Актуальность темы. История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил различные раны и повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. С.С.Гирголав в монографии «Огнестрельная рана» писал: «Вряд ли для какой-либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и их сочетаний, так и целых методов и систем, чем для лечения ран». В результате научно-технической революции в последние 30-40 лет были получены новые мощные химиопрепараты, антибиотики, иммунотерапевтические средства и вещества, ускоряющие очищение раны и ее регенерацию. Сама техника обработки ран значительно улучшилась. Возникли новые технические возможности по поддержанию асептики во время операции и лечения раны. Появились операционные и перевязочные палаты со стерильным воздухом. Стало возможным создать вокруг раны благоприятную для ее заживления среду. Ввиду того, что раны и раневая инфекция часто встречаются в практике врача любой специальности, представляется актуальной проблема применения современных методов лечения ран.

Цель занятия

Студент должен знать : морфологию и патогенез раневого процесса, микробиологию ран, состояние местного и общего иммунитета при раневой инфекции, клинику раневого процесса, местное и общее лечение гнойных ран, физические методы, позволяющие улучшить результаты лечения гнойных ран.

Студент должен уметь на основании клинического обследования определить стадию раневого процесса, составить лечебный алгоритм в зависимости от стадии воспаления, произвести вторичную хирургическую обработку, выполнить перевязку у больных с различными стадиями раневого процесса, уметь выбрать препараты для лечения гнойной раны в различные стадии раневого процесса. Применить различные методы обезболивания, выбрать способ дренирования, раны, решить вопрос о сроках наложения швов.

Гнойная (неспецифическая) инфекция – воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Факторами, определяющими начало развития, особенности течения и исход заболеваний, связанных с инфекцией в хирургии, являются:

1 Состояние иммунобиологических сил макроорганизма. При высоких защитных силах организма даже попадание в не­го высоковирулентной флоры может пройти бесследно и, наоборот, при низком их потенциале даже сапрофиты могут начать вести себя агрессив­но и вызвать тяжелый гнойный процесс.

2 Количество, вирулентность, лекарственная устойчивость и другие биологические свойства микробов, проникших во внутреннюю среду организма человека. Чем больше доза и выше вирулент­ность проникших в организм микробов, тем больше вероятность развития заболевания.

3 Анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела с хорошим кровообращением. Так, на голове и лице, где имеется гу­стая сеть кровеносных сосудов, гнойные процессы развиваются реже, чем в других областях. Важную роль в предупреждении развития воспаления играет местный иммунитет, который наиболее выражен в местах постоян­ного контакта с инфекцией. Например, воспалительные процессы в обла­сти промежности встречаются реже, чем в других областях, и процессы регенерации здесь развиваются быстрее. Критическим уровнем, при кото­ром развивается воспалительный процесс, считается 10 5 микробов на 1 г тканей. Наряду с этим для адаптации микробов, попавших в рану, к новой биологической среде необходимо время. Инкубационный период состав­ляет около 6-12 ч, продолжительность его зависит от биологических осо­бенностей микро- и макроорганизма. В связи с этим считается, что пер­вичная хирургическая обработка наиболее целесообразна в эти сроки.

4 Состояние общего и местного кровообращения.

Кроме того, развитию воспалительного процесса способствуют расст­ройства крово- и лимфотока, наличие некрозов, кровоизлияний и ряд дру­гих факторов.

5 Степень аллергизации больного.

Важное значение в развитии воспаления имеет иммунобиологическое состояние организма, которое обусловлено такими понятиями, как реак­тивность и сопротивляемость.

Реактивность организма в зависимости от степени проявления может быть нормергическая, гиперергическая, гипергическая и анергическая.

Нормергическая реактивность характеризуется адекватной ответной реакцией организма на очаг раздражения, в частности на инфекционный агент. Гиперергическая реактивность проявляется запредельной патологической, иногда таногенной реакцией организма в ряде случаев на неболь­шой раздражитель. Классическим примером является феномен Артюса в патофизиологии, а в клиникев качестве примера можно привести анафи­лактический шок, злокачественную гипертермию и другие гиперергические реакции, порой на самые безобидные, на первый взгляд, факторы (при­ем таблетки анальгина, антибиотика, укус пчелы, осы и др.).

Гипо- и особенно анергическая реактивность, проявляющаюся незна­чительной реакцией или вовсе ее отсутствием даже при наличии тяжелого воспалительного процесса, свидетельствует, как правило, о тяжелом состо­янии больного и является прогностически неблагоприятным фактором. Примерами такой реактивности могут служить нормальная и пониженная температура тела, сниженный.лейкоцитоз при наличии тяжелого гнойного процесса, сепсиса.

Сопротивляемость (резистентность, или устойчивость) организма ин­фекции может быть нормальной, повышенной или пониженной.

