Причины ателектазов и их осложнения. Ателектаз легкого: симптомы и лечение

– безвоздушность легочной ткани, обусловленная спадением альвеол на ограниченном участке (в сегменте, доле) или во всем легком. При этом пораженная легочная ткань исключается из газообмена, что может сопровождаться признаками дыхательной недостаточности: одышкой, болью в грудной клетке, цианотичным оттенком кожных покровов. Наличие ателектаза устанавливается по данным аускультации, рентгенографии и КТ легкого. Для расправления легкого может назначаться лечебная бронхоскопия, ЛФК, массаж грудной клетки, противовоспалительная терапия. В ряде случаев требуется хирургическое удаление ателектазированного участка.

Общие сведения

Ателектаз легкого (греч. "ateles" - неполный + "ektasis" - растяжение) – это неполное расправление или тотальное спадение легочной ткани, приводящее к уменьшению дыхательной поверхности и нарушению альвеолярной вентиляции. Если спадение альвеол вызвано компрессией легочной ткани извне, то в этом случае обычно используется термин «коллапс легкого». В спавшемся участке легочной ткани создаются благоприятные предпосылки для развития инфекционного воспаления, бронхоэктазов, фиброза, что диктует необходимость применения активной тактики в отношении данной патологии. В пульмонологии ателектазом легкого могут осложняться самые различные заболевания и повреждения легких; среди них на долю послеоперационных ателектазов приходится 10-15%.

Причины

Ателектаз легкого развивается в результате ограничения или невозможности поступления воздуха в альвеолы, что может быть обусловлено целым рядом причин. Врожденный ателектаз у новорожденных наиболее часто возникает в связи с аспирацией мекония , околоплодных вод, слизи и т. д. Первичные ателектазы легкого характерны для недоношенных детей, у которых снижено образование или отсутствует сурфактант - антиателектический фактор, синтезируемый пневмоцитами. Реже причинами врожденных ателектазов становятся пороки развития легкого, внутричерепные родовые травмы, вызывающие угнетение дыхательного центра.

В этиологии приобретенных ателектазов легкого наибольшее значение принадлежит следующим факторам: закупорке просвета бронха, компрессии легкого извне, рефлекторным механизмам и аллергическим реакциям. Обтурационный ателектаз может возникать в результате попадания в бронх инородного тела , скопления в его просвете большого количества вязкого секрета, эндобронхиального роста опухоли. При этом величина ателектазированного участка прямо пропорциональна калибру обтурированного бронха.

Непосредственными причинами компрессионного ателектаза легкого, могут выступать любые объемные образования грудной полости, оказывающие давление на легочную ткань: аневризма аорты, опухоли средостения и плевры, увеличенные лимфоузлы при саркоидозе, лимфогранулематозе и туберкулезе и пр. Однако наиболее частыми причинами коллапса легкого становятся массивный экссудативный плеврит , пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс , пиоторакс, хилоторакс. Послеоперационные ателектазы нередко развиваются после хирургических вмешательств на легких и бронхах. Как правило, они обусловлены повышением бронхиальной секреции и снижением дренажной функции бронхов (плохим откашливанием мокроты) на фоне перенесенной операционной травмы.

Дистензионные ателектазы легких вызваны нарушением растяжения легочной ткани нижних легочных сегментов вследствие ограничения дыхательной подвижности диафрагмы либо угнетения дыхательного центра. Участки гипопневматоза могут развиваться у лежачих больных, при заболеваниях, сопровождающихся рефлекторным ограничением вдоха (асците, перитоните, плеврите и пр.), отравлении барбитуратами и другими лекарственными средствами, параличе диафрагмы. В ряде случаев ателектаз легкого может возникнуть как следствие бронхоспазма и отека слизистой оболочки бронха при заболеваниях аллергической природы (астмоидном бронхите, бронхиальной астме и др.).

Патогенез

В первые часы в ателектазированном участке легкого отмечается вазодилатация и венозное полнокровие, приводящие к транссудации отечной жидкости в альвеолы. Происходит снижение активности ферментов эпителия альвеол и бронхов и протекающих с их участием окислительно-восстановительных реакций. Спадение легкого и нарастание отрицательного давления в плевральной полости вызывают смещение органов средостения в пораженную сторону. При выраженных нарушениях крово- и лимфообращения возможно развитие отека легких. Через 2-3 суток в очаге ателектаза развиваются признаки воспаления, прогрессирующие в ателектатическую пневмонию. При невозможности расправления легкого в течение длительного времени на месте ателектаза начинаются склеротические изменения с исходом в пневмосклероз, ретенционные кисты бронхов, деформирующий бронхит и бронхоэктазы.

Классификация

По происхождению ателектаз легкого может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобретенным). Под первичным ателектазом понимают состояние, когда у новорожденного ребенка по какой-либо причине не происходит расправления легкого. В случае приобретенного ателектаза отмечается спадение легочной ткани, ранее уже участвовавшей в акте дыхания. Данные состояния необходимо отличать от внутриутробного ателектаза (безвоздушного состояния легких, наблюдаемого у плода) и физиологического ателектаза (гиповентиляции, имеющей место у некоторых здоровых людей и представляющей собой функциональный резерв легочной ткани). Оба этих состояния не являются истинным ателектазом легкого.

В зависимости от объема «выключенной» из дыхания легочной ткани ателектазы делятся на ацинозные, дольковые, сегментарные, долевые и тотальные. Они могут быть одно- и двусторонними – последние крайне опасны и могут привести к гибели больного. С учетом этиопатогенетических факторов ателектазы легких подразделяются на:

обструктивные (обтурационные, резорбционные) – связанные с механическим нарушением проходимости трахеобронхиального дерева
компрессионные (коллапс легкого) – вызванные сдавлением легочной ткани снаружи скоплением в плевральной полости воздуха, экссудата, крови, гноя
контракционные – вызванные сдавлением альвеол в субплевральных отделах легких фиброзной тканью
ацинарные – связанные с дефицитом сурфактанта; встречаются у новорожденных и взрослых при респираторном дистресс-синдроме.

