Ревматоидный артрит – хроническое заболевание, вызванное нарушением в работе иммунной системы. В результате этого сбоя поражается соединительная ткань суставов и развивается системное воспаление в их синовиальной оболочке. Механизм возникновения заболевания до настоящего времени точно не установлен.

Ревматоидный артрит определяется специалистами как системное заболевание, которым страдают люди с генетической предрасположенностью. По статистике, это 1-2 человека из каждых двухсот. Женщины подвержены развитию ревматоидного артрита в три раза больше, чем мужчины.

Заболевание опасно тем, что развивается медленно, проявляется внезапно. Из-за воспаления синовиальной оболочки сустава происходит постепенное разрушение всего сустава. При отсутствии правильного лечения это приводит к быстрой инвалидизации пациента. Врачи рекомендуют начинать лечение при первых признаках ревматоидного артрита, так как он вызывает серьезные нарушения в работе органов сердечно-сосудистой системы, кишечника, печени и почек. В течение пяти лет болезни более 40 процентов больных получают инвалидность.

Причины возникновения ревматоидного артрита

Причины возникновения ревматоидного артрита точно не установлены, но специалисты выделяют основные факторы, которые способствуют развитию заболевания:

• Генетическая предрасположенность к аутоиммунным реакциям организма
• Инфекции: гепатовирусы, вирусы герпеса, ретровирусы и др.
• Гормональная перестройка организма у женщин в период менопаузы

Следующие факторы запускают процесс обострения заболевания:

• Переохлаждение
• Стресс
• Интоксикация организма
• Повышенные физические нагрузки

Типы ревматоидного артрита определяются в зависимости от:

• Степени выраженности (моноартрит, полиартрит, олигоартрит)
• Наличия или отсутствия ревматоидного фактора в сыворотке крови (серопозитивный, серонегативный)

Симптомы и осложнения ревматоидного артрита

Первые признаки заболевания появляются в результате действия пусковых факторов – переохлаждения, переутомления на фоне физических нагрузок, стресса.

Симптомы ревматоидного артрита:

• Скованность в суставах, возникающая по утрам и продолжающаяся в течение получаса
• Припухлость и покраснение в области суставов
• Боль в суставах, которая проявляется и усиливается при движении
• Слабость, усталость и недомогание
• Повышенная температура в области сустава
• Лихорадка
• Подкожные ревматоидные узелки

По мере прогрессирования ревматоидного артрита поражаются новые суставы, развивается поли- или олигоартрит. Двигательная активность ограничивается. Воспаление может распространяться на позвоночные сочленения, чаще всего – шейного отдела позвоночника. В этих случаях боли появляются в области затылка и шеи.

Осложнения ревматоидного артрита возникают в функционировании внутренних органов, в мышцах (ревматический воспалительный процесс – полимиалгия). Могут развиваться подвывихи суставов, васкулит сосудов, перикардит и миокардит, узелковое поражение легочной ткани, гломерулонефрит и др.

По причине отсутствия явных симптомов ревматоидного артрита на его ранней стадии постановка диагноза происходит по наличию выраженных симптомов – скованности суставов, их болезненности, припухлости, по наличию ревматоидных узелков. Врач-ревматолог определяет их в процессе осмотра пациента.

• Консультацию ревматолога

Чтобы проверить степень вовлеченности внутренних органов в процесс развития ревматоидного артрита, ревматологами МЕДСИ назначаются дополнительные обследования:

• Рентгенография лёгких
• Эхокардиография
• Ультразвуковое исследование почек
• Анализ мочи

Профилактика ревматоидного артрита

Профилактика ревматоидного артрита подразумевает исключение из жизни человека факторов риска и снижение их влияния на здоровье. Это особенно актуально для людей с генетической предрасположенностью, для женщин в период климакса. Для них рекомендовано избегать переохлаждений, стрессов, интоксикаций, повышенных нагрузок – физических и эмоциональных.

Снизить вероятность развития заболевания можно, нейтрализовав все возможные очаги инфекций – кариес, тонзиллит, воспалительные заболевания мочеполовой сферы и др.

Важной профилактической мерой является борьба с избыточным весом, поскольку он увеличивает нагрузку на суставы. Для контроля веса необходимо выработать правильный подход к питанию – снизить его калорийность и обогатить рацион продуктами растительного происхождения.

Лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит как системное заболевание лечится комплексно. План лечения зависит от типа болезни, ее стадии, активности и наличия осложнений, от того, насколько изменены суставы. Опытный специалист по результатам обследования в индивидуальном порядке определит комплекс лечебных мер. Это:

• Препараты для лечения ревматоидного артрита: гормоны, нестероидные противовоспалительные, цитостатики и генно-инженерные биологические препараты
• Локальная терапия
• Массаж
• Иглоукалывание
• Криотерапия
• Физиотерапия
• Санаторно-курортное лечение
• Лечебная физкультура
• Диетическое питание

Диагностика ревматоидного артрита

Из-за отсутствия явных симптомов ревматоидного артрита на его ранней стадии постановка диагноза происходит по наличию выраженных симптомов – скованности суставов, их болезненности, припухлости, по наличию ревматоидных узелков. Врач-ревматолог определяет их в процессе осмотра пациента.

Развернутая диагностика ревматоидного артрита включает в себя:

• Консультацию ревматолога
• Общий анализ крови с лейкоформулой
• Биохимический анализ крови (в том числе – для выявления ревматоидного фактора в сыворотке крови)
• Рентгенографию воспалившихся суставов
• Магнитно-резонансную томографию
• Консультации ортопеда при поражении суставов ног

Чтобы проверить степень вовлеченности внутренних органов в процесс развития ревматоидного артрита, ревматологами МЕДСИ назначаются дополнительные обследования.

Лекарственная и инъекционная терапия направлены на снятие болевого синдрома и воспаления. Массаж, иглоукалывание, физпроцедуры, лечебная физкультура помогают восстановить подвижность суставов. Диета позволит провести профилактику остеопороза и его осложнений. Рацион должен включать овощи, фрукты, продукты с высоким содержанием кальция. Необходимо ограничить употребление поваренной соли, жирной, острой, жареной, копченой пищи.

Лечение необходимо начать раньше, чем появятся выраженные патологии. Оно должно быть направлено на устранение ключевых факторов его развития. Это поможет избежать развития осложнений ревматоидного артрита и инвалидизации.