Нормальная сопротивляемость организма на попадание инфекционно­го агента проявляется адекватным ответом, соответствующим по силе раз­дражителю.

Повышенная сопротивляемость в отличие от гиперергичесиой реактив­ности является положительным приобретением организма, который легко справляется с воспалительным процессом даже в случае вирулентной ин­фекции.

Пониженная сопротивляемость организма при гнойной хирургической инфекции во многом предопределяет тяжелое течение заболевания с гене­рализацией процесса, в связи с чем лечебные усилия должны быть направ­лены на повышение защитных сил организма.

Сопротивляемость, или резистентность, может быть специфической и не специфической. Специфическая резистентность обусловлена иммуните­том вследствие наличия антител к определенному микробному антигену, а неспецифическая – определяется активностью фагоцитоза, уровнем лизо-цима, комплемента и других защитных механизмов, которые призваны ог­радить организм от микробной агрессии независимо от видового состава микрофлоры.

Классификация хирургической инфекции

В зависимости от вида микрофлоры

1 острая хирургическая инфекция: гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2 хроническая хирургическая инфекция:

Неспецифическая (гноеродная);

Специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

Наряду с этим острую и хроническую инфекцию целесообразно под­разделять на общую и местную.

По локализации очага поражения различают гнойно-воспалительные заболевания:

Кожи и подкожной клетчатки, мышц.

Железистых органов.

Лимфатической и кровеносной систем.

Покровов черепа, мозга и его содержимого

Грудной стенки, плевры, легких.

Средостения.

Брюшины и органов брюшной полости.

Таза и его органов.

Костей и суставов.

По этиологии:

Стафилококковая.

Стрептококковая.

Пневмококковая;

Колибациллярная.

Синегнойная.

Анаэробная, неклостридиальная.

Смешанная и др.

Если воспалительный процесс вызван одним возбудителем, имеет мес­то моноинфекция, несколькими – полиинфекция. Необходимо отметить, что воспалительный процесс, вызванный моноинфекцией, как правило, проте­кает легче полиинфекционного процесса.

С учетом структуры патологии:

Ифекционные хирургические болезни.

Инфекционные осложнения хирургических болезней.

Послеоперационные инфекционные осложнения;

Инфекционные осложнения закрытых и открытых травм

Заболеваемость и летальность

Хирургическая инфекция занимает одно из основных мест в хирургической клинике. Частота раневых инфекционных осложнений в разных областях хирургии достигает 14-20%. Около 40% летальных исходов после операции обусловлено именно гнойно-септическими осложнениями.

По материалам Всероссийского съезда хирургов (Краснодар, 1995 г.), резко возрасла частота гнойных осложнений в кардиохирургии (до 26%), в урологии (до 30%), и травматологии (до 40%). Летальность при таких гнойных осложнениях, по данным некоторых авторов, достигает 30-60%.

Острая гнойная инфекция – это острый воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микрофлорой. Для ее развития необходимо наличие трех элементов:

Возбудители гнойной хирургической инфекции

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганзмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, сапрофитами – Proteus vulgaris. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникнуть в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).

Входные ворота инфекции

В развитии гнойного процесса важное значение имеют пути внедрения и распространения возбудителей.

Повреждение эпидермиса или эпителия слизистых оболочек, через ко­торые могут внедриться микробы, может быть результатом механической травмы, воздействия химических веществ и других травмирующих факто­ров. Размер повреждения имеет относительное значение. Наоборот, нередко микротравмы представляют собой особую опасность, которая состоит в том, что они не вызывают значительных субъективных ощущений, часто остаются не замеченными и не подвергаются обработке.

Через дефект эпителия микробы попадают в межклеточные щели, лим­фатические сосуды и током лимфы заносятся в гпублежащие ткани.

Реакция макроорганизма

Дальнейшее распространение и развитие воспалительного процесса зависит от количества и вирулентности попавших микробов, а также от им-мунобиологических сил организма. Вирулентность микробов обусловлена способностью их выделять токсины (гемолизин, лейкоцидин, некротоксин и др.), ферменты (плазмокоагулаза, протеолитические ферменты и др.) и другие биологически активные вещества.

Исходя из вышеизложенного видно, что форма воспаления зависит от сложного взаимодействия этиологических, местных и общебиологических факторов и в очаге может наблюдаться преимущественное преобладание альтерации, экссудации или пролиферации.

Клиническая картина и диагностика

От сочетания вышеназванных факторов во многом зависит характер проявления местной и общей реакции организма, т. е. течение заболевания.

Характер местных проявлений заболевания определяется патофизио­логическими и патоморфологическими изменениями в тканях, развиваю­щимися в очаге воспаления.

