Лучевая диагностика диффузных интерстициальных заболеваний лёгких (дизл). общие положения
– группа заболеваний, протекающих с развитием диффузного воспаления стромы легких, главным образом бронхиол и альвеол. Отражением подобных изменений являются лихорадка, общее недомогание, потеря массы тела, непродуктивный кашель, сухие инспираторные хрипы, легочная недостаточность (одышка, тахипноэ), правожелудочковая сердечная недостаточность. Диагноз интерстициальных болезней подтверждается данными рентгенографии и КТ легких, исследования ФВД, биопсии легкого. В качестве лечения назначается стероидная терапия (или цитостатики), бронходилататоры, оксигенотерапия.
МКБ-10
J84 Другие интерстициальные легочные болезни
Общие сведения
Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) – различные поражения легких, патоморфологической основой которых являются хроническая диффузная воспалительная инфильтрация альвеол, мелких бронхов, легочных капилляров с исходом в фиброз. В число ИБЛ входят 130 заболеваний ясной и неясной этиологии. У пациентов, госпитализируемых в отделения пульмонологии , те или иные интерстициальные болезни легких диагностируются в 10-15% случаев. Преобладающим контингентом больных являются мужчины в возрасте 40-70 лет, в большинстве случаев курящие. Одни заболевания этой группы имеют обратимый характер течения и относительно благоприятный прогноз, другие рано приводят к инвалидизации и даже летальным исходам.
Классификация интерстициальных болезней легких
В настоящее время за основу принята классификация ИБЛ, выработанная в 2002 г. Американским торакальным обществом (ATS) и Европейским респираторным обществом (ERS). Согласно данной классификации выделяют интерстициальные болезни легких:
1. С установленной этиологией:
- лекарственные, лучевые, токсические ИБЛ
- пневмомикозы, ассоциированные с ВИЧ-инфекций
- ИБЛ на фоне коллагенозов (склеродермии , дерматомиозита , ревматоидного артрита , СКВ) и пневмокониозов (асбестоза , силикоза , бериллиоза)
- ИБЛ на фоне инфекций (атипичной пневмонии , диссеминированного туберкулеза легких , пневмоцистной пневмонии и пр.)
- ИБЛ на фоне экзогенного аллергического альвеолита
2. Идиопатические интерстициальные пневмонии:
- неспецифическая, десвамативная, острая, лимфоидная, криптогенная организующаяся
- идиопатический легочный фиброз
3. Гранулематозные:
- ИБЛ на фоне саркоидоза , гранулематоза Вегенера , гемосидероза легких , экзогенного аллергического альвеолита
4. Ассоциированные с другими заболеваниями:
- патологией печени (хроническим гепатитом , первичным билиарным циррозом печени), кишечника (НЯК , болезнь Крона), ХПН
- наследственными заболеваниями (нейрофиброматозом)
- злокачественными опухолями
5. Прочие:
- ассоциированные с гистиоцитозом Х, лимфангиолейомиоматозом , легочным протеинозом, первичным амилоидозом легких .
Причины интерстициальных болезней легких
На сегодняшний день этиологические механизмы большинства ИБЛ остаются невыясненными. Достоверно можно говорить лишь о причинах интерстициальных болезней легких с известной этиологией. В их числе – ингалирование неорганических веществ, органической пыли, паров ртути; прием токсичных лекарственных средств (циклофосфамида, пеницилламина, блеомицина и др.), лучевая терапия.
В основе развития ИБЛ могут лежать рецидивирующие бактериальные , грибковые и вирусные пневмонии , туберкулез органов дыхания, респираторный дистресс-синдром , бронхоальвеолярный рак. Кроме этого, интерстициальные болезни легких могут сопутствовать коллагенозам, болезням крови (гемолитической анемии , тромбоцитопенической пурпуре , хроническому лимфолейкозу), наследственным заболеваниям и др. Самым значимым фактором риска ИБЛ является курение.
В патогенезе интерстициальных болезней легких выделяют острую, хроническую и терминальную стадии. В острую стадию поражение затрагивает легочные капилляры и альвеолярный эпителий, развивается внутриальвеолярный отек. В этот период может иметь место полная обратимость изменений или их прогрессирование. При переходе ИБЛ в хроническое течение отмечаются обширные повреждения легких (распространённый фиброз). В терминальную стадию происходит полное замещение альвеол и капиллярной сети фиброзной тканью с формированием расширенных полостей (легкое в виде «пчелиных сот»).
Симптомы интерстициальных болезней легких
Несмотря на многообразие этиологических форм ИБЛ, их клиническое течение во многом похоже и характеризуется общими и респираторными симптомами. Часто заболевание начинается исподволь, а проявления носят нечеткий, неспецифический характер.