Кроме этого, можно встретить деление ателектазов легких на рефлекторные и послеоперационные, развивающиеся остро и постепенно, неосложненные и осложненные, преходящие и стойкие. В развитии ателектаза легкого условно выделяют три периода: 1- спадение альвеол и бронхиол; 2 – явления полнокровия, транссудации и локального отека легочной ткани; 3 – замещение функциональной ткани соединительной, формирование пневмосклероза.

Симптомы ателектаза легкого

Яркость клинической картины ателектаза легкого зависит от скорости спадения и объема нефункционирующей легочной ткани. Одиночный сегментарный ателектаз, микроателектазы, среднедолевой синдром нередко протекают бессимптомно. Наиболее выраженной симптоматикой отличается остро развившийся ателектаз доли или целого легкого. При этом возникает внезапная боль в соответствующей половине грудной клетки, пароксизмальная одышка , сухой кашель , цианоз, артериальная гипотония, тахикардия. Резкое нарастание дыхательной недостаточности может стать причиной летального исхода.

Осмотр больного выявляет уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки и отставание пораженной половины при дыхании. Над очагом ателектаза определяется укороченный или тупой перкуторный звук, дыхание не прослушивается или резко ослаблено. При постепенном выключении легочной ткани из вентиляции симптомы выражены в меньшей степени. Однако в последующем в зоне гипопневматоза может развиться ателектатическая пневмония. Повышение температуры тела, появление кашля с мокротой, нарастание симптомов интоксикации свидетельствует о присоединении воспалительных изменений. В этом случае ателектаз легкого может осложниться развитием абсцедирующей пневмонии или даже абсцесса легкого.

Диагностика

Основу инструментальной диагностики ателектаза легкого составляют рентгенологические исследования, прежде всего, рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. Для рентгенологической картины ателектаза характерно гомогенное затенение соответствующего легочного поля, смещение средостения в сторону ателектаза (при коллапсе легкого - в здоровую сторону), высокое положение купола диафрагмы на пораженной стороне, повышенная воздушность противоположного легкого. При рентгеноскопии легких на вдохе органы средостения смещаются в сторону спавшегося легкого, на выдохе и при кашле – в сторону здорового легкого. В сомнительных случаях данные рентгенографии уточняются с помощью КТ легких .

Для выяснения причин обструктивного ателектаза легкого информативна бронхоскопия . При длительно существующем ателектазе, для оценки степени поражения производятся бронхография и ангиопульмонография . Рентгеноконтрастное исследование бронхиального дерева выявляет уменьшение участка ателектазированного легкого и деформацию бронхов. По данным АПГ можно судить о состоянии легочной паренхимы и глубине ее поражения. Исследование газового состава крови выявляет значительное снижение парциального давления кислорода. В рамках дифференциальной диагностики исключаются агенезия и гипоплазия легкого, междолевой плеврит, релаксация диафрагмы, диафрагмальная грыжа, киста легкого, опухоли средостения, крупозная пневмония, цирроз легкого, гемоторакс и др.

Лечение ателектаза легкого

Выявление ателектаза легкого требует от врача (неонатолога, пульмонолога, торакального хирурга, травматолога) деятельной, активной тактики. Новорожденным с первичным ателектазом легкого в первые минуты жизни производится отсасывание содержимого дыхательных путей резиновым катетером, при необходимости - интубация трахеи и расправление легкого.

При обтурационном ателектазе, вызванном инородным телом бронха, для его извлечения необходимо проведение лечебно-диагностической бронхоскопии. Эндоскопическая санация бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) необходима в том случае, если спадение легкого вызвано скоплением трудно откашливаемого секрета. С целью устранения послеоперационных ателектазов легкого показано проведение трахеальной аспирации, перкуторного массажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, постурального дренажа, ингаляций с бронхолитическими и ферментными препаратами. При ателектазах легких любой этиологии необходимо назначение превентивной противовоспалительной терапии.

При коллапсе легкого, обусловленном наличием в плевральной полости воздуха, экссудата, крови и другого патологического содержимого, показано срочное проведение торакоцентеза или дренирования плевральной полости . В случае длительного существования ателектаза, невозможности расправления легкого консервативными методами, формирования бронхоэктазов ставится вопрос о резекции пораженного участка легкого .

Прогноз и профилактика

Успешность расправления легкого напрямую зависит от причины ателектаза и сроков начала лечения. При полном устранении причины в первые 2-3 суток прогноз в отношении полного морфологического восстановления участка легкого благоприятный. При более поздних сроках расправления легкого нельзя исключить развития вторичных изменений в спавшемся участке. Массивные или стремительно развившиеся ателектазы могут привести к смерти. Для профилактики ателектаза легкого важны недопущение аспирации инородных тел и желудочного содержимого, своевременное устранение причин внешнего сдавления легочной ткани, поддержание проходимости дыхательных путей. В послеоперационном периоде показана ранняя активизация больных, адекватное обезболивание, занятия ЛФК, активное откашливание бронхиального секрета, при необходимости – санация трахеобронхиального дерева.

В клинической пульмонологии комплекс симптомов, сопровождающих уплотнение участков паренхимы легких и отсутствие воздуха в их газообменной зоне (альвеолах и альвеолярных ходах), имеет название – ателектаз легкого, то есть неполное расширение его отдельных долей или сегментов с потерей функций альвеол.

Ателектаз приводит к значительному сокращению дыхательного объема и вентиляции легких, а при тотальном повреждении воздухоносной ткани легких – к дыхательной недостаточности с летальным исходом.

В соответствии с МКБ-10, данное патологическое состояние имеет код J98.1.