В частности, на месте внедрения микробов в качестве защитной реак­ции развивается реактивная гиперемия, в основе которой лежат накопле­ние в тканях вазоактивных веществ, метаболитов, изменение рН в кислую сторону. В результате этого ускоряется кровоток, увеличивается приток крови, усиливается обмен веществ, соответственно реактивная гиперемия имеет саногенный эффект и многие лечебные воздействия рассчитаны на ее достижение. Наряду или вслед за этим повышается проницаемость со­судов в очаге поражения, нарастают экссудация и отек тканей за счет экстравазации плазменного компонента крови. Это ведет к замедлению кровотока в капиллярах, стазу форменных элементов, формированию микро­тромбов, что обусловливает нарушение тканевого метаболизма, гипоксию тканей, развитие некрозов и застойной гиперемии, клинически проявляю­щихся цианозом кожных покровов, венозным стазом.

В зону поражения мигрируют лейкоциты, макрофаги и другие формен­ные элементы, обеспечивающие фагоцитоз, протеолиз нежизнеспособных тканей протеолитическими ферментами микробов, погибших лейкоцитов и тканей. Это ведет к расплавлению и отторжению мертвых тканей с образо­ванием гнойного очага, развитием вокруг него грануляционной ткани и формированием пиогенной капсулы.

Кроме прогрессирования процесса по вышеизложенному сценарию, очаг воспаления может претерпевать и обратное развитие, т.е. иметь абортивное течение. В связи с этим в клиническом течении воспалительного процесса выделяют две стадии развития местного очага: серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую. Первая стадия обратимая и подлежит консерватив­ной терапии, вторая – необратимая и нуждается в оперативном лечении.

Типичными местными клиническими проявлениями очага воспаления являются:

Ruber (краснота),

Calor (местный жар),

Tumor (припухлость),

Dolor (боль),

Funcio laesa (нарушение функции).

При развитии гнойных заболеваний возможно развитие местных осложнений: воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и узлов (лимфаденит), тромбофлебит.

Формирование некрозов связано с деятельностью микроорганизмов, а также с нарушением микроциркуляции вследствие воспалительного процесса. При этом в зоне воспаления появляются участки черного цвета.

Лимфангит – вторичное воспаление лимфатических сосудов. При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфатических узлов – к подмышечной ямке или паховой складке. При пальпации отмечается болезненные уплотнения в виде тяжей, “шнуров” по ходу лимфатических сосудов.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций. Лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов. При прогрессировании процесса и развитиии периаденита лимфатические узлы, сливаясь между собой и окружающими тканями, становятся неподвижными. Процесс может перейти в деструктивную форму вплоть до развития аденофлегмоны.

Тромбофлебит – воспаление вен, по которым осуществляется отток крови от зоны воспаления. Такой тромбофлебит называют восходящим. Обычно речь идет о поверхностных венах. Клинически определяется болезненнный инфильтрат по ходу вены, имеющий форму жгута, валика. Над ним кожа гиперемированна, может быть несколько приподнята.

Наряду с местными признаками для хирургической инфекции харак­терна и общая реакция организма, особенно в случае развития тяжелого воспалительного процесса, которая проявляется рядом симптомокомплексов, выраженных в той или иной степени. Среди них следует выделить об­щие симптомы токсикоза, проявляющиеся слабостью, головной болью, ломотой в суставах, костях, мышцах, разбитостью, апатией, а также развитие лихорадки, повышение теплопродукции и нарушение теплорегуляции.

В случае тяжелого течения гнойного процесса практически все систе­мы организма в той или иной степени реагируют на наличие инфекционно­го токсикоза.

В частности, со стороны ЦНС отмечаются возбуждение, эйфория, пло­хой сон, галлюцинации, психоз, которые могут смениться угнетением со­знания, прострацией, бредом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, гипотония, снижение ЦВД или его повышение при развитии сердечной не­достаточности, уменьшение ОЦК, расширение границ сердца, глухие то­ны, появление систолического шума, изменение ЭКГ вследствие миокар-диодистрофии;

Реакция желудочно-кишечного тракта на интоксикацию проявляется снижением или потерей аппетита, тошнотой, в ряде случаев отвращением к пище и рвотой, поносами или запором, желтушностью кожных покровов, увеличением размеров печени, нарушением ее основных функций.

Мочевыделительная система реагирует на гнойную интоксикацию олигурней, протеинурией, цилиндрурией, микрогематурией, а в ряде слу­чаев наступают анурия и острая почечная недостаточность.

