Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

3484 0

Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ранения пузыря, нанесенные при выполнении различных операций (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут быть нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых повреждениях таза.

Огнестрельное повреждение мочевого пузыря бывает слепым или сквозным. При слепом повреждении ранящий снаряд — пуля или металлический осколок - может застрять в мочевом пузыре и в последующем явиться ядром будущего камня, а при сквозном повреждении - задержаться в окружающих тканях.

Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключительно редко.

Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри- и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрюшинных ранениях это чаще всего кишечник, при внебрюшинных - кости тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные. Осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены.

Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях аналогичны таковым при закрытой травме пузыря, однако при одновременном ранении мочеполовой диафрагмы моча проникает также в ткани промежности, в ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена. В этих условиях особое значение приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэробной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей.

Симптоматика и клиническое течение

Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом сходны с признаками закрытых повреждений. Открытые повреждения мочевого пузыря протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушением целости тазовых фасций, инфекцией, занесенной ранящим снарядом. Травма сопровождается шоком, наиболее выраженным при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов. Возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание (или бесплодные, или с выделением малых порций мочи). Выделение мочи из раны может быть ранним, но не обязательным признаком. Этот симптом наблюдается сразу после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно. В противном случае моча затекает в брюшную полость. Нередко поступление мочи в рану вскоре прекращается вследствие склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при повышении внутри пузырного давления.

При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.

Диагностика

При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притуплении перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном ранении) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении.

Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишечной переходной складки брюшины у мужчин и влагалищно-прямокишечной складки у женщин.

Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по уретре вводят жидкость с индигокармином или кислород. Пузырьки газа указывают на раневое отверстие.

Лечение

При открытых ранениях мочевого пузыря лечение, так же как и при закрытых, только оперативное. Принципиальные особенности и характер оперативных вмешательств те же. В случае свободного выделения мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и отсутствия признаков мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушиванием этого отверстия двухрядным кетгутовым швом и эпицистостомией. При мочевой или гнойной инфильтрации клетчатки таза необходимо дренировать ее через запирательное отверстие или другим способом. В случае сочетанного повреждения прямой кишки обеспечивают отведение кала обычно путем выполнения сигмоколостомы.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны мочевого пузыря с дренированием его путем эпицистостомы, а при развившемся перитоните - с помощью дренажей в брюшной полости.

Прогноз

При своевременной операции по поводу повреждений мочевого пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клетчатки таза прогноз в послеоперационном периоде вполне благоприятный как в отношении жизни, так и в отношении выздоровления.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

• Боль внизу живота, над лобком или во всем животе.
• Кровь в моче.
• Задержка мочеиспускания - больной не может самостоятельно помочиться.
• Частые, безуспешные позывы к мочеиспусканию, при которых выделяется несколько капель крови.
• Выделение мочи из раны - при открытых повреждениях мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи).
• Признаки кровотечения (бледность кожи, низкое артериальное давление, частый пульс).
• Симптомы перитонита (воспаление стенок брюшной полости) – возникают при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью - пространством, в котором находится кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка):
  • боль в животе;
  • вынужденное положение больного: полусидя (боль в животе усиливается при положении больного лежа и ослабевает в положении сидя);
  • повышение температуры тела;
  • вздутие живота;
  • напряжение мышц живота;
  • задержка стула;
  • тошнота, рвота.

• При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря (сообщения полости мочевого пузыря с брюшной полостью нет) может наблюдаться:
  • припухлость над лобком, в паховых областях;
  • синюшность кожи (за счет скопления крови под кожей) над лобком.

Формы

По отношению к брюшной полости (пространство, в котором находиться кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка) выделяют:

• внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего при переломах костей таза, полость мочевого пузыря при этом не сообщается с брюшной полостью);
• внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего, когда мочевой пузырь был полон в момент травмы, в этом случае полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью);
• комбинированный разрыв мочевого пузыря (травма привела к перелому костей таза, и в этот момент мочевой пузырь был полным; мочевой пузырь повреждается в нескольких местах, при этом есть сообщение с брюшной полостью и полостью малого таза (пространство, в котором находится прямая кишка, предстательная железа)).

• открытое повреждение мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи, при этом происходит сообщение внутренних органов с внешней средой);
• закрытое повреждение мочевого пузыря (без нарушения целостности кожи).

• ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена);
• неполный разрыв стенки мочевого пузыря;
• полный разрыв стенки мочевого пузыря.

• изолированная травма мочевого пузыря (возникает повреждение только мочевого пузыря);
• комбинированные травма мочевого пузыря (помимо мочевого пузыря, повреждаются органы брюшной полости).

Причины

• Падение с высоты на твердый предмет.
• Резкое сотрясение тела при прыжке (на фоне переполненного мочевого пузыря).
• Удар в область живота (чаще вследствие дорожно-транспортного происшествия).
• Огнестрельное или ножевое ранение.
• Медицинские манипуляции:
  • катетеризация мочевого пузыря (введение тонкой пластиковой или металлической трубочки в мочевой пузырь с целью выведения мочи);
  • бужирование мочеиспускательного канала (расширение мочеиспускательного канала с помощью металлических стержней);
  • хирургические операции на органах малого таза при переломах его костей.
• Алкогольное опьянение - способствует возникновению травмы мочевого пузыря, так как ощущение позыва к мочеиспусканию притупляется.
• Заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, способствуют появлению травмы мочевого пузыря:
  • аденома предстательной железы (доброкачественная опухоль простаты);
  • рак предстательной железы (злокачественная опухоль простаты);
  • сужение мочеиспускательного канала (стриктура уретры).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, трудности при мочеиспускании, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование, были ли ранее травмы мочевого пузыря.
• Анализ анамнеза жизни - какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес. Особое внимание обращается на заболевания предстательной железы.
• Общий анализ крови - позволяет определить признаки кровотечения (снижение уровня эритроцитов (красные клетки крови, переносящие кислород), гемоглобина (железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, который участвует в транспортировке кислорода и углекислого газа)).
• Общий анализ мочи - позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяют оценить размеры и структуру, наличие скопления крови рядом с мочевым пузырем, наличие сгустков крови внутри мочевого пузыря, выявить нарушение оттока мочи из почек.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет выявить наличие крови в животе, чего не должно быть в норме.
• Ретроградная цистография. В полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал вводится вещество, видимое на рентгене. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, состояние костей таза.
• Внутривенная урография. В вену пациенту вводится рентгенпозитивный препарат, который через 3-5 минут выводится почками, в это время выполняется несколько снимков. Метод позволяет оценить степень травмы мочевого пузыря, выявить место, где имеется дефект в мочевом пузыре.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) - высокоточный метод диагностики травмы мочевого пузыря, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет определить степень повреждения мочевого пузыря. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
• Компьютерная томография (КТ) - рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочевого пузыря, а также объем крови, мочи, расположенных рядом с мочевым пузырем. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
• Лапароскопия - метод диагностики, основанный на введении в полость живота через небольшие разрезы кожи видеокамеры и инструментов. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, степень кровотечения, оценить повреждение внутренних органов.
• Возможна также консультация .

Лечение травмы мочевого пузыря

Консервативное (нехирургическое) лечение возможно при незначительных травмах мочевого пузыря (ушиб, небольшой разрыв стенки при внебрюшинном типе повреждения).

• Установка в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал уретрального катетера (тонкая резиновая трубочка) на несколько дней.
• Строгий постельный режим.
• Прием:
  • кровоостанавливающих препаратов;
  • антибиотиков;
  • противовоспалительных препаратов;
  • обезболивающих препаратов.

• ушивание разрыва мочевого пузыря;
• дренирование малого таза или брюшной полости (установка трубок рядом с мочевым пузырем, по которым оттекает кровь и моча);
• у мужчин цистостомия - установка в полость мочевого пузыря резиновой трубки для оттока мочи.

Осложнения и последствия

• Обильное кровотечение с возникновением шока (отсутствие сознание, низкое артериальное давление, частый пульс, частое неглубокое дыхание). Состояние может привести к смерти.
• Уросепсис - проникновение микроорганизмов в кровь и развитие воспаления во всем организме.
• Нагноение крови и мочи вокруг мочевого пузыря.
• Формирование мочевых свищей. Нагноение крови и мочи рядом с мочевым пузырем приводит к нарушению целостности тканей, что в свою очередь приводит к прорыву гнойника наружу через кожу. В результате этого формируется канал, по которому внешняя среда сообщается с внутренними органами.
• Перитонит - воспаление стенок и органов в брюшной полости.
• Остеомиелит - воспаление костей таза.