Опытные врачи МЕДСИ применяют комплексный подход к лечению ревматоидного артрита, при котором его эффективность может достигать 75 и более процентов. В результате терапии нормализуется общее состояние пациента и возвращается нормальное качество жизни.

Хирургическое лечение при ревматоидном артрите

Оперативное вмешательство играет большую роль при лечении больных ревматоидным артритом. Оно проводится в случае неэффективности лекарственной и инъекционной терапии. Хирургическая операция может быть назначена для устранения болей и возвращения подвижности суставам. Из современных методик оперативного лечения самыми действенными признаны синовэктомия и эндопротезирование.

Синовэктомия – иссечение воспаленной синовиальной оболочки сустава – предотвращает его дальнейшее разрушение. В результате этой операции снимается болезненность и восстанавливается подвижность сустава. Синовэктомия позволяет сократить продолжительность лекарственной терапии. Этот метод характеризуется незначительным повреждением тканей во время операции, благодаря чему ускоряется процесс реабилитации.

Эндопротезирование – это замена пораженного сустава или его части (чаще всего – тазобедренного, коленного и плечевого). Назначается данная операция при высокой степени поражения сустава. Этот метод позволяет восстановить нарушенную двигательную функцию и вернуть пациента к привычному образу жизни.

Высококвалифицированные ревматологи МЕДСИ назначают хирургическое лечение ревматоидного артрита после всестороннего обследования и оценки целесообразности и возможных рисков.

Преимущества хирургического лечения в МЕДСИ

При выраженных деформациях суставов и в случае их разрушения в Центре хирургии стопы и кисти в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской применяются уникальные реконструктивные операции. Методику оперативного лечения больных аутоиммунными воспалительными заболеваниями костей и суставов на переднем отделе стопы разработал руководитель Центра Хренников Ярослав Борисович, кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед, ревматолог, хирург, член Всероссийского общества ревматологов. Эти операции не имеют аналогов в клиниках Европы и позволяют заменить разрушенный сустав на индивидуальный металлический протез, напечатанный на 3D-принтере. Этот протез не отторгается и восстанавливает утраченную функцию стопы.

Благодаря 3D-печати протез быстро изготавливается и точно воспроизводит сустав с учетом анатомических особенностей. Он очень надежен, устойчив к различным воздействиям, не повреждает ткани организма. Прооперированная стопа после установки нового сустава восстанавливает подвижность при безболезненности движений. Быстрая реабилитация позволяет пациенту в ближайшее после операции время вернуться к привычному образу жизни.

Ярослав Борисович Хренников проводит суставосберегающие операции, многие из которых являются абсолютно инновационными в мировой хирургической практике: эстетические операции на кистях и стопах, хондропластику и эндопротезирование мелких суставов кистей и стоп.

Ортопедическое лечение в Центре хирургии стопы и кисти МЕДСИ включает в себя качественную комплексную терапию ревматоидного артрита, которая подбирается индивидуально. Она снижает интенсивность воспалительных процессов и повышает эффективность высокотехнологичной операции.

Хирургическое лечение в Центре хирургии стопы и кисти МЕДСИ – это:

• Уникальные авторские методики
• Безопасность и надежность
• Использование индивидуально адаптируемых протезов
• Индивидуальный подход к каждому больному
• Предотвращение рецидивов заболевания
• Быстрое послеоперационное восстановление

Специалисты МЕДСИ возвращают пациентам возможность жить полноценной жизнью даже при самых сложных случаях болезни!

Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает 0,5-2% от общей численности населения в промышленно развитых странах . У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3-7 лет . Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное приводить к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.

Патогенез заболевания весьма сложен и во многом недостаточно изучен. Несмотря на это, к настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии ревматоидного воспаления, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него ( ). Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов — цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате — к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение включает:

• медикаментозную терапию;
• немедикаментозные методы терапии;
• ортопедическое лечение, реабилитацию.

Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:

• подавляя избыточную активность иммунной системы;
• блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.

Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.

В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.

Собственно противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро — в течение 1-2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.

Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении). Имеются данные о подавлении прогрессирования эрозивного процесса в суставах при длительной терапии низкими дозами глюкокортикостероидов и о положительном их влиянии на функциональный статус больного. В то же время из практики хорошо известно, что назначение только глюкокортикостероидов, без других иммуносупрессивных средств (БПВП), редко дает возможность достаточно эффективно контролировать течение болезни.

Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.

Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.

Основными целями лечения при РА являются :

• купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;
• торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
• улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6-12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40-50% пациентов , показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии и магнитно-резонансной томографии у значительного количества больных при длительности наблюдения 1-2 года.

При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.

Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом . Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно» .

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

• Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.
• Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.
• Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.
• Способность индуцировать клиническую ремиссию.
• Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1-3 мес от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения. Основные параметры, характеризующие БПВП, представлены в .

БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.

К БПВП первого ряда относятся следующие.

• Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7,5-25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2-4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3-4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).
• Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.
• Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

БПВП способны вызвать значительное улучшение (хороший клинический ответ) приблизительно у 60% пациентов. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2-3 года и более. Большинство клинических рекомендаций подразумевают неопределенно долгое применение поддерживающих дозировок БПВП для сохранения достигнутого улучшения.

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

• метотрексат + лефлуномид;
• метотрексат + циклоспорин;
• метотрексат + сульфасалазин;
• метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ. biologics ) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.

К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

• инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α);
• ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));
• анакинра (воздействует на интерлейкин-1);
• абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).

Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.

К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:

• угнетение противоинфекционного и (потенциально) противоопухолевого иммунитета;
• риск развития аллергических реакций и индуцирования аутоиммунных синдромов, связанный с тем, что биологические препараты по химической структуре являются белками;
• высокая стоимость лечения.

Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.

Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. Блокаторы ФНО-α являются наиболее широко применяемыми биологическими средствами в мире.

В России зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α. Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. У пациентов с недостаточной эффективностью терапии средними и высокими дозами метотрексата инфликсимаб существенно улучшает ответ на лечение и функциональные показатели, а также приводит к выраженному торможению прогрессирования сужения суставной щели и развития эрозивного процесса.

Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность одного или более БПВП, применявшихся в полной дозе (в первую очередь метотрексата), с сохранением высокой воспалительной активности (пять и более припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом может быть назначена сразу.

