтись без использования такой физиопроцедуры, как лечебный массаж.

Если вначале курса он проводится только в условиях реабилитационного центра специально обученными специалистами, то уже в домашних условиях курс массажа вполне могут провести и родственники.

Так что стоит ознакомиться с основными подходами и методиками массажа.

Цели массажа

По своей сути - это некроз клеток головного мозга, который развивается из-за нарушения кровообращения определенного участка. Соответственно, там, где происходит гибель нейронов, наблюдается нарушение метаболизма - точно также и наоборот (иначе говоря, происходит формирование своеобразного порочного круга).

По той причине, что происходит нарушение работы центральной нервной системы, возникают значительные проблемы с периферическими органами и частями тела - нарушается их чувствительность, функционирование, теряется способность к совершению активных движений. Однако определенное механическое воздействие, которое оказывает проводимый массаж при ишемическом инсульте, как нельзя лучше способствует нормализации кровообращения и трофики тканей. К тому же, если делать массаж на протяжении определенного промежутка времени, то можно добиться большего эффекта - стимуляция периферических нервов окажет положительное воздействие и на головной мозг, так как все отделы нервной системы тесно связаны между собой, причем не только в анатомическом, но и в функциональном плане.

Показания к массажу

Если рассматривать исключительно проведение массажа при инсульте (неважно - , или ишемическом), то ни о каких противопоказаниях речи быть не может в принципе. Этот прием физиотерапии показан в любом случае на этапе реабилитации, но ни в коем случае не в остром периоде.

Важность включения массажа в план проведения реабилитационных мероприятий инсультного больного невозможно переоценить в следующих ситуациях:

1. , лицо, вся нижняя или верхняя часть туловища, или же просто нарушена чувствительность (двигательная активность). В таком случае, те движения, которые будет совершать массажист, позволят не только нормализовать метаболизм на конкретном участке, но и способствовать развитию оставшихся в живых нейронов головного мозга, благодаря чему они смогут взять на себя хотя бы часть функций погибших клеток. Соответственно, подобного рода подход позволит значительно улучшить функционирование тех органов, иннервация которых пострадала из-за произошедшей сердечно-сосудистой катастрофы.
2. Наблюдаются проблемы из-за того, что человек длительное время находится на одном месте. Возникает не только атрофия тканей, но и пролежни. Во избежание всех этих осложнений, есть смысл не только осуществлять должный уход за пациентом, но еще и периодически проводить сеансы массажа - как уже было указано выше, механическое воздействие рук массажиста позволяет значительно активизировать местный метаболизм и предотвратить развитие некротических процессов, которые возникают в мягких тканях.
3. Наблюдаются признаки поражения периферических нервов, отвечающих за регуляцию сократительной деятельности мимической мускулатуры (в таких случаях наблюдается улыбка только одним уголком рта, опущение века, подергивание щекой и тому подобные проблемы). Выполнение массажа лица сочетается с осуществлением инъекций актовегина, которыми обкалывается пораженный нерв по ходу волокон. Сложнейшее вмешательство, однако оно имеет свой эффект.

Правила проведения

Как и любой другой массаж, данный вид реабилитации осуществляется в несколько этапов:

1. Поглаживание. Этот прием массажа предусматривает воздействие только на кожу. Он считается наиболее щадящим, но не стоит недооценивать его эффективность - благодаря тому, что в коже находится большое количество сосудов и нервных окончаний, механическое воздействие на эту структуру как нельзя лучше способствует интенсификации метаболических процессов. Выполняются движения кистями в соответствии принципами работы лимфатической системы. Ток этой биологической жидкости происходит от дистальных отделов к проксимальным, а значит и движения кистей массажиста движутся в направлении от периферии к центру. Важное замечание - для того чтобы поглаживание было проведено правильно, необходимо следить за тем, чтобы кожа не собиралась в складку. Существует несколько техник проведения этого приема: поглаживание тыльной или же вентральной стороной ладони, гребнеобразное, граблеобразное, подушечками пальцев, тенором и гипотенором. Как правило, во время одного сеанса массажа, практикуется сочетанное последовательное использование нескольких техник.
2. Растирание. Данный прием массажа позволяет хорошо убирать застойные явления. Большее время растиранию следует уделить, если у человека наблюдаются проявления отечного синдрома. Это уже более глубокое воздействие, при котором массажист прикладывает большую силу, воздействуя на пациента. Иначе говоря, выполняется проработка подкожной клетчатки. Кистями рук следует осуществлять движения с несколько большим надавливанием, чем при поглаживании - делается это таким образом, чтобы кожа собиралась в складку.
   

