Прежде всего из рациона следует исключить продукты, вызывающие аллергическую реакцию. При аспириновой астме исключают продукты, содержащие салицилаты и тартразин. При всех формах бронхиальной астмы ограничивают употребление продуктов, содержащих гистамин (вино, консервы, копчености, шпинат, помидоры, квашеная капуста), а также способствующие высвобождению гистамина (яйца, раки, клубника, шоколад, бананы, орехи, арахис, алкоголь, бульоны, приправы, кофе, чай). Целесообразно употребление продуктов, содержащих пищевые волокна и пектины (цельные злаки, крупы, овощи, ягоды и фрукты, сухофрукты, дикорастущие съедобные травы). Наиболее эффективный способ терапии бронхиальной астмы изложен в Рекомендациях Европейского респираторного общества и Национального института здоровья (США) по лечению астмы. Они заключаются в постоянном и поэтапном (ступенчатом) лечении больного.

Ступень № 1.

Интермиттирующая бронхиальная астма , легкое течение (эпизодическая астма)

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы (приступы удушья) возникают эпизодически, быстро исчезают и бывают реже 1 раза в неделю. Кратковременные обострения - от нескольких часов до нескольких дней. Симптомы астмы возникают в ночное время и бывают реже 2 раз в месяц.

Отсутствие симптомов и нормальная функция легких в периоды между обострениями. Пиковый максимальный поток выдоха (ПМПВ), определенный пикфлуориметром, или объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) в норме или близки к норме в период между обострениями: около 80 % и более от должных величин, отклонение - менее 20 %.

При описанной клинической картине для купирования редких приступов удушья и прежде всего для их предупреждения показано следующее лечение:

1. Избегать контакта с пусковыми (аллергическими и др.) факторами.
2. По "требованию больного" при наличии симптомов не более 1 раза в неделю ингалировать р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол (син.: вентолин, саламол) в аэрозольных баллонах по 10 мл, содержащих 200 доз: 1 дозу (ОД мг), реже 2 дозы (соответственно 1-2 вдоха препарата); фенотерол (син. беротек) в аэрозольных баллонах по 15 мл, содержащих 300 доз: по одному вдоху (0,2 мг препарата); тербуталин (син.: бриканил, арубендол) в аэрозольных баллонах: один вдох.
3. Перед физической нагрузкой или перед предстоящим воздействием аллергена ингалировать Р2-адреномиметики короткого действия (см. п. 2) или кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором "Спингалер".

При более выраженной клинической картине и в случае необходимости применения симпатомиметиков более 2-3 раз в неделю рекомендуют переход на вторую ступень фармакотерапии бронхиальной астмы.

Ступень № 2.

Персистирующая бронхиальная астма, легкое течение заболевания

Клиническая картина до начала лечения. Частота обострений, нарушающих активность и сон больного, 1-2 раза в неделю. Симптомы астмы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, в ночное время 1-2 раза в месяц.

Симптомы постоянные, не резко выраженные, но персистирующие. Хронические симптомы, требующие почти ежедневного введения Р2-агонистов короткого действия. ПМПВ или ОФВ, в пределах более 80 % от должных величин, отклонение - 20-30 %.

Лечение. 1. Аэрозольное противовоспалительное средство ежедневно: сначала ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат - аэрозоль на 200 ингаляций: по 200-500 мкг в сутки или недокромила натрий (син. тайлед) - аэрозоль в баллонах: по 1-2 дозе (в каждой дозе 2 мг) либо кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором "Спингалер". Подобное недокромилу натрия действие имеет кетотифен (син.: задитен, астафен) в капсулах и таблетках: по 0,001 г внутрь во время еды 2 раза в сутки. У детей начинают лечение с назначения пробных доз кромолин-натрия.

2. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или незначительном эффекте дозу ингаляционных кортикостероидов повышают от 250-500 мкг до 750 мкг в сутки. Если симптомы астмы в ночное время остаются, то переходят на ступень № 3 с добавлением:

1) бронходилататоров длительного действия. Вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг внутрь 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40 мг внутрь 1-2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки, а также препараты теофиллина пролонгированного действия:

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

2) ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия, которые вводят по требованию больного, но не чаще 3-4 раз в сутки: сальбутамол, фенотерол, тербуталин (см. п. 2 ступени № 1).

Ступень № 3.

Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы наблюдаются почти ежедневно. Симптомы астмы в ночное время появляются чаще 1-2 раз в неделю. Обострения вызывают нарушение активности и сна. ПМПВ или ОФВ, в пределах 60-80 % от должных величин, отклонение - более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды - беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат в аэрозоли на 200 ингаляций: по 200-800 мг, иногда до 1000 мкг в сутки (более 1000 мкг под наблюдением ).

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100-350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250-500 мг 1 раз в сутки; унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.

3. При наличии ночных приступов назначают перорально Р2-агонисты длительного действия: вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40-80 м г внутрь 2 раза в сутки.

4. Возможно применение ингаляционных м-холиноблокирующих средств: ипратропия бромида (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3-4 раза в сутки; тровентола (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1-2 вдоха 2 раза в сутки.

5. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин; см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного до 3-4 раз в сутки.

Ступень № 4.

Персистирующая бронхиальная астма , тяжелое течение

Клиническая картина до начала лечения. Частые обострения.

Постоянное наличие дневных симптомов. Частое возникновение симптомов астмы (приступов) в ночное время. Физическая активность ограничена. ПМПВ или ОФВ, менее 60 % от должных величин, отклонение составляет более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды - беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат, будесонид, флютиказона пропионат, фликсотид в аэрозольных баллонах: по 800-1000 мг (от 1000 до 2000 мкг под наблюдением врача).

2. При наличии симптомов в ночное время назначают теофиллин пролонгированного действия (см. п. 1 ступени № 2):

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100-350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250-500 мг 1 раз в сутки; дилатран, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки; тео-24 по 1200-1500 мг 1 раз в сутки.

3. При наличии ночных приступов назначают:

а) пероральные р2-адреномиметики длительного действия (см. п. 3 ступени № 3): вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40-80 мг внутрь 2 раза в сутки или

б) ингаляционные Р2-адреномиметики длительного действия: формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40 мг внутрь 1-2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке: по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки.

4. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин в аэрозольных баллонах (см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного, но не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в этих препаратах указывает на необходимость усиления противовоспалительной терапии.

5. Возможно применение ингаляционных холиноблокаторов (см. п. 4 ступени № 3): ипратропия бромид (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3-4 раза в сутки; тровентол (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1-2 вдоха 3 раза в сутки.

6. Кортикостероиды внутрь через день или 1 раз в сутки в течение длительного времени:

а) короткого действия: кортизон в таблетках по 0,025- 0,05 г, преднизолон в таблетках по 0,001-0,005 г, метилпреднизолон (метипред, урбазон) в таблетках по 0,004 г;

б) средней продолжительности действия: триамцинолон в таблетках по 0,004 г;

в) длительного действия: дексаметазон в таблетках по 0,0005 г.

"Шаг вниз". Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект и он сохраняется в течение нескольких месяцев, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем терапии для поддержания достигнутого эффекта. Если контроль симптомов и функциональных нарушений системы дыхания невозможен, следует перейти на более высокую ступень лечения. Следует рассказать больному о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния, а также о мерах, которые следует предпринять в таких случаях. Кроме изложенной схемы терапии бронхиальной астмы, в ряде случаев эффективны энтеро, гемо, иммуно, плазмосорбция, гемофильтрация, плазма, лимфоферез. УФО аутокрови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, экстракорпоральная перфузия ксеноселезенки. Иногда назначают антигистаминные препараты (см. Аскаридоз легких), применяют иглорефлексо, баротерапию, санаторнокурортное лечение. Всем больным рекомендуют психотерапевтическое лечение, иногда в сочетании с транквилизаторами: хлозепид (син.: либриум, напотон, элениум) в таблетках по 0,005 г: по 0,005-0,01 г в сутки, мезапам (син. рудотель) в таблетках по 0,01 г: по 0,02-0,03 г в сутки, мепротан (син.: мепробамат, андаксин) в таблетках по 0,2 г: по 0,2-0,4 г внутрь 2-3 раза в сутки.

Обязательна санация ЛОР-органов и очагов хронической инфекции. При наличии вязкой и трудноотходимой мокроты рекомендуют отхаркивающие и муколитические средства (см. Бронхит острый). При атопической астме рекомендуют этимизол в таблетках по 0,1 г: по 100 мг 3 раза в сутки. Специфическую гипосенсибилизацию проводят гистаглобулином по 2 мл (до 3 мл) под кожу с интервалом 2-3 дня, на курс лечения 7-10 инъекций. Для предупреждения образования микротромбов показаны гепарин (во флаконах по 5 мл): по 5000- 10 000 ЕД 2-3 раза в сутки, дипиридамол (син. курантил) в таблетках по 0,025 г: по 0,025-0,05 г внутрь 3 раза в сутки. В межприступный период назначают электрофорез кальция и брома по Вермелю (анод располагают между лопатками) по 20-30 мин через день или магния и серы (анод располагают между лопатками) по 20-30 мин через день. Показана электропирексия УВЧ-полем по 1,5-3 ч 1 раз в 3 дня (на курс лечения 5-10 сеансов, перед началом сеанса выяснить переносимость больным высокой температуры тела), переднезадняя диатермия на область грудной клетки или индуктотермия по 20 мин через день. При выраженной сенсибилизации назначают диатермию на область селезенки по 10-20 мин через день. Показаны также ультразвук на боковые поверхности грудной клетки и паравертебральные области, электросон (5-10 импульсов за 1 с) по 30 мин ежедневно, общее УФО для стимуляции деятельности коркового вещества надпочечников или УФО области грудной клетки, а также аэроионизация дыхательных путей с необходимыми лекарственными растворами (щелочи, антисептики, травяные отвары).

