Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

1. Заболевания органов дыхания:

Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония).

Аллергические заболевания (астматический бронхит, бронхиальная астма).

Бронхолёгочная дисплазия.

Пороки развития бронхолёгочной системы.

Опухоли трахеи и бронхов.

2. Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода.

3. Заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный бронхит) - гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа.

4. Заболевания сердечно-сосудистой системы врождённого и приобретённого характера (ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, и др.)

5. Заболевания центральной и периферической нервной системы.

6. Наследственные аномалии обмена.

7. Врождённые и приобретённые иммунодефицитные состояния.

8. Редкие заболевания: синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Картагенера и др.

9. Прочие состояния: травмы и ожоги. Отравления.

Воздействия различных физических и химических факторов внешней среды.

Сдавление трахеи и бронхов внелёгочного происхождения.

3. С практической точки зрения, в зависимости от этиологических патогенетических механизмов выделяют 4варианта бронхообструктивного синдрома:

Инфекционный, развивающийся в результате вирусного и (или) бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах;

Аллергический, развивающийся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными;

Обтурационный, наблюдающийся при аспирации инородного тела, при сдавлении бронхов;

Гемодинамический, возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

4. Проявления бронхообструктивного синдрома однотипны, несмотря на многообразие этиологических факторов, и патогенетических механизмов обструкции. Кардинальные симптомы:

Чаще - экспираторная одышка вследствие повышения сопротивления воздухотоку из-за патологии мелких и средних бронхов или заброса небольшого количества содержимого желудка в просвет бронхов (на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Реже появляется инспираторная одышка при патологии крупных бронхов, трахеи или сердца;

Удушье как крайняя степень ОДН (относится к угрожающим жизни состояниям);

Приступообразный кашель с мокротой (или без нее);

Шумное дыхание (визинг);

Дистанционные хрипы.

Более редкие проявления бронхообструктивного синдрома - симптомы гиперкапнии (рост рС02): головная боль, нарушение сна, повышенная потливость, тремор: в тяжелых случаях - спутанность сознания, судороги и даже гиперкапническая кома.

5. Обструктивный синдром наблюдается при таких формах респираторного аллергоза как бронхиальная астма атопического характера. Обструкция при данном заболевании проявляется преимущественно спазмом мелких бронхов и бронхиол (тонического типа) и в меньшей степени - гиперсекрецией и отёком. Отягощённая по аллергическим заболеваниям наследственность, отягощённый собственный аллергологический анамнез (кожные проявления аллергии, "малые" формы респираторного аллергоза - аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, интестинальный аллергоз), наличие связи возникновения заболевания с причинно значимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их.

Для клинической картины характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистанционные свистящие хрипы, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в лёгких выслушиваются преимущественно свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день обострения заболевания и ликвидируется в короткие строки при адекватной терапии (сальбутамол, беротек и др.).Кардинальными признаками бронхиальной астмы является приступ удушья, эозинофилия крови и мокроты, наличие аллергического или полипозного риносинусита, положительный тест на выявление скрытого бронхоспазма. Эти же критерии, а также результаты аллергологического обследования, используют для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с астмоподобным бронхоспазмом при карциноидном синдроме, при раздражении трахеи или бронхов инородным телом, сдавлении их опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты.

6. ХОБЛ - диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованым поражением легких и проявляющееся кашлем. О хроническом характере процесса принято говорить, если продуктивный кашель, не связанный с каким-либо другим заболеванием, продолжается не менее 3 месяцев в году в течение 2-х лет подряд.

Основной причиной ХОБЛ является продолжительное курение, повторяющееся вдыхание пыли (в условиях работы, например на текстильных, шерстяных, табачных фабриках), раздражающих газов, аэрозолей дезинтеграции, дезагрегации. Бесспорно этиологическое значение неблагоприятных климатических условий и микроклимата (большие колебания температуры и влажности воздуха, его загрязненность).

От бронхиальной астмы ХОБЛ отличает, прежде всего, отсутствие приступов удушья - для ХОБЛ характерны постоянные кашель и одышка. При бронхитическом варианте ХОБЛ разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии снижена (вариабельность менее 15%) преобладает необратимый компонент бронхиальной обструкции, при бронхиальной астме - повышена (вариабельность более 20% указывает на повышенную реактивность бронхов), кроме того, для ХОБЛ не характерны сопутствующие аллергические заболевания, эозинофилия крови и мокроты.

Из числа опасных состояний, поражающих дыхательную систему, особенного внимания заслуживает бронхообструктивный синдром. Патология БОС, как показывает статистика, в последнее время встречается с большей частотой, нежели ранее. Явление комплексное, включает в себя ряд особенных проявлений, обусловленных уменьшением бронхиальных просветов. Этиология таких процессов может существенно варьироваться от случая к случаю.

Общее представление

Если сформулирован диагноз «бронхообструктивный синдром», придется ответственно отнестись к терапии заболевания. При этом состоянии внутри грудных отделов дыхательной системы существенно поднимается давление, необходимое для выдоха, а это приводит к негативному влиянию на крупные бронхи, провоцируя вибрацию. Выдыхая, человек производит свистящий звук, по которому можно заподозрить болезнь и обратиться к доктору.

Если диагноз сформулирован точно, придется четко следовать врачебным рекомендациям. Бронхообструктивный синдром клинической картиной проявляется довольно ярко, выдох становится продолжительнее, больной временами страдает от удушья, нередко беспокоит кашель, не приносящий существенного облегчения. При визуальном осмотре врач отмечает, что в акте дыхания принимают активное участие вспомогательные мышцы. Если обструкция развивается, со временем частота дыхания возрастает, что приводит к ощутимой усталости мышц, ответственных за работу этой системы. Одновременно парциальное кровяное кислородное давление снижается. Такое состояние рано или поздно приводит к тяжелым последствиям, если не принять своевременных терапевтических мер.

Группа риска

Как видно из медицинской статистики, значительно выше частота встречаемости бронхообструктивного синдрома у детей. по облегчению состояния ребенка может дать только врач на приеме. Доктор назначает специализированные обследования, на основании которых формулирует заключение по конкретному случаю. Известно, что с большей вероятностью проблема свойственна трехлетним малышам и детишкам еще более младшего возраста. В некоторых случаях доктор принимает решение не упоминать БОС при формулировке заключительного диагноза. Такие случаи в статистическом распределении не анализируются.

Нередко нужна помощь при бронхообструктивном синдроме, если ребенок перенес инфицирование дыхательной системы, затронувшее нижние пути. Оценки того, насколько высок шанс развития БОС, существенно расходятся. Некоторые специалисты говорят о риске в пределах пяти процентов, а другие упоминают 40%. Повышена вероятность столкнуться с БОС, если среди близких родственников есть аллергики. Для такой группы БОС автоматически оценивается в 40% и выше. Также в опасности малыши, страдающие инфицированием дыхательной системы от шести раз ежегодно и чаще.