   Обратите внимание - сейчас идет воздействие только на кожу и подкожно-жировую клетчатку. Мышечный слой пока не затрагивается.

   В зависимости от того, каким образом осуществляется растирание, принято выделять несколько разновидностей этой процедуры: гребнеобразное, граблеобразное, ребром ладони или же ее основанием.

3. Разминание. Этот прием требует наибольших усилий от массажиста, так как потребуется оказание значительного давления. Необходимо затронуть не только кожу и подкожную жировую клетчатку, но и мышечную ткань. Особенно сложно выполнять разминание у больных инсультом. Это объясняется тем, что после случившейся сердечно-сосудистой катастрофы происходит очень часто крепатура мышц, и разминать их во время массажа в постоянно сжатом состоянии практически невозможно. Но массаж, в данном случае, является единственной процедурой, которая позволяет в должной мере устранить проявления последствий острой недостаточности мозгового кровообращения. С учетом того, что выполняется воздействие на мышцы, следует с максимально возможной силой прорабатывать конечность в направлении от пальцев к туловищу. Обратите внимание на то, что при этом не имеет никакого значения возможная негативная реакция со стороны пациента - устранение крепатуры мышц всегда сопровождается выраженным болевым синдромом. Разновидностей разминания множество: грабле и гребнеобразное, основанием ладони или ее ребром, накатывание, надавливание и многие другие. Выбор приема определяется в основном анатомическими особенностями мышцы, проработка которой осуществляется в данный момент.
4. Вибрация. Прием массажа, который совершенно справедливо считается наиболее трудным в плане исполнения. Здесь массажист выполняет мелкие вибрационные движения, которые воздействуют на внутренние органы (структуры, расположенные глубже мышц). При инсульте вибрации отводят не главное место, так как у таких больных, как правило, осуществляется массаж конечностей.

Рассмотренные выше правила актуальны практически во всех случаях вне зависимости от того, поражена ли у человека только нижняя часть туловища, имеет место паралич верхних конечностей или же попросту нарушена мимика, все равно, массаж будет осуществляться всеми перечисленными выше приемами (сторона поражения здесь также не суть важна). Разница будет заключаться только лишь в соотношениях продолжительности каждого из них. В некоторых ситуациях упор делается на разминании, в других на растирании (в зависимости от локализации очагов неврологической симптоматики).

Очень часто пациентам, перенесшим острую недостаточность мозгового кровообращения, рекомендуют выполнение облегченного курса массажа. Обычно это наблюдается при поражении мимики, так как восстановление после крепатуры скелетной мышцы потребует механического воздействия повышенной эффективности.

Противопоказания

Сразу нужно оговорить тот момент, что выполнение массажа больным с острой недостаточностью мозгового кровообращения выполняется только на периоде реабилитации. В остром периоде любые физиотерапевтические процедуры категорически противопоказаны. Практически всем больным, имеющим в анамнезе недавно перенесенный или геморрагический инсульт, показан массаж, однако пусть очень редко, но бывают ситуации, когда эта процедура не рекомендуется к проведению, а уж тем более в домашних условиях. Как правило, указанные ограничения связаны с сопутствующей терапевтической или хирургической патологией:

1. Аневризма грудного или брюшного отдела аорты. Механическое воздействие на эту патологическую структуру может привести к ее разрыву, что станет причиной массивного кровотечения и гибели пациента.
2. Нестабильные цифры артериального давления. В этом случае велика вероятность рецидива сердечно-сосудистой катастрофы, потому ни о каких физиопроцедурах не может быть и речи.
3. Тяжелое состояние больного, связанное с потерей сознания. В этом случае нет смысла в проведении массажа, так как невозможно отследить его эффективность. Для начала надо будет позаботиться о восстановлении функционирования высшей нервной деятельности.
4. Если поражается левый отдел височной извилины, то также не стоит выполнять механическое воздействие на тело человека, так как велика вероятность рецидива заболевания и прогрессирования очага некроза. В данном случае имеют место анатомо-физиологические особенности, которые на сегодняшний день еще не имеют полноценного объяснения.

Вспомогательные средства

Массаж можно осуществлять при помощи только лишь кистей, а можно пользоваться и другими приспособлениями – вспомогательными средствами. Некоторые невропатологи рекомендуют больным, перенесшим инфаркт головного мозга, выполнять вакуумный массаж – они мотивируют это тем, что для устранения крепатур необходимо сильное воздействие на участок с нарушенной иннервацией.

