Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Показания: нарушение целостности сосудистой стенки приотсутствии возможности оказания квалифицированной ангиологической помощи (большое количество пострадавших, отсутствие необходимого инструментария и т.п.).

Инструментальное обеспечение:

Влажный формоловый препарат верхней или нижней конечности;

Скальпель, желобоватый зонд, комбинированный с лигатурной иглой, хирургический и анатомический пинцеты, тупые крючки, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, круглая и режущая иглы, не рассасывающийся шовный материал.

Техника:

I. Оперативный доступ: по проекционной линии сосудисто-нервного пучка или через рану.

II.Оперативный прием:

Вскрытие фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Для этого прокалывают фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка желобоватым зондом и располагают его таким образом, что бы желоб зонда был обращен к хирургу. По желобу зонда делают разрез скальпелем;

С помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима тупым способом отделить элементы (артерию, вену, нерв) сосудисто-нервного пучка друг от друга;

При перевязке артерии крупного или среднего калибра накладывают 3 лигатуры (отсчет идет по ходу кровотока):

· 1-я лигатура – лигатура без прошивания. Шовная нить с помощью тупой лигатурной иглы проводится под сосудом проксимальнего места повреждения (рис. 36б). Во избежания захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены, игла должна заводится со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом.

· 2-я лигатура – лигатура с прошиванием. Накладывается дистальнее лигатуры без прошивания, но проксимальнее места повреждения. Колющей иглой, примерно на середине своей ширины, артерия прокалывается насквозь (рис. 36в) и перевязывается с двух сторон (рис. 36г). Эта лигатура препятствует соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания.

· 3-я лигатура – лигатура без прошивания. По технике наложения не отличается от 1-й лигатуры, но накладывается дистальнее места повреждения (рис. 36д). Эта лигатура препятствует кровотечению, при поступлении крови по коллатералям в артерию, дистальнее места повреждения.

Пересечь артерию ножницами между 2-й и 3-й лигатурами (рис. 36е);

Отдельными редкими узловыми швами ушить дефект в фасциальном влагалище сосудисто-нервого пучка.

III.Ушивание операционной раны:

Ушить операционную рану с оставлением дренажа из перчаточной резины.

Рис. 36. Перевязка (лигирование) артерии крупного (среднего) калибра:

а – направление кровотока (указано стрелкой) и место повреждения артерии; б – лигатура (I) без прошивания на проксимальном относительно места повреждения отрезке артерии; в - лигатура (II) с прошиванием на дистальном относительно места повреждения отрезке артерии; г – завязывание узла лигатуры с прошиванием; д – наложение лигатуры без прошивания (III); е – пересечение артерии по месту повреждения так, чтобы лигатуры без прошивания (I) и с прошиванием (II) остались на проксимальном отрезке артерии.

УЗЛЫ

Узлы, изображенные на следующих страницах, относятся к наиболее часто используемым в современной хирургии. На иллюстрациях они изображены под углом зрения хирурга.

На начальных этапах обучения завязыванию узлов рекомендуется использовать двухцветную нить. Сначала цветной конец нити следует держать только в правой руке. Позже переходите к завязыванию узлов вслепую, а затем — в хирургических перчатках и с использованием хирургических шовных материалов различного размера. Так вы сможете почувствовать, сколько накидов в противоположных направлениях необходимо сделать при использовании каждого шовного материала, чтобы узел получился надежным.

1.1 Плоский (морской) узел
Техника завязывания одной рукой

Как показывает опыт, плоский узел — один из лучших узлов, и в связи с этим его часто рекомендуют к использованию. Узел завязывают по возможности обеими руками, для того чтобы с помощью нескольких накидов в строго противоположных направлениях образовался надежный фиксированный узел. Однако в некоторых ситуациях приходится пользоваться только одной рукой — либо левой, либо правой.

1.2 Плоский (морской) узел
Техника завязывания двумя руками

1.3 Завязывание узлов с помощью инструментов

Завязывание узлов с помощью инструментов производится в тех случаях, когда один или оба конца нити слишком коротки, или, например, когда требуется сэкономить шовный материал при наложении прерывистых швов. Необходимо убедиться в том, что используемый инструмент не имеет острых краев, особенно в области зажима, поскольку они могут повредить поверхностную структуру нити.

2. МЕТОДЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

Ниже описаны основные методы наложения швов при сшивании подкожных тканей и кожи.

2.1 Подкожные швы

Подкожные швы применяются для соединения подкожной ткани. Как правило, для наложения этих швов используются рассасывающиеся шовные материалы (например, ВИКРИЛ, ВИКРИЛ Рапид или МОНОКРИЛ).

2.2 Зашивание асимметричных ран

В хирургической практике раны с краями разной длины или раны с дефектами кожной ткани требуют особых приемов закрытия.

2.3 Кожные швы

Нельзя недооценивать важность, с точки зрения пациента, косметических результатов после оперативного вмешательства. Помимо бесступенчатого сближения краев раны при правильном наложении подкожных швов, технические приемы закрытия кожи имеют критическое значение для достижения желаемого косметического результата. Игла должна вводиться через кожу вертикально, что позволяет свести к минимуму сопротивление и обеспечить оптимальное использование рабочих свойств иглы.