О статистике

Как показали специфические исследования, бронхообструктивный синдром у детей, возраст которых - от трехмесячного до трехлетнего, переболевших инфицированием дыхательных нижних отделов, встречается в 34%. С большей вероятность болезнь развивается, если малыш перенес бронхит, а вот пневмония провоцирует БОС в меньшем проценте случаев. Лишь немногим менее половины всех госпитализированных малолетних пациентов в будущем столкнутся с повторением ситуации. В среднем возраст этих больных - годовалый и старше.

Опасность!

Чаще диагностируется бронхообструктивный синдром у детей на фоне гиперплазии клеток (железистых), обусловленной возрастом небольшой ширины путей для прохождения воздуха. Известно, что у малолетних пациентов мокрота продуцируется чаще вязкая, что также влияет на вероятность БОС, складывается со слабостью местного иммунитета. Немалую роль играют специфические индивидуальные особенности строения организма, в частности, диафрагмы.

Выше риск бронхообструктивного синдрома у детей, чьи ближайшие родственники страдают от аллергических реакций, а также у малышей, больных рахитом. БОС возможен, если наблюдается неправильное развитие тимуса (гиперплазия, гипотрофия). Выше риск, если генетическими факторами обусловлена вероятность атопии. БОС угрожает при патологическом состоянии ЦНС, обусловленном периодом вынашивания плода. Чаще синдром развивается у детей, рано переведенных на искусственное питание.

Внимание всем факторам

Патогенез бронхообструктивного синдрома имеет связь с условиями окружающего пространства. Специальная аналитика показала, что с большей вероятностью БОС развивается у детей, чьи близкие злоупотребляют табаком. Пассивное курение считается фактором риска развития многочисленных заболеваний дыхательной системы, включая БОС. Не менее важна и экология района, где проживает ребенок - чем хуже обстановка, тем больше риск обструктивных процессов.

Взаимное влияние

Развитие бронхообструктивного синдрома в форме воспалительного хронического процесса, связанного с аллергической реакцией, позволяет диагностировать бронхиальную астму. Патология формируется под комплексным влиянием факторов внешней среды и индивидуальных особенностей пациента. К числу врожденных принято относить наследственность, атопию, повышенную реактивность дыхательных путей. Указанные особенности для современных докторов в своей основной массе контролю не поддаются.

Особенности внешней среды, провоцирующие бронхообструктивный синдром, разнообразны, многочисленны, в своей основной массе поддаются коррекции, управлению. Именно под их влиянием начинается манифестация астмы, наблюдается обострение. Самое яркое воздействие - со стороны аллергенов, поэтому важно ограничить пространство ребенка от влияния негативных соединений. Спровоцировать острую форму БОС могут вирусы, инфицирование патологическими бактериями. Играет роль наличие курящих людей в повседневном окружении ребенка, ранний переход на искусственное питание.

Откуда пришла беда?

Чтобы сформулировать адекватные рекомендации при бронхообструктивном синдроме у детей, необходимо разобраться, по какой причине развилось патологическое состояние. Современная медицина накопила немало информации об этиогенезе проблемы. У годовалых малышей и ранее в качестве часто встречающихся причин стоит отметить аспирацию, связанную с неправильной реакцией глотания, а также нарушения, обусловленные аномалиями развития носоглотки (фактор зачастую врожденный). Иногда БОС провоцируют свищ трахеи, бронхов, некоторые формы рефлюкса, пороки формирования дыхательных путей, дистресс-синдром. Причиной БОС может стать недостаточность иммунитета, инфицирование в период вынашивания матерью плода, дисплазия бронхов, легких. К факторам, провоцирующим болезнь, относят муковисцидоз.

Бронхообструктивный синдром на втором-третьем году жизни может наблюдаться на фоне астмы, гельминтной миграции, аспирации некоторого объекта, бронхиолите. Спровоцировать состояние могут болезни, затрагивающие дыхательные органы - генетически обусловленные, врожденные. Высока вероятность БОС при пороках сердца, провоцирующих гипертензию легких.

Рекомендации при бронхообструктивном синдроме для трехлетних детишек и старшего возраста основываются на причине формирования проблемы в таком возрасте. Чаще заболевание обусловлено астмой, пороками развития органов дыхательной системы. Свою роль могут сыграть иные заболевания, вызванные наследственным фактором, врожденные.

Почему это происходит?

БОС провоцируют обратимые, необратимые механизмы. К числу первых принадлежат инфицирование, отеки, повышенное продуцирование слизи. Необратимые - это бронхиальная облитерация, стенозы от рождения.

Довольно часто врачи вынуждены давать рекомендации при бронхообструктивном синдроме, спровоцированном воспалительными процессами. Проблема чаще обусловлена инфицированием, аллергией, отравлением организма, но возможны нейрогенные, физические аспекты. В качестве основного медиатора выступает интерлейкин, производимый фагоцитами, макрофагами под влиянием своеобразных факторов (не всегда инфекционной природы). Под воздействием медиатора начинается реакция иммунитета, стимулирующая производство серотонина, гистамина. Дополнительно продуцируются эйкозаноиды, то есть второй тип медиаторов, свойственный воспалению на ранней стадии.

Что делать?

Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме зависит от особенностей конкретной ситуации. Первыми должны оказать содействие больному родители. Довольно часто БОС наблюдается внезапно, при этом ребенок обычно здоров, но внезапно начинается приступ асфиксии. Это возможно при игре, поглощении пищи, обусловлено проникновением инородного тела в дыхательные пути. Задача родителей - обратиться в скорую помощь и попытаться извлечь объект, которым малыш подавился.

Первичное лечение бронхообструктивного синдрома при респираторном заболевании полностью в сфере ведения квалифицированных докторов. Если приступы удушья наблюдаются при повышенной температуре, заложенности носа, симптоматике общего отравления организма, если ребенок непрерывно кашляет, важно вовремя обратиться в скорую помощь, уже по телефону описав все признаки состояния. Как правило, БОС проявляется неожиданно, а объясняется в большинстве случаев внезапным утяжелением инфицирования. Если нет возможности срочно вызвать доктора, нужно лично отвезти малыша в инфекционный отдел больницы, где больного помещают в кабинет интенсивной терапии, постоянно контролируя жизненно важные показатели.

Что еще возможно?