В том случае, если же диагностируется потеря тактильной и температурной чувствительности как последствие перенесенного геморрагического или ишемического инсульта, то в восстановительном периоде параллельно с массажем рекомендуется использовать прогревание ультразвуковым апаратом.

Касательно целесообразности использования разнообразных масел и кремов с ароматами данных в литературе нет, однако стоит предполагать, что при выполнении массажей инсультнику ароматерапия будет иметь некоторое значение.

Массаж в домашних условиях

После того как больной выпишется из реабилитационного центра, ему предстоит длительное . По факту, оно будет длиться до конца жизни, по той простой причине, что полностью восстановить функциональную активность головного мозга будет практически невозможно.

Так вот, перенесшему острую недостаточность кровообращения пациенту необходимо будет два-три раза в году проходить курс массажей. В комплексе с медикаментозной терапией эти меры дадут приличный результат. Пациенты, которые реабилитировались таким образом, в основном восстанавливали способность к самообслуживанию в течение короткого времени.

Однако далеко не в каждой семье есть материальная возможность нанимать массажиста на каждый сеанс, поэтому приходится все делать самостоятельно.

В принципе, ничего сложного в осуществлении массажа постинсультному больному, находящемуся в стабильном состоянии, нет. Достаточно посмотреть несколько обучающих видео, отметить для себя особенности основных приемов и реализовать их на практике. В идеале – пригласить на один курс массажиста, дабы понаблюдать за его действиями, а уже потом делать все самостоятельно.

Дабы ишемия и дальше не поражала головной мозг, необходимо делать все возможное ради ускорения циркуляции крови. Учтите, что даже в том случае, если же массаж вы делаете лежа, то голова у вашего больного должна быть несколько приподнята – это позволит в кратчайшие сроки нормализовать кровообращение органов центральной нервной системы.

Одним из осложнений ОНМК, проявляющимся в остаточном периоде, является нарушение координаторных движений и мелкой моторики. С целью скорейшего устранения этих нарушений следует массировать руки в направлении от дистальных фаланг пальцев вплоть до плечевого сустава.

Массаж ног после инсульта

Здесь основной упор делается на разминание, и на физиопроцедуры, связанные с использованием ультрафиолета, так как придется, скорее всего, устранять сформировавшиеся крепатуры. Техника проведения та же самая, что и всегда – вначале работаем с верхними слоями (кожа и подкожная жировая клетчатка), а потом уже беремся за мышцы. Движения – снизу вверх, по току лимфы.

Продолжительность курса

Правильно, пошагово проводимый курс реабилитации после правостороннего (или же ) инсульта, подразумевает выполнение методик и точечного, и классического массажа.

Если очаг поражения незначителен, то вся симптоматика будет ограничена нарушением мимики. Массаж, проводимый в течение 7 дней, позволит значительно снизить выраженность патологических проявлений.

В том случае, если необходимо восстанавливать моторику рук, следует выполнять упражнения, подразумевающие осуществление точных движений (например – подъем спичечного коробка с пола или вдевание нити в игольное ушко). Соответственно, продолжительность такого курса физиотерапии составит порядка 14-15 дней, а может и больше – в зависимости от тяжести состояния пациента и наличия сопутствующей патологии.

Касательно кратности сеансов – повторения курсов массажа 3-4 раза в год вполне достаточно.

Нарушения мозгового кровообращения происходят по разным причинам. Это может быть тромбоз, травмы черепа, эмболия сосудов головного мозга. Случается это из-за динамического нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг.

Существуют характерные симптомы, которые характеризуют острый период нарушения кровообращения в мозге. Такими симптомами является паралич мышц туловища и конечностей на противоположной очагу поражения стороне. Сначала происходит понижение, а потом повышение мышечного тонуса. Возникают нарушения функций кровообращения, обмена веществ, дыхания. В этот момент возникает общий вялый паралич с арефлексией, то есть исчезают сухожильные рефлексы. Данный процесс можно объяснить тем, что развивается торможение в спинном мозге. Понижение мышечного тонуса и арефлексия в зоне паралича держится дольше, чем на стороне не пораженной. Когда общемозговые явления заканчиваются, тонус мышц повышается, появляются сухожильные рефлексы. В этот период возникают симптомы очагового поражения головного мозга, спинной мозг растормаживается.

Приблизительно спустя несколько недель после периода острого нарушения мозгового кровообращения вместо атонических явлений появляются спастические из-за того, что отсутствует тормозное воздействие коры головного мозга и проявляется рефлекторная деятельность спинного мозга.