Общая симптоматика может включать лихорадку, недомогание и быструю утомляемость, потерю массы тела. Определяющую роль в клинической картине интерстициальных болезней легких играют признаки дыхательной недостаточности . Наиболее ранним и постоянным симптомом служит одышка : вначале она возникает или усиливается только при нагрузке, затем становится постоянной и прогрессирующей. Одышка обычно носит инспираторный характер и сопровождается свистящими хрипами, что может быть ошибочно принято за бронхиальную астму .
Характерным симптомом ИБЛ является непродуктивный кашель – сухой или со скудной слизистой мокротой. К более поздним признакам ИБЛ относятся цианоз и формирование «пальцев Гиппократа». С большой частотой встречаются деформации грудной клетки . При тяжелых формах развивается легочно-сердечная недостаточность .
У детей интерстициальные болезни легких протекают с постоянным кашлем , стридором, часто сопровождаются формированием бронхоэктазов . Лица старше 70 лет болеют крайне редко, однако в старшем возрасте ИБЛ часто сопровождаются аритмиями , инфарктом миокарда , ОНМК.
Диагностика интерстициальных болезней легких
При осмотре больного пульмонологом обращает внимание тахипноэ, несоответствие выраженности одышки физикальным изменениям в легких. Во время аускультации на вдохе прослушиваются крепитирующие хрипы различной локализации. В крови – умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ; по данным ИФА – отрицательные серологические тесты на наличие Ат к микоплазме , легионеллам , риккетсиям . Проводится анализ газового состава крови и КЩС (артериальная гипоксемия на ранних этапах сменяется гиперкапнией в терминальной стадии).
Большую информационную ценность в диагностики интерстициальных болезней легких представляют рентгенологические методы (рентгенография и КТ легких). На ранних стадиях на рентгено- и томограммах можно увидеть деформацию и усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени, снижение прозрачности легочных полей (феномен «матового стекла»); в дальнейшем развивается рентгенологическая картина интерстициального фиброза и картина «сотового легкого».
По данным спирометрии чаще обнаруживается рестриктивный тип нарушений легочной вентиляции, снижение легочных объемов. При развитии легочной гипертензии на ЭКГ обнаруживается гипертрофия миокарда правых отделов сердца. Диагностическая бронхоскопия позволяет провести бронхоальвеолярный лаваж ; при ИБЛ в промывных вод бронхов преобладают нейтрофилы. Кроме этого, в ходе эндоскопического исследования может быть выполнена трансбронхиальная биопсия легких . Также в отдельных случаях прибегают к открытой или трансторакальной биопсии легочной ткани.
Лечение и прогноз интерстициальных болезней легких
Первым шагом в лечении ИБЛ должен стать отказ от курения, взаимодействия с вредными производственными факторами, токсическими лекарственными препаратами. Вся последующая терапия проводится параллельно с лечением основного заболевания.
В большинстве случаев препаратами первой линии при интерстициальных болезнях легких являются кортикостероиды (преднизолон), которые в течение 1–3 мес. назначаются в высоких дозировках с последующим переходом на поддерживающую дозу. При отсутствии положительной динамики в течение года назначаются цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил). Из других фармпрепаратов используются бронходилататоры (внутрь и в виде ингаляций), однако они эффективны только на стадии обратимой бронхиальной обструкции. При артериальной гипоксемии (РаО2 <50–55 мм рт. ст.) показана кислородотерапия . В случае тяжелого течения интерстициальной болезни легких единственно эффективным методом может стать пересадка легкого.
Исходами ИБЛ могут быть улучшение, стабилизация состояния, прогрессирование легочного фиброза, летальный исход, реже – спонтанный регресс изменений (например, при неспецифической интерстициальной пневмонии). Средняя продолжительность жизни пациентов колеблется от 1 года при болезни Хаммана-Рича до 10 и более лет при респираторном бронхиолите. Профилактика интерстициальных болезней легких возможна только в случае известной этиологии.
Таблица 7
5. Саркоидоз.
6. Гистиоцитоз X.
7. Альвеолярный протеиноз.
10. Синдром Гудпасчера.
В тех случаях, когда этиология многих заболеваний неизвестна, их можно группировать по морфологическому признаку. В научно-исследовательском институте пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова (директор М. М. Илькович) была создана классификация ИБЛ, согласно которой все патологические процессы, проявляющиеся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, разделены на пять групп:
1. Фиброзирующие альвеолиты (идиопатические, экзогенные, аллергические, токсические, фиброзирующие альвеолиты как синдром диффузных болезней соединительной ткани, хронического активного гепатита и др.).
2. Гранулематозы легких (саркоидоз легких, гистиоцитоз X легких, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы и др.).
3. Системные васкулиты (при диффузных болезнях соединительной ткани: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера).
4. Группа так называемых болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз легких, кальцификация (оссификация) легких).
5. Легочные диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз первичный и метастатический; поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах; лейомиоматоз легких).