До назначения инфликсимаба требуется провести скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба). Рекомендуемая схема применения: начальная доза 3 мг/кг массы тела больного в/в капельно, затем по 3 мг/кг массы тела через 2, 6 и 8 нед, далее по 3 мг/кг массы тела каждые 8 нед, при недостаточной эффективности доза может повышаться вплоть до 10 мг/кг массы тела. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. Следует иметь в виду, что повторное назначение инфликсимаба после окончания курса лечения этим препаратом ассоциировано с повышенной вероятностью реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). Действие ритуксимаба направлено на подавление В-лимфоцитов, которые не только являются ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, но и выполняют важные регуляторные функции на ранних стадиях иммунных реакций. Препарат обладает выраженной клинической эффективностью, в том числе у больных, недостаточно отвечающих на терапию инфликсимабом.

Для лечения ревматоидного артрита препарат применяется в дозе 2000 мг на курс (две инфузии по 1000 мг, каждая с промежутком в 2 нед). Ритуксимаб вводится внутривенно медленно, рекомендуется проведение инфузии в условиях стационара с возможностью точного контроля за скоростью введения. Для профилактики инфузионных реакций целесообразно предварительное введение метилпреднизолона 100 мг. При необходимости возможно проведение повторного курса инфузий ритуксимаба через 6-12 мес.

Согласно европейским клиническим рекомендациям, ритуксимаб целесообразно назначать в случаях неэффективности или невозможности проведения терапии инфликсимабом. Возможность применения ритуксимаба в качестве первого биологического препарата служит в настоящее время предметом исследований.

Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.

Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30-40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250-1000 мг) или дексаметазона (40-120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4-6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.

Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.

Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.

Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев — и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг — для бетаметазона, 40 мг — для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг — для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4-5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3-4 точки.

Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1-3 дней и сохраняется в течение 2-4 нед при хорошей переносимости.

В связи с этим повторные инъекции глюкокортикостероидов в один сустав нецелесообразно назначать ранее чем через 3-4 недели. Проведение курса из нескольких внутрисуставных инъекций в один и тот же сустав не имеет терапевтического смысла и чревато осложнениями (локальный остеопороз, усиление деструкции хряща, остеонекроз, нагноение). В связи с повышенным риском развития остеонекроза внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в тазобедренный сустав в целом не рекомендуется.

Глюкокортикостероиды для локального применения назначаются в качестве дополнительного метода купирования обострений ревматоидного артрита и не могут служить заменой системной терапии.

НПВП. Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.

Действие НПВП при ревматоидном артрите — уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.

Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.

Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.

• Не существует значимых различий между НПВП в плане эффективности (для большинства препаратов эффект пропорционален дозе вплоть до максимальной рекомендуемой).
• Существуют значительные различия между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения ЖКТ.
• Частота нежелательных эффектов обычно пропорциональна дозе НПВП.
• У пациентов с повышенным риском развития НПВП-ассоциированного поражения ЖКТ риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы, мизопростола.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным. Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.

К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

• диклофенак (50-150 мг/сут);
• нимесулид (200-400 мг/сут);
• целекоксиб (200-400 мг/сут);
• мелоксикам (7,5-15 мг/сут);
• ибупрофен (800-2400 мг/сут);
• лорноксикам (8-12 мг/сут).

Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Ряд клинических исследований продемонстрировал повышенную вероятность развития тяжелой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов, получавших препараты из группы коксибов, в связи с чем возможность лечения целекоксибом должна обсуждаться с особой осторожностью у больных с ИБС и другими серьезными кардиоваскулярными патологиями.

Дополнительные медикаментозные методы лечения. В качестве симптоматического анальгетика (или дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП) может использоваться парацетамол (ацетаминофен) в дозе 500-1500 мг/сут, который обладает относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30-50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.

Общие принципы ведения больных РА

Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии . Другие лечебные средства используются по мере необходимости.

Больной должен быть информирован о характере своего заболевания, течении, прогнозе, необходимости длительного сложного лечения, а также о возможных нежелательных реакциях и схеме контроля за лечением, неблагоприятных сочетаниях с другими препаратами (в частности, алкоголем), возможной активации очагов хронической инфекции на фоне лечения, целесообразности временной отмены иммуносупрессивных препаратов при возникновении острых инфекционных заболеваний, о необходимости контрацепции на фоне лечения.

Терапия ревматоидного артрита должна назначаться врачом-ревматологом и проводиться под его наблюдением. Лечение биологическими препаратами может проводиться только под контролем ревматолога, имеющего достаточные знания и опыт для его проведения. Терапия является длительной и подразумевает периодический контроль активности болезни и оценку ответа на терапию. Упрощенный алгоритм представлен на .

Мониторинг активности болезни и ответа на терапию включает оценку показателей суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), острофазовых показателей крови (СОЭ, СРБ), оценку боли и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, оценку функциональной активности больного в повседневной деятельности с помощью русского варианта опросника состояния здоровья (HAQ). Существуют признанные международным сообществом ревматологов методики количественной оценки ответа на лечение с помощью рекомендованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) индекса DAS (Disease Activity Score) и критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) . Кроме того, должен осуществляться мониторинг безопасности проводимой пациенту терапии (в соответствии и формуляром и существующими клиническими рекомендациями). В связи с тем, что эрозивный процесс может развиваться даже при низкой воспалительной активности, помимо оценки активности болезни и ответа на терапию обязательно применяется рентгенография суставов. Прогрессирование деструктивных изменений в суставах оценивают путем стандартной рентгенографии кистей и стоп с использованием рентгенологической классификации стадий ревматоидного артрита, количественных методик по индексам Sharp и Larsen. С целью мониторинга состояния больного обследование рекомендуется проводить с определенной периодичностью ( ).

Лечение резистентного к терапии РА

Резистентным к лечению целесообразно считать пациента с неэффективностью (отсутствием 20% улучшения по основным показателям) как минимум двух стандартных БПВП в достаточно высоких дозах (метотрексат — 15-20 мг/нед, сульфасалазин — 2000 мг/сут, лефлуномид — 20 мг/сут). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Существуют следующие пути преодоления резистентности к терапии:

• назначение биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб);
• назначение глюкокортикостероидов;
• применение комбинированной базисной терапии;
• применение БПВП второго ряда (циклоспорин и др.).