, , , , , ,

Код по МКБ-10

J98.1 Легочный коллапс

Эпидемиология

Согласно информации American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, ателектаз легкого после ингаляционного наркоза у американских хирургических пациентов возникает в 87% случаев, у канадских – в 54-67%. Частота возникновения данного легочного осложнения после открытой кардиологической операции в развитых странах составляет на сегодняшний день 15% с уровнем смертности пациентов – 18,5%, что составляет 2,79% общей смертности от осложнений хирургических вмешательств.

В течение последних 20 лет число недоношенных новорожденных, по данным WHO, неуклонно растет во всем мире. Преждевременные роды (происходящие до 37-й недели гестации) составляют 9,6% на 12,6 млн. рождений в год. Правда, данный показатель отличается в разных регионах, причем наибольшая доля преждевременных родов отмечается в Африке (11,8%), а самая низкая в Европе (6,3%).

В США респираторный дистресс-синдром новорожденных входит в пятерку наиболее частых причин смертности младенцев и вызывает 5,6% смертей.

А врожденный ателектаз является причиной 3,4% смертей новорожденных.

Также ателектаз часто встречается у детей младшего возраста, потому что их дыхательные пути более узкие, и многие структуры продолжают формироваться.

, , , , , , ,

Причины ателектаза легкого

Единой причины ателектаза легкого для всех разновидностей этой патологии нет. Так, различающиеся по величине пораженного участка – частичный ателектаз (очаговый, изолированный или сегментарный ателектаз) и тотальный ателектаз или коллапс легкого – могут иметь разную этиологию.

Объясняя патогенез ателектаза легкого, следует напомнить, что бронхолегочные альвеолы имеют вид пузырьков, разделенных соединительнотканными перегородками, пронизанными сетью капилляров, в которых артериальная кровь подвергается оксигенации (то есть абсорбирует вдыхаемый кислород), а венозная отдает углекислый газ. При ателектазе вентиляция части легких нарушается, парциальное давления кислорода в воздухе, наполняющем альвеолы, падает, что приводит к нарушению газообмена в малом круге кровообращения.

Пульмонологи определяют виды ателектаза либо в зависимости от особенностей его локализации в воздухоносных структурах – ателектаз правого легкого, ателектаз левого легкого, ателектаз доли легкого (нижней, средней или верхней), либо с учетом его патогенеза. Так, первичный ателектаз, он же – врожденный ателектаз – бывает у новорожденных детей с аномалиями раскрытия легких (особенно в случаях недоношенности); подробнее о нем пойдет речь далее – в разделе Ателектаз у новорожденных.

Поскольку правая средняя доля легких является самой узкой и окружена большим объемом лимфоидной ткани, самым частым считается ателектаз средней доли легкого.

Обтурационный ателектаз (в большинстве случаев частичный) диагностируется, когда коллабирование (спадение) легкого происходит вследствие аспирации дыхательных путей инородным телом (перекрывающим прохождение воздуха) или массами, поступающими при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; закупорки бронхов слизистым экссудатом при обструктивном бронхите, тяжелом трахеобронхите, эмфиземе, бронхоэктазии, острой и хронической эозинофильной и интерстициальной пневмонии, астме и др.

Например, ателектаз при туберкулезе (как правило, сегментарный) чаще всего развивается при обтурации бронхов кровяными сгустками или казеозными массами из каверн; также при туберкулезе на ткани бронхиолы могут давить разросшиеся гранулематозные ткани.

Стадии тотального обструктивного ателектаза при любой локализации переходят одна в другую с быстрым ухудшением состояния пациентов – по мере поглощения кислорода, углекислого газа и азота в «заблокированных» альвеолах и изменения общего состава газов крови.

Дисфункция легочной ткани, которую вызывает компрессионный ателектаз, является результатом ее экстраторакального или внутригрудного сдавления гипертрофированными лимфоузлами, разросшимися фиброзными неоплазиями, большими опухолями, выпотом из плевры и др., что приводит к спадению альвеол. Специалисты достаточно часто наблюдают ателектаз при раке легкого, локализованных в области средостения тимомах или лимфомах, бронхоальвеолярной карциноме и пр.

В случае тотального поражения паренхимы легких может быть диагностирован тотальный ателектаз и коллапс легкого. Когда при травмах грудной клетки нарушается ее герметичность с попаданием воздуха в плевральную полость, развивается напряженный пневмоторакс при ателектазе (но ателектазы не является синонимом пневмоторакса).

А так называемый дисковидный или пластинчатый ателектаз относится к компрессионным, и свое название он получил по изображению тени на рентгеновском снимке – в виде удлиненных поперечных полос.

Дистензионный ателектаз или функциональный (чаще всего сегментарный и субсегментарный, локализованный в нижних долях) этиологически связан с подавлением активности нейронов дыхательного центра продолговатого мозга (при травмах и опухолях мозга, при общем ингаляционном наркозе, проводимом через маску или интубационную трубку); со снижением функций диафрагмы у прикованных к постели больных; с повышением давления в брюшной полости из-за водянки и повышенного газообразования в кишечнике. В первом случае налицо ятрогенные причины ателектаза: при эндотрахеальной анестезии изменяется давление и поглощение газов в тканях легких, вызывающее коллабирование альвеол. Как отмечают хирурги, ателектаз является частым осложнением различных полостных операций.

В некоторых источниках выделяют контрактильный ателектаз (стягивающий), который вызван уменьшением размера альвеол и повышением поверхностного натяжения при спазмах бронхов, травмах, хирургических вмешательствах и т.п.

Ателектаз может быть симптомом целого ряда интерстициальных заболеваний легких, повреждающих окружающие альвеолы ткани: экзогенного аллергического альвеолита (аллергического пневмонита или пневмокониоза), саркоидоза легких, облитерирующего бронхиолита (криптогенной образующей пневмонии), десквамативной интерстициальной пневмонии, легочного гистиоцитоза Лангерганса, идиопатического фиброза легких и др.