Клиника интерстициальных заболеваний легких
Общим клиническим признаком интерстициальных заболеваний легких является нарастающая одышка. При рентгенографии выявляют усиление легочного рисунка, очаговую диссеминацию в легких, участки инфильтрации.
Отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить наличие тяжелою интерстициального поражения легких. При исследовании функции внешнего дыхания наблюдается снижение ЖЕЛ и диффузионной способности легких, в то время как ОФВ| не изменен (дыхательная недостаточность рестриктивного типа).
Для оценки активности интерстициальных заболеваний легких нередко используют радиоизотопную диагностику, например, сцинтиграфию с цитратом галлия 67 (67 Ga), который накапливается в участках воспалительной инфильтрации, а так же бронхоальвеолярный лаваж, позволяющий изучить характер инфильтрата и определить число различных воспалительных клеток.
Фиброзирующий альвеолит
Фиброзирующий альвеолит заболевание легких, характеризующееся развитием диссеминированного процесса с конечным переходом в фиброз, основными клиническими симптомами которого являются прогрессирующая одышка и нарастающая легочно-сердечная недостаточность.
Патогенез фиброзирующего альвеолита различен. В одних случаях происходит прямое токсическое повреждение эндотелиальных клеток капилляров хим. веществами и некоторыми лекарствами, в других - повреждение тканей обусловлено различными иммунологическими реакциями (локальное отложение иммунных комплексов, реакции гиперчувствительности замедленного типа, образование аутоантител, в том числе антиядерных и противолёгочных. Эти процессы приводят к повышению проницаемости альвеолярных капилляров, появлению экссудата, развитию воспаления с переходом в фиброз.
Патоморфология фиброзирующего альвеолита характеризуется тремя взаимосвязанными процессами:
Интерстициальными отеком,
Ревматоидный артрит
Выделяют следующие варианты поражения легких:
1) фиброзирующий альвеолит;
2) сухой и экссудативный плеврит;
3) ревматоидные узелки в легких;
4) синдром Каплана (силикоартрит).
Фиброзирующий альвеолит развивается у больных с развернутой клинической картиной, хотя иногда симптомы поражения легких предшествуют появлению суставного синдрома. Частота появления фиброзирующего альвеолита у больных ревматоидным артритом невелика и составляет 2-4 %.
Клинические, рентгенологические и морфологические изменения не отличаются от таковых при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, который протекает более тяжело.
Определенное значение в развитии диффузного интерстициального фиброза придают ревматоидному фактору. Так, при иммунофлюоресцентном исследовании в ткани легких при ревматоидном артрите удается обнаружить отложение IgM. Однако наличие ревматоидного фактора в крови не может служить дифференциально-диагностическим признаком, так как его иногда обнаруживают и у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.
Наиболее распространенным проявлением поражения легких при ревматоидном артрите считают сухой или экссудативный плеврит . На аутопсии плевральные спайки обнаруживают у 40 % больных ревматоидным артритом, чаще у мужчин с длительным течением заболевания. Плевральный выпот нередко наблюдается в начале заболевания. Особенностью плевральной жидкости при ревматоидном плеврите является низкий уровень глюкозы . Содержание комплементов СЗ и С4 также снижено, в то время как в крови уровень комплемента СЗ превышает норму.
В плевральной жидкости можно выявить ревматоидный фактор, однако этот признак не имеет большого диагностического значения и наблюдается при бактериальном, туберкулезном и опухолевых плевритах. Ревматоидный плевральный выпот обычно подвергается обратному развитию, однако может протекать длительно. Иногда он осложняется эмпиемой плевры.
Другим симптомом ревматоидного легкого являются единичные или множественные узелки различного размера (в среднем 1-2 см), которые могут сочетаться с выпотом, утолщением плевры или фиброзом легких, а также внелегочными проявлениями (в частности, подкожными узелками). Гистологически узелок представляет собой участок фибриноидного некроза, окруженный «палисадом» крупных моноцитов и валом грануляционной ткани.
Обнаружение этих изменений (как и при исследовании подкожных ревматоидных узелков) патогномонично для ревматоидного артрита. Ревматоидные узелки могут исчезнуть, иногда рецидивируют или сохраняются в течение длительного времени. Для исключения опухоли при наличии единичного узелка показана биопсия легких.
Синдром Каплана характеризуется образованием очаговых теней в легких у больных, страдающих силикозом и ревматоидным артритом. При гистологическом исследовании пораженных участков обнаруживают изменения, типичные для ревматоидных узелков, и пыль диоксида кремния. Поражение легких, как и многие другие висцеральные проявления ревматоидного артрита, считают показанием для назначения стероидов и (или) цитостатиков.
Системная красная волчанка
Основными вариантами поражения легких являются следующие:
1) сухой и экссудативный плеврит;
2) пневмонит;
3) диффузный интерстициальный фиброз;
4) легочная гипертензия.