При выраженных аутоиммунных процессах, несмотря на глюкокортикостероидную терапию, крайне редко прибегают к применению азатиоприна (син. имуран) в таблетках по 0,05 г, меркаптопурина в таблетках по 0,05 г: вначале по 50 мг в сутки, затем через 3 дня при отсутствии лейкопении и тромбоцитопении суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг, а еще через 3 дня до 150 мг в сутки. Курс лечения 3-4 нед, если позволяет количество лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, которое контролируют каждые 3 дня. Хирургическое лечение бронхиальной астмы себя не оправдало.

Лечение бронхиальной астмы по ступеням в настоящее время принято в качестве утвержденного международного стандарта. Суть метода состоит в соотнесении интенсивности лечения и применяемых препаратов степени тяжести протекания болезни.

Патогенез бронхиальной астмы

Исходя из количества ночных и дневных приступов, необходимой дозировки и эффективности препаратов, а также качества ночного отдыха, определяют следующие четыре формы протекания бронхиальной астмы.

• Легкая. Ночные приступы до двух за месяц, нормальное самочувствие между обострениями.
• Легкая персистирующая. Ночные приступы до двух в месяц, дневные до одного в сутки, некоторые проблемы с ночным отдыхом.
• Средняя. Ночные приступы еженедельные, дневные – ежедневные. Нормальная активность осложнена, как и ночной отдых.
• Тяжелая форма. Ночные и дневные приступы чаще, чем раз в день. Невозможность физической активности, риск получения инвалидности.

Ступенчатое лечение

Бронхиальная астма относится к хроническим заболеваниям, поэтому при терапии можно говорить лишь об улучшении состояния, но не о полном излечении. Однако легкие степени тяжести позволяют вести нормальный образ жизни и до минимума ограничить прием препаратов. Напротив, тяжелая степень требует применения комбинации различных сильных лекарств, часть из которых принимается внутривенно.

1 и 2 ступень лечения бронхиальной астмы

Лечение по ступеням предполагает непрерывный мониторинг состояния больного с классификацией по «ступеням» необходимой терапии. При улучшении самочувствия делается «шаг» назад, т. е. снижение интенсивности лечения, при ухудшении – переход на следующую, более активную ступень.

Основным достоинством ступенчатого лечения является возможность контролировать болезнь, т. е. ограничивать количество приступов и не наносить вред организму излишним приемом сильных лекарств.

Ступени терапии

Выделяют пять ступеней, исходя из тяжести болезни.

• Первая. Для легкой формы. Лекарства либо не применяются, либо используются до одного раза в сутки бронходилататоры. При учащении проявлений либо при необходимости увеличения дозы – переход на следующую ступень.
• Вторая. Ежедневный прием препаратов (ингаляции с агонистами-2-адренорецепторами кратковременного действия). Также могут прописываться ингаляционные глюкокортикоиды (для предотвращения рецидивов).
• Третья. Для средней формы. Ежедневный прием препаратов (противовоспалительных, глюкокортикоидов с помощью ингаляции). При необходимости прописываются агонисты-2-адренорецепторы с длительным и кратковременным действием. Дозы препаратов увеличиваются по мере необходимости.
• Четвертая. Для тяжелой формы. Ежедневный регулярный прием ингаляционных глюкокортикоидов в больших дозах в сочетании с бронходилататорами. Дополнительно могут назначаться комбинации нескольких препаратов (пролонгированный теофиллин, ипатропия бромид и т. д.) Необходим врачебный контроль.
• Пятая. Для купирования приступов, не снимающихся обычными средствами. Применяются системные глюкокортикоиды, а также ингаляции с бронходилататорами пролонгированного действия, «Преднизолон». Дозы препаратов большие, обязательный врачебный надзор.

3 и 4 ступень лечения бронхиальной астмы

Соответствующее лечение выбирается, исходя из определенной ступени. Если же проявилось краткое неожиданное обострение бронхиальной астмы, то используется (кратковременно) «Преднизолон».

Переход ступенью ниже

Переход на более мягкое лечение происходит при ремиссии дольше трех месяцев. С двух нижних ступеней переход может осуществляться раньше, если применялись стероидные гормоны. Однако и в этом случае необходима стойкая ремиссия.

Как правило, решение о переходе на более низкую ступень принимается после диспансеризации и проведения всех необходимых анализов.

Особенности для детей

• Первая. Применяются бронходилататоры и ингаляции (спейсер) адреностимуляторов краткого действия по надобности.
• Вторая . Ежедневный прием лекарств для профилактики. Назначаются адреностимуляторы с кратковременным действием, «Интал», «Тайлед». При обострении — «Преднизолон», несколько увеличенная доза ингаляционных глюкокортикоидов по назначению врача.
• Третья. Увеличенная доза ингаляционных глюкокортикоидов, адреностимуляторы – по потребности. Наблюдение врача.
• Четвертая. Большие дозы глюкокортикоидов в комбинации с бронходилататорами. При обострении разрешены адреностимуляторы, которые вдыхаются через небулайзер.

Переход ступенью ниже

Переход происходит при ремиссии от трех до шести месяцев. Также корректировка осуществляется после окончания диспансеризации.