С точки зрения отдаленных результатов в отношении функциональных нарушений, качества жизни и ее продолжительности оптимальной стратегией терапии ревматоидного артрита является многолетнее лечение БПВП с планомерной сменой схемы их применения по мере необходимости .

Литература

Д. Е. Каратеев , доктор медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

Программа лечения артрита, с которой я начинаю вас знакомить, дает надежду тем, у кого в прошлом был небогатый выбор методов лечения. Подавляющее большинство пациентов получает, по крайней мере, значительное облегчение и избегает пагубного воздействия многих «стандартных» методов лечения, предлагаемых существующей системой здравоохранения. Вот примеры того, как эта программа помогла некоторым людям.

Пятидесятилетняя Ольга Александровна, работающая оператором, пришла ко мне на прием с проблемами суставов пальцев. Примерно год назад она впервые ощутила боль и скованность в пальцах левой руки, но решила, что вчера слишком много работала и рука просто устала. К тому же боль вскоре прошла.
Однако на следующий день все повторилось: утренняя боль, затем облегчение, мысль о мышечной усталости... Когда суставы стали скрипеть, она поняла, что тут что-то более серьезное. К тому же и боль уже не отпускала так легко, продолжаясь в течение рабочего дня, мешая работать.
Теперь Ольга Александровна - один из членов нашего клуба, она последовательно выполняет Девять обязательств перед самим собой, принимает прописанные ей лекарства, участвует в общих занятиях лечебной физкультурой, продолжает работать, так как не испытывает больше боли, а также помогает другим пациентам, особенно новичкам, освоиться в клубе.
Дмитрий, 53-летний профессиональный хореограф, в прошлом танцор, обратился ко мне с болями в спине и ногах. Конечно, нет ничего удивительного в том, что постоянные и чрезмерные нагрузки на позвоночник и ноги привели к серьезным проблемам: остеохондрозу позвоночника, а также деформирующему артрозу тазобедренных и коленных суставов.

Он был очень подавлен, и не только из-за преследующей его днем и ночью боли: танцы были смыслом его жизни, а также средством заработка, теперь же он чувствовал, что уже не может продолжать заниматься любимым делом с прежней самоотдачей.
Врач, к которому он пришел на консультацию, предложил ему операцию. Дмитрий категорически отказался. И тогда кто-то из его друзей рассказал ему о нашем клубе.
Теперь Дмитрий следует нашей программе лечения, он восстановил подвижность суставов, избавился от боли и даже ведет для членов клуба танцевальные занятия: после совместного обсуждения мы выбрали аргентинское танго как наиболее щадящий танец, не сопровождающийся большими физическими нагрузками. Но об этом я расскажу в главе 7, посвященной движению.
Конечно, иногда встречаются и более сложные случаи, когда исцеление не приходит быстро и без усилий.
Так, 60-летняя Анна Владимировна страдает остеоартритом левого тазобедренного сустава. Причем болезнь эта является наследственной: обе ее сестры уже были прооперированы, им установлены протезы. Анне Владимировне не хотелось прибегать к этой крайней мере, но чувствовала она себя все хуже и хуже. Сильная боль значительно ограничила ее подвижность, больная предпочитала сидеть перед телевизором и отвлекать себя от боли и переживаний

чем-нибудь вкусным. Естественно, вскоре это привело к тому, что она набрала вес - 23 лишних килограмма, еще больше усугублявших положение.
Ей было очень трудно ходить, но однажды она взяла себя в руки и пришла в наш клуб. Мы познакомили ее с правилами, обязательными для всех вступающих в наши ряды. Она стала следовать им, и благодаря диетам, приведенным в главе 6, смогла сбросить почти все набранные килограммы. Анна Владимировна принимает наряду с лекарствами биологически активные добавки (о них речь пойдет в главе 4) и уже потихоньку присоединяется к нашим занятиям лечебной физкультурой.
Она до сих пор испытывает некоторую, хотя и не столь сильную, как раньше, боль в левом тазобедренном суставе, но может ходить почти не хромая. Ее подавленность исчезла без следа, а значит, исчезла и потребность постоянно есть. Болезнь не прошла окончательно, но Анна Владимировна понимает, что необходимо трудиться, и не покладая рук работает над своим здоровьем.

Воспаление суставов и прилегающих областей;

Жёсткость суставов по утрам после длительного сидения или стояния;

Узелки – уплотнения тканей на руках, ногах или локтях;

Проблемы с сосудами;

Уменьшение подвижности суставов;

Хруст в суставах;

Деформация суставов (изменение внешнего вида суставов).

Здравия Вам, друзья!

Нас зовут Алина и Михаил Титовы, и мы основатели "Школы Здоровья".

С 2005 года мы провели более тысячи исследований в области естественных методов лечения зрения, здоровья, похудения, диетологии и избавления от хронических заболеваний и продолжаем нашу работу.

Осознание того, что найти реальные решения проблем со здоровьем можно лишь путём устранения их изначальных причин, пришло к нам сразу. Объединив свои знания, научные исследования и опыт, мы создали и продолжаем создавать "пошаговые инструкции к Вашему здоровью", основанные на естественных, природных способностях организма и их "активизации".

Мы готовы дать Вам рекомендации, которых Вы ещё не слышали ни от кого. Будучи экспертами в диетологии и исследователями естественных терапевтических методов, мы ничего не оцениваем только с одной точки зрения, то есть не зацикливаемся лишь на внешних проявлениях симптомов. Мы всегда стараемся заглянуть внутрь , «за кулисы», чтобы понять, что на самом деле происходит в организме и позволяет болезни прогрессировать.

И сегодня мы рады представить Вам нашу новую разработку: "Естественное лечение артрита".

Независимо от того, что сказал (или не сказал) Вам врач или другой специалист, что Вы узнали из СМИ - артрит в большинстве случаев излечим .

Да, это смелое утверждение, но для многих оно уже стало реальностью. Тысячи обычных людей теперь знают, как преодолеть это неприятное и болезненное состояние с помощью одной инструкции, состоящей из пяти шагов.

Теперь эти секреты доступны всем - секреты, о которых Вы никогда не услышите от своего врача. Простой метод лечения артрита - фармацевтические фирмы не хотели бы, чтобы Вы о нём узнали!