У 40-60 % больных наблюдается плеврит, как правило, сопровождающийся выпотом, который может быть двусторонним. В составе экссудата обнаруживают клетки красной волчанки (LE-клетки), наличие которых имеет, диагностическое значение. Поражение плевры нередко сочетается с дисковидными ателектазами легких.
К тяжелым вариантам поражения легких при СКВ относят пневмонит, который по клинической картине сходен с крупозной пневмонией. У больных остро повышается температура тела до 38-40 °С, появляются одышка, выраженный цианоз, звонкие влажные хрипы в легких. Рентгенологически обнаруживают массивные одно или двусторонние инфильтраты в легких. В результате пневмонита могут развиться ателектазы, буллезная эмфизема, иногда наблюдается спонтанный пневмоторакс.
Морфологически люпус-пневмонит характеризуется воспалительной инфильтрацией интерстициальной ткани, очаговыми некрозами стенки альвеол с тромбозов капилляров, гиалинозом альвеолярных мембран, кровоизлияниями. На фоне терапии глюкокортикоидами и (или) цитостатиками возможно полное разрешение пневмонита, однако нередко он протекает крайне тяжело и может привести к летальному исходу.
Фиброзирующий альвеолит встречается редко - в 2-3 % случаев. Поражение легких развивается исподволь и характеризуется постепенным нарастанием рестриктивной дыхательной недостаточности. Особенностью интерстициального поражения легких при СКВ является скудность и неопределенность клинической симптоматики.
К редким вариантам поражения легких относят легочную гипертензию, обусловленную вовлечением в патологический процесс сосудов (фибриноидный некроз стенки, утолщение внутренней оболочки).
При развитии симптомов поражения легких на фоне развернутой клинической картины СКВ диагноз не представляет особых трудностей, хотя пневмонит иногда приходится дифференцировать с бактериальными пневмониями, риск заболевания которыми у больных СКВ достаточно высок. В других случаях, когда изменения со стороны легких развиваются в начале заболевания, диагноз может быть поставлен при динамическом наблюдении. Обнаружение антинуклеарного фактора в крови при фиброзирующем альвеолите неясного происхождения не дает основания диагностировать СКВ, так как он может наблюдаться при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.
Системная склеродермия
В отличие от ревматоидного артрита и СКВ плеврит для склеродермии менее характерен, хотя спайки на аутопсии у таких больных обычно обнаруживают. В то же время при системной склеродермии значительно выше частота фиброзирующего альвеолита, которая достигает 50-70 %.
При рентгенографии у таких больных обнаруживают усиление легочного рисунка и мелкоочаговую диссеминацию. Снижение диффузионной способности легких может быть выявлено и при отсутствии каких либо клинических симптомов и рентгенологических изменений. Характерным морфологическим признаком поражения легких при системной склеродермии является выраженный фиброз интерстициальной ткани с утолщением межальвеолярных перегородок.
Преобладание фиброзных изменений обусловливает малую эффективность глюкокортикоидной терапии у больных системной склеродермией с поражением легких. Для профилактики прогрессирования его в последние годы используют D-пеницилламин, применение которого может привести к некоторому улучшению функции легких. По крайней мере у 25 % больных в процесс вовлекаются сосуды легких, что является еще одним отличительным признаком поражения легких при системной склеродермии. Васкулит приводит к легочной гипертензии с последующим развитием легочного сердца и правожелудочковой недостаточности. Основными осложнениями поражения легких являются спонтанный пневмоторакс и альвеолярно-клеточный рак.
Дерматомиозит
Частота поражения легких при дерматомиозите не превышает 5 %. Основным вариантом его является фиброзирующий альвеолит, хотя встречается и пневмонит с инфильтрацией легочной ткани лимфоцитами. Изменения в легких чаще обусловлены другими причинами: опухоль легкого при паранеопластическом дерматомиозите, аспирационная пневмония при поражении мышц глотки и пищевода, вторичные инфекции, в том числе туберкулез легких, на фоне длительной глюкокортикоидной терапии, лекарственный фиброзирующий альвеолит при применении цитостатиков.
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера - гранулематозно-некротизирующий васкулит неизвестной этиологии, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей, легких и почек.
Синдром Гудпасчера
Синдром Гудпасчера - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся поражением легких (легочные кровотечения) и почек (гломерулонефрит) и встречающееся чаще у молодых мужчин.
У 90 % больных в крови циркулируют антитела к базальной мембране клубочков почечных телец и альвеол. Наиболее типичные морфологические изменения в легких - деструктивные капилляриты межальвеолярных перегородок с геморрагической пневмонией. При медленном прогрессировании заболевания преобладают очаговый или диффузный гемосидероз или фиброз легких.
Клиника синдрома Гудпасчера
Основными симптомами поражения легких являются кровохарканье и легочное кровотечение, которое может быть как легким, так и крайне тяжелым, угрожающим жизни больного.
