Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Добрый день! Уважаемые доктора помогите разобраться. Дело в том, что мужчина осенью 2011 г. прошел флюорограмму в поликлинике, где было выявлено затемнение в прикорневой области справа и выставлено заключение "О. прикорневая пневмония. Рекомендуется консультация терапевта". В настоящее время на повторном флюоро через 7 мес затемнение несколько увеличилось, пациента при этом ничего не беспокоит. С подозрением на рак пациент отправлен на КТ, результатов пока нет, но если подтвердится рак, получается что врач рентгенолог осенью выставляя заключение, острая пневмония, ошибся?

Согласна с Деском. Есть

Согласна с Деском. Есть пневмониеподобные формы рака. В любом случае при выставлении рентгенологического заключения лечащий врач (терапевт) определяет тактику дальнейшего обследования и лечения, если в том есть необходимость. Диагноз не ставится только по рентген.исследованию или КТ, необходимы все клинико-лабораторные данные и исследования.

Вызывали ли пациента еще раз на контрольные снимки и назначалось ли терапевтом лечение осенью 2011г? Рентген.контроль - обычная стандартная тактика при подозрении на пневмонию, назначается лечащим врачом после курса лечения.

к сожалению нет достоверных

к сожалению нет достоверных сведений получал ли он лечение или нет. Имеется только данные флюоро осенние и в настоящее время. А если больной вообще не обращался к терапевту? так чья ошибка. рентгенолога, терапевта или пациента?

Рентгенолог не может водить

Рентгенолог не может водить за ручку каждого пациента. А терапевт, если он не видел пациента в глаза, в чем повинен? Здоровье- в первую очередь оно моё, не врача, не санитарки, ОНО МОЁ, и если пациент наплевал, мол, а, ничего ж не болит, авось рассосётся, то пусть пеняет только на себя. В данном случае считаю неприемлемым искать козла отпущения в медиках. Другое дело- если была тень, а её пропустили, или проигнорировали. Или пациент обратился к терапевту, а ему не пытались полечить пневмонию. Собственно, с какой целью интересуетесь? Хотят на Вас повесить запущенный рачок?

К примеру, в той стране, где

К примеру, в той стране, где я живу, не продумана система отслеживания ТАКИХ пациентов. Чем больше город, тем сложнее потом пациента вычислить. В данном случае, рентгенолог положился на сознательность пациента. Если взять 10-миллионную Москву, поди разберись, куда потом звонить, и кому надоедать, мол, был такой вот Иванов, у него тень нашел, возьмите на контроль... Должен быть какой-то регулирующий этот процесс механизм оповещения всех заинтересованных лиц-медиков таких случаях. Я такого механизма не знаю.

МОЖЕТ ЛИ ОШИБАТЬСЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ?

Компьютерная томография (КТ) является исключительно точным методом диагностики, однако в определенном проценте случаев и она может ошибаться в диагнозе. Ошибки при КТ легких, головного мозга и других органов могут быть связаны с двумя факторами.

Во-первых, на диагностические ошибки при КТ влияет качество самих снимков: если в компьютерном томографе есть неполадки, или он неправильно настроен, полученные изображения органов могут иметь помехи — артефакты. Также артефакты могут быть связаны с движениями пациента во время исследования, инородными телами в организме, слишком большим весом пациента и некоторыми другими факторами.

Артефакты — помехи на компьютерной томограмме таза, возникшие из-за металлических протезов тазобедренных суставов

Во-вторых, что более важно — ошибки диагностики КТ могут возникнуть от неправильной расшифровки КТ врачом-рентгенологом. Это бывает в тех случаях, когда врач не имеет достаточно опыта для интерпретации снимков. Даже если исследование сделано на современном мощном КТ-аппарате, любой пациент может столкнуться с ошибкой врача в сложных диагностических случаях. Чтобы снизить риск подобных ошибок, врачи рекомендуют получить независимую консультацию узконаправленного специалиста.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ КТ ЛЕГКИХ

• Рак или туберкулез? Неопытный рентгенолог может перепутать периферический рак легкого и туберкулезный инфильтрат. Чтобы хирургам решить вопрос об операции, нужно иметь более правильное описание КТ
• Пневмония или рак легкого? Если на КТ выявили пневмонию – нужно тщательно проанализировать состояние бронхов с целью исключения центрального рака. Иногда отличить пневмонию от рака легкого по КТ может только опытный рентгенолог. К сожалению, центральный рак нередко пропускается врачами
• В заключении КТ при раке легкого не описаны важные подробности. Например, не перечислены пораженные раком бронхи, не описано состояние карины, неверно указаны размеры опухоли, не описано состояние грудной стенки, неправильно описаны лимфатические узлы средостения и т.п. А ведь все эти подробности прямо влияют на выбор лечения онкологами!
• Не указана природа очагов в легких: например, не указан характер очагов (центрилобулярный, перилимфатический, смешанный) и не проведена дифференциальная диагностика диссеминированного процесса. Очаги в легких на КТ могут быть совершенно разного характера (например, метастазы рака или саркоидоз), и врач в описании КТ должен предположить их происхождение и рекомендовать дальнейший план обследования.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ КТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