Профилактика травмы мочевого пузыря

• Своевременное лечение заболеваний предстательной железы, таких как: аденома простаты (доброкачественная опухоль), рак простаты (злокачественная опухоль простаты).
• Исключение травматизма.
• Отказ от чрезмерного употребления алкоголя.
• После травмы регулярное наблюдение у в течение не менее 3-х лет.
• Контроль ПСА (простатоспецифический антиген - специфический белок, определяемый в крови, который повышается при заболеваниях предстательной железы, в том числе, при онкологическом заболевании).

Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве огнестрельного происхождения. Гораздо реже встречаются резаные раны пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечении, гинекологических операциях, лапаротомии), а также при ножевых ранениях живота.

Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть сквозные или слепые. При слепом ранении ранящий снаряд - пуля или металлический осколок - может застрять в мочевом пузыре, образуя ядро будущего камня, или, ранив пузырь, задержаться где-либо в окружающих тканях. В первом случае в пузыре образуется одно отверстие, во втором - два.

Как и закрытые разрывы пузыря, огнестрельные ранения его бывают внутрибрюшинные и внебрюшинные. При большем наполнении пузыря мочой в момент ранения чаще отмечается внебрюшинное ранение, при меньшем наполнении оно скорее будет внутрибрюшинным. Иногда пуля или осколок застревают в околопузырной клетчатке или стенке пузыря и через значительный срок мигрируют в его полость.

Огнестрельные ранения пузыря редко бывают изолированными. Почти как правило, одновременно повреждаются соседние органы: при внутрибрюшинных ранениях - чаще всего тонкий кишечник, при внебрюшинных - кости таза и прямая кишка.

При пулевых ранениях отверстия в стенке пузыря небольшие, края их ровные; осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены. Чем больше пузырь наполнен мочой, тем больше истончены его стенки и тем меньше разрушения, вызываемые ранящим снарядом. При сокращенном пузыре, когда толщина его стенки достигает 1,5 см, разрушения обширнее.

Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях те же, что и при закрытой травме пузыря, но при одновременном огнестрельном ранении мочеполовой диафрагмы моча проникает также в ткани промежности, седалищно-прямокишечную ямку, под кожу мошонки и полового члена.

Клиника открытых ранений пузыря во многом сходна с клиникой подкожных разрывов. Как и при последних, часто наблюдается картина шока, наиболее выраженная при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов. Боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением маленьких порций мочи, отмечаются как при закрытых, так и при открытых разрывах пузыря.

Бесспорным, но не обязательным признаком ранения пузыря служит выделение мочи из раневых отверстий.

Этот симптом наблюдается тотчас после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно, так как в противном случае моча затекает в брюшную полость. Иногда поступление мочи в рану через некоторое время прекращается вследствие слипания краев пузырной стенки или потому, что сокращение пузыря нарушило прямое направление раневого канала. Истечение мочи из раны наблюдается примерно в 60% случаев и появляется обычно через 3-5 дней после ранения вследствие расплавления кровяных сгустков, закупоривших раневое отверстие или просвет раневого канала.

Огнестрельные ранения пузыря протекают тяжелее, чем закрытые. Причиной этого являются сопутствующие ранения внутренних органов, инфекция, заносимая ранящим снарядом, и нарушение целости тазовых фасций. Раненые жалуются на нестерпимые боли внизу живота, в промежности, на мучительные позывы к мочеиспусканию.

При сопутствующем ранении прямой кишки (примерно в 20% ранений мочевого пузыря) к моче примешивается кал. Через уретру выделяются кишечные газы. Частые болезненные позывы на дефекацию сопровождаются выделением через задний проход кровавой мочи.

Переломы костей таза, часто сочетающиеся с огнестрельными ранениями мочевого пузыря, сопровождаются остеомиелитом и тяжело отражаются на течении ранения.

Диагноз основывается на тех же признаках, что и при закрытом разрыве: на характере и локализации ранения, направлении раневого канала при сквозных ранениях, гематурии, бесплодных попытках к мочеиспусканию при пустом пузыре, притуплении перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном ранении) или в боковых каналах живота (при внутрибрюшинном ранении). Истечение мочи из раны является очень важным, но относительно поздним симптомом.