Болезнь начинается остро с повышения температуры тела, кровохарканья, умеренной одышки и кашля. Иногда после эпизода кровохарканья наблюдается относительная ремиссия легочного процесса, однако чаще геморрагическая пневмония рецидивирует, что постепенно приводит к развитию гемосидероза легких и диффузного интерстициального фиброза с прогрессирующей дыхательной недостаточностью рестриктивного типа.
Вскоре присоединяются симптомы гломерулонефрита (протеинурия, гематурия), который быстро прогрессирует и приводит к почечной недостаточности с олигурией уже через несколько недель или месяцев. Обычно обнаруживают экстракапиллярный нефрит с полулуниями, а при иммунофлюоресцентном исследовании - линейные депозиты антител к базальной мембране в клубочках почечных телец в сочетании или без комплемента С З.
Иногда заболевание развивается постепенно, больные жалуются на малопродуктивный кашель с выделением мокроты с прожилками крови, нарастающую одышку, субфебрилитет. Рентгенологически в легких обнаруживают двусторонние очаговые тени ближе к корням, а во время легочного кровотечения - диффузное пылевидное затемнение, обусловленное скоплением крови в альвеолах.
При хроническом течении легочного процесса нарастают интерстициальные изменения в ткани легких. Постоянным лабораторным признаком является железодефицитная анемия, обусловленная кровопотерей. СОЭ редко увеличена. В мокроте выявляют макрофаги, содержащие гемосидерин (сидерофаги).
Узелковый периартериит
При узелковом периартериите в легких наблюдается генерализованный панваскулит с преимущественным поражением артериол и венул и гранулематозно-фибропластическими изменениями их стенок. С большим постоянством обнаруживают капиллярит межальвеолярных перегородок, который может сопровождаться утолщением базальных мембран. Сосудистые изменения сочетаются с инфильтрацией легких эозинофилами и нейтрофилами.
Клинически поражение легких наиболее часто проявляется гиперэозинофильной бронхиальной астмой, развитие которой могут спровоцировать лекарственные средства. Астматический вариант узелкового периартериита рассматривают за рубежом отдельно в группе некротических васкулитов под названием аллергического гранулематозного ангиита (синдром Черджа - Стросса).
Астматический вариант в 2 раза чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет. У 2/3 больных появлению приступов удушья предшествуют различные аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, поллиноз). Бронхиальная астма при узелковом периартериите отличается упорством и тяжестью течения, часто осложняется астматическим статусом. Особенностью ее является сочетание с высокой эозинофилией крови, хотя в начале болезни число эозинофилов в крови может не превышать 10-15 %. По мере генерализации заболевания в среднем через 2-3 года после появления первых приступов удушья число эозинофилов повышается до 50-80 %. Основными проявлениями узелкового периартериита при распространении процесса становятся лихорадка (90 % больных), периферические невриты (75 %), поражение почек с артериальной гипертензией (50 %), абдоминалгии (60 %), разнообразные кожные изменения, артралгии и миалгии, изменения со стороны сердца. Помимо бронхиальной астмы, у трети больных наблюдают эозинофильные инфильтраты в легких или пневмонии.
При классическом узелковом периартериите поражение легких наблюдается в 15-20 % случаев. Основными вариантами его являются легочный васкулит (сосудистый пневмонит ) и интерстициальный пневмонит .
Сосудистый пневмонит может быть первым признаком узелкового периартериита или развивается в разгар болезни. Он характеризуется появлением лихорадки, малопродуктивного кашля, кровохарканья, одышки. При рентгенографии обнаруживают резкое усиление легочного рисунка, а также участки инфильтрации легочной ткани, в основном в базальных отделах. При вовлечении в процесс сосудов плевры развивается плеврит (обычно геморрагический). Известны случаи инфаркта легких, осложняющегося распадом легочной ткани и перифокальной пневмонией, а также разрывом артериальной аневризмы с массивным легочным кровотечением у больных. Исключительно редко наблюдаются интерстициальные пневмониты с прогрессирующим диффузным фиброзом легких.
Саркоидоз
Саркоидоз – системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием в различных органах продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.
Первооткрывателями этого заболевания были дерматологи. Первый случай описан как заболевание кожи в 1869 г. Гетченсоном (J. Hutchinson), который применил название "болезнь Мортимер" (по фамилии одной из пациенток). Клиническое понятие "саркоиды кожи" ввел Капоши (M. Kaposi) в 1893 г., объединив этим названием опухолевидные кожные поражения при различных заболеваниях. В 1899 г. из аморфной группы саркоидных опухолей кожи по Капоши норвежский дерматолог Бек (С. Воеск) выделил заболевание кожи, которое стали называть саркоидом Бека; саркоид, описанный Беком, при гистологическом исследовании имел туберкулоидную структуру.