• Опухоль или инсульт? Иногда на КТ опухоль мозга похожа на ишемический или геморрагический инсульт, и чтобы провести правильную диагностику, необходимо мнение опытного диагноста. Как отличить опухоль или инсульт на КТ или МРТ — в этом нужно полагаться на опытного врача-диагноста
• Геморрагический или ишемический инсульт? Иногда в заключении по КТ может быть путаница. Необходимо мнение опытного специалиста. Что опаснее, геморрагический или ишемический инсульт — зависит от его размеров и положения.
• Аневризма на КТ. Аневризма сосуда головного мозга на КТ может быть пропущена неопытным врачом.
• Эпидуральная и субдуральная гематома на КТ может быть спутана с субарахноидальным кровоизлиянием. Эти состояния нужно четко разграничить, ведь они требуют разного лечения!
• Ретроцеребеллярная киста на КТ диагностируется довольно часто. Иногда вместо кисты имеется обычное расширение большой цистерны (mega cisterna magna) — нормальный вариант развития. Чтобы избежать ненужной нейрохирургической операции, такие снимки лучше показать опытному специалисту.
• Тромбоз сигмовидного синуса на КТ нередко диагностируется тогда, когда его нет. Тромбоз могут имитировать пахионовы грануляции — нормальные сосудистые структуры.

Первичное заключение по КТ — тромбоз сигмовидного синуса. На самом деле мы видим арахноидальные (пахионовы) грануляции. Типичная ошибка начинающих специалистов по КТ

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ КТ ОШИБАЕТСЯ?

Если у Вас возникли сомнения в правильности заключения по КТ, или вы хотите более полное описание КТ , можно получить Второе мнение. Эта медицинская услуга распространена во всем мире: врач-радиолог узкой специализации делает повторную расшифровку снимков КТ, МРТ или ПЭТ, и выдает свое независимое заключение. Такое заключение является более достоверным, точным и подробным, ведь этот диагност выбирается по своей специализации, и занимается определенной областью рентгенологии на экспертном уровне.

Рентгенография является самым распространенным методом обследования легких. Она назначается гораздо чаще или КТ из-за своей небольшой стоимости. Суть этого метода заключается в рентгеновском излучении, которое проходит через тело человека и в различной степени отражается на пленке в зависимости от того, через какую ткань проходит.

Многие считают, что флюорография и рентгенография – это одно и то же. Принцип этих диагностических методов действительно один и тот же, но флюорография менее информативна, с ее помощью можно определить только значительные нарушения, при этом доза облучения во время рентгенографии меньше.

Рентген легких в отличие от редко назначается в профилактических целях. Обычно эта процедура рекомендуется при наличии характерных жалоб у пациента. Несмотря на то, что рентгенография более информативная, она и более дорогостоящая, поэтому для профилактической проверки здоровья до сих пор применяется флюорография.

Описание рентгеновских снимков занимает больше времени и включает целый ряд параметров. Расшифровкой снимков должен заниматься врач-рентгенолог. На руки пациенту выдается готовое заключение.

Рентгенография применяется как при постановке диагноза, так и при уже известном диагнозе для проверки эффективности лечение.

Показаниями к проведению процедуры являются:

1. Хронический кашель. При длительных и мучительных приступах кашля, которые длятся более месяца, рекомендуется сделать рентген.
2. Боль в легких. Любые болезненные ощущения в легких во время кашля или при движении, а также одышка требуют обязательного обследования.
3. Кровохарканье. Появление крови в мокроте – это тревожный симптом, который нельзя игнорировать. Кровохарканье может быть симптомом многих серьезных заболеваний, поэтому рекомендуется полное обследование.
4. Беспричинная потеря веса. В случае резкой потери веса рекомендуется сделать рентген легких, чтобы исключить онкологию.
5. Проверка состояния во время лечения. Рентген делают в обязательном порядке при пневмонии, туберкулезе легких, плеврите, раке легких. Рекомендуется проходить рентгенографию не чаще, чем раз в полгода, но в случае крайней необходимости возможно более частое проведение процедуры.