Со стороны кроветворной системы отмечаются увеличение селезенки и лимфатических узлов, их болезненность, особенно регионарных узлов, развитие лейкоцитоза со сдвигом формулы влево до юных форм, нейтро-филезом и токсической зернистостью нейтрофилов, повышенной СОЭ, ги-похромной анемией с анизоцитозом и пойкилоцитозом, гипопротеинеми-ей, преимущественно вследствие гипоальбуминемии со снижением альбу-мин-глобулинового коэффициента, азотемией с повышением уровня оста­точного азота и креатинина, гипербилирубинемией за счет непрямой его фракции, ферментемией с развитием в ряде случаев ДВС-синдрома. Разви­тие полиорганной недостаточности даже при адекватной интенсивной те­рапии часто ведет к смерти больного.

Изменения лабораторных данных

Определение степени выраженности общей реакции организма на возникновение очага гнойной инфекции имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, прогнозирования осложнений и выбора оптимальных способов лечения.

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Изменения в биохимическом анализе крови: повышение азотистых показателей (креатинин, мочевина), определяются белки острой фазы (С-реактивный белок, церулоплазмин, гаптоглобин), изменение в составе белковых фракций (увеличение количества глобулинов).

Посев крови на стерильность. Производится на высоте лихорадки и помогает диагностировать сепсис.

Изменения в клиническом анализе крови: протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

Интегральные показатели уровня интоксикации: лекоцитарный индекс и гематологический показатель интоксикации, уровень средних молекул.

Принципы лечения

Характер лечебных мероприятий и их объем прежде всего зависят от стадии воспалительного процесса и степени выраженности общих и мест­ных проявлений заболевания.

При серозно-инфильтративной стадии больной подлежит консерва­тивному, а при гнойно-некротической – оперативному лечению. Кроме то­го, лечение может быть местным, направленным преимущественно на очаг воспаления, и общим, призванным уменьшить интоксикацию и ее вредное воздействие на организм больного.

Местное лечение

Следует отметить, что основной принцип хирургического лечения гнойного процесса, сформированный еще Гиппократом: «Где гной, уда­ляй, где гной, там разрез», и в настоящее время не потерял своей актуаль­ности и практического значения.

Основными принципами местного лечения:

Вскрытие гнойного очага,

Адекватное дренирование гнойника,

Местное антисептическое воздействие,

Иммобилизация.

В серозно-инфильтративной стадии в целях купирования воспали­тельного процесса и направления его в русло абортивного течения приме­няется комплекс лечебных мероприятий. Прежде всего необходимо обеспе­чить покой местному очагу и организму в целом, провести обезболивание с помощью ненаркотических анальгетиков, применить блокады антибиотико-новокаиновой смесью, использовать антибиотики вместе с сульфанила-мидами, нитрофуранами и другими антисептиками. Местно показаны повязки, ванночки, компрессы с антисептиками, такими как хлоргексидин, димексид, диоксидин, фурацилин и др.

Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО, диадинами-ческие токи, парафин, озокерит и др.), которые усиливают реактивную ги­перемию, улучшает микроциркуляцию, метаболические процессы в тканях и дает существенный лечебный эффект.

В гнойно-некротической стадии основной целью местного лечения яв­ляются ограничение прогрессирования процесса, ускорение освобождения очага от гнойно-некротического содержимого и улучшение процессов за­живления раны. Для этого необходимо прибегать к своевременному хирур­гическому лечению, в ходе которого гнойный очаг вскрывается, осуществ­ляется некрэктомия и обеспечивается адекватное дренирование гнойной раны. Следует различать активное и пассивное дренирование раны. Актив­ное дренирование осуществляется с помощью трубчатых дренажей, поме­щенных в рану с подключением их к источникам вакуума (водоструйный или электроотсос, централизованная вакуумная система, приспособления для автономного вакуумирования раны и др.). Наряду с этим можно использовать постоянный или фракционный лаваж раны. Для пассивного дренирования применяются тампоны с антисептиками, гипертоническим раствором поваренной соли, мазями на гидрофильной основе, а также трубчатые дренажи, резиновые полоски, тампоны "сигары", угольные там­поны и другие средства.

С антисептической целью служит применение протеолитических ферментов, уль­тразвуковой кавитации гнойной полости, высокоэнергетического лазерно­го излучения, плазменной струи и других способов. После очищения раны от гнойно-некротических масс для стимуляции регенерации и ускорения заживления ран показаны применение биостимудирующих мазей (метилурациловая, натрия успината. облепиховое масло, солкосериловая. «Репа-реф-2» и др.), раневых покрытий, физиопроцедур, низкоинтенсивного лазерного излучения (гелий-неоновый, полупроводниковый и др.), наложение вторичных швов.

Общее лечение

Общее лечение больного с воспалительным процессом должно начи­наться с момента поступления его в стационар. Вначале проводится предо­перационная подготовка, после операции – послеоперационное лечение, причем интенсивность и объем его тем больше, чем выраженное интокси­кация.