В 1934 г. на Международном съезде дерматологов в Страсбурге заболевание получило название болезни Бенье-Бека-Шауманна (ВВS), а в 1948 г. на конференции в Вашингтоне принято другое название - саркоидоз.
Достаточно долго саркоидоз был редким заболеванием. В последнее время отмечается постоянный рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире. В настоящее время средний показатель его распространенности в разных странах составляет от 10 до 40 на 100 000 населения. Саркоидозом несколько чаще болеют женщины (53-66 %); возраст большинства больных (80 %) составляет 20-40 лет, но болезнь может возникнуть в любом возрасте.
Этиология саркоидоза неизвестна. Распространена гипотеза о полиэтиологической природе заболевания. Выдвигался и ряд других гипотез.
Патогенез. Свойственный саркоидозу продуктивный воспалительный процесс с формированием эпителиоидноклеточных гранулем возникает на фоне резко выраженного нарушения иммунитета, что проявляется подавлением Т-системы - уменьшением Т-лимфоцитов хелперов и активацией В-лимфоцитов.
Патологическая анатомия . Выделяется три патологоанатомические стадии саркоидоза:
1. прегранулематозная – альвеолит,
2. гранулематозная,
3. фиброзная;
Эпителиоидно-клеточные гранулемы могут формироваться в любых органах: лимфатических узлах, легких, коже, печени, селезенке, почках, слюнных железах, глазах, сердце, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе и др. Наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы (95 %) и легкие. В 25-30 % обнаруживается поражение только внутригрудных лимфатических узлов, в 65 % оно сочетается с поражением легких и в 5 % процесс локализуется только в легких. Может происходить рассасывание гранулем.
Клиника. Начало саркоидоза может быть бессимптомным, постепенным или острым. Бессимптомное начало отмечается у 10 % больных и в 35% случаев заболевание выявляется при флюорографическом обследовании. Наиболее часто (у 2/3 больных) наблюдается постепенное начало заболевания со скудной клинической симптоматикой: одышка при физическом напряжении, нерезкая боль в груди, между лопатками, сухой кашель, недомогание, слабость, потливость, потеря аппетита, субфебрильная температура, боли в суставах, в пояснице.
Примерно у 1/4 больных заболевание начинается остро с кратковременного повышения температуры до 38-39 О С, болей в суставах, чаще всего в голеностопных, их припухлости, появления узловатой эритемы, обычно на передней поверхности голеней.
Указанный симптомокомплекс при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов характерен для синдрома Лефгрена (S. Löfgren).
В 19-20 % саркоидоз органов дыхания сочетается с поражением других органов, которое обычно присоединяется к внутригрудному процессу. Чаще всего встречается поражение периферических лимфатических узлов (до 40%) и кожи (до 20 %). Достаточно характерно поражение слюнных желез, проявляющееся сухостью во рту. Возможно сочетание поражение околоушных желез с увеитом и иридоциклитом – синдром Хеерфордта (С.F. Нееrfordt). Общее состояние больных обычно удовлетворительное.
У 15 % больных отмечается ожирение. На коже могут быть обнаружены разнообразные изменения: папулы, бляшки, инфильтраты, ознобленная волчанка, келлоидные рубцы, крупноузловой и мелкоузловой саркоид Бека, узловатая эритема, в подкожной клетчатке – множественные плотные узлы (подкожный саркоид). Увеличенные периферические лимфатические узлы обычно прощупываются на шее, в надключичных ямках.
Характерно отсутствие стетакустических изменений даже при обширном поражении легких; лишь изредка под лопатками выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы. Иногда отмечается увеличение печени и селезенки.
Ведущая роль в диагностике саркоидоза органов дыхания принадлежит рентгенологическому исследованию: рентгенографии и томографии через плоскость корней; компьютерную томографию используют как уточняющий метод. Для саркоидоза характерно двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, преимущественно бронхопульмональных (изредка возможно одностороннее поражение); аденопатия может быть изолированной или сочетаться с изменениями в легких в виде диссеминации. Легочная диссеминация проявляется рассеянными на фоне мелкосетчатой деформации легочного рисунка очаговоподобными тенями от 2 до 7 мм, более тесно располагающимися в аксиллярных областях.
В редких случаях наблюдается изолированное поражение легких без аденопатии. Изредка встречается пневмонический вариант саркоидоза, обусловленный инфильтрацией и гиповентиляцией участка легкого.
Исследование мокроты неинформативно. Анализ крови часто без отклонений. В части случаев отмечается лейкопения, хотя изредка может быть и лейкоцитоз (до 14·109/л); характерна лимфопения, иногда наблюдается моноцитоз. СОЭ может быть увеличена до 20-30 мм/ч. У 15-20 % больных наблюдается кальцийурия и гиперкальциемия. При бронхоскопии могут быть обнаружены изменения, свойственные саркоидозу. Данные в пользу саркоидоза и его активности можно получить при исследовании бронхоальвеолярной лаважной жидкости. При исследовании функции внешнего дыхания в части больных выявляются незначительные рестриктивные и обструктивные нарушения. Реакция на пробу Манту в подавляющем большинстве случаев (94 %) отрицательная.