Это правда! Множество людей ежегодно побеждает артрит самостоятельно с помощью одного очень простого набора правил. Важнее всего то, что это может сделать каждый, кто узнает, как совместить несколько простых правил, которые мы называем "Пошаговым руководством к Вашему здоровью".

Мы бы не стали винить никого за скептическое отношение к таким заявлениям. Более того, мы были бы удивлены, если бы таковых не нашлось. Позвольте нам объяснить.

Ведь мы не говорим о каких-то чудодейственных снадобьях или моментальном излечении артрита, потому что убеждены, что ничего подобного не существует.

Насколько мы знаем, не существует методик мгновенного излечения и нет никаких чудотворных лекарств от артрита .

Но Вы можете нейтрализовать проявления артрита и взять его под контроль. Вы можете воспринимать это как достижение состояния постоянной ремиссии без лекарств и медицинского вмешательства.

Это руководство полностью доступно и понятно, оно не требует больших финансовых затрат и может выполняться в комфортных домашних условиях. Каждому, кто страдает артритом, следует воспользоваться этим простым методом.

Представьте себе, что уже совсем скоро Вы сможете...

Освободиться от боли… зачастую уже за несколько дней. Обычно разница становится заметной очень быстро!

Делать всё, что хотите, не беспокоясь об ограничениях.

Сэкономить тысячи рублей на безрецептурных обезболивающих, назначениях и добавках!

Получить удовлетворение от осознания того, что Вы контролируете свою болезнь, а не она Вас.

Вы начнёте просыпаться без боли, отёков и скованности суставов.

Артрит - серьёзное и прогрессирующее состояние. Это не только очень болезненно и утомительно, но при отсутствии должного лечения артрит может разрушить жизнь как физически, так и психически.

Многие люди напрасно страдают от артрита . Они следуют советам врачей, принимают лекарства, которые не действуют - или действуют не так, как ожидают больные.

Стероиды могут иметь эффект, но лишь при постоянном приёме. На самом деле, любой предлагаемый Вам метод имеет одну цель - скрыть или замаскировать симптомы артрита.

Это уникальный метод преодоления артрита путём исключения провоцирующих факторов и выведения токсинов с помощью естественного пошагового процесса. Кроме того, это - естественный метод поможет устранить проблемы желудочно-кишечного тракта - например, бактериальные и грибковые инфекции, вызывающие нарушения иммунной системы (результатом чего могут стать боли и отёки суставов - то есть, артрит).

Это простой, но мощный и естественный процесс самостоятельного лечения, основанный на испытанных и проверенных методах и древнейших средствах.

Как мы уже говорили, этот метод лечения артрита - не какой-то чудо-прорыв, и нет никакого магического средства, способного вылечить артрит за день. Но существует естественное решение, и оно работает.

Мы не можем пообещать Вам, что артрит пройдёт уже завтра, потому что это просто невозможно. Но мы рады обещать Вам желаемый результат уже через несколько недель, если Вы согласитесь следовать инструкциям, приведённым в этом руководстве по самостоятельному лечению.

ВОТ, ЧТО ВЫ УЗНАЕТЕ:

Какие лекарства усугубляют болезнь;

Простой способ сократить период восстановления;

Простой способ детоксикации с помощью одного малоизвестного и недорогого продукта;

Устраните из Вашей жизни только один продукт и наслаждайтесь результатами уже через несколько дней;

Малоизвестное тонизирующее средство, исцелившее тысячи людей;

Пошаговое руководство по лечению артрита;

и многое другое...

Этот метод самолечения очень простой в исполнении, и большинство пунктов вышеприведённого списка фактически исполняются при реализации всего одного аспекта основного метода.

Программа "Естественное лечение артрита" покажет Вам, как воспользоваться этим методом и контролировать своё состояние в домашних условиях, независимо от его исходной тяжести. Вы узнаете, как обойтись без всяких лекарств, в том числе и добавок.

ГАРАНТИРОВАННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ИЛИ ВОЗВРАТ ДЕНЕГ

Мы уверены, что Вы уже заинтересовались этим методом лечения артрита, но при этом немного сомневаетесь. Мы полностью понимаем Ваши опасения: возможно, Вы никогда раньше не приобретали материалы в интернете или не уверены, что эта программа поможет Вам. Именно поэтому мы установили минимальную цену на этот материал для первых 100 клиентов , и чтобы доказать свою честность, мы предоставляем полную гарантию возврата денег на 365 дней вместо 90 .

НА ДАННОЕ РУКОВОДСТВО МЫ ДАЁМ ДВЕ ГАРАНТИИ:

ОТЗЫВЫ:

• Алла,

  Давно болею артритом и искала я всяческие способы побороть эту болезнь. Очень трудно приходилось, когда я лечилась, а в итоге лечение не давало никакого положительного результата. Когда я уже пала духом, вот тогда дочь дочь мне купила замечательную книгу, которая помогла мне поверить в то, что вылечиться не только нужно, но и можно. Я, не сразу поверила, что прочитав книгу можно вылечиться от артрита, но после того, как ее прочитала, то решение свое изменила. Я так устала сидеть на обезболивающих и тратить на них не малые суммы. А как я только посадила свою поджелудочную лекарствами... Книга: " Естественное лечение артрита", "Методы лечения артрита", "Артрит. Лечение народными средствами" мне очень мне помогли. В них много написано того, что избавит от болей и страданий. А главное методов лечения артрита там очень много и главное, что методы эффективные. Я следовала всем шагам, которые описываются в книге и уже через некоторое время я перестала принимать обезболивающие препараты и потихоньку начала выздоравливать. Никогда бы раньше не поверила в то, что какая-то книга способна сотворить такое чудо и поставить меня, как в физическом плане, так и в духовном на ноги!!!

Уже через несколько шагов Вы можете получить доступ к этому методу лечения и достичь тех же результатов, что уже воспользовавшиеся им люди. Подумайте о будущем без артрита: это кажется несбыточной мечтой, но это реальность. Следуя простым инструкциям, описанным в данном руководстве, Вы сможете улучшить своё самочувствие.

Мы хотели сделать это руководство как можно более доступным для людей, которые в нём нуждаются, и чтобы каждый мог получить свой экземпляр сразу же, не дожидаясь, пока оно придёт по почте через несколько недель или даже месяцев. Поэтому мы решили сделать "Естественное лечение артрита" доступным для мгновенной загрузки.