Снижение интенсивности терапии и доз препаратов должно быть постепенным во избежание осложнений.

Ступенчатый подход в лечении
бронхиальной астмы

Внимание! Информация представлена
исключительно в ознакомительных целях.
Назначать лечение должен только врач.

Каждая серьезная фармацевтическая фирма имеет собственную линейку препаратов против астмы. В любом медицинском учреждении обычно имеется несколько красочных рекламных плакатов, расхваливающие различные лекарства. И неудивительно, что обычный человек может просто запутаться во всем этом разнообразии противоастматических препаратов. Чем лечить? Как лечить? Что делать если лечение окажется не эффективным? Возможно, кто-то уже сталкивался с такой проблемой. Кто-то мог слышать об этом от своих родственников или знакомых. Как же разобраться во всем многообразии препаратов и схем лечения астмы?

Первая ступень включает в себя минимальное лечение, тогда как пятая ступень включает в себя наиболее сильные препараты. Схематично ступени лечения бронхиальной астмы выглядят так:

Сту- пень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Бета-адреномиметик быстрого действия (по потребности)
	Плюс один из:	Плюс один из:	Плюс один или несколько из:	Плюс один или несколько из:
	Низкие дозы ГКС	Низкие дозы ГКС + адреномиметик длительного действия	Средние или высокие дозы ГКС + адрено-миметик длительного действия	Средние или высокие дозы ГКС + адреномиметик длительного действия
	Антилейко- триеновый препарат	Средние или высокие дозы ГКС	Анти-лейк-отриеновый препарат	Антилейко- триеновый препарат
		Низкие дозы ГКС + антилейко- триеновый препарат	Теофиллин замедленного высвобождения	ГКС внутрь
		Низкие дозы ГКС + теофиллин замедленного высвобождения		Антитела к IgE

Например, на первой ступени достаточно применять только адреномиметик быстрого действия. Если этого оказывается недостаточно, то нужно перейти на вторую ступень - добавить либо ингаляционный ГКС в низкой дозе, либо антилейкотриеновый препарат

У большинства пациентов с симптомами персистирующей астмы, лечение начинают со 2 ступени. Однако если при первичном осмотре симптомы указывают на отсутствие контроля над астмой, то лечение необходимо начинать с третьей ступени.

Если терапия, которую получает пациент, оказывается малоэффективной, то нужно перейти на ступень выше (например, если пациент находится на 3 ступени и лечение не дает должного эффекта, то нужно перейти на ступень 4). И наоборот, если в течении 3 месяцев сохраняется хороший контроль над бронхиальной астмой, то можно перейти на ступень ниже (под контролем врача, разумеется).

Для лечения бронхиальной астмы в соответствии с международным стандартом можно обратиться (для жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области)

Воспроизведение это текста или его фрагментов
разрешается только при наличии рабочей
ссылки на сайт сайт

В настоящее время возможность контроля заболевания и улучшения качества жизни пациента являются основной целью лечения бронхиальной астмы . Достичь этого можно выполнением следующих задач:

1. элиминацией (устранением) или уменьшением воздействия на организм триггерных факторов;
2. проведением плановой (базисной) фармакотерапии в стабильном состоянии больного;
3. проведение экстренной фармакотерапии при обострении заболевания;
4. использованием специфической гипосенсибилизации или иммунной терапии.

Выполнение первой и четвертой задач особенно актуально для лечения аллергической формы бронхиальной астмы . Ведь, если основные аллергены и ирританты, провоцирующие обострения, будут удалены из среды обитания больного, можно будет предупредить появление симптомов заболевания и достичь длительной ремиссии. Поэтому максимальные усилия следует приложить для идентификации триггеров - факторов, вызывающих обострение заболевания, в первую очередь аллергенов. При аллергии к шерсти домашних животных необходимо этих животных удалить из дома или, по крайней мере, не допускать их в спальню и ежедневно мыть. При аллергии к домашней пыли и тараканам следует тщательно и регулярно убирать помещение, а также избавиться от тараканов. При частых острых респираторных вирусных инфекциях, обостряющих течение заболевания, необходима ежегодная противогриппозная вакцинация, профилактическое назначение интерферона местно на слизистую носа.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ, БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время в основу фармакотерапии бронхиальной астмы положены рекомендации Международного консенсуса по астме (GINA, 2003), отображающего общее мнение рабочей группы экспертов ВОЗ, Европейского респираторного общества и Национального института сердца, легких и крови (США). Целями долговременного ведения бронхиальной астмы , которые декларируются в международных соглашениях (GINA, 2003), являются:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами;
2. профилактика и эффективная ликвидация обострений;
3. коррекция нарушений легочной вентиляции и поддержание ее на нормальном уровне;
4. достижение нормального уровня активности пациентов, в том числе и физической;
5. упразднение побочных эффектов терапии заболевания;
6. профилактика развития необратимой бронхиальной обструкции;
7. предотвращение смерти от астмы.