Диагностическая ценность и опасность катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, цистографии те же, что и при подкожной травме пузыря.

Лечение. Открытые ранения пузыря требуют срочного оперативного вмешательства. Характер операции тот же, что и при закрытых повреждениях. Если моча свободно выделяется через раневое отверстие и нет признаков мочевой инфильтрации тканей, можно ограничиться цистостомией. Раневые внебрюшинные отверстия (при сквозном ранении их два) в стенке пузыря зашивают только в том случае, если они легко доступны.

Мочевой пузырь - полый мышечный орган, расположенный глубоко в тазу, защищающем его от внешних травм. Причиной повреждений мочевого пузыря служат тупые травмы, при которых разрушаются тазовые кости; прямой удар в растянутый мочевой пузырь, проникающие повреждения и различные причины ятрогенного характера. Осложнения от повреждения мочевого пузыря возникают редко, если оно обнаружено своевременно, а при его лечении учтены другие возможные повреждения и предприняты соответствующие действия для их устранения. Проблемы появляются практически во всех случаях поздней диагностики повреждения.

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые. В мирное время наиболее часто наблюдаются закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.

Этиология

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза.

Степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовых костей. Происходит разрыв верхней и задней стенок пузыря в продольном направлении.

Причинными факторами внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты.

Повреждения мочевого пузыря бывают полными и неполными. При неполных повреждениях мочевого пузыря наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при целостности слизистой. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза, мочевая инфильтрация таза вызывает некротические изменения тканей. При несвоевременном отведении мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах, мошонке с последующим образованием свищей, мочевой флегмоны таза.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При отрыве шейки мочевого пузыря моча удерживается в мочевом пузыре, выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, появляются мочевые затеки, затем гнойное воспаление клетчатки таза.

Открытые повреждения мочевого пузыря - огнестрельные, колотые, резаные ранения.

Таблица 1. Распространенность ятрогенных повреждений мочевого пузыря (на 1000 процедур)

Классификация

Контузии мочевого пузыря являются результатом повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря, при этом целостность стенок мочевого пузыря полностью не нарушается (не происходит потери всех слоев стенок мочевого пузыря). При проведении цистографии экстравазация контрастного вещества не наблюдается, но очертания мочевого пузыря могут быть искажены. Оценить действительную распространенность подобных повреждений мочевого пузыря представляется сложным, поскольку во многих случаях контузия не имеет клинических проявлений и поэтому остается необнаруженной или наблюдается лишь кратковременная гематурия при отрицательных результатах цистографии, в результате чего пациент не получает необходимого лечения.

Возникает при неожиданном увеличении внутрипузырного давления, вызванного ударом в таз или нижнюю часть брюшной полости. Рост давления ведет к разрыву купола, наиболее непрочной и наиболее подвижной части мочевого пузыря. При цистографии контрастное вещество заполнит слепой мешок, очертит кишечные петли и в некоторых случаях распространится в латеральный канал брюшной полости, а также может очертить другие органы брюшной полости, например печень. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 38-40% всех случаев разрыва мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдаются практически только при переломах таза. Обычно повреждена передняя боковая стенка мочевого пузыря рядом с его основанием. Такая травма вызвана деформацией тазового кольца. Иногда мочевой пузырь может быть поврежден острым краем кости. При проведении цистографии участки экстравазации контрастного вещества по форме напоминают пламя, и они, как правило, наблюдаются только в паравезикальных тканях. При образовании в тазовой полости большой гематомы мочевой пузырь может зачастую быть сдавлен так, что по форме он напоминает слезу. Через запирательное отверстие тазовой кости моча может имбибировать мягкие ткани бедра, по паховому каналу мошонку, и даже переднюю брюшную стенку или забрюшинное пространство до уровня расположения почек. Примерно в 60% случаев напротив места перелома таза, а также рядом с ним наблюдается повреждение мочевого пузыря от противоудара. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 54-56% всех случаев разрыва мочевого пузыря.

Сочетанные внутри- и внебрюшинные разрывы встречаются в 5-8% случаев разрыва мочевого пузыря. Обычно они обнаруживаются во время хирургической операции.