, , , ,

Факторы риска

Факторы риска возникновения ателектаза включают:

возраст младше трех или старше 60-ти лет;
длительный постельный режим;
нарушенная функция глотания, особенно у пожилых;
заболевания легких (см. выше);
переломы ребер;
недоношенная беременность;
полостные операции под общим наркозом;
дыхательная мышечная слабость из-за мышечной дистрофии, повреждения спинного мозга или другого неврогенного состояния;
деформации грудной клетки;
применение лекарственных препаратов, побочные эффекты которых распространяются на органы дыхательной системы (в частности, снотворные и седативные средства);
тучность (избыточная масс тела);
курение.

Симптомы ателектаза легкого

Первые признаки неполного функционирования легких проявляются одышкой и пониженным расширением грудной стенки при вдохе.

Если патологический процесс затронул небольшую область легких, симптомы ателектаза легкого минимальны и ограничиваются ощущением недостатка воздуха и слабостью. Когда поражение значительное, человек бледнеет; его нос, уши и кончиков пальцев становятся синюшными (цианоз); появляются колющие боли на стороне поражения (не часто). Лихорадка и увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия) могут отмечаться, когда ателектаз сопровождается инфекцией.

Кроме того, в число симптомов ателектазов входят: неритмичное учащенное поверхностное дыхание; падение АД; похолодание ног и рук; снижение температура; кашель (без мокроты).

Если ателектаз развивается на фоне бронхита или бронхопневмонии, и поражение обширное, наблюдается внезапное обострение всех симптомов, а дыхание становится учащенным, поверхностным и аритмичным, зачастую – с хрипами.

Симптомы ателектаза у новорожденных проявляются хрипами, стонущим выдохом, неритмичным дыханием с апноэ, раздуванием ноздрей, цианозом лица и всех кожных покровов, втягиванием кожи в промежутках между ребрами – при вдохе (со стороны развития ателектаза). Также отмечаются учащение пульса, снижение температуры тела, мышечная ригидность, судороги.

, , ,

Ателектаз у новорожденных

Ателектаз у новорожденных или первичный ателектаз – главная причина так называемого респираторного дистресс-синдрома новорожденных (код по МКБ-10 – P28.0-P28.1).

Врожденный ателектаз возникает из-за обструкции дыхательных путей амниотической жидкостью или аспирации меконием, которые приводят к повышению давления в легких и плевральной полости и повреждению альвеолярного эпителия. Также данная патология может быть следствием внутриутробного недоразвития тканей легких и бронхов (синдрома Вильсона-Микити), бронхопульмональной дисплазии (у детей, родившихся при сроке беременности менее 32-х недель), врожденной альвеолярной или альвеолярно-капиллярной дисплазии, внутриутробной пневмонии , врожденного нарушения секреции сурфактанта.

Последний фактор имеет особое значение в патогенезе врожденного ателектаза. В норме слипания стенок альвеол не происходит благодаря продуцируемому особыми клетками базальной мембраны альвеол (альвеолоцитами второго типа) сурфактанту – обладающему поверхносто-активными свойствами (способностью снижать поверхностное натяжение) белково-фосфолипидному веществу, которое покрывает альвеолярные стенки изнутри.

Синтез сурфактанта в легких плода начинается после 20-й недели эмбрионального развития, а сурфактантная система легких ребенка готова к их расправлению при рождении только после 35-й недели. Так что любые задержки или аномалии развития плода и внутриутробное кислородное голодание могут стать причиной недостатка сурфактанта. Кроме того, выявлена связь этого нарушения с мутациями генов сурфактантных протеинов SP-А, SP-В и SP-С.

По данным клинических наблюдений, при дефиците эндогенного сурфактанта развиваются дизонтогенетические рассеянные ателектазы с отеками паренхимы легких, избыточным растяжением стенок лимфососудов, повышенной проницаемостью капилляров и застоем крови. Их закономерный результат – острая гипоксия и дыхательная недостаточность.

Кроме того, ателектаз у новорожденных, родившихся раньше положенного срока, в случаях отслоения плаценты, перинатальной асфиксии, сахарном диабете у беременных, а также хирургическом родоразрешении может быть симптомом наличия на стенках альвеол коагулировавшихся волокон фибриллярного белка гиалина (синдром гиалиновых мембран, гиалиноз легких, эндоальвеолярный гиалиноз новорожденных или респираторный дистресс-синдром 1-го типа). У доношенных новорожденных и детей младшего возраста ателектаз может провоцироваться таким генетически обусловленным заболеванием, как муковисцидоз .

, , , , , , ,

Осложнения и последствия

Основные последствия и осложнения ателектаза:

гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови из-за нарушения механики дыхания и сокращения легочного газообмена);
снижение уровня pH крови (респираторный ацидоз);
повышение нагрузки на дыхательную мускулатуру;
пневмония от ателектаза (при развитии инфекционного воспалительного процесса в ателектазированной части легкого);
патологические изменения в легких (перерастяжение неповрежденных долей, пневмосклероз, бронхоэктаз, рубцовое перерождение части легочной паренхимы, ретенционные кисты в зоне бронхов и т.д.);
асфиксия и дыхательная недостаточность;
сужение просвета артериальных и венозных сосудов легких.

Диагностика ателектаза легкого

Чтобы диагностировать ателектаз, врач регистрирует все жалобы и симптомы и проводит физический осмотр пациента с аускультацией его легких стетоскопом.

Для выявления причины необходимы анализы крови – общий, биохимический, на рН крови и ее газовый состав, на фибриноген, антитела (в том числе к Mycobacterium tuberculosis), ревматоидный фактор и др.

Инструментальная диагностика состоит из спирометрии (определяющей объем легких) и пульсоксиметрии (установления уровня насыщение крови кислородом).