Доза облучения, которую получает человек во время процедуры, невелика и не наносит вреда здоровому организму. Но рентгеновское излучение негативно сказывается на активно делящихся клетках, поэтому эту процедуру не рекомендуется проводить детям и беременным женщинам.

К рентгеновскому излучению особенно чувствительны половые клетки. Чтобы избежать нарушений половой системы до наступления полового созревания профилактическая рентгенография не проводится. Эта процедура назначается только по жизненным показаниям.

Подготовка и процедура

Процедура рентгенографии проводится очень быстро и безболезненно. Подготовки никакой не требуется. Перед проведением процедуры не нужно придерживаться диеты или менять свой образ жизни.

Современное оборудование позволяет полноценно обследовать легкие при минимальных облучениях. Поэтому рекомендуется выбирать клиники с новым рентген-аппаратом. Формат снимков обычно универсальный, поэтому с полученным результатом потом можно будет обращаться в любую клинику. В указанное время пациент приходит к рентген-кабинету с направлением. Процедура занимает не более нескольких минут.

Пациент раздевается по пояс полностью и снимает все металлические украшения. На шее не должно быть никаких подвесок и цепочек. Длинные волосы необходимо собрать в пучок и поднять над линией шеи. Если оборудование современное, можно проходить процедуру в белье, но если оно не содержит металлических предметов и синтетики.

При необходимости процедуру можно проводить лежа или сидя.

На пациента надевают специальный фартук, если есть необходимость провести процедуру беременной женщине, фартуком закрывают живот и репродуктивные органы.

Если процедура обзорная (обследуются все легкие), то пациент встает прямо между лучевой трубкой и принимающим экраном. Врач просит пациента задержать дыхание на время действия аппарата. Это длится не более нескольких секунд, после чего пациент выдыхает и может одеваться.

Больше информации о рентгенографии можно узнать из видео:

Если процедура прицельная и обследуется определенный участок легкого, то пациент просят встать или сесть определенным образом (чтобы лучи проходили под определенным углом). В остальном прицельная рентгенография ничем не отличается от обзорной.

Результат выдается пациенту в течение часа. Соблюдение правил проведения процедуры важно, поскольку на достоверность результатов влияют многие факторы. Даже прядь волос, которая упала на спину и отразилась на снимке может привести к ошибочному результату. Также на результат влияет положение тела, выполнение рекомендаций врача. Если пациент вдохнул или пошевелился во время проведения процедуры, результат будет искажен.

Медицинский алгоритм чтения рентгенограммы

Чтение рентгеновских снимков – это сложный процесс. Он занимает некоторое время, поскольку описать нужно множество параметров.

При расшифровке обязательно учитывается качество снимка и теневая картина. Если на снимке картина нечеткая, пациента попросят сделать рентген еще раз через некоторое время.

Примерный алгоритм чтения рентгенограммы включает в себя следующие пункты:

1. Проекция снимка. Необходимо учитывать, в какой проекции был сделан снимок (боковая, задняя, передняя). Врач обязательно берет в расчет погрешности, которые допускаются в той или иной проекции.
2. Форма грудной клетки. Грудная клетка пациента может быть бочкообразной, воронкообразной или цилиндрической.
3. Объем легких. Оценивается общий объем легких. Он может быть пониженным, нормальным или повышенным.
4. Наличие очаговых или инфильтративных теней. На снимке кости отображаются белым цветом, ткань легких или образования – серым, а пустоты – черным. Если на сером поле есть темные пятна, это может указывать на воспаление или новообразование. При наличии такого пятна врач подробно описывает его размеры и локализацию.
5. Деформация легочного рисунка. В норме рисунок не деформирован, он имеет четкие края, что говорит о нормальном кровообращении в тканях легких.
6. Структура корней. Под этой фразой понимается описание легочных артерий. У здорового человека они имеют четкую структуру. Если же артерии расширены и на снимке в области корней есть затемнения, врач может заподозрить опухоль.
7. Структура костной ткани. Врач оценивает, деформированы ли ребра, есть ли трещины, переломы.
8. Диафрагма. Описывается структура диафрагмы, наличие изменений.

Если отклонения отсутствуют, после завершения чтения врач пишет в заключении «легкие без видимой патологии».

Расшифровка снимка – это сложная процедура. Даже опытный врач допускает, что при расшифровке можно допустить ошибку, поэтому при подозрении на серьезное заболевание (туберкулез, онкология) часто рекомендуется провести дополнительное обследование и уточнить диагноз.

Описание патологий на снимке

Любые патологии, обнаруженные на рентгенограмме, врач очень подробно описывает. Если есть подозрения, назначается или для подтверждения диагноза.