Иногда проявления БОС наблюдаются при кашле - приступами, навязчивого, удушающего. При такой ситуации, заложенности и отделениях из носа необходимо проверить температуру. Если параметр в норме или немногим выше среднего, при этом малыш болен астмой, имеет смысл предположить астматический приступ. В такой ситуации лечение бронхообструктивного синдрома заключается в применении классических методов, рекомендованных доктором для снятия астматического приступа. Если кашель из сухого упорно не становится влажным, мокрота не отделяется, самостоятельно снять проявления спазма не удается, следует вызвать скорую помощь. Прибывшие на место врачи введут специализированные препараты инъективно для купирования болезненного синдрома. Госпитализация, как правило, не требуется.

Специальный подход к терапии бронхообструктивного синдрома необходим, если обострение астмы длится несколько дней и не купируется доступными домашними средствами. В таком случае пациента направляют в соматический стационар, помещают в палату интенсивного лечения.

Что делает врач?

Приехав на вызов, специалист скорой помощи опрашивает взрослых, чем сопровождался приступ. Если наблюдается асфиксия, состояние тяжелое, при этом малыш обычно здоров, оптимальная мера - интубация, искусственное вентилирование дыхательной системы. В таком варианте облегчение состояния ребенка возможно только в условиях стационара, поэтому малыша направляют в реанимационное отделение.

При отсутствии асфиксии, инородного тела в дыхательной системе адекватная терапия возможна лишь при точной диагностике бронхообструктивного синдрома, а именно спровоцировавшего фактора. Особенно сложная ситуация складывается, если в анамнезе нет астмы. Задача специалиста скорой помощи - понять, что стало причиной приступа. Обычно это либо влияние аллергена, либо инфицирование организма. Сформулировав первичный диагноз, выбирают меру помощи. Если определена аллергия, мероприятия сходны с первой помощью астматикам, при инфицировании стратегия отличается. Впрочем, как видно из медицинской практики, эти два состояния друг на друга очень похожи, что приводит к частым врачебным ошибкам с тяжелыми последствия для больного.

БОС и иные патологии

Как видно из информации, накопленной при наблюдении за такими случаями, БОС зачастую сопровождает ряд заболеваний, преимущественно - дыхательной системы. Выше уже были упомянуты воспалительные процессы, инфицирование, астма, но этот список далеко не полный, всего наименований - порядка сотни. Кроме аллергии, дисплазии, врожденных пороков стоит отметить туберкулез. Есть вероятность синдрома и при опухолевых процессах, нарушающих функционирование бронхов, трахеи. Есть вероятность наблюдения явления при некоторых болезнях кишечника, желудка, включая пороки, свищи, грыжу, рефлюкс.

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома должна учитывать возможную связь явления с болезнями сосудов, сердца, включая пороки, кардиты, аномалии кровеносных сосудов (особенно важны крупные). Сказаться могут болезни ЦНС, в том числе: паралич, травмы мозга, миопатия, эпилепсия. Есть вероятность БОС при истерии, полиомиелите, некоторых иных патологиях. Свою роль играет наследственный фактор, болезни, близкие к рахиту, недостаточность выработки альфа-один-антитрипсина, недостаточность иммунной системы. Иногда БОС диагностируют на фоне травмы, хим-, физфакторов, интоксикации, сдавления дыхательных путей внешними факторами.

Особенности форм

Бывает острый, затяжной БОС. Первый случай диагностируют, если симптоматика наблюдается десять суток и более продолжительный временной промежуток. Возможны рецидивы, непрерывные рецидивы. Последнее характерно для лиц, больным дисплазией бронхов, легких, бронхиолитом.

В зависимости от тяжести состояния выделяют легкие случаи, средние, тяжелые, скрытые. Для причисления к конкретной группе необходимо проанализировать, насколько выражены хрипы, одышка, наблюдается ли цианоз, в какой степени в акте дыхания задействованы дополнительные мышечные ткани. Врач берет кровь для анализа газов, оценивает внешнее дыхание. Учитывают, что при любой из форм больной кашляет.

Формы и специфические отличия

При легкой форме больной дышит с хрипами, в состоянии покоя не беспокоят цианоз, одышка, в исследование крови дает параметры, близкие к норме. ФВД - порядка 80% относительно среднестатистических. Самочувствие больного нормальное. Следующая ступень - одышка в состоянии покоя, цианоз, охватывающий треугольник носа, губ. Уступчивые части грудной клетки втягиваются, а свист при дыхании достаточно громкий, слышен в отдалении. ФВД оценивается в 60-80% относительно нормы, меняются качества крови.

Тяжелая форма сопровождается приступами, во время которых существенно ухудшается самочувствие пациента. Дыхание шумное, трудное, задействованы дополнительные мышечные ткани. Выражен цианоз, показатели крови отступают от нормы, ФВД оценивается в 60% и менее относительно стандартного. Скрытое течение - специфическая форма БОС, при которой нет признаков клинической картины, но ФВД позволяет сформулировать корректное заключение.

Формулируем заключение

Чтобы поставить диагноз точно, следует провести полноценное клиническое обследование со сбором анамнеза. Организуют функциональное исследование, физикальное. Широко распространена практика применения спирографии, пневмотахометрии. Такие подходы в большей степени актуальны, если пациенту уже исполнилось пять лет либо больной старше. В младшем возрасте больные не могут справиться форсированным выдохом. Сбор сведений о состоянии пациента предполагает анализ семейной истории болезни, включая уточнение случаев атопии. Необходимо уточнить, какими болезнями ребенок болел раньше, были ли рецидивы обструкции.

Если БОС определен на фоне простудного заболевания, протекает в легкой форме, специальной методологии исследования не требуется. При рецидивах следует взять на анализ образцы крови, провести серологическое тестирование, включая определение наличия гельминтов. Больной нуждается в обследовании у аллерголога. Зачастую пользу приносят специализированные исследования: ПЦР, бактериологические. Применяют технологии бронхоскопии, извлечения мокроты из нижних отделов органов дыхания, а также берут мазки для анализа флоры. В ряде случаев рекомендовано сделать рентгеновский снимок. Процедура не принадлежит к числу обязательных, но разумна, если доктор предполагает осложнения, пневмонию, инородное тело, рецидивы. В зависимости от полученной информации дополнительно могут направиться на КТ, пробу пота, сцинтиграфию, бронхоскопию.

Как избавиться?

Современный подход к БОС предполагает сперва определение причины патологии, затем ее устранение. Чтобы облегчить состояние больного, делают дренаж легочной системы, используют средства для купирования воспалительного процесса, снятия спазма бронхов. Иногда необходима неотложная помощь. Бронхообструктивный синдром у детей может наблюдаться в тяжелой форме, тогда необходима терапия с кислородом, ИВЛ. Нормализация дренажа дыхательных органов включает дегидратацию, применение средств муколитического спектра, отхаркивающих препаратов. Полезными считаются некоторые специфические техники массажа, гимнастика, постуральный дренаж.