Диагностика . У 35-40 % больных диагноз устанавливается по характерному клинико-рентгенологическому комплексу, в остальных случаях верификацию осуществляют по данным гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, медиастинальной формой лимфогранулематоза и другими лимфомами, метастазами рака в лимфатические узлы средостения, инфекционным мононуклеозом. Саркоидоз легких требует дифференциации с диссеминированным туберкулезом легких, карциноматозом, бронхиолоальвеолярным раком, медиастинально-легочной формой лимфогранулематоза, альвеолитами и рядом других легочных диссеминаций.
Течение саркоидоза в большинстве случаев благоприятное. У 8-17 % больных может наступить спонтанная регрессия. Однако, выжидательная тактика возможна только у лиц молодого возраста при отсутствии клинических проявлений и значительного поражения легких. При проведении лечения у большинства больных достигаются положительные результаты, однако у 25-40 % возникают обострения и рецидивы. У части больных процесс может принимать хроническое течение,
Выделяют две формы заболевания: диффузную и очаговую. Течение диффузной формы неуклонно прогрессирующее. Очаговая форма протекает благоприятно, на ранних стадиях бессимптомно, вследствие чего может выявляться случайно при флюорографическом осмотре. Постепенно усиливается одышка, возможно появление болей в груди, кровохарканья.
Заболевание часто сопровождается спонтанным пневмотораксом, хилезным плевритом, асцитом, хилоперикардитом. Встречаются сопутствующие ангиомиолипоматоз почек и лейомиоматоз матки. На рентгенограммах определяются симметричные интерстициальные изменения с последующим формированием микрокист и «сотового легкого».
Анализы крови, мочи в норме, мокрота отсутствует.
Регистрируется нарушение диффузионной и вентиляционной функций легких по рестриктивному типу. Верификация диагноза морфологическая.
Очаговую форму необходимо дифференцировать с карциноматозом легких, саркоидозом, диссеминированным туберкулезом легких, а диффузную - с ИФА, гистоцитозом X, идиопатическим гемосидерозом легких.
Лечение симптоматическое, включая эвакуацию хилезной жидкости, плевродез с помощью инсталляций глюкозы и вдуванием талька.
Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни ограничена вследствие развития легочного сердца.
Использованная литература:
1. «Респираторная медицина» в 2т. Руководство под ред. А.Г.Чучалина, 2007г., 1616с.
2. Илькович М.М. Диссеминированные заболевания легких. ГЭОТАР–Медиа, 2011г., 480с.
3. Илькович М.М., Смульская О.А. Системные легочные васкулиты. СПб, 2004, 16с.
Интерстициальные болезни легких.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ СО СТУДЕНТАМИ 6 КУРСА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА.
Составитель: асс. Наумова Н.В.
| 9-е занятие | Интерстициальные заболевания легких | |
| 9.1. | Особенности клинической картины и инструментально-лабораторных изменений при интерстициальном поражении легких | 0,5 |
| 9.2. | Дифференциальный диагноз при интерстициальных и диссеминированных процессах в легких | |
| 9.3. | Идиопатический легочный фиброз, экзогенный (токсический) альвеолит | 0,5 |
| 9.4. | Диссеминированный и милиарный туберкулез легкихневмокониозы саркоидоз, | |
| 9.5. | Поражение легких при васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани, | |
| 9.6. | Опухолевые диссеминации в легких | |
| 9.7. | Легочный гемосидероз. | 0,5 |
| 9.8 | Курация больных. Разбор больных. | 0,5 |
Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - это группа заболеваний, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации, представлена приблизительно 200 нозологическими единицами, что составляет около 20% всех заболеваний легких.
Интерстициальные болезни легких являются гетерогенной группой болезней с общими клиническими проявлениями, изменениями физиологии дыхания и определенным патоморфологическим сходством. Несмотря на полиморфизм клинико-морфологических проявлений ИБЛ, все они морфологически проявляются фиброзирующим альвеолитом со стереотипными изменениями альвеолярной перегородки и легочного интерстиция: в начале заболевания - в виде альвеолита, по мере прогрессирования - с постепенным замещением интерстициальным фиброзом, на терминальных стадиях - формированием «сотового легкого», дисплазией и малигнизацией эпителия альвеол и мелких бронхов.
В группу ИБЛ входят различные болезни с установленной и неустановленной этиологией, с иммунным и неиммунным патогенезом, сопровождающиеся и не сопровождающиеся образованием гранулем.