Основной диагностический метод при данной патологии – рентген грудной клетки в проксимально-дистальной и латеральной проекциях. Рентгенограмма при ателектазе дает возможность исследовать состояние торакальных органов и увидеть тень в области ателектаза. При этом на снимке четко видны отклонившиеся в сторону повреждения трахея, сердце и сам корень легкого, изменения межреберных расстояний и формы свода диафрагмы.

Можно выявить ателектаз легкого на КТ с высоким разрешением: для визуализации и уточнения мелких деталей интерстициальных заболеваний легких. Высокоточные компьютерные изображения помогают подтвердить диагноз, например, идиопатического легочного фиброза, и избежать необходимости биопсии легкого.

Бронхоскопия при ателектазе (с введением в легкие гибкого бронхоскопа через полости рта или носа) проводится для осмотра бронхов и получения небольшого образца ткани. Кроме того, бронхоскопию используют в леченых целях (см. далее). Но если для гистологического исследования нужно больше легочной ткани из определенной зоны, выявленной рентгеном или КТ, прибегают к хирургической эндоскопической биопсии.

, , ,

Дифференциальная диагностика

Проводимая при рентгенологическом обследовании пациентов дифференциальная диагностика призвана отличить данную патологию от пневмонии, хронического воспалительного процесса в бронхах, бронхостеноза при поражении туберкулезной инфекцией, легочной секвестрации, кистозных и опухолевых образований и т. д.

Лечение ателектаза легкого

Лечение ателектаза варьируется в зависимости от этиологии, длительности и тяжести заболевания, при котором он развивается.

Ателектаз у новорожденных лечится открывающей дыхательные пути трахеотомией, респираторной поддержкой (аппаратным дыханием с положительным давлением), а также введением кислорода. Хотя высокие концентрации кислорода, применяемого в течение длительного времени, усугубляют повреждение легочных тканей и могут привести к развитию ретролентальной фиброплазии у недоношенных детей. В большинстве случаев возникает необходимость в искусственной вентиляции легких, которая обеспечивает оксигенацию крови в артериях.

Лекарства при ателектазе у новорожденных – заменители сурфактанта Инфасурф, Сурванта, Сукрим, Сурфаксим – вводятся в трахею ребенка через равные промежутки, а доза рассчитывается в зависимости от массы тела.

Если ателектаз вызван обструкцией дыхательных путей, то первым делом устраняются причины закупорки. Это может быть удаление сгустков электроотсосом или путем бронхоскопии (с последующим промыванием бронхов антисептическим составами). Иногда достаточно постурального дренажа с кашлем: пациент кашляет, лежа на боку, голова ниже груди, и с кашлем выходят все, что блокирует воздухоносные пути.

Антибиотики назначаются для борьбы с инфекцией, которая почти всегда сопровождает вторичный обтурационный ателектаз – см. Антибиотики при пневмонии

При развитии у лежачих больных дистензионного ателектаза с гипоксией проводится физиотерапевтическое лечение с использованием постоянного давления при вдыхании смеси кислорода с углекислым газом; сеансов УВЧ, электрофореза с лекарственными средствами. Положительный эффект дают дыхательная гимнастика при ателектазе (повышающая глубину дыхания и его ритмичность) и лечебный массаж при ателектазе легкого, позволяющий ускорить эвакуацию экссудата.

Если причина ателектаза – опухолевое образование, может быть необходима химиотерапия, облучение и хирургическое вмешательство. Оперативное лечение применяется и в тех случаях, когда из-за некроза пораженный участок легкого следует удалить.

Как утверждают медики, неотложная помощь при ателектазе может быть оказана только при срочной госпитализации. В условиях медучреждения пациентам делают инъекции строфантина, камфоры, кортикостероидов. Для стимуляции дыхания могут использоваться лекарства группы дыхательных аналептиков, к примеру, Диэтиламид никотиновой кислоты (Никетамид) – парентерально по 1-2 мл до трех раз в сутки; капли принимаются перорально (по 20-30 капель два-три раза в день); Этимизол (в виде таблеток – по 50-100 мг трижды в день; в виде 1,5% раствора – подкожно или в мышцу). Побочные действия обоих препаратов проявляются головокружением, тошнотой, повышенным беспокойством и нарушениями сна.

Профилактика

Ателектаз – это патологическое состояние легкого или его части, характеризующееся спадением стенок легочных альвеол по причине отсутствия в них воздуха.

Ателектаз легких может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобретённым).

При наличии первичного ателектаза у новорождённых не происходит расправления легких после родов, что бывает связано с закупоркой околоплодными водами и слизью дыхательных путей, недостаточной выработкой сурфактанта, который должен поддерживать альвеолы расправленными.

Вторичные ателектазы легких обусловливаются заболеваниями легких (гидроторакс, опухоль, пневмония, эмпиема плевры, инфаркт легкого), травмами, аспирацией пищи и инородных тел, другими патологиями.

Симптомы ателектаза легких зависят от объема выключенной из вентиляции легочной ткани и скорости прекращения вентиляции. Самые яркие проявления данного состояния - одышка, частый пульс, цианоз.

Лечение ателектаза у новорожденных и взрослых сводится к устранению причин его вызвавших, а также сопровождаемых его состояний.

Причины ателектаза

Основной причиной ателектаза является закупорка бронха, являющегося ветвью трахеи, ведущей к легким. Также могут блокироваться и более мелкие дыхательные пути. Закупоривание может вызывать опухоль, слизистая пробка, инородное тело. Также бронх может быть заблокирован снаружи по причине его сдавления увеличенными лимфоузлами или опухолью.