Применение отхаркивающих препаратов, муколитиков позволяет эффективно справиться с мокротой, сделать кашель более продуктивным. Медикаменты можно использовать перорально и с помощью специального аппарата - ингалятора. Наибольшей популярностью пользуются бромгексин, активные метаболиты этого соединения. В аптеках представлено довольно большое разнообразие наименований. Действие средств непрямое, умеренное, включает способность купировать воспаление и активировать производство сурфактанта. На метаболиты бромгексина крайне редко встречаются аллергические реакции. Используются медикаменты при простудных заболеваниях после трапезы в форме сиропа, раствора. Выпускается таблетированная форма. Дозировку назначает врач, ориентируясь на возраст и вес больного. Самым мощным из представленных на аптечных полках препаратов считается N-ацетилцистеин. Медикаменты с таким соединением эффективны при хронических формах заболевания. Этот муколитик влияет на организм напрямую, разжижает мокроту, а при продолжительном использовании сокращает генерирование лизоцима, IgA, что приводит к большей реактивности бронхолегочной системы у трети больных в трехлетнем возрасте и старше.

Иосиф Хусенский

Детский врач скорой помощи. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей на дому.

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей

• • Определение, что такое БОС.
  • Причины возникновения БОС у детей.
  • Тактика родителей при БОС у детей.
  • Тактика врача скорой помощи при БОС у детей.
  • Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.
  • Основной метод профилактики БОС у детей.
  • Определение, что такое БОС.

Бронхообструктивный синдром (БОС) , синдром бронхиальной обструкции - набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

• При аспирации инородным телом.
• При нарушении глотания (бешенство).
• Из-за врожденных аномалий носоглотки.
• При свище в стенке трахеи или бронхов.
• При гастроэзофагальном рефлюксе.
• При пороках развития трахеи и бронхов.
• При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
• При респираторном дистресс-синдроме.
• При легоной форме муковисцидоза.
• При бронхолегочной дисплазии.
• При иммунодефицитных состояниях.
• Вследствие внутриутробной инфекции.
• От пассивного курения.
• При приступе бронхиальной астмы.
• При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

• • бронхиальной астмы,
  • РСРВИ,
  • аспирации инородного тела,
  • миграции круглых гельминтов,
  • облитерирующего бронхиолита,
  • врожденных заболеваний сердца,
  • наследственных заболеваний,
  • пороков сердца с гипертензией в малом круге,
  • ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

• Бронхиальная астма,
• Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
  • муковисцидоз,
  • синдром цилиарной дискинезии,
  • пороки развития бронхов.
• Аспирация инородного тела.
• ОРВИ с обструктивным синдром.

Этот текст, предназначен для родителей и врачей скорой помощи. Поэтому можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, по мнению автора текста, в 99% всего три:

1. Аспирация инородного тела - 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) - 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы - 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на до госпитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, - врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС - действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей - своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Что это может получиться в цифрах?

В Странах СНГ больных бронхиальной астмой около 8% - это 4-5 миллионов детей. У 80% болезнь возникает в возрасте до 3-х лет. И в течение какого-то длительного времени болезнь шифруется под БОС инфекционной природы. Если бы можно было в массовом порядке ускорить установление бронхиальной астмы у детей на 1 год. У миллионов детей, у каждого не было бы дополнительных 3-5 БОС. Эти приступы бронхиальной астмы были спровоцированы "плохими" бытовыми условиями и "неправильным" питанием.

Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит бронхиальную обструкцию, как правило, на фоне ОРВИ Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имели 50% детей. Рецидивирующее течение бронхообструкции – у 25 % детей Clough J.B., 1999 Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей…» 2012 Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста гиперплазия железистой ткани секреция преимущественно вязкой мокроты относительная узость дыхательных путей меньший объем гладких мышц низкая коллатеральная вентиляция недостаточность местного иммунитета особенности строения диафрагмы

1. Заболевания органов дыхания Инфекционно-воспалительные Аллергические Бронхолегочная дисплазия Первичная цилиарная дискинезия Респираторный дистресс синдром Врожденные аномалии трахеи и бронхов Муковисцидоз Острый и хронический облитерирующий бронхиолит Туберкулез Опухоли ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

1. Заболевания органов дыхания 2. Инородные тела дыхательных путей 3. Заболевания аспирационного генеза 4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 5. Наследственные заболевания 6. Гельминтозы 7. Заболевания сердечно-сосудистой системы 8. Заболевания нервной системы 9. Иммунодефициты 10. Прочие ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА Заболева

Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ Наличие гиперактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной респираторной инфекции (в т.ч. - у ЧБД (Часто Болеющих Детей) - при персистирующих инфекциях) Наличие бронхиальной астмы Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера и пр.) !

Возрастной аспект правомочности диагноза: «ОРИ. Обструктивный бронхит. ДН… » Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни

Предрасполагающие факторы: задержка внутриутробного развития недоношенность СДР + ИВЛ (длительность, адекватность) иммунодиатезы: - атопический - атопический -лимфатико-гипопластический -лимфатико-гипопластический экссудативно-катаральный диатез атопический дерматит пассивное курение и т.д.

Клиническая картина - симптомы ОРИ – неспецифические: - симптомы ОРИ – неспецифические:лихорадка катаральные явления (ринит, конъюнктивит – одно - или двусторонний), кашель, боли при глотании и т.п.) интоксикация (нарушение поведения, сна – опасна инверсия, снижение аппетита, снижение толерантности к физической нагрузке, ваготония)

Клиническая картина - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) дыхание жесткое с обилием свистящих и жужжащих хрипов – тотально. Влажные м/п (и с/п) хрипы тем чаще, чем младше ребенок признаки ДН (тем больше выражены, чем младше ребенок) коробочный легочный звук из-за вентиляционной эмфиземы. Грудная клетка увеличена в передне- заднем размере

Лабораторные показатели Лабораторные показатели нейтропения + лимфоцитоз – ОРВИ лейкоцитоз + лимфоцитоз + N СОЭ – коклюш? нейтрофильный лейкоцитоз – присоединение бактериальной флоры цитология носового секрета – эозинофилия? газы крови меняются не резко КОС – по тяжести состояния больного рентген (обязательно) - эмфизема

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз БА – дебют? муковисцидоз – (пилокарпиновый тест-хлориды) облитерирующий бронхиолит (зональная реография легких) инородное тело микро аспирация клиническая манифестация пороков развития бронхолегочной системы

Бронхиальная астма- педиатрическая проблема БА более распространена среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте на БА приходится более 90% всех случаев бронхообструктивного синдрома. В 27-33% случаев БА начинается до 1 года, в 55% случаев -до 3-х лет, в 80-85%- до 6 лет. В школьном и подростковом возрасте БА дебютирует реже. (Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004 г.) Однако, БА- наиболее частая причина госпитализации в школьном и подростковом возрасте.