На пораженных конечностях нарастают спастические явления, которые со временем переходят в контрактуру со своеобразным типом ее распространения. В этой ситуации при спастическом параличе поражаются все мышцы больной конечности. В период перехода от гипотонии к спастике развитые и сильные мышцы преобладают над собственными антагонистами. Так, антагонисты становятся растянутыми, конечность замирает в конкретном положении. В связи с нарушением лимфо- и кровообращением в больной конечности появляется цианоз, отек. Из-за долгого вынужденного бездействия происходит развитие мышечной атрофии и сколиоза. В мышцах парализованных конечностей можно наблюдать повышенную рефлекторную возбудимость. Внезапно повышаются сухожильные рефлексы, это следует учитывать массажисту во время проведения процедур массажа.

На протяжении приблизительно двух недель необходимо назначить покой. Когда состояние больного улучшается, следует использовать избирательный массаж на пораженных конечностях. Чтобы появилась возможность быстро восстановить функции больных конечностей, нужно своевременно назначать массаж.

Перед массажем стоит цель лечить больных со спастическими (центральными) параличами и парезами: уменьшать рефлекторную возбудимость, повышать тонус укороченных мышц, укреплять ослабленные и растянутые мышцы, улучшать функции суставов, предупреждать их тугоподвижность, улучшать лимфо- и кровообращение в больных конечностях, проводить профилактику контрактур. На напряженных и укороченных мышцах сначала нужно применять легкое поглаживание и растирание, затем, по мере того, как функциональное состояние данных мышц будет улучшаться, следует использовать легкое, нежное разминание. Прерывистую ручную вибрацию применять не следует, потому что она способна увеличить гипертонус мышц. Перед массажем растянутых мышц необходимо применить массаж мышц с повышенным тонусом.

На растянутых мышцах необходимо сначала применять растирание и легкое поглаживание. В последующем со временем массажист должен увеличивать силу давления рук при применении данных приемов массажа, также нужно включить валяние, затем продольное, полукружное, поперечное разминание. Но не стоит использовать очень энергичные и сильные приемы массажа, так как они могут спровоцировать переутомление растянутых мышц.

Проводить массаж необходимо каждый день, сначала минут по десять на каждую конечность, потом минут по двадцать. Пораженным мышцам свойственно быстро утомляться, поэтому в конце занятий лечебной гимнастики необходимо проводить легкий кратковременный массаж для восстановления, который состоит из приемов поглаживания.
Массировать нужно не только мышцы, но и суставы пораженных конечностей, чтобы предупредить и ликвидировать тугоподвижность. В данной ситуации массаж суставов следует проводить, опираясь на общий план массажа суставов, учитывать анатомо-топографические особенности и применять, в основном, приемы растирания, сочетая их с пассивной гимнастикой. Чтобы оказать рефлекторное воздействие на пораженную конечность, рекомендуется применять массаж здоровой конечности, опираясь на общий план с использованием всех приемов массажа.
Прежде чем начинать массаж верхней конечности необходимо проводить массаж большой грудной мышцы, зоны лопатки, надплечья. Перед началом массажа нижней конечности нужно массировать ягодицу и пояснично-крестцовую часть. Сначала, когда больной находится на постельном режиме и запрещено лежать на животе, следует на какое-то время ограничиться массажем конечностей.
Перед массажем конечность необходимо прогревать, массаж следует выполнять исключительно теплыми руками.
В курс массажа при параличе должно входить от пятнадцати до двадцати процедур. Каждые несколько месяцев курс нужно повторять, пока пораженная конечность полностью не восстановится.

Параличи и спастические парезы часто развиваются при травмах и заболеваниях спинного мозга. Если поражаются верхнешейные сегменты спинного мозга, то может возникнуть паралич диафрагмы. Появляется икота, одышка, спастический паралич мышц рук и ног, ниже уровня поражения происходит полная утрата чувствительности. Возникает расстройство мочеиспускания. Происходят корешковые боли, которые отдают в затылочную часть.

Если поражается шейное утолщение спинного мозга на уровне сегментов C5-D2, часто развивается спастический паралич нижних конечностей и вялый паралич верхних. Полностью утрачивается чувствительность, расстраивается мочеиспускание. Могут возникнуть корешковые боли, отдающие в верхнюю конечность.

Если поражены грудные сегменты D3-D12, то может развиться спастический паралич нижних конечностей, происходит расстройство мочеиспускания, возникает утрата чувствительности ниже уровня поражения. Возникают корешковые боли опоясывающего характера. При развитии у больного спастического паралича нижних конечностей и вялого верхних, на верхних конечностях используют методику массажа, как при вялом параличе.

03.09.2015 2133/7153