Чаще всего приобретенный ателектаз легких может развиваться при:

гидротораксе, экссудативном плеврите, пневмотораксе из-за скопления жидкости или воздуха в полости плевры;
туберкулезе легких по причине сдавления бронха увеличенными лимфоузлами или прорыва в него казеозных масс, которые закупоривают его просвет;
злокачественных новообразованиях в легких из-за сдавления ими бронха;
закупорке бронха инородным телом;
хронической пневмонии из-за реактивного увеличения лимфоузлов корня легкого;
склеротическом бронхите;
закупорке бронха слизью после операции в случае нарушении дренажной функции бронхов (чаще возникает после операций на грудной и брюшной полости);
ранениях из-за сдавления воздухом или излившейся в полость плевры кровью легкого при травматическом пневмотораксе;
при травматическом повреждении бронхов из-за закупорки бронха аспирированными рвотными массами или слизью на фоне подавленного кашлевого рефлекса или поверхностного дыхания;
быстром движении реактивного самолета у летчиков из-за перекрытия мелких дыхательных путей.

У взрослых людей возможно развитие микроателектазов из-за тяжелой общей инфекции, длительной терапии кислородом, которые могут вести к повреждению слизистой оболочки альвеол.

Ателектаз новорожденных может вызываться вдыханием околоплодных вод, недостаточным количеством сурфактанта, неполным расправлением легочных сосудов, ослабленным дыханием и слабым криком при рождении.

У здоровых новорожденных ателектаз может наблюдаться в первые несколько дней жизни. Затем он проходит самостоятельно, поэтому считается физиологическим.

Классификация и симптомы ателектаза

Выделяют следующие формы ателектаза легкого:

обтурационный ателектаз связан с частичным или полным закрытием просвета бронха по причине аспирации инородным телом, сдавления бронха извне лимфоузлом, опухолью, рубцовой тканью, закупорки бронха вязкой мокротой, слизью, растущей эндобронхиальной опухолью. В области спадения легочной ткани возникает застойное полнокровие, сопровождаемое пропотеванием отечной жидкости. Объем легкого уменьшается, что ведете к повышению отрицательного давления в плевре на стороне поражения и смещению в сторону ателектаза органов средостения;
компрессионный ателектаз – развивается при объемных патологиях в грудной полости (опухоль средостения или плевры, аневризма), скоплении большого объема воздуха или жидкости в плевральной полости. При этом на стороне компрессионного ателектаза происходит повышение внутриплеврального давления, отсутствует полнокровие и выраженная задержка лимфы.
дистензионный ателектаз развивается из-за нарушения условий расправления легкого. Характерен для ослабленных лежачих больных. Данная форма ателектаза развивается как следствие нарушений в механизме диафрагмального дыхания, либо уменьшения активности дыхательного центра; при отравлении барбитуратами, после наркоза, при нарушении глубины вдоха при асците, метеоризме, сильных болях;
смешанный ателектаз является сочетанием обтурационного ателектаза, компрессионного ателектаза и дистензионного. Так как эти ателектазы развиваются, как правило, в окружности пневмонических фокусов, туберкулезных каверн, абсцессов легкого, то их называют парапневмоническими.

При быстром развитии обтурационного ателектаза возникает пароксизмальная одышка и упорный сухой кашель. Если ателектаз этой формы развивается постепенно, то симптомы могут отсутствовать. У больного может возникать одутловатость лица, диффузный цианоз, тахипноэ, западение половины грудной клетки с отставанием ее в дыхании. Плечо на пораженной стороне опускается, искривляется позвоночник.

Компрессионный ателектаз проявляется симптомами основного заболевания. При осмотре врач может обнаружить отставание больной половины грудины в дыхании. Над пораженной областью усиливается голосовое дрожание и бронхофония. При неполном ателектазе в этом случае над его областью слышны влажные трескучие хрипы.

Дистензионный ателектаз мало отражается на дыхательной функции, поэтому распознается редко. В случае сильного ателектаза может возникать одышка, редкий сухой кашель. При глубоком вдохе слышны трескучие хрипы.

Лечение ателектаза

Целью лечения ателектаза является ликвидация причины его вызвавшей.

При обтурационном ателектазе применяется лучевая и хирургическая терапия опухоли бронха, извлечение инородного тела из просвета бронха, антибиотикотерапия пневмонии, освобождение бронхов от сгустков крови, слизистых пробок.

В лечении ателектаза широко применяются бронхоскопические методы терапии, такие как промывание бронхов растворами антибиотиков, антисептиков, муколитиков.

Применяется также дренаж в коленно-локтевом положении пациента или на здоровом боку.

Компрессионный ателектаз устраняют путем проведения плевральной пункции, если опухоль массивная, то - путем резекции легкого.

При дистензионном ателектазе пациенту показана дыхательная гимнастика, дыхательные аналептики (камфора, кордиамин, кофеин), вдыхание смеси углекислого газа и кислорода.

Таким образом, ателектаз – это не самостоятельное заболевание, а определенное состояние, которое вызывается каким-либо другим патологическим процессом, обусловливающим скопление жидкости в плевре, закупорку или сдавление бронха.

Клиническая картина данного заболевания определяется формой, размером, скоростью развития ателектаза и заболеванием, его вызвавшим.

Поэтому лечение данного состояния сводится, прежде всего, к терапии основного заболевания и восстановлению нормальной функции дыхания.

Ателектаз легкого – патологическое состояние, при котором в легком образуется участок безвоздушной ткани со спавшимися альвеолами. Данный клинический синдром встречается у взрослых и детей. При этом он может быть врожденным и приобретенным.

Причины и механизмы развития

Правое легкое - норма, левое - ателектаз.

Причины ателектаза легкого многообразны. Наиболее распространенными среди них являются:

сдавление паренхимы легких извне ( , опухолевидное образование в грудной полости);
угнетение дыхательного центра или неадекватная легочная вентиляция (отравление барбитуратами, нервно-мышечные заболевания, деформации грудной клетки, нарушение подвижности диафрагмы);
полная обструкция крупного бронха (инородное тело, бронхолитиаз, увеличенный лимфоузел);
частичная обструкция бронха (вязкая мокрота, аспирация желудочного содержимого, скопление крови или гноя);
отсутствие условий для расправления легкого на вдохе в послеоперационный период;
снижение дренажной способности бронхиального дерева;
повышение тонуса бронхиальной мускулатуры и развитие бронхиолоспазма.