У здорового человека рисунок легких четкий без лишних затемнений. С помощью рентгена можно обнаружить следующие патологии:

• Плеврит. При плеврите воспаляется серозная оболочка, которая окружает легкие. Он сопровождается характерными симптомами: увеличение грудной клетки, боль, повышение температуры тела, кашель. Часто плеврит сопровождается скоплением жидкости, поэтому на рентгеновском снимке он выглядит как оттягивание вперед трахеи.
• Онкология. Злокачественная опухоль выглядит на снимке как затемнение на ткани легких. Обычно это затемнение имеет четкие контуры. В некоторых случаях это могут быть увеличенные лимфоузлы, поэтому рекомендуется дополнительное обследование ( или МРТ).
• Туберкулез. При туберкулезе наблюдается сильный воспалительный процесс легочной ткани. На рентгенограмме он выглядит как несколько округлых очаговых теней. Как правило это увеличенные лимфоузлы. Также при туберкулезе легочный рисунок в верхней части усилен.
• Пневмония. Воспаление легких на рентгенограмме выявляется как инфильтративные затемнения и уменьшение прозрачности легочных полей. Как правило, врач диагностирует пневмонию безошибочно.
• Застойная недостаточность. При застойных явлениях легочный рисунок будет нечетким, а также на рентгенограмме можно заметить, что размеры сердца увеличены. Это сердечное заболевание, но оно отражается и на работе легких, появляется кашель, одышка, удушье в положение лежа, увеличение массы тела и появление отеков.
• Саркоидоз. Это заболевание, при котором поражаются многие органы. В тканях появляются гранулемы, которые нарушают их функционирование. При саркоидозе наблюдается деформация корней на снимке, а также округлые четкие затемнения.

Стоит помнить, что небольшие кисты или опухоли на рентгене могут не отображаться, закрываться ребрами или сердцем. Если тревожные симптомы продолжают беспокоить, через некоторое время нужно повторить процедуру или пройти МРТ.

Анализ легочных полей на рентгенограмме

Под легочными полями понимаются те участки снимка, на которые проецировалась легочная ткань. Легочные поля располагаются по обе стороны от тени средостения.

Анализ легочных полей имеет несколько особенностей:

1. Правое и левое легочное поле имеют разный размер. Правое, как правило, шире, но короче левого, а левое более узкое и вытянутое. Это считается нормой.
2. Срединная тень не должна находиться точно в центре полей. Сердце слегка смещает ее, поэтому у здорового человека тень немного расширена с левой стороны. Это также не указывает на патологию.
3. Чтобы было проще анализировать картинку легочных полей, ее делят на 3 части: внутреннюю среднюю и наружную. Каждая зона описывается отдельно.
4. Оценивается прозрачность полей. Она зависит от того, насколько легкие наполняются воздухом и насколько полноценно легочная ткань напитывается кислородом. При нарушении кровообращения прозрачность полей будет изменена.
5. У женщин описание легочных полей может быть изменено из-за мягких тканей молочных желез. Это учитывается при расшифровке снимка.
6. При оценке легочного рисунка во внимание принимаются индивидуальные особенности организма. Это длительный и сложный процесс, провести грамотно его может только опытный специалист. Легочная артерия в каждой зоне легочных полей имеет различное направление. Также учитываются венозная и капиллярная сети.
7. Плевра на снимке отображаться не должна. Она слишком тонкая. Если же она видна, значит ее стенки утолщены, что говорит о воспалении или опухоли. В некоторых случаях плевра отображается при боковых снимках.
8. Артерии ветвятся в каждом легком по-разному. Поэтому оценивается каждый сегмент легочного поля. В правом легком их 10, в левом – 9.

Стоит помнить, что отсутствие пятен и затемнений на снимке не гарантирует отсутствие патологий. Если сохраняются тревожные признаки, нужно обратиться к врачу за дальнейшим обследованием.

Протокол рентгенологического заключения состоит из описательной части и трактовки описанных изменений, увязанной с клиническими данными. Вторая часть заканчивается заключением, включающим и элементы дифференциальной диагностики. Описательная часть должна быть бесспорной Достоверность второй части может быть несколько ограниченной Вероятность правильности диагноза, построенного только на рентгенологических данных, даже увязанных с клиническими, почти никогда не бывает стопроцентной. А убедительность рентгенологического заключения, особенно при большом авторитете рентгенолога, очень велика. На этих заключениях основаны 65 % диагнозов. Поэтому так высока ответственность рентгенолога за выданное им заключение

При интерпретации флюорограмм, произведенных с профилактической целью, рентгенолог не описывает теневую картину, а дает заключение одного из трех типов:

• 1) органы грудной полости без патологических изменений
• 2) в таком-то отделе имеются изменения, требующие дообследования;
• 3) краткое заключение о патологии или вариантах развития, не требующих дообследования.