Воспаление дыхательных путей при астме Аллерген/ Триггер Воспаление Сужение дыхательных путей (обструкция) Симптомы Свистящее дыхание Одышка Чувство стеснения в груди Кашель Симптомы часто развиваются в ночные часы Медиаторы воспаления Клетки воспаления Эозинофилы T -лимфоциты Дендритные клетки Макрофаги Нейтрофилы >100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2007. http://www.ginasthma.org. 8">

Клинические критерии БА наличие приступов экспираторной одышки и/или свистящего затрудненного дыхания - при контакте с аллергенами - при воздействии неспецифических факторов; - чаще в ночное время Затрудненный выдох Удушье Кашель Свистящие хрипы при аускультации Разнокалиберные влажные хрипы

Почему сложно поставить диагноз Широкая распространенность эпизодов свистящих хрипов в грудной клетке и кашля у детей, связанных с другими причинами, особенно до 2-х лет. Ограниченные возможности исследовать функцию легких. Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза и осмотра. Оценка клинических проявлений и степени тяжести заболевания основывается обычно на впечатлении 3-го лица. Разные фенотипы астмы.

Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста Анамнез (ребенок может находиться без присмотра, «война семей» и пр.) Манифестация БОС различного генеза на фоне ОРВИ Атипичное течение БА Отсутствие высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики

Диагностика у детей младше 5 лет Основывается на данных анамнеза и результатах клинического, но не функционального обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и (или) аллергического ринита, эозинофилии в крови, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Группы риска по БА в раннем возрасте Кожные проявления атопии на первом году жизни. Высокие (более 100 МЕ в мл) уровни общего ИГ-Е или положительные кожные пробы. Родители (другие родственники) болеют БА. Три эпизода обструкции и более. Обструктивные эпизоды часто на фоне или после ОРВИ, возникают без температуры и имеют приступообразный характер

Анамнез до 2-х лет: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; втягивание груди при дыхании; трудности с кормлением (стонущее дыхание, вялое сосание); тахипноэ. Анамнез старше 2-х лет: одышка днем или ночью, утомляемость, плохая успеваемость в школе, снижение интенсивности физической активности, уклонение от других видов активности, реакция на специфические триггеры, курение.

Критерии диагностики персистирующей БА Бронхообструктивные эпизоды Клинические проявления атопии Эозинофилия и (или) повышение ИГ-Е Специфическая сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3-х лет (бытовым) Наличие БА у родителей

Инфекции: Хламидийная Микоплазменная Цитомегаловирусная Герпетическая Пневмоцистная Гельминтозы Вид обследования: Выявление возбудителя (культуральное, вирусологическое) ПЦР Серологическое (Ig M, IgG, Ig A) Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" class="link_thumb"> 36 Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр">

Трудности ингаляционной терапии БОС у детей Необходимость специальных методов доставки лекарственного средства: Не требующего значительного усилия при вдохе Простого (без синхронизации вдоха) У детей старше 2 лет - без маски (маска уменьшает дозу препарата за счет оседания в полости носа) Небольшого по размеру Не вызывающего отрицательные эмоции у ребенка

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов дыхания Достоинства Создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного препарата в легких Отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия Снижение выраженности системного действия лекарства Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту Недостатки Необходимо обучение больного технике выполнения ингаляций Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени". Возможности местного раздражающего действия Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке Невозможность доставки больших доз Ошибки, допускаемые пациентами

Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ Этапы правильного применения ингалятора Ошибки, допускаемые пациентами (в %) Снять колпачок 7 Встряхнуть ингалятор 43 Выдохнуть 29 Разместить во рту между плотно сжатыми губами 29 Медленный акт вдоха 64 Впрыскивание лекарства в начале вдоха (синхронизация) 57 Продолжение вдоха 46 Задержка дыхания в конце вдоха 43 Медленный выдох 5 (D.Ganderton,1997)

47

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль дозированный - сальбутамол, фенотерол, беродуал) без спейсера – 1 доза, со спейсером 2-4 дозы или раствор через небулайзер (беродуал, сальбутамол, фенотерол - 0,5 - 1,0 мл) или

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 внутрь: сальбутамол, или внутримышечно: орципреналин Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 2

Оценка эффективности терапии обструкции уменьшение ЧД на дыханий в минуту исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при аускультации в дальнейшем – нормализация температуры и (дальнейшее уменьшение обструкции к 5-7 дню при ОБ и к 7-10 дню при бронхиолите)

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 2 повторная доза 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: Оценка через минут: Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 3

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 3 Системные глюкокортикостероиды в/м: Дексаметазон 0,5 – 0,75 мг/кг или Преднизолон 3 – 5 мг/кг Оценка через минут: Поддерживающая терапия

Алгоритм лечения собственно обструкции Поддерживающая терапия: 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал) 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал)или 2 -агонист (аэрозоль, внутрь) 2 -агонист (аэрозоль, внутрь)или Эуфиллин (внутрь) 4 – 5 – 6 мг/кг 3 раза в сутки

Патогенетическое лечение обструкции на этапе поддерживающей терапии ИКС (пульмикорт через небулайзер)– обычно 2 недели - показания (на период сохранения признаков обструкции) У детей с аллергией в семейном анамнезе и/или кожными проявлениями аллергии (на период сохранения признаков обструкции)

Главная цель ведения больного с бронхиальной астмой, объединяющая усилия врача и пациента, - достижение полного контроля. От астмы нельзя вылечиться, но можно и нужно, контролируя свое состояние, жить полноценной жизнью без использования короткодействующих β 2 -агонистов, без обострений болезни, без ночных пробуждений и без осложнений. Этому должна способствовать своевременно назначенная контролирующая (противовоспалительная) терапия

Подбор базисной терапии Базисная терапия направлена на борьбу с основным патогенетическим звеном БА - аллергическим воспалением (синоним- контролирующая или превентивная терапия). В ситуации с каждым больным необходимо стремиться к тому, чтобы базисная терапия обеспечивала полный контроль. Используется ступенчатый подход к лечению. Длительность базисной терапии составляет не менее трех месяцев. Обязательное использование соответствующих возрасту средств доставки.