В соответствии с этими рекомендациями, для лечения бронхиальной астмы , независимо от причин, которые вызвали заболевание, следует использовать медикаментозные препараты двух групп: средства долговременной противовоспалительной терапии, обеспечивающие контроль болезни (так называемая базисная терапия), и симптоматические средства неотложной терапии, направленные на быструю ликвидацию или уменьшение острых симптомов.
К средствам базисной терапии относятся препараты, которые воздействуют на те или иные патогенетические звенья воспалительного процесса в бронхах, уменьшая его клинические проявления и предотвращая прогрессирование болезни в целом. Оптимальной является терапия, позволяющая одновременно воздействовать на оба основных патогенетических механизма заболевания - воспаление и дисфункцию гладкой мускулатуры бронхов. Лекарственные средства применяются ежедневно на протяжении длительного периода времени. К ним относятся ингаляционные и системные ГКС, являющиеся наиболее эффективными контроллерами воспаления, а также кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) и модификаторы лейкотриенов . В какой-то степени умеренным противовоспалительным эффектом обладают пролонгированные формы двух групп препаратов - теофиллинов и β2-агонистов . В основе стойкого бронхолитического действия пролонгированных β2-агонистов , к которым относится салметерол , лежит достаточно сильный мембраностабилизирующий эффект.
Результаты последних исследований показали, что целью современной базисной терапии является достижение полного контроля не только над симптомами заболевания, но и над остальными его признаками. В отличие от ранее принятых критериев, признаками достижения контроля над течением заболевания считаются:

1. отсутствие или минимальные проявления хронических симптомов, включая ночные;
2. отсутствие обострений и вызовов скорой помощи;
3. минимальная потребность или отсутствие потребности в применении β2-агонистов короткого действия;
4. отсутствие признаков снижения активности пациента, в том числе физической, в связи с симптомами астмы;
5. суточная вариабельность ПОСвыд менее 20%;
6. достижение лучшего для конкретного больного значения показателя ОФВ1 или ПОСвыд, который должен приближаться к норме;
7. отсутствие нежелательных побочных эффектов, которые вынуждают изменить базисную терапию.

К средствам неотложной терапии принадлежат препараты, которые быстро ликвидируют или уменьшают явления бронхоспазма - β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.
Медикаментозные средства можно вводить в организм ингаляционным, пероральным, ректальным и инъекционными путями. Преимущество отдают ингаляционному пути, поскольку именно такой способ введения обеспечивает создание высоких терапевтических концентраций препаратов непосредственно в органе-мишени при минимуме побочных системных эффектов. В настоящее время для этого используются две лекарственные формы - аэрозольные дозирующие ингаляторы (MDI) и сухопорошковые ингаляторы (DPI), которые бывают в различном техническом исполнении. Чаще всего это желатиновые капсулы, содержащие разовую дозу действующего вещества в виде порошка, в комплекте со специальным доставочным устройством (типа ХендиХейлер), обеспечивающего введение лекарства в бронхи силой вдоха пациента. В последнее время появилось усовершенствованное устройство - специальный ингалятор, содержащий определенное количество разовых доз действующего вещества в виде порошка (типа Дискус), применение которого во время вдоха пациента обеспечивает введение одной терапевтической дозы лекарства в бронхи. Рекомендуется использовать аэрозольные дозирующие ингаляторы вместе со спейсером - специальным устройством, которое улучшает процедуру доставки лекарства непосредственно в нижние дыхательные пути без необходимости строгой координации вдоха и нажатия на клапан аэрозольного дозирующего ингалятора .
Следует обратить гнимание врачей и пациентов, что от того, насколько адекватно подобрано ингаляционное устройство, насколько правильно больной освоил технику ингаляций, а следовательно, насколько точно он получает предписанную врачом дозу лекарства, зависит успех лечения. Широкую известность получили исследования, в которых было показано, что пациенты безошибочно выполняют ингаляции в 23-43% случаев при использовании аэрозольного дозирующего ингалятора, в 53-59% случаев - при использовании сухопорошковых ингаляторов и в 55-57% случаев - при использовании аэрозольных дозирующих ингаляторов вместе со спейсером . Поэтому медицинскому персоналу необходимо обучать больных правильной технике проведения ингаляций.
Международным консенсусом по астме (2003) было рекомендовано врачам в своей практической работе использовать разработанную классификацию бронхиальной астмы , в основе которой лежит определение тяжести течения заболевания с учетом клинических проявлений и показателей легочной вентиляции на разных этапах заболевания (табл. 11). Классификация четко регламентирует объем базисной терапии, необходимый при той или иной тяжести течения заболевания.
Подход в выборе препаратов базисной терапии является унифицированным и применяется для всех клинических форм бронхиальной астмы (аллергической и неаллергической). Перед назначением лечения врач оценивает частоту, силу и длительность приступов удушья, состояние больного в межприступный период, вариабельность и обратимость функциональных нарушений бронхиальной проходимости. Оценка функциональных показателей для определения тяжести течения заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ.