Наиболее ответственными являются заключения первого и третьего типа. Они окончательны и не проверяются дополнительным исследованием. Это не значит, что рентгенолог может широко выдавать заключения второго типа. Квалифицированный врач при хорошем качестве пленки вызывает на дообследование 3-4 % осмотренных лиц. Необоснованные вызовы на дообследование лишь усложняют работу флюорографического кабинета.

Условия, обеспечивающие безошибочное чтение флюорограмм . Известно, что зрительное восприятие весьма индивидуально. Даже самые опытные рентгенологи по-разному воспринимают и трактуют один и тот же рентгенологический признак. При этом рентгенолог через какой-то промежуток времени на той же рентгенограмме может, обнаружив тот же признак, трактовать его совершенно по-иному. Иначе обстоит дело при чтении флюорографической пленки. Здесь от рентгенолога требуется не трактовка признаков, а выявление их, умение отличить детали нормальных анатомических структур от патологических проявлений. При этом нужно учитывать, что в обычных условиях диагностики в поликлинике или стационаре рентгенологическое обследование больного начинается с изучения клинической картины болезни. Но при проверочной флюорографии такая методика невозможна. Здесь исследование начинается со слепого поиска патологических изменений на флюорограммах неизвестных рентгенологу людей. Что же нужно для обнаружения на флюорограмме малозаметных признаков заболевания?

Первым условием является детальное знание морфологических и функциональных особенностей органов грудной полости и ограничивающих ее костных и мягкотканных образований в рентгенологическом изображении. Следует заметить, что рентгенолог, плохо знающий рентгеновскую анатомию и варианты развития элементов грудной клетки, скорее допускает гипердиагностику, чем пропуски патологии. Типичными ошибками таких рентгенологов являются вызов для контрольного дообследования по поводу теней сосков молочных желез, мягких тканей шеи, поперечных отростков грудных позвонков, дополнительных костных образований вблизи грудино-ключичного сочленения, различных вариантов строения ребер, ромбовидной ямки ключицы, осевых сечений нормальных кровеносных сосудов корня легкого на передней флюорограмме, расширенного устья противолежащей легочной артерии на боковой флюорограмме.

Вторым условием безошибочного чтения флюорограмм является знание особенностей рентгенологического изображения вообще, и флюорографического в частности. Прежде всего нужно помнить, что перепроявленные слишком контрастные флюорограммы с повышенной оптической плотностью для чтения непригодны. Их необходимо ослабить в растворе красной кровяной соли. Этот способ должен быть известен каждому рентгенолаборанту и рентгенологу. Нельзя читать и недопроявленные флюорограммы с «непроработанными» латеральными отделами легких, «непрозрачными» тенями сердца и перекрестков ребер и ключицы. Такие флюорограммы тоже можно исправить с помощью химического усиления, но это значительно более сложный процесс, чем ослабление. Однако и на флюорограммах хорошего качества некоторые фотографические эффекты могут ввести в заблуждение рентгенолога. В первую очередь, это «эффект сложения», когда, например, совершенно нормальную картину наложения тени сердца на тень печени на правой боковой флюорограмме принимают за ателектаз средней доли или междолевой плеврит (так называемый синдром Брока).

Третьим условием обнаружения всех рентгенологических симптомов является знание рентгенологом методики изучения рентгеновских снимков легких. Анализ каждой флюорограммы должен проводиться по определенному плану. Вначале - общий обзор флюорограммы, для чего не требуется даже движения глазных яблок, так как размер среднеформатной флюорограммы примерно соответствует величине поля зрения здорового человека на рабочем расстоянии. Затем начинается углубленный, кропотливый поиск рентгенологических симптомов путем последовательного изучения каждой детали изображения. Одни рентгенологи начинают смотреть флюорограмму от верхнего правого угла по горизонтали справо налево, затем, опустившись на одно межреберье, слева направо и т. д. Другие смотрят, постепенно меняя направления взгляда сверху вниз или снизу вверх. В конце изучения флюорограммы обращают внимание на состояние корней легких, сердечно-диафрагмальных углов и участков легких, прикрытых срединной тенью, поддиафрагмальными органами. Особенно тщательно рассматривают медиальные зоны верхушек легких. Взгляд рентгенолога не должен миновать ни одного участка флюорограммы, в том числе изображения плечевого пояса и мягких тканей. Необходимо также оценить маркировку. Нарушение этого условия - главная из субъективных причин пропусков патологии при чтении флюорограмм.