При заказе сегодня Вы получите аудиокнигу, которую можно слушать где угодно и когда удобно: находясь в пробках за рулём автомобиля или в общественном транспорте, в самолете, загорая на пляже или сидя в кабинете за работой.

Данная книга дополняет программу "Естественного лечения артрита", углубляясь в суть проблемы и показывая новые пути лечения заболевания. Вы узнаете о мануальной терапии и хиропрактиках, которые эффективно используются для снятия боли и избавления от артрита. Мы познакомим Вас с добавками и элементами, которые помогут Вам справиться с данным заболеванием.

Введение

Что такое артрит?
Полный и всеобъемлющий план по избавлению от артрита
Мануальная терапия и массаж
Натуральные добавки, облегчающие боль при артрите

Заключение

Введение

Когда Вы слышите слово "артрит", в воображении возникают картины больных суставов рук и ног. Мало кто в полной мере понимает природу артрита и наше руководство посвящено тем, кто страдает от этого хронического заболевания и хочет облегчить его.

Не будучи врачами, мы много лет изучали вопрос артрита и видели, что делают люди для борьбы с этим состоянием. Так что здесь, в этом руководстве, Вы найдёте новые пути к победе…

Вы не должны мириться с хроническим артритом и терпеть боль, и у Вас есть возможность уменьшить, а то и устранить приступы и болевые ощущения на 99%.

Сначала мы опишем явление артрита с новых точек зрения, а затем обсудим новые способы держать его под контролем. Надеемся, что Вам удастся улучшить своё состояние в кратчайшие сроки и эти результаты смогут удивить даже самых скептически настроенных очевидцев. Ведь существует даже бесплатная помощь тем, кто действительно в ней нуждается.

Ещё раз повторимся - мы не даём медицинских консультаций. Скорее, мы предлагаем качественную информацию, которую люди использовали, чтобы облегчить боль. В некоторых случаях они отмечали полное излечение артрита, после чего не сталкивались даже со случайными проявлениями этой болезни.

Внимание! Делая заказ прямо сейчас, Вы получаете данную книгу совершенно бесплатно, но в ближайшее время она будет продаваться как отдельный продукт.

Неограниченная Бесплатная Поддержка . Мы действительно хотим помочь Вам. Мы хотим знать, что у Вас всё получилось, и Вы довольны данной покупкой.

Если Вы почувствовали, что нуждаетесь в помощи, у Вас что-то не получается или Вам нужен совет, то мы - здесь. Мы можем ответить на все Ваши вопросы конфиденциально, и, если понадобится, привлечём специалистов из данной области к более полному, развёрнутому ответу.

Эта помощь является абсолютно бесценной, если Вы хотите избавиться от артрита или нуждаетесь в совете.

СКОЛЬКО СТОИТ ЭТА ПРОГРАММА?

Рекомендованная стоимость книги "Естественное лечение артрита" - 1 899 Р, и, в отличие от многих других методик, это - окончательная цена. Вам не придётся больше ничего приобретать у нас, чтобы этот метод работал, Вы получите сразу всю необходимую информацию.

Но мы хотим пойти дальше и предоставить Вам ещё три книги, которые помогут Вам выбрать полезные добавки, расскажут более подробнее о разновидностях заболеваний и помогут Вам избавиться от этого заболевания. Эти книги скоро будут продаваться отдельно по цене не менее 970 Р за штуку.

Более того, мы хотим предоставить Вам в распоряжение две аудиокниги общей стоимостью 1 790 Р и нашу личную поддержку, минимальная стоимость которой 3 900 Р.

Но мы не хотим брать с Вас 10 151 Р ... и даже 5 075 Р ... так как это довольно серьёзная сумма для обычного человека. Мы хотим, чтобы у Вас была возможность избавиться от этого мучительного заболевания!

Этой программы нет в магазинах, так что Вы можете получить доступ к ней только через наш сайт. Пожалуйста, обратите внимание, что это однократный платёж, то есть от Вас больше не потребуется никаких расходов, и Вы можете чувствовать себя в безопасности, оформляя заказ.

Ответы на часто задаваемые вопросы:

Действительно ли можно заказать ваши продукты с любой точки земного шара?

Действительно, Вы можете заказать наши продукты из любой точки земного шара !

На самом деле, мы сделали доступными наши программы через интернет. Большое преимущество электронных продуктов в том, что ими можно пользоваться спустя несколько минут после того, как Вы сделаете заказ и оплатите его. Плюс Вы не переплачиваете за подготовку, отправку и отгрузку товара.

В любом случае, Вы можете сделать заказ физической версии товара.

Cколько стоит доставка?

В стоимость физической версии товара уже включена стоимость доставки. В случае электронной версии - у Вас не будет дополнительных расходов.

Я живу в США, Германии, Испании, Казахстане и т.д. могу ли я заказать?

Да, конечно. Почта России доставляет посылки во все страны мира за счёт партнерства с почтами других государств.

Но Почта России не позволяет отсылать посылки в ближнее и дальнее зарубежье наложенным платежом.

Поэтому, за пределы России мы отправляем заказы только по 100% предоплате .

На моей памяти были успешные заказы из Кореи, Монголии, островных государств, не говоря уже о европейсках странах и США.

Так что главное - был бы подходящий способ оплаты, а доставить - это уже не проблема.

Хотя надо признать, что почта иногда дает сбои, но в этих случаях, мы шлём посылку повторно за свой счет.

Я живу не в России. Могу ли я заказать Вашу программу?

Конечно! Вы можете делать заказ хоть из Антарктиды – если найдёте там интернет-соединение.

Наш безопасный интернет-магазин, принимает заказы практически из любой точки мира и автоматически конвертирует валюту для Вас, так что международный заказ – не проблема.

Наши клиенты пользуются нашими программами в 135 странах.