В соответствии с этой классификацией различают интермиттирующее и персистирующее течение бронхиальной астмы . Интермиттирующее (эпизодическое) течение отличается отсутствием постоянных симптомов заболевания и наличием нерегулярных приступов удушья или их клинических эквивалентов реже 1 раза в неделю, преимущественно после контакта с аллергеном. При этом часто бывают длительные бессимптомные периоды. Такое течение болезни условно назвали ступенью № 1. Персистирующее течение характеризуется наличием постоянных симптомов в виде приступов удушья или их клинических эквивалентов 1 раз в неделю и чаше. В зависимости от частоты симптомов заболевания, степени ограничения физической активности, показателей бронхиальной обструкции персистирующее течение астмы бывает легким (ступень № 2), среднетяжелым (ступень № 3) и тяжелым (ступень № 4). При одновременном наличии признаков, присущих различным ступеням заболевания, больного относят к наивысшей ступени, при которой встречается какой-то из имеющихся симптомов. С изменением состояния больного возможным является переход на ступень выше или ниже с соответствующим пересмотром проводимого лечения.
Если на какой-либо из классификационных ступеней получен хороший терапевтический эффект и достигнут полный контроль заболевания, сохраняющийся на протяжении не менее 3 мес, можно осторожно перейти на ступень ниже в классификации, т. е. несколько ослабить терапию. В ситуации, когда контроль симптомов и функциональных нарушений у больного недостаточен, следует перейти на ступень выше и усилить терапию. Однако сначала следует проверить, правильно ли больной выполнял все назначения врача. Необходимо научить больного наблюдать за своим здоровьем, самостоятельно выполнять пикфлоуметрию, информировать врача о ранних симптомах обострения.

На ступени №1 (интермиттируюшая бронхиальная астма) чаще всего эпизодически используются β2-агонисты короткого действия при возникновении симптомов заболевания. Желательно профилактическое применение кромонов или модификаторов лейкотриенов и/или β2-агонистов короткого действия перед возможным, но неизбежным контактом с аллергеном или перед выполнением физической нагрузки.
Из β2-агонистов короткого действия назначают два препарата - сальбутамол и фенотерол . При этом "золотым стандартом" является сальбутамол, обладающий наивысшим коэффициентом селективности к β2-адренорецепторам. Считается, что чем выше этот показатель селективности, тем меньше вероятность развития нежелательных побочных эффектов стимуляции β1-адренорецепторов. Указанные препараты выпускаются в форме аэрозольных дозирующих ингаляторов, одна разовая доза которого содержит 100 или 200 мкг действующего вещества. Применяются препараты в дозе 1-2 ингаляции одноразово для купирования острых симптомов. Их действие начинается через несколько минут после ингаляции и продолжается около 4-6 ч. В настоящее время появились сухопорошковые формы этих лекарств (DPI), а также растворы для проведения небулайзерной ингаляционной терапии - небулы.
Кромоны являются одновременно средствами профилактической и базисной противовоспалительной терапии. Основу их фармакологического действия составляет стабилизация мембран тучных клеток и базофилов, предупреждающая процесс дегрануляции. Применение кромонов является эффективным на ранних стадиях бронхиальной астмы , преимущественно аллергической формы. Однако эти препараты недостаточно влияют на гиперреактивность бронхов и в ряде случаев не могут полностью контролировать течение заболевания, начиная со ступени № 2. Их желательно использовать для профилактики развития приступа удушья перед ожидаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.
Кромогликат натрия выпускается в двух медикаментозных формах: в виде порошка в капсулах, содержащих 20 мг вещества, вместе с доставочным устройством - спинхалером , а также в виде аэрозольного дозирующего ингалятора, разовая доза которого содержит 5 мг действующего вещества. С целью профилактики назначают 10-20 мг препарата, а при продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в аналогичной дозе 4 раза в день до прекращения контакта.
Недокромил натрия по силе противовоспалительного эффекта в несколько раз превышает действие кромогликата натрия. Считается, что суточная доза (8 мг) недокромила натрия по силе противовоспалительного эффекта эквивалентна дозе 400 мкг эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Однако применение недокромила натрия эффективно преимущественно у детей и лиц молодого возраста с проявлениями аллергической бронхиальной астмы , а также в лечении поллиноза с астматическим синдромом или профессиональной астмы. Медикаментозной формой препарата является аэрозольный дозирующий ингалятор , разовая доза которого содержит 2 мг действующего вещества. Биодоступность препарата низкая, побочные эффекты наблюдаются очень редко в виде тошноты, головной боли, рефлекторного кашля. Профилактическая доза составляет 4 мг. При продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в такой же дозе 2-4 раза в день до прекращения контакта.
На ступени № 2 (персистируюшая астма, легкое течение) назначается постоянная базисная терапия. В большинстве случаев предпочтение отдают ингаляционным ГКС в суточной дозе 200-500 мкг беклометазона или эквивалентной дозе другого препарата. На этой ступени соответствующая суточная доза флутиказона составляет 100-250 мкг, а мометазона - 200 мкг.
У детей и лиц молодого возраста с аллергической формой заболевания лечение желательно начинать с назначения кромонов. Чаще всего применяют недокромил натрия в суточной дозе 16 мг - по 2 вдоха 4 раза в день до достижения клинического эффекта. Затем дозу уменьшают до 2 вдохов 2 раза в день. В случае неэффективности кромонов переходят на лечение ингаляционными ГКС .