2.3.5 Соединение кожи с помощью клея ДЕРМАБОНД

Для соединения кожи можно использовать современный материал — 2-октил цианакрилатный клей. Использование этого материала обеспечивает хорошую адаптацию и великолепный косметический результат. Кроме того, в значительной степени снижается стрессовая нагрузка на пациентов (в особенности детей), связанная с хирургической обработкой ран.

2.4 Наложение лигатур на кровеносные сосуды

Для прочной перевязки боковой ветви кровеносного сосуда лигатура затягивается с захватом поверхности адвентиции с обеих сторон основного сосуда, что предотвращает ее соскальзывание. Например, при перевязке ветвей большой подкожной вены, которые используются как материал для шунтов в коронарной и сосудистой хирургии, правильное наложение лигатуры имеет большое значение для обеспечения проходимости шунта и, в долгосрочной перспективе, для результатов оперативного вмешательства на сердце и сосудах.

Перевязка кровеносных сосудов (vinctura vasorum; синоним: лигирование сосудов, наложение лигатур на сосуды) - это хирургический прием, состоящий в сдавлении сосуда обведенной вокруг него, туго затянутой и завязанной нитью (лигатурой). Такая поперечная перевязка кровеносных сосудов достигает полной окклюзии его и прекращения кровотока в нем. Чаще всего перевязку кровеносных сосудов применяют как средство окончательной остановки кровотечения (см.), реже - для уменьшения кровенаполнения какого-либо органа или изменения направления тока крови в данной области сосудистого русла (например, операция Анеля при травматической аневризме). Кроме поперечной перевязки кровеносных сосудов, с гемостатической целью иногда может быть осуществлена пристеночная перевязка, при которой в лигатуру захватывают небольшой участок сосудистой стенки вместе с имеющимся в ней отверстием (рис. 1). Ненадежность способа (возможность соскальзывания лигатуры) и успешное развитие техники сосудистого шва привели к почти полному отказу от пристеночной перевязки сосудов.

Рис. 1. Пристеночная лигатура вены (этапы).

Поперечная же перевязка кровеносных сосудов - один из основных, повседневно применяемых элементов хирургической техники, обязательных при подавляющем большинстве кровавых хирургических операций. В операционной ране остановка кровотечения из пересеченных сосудов чаще всего осуществляется наложением лигатур.

Перевязку кровеносных сосудов производят и как самостоятельную операцию, главным образом для остановки или предупреждения кровотечения при случайных и огнестрельных ранениях крупных сосудов, при их разрушении патологическим процессом. Иногда ее применяют как предварительное мероприятие перед вмешательством, грозящим обильной кровопотерей (например, перед удалением сосудистой опухоли и т. п.).

В зависимости от места наложения лигатуры на кровоточащий сосуд различают перевязку кровеносных сосудов на месте повреждения (в ране) и на протяжении. Перевязка сосуда в ране - наиболее надежный из всех способов окончательной остановки кровотечения, но при обязательном наложении лигатур на оба конца поврежденного сосуда. Если лигирован только центральный конец раненой артерии или только периферический конец вены, то другой, оставшийся неперевязанным, очень часто продолжает кровоточить. Перевязка на протяжении, то есть вдали от места повреждения (выше по току крови), также далеко не всегда гарантирует достаточный гемостаз; при ней может продолжаться кровотечение не только из периферического, но и из центрального конца сосуда (если имеются коллатерали, впадающие между лигатурой и местом повреждения). Поэтому с гемостатической целью перевязка кровеносных сосудов на протяжении должна применяться только вынужденно, если перевязка в ране невозможна из-за тяжелых изменений стенки сосуда либо если доступ к месту его повреждения и обнаружение поврежденного участка трудно осуществимы. В последнем случае перевязка на протяжении, даже не остановившая кровотечения полностью, все же резко уменьшит его и позволит осуществить длительные поиски сосуда в ране, не подвергая раненого опасности массивной кровопотери. Так, при кровотечении из ягодичной артерии следует всегда начинать с перевязки внутренней подвздошной артерии, а затем уже, если нужно, отыскать и лигировать кровоточащий сосуд в ране.