Общие методы лечения хирургической инфекции можно разделить на четыре вида:

Антибактериальная терапия,

Дезинтоксикационная терапия,

Иммунокоррекция,

Симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия проводится с учетом вида и чуствительности микрофлоры.

Способы введения антибиотиков.

Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пероральный способ. Поверхностная и внутриполостная терпаия относятся к средствам местного лечения.

Дозы антибиотиков долж­ны быть максимальными терапевтическими для исключения выработки к ним резистентности микрофлоры. Курс лечения должен быть не более 8-10 дней, а при необходимости его продолжения показано назначение другого препарата с иным механизмом действия на микробную клетку. В этом слу­чае в комплекс лечения надо ввести противокандидозный препарат (нистатин, леворин и др.).

Дезинтоксикационная терапия.

В целях детоксикации организма прежде всего проводится инфузионная терапия , скорость и объем которой определяются под контролем ЦВД. В качестве инфузионных сред в первую очередь при отсутствии ге-модинамических нарушений используются глюкозо-кристаллоидные рас­творы (5% или 10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера-Локка, дисоль, трисоль, ацесоль и др.), с по­мощью которых, кроме нормализации электролитного баланса и обмен­ных нарушений, достигаются гемодилюция и гипергидратация организ­ма, ведущие к снижению концентрации токсинов (принцип разведения). На этом фоне при отсутствии нарушения функции почек большую детоксикационную роль может играть форсированный диурез , достигающийся путем введения диуретиков (фуросемид, лазикс и др.). Объем инфузионной терапии, особенно у лиц молодого возраста, может достигать 5-7 л в сутки при условии адекватного диуреза (принцип выведения).

Этой же цели (детоксикации) способствуют связывание и нейтрализа­ция токсинов, для чего можно использовать ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, цалол, гордокс и др.), антигистаминные препараты, сорбен­ты (активированный уголь, биоспецифические сорбенты и др.), гемодез. неокомпенсан, полидез и др. (принцип связывания). Опосредствованным детоксикационным эффектом обладают внутривенная лазеротерапия, окси-баротерапия, реинфузия ультрафиолетом облученной собственной крови (РУФОСК) и др.

Методы экстракорпоральной детоксикации.

Сорбционные методы способствуют удалению гидрофильных и гидрофобных, связанных с альбумином, веществ средней и высокой молекулярной массы.

Основные виды: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция.

Экстракционные методы основаны на удалении из организма вместе с компонентами крови всех видов токсических веществ. Основной метод – плазмаферез.

Дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить из организма лимфу, значительно более токсичную, чем кровь при многих гнойных заболеваниях.

Электрохимическое окисление крови. Метод основан на использовании носителя активного кислорода.

Методы квантовой терапии. Квантовое облучение крови вызывает образование свободных радикалов, функциональные изменения многих белков плазмы, изменяет заряд и форму форменных элементов крови, способствует освобождению биологически активных субстанций. К ним также относится большая аутогемотерапия с использованием озона и инфракрасного лазера.

Иммунокоррекция.

Иммунокоррегирующая терапия подразделяется на:

- Иммуностимуляция (активация иммунитета), которая бывает специфической – стимулируется определенный клон клеток, и неспецифической – повышает общее усиление иммунной защиты. В качестве иммуностимуляторов применяют вакцины, сыворотки, препараты бактериального происхождения (бронхомунал, рибомунил), пирогенал, продигиозан и другие.

- Иммуномодуляция – медикаментозное, немедикаментозное (УФО, лазер,магнитное поле) или другое воздействие, направленное на восстановление измененных звеньев иммунитета, и не затрагивающее нормально функционирующие клетки и полноценно протекающие реакции. Иммуномодуляторы подразделяются на препараты синтетического и природного происхождения (препараты тимуса, костного мозга и растительные средства).

- Иммунопотенциирование – воздействие на иммунную систему с целью активации иммунологических механизмов через иммунопотенцирующие агенты и неиммунологические регуляторные механизмы. Препараты растительного происхождения (ромашка, мелисса, шалфей, эвкалипт), а также препараты синтетического происхождения (диуцифон, левамизол).

Иммуносупрессия – вид иммунотерапии, направленной на подавление активности иммунной системы. Используется при лечении аутоиммунных, лимфопролиферативных заболеваний, при пересадке органов и тканей.

Чем лечить гнойные раны

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности. Доказано, что для развития инфекции в ране необходимо наличие 105-106 микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Но "критический" уровень может быть и низким. В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной,или инфицированной.

Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу).
- Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов.
- Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др.
- Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия;
повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов.

Местное лечение гнойных ран в фазе воспаления:

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:
- Чем лечить гнойные раны при борьбе с микроорганизмами в ране.
- Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
- Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
- Снижение проявлений воспалительной реакции.