Вот список этих стран: Албания, Алжир, Андорра, Антигуа, Аргентина, Аруба, Австралия, Австрия, Азербайджан, Бахрейн, Барбадос, Багамские острова, Белиз, Бельгия, Бермудские острова, Боливия, Босния и Герцеговина, Ботсвана, Бразилия, Бруней, Камбоджа, Канада, Каймановы острова, Чили, Китай, Колумбия, Коста-Рика, Хорватия, Кипр, Чешская Республика, Дания, Доминика, Доминиканская Республика, Эквадор, Египет, Сальвадор, Англия, Эстония, Фолклендские острова, Фиджи, Финляндия, Франция, Гана, Германия, Гибралтар, Греция, Гренландия, Гренада, Гваделупа, Гаити, Гондурас, Гонконг, Венгрия, Исландия, Индия, Индонезия, Ирландия, остров Мэн, Израиль, Италия, Ирак, Ямайка, Япония, Иордания, Кения, Казахстан, Кувейт, Ливан, Литва, Лихтенштейн, Люксембург, Макао, Македония, Малайзия, Мальта, Маврикий, Мексика, Монако, Монтсеррат, Намибия, Нидерланды, Нидерландские Антильские острова, Новая Каледония, Новая Зеландия, Никарагуа, Нигерия, Норфолк острова, Норвегия, Оман, Панама, Папуа-Новая Гвинея, Парагвай, Перу, Филиппины, острова Питкэрн, Польша, Португалия, Пуэрто-Рико, Румыния, Руанда, Россия, Саудовская Аравия, Шотландия, Сингапур, Южная Африка, Южная Корея, США, Словения, Испания, Шри-Ланка, Сент-Китс и Невис, Сент-Люсия, Сент-Винсент, Швеция, Швейцария, Катар, Россия, Тайвань, Танзания, Таиланд, Тринидад и Тобаго, Турция, Объединенные Арабские Эмираты, Соединенные Штаты Америки, Уругвай, Йемен, Югославия, Вануату, Венесуэла, Вьетнам, Виргинские острова, Замбия и Зимбабве.

Как скоро я получу заказ, если закажу его сегодня?

Если Вы выберите доставку почтой , то тогда это зависит от Вашего местоположения. Мы находимся в Республике Татарстан, Россия и все заказы, шлём отсюда.

По опыту можем сказать, что до крупных городов посылка идет 5-15 дней, до средних и маленьких 15-45 дней.

Если Вы выберете способ доставки "Электронная Версия ", тогда письмо со ссылками на закачку будет отправлено на Ваш e-mail сразу же, как только поступит оплата. Это мгновенный процесс.

Какие гарантии Вы даете?

Мы даём 2 гарантии:

1. Гарантия доставки. Мы берём на себя все риски по доставке данного курса. Это означает, что даже если курс не дойдёт до Вас или будет доставлен в непригодном к использованию состоянии, мы вышлем его повторно за свой счёт.
2. Гарантия качества. Если после прохождения курса Вы посчитаете, что он не стоит тех денег, которые Вы за него заплатили, то Вы можете отправить курс назад и попросить нас вернуть Вам деньги.

Что такое электронная книга?

На данный момент эта программа стала доступна как электронная книга, её можно скачать или заказать на CD или в бумажном варианте. Это файл pdf, который Вы загружаете на свой компьютер.

Её действительно легко загрузить . Как только Вы оплатили свой заказ, к Вам приходят подробные, точные инструкции, которые ведут Вас поэтапно.

Большое преимущество электронной книги состоит в том, что она предоставляет Вам мгновенный доступ . Вы получаете всю информацию прямо сейчас, мгновенно, для достижения результатов и с нашей 360-дневной гарантией.

Преимущество #1: Электронную книгу можно легко загрузить и читать! Нужно только включить свой компьютер, и Вы сможете начать читать электронную книгу, сидя на комфортном стуле или диване или распечатать её.

Преимущество #2: Вы не платите за отправку! Забудьте о стоимости доставки и обработки заказа.

Преимущество #3: Вы получаете свой заказ немедленно! Забудьте о том, что надо ждать Ваш заказ по почте в течение 25-45 дней. Элементарно оплачиваете свой заказ и немедленно получаете Вашу покупку без любых дополнительных затрат!

Преимущество #4: Конфиденциальность и оплата. Вы получите Ваш заказ через Интернет сразу после того, как закажете и произведёте оплату.

Стоит только пояснить: Вы не получите книгу в бумажном варианте!

Как я смогу загрузить свой заказ?

Вы получите пошаговые, точные инструкции на email, как только оплатите свой заказ.

Скажем честно – нет, это не мошенничество.

Правда в том, что мы обычные реальные люди , исследующие возможности организма и разрабатывающие программы, которые при условии их выполнения помогут Вам!

Хотя наш сайт постоянно обновляется, вполне возможно, он может выглядеть как и многие другие сайты, которые могут обмануть людей, уверяем Вас – мы это сделали только для того, чтобы привлечь Ваше внимание.

Мы поддерживаем тёплые отношения с клиентами и помогаем достичь результата каждому.

Держите нашу руку... и добро пожаловать на борт!

В случае заказа электронной версии Вы получите немедленный доступ к материалу сразу после оплаты, даже если сейчас три часа ночи - как только Ваш платёж будет подтверждён, Вы приземлитесь в безопасную зону загрузки, где сможете скачать программу на свой компьютер (инструкция прилагается).

Это полностью автоматический, мгновенный и безопасный процесс.

Физическая версия: Вы можете сделать заказ физической версии программы. В данном случае, Вы получите DVD диск в Вашем почтовом отделении. Обратная сторона медали: посылку придется подождать 5-45 дней, в зависимости от места вашего проживания.

(!) Если у Вас возникли проблемы с оплатой или Вы хотите оплатить данную книгу через другие системы оплаты, то обратитесь в службу поддержки .

(!) По нашему опыту продаж известно, что посылка без проблем приходит в любую страну и город мира. Только процесс доставки занимает от 5 дней до 2,5 месяцев. Мы работали со следующими странами: Россия, Украина, Беларусь, Израиль, Латвия, Литва, США, Турция, Германия, Казахстан, Киргизия, Азербайджан, Молдова, Эстония, Узбекистан, Таджикистан, Испания, Чехия, Англия, Бельгия, Венгрия, Канада, Болгария, Швеция, Португалия, Ирландия, Исландия, Япония, Нидерланды, Италия, Новая Зеландия, Греция, Корея.

Так что, если Вы ещё сомневаетесь... дойдёт ли? Не сомневайтесь, дойдёт!

Лечение в стационаре по полису ОМС является полностью бесплатным для пациента, в том числе гарантировано обеспечение лекарствами. Лекарства, которые назначает врач, как правило, входят в стационарный стандарт по заболеванию пациента и в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). При индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям пациенту может быть назначено лекарство, не входящее в перечень ЖНВЛП. В этом случае лечащий врач назначает его по согласованию с заведующим отделением или врачебной комиссией стационара.