Воздействием одного или нескольких вышеперечисленных факторов в легочной ткани запускается патологический процесс. Снижается давление внутри альвеол, развивается отек тканей и участок легочной ткани выключается из акта дыхания. При этом альвеолы спадаются и нарушается кровоснабжение области повреждения.

Виды ателектаза

В зависимости от причины и механизма развития данной патологии выделяют следующие виды ателектаза:

Обтурационный (при полном или частичном перекрытии просвета бронха).
Компрессионный (при сдавлении ткани легкого).
Функциональный (возникает в послеоперационный период или при угнетении дыхательного центра).
Смешанный.

Признаки ателектаза

Клиническая картина при ателектазе зависит от объема пораженной паренхимы легких, не принимающей участия в нормальном газообмене, и скорости развития этого процесса.

В зависимости от размера патологического очага различают ателектазы:

целого легкого;
его доли;
сегмента;
субсегмента.

Острый ателектаз легкого или его доли проявляется внезапным ухудшением общего состояния с повышением температуры тела, одышкой, сухим кашлем и тахикардией.

При поражении сегмента симптомы данной патологии менее выражены, и признаки могут не выявляться.

Также ателектаз может развиваться постепенно, проходя стадию сниженной воздушности патологически измененной зоны. Это характерно для пациентов, перенесших оперативное вмешательство и наркоз. Сначала появляется одышка и повышение температуры тела по вечерам, затем нарастают признаки дыхательной недостаточности:

затруднение дыхания;
общее беспокойство;
повышенная потливость;
цианоз кожных покровов;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании.

При объективном обследовании врач может выявить:

некоторую ассиметрию грудной клетки (западение и сужение больной стороны при обтурационном ателектазе, расширение и выбухание – при компрессионном);
отсутствие голосового дрожания при обтурации бронхов и его усиление – при компрессии;
ограничение подвижности легочного края на стороне поражения;
одностороннее изменение перкуторного звука (притупление);
исчезновение или ослабление в зоне поражения дыхательных шумов;
компрессионный ателектаз может проявляться бронхиальным дыханием и наличием крепитации в зоне наиболее поджатого участка легкого;
смещение органов средостения в больную сторону.

Диагностика

В зависимости от механизма повреждения выделяют несколько видов ателектаза.

Заподозрить ателектаз легких врач может на основании клинической картины. Но для его подтверждения ему необходимы результаты . Данный диагностический метод позволяет выявить ателектаз, оценить его размер и локализацию.

Обтурационный ателектаз на рентгенограмме имеет вид интенсивного гомогенного затемнения всего легкого или его доли со смещением органов средостения в сторону поражения.
Для сегментарного поражения характерна треугольная тень, обращенная вершиной к корню легкого.
Субсегментарные ателектазы также имеют характерную рентгенологическую картину в виде горизонтальных теневых полос различной интенсивности.
При компрессионном ателектазе на рентгенограмме выявляют поджатое легкое с гомогенным затемнением в его пределах.
Своеобразные рентгенологические изменения дает поражение средней доли легкого. В боковой проекции ателектаз имеет вид тени треугольной формы, обращенной основанием к корневым структурам. Его часто принимают за междолевой плеврит, что приводит к неправильной тактике ведения пациента.

Дифференциальная диагностика при ателектазе легкого проводится с:

опухолями средостения;
тимомегалией;

Лечение

Постановка такого диагноза требует срочных действий по восстановлению нормальной проходимости бронхиального дерева.

Тактика ведения больных зависит от причины развития ателектаза:

При плеврите, пневмотораксе проводится соответствующее лечение основного заболевания.
Для удаления слизистых пробок отсасывают содержимое дыхательных путей.
При неэффективности аспирации осуществляется бронхоальвеолярный лаваж.
При наличии инородного тела показано выполнение .
С целью устранения послеоперационных ателектазов больным назначается постуральный дренаж, перкуссионный массаж, дыхательная гимнастика, ингаляции бронхолитиков и муколитических средств.

Если ателектаз легкого существует длительное время и не устраняется консервативными методами, то таким пациентам проводится хирургическое вмешательство. Его объем определяется размером пораженного участка и варьирует от резекции части легкого до пневмонэктомии.

Заключение

Прогноз при ателектазе легкого зависит от сроков начала лечения. Если диагноз поставлен вовремя и лечение начато в первые двое суток, то в большинстве случаев легкое расправляется. Длительно существующий ателектаз неизбежно ведет к развитию необратимых изменений в легочной ткани. Массивный и остро развивающийся ателектаз может иметь неблагоприятный исход.

Елена Малышева в программе «Жить здорово!» рассказывает об ателектазе легкого (см. с 31:05 мин.):

Ателектаз легкого - спадение какого-либо участка легочной ткани, возникающее вследствие сдавления легкого извне либо закупорки просвета бронха. В этот участок перестает поступать воздух и не происходит газообмен. По распространенности выделяют очаговый (спадается небольшой участок), субтотальный - задействована большая часть легкого и тотальный (спадается все легкое). Также выделяют ателектаз врожденный и приобретенный.

Врожденный ателектаз чаще всего выявляется у детей слабых и недоношенных из-за незрелости легочной и бронхиальной ткани, закупорки слизью или околоплодными водами. Если задействован небольшой участок легкого, то через определенное время он самостоятельно расправляется, при обширном спадении прогноз плохой.

Что это такое?

Ателектаз легкого - это патологическое состояние, при котором целое легкое или его часть спадается (происходит сближение и сжатие стенок легкого, при этом воздух из данного участка выходит) и выключается из газообмена. В основе заболевания лежит нарушение проходимости бронха вследствие закупорки его просвета (например, пробкой мокроты, инородным телом) или сдавления легкого.