Мази на водорастворимой основе: левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мирамистином.
Сорбенты и гидрогели: гелевин, целосорб, иммосгент, карбонет, Multidex Gel, AcryDerm, Carrasin Hydrogel, Hydrosorb, Elasto-Gel, Purilon.
Ферменты: химопсин, каллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб, коллавин.
Растворы антисептиков: раствор йодопирона, 02% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина.
Аэрозоли: нитазол, диоксизоль, гентазоль.
Раневые повязки: «ТендерВет», «Сорбалгон».

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Ознакомьтесь как снимать швы правильно, это особенно важно при таком осложнении как нагноение. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран (вторичной хирургической обработки).

Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполнении разрезов тканей и выборе доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возможность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.
- Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем мягких тканей в пределах здоровых тканей (в один или несколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполнение краевой, концевой или сегментарной резекции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.
- Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначение, и сосудистых протезов.
- Применение дополнительных физических методов обработки раны.
- Использование во время хирургической обработки элементов пластических или реконструктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образований.
- Наружный остеосинтез длинных костей (по показаниям), обеспечивает возможность динамических дистракционно-компрессионных манипуляций.

После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь", "Левосин", "Левонорсин", "Сульфамеколь" и 5% диоксидиновая мазь.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет "химическая некрэктомия" с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

Физические методы воздействия на раневой процесс.

1) Методы, основанные на использовании механических колебаний:
- обработка пульсирующей струей жидкости,
- обработка низкочастотным ультразвуком.
2) Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:
- вакуумная обработка и вакуумная терапия,
- управляемая абактериальная среда,
- гипербарическая оксигенация.
3) Методы, основанные на изменении температуры:
- криовоздействие.
4) Методы, основанные на использовании электрического тока:
- постоянные токи низкого напряжения (электрофорез, электростимуляция),
- модулированные токи (электростимуляция).
5) Методы, основанные на использовании магнитного поля:
- низкочастотная магнитотерапия,
- воздействие постоянного магнитного поля.
6) Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона:
- лазерное излучение:
а) высокоэнергетическое,
б) низкой интенсивности,
- ультрафиолетовое излучение.

Фаза репарации (регенерации, образования и созревания грануляционной ткани) характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Давайте разберем чем лечить гнойные раны в фазе репарации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микробов или вновь появившихся их госпитальных штаммов. Широко применяются такие стимуляторы регенерации, как винилин, вульнузан, полимерол, а также антисептические повязки с жирорастворимыми мазями и гидрофильные повязки (полиуретановые, пенообразующие, гидрогелевые). Для лиц с предрасположенностью к келоидным рубцам рекомендуем ознакомиться с данным материалом.

Системную терапию корригируют, назначая антиоксиданты (аевит, токоферол и др.) и антигипоксанты - депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил). Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно назначить куриозин. Он представляет собой ассоциацию гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации, увеличивает пролиферативную активность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует целый ряд ферментов, участвующих в регенерации.

Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний, и в частности гнойных ран. Применяется в основном в первой, а также и во второй фазе раневого процесса.

При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно осуществления только принципов местного лечения. В иной ситуации антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше.

Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.

Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки - жидкий гной желто-зеленого цвета или типа сукровицы, кишечная палочка - гной коричневого цвета с характерным запахом. Палочка сине-зеленого гноя дает соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах. Сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зеленого цвета. Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности может производиться смена антибиотика или его дозировки.

Большой объем некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в первой фазе проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), нарастают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Все это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая подразумевает несколько методик, представленных ниже по нарастанию их сложности и эффективности:
- Инфузия солевых растворов
- Метод форсированного диуреза
- Применение дезинтоксикационных растворов
- Экстракорпоральные способы детоксикации.

Мокнущая рана на ноге

Раны были и остаются одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Существует много классификаций ран, одна из них деление на сухие и мокнущие. Течение раневого процесса и его исход зависит от многих факторов: механизма получения травмы, состояние иммунитета, своевременной и качественно оказанной первой медицинской помощи, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Как быстро залечить ссадины

Ссадиной именуют повреждение целостности кожного или слизистого покрова. Обычно, ссадина покрывается небольшим количеством жидкости (крови или лимфы).

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

• огнестрельная,
• колотая,
• резаная,
• рубленая,
• ушибленная,
• размозженная,
• рваная,
• укушенная,
• скальпированная.

• поверхностные,
• проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).

• операционные,
• стерильные,
• случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза - фаза воспаления;
• 2 фаза - фаза регенерации;
• 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

• А - период сосудистых изменений;
• Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
   1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
   2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. Поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
   1. первичный шов - сразу после ХОР;
   2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
   3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран : пассивное, активное.