И.В. Лещенко

Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на его различные клинико-функциональные и цитоморфологиче-ские проявления, является типичным для бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Для оказания неотложной помощи при остром БОС необходимы ингаляционные короткодействующие бронходилатато-ры (КДБД) и глюкокортикостероиды. Беродуал является лидером среди КДБД при оказании неотложной помощи при остром БОС. Установлены несомненные клинические преимущества небулайзерной терапии острого БОС Бероду-алом и Пульмикортом. При тяжелом остром БОС при небулайзерной терапии в качестве рабочего газа применяется кислород.

Ключевые слова: острый бронхообструктивный синдром, ингаляционные короткодействующие бронходилататоры, глюкокортикостероиды, кислородотерапия.

Введение

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и продолжающимся возрастанием заболеваемости наряду с сердечно-сосудистой патологией относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI века. Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на его различные клинико-функциональные и цитоморфологические проявления, является типичным для БА и ХОБЛ. И хотя в настоящее время достигнуты определенные успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ, применение короткодействующих брон-холитических препаратов для оказания неотложной помощи при развитии БОС сохраняет свою актуальность.

Обострение БА

Хорошо известно, что при оказании неотложной помощи больным с БОС препаратами первого ряда являются бронхолитические средства короткого действия и глюкокортикостероиды (ГКС). Ингаляционные бронхоли-тические препараты короткого действия назначаются при обострении, угрозе развития обострений или в качестве симптоматической терапии при БА, и необходимость в их назначении отражает, наряду с клинико-функциональными признаками, тяжесть течения заболевания (контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая БА) . Безусловно, важная роль при оказании неотложной помощи больным с БОС принадлежит и ГКС.

В опубликованном совместном заявлении рабочей группы ATS/ERS (American Thoracic Society - Американское торакальное общество/European Respiratory Society - Европейское респираторное общество) указано, что в клинической практике обострения БА определяются как явления, характеризующиеся изменением предшествующего состояния пациента .

Обострение БА - это прогрессирующее усиление ее симптомов (кашля, свиста, стеснения в груди и/или одышки), которое не проходит после применения препа-

Игорь Викторович Лещенко - профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральской государственной медицинской академии, науч. рук. Медицинского объединения "Новая больница", Екатеринбург.

рата для облегчения симптомов и беспокоит пациента, вынуждая его:

Применять ГКС (таблетки, суспензию или инъекции), или

Повышать в течение хотя бы 3 дней стабильную поддерживающую дозу ГКС, назначенного лечащим врачом по месту жительства, или

Применять системные ГКС (СГКС) в течение хотя бы 3 дней.

Обострение БА считается завершившимся через 7 дней после приема последней дозы перорального или небули-зированного ГКС (через 10 дней после введения инъекционного ГКС). Состояние, при котором по истечении этого периода опять возникает необходимость в применении ГКС, рассматривается как новое обострение.

Тяжесть обострения БА

Так называемые легкие обострения БА врачу в практической работе невозможно отличить от преходящей утраты контроля БА. В связи с этим определение "легкое обострение БА" утратило свое значение. Умеренное обострение рассматривается как ухудшение симптомов, требующее приема системных или небулизированных ГКС. Тяжелое обострение рассматривается как ухудшение симптомов, требующее назначения кислородотерапии или респираторной поддержки, приема системных или небулизиро-ванных ГКС и помещения в отделение реанимации и/или интенсивной терапии (ОРИТ).

В табл. 1 представлены критерии тяжелого обострения БА.

Согласно GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по БА), для своевременного определения необходимости в усилении базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях Р2-агонистов быстрого действия в течение более 1-2 дней. На всех ступенях лечения БА в состав терапии должен быть включен препарат для купирования приступов . Успех терапии обострения БА зависит от таких факторов, как тяжесть обострения, опыт медицинского персонала, выбор терапии, доступность лекарств, оборудование (устройства) для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА является многократное назначение ингаляционных короткодействующих бронходилататоров (КДБД),

Таблица 1. Критерии тяжелого обострения БА

Тяжелое обострение БА Жизнеугрожающее обострение БА

Невозможность произнести фразу на одном выдохе ПСВ <250 л/мин или 50% от лучших значений для данного больного ЧСС >110 в 1 мин ЧД >25 в 1 мин 8р02 <95%, >92% при дыхании комнатным воздухом Аускультативная картина "немого" легкого Цианоз Артериальная гипотензия Синдром "утомления" дыхательной мускулатуры Сознание: оглушение, кома ПСВ <100 л/мин или 30% от лучших значений для данного больного ЧСС <60 в 1 мин Бр02 <92% при дыхании комнатным воздухом Ра02 <60 мм рт. ст. РаС02 >45 мм рт. ст. рН <7,35

Обозначения здесь и в табл. 2: ПСВ - пиковая скорость выдоха; ЧД - частота дыхания; ЧСС - частота сердечных сокращений; РаСО2 -парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; РаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови; рН - кислотно-щелочное состояние; вр02 - степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии.

раннее назначение ГКС, а при тяжелом обострении - обязательное кислородное сопровождение.

Обострение ХОБЛ

Что касается ХОБЛ, то развитие обострений, к сожалению, является характерной чертой течения этого заболевания и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ в изменившейся клинической ситуации необходимо более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов, решение вопроса о применении ГКС и/или антибактериальных средств. Во всех случаях обострения ХОБЛ, независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначают (если они не применялись ранее) ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивают их дозу и/или кратность приема . Необходимость назначения больным с обострением ХОБЛ бронхолитиче-ских препаратов и увеличения их разовой и суточной дозы связана со способностью бронходилататоров улучшать бронхиальную проходимость дыхательных путей. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости дыхательных путей у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и в итоге к улучшению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости, Р2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия и снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения.

Причиной обострений БА и ХОБЛ, как правило, является вирусная инфекция. Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминидазы выводит из строя сбалансированный М-холинергический механизм. Цель медикаментозного воздействия при остром БОС заключается в блокаде М1- и М3-холинорецепторов аэрозолем антихолинергического препарата (АХП) ипратропия бромида (ИБ). Ипратропия бромид нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной гиперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов В4, способствует снижению активности ней-трофилов и оказывает противовоспалительное действие.

Оказание помощи при остром БОС

Еще в 1997 г. в Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт)

по оказанию неотложной помощи больным БА, которая позднее получила одобрение на заседании коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ 10-5/2376 от 23.12.2003 г.) . За это время и у нас, и в целом по России был накоплен большой опыт по оказанию неотложной помощи больным с острым БОС, развивающимся при БА и ХОБЛ. Прежде чем излагать основные положения, касающиеся тактики ведения больных с острым БОС, остановимся на типичных ошибках врача при оказании неотложной помощи :

Отсутствие кислородотерапии при снижении степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации), измеренной методом пульсоксиметрии ^р02), менее 92% (у беременных при SpO2 <95%);

Недостаточные разовая доза и кратность применения ингаляционных КДБД, особенно в течение 1-го часа неотложной терапии;

Парентеральное использование СГКС с отсроченным началом действия (дексаметазон).