Клиника

Повреждения мочевого пузыря проявляются нарушениями мочеиспускания, болью и кровотечением. При внебрюшинном разрыве наблюдаются частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение капель крови из уретры. Пальпаторно над лоном определяется болезненность, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком. Исследование через прямую кишку и влагалище обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает сильная боль, мочеиспускание отсутствует, моча истекает в свободную брюшную полость, развивается перитонит. При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча.

Диагностика

Диагноз повреждения мочевого пузыря основывается на данных анамнеза и перечисленных выше симптомов. Для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. При катетеризации мочевого пузыря моча из него либо совсем не выделяется, либо вытекает слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выводится обратно не полностью и слабой струей.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое количество мутной кровянистой жидкости (мочи, крови, экссудата из брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации,и выполнима лишь при частичных или небольших повреждениях, когда удается заполнить мочевой пузырь для осмотра. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря большое значение имеют также пробы с красителями (метиленовый синий), подтверждающие выделение мочи из раны.

Лечение

Контузия

• Наблюдение или только дренирование через катетер.
• Пока пациента с большой гематомой в тазу или деформированной шейкой мочевого пузыря не выпишут из стационара или нормальная анатомия в достаточной степени не восстановится, а гематома не рассосется, требуется трансуретральное дренирование мочевого пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

• При таком повреждении обычно возникает большой разрыв в области верхушки мочевого пузыря.
• Стандартный вариант лечения − типичная хирургическая восстановительная операция с применением рассасывающихся швов.
• Только дренирование через катетер допустимо при минимальных ятрогенных повреждениях (например, резектоскопом).
• Возможно выборочное применение лапароскопической техники восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевого пузыря лапароскопом (3 уровень подтверждений).

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря
В большинстве случаев еденичные неосложненные повреждения можно вылечить при помощи только трансуретрального дренирования мочевого пузыря. На 10-й день необходимо провести цистографию; к этому времени в 85% случаев повреждения мочевого пузыря заживут самопроизвольно. Пока используется катетер, с профилактической целью принимаются антибиотики. В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения заживаление происходит в течение не более 3-х недель.

Причины проведения восстановительной хирургической операции :

• Невозможность адекватного дренирования через катетер (образование сгустка, непрекращающаяся экстравазация).
• Сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.
• Повреждение шейки мочевого пузыря или ее авульсия.
• Пациенты, которым проводят внутрикостную фиксацию сломанного таза, нуждаются в восстановительной операции на мочевом пузыре, чтобы предотвратить экстравазацию мочи и инфицирование от ортопедической металлоконструкции.
• Отдельные пациенты, которым проводят лапаротомию по поводу других неурологических повреждений, если их состояние достаточно стабильно, чтобы провести восстановительную операцию на мочевом пузыре. В отношении разрывов мочевого пузыря следует применять чреспузырную технику их ушивания, избегая контакта с тазовой гематомой, поскольку околопузырное рассечение может привести к лишнему кровотечению, иногда представляющему угрозу жизни пациента.

Осложнения чаще всего возникают по причине поздней диагностики повреждения или несвоевременного лечения.

• Нераспознанная экстравазация мочи: уроасцит, непроходимость кишечника, вздутие живота; дыхательная недостаточность у грудных детей; сепсис, перитонит, локализованные абсцессы.
• Повреждения шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, которые не были своевременно устранены; недержание, фистула, стриктура. Может потребоваться позднее проведение пластических операций.
• Нейрогенное повреждение, ведущее к нарушению функции мочеиспускания. Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов может повредить иннервацию мочевого пузыря. Когда причиной дисфункции является нейропраксия,то в течение некоторого времени периодически, возможно, потребуется проведение самокатетеризации. В некоторых тяжелых случаях повреждение крестцового сплетения может быть устойчивым, что ведет к снижению тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной дисфункции.
• Осложнения при простых разрывах мочевого пузыря возникают редко. Непрекращающаяся гематурия, инфекция мочевых путей, уменьшение объема мочевого пузыря, редко − образование псевдодивертикула мочевого пузыря или наличие осколка кости внутри мочевого пузыря при использовании консервативной терапии с помощью катетера.

Прогноз

При условии своевременного распознавания и лечения благоприятный.