Четвертым важнейшим, условием для максимального снижения числа ошибок при чтении флюорограмм является хорошая адаптация рентгенолога к яркому свечению флюороскопа. Адаптация достигается рассматриванием первого кадра в течение сравнительно длительного времени - 3-5 минут. Если рентгенолог отрывается от флюороскопа для вырезания кадра с патологией или срочного телефонного разговора, необходима повторная адаптация. Экспериментальное чтение пленки с подобранными кадрами показало, что когда рентгенолог обнаруживает выраженную патологию (фиброзно-кавернозный туберкулез, распространенный рак легкого и т. п.) и сообщает об этом коллегам, показывая кадр, то малые, едва заметные изменения на следующем кадре он обычно не замечает. Причина этого не только в том, что максимум внимания рентгенолога падает на первое изображение в ущерб второму, но и в потере адаптации.

Конечно, существенными факторами, повышающими вероятность ошибок, являются невнимательность, спешка, состояние утомления у врача. Эти факторы могут быть полностью исключены при соблюдении элементарных правил организации работы флюорографического кабинета.

Анализ причин пропусков или неправильной трактовки патологических изменений при чтении флюорограмм . Одним из путей анализа причин рентгенологических ошибок и выработки способов их предотвращения является психологическое изучение деятельности рентгенолога, процессов восприятия и интерпретации им рентгенологического изображения. Одной из психологически обусловленных субъективных причин ошибок является детально изученная психологами закономерность «фигуры и фона». Этот феномен заключается в том, что все рассматриваемое поле разделяется на две части: расположенную как бы на переднем плане ограниченную фигуру и, неопределенный, распространяющийся во все стороны от фигуры, фон, образующий как бы задний план. В процессе интерпретации флюорографического изображения одни участки флюорограммы могут восприниматься как фигура, остальные - как фон. При этом фигура сразу бросается в глаза, а (Патологические изменения в области фона остаются частично скрытыми! замаскированными.

3 типа психологических причин пропуска патологии на рентгенограммах, связанных с фигурой и фоном: отвлекающая фигура, самоограничение и аттракция. Обнаружение отвлекающей фигуры, иногда даже не имеющей существенного значения, отвлекает от патологии других отделов легкого. Например, при наличии изменений диафрагмы не замечают туберкулезных очагов в верхушках легких. При этом врач, проверяя диагностические предположения о природе изменений диафрагмы, делает их доминирующими в своем мышлении, и те участки флюоро-граммы, которые им соответствуют, приобретают роль фигуры, а остальные - фона. Устойчивой и отвлекающей фигурой чаще становятся те части изображения, которые легко обнаруживаются, могут служить признаками патологического процесса, являются необычными для изображения грудной полости (например, металлическое инородное тело, искусственный сердечный клапан, деформации костей и др.) или располагаются в тех местах, где рентгенолог в первую очередь ищет часто встречающиеся изменения (например, кальцинированные очаги в верхушках легких или пневмосклероз базальных отделов). Найдя то, что искал, рентгенолог успокаивается, а пропуски патологии в фоновом участке изображения при этом наблюдаются сравнительно часто, особенно при суммации патологических теней с элементами костного скелета, срединной тенью или корнями легких.

Самоограничением называется установочная реакция врача на анализ только определенной части изображения. Она чаще встречается при контрастных исследованиях, когда, например, на флюорограмме с контрастиро-ванным пищеводом не замечают изменений в легких или при изучении флюорограммы обращают внимание только на легкие и не замечают грубых патологических изменений костного скелета (например, отсутствие части ребра при остеолитических метастазах).

Аттракция, или притягивание, заключается в том, что рентгенолог видит изменения, но неправильно их трактует, принимая, например, мелкие туберкулезные очаги или начальные проявления рака легкого у пациента с выраженным диффузным пневмосклерозом за проявление пневмосклероза. Однако психологические феномены отвлекающей фигуры, самоограничения и аттракции действуют только в случаях нарушения рентгенологом правил интерпретации флюорограммы, которые как раз и направлены на исключение, воздействия этих феноменов.

Анализируя результаты экспертной оценки флюорот грамм различным числом специалистов из разных стран, указывает на большое число расхождений в заключениях. От 25 до 43 % флюорограмм оказывались недооцененными, около 2 % - переоцененными. В США и Японии в исследованиях по независимой интерпретации флюорограмм участвовали от 50 до 200 рентгенологов и пульмонологов. У опытных специалистов со стажем работы более 10 лет и нагрузкой свыше 20000 флюорограмм в год средняя частота недооценки оказалась на 6-8 % ниже, чем у менее опытных.