Крайне важным при лечении тяжелого обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови или уровня SpO2 и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Определение показателей SpO2 и ПСВ должно быть обязательным у больных с астматиче2 ским приступом, обострением ХОБЛ в условиях скорой медицинской помощи (СМП), в кабинетах терапевта и пульмонолога, в приемном покое, в общей врачебной практике (ОВП), иными словами, в любом лечебном учреждении, где оказывается неотложная помощь при остром БОС.

Бронхолитические препараты короткого действия являются, по сути, универсальными средствами при проведении неотложной ("скоропомощной") терапии при наиболее часто встречающихся в практике интерниста заболеваниях -БА и ХОБЛ . В этой связи врачу или пациенту, если он лечится самостоятельно, для принятия решения об использовании быстродействующих бронхолитических препаратов необходимо понимать, в каких случаях требуется "скоропомощная" терапия. По своему бронхолитическому эффекту Р2-агонисты и АХП существенно не различаются. Преимущество Р2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия. Механизм действия Р2-агонистов опосредуется через повышение уровня внутрик2леточного циклического аденозинмо-нофосфата, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. В основе механизма влияния АХП короткого действия (ИБ)

Рис. 1. Число больных БА, госпитализированных бригадами СМП в Екатеринбурге (в 1997 г. - 1251 госпитализация, в 2012 г. - 115 госпитализаций).

■ Беродуал ■ Фенотерол

■ Ипратропия бромид ■ Сальбутамол

Рис. 2. Соотношение потребления ингаляционных КДБД в Свердловской области в 2012 г.: а - по программе ОНЛП, б - по программе РЛО.

лежит предотвращение увеличения внутриклеточной концентрации ионов кальция в результате взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами, расположенными в гладких мышцах бронхов. Эту группу препаратов отличают высокая безопасность и хорошая переносимость.

Более эффективной у больных с тяжелым обострением БА и выраженной бронхиальной обструкцией (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) <1,0 л или ПСВ <140 л/мин) была комбинированная терапия небулизиро-

ванными растворами короткодействующих бронхолитиче-ских средств в сочетании с будесонидом, чем аналогичная бронхолитическая терапия в сочетании с СГКС . В мета-анализе, проведенном еще в 1998 г. и включавшем 10 рандомизированных контролируемых исследований, было установлено, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками у больных БА приводит к большему приросту ОФВ1, ПСВ, а также к снижению риска госпитализации на 21% .

Собственная доказательная база в отношении преимущества фиксированной комбинации ингаляционных короткодействующих фенотерола и ИБ (Беродуал) в сочетании с суспензией будесонида для купирования остро развившегося астматического приступа по сравнению с парентеральной бронхолитической и ГКС-терапией начала формироваться в 1991 г. . В качестве средства доставки был выбран небулайзер, в дальнейшем метод небулайзерной терапии получил повсеместное распространение в лечебных учреждениях Российской Федерации. За 15-летний период применения в качестве средства неотложной помощи небулизированного раствора фиксированной комбинации фенотерола и ИБ количество госпитализируемых больных с астматическим приступом на СМП в Екатеринбурге сократилось в 1,6 раза, при том что число больных бА за этот период увеличилось более чем в 2 раза (рис. 1).

По данным Министерства здравоохранения Свердловской области, Беродуал на протяжении многих лет является несомненным лидером среди бронхолитических препаратов, предназначенных для симптоматической терапии у больных БА и ХОБЛ и отпускаемых по льготным рецептам по федеральной программе "Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами" (ОНЛП) и областной программе "Региональное льготное обеспечение" (РЛО): частота его отпуска по этим программам составляет 65,3 и 49,8% соответственно.

На рис. 2 представлено соотношение потребления ингаляционных КДБД по программам ОНЛП и РЛО в Свердловской области в 2012 г.

Одним из очевидных преимуществ указанного препарата является возможность его применения как в виде дозированного аэрозоля, так и с помощью небулайзера. В последнем случае высокая эффективность препарата дополняется преимуществами небулайзерной терапии.

Преимущества небулайзерной терапии хорошо известны, основными из них являются:

Достаточно высокая легочная депозиция (30-45%) ;

Возможность использования при жизнеугрожающих состояниях;

Своевременная доставка терапевтической дозы необходимого лекарственного вещества.

К абсолютным показаниям для проведения небулайзерной терапии относятся :

Невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути никаким другим видом ингаляторов;

Необходимость доставки препарата в альвеолы;

Необходимость быстрого достижения лечебного эффекта;

Инспираторный поток менее 30 л/мин;

Неспособность пациента задержать дыхание более 4 с;

Снижение инспираторной жизненной емкости легких менее 10,5 мл/кг (например, <135 мл у больного с массой тела 10 кг при норме 1500 мл);

Двигательные расстройства, нарушения сознания.

При применении небулайзерной терапии требуется соблюдение соответствия небулайзера и компрессора. При случайной комбинации любого небулайзера с любым компрессором не могут быть гарантированы оптимальные

Таблица 2. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС у больных БА и ХОБЛ в условиях СМП, ОВП, в поликлинике и приемном покое (по )

Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели

Неотложные лечебные мероприятия

1. Острый БОС средней тяжести

1.1. Жалобы на свистящие хрипы, затруднение разговора (фразы)

1.2. Отхождение мокроты с трудом

1.3. ЧД до 24 в 1 мин

1.4. ЧСС до 110 в 1 мин

1.5. ПСВ >250 л/мин или >

1.6. БрО2 >92,0%

Небулайзерная терапия

1.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 1-2 мг

1.2. Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20-30 мин дважды (при необходимости трехкратно в течение 1-го часа)

Терапия с использованием ДАИ

1.3. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции с помощью ДАИ (Беродуал, сальбутамол через спейсер 2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь)

1.4. Повторные ингаляции Беродуала или сальбутамола через спейсер

(2-4 дозы) через 20-30 мин (при необходимости трехкратно в течение 1-го часа)

Оценка состояния больного через 30-60 мин от начала неотложной терапии

А. При улучшении состояния

1.7. Жалоб на свистящие хрипы нет, речь свободная

1.8. ЧД <20 в 1 мин

1.9. ЧСС <100 в 1 мин

1.10. ПСВ >320 л/мин или >60,0%

от должной или наилучшей индивидуальной величины

в сутки через небулайзер при наличии его в индивидуальном пользовании или при помощи ДАИ через спейсер в течение 24 ч