Перевязка кровеносных сосудов - вмешательство, как правило, технически несложное и при рациональном выполнении (перевязка обоих концов в ране) обеспечивающее вполне надежный гемостаз. Но наряду с этими преимуществами она имеет и крупный недостаток - ведет к полной утрате функции литерованного кровеносного сосуда. Это обстоятельство не имеет значения, если речь идет о мелких сосудах или о сосуде среднего калибра, не являющемся ни единственным источником кровоснабжения данного органа или анатомической области, ни единственным путем оттока от них венозной крови. Так, перевязка одной из двух артерий предплечья или голени, перевязка большой подкожной вены на бедре и т. п., как правило, не нарушает кровообращения в пострадавшей конечности. Иначе обстоит дело в отношении более крупных сосудистых магистралей. Выключение магистрального сосуда всегда создает угрозу тяжелых расстройств (чаще всего ишемической гангрены, например после перевязки магистральных артерий конечностей). О результатах перевязки отдельных магистралей опубликованы разные данные, однако все авторы признают, что чаще всего гангрена возникает после перевязки подколенной артерии, реже всего после перевязки плечевой артерии. В принципе перевязка кровеносных сосудов должна бы полностью уступить место сосудистому шву или пластическому замещению сосуда. На практике же далеко не всегда осуществим отказ от перевязки кровеносных сосудов в пользу восстановительных операций. Невозможность использовать их в связи с наличием противопоказаний или отсутствием соответствующей обстановки для операции и послеоперационного лечения наиболее вероятна при боевых ранениях сосудов в военно-полевых условиях (см. Сосудистый шов). Именно на войне и приходится чаще всего прибегать к перевязке раненых сосудов. При необходимости произвести перевязку крупной магистрали должны быть приняты все меры для уменьшения вероятности тяжелых последствий, вызванных недостаточностью коллатерального кровоснабжения. Последнее при выключенной магистрали может поддерживаться анастомозами между ее ветвями и системой какой-либо другой крупной артерии.

Рис. 2. Сосуды «трех планов кровообращения»: 1 - магистральный сосуд; 2 - крупные коллатерали; 3 - мышечные сосуды.

Эти анастомозы, по терминологии P. Лериша, делятся на две группы (рис. 2). 1. Сосуды «2-го плана кровообращения», то есть сравнительно крупные, анатомически определяемые коллатерали. «2-й план кровообращения» обеспечивают: седалищная артерия при выключении бедренной, поперечная артерия лопатки - при выключении плечевой. 2. Сосуды «3-го плана кровообращения» очень мелкие, но чрезвычайно многочисленные анастомозы в мышечной сосудистой сети. Каждый из этих анастомозов в отдельности ничтожен, но общая площадь их поперечного сечения весьма велика. Нужно учитывать, что пропускная способность сосудов «2-го плана кровообращения» определяется преимущественно степенью их развития и для каждого человека является величиной более или менее постоянной. Она значительна при рассыпном типе ветвления сосудов и часто недостаточна при магистральном.

Лигатура - это стерильная нить из различных материалов, используемая в медицинской практике для перевязки сосудов, тканей, а также для соединения различных органов, костей и суставов. Применяется без использования иглы.

Использование лигатуры

Лигатура в хирургии применяется в основном для остановки различной степени кровотечений из травмированного сосуда. Нить, врезаясь при перевязке в ткани, повреждает их внутреннюю оболочку. Она заворачивается внутрь сосуда и ведет к образованию тромба, который препятствует оттоку крови. Чтобы избежать появления массивных уплотнений, необходимо, проводя манипуляцию, отделять крупные сосуды, подлежащие перевязке, друг от друга. В зависимости от цели, которую нужно достичь с использованием лигатуры, применяют рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити.

После наложения лигатуры могут возникнуть различные осложнения, связанные с нагноением раны, развязыванием узла, его соскальзыванием. Избежать этого помогает антисептическая а также соблюдение техники связывания сосудов. В зависимости от используемых нитей применяются разные способы создания узлов. Некоторые из них обладают высокой надежностью, другие используются крайне редко.

Натуральные материалы для лигатур

Нити для лигатуры делают из разных материалов: шелка, льна, кетгута, Шелковая лигатура - это нерассасывающиеся натуральные нити. Они отличаются высокой прочностью, которая не исчезает с течением времени, практически не растягиваются. Надежно завязываются двумя узлами. Производятся разной толщины в стерильном и нестерильном виде. Для дезинфекции шелковой лигатуры используются паровые стерилизаторы, а также специальный раствор «Первомур». Он применяется для экстренного проведения очищения.

Рассасывающаяся лигатура - это нити из кетгута. Они представляют собой натуральный материал, изготавливаемый из мышечной части тонкой кишки овец. Применяется для связывания подкожной клетчатки, при оперативном вмешательстве в структуру печени, для различных манипуляций, не требующих особенной надежности нитей для связывания сосудов. Производится также силиконированный и хромированный кетгут, обладающий более высокой прочностью.

Синтетические материалы

Широкое применение во врачебной практике нашли синтетические нити. Они также бывают рассасывающимися и нерассасывающимися. К первым относят окцелон, кацелон. Они не вызывают аллергических и воспалительных реакций, более надежны, чем кетгут. Нерассасывающаяся синтетическая лигатура - это нейлон, капрон, мерсилен. Они уступают в прочности шелку, кроме того, узел из этих материалов может развязаться, так они довольно гладкие. Чтобы это предотвратить, нужно завязывать от трех до пяти узлов. В ортодонтической практике применяется особая лигатура - эластичная. Она связывает дугу лигатура применяется для соединения костей и суставов. Нити должны быть прочными, устойчивыми к коррозии, эластичными и гладкими. Они производятся из титановой, серебряной, никелевой проволоки, стали.