Гипертонические растворы : Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази : В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия : Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков . Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения . В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера . В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• искусственной кожей
• расщепленным перемещенным лоскутом
• шагающим стеблем по Филатову
• аутодермопластика полнослойным лоскутом
• свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Стандарты лечения ран различной локализации
Протоколы лечения ран различной локализации

Раны различной локализации

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: своевременная диагностика ран с учетом их локализации, определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная), профилактика возможных осложнений.
Длительность лечения (дней): 12.

Коды МКБ:
T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
S21 Открытая рана грудной клетки
S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза
S41 Открытая рана плечевого пояса и плеча
S51 Открытая рана предплечья
S61 Открытая рана запястья и кисти
S71 Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра
S81 Открытая рана голени
S91 Открытая рана области голеностопного сустава и стопы
S16 Травма мышц и сухожилий на уровне шеи
S19 Другие и неуточненные травмы шеи
S19.7 Множественные травмы шеи
S19.8 Другие уточненные травмы шеи
S19.9 Травма шеи неуточненная
T01.0 Открытые раны головы и шеи
T01.1 Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спин ы и таза
T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности
T01.3 Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности
T01.6 Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней конечностей
T01.8 Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела
T01.9 Множественные открытые раны неуточненнные.

Определение: Рана – повреждение тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.

Классификация ран:
1. Колотые – в результате воздействия острого предмета;
2. Резаные – в результате воздействия острого длинного предмета, размером не менее 0,5 см.;
3. Ушибленные – в результате воздействия предмета большой массы или высокой скорости;
4. Укушенные – в результате укуса животного, реже, человека;
5. Скальпированные – происходит отслоение кожи и подкожной клетчатки от подлежащих
тканей;
6. Огнестрельные – в результате действия огнестрельного оружия.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики:
Болевой синдром в травмированной конечности;
Вынужденное положение травмированной конечности;
Ограничение или отсутствие подвижности конечности;
Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.);
Крепитация при пальпации предполагаемого травмированного участка голени;
Сопутствующие неврологические симптомы (отсутствие чувствительности, похолодание и др.);
Повреждение кожного покрова согласно приведенной классификацией;
Рентгенологические признаки травмы подлежащих тканей.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение типа травмы в соответствии с приведенной классификацией;
2. Определение степени нарушения функции травмированного органа (объем движений);
3. Клиническое обследование пациента (см.критерии диагностики);
4. Рентгенологическое обследование травмированной голени в 2-х проекциях.
5. Общий анализ крови;
6. Общий анализ мочи;
7. Коагулограмма;
8. Биохимия;
9. ВИЧ, HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения
Необходимость анестезии зависит от вида раны согласно классификации.
С учетом нарушения целостности кожных покровов обязательно введение противостолбнячного анатоксина.

Консервативное лечение:
1. Первичная хирургическая обработка раны;
2. При отсутствии инфицирования раны антибиотикопрофилактика не проводится.

Оперативное лечение:
1. Наложение первичных швов при отсутствии признаков инфицирования раны;
2. Антибиотикопрофилактика проводится в течение 3-5 дней при ранах, полученных более 8 часов назад с высоким риском инфицирования:
Раны средней тяжести и тяжелые;
Раны, достигающие кости или сустава;
Раны рук;
Иммунодефицитное состояние;
Раны наружных половых органов;
Укушенные раны.

3. Оперативное лечение ран показано при подтверждении повреждения нервного или сосудистого пучка.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с ранами уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Травмы с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.
2. Травмы с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые травмы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.
Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:
Пациентам 1-2 групп риска – амоксициллин 500 тыс. через 6 часов 5-10 дней per os;
Пациентам 3 группы риска – амоксициллин 500 тыс. через 6 часов 5-10 дней per os + клавулоновая кислота 1 таблетка 2 раза.

Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин таблетка 500 мг, 1000 мг; капсула 250 мг; 500 мг
2. Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл
3. Нитрофурал 20мг табл.

Критерии перевода на следующий этап: заживление раны, восстановление функций поврежденных органов.

Вряд ли есть более актуальная проблема, которая постоянно привлекает внимание человека, чем современное лечение ран. Больным с тяжелыми хирургическими гнойными заболеваниями уделяется огромное внимание. Но, несмотря на это, частота хирургических инфекций в общей доле хирургических заболеваний остается на уровне от 35% до 45%. Среди них доля внутригоспитальной инфекции составляет от 12% до 22%, а летальность достигает 25%.

Все люди, начиная с ранних лет и на протяжении всей жизни, сталкиваются с проблемой лечения ран. В каждом случае и пострадавший, и лечащий врач стремятся достичь наиболее быстрого заживления раны, при использовании различных методов. Основными из которых являются: хирургический метод и местное лечение с применением разных препаратов.