Пропуски патологии при чтении флюорограмм даже при двойной зависимой и независимой оценке приводят к тому, что 20-30 % случаев туберкулеза легких, в том числе бациллярного, остаются незамеченными. В то же время опыт работы экспедиционных бригад в труднодоступных сельских районах показал, что даже при значительной нагрузке рентгенолога - не только специальной, но и физической - и при изучении пленки одним рентгенологом пропуски патологии могут быть исключены. Нам приходилось проводить повторные флюорографические обследования населения спустя 1-2 года после работы в этих же поселках бригад Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии, Свердловского НИИ туберкулеза, Архангельского областного противотуберкулезного диспансера и др. И «и разу среди обследуемых контингентов мы не обнаружили далеко зашедшего туберкулеза, выявленного при обращении или повторном профилактическом обследовании.

Во время работы экспедиционной бригады мы проводили обучение молодых рентгенологов чтению флюорографической пленки. Для контроля за результатами обучения у нас имелись рулоны пленки по 150 кадров свыше чем тысячи обследованных людей, среди которых были и известные нам больные туберкулезом легких. При интерпретации одного рулона этой пленки за 2 ч ни одним рентгенологом не была допущена недооценка патологии, но наблюдались случаи переоценки - от 3 до 30%. Таким образом, при ответственном, внимательном и грамотном чтении флюорограмм пропусков патологии быть не должно.

Почему же столь часты пропуски патологии? Есть ли для них объективные причины и можно ли их избежать? Чтобы ответить на эти вопросы и уточнить возможности распознавания различных патологических изменений органов грудной полости на среднеформатных флюорограммах, нами проведено экспериментальное исследование по изучению контрольной серии флюорограмм врачами разных специальностей. В задачи исследования входило: выявить процент пропусков патологии и попытаться установить зависимость их числа от специальности и стажа работы врача; попытаться выяснить причины неправильной трактовки флюорограмм и дать характеристику изменений, которые чаще всего остаются незамеченными или недооцененными. Последнее представлялось нам наиболее важным, ибо пропуски или недооценка опухолевой патологии, приводящие впоследствии к запущенным случаям, являются наиболее тяжелыми ошибками в практике профилактической флюорографии.

Контрольная серия составлена нами из флюорограмм 50 больных, направленных на консультативную комиссию по поводу выявления у них неясных или подозрительных на рак изменений в легких. Часть взятых в контрольную серию флюорограмм произведены при выявлении заболевания, а часть годом-двумя ранее (пропуски патологии). В серию были включены и флюорограммы здоровых людей. Окончательный диагноз был установлен в результате длительного клинико-рентгенологического наблюдения, а у 22 больных верифицирован хирургическим вмешательством и морфологическим исследованием резецированных препаратов.

Критерием высококвалифицированного анализа серии флюорограмм послужили результаты, достигнутые опытным рентгенологом Ленинградского института фтизиопульмонологии: один пропуск патологии - точечной тени, обнаруженной при ретроспективном изучении флюорограммы больного на месте, где через 9 мес был выявлен периферический рак легкого (при правильной трактовке остальных флюорограмм).

Контрольную серию флюорограмм на первом этапе работы поочередно и независимо друг от друга просмотрели 50 специалистов (в двух случаях оценка производилась одновременно пятью рентгенологами флюорографических кабинетов поликлиник - их оценку мы принимали за одно заключение). Всего было получено 25 заключений от рентгенологов флюорографических кабинетов Ленинграда, 14 - от рентгенологов противотуберкулезных учреждений и 11 - от фтизиатров и торакальных хирургов. Чтение флюорограмм проводилось в рабочее время в обычной рабочей обстановке. Частота пропусков патологии колебалась в широких пределах - от 3 % при саркоидо-зе до 70 % при ателектазе нижней доли левого легкого и 100 % - при отображении периферического рака легкого в виде точечной тени. Наибольший процент пропусков патологии приходился на группу торакальных хирургов и фтизиатров со стажем работы до 5 лет (25%), а также рентгенологов флюорографических кабинетов со стажем работы"5-10 лет (22%). Это можно, по-видимому, объяснить недостатком рентгенологического опыта в первой из этих групп и излишней самоуверенностью - во второй.

Наиболее квалифицированные заключения дали молодые (стаж работы до 5 лет) и наиболее опытные (стаж работы свыше 20 лет) рентгенологи флюорографических кабинетов (12% пропусков). Наибольший процент правильной трактовки выявленных изменений был у рентгенологов противотуберкулезных учреждений со стажем работы свыше 10 лет.