Ингаляционные ГКС обладают наиболее широким спектром иммуномодулирующих, противовоспалительных и противоаллергических свойств. При ингаляционном пути введения создается высокая терапевтическая концентрация в бронхах при минимуме побочных системных эффектов. Возможность возникновения побочного действия определяется дозой медикаментозного препарата и его биодоступностью. При использовании ингаляционных ГКС в суточной дозе, меньшей 1000 мкг, клинические системные побочные эффекты обычно не наблюдаются.
Самую низкую биодоступность среди ингаляционных ГКС имеют мометазона фуроат с доставочным устройством Твистхейлер и флутиказона пропионат с доставочным устройством Дискус . Это определяет их наименьшее системное влияние и наименьшее количество побочных эффектов.
Из всех ингаляционных ГКС флутиказону и мометазону присуща наивысшая тропность (способность связываться тканями) к бронхам, что обеспечивает селективность и пролонгированность их действия. Считается, что активность и сила противовоспалительного эффекта флутиказона вдвое больше, чем эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Применяется флутиказон 2 раза в сутки у взрослых и детей, начиная с первого года жизни. Удобство применения препарата определяется наличием различных его медикаментозных форм - дозирующего аэрозольного ингалятора , сухопорошкового ингалятора Дискус , раствора для проведения небулайзерной терапии .
По сравнению с другими ингаляционными ГКС , мометазона фуроат обладает самым высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и является самым сильным активатором транскрипции противовоспалительного гена. Поэтому он может применяться 1 раз в сутки. Его доза приблизительно эквивалентна дозе флутиказона . Однако мометазон на порядок активнее флутиказона в стимуляции прогестероновых рецепторов, что обуславливает возможность возникновения дополнительных побочных эффектов, особенно у женщин детородного возраста.

Новым подходом в ингаляционной терапии с учетом экологических требований к пропелленту является применение гидрофлюороалкансодержащих (HFA) аэрозольныхдозируюших ингаляторов взамен хлорофлюорокарбонсодержаших (CFC) препаратов. Благодаря меньшему размеру частиц нового препарата и соответствующему более высокому накоплению в легких, создается возможность достичь контроля над симптомами астмы при применении половинных доз ингаляционных ГКС . Так, переход больных с хлорофлюоро-карбонсодержащего беклометазона дипропионата на гидрофлюороалкансодержаший беклометазон дипропионат позволяет вдвое уменьшить ингаляционную дозу лекарства.
Длительное применение ингаляционных ГКС может привести к местным побочным явлениям: кандидозу слизистой оболочки полости рта и глотки, осиплости голоса или афонии. Лишь тщательное полоскание рта и горла после ингаляции препарата предотвращает возникновение этих осложнений, а использование спейсеров и сухопорошковых форм снижает их частоту.
В случае недостаточного клинического эффекта базисного лечения и неполного контроля течения заболевания на этой ступени вместо повышения дозы ингаляционного ГКС дополнительно назначают

»» № 6 "98 »» Новая медицинская энциклопедия Современные представления

Глеб Борисович Федосеев - зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, д-р мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ
Мария Анатольевна Петрова - ведущий научный сотрудник Государственного научного центра пульмонологии МЗ России, д-р мед. наук

Современные представления о бронхиальной астме
Принципиально важное положение современного представления о БА - признание ведущим звеном патогенеза заболевания хронического персистирующего воспалительного поражения дыхательных путей (оно диктует необходимость раннего выявления этих изменений и проведения противовоспалительного лечения).
Своеобразие воспаления при БА заключается в сочетании иммунологических и неиммунологических механизмов его возникновения.
По мнению большинства исследователей, наследственное предрасположение - основополагающий фактор формирования БА. Эту патологию следует относить к заболеваниям с аддитивно-полигенным типом наследования с пороговым эффектом. Иными словами, множественные наследственные нарушения формируют заболевание под воздействием отрицательных факторов окружающей среды.
Мультифакторные заболевания характеризуются существованием клинического полиморфизма симптоматики. При этом в популяции имеется определенное число клинически здоровых лиц с подпороговым уровнем нарушений . Это положение полностью согласуется с выдвинутой нами ранее концепцией о "биологических дефектах" как первом этапе формирования и развития БА.
Значительное место в этиологии заболевания принадлежит внешним факторам :

• атмосферным загрязнениям,
• профессиональным агрессивным воздействиям,
• повышенному контакту с аллергенами ("аллергенный быт"),
• вирусным инфекциям,
• курению (в том числе пассивному) и другим.

Существенное значение в формировании БА играют заболевания внелегочной сферы : поражения верхних дыхательных путей (хронические риносинусопатии, полипоз) и кожных покровов (крапивница, экзема, атонический дерматит), имеющие некоторые общие с БА механизмы патогенеза. У значительной части больных с этой патологией отмечается измененная чувствительность и реактивность бронхов, часто среди родственников встречаются страдающие БА.
Поражения внелегочной сферы в их изолированном варианте можно рассматривать как этап предастмы .
В настоящее время сложным остается вопрос о причинах гетерогенности БА на этапе уже сформировавшегося заболевания.