Показания к медикаментозному лечению ран являются:

1. гнойные и инфицированные раны, которые после хирургической обработки не подлежат закрытию швами;
2. небольшие гранулирующие раны, которые нельзя закрыть швами.

Современное медикаментозное лечение ран преследует следующие цели:

1. устранение гнойного экссудата, а также - микробов, продуктов распада клеточных элементов и ферментов, которые содержатся в нем.
2. ускорение фазы очищения раны;
3. создание условий сферы способствующих регенерации тканей и ее эпителизации;
4. создание неблагоприятных условий для развития микрофлоры или ее подавление.

Лекарственные средства, которые применяются в первой фазе заживления раны, должны обладать, во-первых, выраженным осмотическим, антибактериальным и неполитическим эффектом. Во-вторых, обезболивающим действием.

Довольно часто применяется 10% раствор хлорида натрия. Длительность его действия 3— 4 часа, что предполагает выполнение повторных перевязок каждые 3-4 часа либо препарат вводится в рану через дренаж. Осмотическая активность данного препарата является недостаточной.

Растворы антисептиков являются наиболее популярными препаратами, когда производится медикаментозное лечение ран. Их преимущества, прежде всего, в их доступности, простате использования и относительно низкой стоимости. Единственным минусом является то, что препараты не обеспечивают антибактериальной защиты против большинства возбудителей.

Наибольшее антибактериальное действие оказывают препараты йодопирон и .

Йодопирон - это соединение йода, поливинилпирролидона и йодида калия, который содержит 6— 8% активного йода. бактерицидное действие препарата оказывается им на патогенные стафилококки, протей и кишечную палочку. Для лечения гнойных ран используют 0,5-1% раствор. Раствор используется либо для промывания ран через дренажи, либо раны покрывают марлей, пропитанной раствором. Перевязки следует 2 раза в день проводить до полного очищения раны.

Диоксидин - препарат широкого действия в отношении грамположительной и грамотрицательной микробной флоры. Для лечения гнойных ран применяют 1% раствор, а методика его применения такая же, как и при лечении йодопироном.

Среди медикаментозных средств, применяемых в первую фазу раневого процесса, отмечают поверхностно-активные вещества - детергенты. Эти вещества усиливают фагоцитоз. Они оказывают антибактериальное действие, ингибируют ферменты стафилококков и повышают чувствительность к антибиотикам. Детергенты проникают в мертвый субстрат раны и ускоряют его отторжение.

Такие препараты как мазь сульфамилон, левосин, фурацин, бутадионовая мазь, диксидиновая мазь, левомеколь наиболее полно отвечают вышеперечисленным требованиям. Основой этих препаратов является полиэтиленоксидный гель. Он наносится на раневую поверхность, слизистые, или на кожу. Гель обладает способностью растворять гидрофильные и гидрофобные вещества и адсорбировать раневой экссудат. Отличительным свойством мазей является их осмотическая активность, которая обеспечивает мази необходимое дегидратирующее действие на ткани в очаге воспаления.

Мази.

Мази на водорастворимой основе применяются после хирургической обработки раны. Рана заполняется пропитанными мазью тампонами. Перевязки проводят раз в сутки.

Для того чтобы уменьшить некротическое действие в первой фазе заживления раны применяют протеолитические ферменты (химотрипсин, трипсин, химопсин, террилитин). На рану эти препараты наносят, предварительно растворив их в гипертоническом растворе. Однако наиболее целесообразно применять протеолитические ферменты при вторичном некрозе в конце первой фазы ранево процесса, так как в течение первой фазы в ране чаще всего имеется избыток своих протеолитических ферментов. Минусом данных препаратов является их быстрая потеря активности. Кроме того они не оказывают лизирующего действия на коллаген, следовательно добиться полного очищения раны невозможно.

В первой фазе заживления раны нельзя использовать мази на жирной основе. (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия). Гидрофобная основа таких мазей не позволяет поглощать раневое отделяемое, что замедляет процесс репарации раны, так как не происходит очищение раны от гноя и некротических масс.

Наиболее целесообразным считается применение препаратов на мазевой основе во второй фазе заживления раны. Наиболее подходящими препаратами в этот период являются винилин, полимерол, вильназан. Для симуляции роста грануляций и эпителизации раны используют облепиховое масло, масло или сок каланхоэ.

Для оценки эффективности медикаментозного лечения раны кроме клинических данных, служат показатели бактериологического и цитологического исследований кусочков ткани из раны. Определяют минимальную подавляющую концентрацию антибиотиков в тканях раны, число и т. п. Доказать эффективность от применения препаратов при лечении гнойных ран можно лишь на основании точных методов исследования.