Должны ли пациенты с ревматоидном артритом платить в стационаре

Нередко пациентам предлагают заплатить за лекарства или расходники (например, шприцы, капельницы и т.п.), объясняя это их временным отсутствием. Чтобы избавить себя от этих трат, можно действовать несколькими способами:

1) позвонить в региональный Минздрав по телефону горячей линии с жалобой на требование оплатить лекарство в стационаре;

2) обратиться к главному врачу, напомнив, что лечение по полису ОМС и территориальной программе госгарантий является бесплатным и требование платы незаконно;

3) позвонить в страховую компанию (телефон указан на полисе ОМС). Страховая компания может обратиться к главврачу стационара с просьбой обеспечить пациента лекарством;

4) приобрести лекарство за свой счет и написать заявление о компенсации на имя главного врача. К заявлению приложить копии чеков за лекарства и сообщить, что в случае отказа пациент обратится в страховую компанию;

5) приобрести лекарство или расходные материалы за свой счет и после выписки из стационара обратиться в свою страховую компанию с письменным заявлением о возмещении потраченных средств. К заявлению нужно приложить выписку из медицинской карты и копию чеков, а также копию полиса ОМС. Такое обращение - самый неблагоприятный для лечебного учреждения вариант, потому что страховщик не только возвратит пациенту деньги, но и уменьшит финансирование стационара, а главврача привлечет к ответственности.

После выписки из стационара или если госпитализация не требуется, лечащий врач по решению врачебной комиссии назначает пациенту лекарства, на которые потом выписывает льготный рецепт. Пациентам с ревматологическим диагнозом лекарства предоставляются бесплатно, если они входят в льготный перечень - федеральный или региональный.

Как больному ревматоидным артритом получить лекарство по социальной льготе

Федеральные льготники - это инвалиды с социальным пакетом. Чтобы получить рецепт по федеральной льготе, нужно предъявить в поликлинику паспорт, полис ОМС, документ, подтверждающий наличие инвалидности, и справку из Пенсионного фонда РФ.

Если у пациента нет инвалидности, это не означает, что он не имеет права на льготные лекарства. Диагноз «ревматоидный артрит» относится к категориям заболеваний, по которым назначенное врачом лекарство можно получить по льготному рецепту по региональной льготе. В список льготных препаратов входят гормоны, цитостатики, противовоспалительные нестероидные препараты, антибиотики, антигистаминные препараты, сердечные гликозиды, коронаролитики, мочегонные, антагонисты кальция, препараты калия, хондропротекторы.

Комментарий юриста

Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» относит ревматоидный артрит к категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Какие лекарства при ревматоидном артрите предоставляются бесплатно

Перечень льготных лекарств под международными непатентованными наименованиями (МНН) для региональных льготников содержится в приложении к территориальной программе государственных гарантий оказания медицинской помощи на текущий год, которая должна быть вывешена на стендах в поликлинике. Если регионального перечня на стендах нет, можно позвонить в свою страховую компанию или ТФОМС и спросить, входит ли препарат в региональный перечень лекарств. Также территориальную программу госгарантий с льготным перечнем можно найти в Интернете. Перечень называется «Перечень лекарственных препаратов и ИМН, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и ИМН отпускаются по рецептам врача бесплатно...».

Для получения назначенного льготного лекарства требуйте включить вас в региональный регистр льготников и выписать льготный рецепт.

Если препарат не входит в региональный перечень, он все же может быть предоставлен по льготному рецепту - по медицинским показаниям по решению врачебной комиссии лечебного учреждения.

Как больному ревматоидным артритом получить льготные лекарства в аптеке

Выписанный у врача льготный рецепт пациент предъявляет в льготную аптеку, однако препарат не всегда есть в наличии. Сотрудник аптеки может заменить его на аналог, но только по согласованию с лечащим врачом пациента-льготника, для этого на рецепте указывается телефон врача.

Если нет ни препарата, ни подходящей замены, рецепт нужно поставить на отсроченное обслуживание. В этом случае рецепт регистрируется в специальном журнале неудовлетворенного (отсроченного) спроса. Записав данные пациента и рецепта, сотрудник аптеки должен поставить на рецепте отметку о дате постановки на учет, указать номер аптеки и расписаться, вернув рецепт пациенту.

Но в некоторых аптеках требуют сдать сам рецепт. Насколько правомерно такое требование, можно узнать из Правил отсроченного обслуживания - они есть в каждой льготной аптеке. Если такое правило действительно есть, рекомендуется сначала сделать копию рецепта, и на ней сотрудник аптеки должен указать свою фамилию, дату регистрации рецепта и номер аптеки. Это нужно, чтобы исключить недобросовестные действия сотрудника аптеки, который может потом заявить, что вообще не регистрировал такой рецепт в Журнале отсроченного спроса. В самых сложных случаях копия может пригодиться для суда.

После принятия рецепта от пациента аптека должна сразу сделать заявку на получение лекарства в фармацевтическую компанию, отвечающую за поставки льготных лекарств в регион. Она, в свою очередь, должна поставить лекарство в льготную аптеку, а пациент - получить лекарство в течение 10-16 дней.

Если в льготной аптеке отказывают выдать лекарство

Если врачи и аптека говорят, что лекарства нет и не будет, имеет смысл самостоятельно позвонить в фармацевтическую компанию (ее телефон есть в льготной аптеке). По телефону можно узнать, есть ли лекарство по льготе на складе, когда оно будет доставлено в льготную аптеку и по какой причине отсутствует. Также стоит уведомить фармацевтическую компанию о принятом на отсроченное обслуживание рецепте, так как аптека может не сделать этого самостоятельно.

Если 16 дней прошло, а лекарство в льготной аптеке так и не появилось, можно купить его за свой счет, сохранив чек и рецепт с отметкой аптеки. После этого нужно написать претензию в адрес фармацевтической компании с требованием возместить потраченные средства. Скорее всего претензия удовлетворена не будет и фармацевтическая компания напишет ответ, в котором обвинит во всем региональный Минздрав (например, он мог не провести вовремя торги на государственную закупку препарата). В любом случае этот ответ будет полезен для обращения в суд: так легче будет понять, кто должен быть привлечен в качестве ответчика.