Причины возникновения

Причины ателектаза делят на несколько групп:

Увеличение давления в полости плевры. Сюда относят коллапс легкого (пневмоторакс), гемоторакс, эмпиему плевры, гидроторакс.
Паралич таких крупных нервов, как диафрагмального, блуждающего, неправильно проведенная анестезия, сколиоз и другие изменения формы позвоночного столба приводят к нарушениям экскурсии грудной клетки и угнетению дыхания.
Сдавление легкого извне – гипертрофированные крупные сосуды, доброкачественная или злокачественная опухоль, увеличение сердца в объеме (гипертрофия миокарда), лимфоаденопатия.
Больные легкиеКардиогенный или некардиогенный отек легкого, недостаточное количество сурфактанта, воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, что вызывает увеличение поверхностного натяжения.
Неправильно проведенная операция на легких или снижение дренажной функции бронхов в послеоперационный период.
Резкое уменьшение или закупорка просвета бронха густой слизью, инородным телом, из-за резкого спазма гладкой мускулатуры органа.
Постельный режим в течение длительного времени.

В группу риска входят люди, обладающие повышенной массой тела, страдающие от муковисцидоза и бронхиальной астмы, не соблюдающие здоровый образ жизни.

Классификация

Характеристика возможных форм:

компрессионная – сдавливание легкого под воздействием жидкости или воздуха, скопившихся в полости плевры;
обтурационная – нарушение прохождения воздуха по бронхам при закупорке их просвета вследствие попадания инородных жидкостей или тел.

Также бывает врожденный (встречается у недоношенных, слабых младенцев или имеющих родовую травму) и приобретенный (как результат сопутствующих патологий, заболеваний или травм).

Ателектаз у новорожденных

Форма заболевания, при которой сегменты легкого или все легкое с самого рождения ребенка не участвует в процессе дыхания. Ателектаз у новорожденных встречается, как правило, у слабых, нежизнеспособных детей, мертворожденных, а также у детей, умерших сразу после рождения из-за попадания мекония или плодовых вод в дыхательные пути. Обширный ателектаз у новорожденных почти во всех случаях, к сожалению, приводит к летальному исходу. У очагового ателектаза легкого прогноз более благоприятный. При данной форме заболевания ателектазы со временем могут расправиться или преобразоваться в рубцы небольших размеров.

При спадении легочных пузырьков (альвеол) в результате воздействия на них определенных факторов может развиться приобретенный ателектаз у новорожденного.

В некоторых случаях ателектаз у новорожденных протекает достаточно продолжительное время без проявления каких-либо симптомов. При массивном ателектазе у новорожденных могут возникать нарушения функции внешнего дыхания, проявляющиеся в виде синюшности носогубного треугольника и одышки. При ателектазе у новорожденных может развиться легочное нагноение или пневмония.

Симптомы ателектаза легкого

Симптоматика ателектаза, в основном, определяется характером основного процесса, приведшего к возникновению заболевания. Так при обтурационном ателектазе в большинстве случаев врач без труда может обнаружить признаки обструкции легких, а при компрессионном ателектазе у большинства больных имеются симптомы опухоли легких или средостения.

Обширные ателектазы сопровождаются нарушением частоты и характера дыхания, появлением тахикардии и цианотичной (синеватой) окраски кожных покровов.
Над участком ателектаза (более 1 – 2 сегментов) нередко удается уловить ослабленное дыхание и укорочение перкуторного звука.

При проведении рентгенологического исследования на рентгенограммах определяется тень, имеющая четкие вогнутые границы. При проведении рентгеноскопии у пациентов с ателектазом легкого можно выявить симптом Якобсона-Гельцнехта (толчкообразные смещения тени средостения, направленные в сторону поражения).

Диагностика

Проводится диагностика при помощи рентгенологического исследования в разных проекциях. На снимки видно затемнение травмированного участка легкого, диафрагма занимает повышенное положение по отношению к пораженной стороне. Часто снимки не дают поставить точный диагноз, и тогда диагностика проходит при помощи другого метода - компьютерная томография легких.

Для выяснения состояния легочной паренхимы нужны данные АПГ. На сколько снижено давление кислорода показывает газовый состав крови. Диагностики может включать в себя и рентгеноконтрастное исследование, бронхографию, ангиопульмонографию.

В ходе исследований исключают другие возможные диагнозы - гипоплазию легкого, диафрагмальную грыжу, цирроз, гемоторакс и другие.

Лечение ателектаза легкого

Выявление ателектаза легкого требует от врача (неонатолога, пульмонолога, торакального хирурга, травматолога) деятельной, активной тактики. Новорожденным с первичным ателектазом легкого в первые минуты жизни производится отсасывание содержимого дыхательных путей резиновым катетером, при необходимости — интубация трахеи и расправление легкого.

При коллапсе легкого, обусловленном наличием в плевральной полости воздуха, экссудата, крови и другого патологического содержимого, показано срочное проведение торакоцентеза или дренирования плевральной полости. В случае длительного существования ателектаза, невозможности расправления легкого консервативными методами, формирования бронхоэктазов ставится вопрос о резекции пораженного участка легкого.

Прогноз при ателектазе легких

Внезапный одномоментный тотальный (субтотальный) ателектаз одного или двух легких, развившийся в результате травмы (попадание воздуха в грудную клетку) или во время сложных хирургических вмешательств практически во всех случаях заканчивается смертью сразу или в раннем послеоперационном периоде.

Обтурационные ателектазы, развившиеся при внезапной закупорке инородными телами на уровне главных (правый, левый) бронхов – также имеют серьезный прогноз при отсутствии экстренной помощи.
Компрессионный и дистензионный ателектазы, развившиеся при гидротораксе, с удалением причины вызвавшей их, не оставляют каких-либо остаточных изменений и не изменяют объема жизненной емкости легких в дальнейшем.

Существенно изменять прогноз восстановления функций сжатого легкого может присоединившаяся пневмония, которая после себя в этих случаях оставляет рубцовую, замещающую спавшиеся альвеолы, ткань.