Изучение частоты пропусков патологии в зависимости от скиалогических проявлений показало, что, помимо точечных теней, наибольшие трудности для выявления представляют округлые образования, локализующиеся в области корня легкого, за тенями костных образований и сердца, а также сегментарные и долевые ателектазы, проявляющиеся в виде деформации легочного рисунка. Рентгенологи флюорографических и рентгено-диагностических кабинетов противотуберкулезных учреждений не допустили ни одного пропуска туберкулезных изменений в легких, но не всегда правильно трактовали фазу процесса. Клиницисты не увидели на флюорограммах очагового туберкулеза в 23 % случаев и в 29 % - неправильно трактовали фазу процесса.

Высокий процент неправильной трактовки патологических изменений отмечен при округлых образованиях на флюорограммах в одной передней проекции. Однако опытные рентгенологи и в этих случаях уверенно ставили диагноз периферического рака, туберкулемы, доброкачественной опухоли, содержащей жидкость кисты, инкапсулированного плеврита.

Врачи всех специальностей со стажем работы до 5 лет допускали ошибки в трактовке флюорографической картины не только округлых образований и полостей, но и загрудинного зоба, диафрагмальной грыжи, легочного сердца и др.

Изучение причин пропусков и неправильной трактовки патологии показало, что главными из них являются:

• 1) малые размеры патологического образования, которое либо вовсе не принимали во внимание, либо ошибочно трактовали как ортоградное отображение кровеносных сосудов;
• 2) наличие «отвлекающей фигуры» в том же или в другом легком;
• 3) суперпозиция отображения патологических изменений с тенью позвоночника, верхнего средостения, сердца и корня легкого.

Если пропуск точечных теней и малых округлых образований можно в какой-то степени объяснить недостаточной концентрацией внимания при чтении флюорограмм, то пропуск склеротических уплотнений легочной ткани, как показало последующее собеседование с врачами, связан с недостаточным знанием рентгеносемиотики сегмен: тарных склерозов различной локализации. Постановка диагноза в этих случаях базируется лишь на прямых, классических признаках ателектаза, а хорошо заметные на флюорограммах косвенные симптомы игнорируются. Эти признаки появляются в связи с перемещением ателектазированного сегмента (или доли) кнутри и суперпозиции его тени с тенью корня и средостения. При этом на флюорограмме можно отметить гипервентиляцию прилежащих бронхолегочных сегментов, разрежение сосудистого рисунка, перемещение сосудов и нарушение топики корня легкого. Незнанием рентгеносемиотики объяснялся и высокий процент неправильной трактовки патологических" изменений при периферической и центральной формах рака легкого, ретен-ционных кистах, междолевом плеврите, загрудинном зобе, диафрагмальнбй грыже и др.

Повышение числа правильных заключений при независимой трактовке флюорограмм двумя врачами подтверждено путем суммации заключения двух, трех и пяти рентгенологов, преимущественно работающих в одном рентгенологическом отделении (кабинете). При анализе полученных 12 объединенных заключений установлено, что процент правильных трактовок повысился с 55 до 71, а процент пропуска патологии снизился с 17 до 10.

Сравнение результатов чтения контрольной серии флюорограмм двумя группами врачей (по 3 и 5 человек) с одинаковым рентгенологическим стажем но с различной длительностью работы по флюорографии (до 1 года и 5-10 лет) показало, что если в 1-й группе было 38 % правильных заключений и /о пропусков патологии, то во 2-й группе процент правильных заключений возрос до 62, а пропусков патологии - снизился до 10.

Несмотря на то, что контрольная серия флюорограмм была специально подобрана из достаточно сложных для расшифровки кадров, результаты ее изучения позволили сделать ряд практических выводов. Во-первых врачи флюорографических кабинетов неуверенно распознают сравнительно редко встречающуюся патологию органов грудной полости, и в том числе опухоли обращая основное внимание на острые пневмонии и туберкулез. Во-вторых: фтизиатры, торакальные хирурги и даже рентгенологи, не занимающиеся специально флюорографией, не умеют распознавать на флюорограммах начальное проявление легочных заболеваний. Поэтому в СПБ 1 раз в 2 года проводятся курсы для рентгенологов поликлиник по диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний легких. Для больных с неясной или подозрительной на рак патологией, выявленной при флюорографии, созданы специальные консультативные комиссии, в которые входят опытные рентгенологи, хорошо ориентированные во флюорографическом отображении легочных заболеваний. Вместе с другими специалистами они оперативно решают вопрос о предположительном диагнозе и дальнейшей тактике обследования больных.