Течение и лечение БА
Характер течения БА и ее отдаленный прогноз в значительной мере определяются возрастом, в котором возникло заболевание.
У подавляющего большинства детей с аллергической формой заболевания оно протекает относительно легко. Однако, у детей, получающих при БЛ постоянную гормональную терапию (при ее недостаточном объеме), возможно возникновение тяжелых форм БА, выраженных астматических статусов и даже летальные исходы.
Отдаленный прогноз БА, начавшейся в детском возрасте, благоприятен. Как правило, к пубертатному периоду дети "вырастают" из астмы. Тем не менее, у них сохраняется (иногда - бессимптомно) ряд нарушений легочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе. В литературе имеются указания о неблагоприятном течении БА, дебютировавшей в подростковом возрасте.
Характер развития и прогноз БА, дебютировавшей в зрелом и пожилом возрасте, более предсказуем. Тяжесть течения заболевания определяется, в первую очередь, его формой. Аллергическая БА протекает легче и более благоприятна в прогностическом отношении. "Пыльцевая" астма имеет более легкое течение, чем "пылевая". У заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжелое течение, особенно у больных с "аспириновой" БА.
Как отмечено в Международном консенсусе, адекватность проводимого лечения является безусловно важным фактором, оказывающим влияние на течение БА и ее отдаленный прогноз. В настоящее время при лечении БА используется так называемый "ступенчатый" подход. Его цель - достижение максимального контроля симптомов заболевания путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, которые дают минимум побочных эффектов. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:
1 СТУПЕНЬ - легкое эпизодическое течение. У больных, относящихся к этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений, возникающих обычно при определенных провоцирующих ситуациях.
Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Такой подход, значимый и для других групп больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев эффективен без использования каких-либо дополнительных лечебных мероприятий.
При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бета 2 -агонисты короткого действия , "по требованию". Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном.
2 СТУПЕНЬ - легкое персистирующее течение. Астма характеризуется легкой, но более отчетливой, клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой, которая требует активного лечения воспаления в дыхательных путях. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (стабилизаторы мембран тучных клеток). Они назначаются на длительный срок и практически лишены существенных побочных эффектов.
В настоящее время все большее место среди препаратов противовоспалительного действия отводится блокаторам лейкотриеновых рецепторов (аколат) .
Кратковременно возникающие ухудшения -приступы удушья или затруднения дыхания - купируются бета 2 -агонистами короткого действия , которые назначаются не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бета 2 -агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.
3 СТУПЕНЬ - течение средней тяжести. Астматические симптомы вариабельны по частоте и тяжести: от относительно легких до значительно выраженных. Функциональные показатели весьма лабильны (ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ПОС выд. (пиковая объемная скорость выдоха) составляют 60-80% от должных величин, суточный разброс 20-30%).
Терапия больных этой группы должна быть индивидуализированной, с использованием, в различных комбинациях, практически всего арсенала противоастматических средств.
Основная роль отводится противовоспалительным препаратам - в том числе и глюкокортикостероидам (ГКС), назначаемым, как правило, ежедневно, длительно, с последующим подбором индивидуальных поддерживающих доз.
Для контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилатирующих препаратов (b 2 -агонисты, метилксантины, холинолитики), преимущественно пролонгированного действия . Выбор зависит от эффективности препарата и его переносимости.
4 СТУПЕНЬ - тяжелое течение. Тяжелое течение БА характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, приводящим к нарушениям физической активности и, нередко, инвалидизации пациента. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ингаляционным ГКС в сочетании с минимальными , индивидуально подобранными дозами системных ГКС , вводимых перорально.
Основной задачей при лечении больных тяжелой БА является снижение потребления ГКС, особенно системных. Это достигается разумным комбинированием их с различными группами бронхолитических препаратов, преимущественно пролонгированного действия .
В ряде случаев снизить дозу ГКС можно применяя их с недокромилом натрия , который обладает высокой противовоспалительной активностью.
В соответствии со ступенчатым подходом к лечению БА при достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель или месяцев) можно снизить интенсивность медикаментозной терапии до уровня, необходимого для поддержания контроля заболевания ("ступень вниз").
Переход на "ступень вверх" (усиление медикаментозного лечения) необходим при невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.
Согласно положениям Международного консенсуса, представленные рекомендации по медикаментозной терапии больных БА являются схемой, отражающей современные, наиболее общие и эффективные подходы к базисному лечению подавляющего большинства пациентов.
Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных методов осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.
Больные БА должны находиться на диспансерном учете у участкового врача, который в случае необходимости консультирует их с пульмонологом и другими специалистами (аллергологом, дерматологом, риноотоларингологом и т. д.), решает вопросы трудоспособности, госпитализации, трудоустройства.
Регулярный обмен информацией между врачом, пациентом и его семьей позволяет.