1.6. Врачу СМП рекомендовать больному обратиться к участковому терапевту, врачу ОВП в течение 1-2 сут для решения вопроса о госпитализации больного, определения трудоспособности и назначения или коррекции базисной терапии по поводу БА или ХОБЛ

1.7. Врачу ОВП, поликлиники, дежурному врачу приемного покоя решить вопрос о госпитализации больного

Б. При отсутствии улучшения состояния

1.11. Клинико-функциональные показатели не соответствуют указанным выше параметрам

1.8. Повторить ингаляции растворов бронхолитических препаратов

или аэрозолей бронхолитических средств в дозах, указанных в пунктах 1.2 и 1.4, в течение последующего часа

1.9. При отсутствии эффекта - госпитализация в неотложном порядке

2. Острый тяжелый БОС

2.1. Жалобы на свистящие хрипы, затруднение речи (отдельные фразы)

2.2. ЧД >24 в 1 мин

2.3. ЧСС >110 в 1 мин

2.4. ПСВ <250 л/мин или <50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины

2.5. БрО2 <90,0%

Небулайзерная терапия (рабочий газ - кислород)

2.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 2 мг

2.2. Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20 мин дважды (всего трехкратно в течение 1-го часа)

Терапия с использованием ДАИ

2.3. Ингаляции увлажненного О2

2.4. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции с помощью ДАИ (Беродуал, сальбутамол через спейсер 2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь). Повторное применение ингаляций Беродуала или сальбутамола через спейсер (2-4 дозы) через 20 мин (всего трехкратно в течение 1-го часа)

Оценка состояния больного через 60 мин от начала неотложной терапии

А. При улучшении состояния

2.6. Уменьшение свистящих хрипов, речь свободнее (свободные фразы, предложения), улучшение отхождения мокроты

2.7. ЧД <25 в 1 мин

2.8. ЧСС <110 в 1 мин

2.9. ПСВ >250 л/мин или >50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины

2.10. БрО2 >92,0%

2.5. Повторить ингаляции растворов бронхолитических средств через небулайзер или аэрозолей через спейсер в той же разовой дозе (пункт 2.2 или 2.4)

2.6. Продолжить ингаляции увлажненного кислорода под контролем БрО2

Таблица 2. Окончание

Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели Неотложные лечебные мероприятия

Оценка состояния больного через 90 мин от начала неотложной терапии

А. При улучшении состояния

2.11. Немногочисленные свистящие хрипы, речь свободная 2.12. ЧСС <100 в 1 мин 2.13. ПСВ >320 л/мин или >60,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины 2.14. SрO2 >92% 2.1. Госпитализация больного в терапевтическое отделение

Б. При отсутствии улучшения состояния через 60 мин от начала неотложной терапии

2.15. Клинико-функциональные показатели не достигли указанных выше параметров 2.8. Экстренная госпитализация больного 2.9. Кислородотерапия

3. Развитие угрожающего для жизни больного состояния

3.1. Спутанность сознания 3.2. Цианоз 3.3. При аускультации картина "немого" легкого 3.4. Брадикардия 3.5. ПСВ <100 л/мин или <30,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины 3.6. SрО2 <88,0% 3.1. Экстренная госпитализация больного (при угрозе остановки дыхания интубация) 3.2. Кислородотерапия

Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор.

рабочие качества небулайзерной системы и максимальный эффект. Температура раствора в идеале должна соответствовать температуре тела. Во время ингаляции температура раствора может снижаться на 10°С и более, что увеличивает вязкость раствора и замедляет выход аэрозоля. Кроме того, необходимо учитывать срок службы небулай-зера ("старение" небулайзера), частоту мытья и чистки камеры. При отсутствии обработки небулайзера качество продукции аэрозоля уменьшается в среднем на 40%, снижается скорость воздушной струи и увеличивается диаметр частиц аэрозоля.

В данной статье мы не будем останавливаться на характеристиках различных небулайзеров, однако хотим обратить внимание медицинского персонала, оказывающего неотложную помощь больным с острым БОС, на то, что успех небулайзерной терапии определяется следующими показателями :

Количеством выхода аэрозоля (колебания составляют от 0,98 до 1,86 мл);

Величиной респирабельной фракции аэрозоля (от 22 до 12%);

Скоростью доставки частиц респирабельной фракции препарата (от 0,03 до 0,29 мл/мин);

Средней величиной депозиции препарата в легких (разница в 5 раз для разных типов небулайзеров) и средней орофарингеальной депозицией (разница в 11 раз).

Ранее нами были установлены несомненные клинические преимущества при СМП у больных с астматическим приступом небулайзерной терапии Беродуалом и Пульми-кортом по сравнению с парентеральным введением эуфил-лина и СГКС: при использовании указанных препаратов было отмечено сокращение финансовых расходов на оказание неотложной помощи до 35,8% .

В табл. 2 представлен алгоритм оказания неотложной помощи больным с острым БОС в условиях СМП, ОВП, в поликлинике и приемном покое .

При тяжелом остром БОС у больных БА и ХОБЛ сохраняются те же принципы оказания неотложной помощи.

Ниже приведен алгоритм оказания неотложной помощи при тяжелом остром БОС у больных БА и ХОБЛ в ОРИТ .

1. Ингаляции увлажненного кислорода (скорость потока 2-3 л/мин).

2. Ингаляции небулизированных растворов 0,5-1,0 мг фенотерола (10-20 капель), или 2,5 мг сальбутамола (2,5 мл), или 2,0 мл Беродуала (40 капель) с физиологическим раствором (общее количество раствора 4 мл). Ингаляции повторяют через 20-30 мин. В качестве рабочего газа для небулайзерной терапии используется кислород.

3. Если применяются короткодействующие Р2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), дополнительно назначаются ингаляции ИБ 2 мл (500 мкг) через 6 ч.

4. Ингаляции небулизированных растворов КДБД повторяют каждый час в течение 3-4 ч, затем через 4-6 ч в дозах: 0,5-1,0 мг фенотерола, или 2,5 мг сальбутамола, или 2,0 мл Беродуала.

5. Системные ГКС - преднизолон до 6 мг/кг/сут внутривенно, или 0,50-0,15 мг/кг/сут внутрь, или (предпочтительно) ингаляции небулизированной суспензии будесонида 2 мг (4 мл) 2-4 раза в сутки.

6. В случае применения суспензии будесонида препарат назначается одновременно с растворами КДБД.

Продолжительность лечения небулизированными лекарственными препаратами при тяжелом обострении БА и ХОБЛ составляет 1-10 дней.

Заключение

Небулайзерная терапия при остром БОС является высокоэффективным и доступным методом. При применении КДБД при остром БОС необходимо соблюдение оптимальной кратности, при тяжелом БОС в качестве рабочего газа используется кислород.