Проблема данной группы заболеваний связана с поздней диагностикой и достаточно высокой летальностью
В лечении применяются весьма агрессивные препараты - ГКС, цитостатики, антибиотики. Известно, что у большинства больных ИБЛ даже адекватно подобранная лекарственная терапия не всегда дает быстрый положительный эффект, что порой расценивается как недостаточная интенсивность терапии и приводит к наращиванию доз лекарственных средств.
ИБЛ могут быть условно разделены на две группы. В первую входят болезни, преобладающий морфологический признак которых - наличие гранулем. Вторую группу интерстициальных заболеваний составляют поражения легких, характеризующиеся диффузными, преимущественно интерстициальными поражениями легочной ткани без формирования гранулем. Все ИБЛ по этиологическому признаку можно разделить на заболевания с известной этиологией неустановленной природы и вторичные при системных заболеваниях.
Установить этиологию ИБЛ возможно также при профессиональной патологии, экологически обусловленных болезнях легких. ИБЛ могут быть вызваны приемом лекарственных препаратов (амиодарона, нитрофуранов, метотрексата, циклофосфамида, блеомицина, препаратов золота).
Таблица 7
Основные группы интерстициальных болезней легких
Около половины всех ИБЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией:
1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА).
2. Дескваматозная интерстициальная пневмония.
3. Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана - Рича).
4. Неспецифическая интерстициальная пневмония.
5. Саркоидоз.
6. Гистиоцитоз X.
7. Альвеолярный протеиноз.
8. Идиопатический легочный гемосидероз.
9. Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg - Strauss (Черджа - Строса).
10. Синдром Гудпасчера.
Таблица 7
Основные группы интерстициальных болезней легких
Около половины всех ИБЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией:
- Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА).
- Дескваматозная интерстициальная пневмония.
- Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена - Рича).
- Неспецифическая интерстициальная пневмония.
- Саркоидоз.
- Гистиоцитоз X.
- Альвеолярный протеиноз.
- Идиопатический легочный гемосидероз.
- Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg - Strauss (Черджа - Строса).
- Синдром Гудпасчера.
В тех случаях, когда этиология многих заболеваний неизвестна, их можно группировать по морфологическому признаку. В научно-исследовательском институте пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова (директор М. М. Илькович) была создана классификация ИБЛ, согласно которой все патологические процессы, проявляющиеся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, разделены на пять групп:
1. Фиброзирующие альвеолиты (идиопатические, экзогенные, аллергические, токсические, фиброзирующие альвеолиты как синдром диффузных болезней соединительной ткани, хронического активного гепатита и др.).
2. Гранулематозы легких (саркоидоз легких, гистиоцитоз X легких, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы и др.).
3. Системные васкулиты (при диффузных болезнях соединительной ткани: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера).
4. Группа так называемых болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз легких, кальцификация (оссификация) легких).
5. Легочные диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз первичный и метастатический; поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах; лейомиоматоз легких).
Интерстициальное заболевание лёгких — это болезнь, характеризующаяся развитием воспаления в бронхах и альвеолах, поражением лёгочных сосудов и структурным изменением интерстиция . Сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью.
Интерстиция — это соединительная ткань, поддерживающая альвеолы. В ней находятся капилляры, в которых осуществляется газообмен между лёгкими и кровью. Воспаления, отёки или образование рубцов приводят к утолщению интерстиция. На рентгеновских снимках появляются признаки двусторонней диссеминации.
В настоящее время к интерстициальным заболеваниям лёгких относят около 200 болезней различной этиологии. Чаще всего болеют курящие мужчины зрелого и пожилого возраста.
Классификация интерстициальных заболеваний лёгких
Согласно современной классификации все интерстициальные заболевания лёгких можно разделить на:
- болезни с установленной этиологией,
- идиопатические,
- развившиеся вследствие системных патологий.
В свою очередь, заболевания с установленной природой бывают инфекционными и неинфекционными. Среди инфекционных болезней наиболее значимыми являются:
Неинфекционные болезни развиваются при воздействии на организм повреждающих профессиональных факторов или на фоне аутоиммунных процессов. Почти половина интерстициальных заболеваний имеет неустановленную природу. К ним относятся:
- неспецифическая, десквамативная, острая, лимфоидная интерстициальные пневмонии,
- острая интерстициальная пневмония,
- саркоидоз,
- альвеолярный протеиноз,
- идиопатический лёгочный гемосидероз,
- некротизирующие васкулиты,
- лёгочный лангергансоклеточный гистиоцитоз,
- синдром Гудпасчера,
- идиопатический лёгочный фиброз.
Интерстициальные заболевания лёгких возникают при ряде хронических системных патологий:
- язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки,
- болезни Крона,
- циррозах печени,
- гепатитах,
- миастении,
- болезнях крови,
- ревматоидном артрите,
- системных васкулитах,
- почечной недостаточности,
- злокачественных опухолях.
Причины заболевания
Выделяют следующие причины возникновения воспаления в тканях лёгких:
- воздействие инфекционных агентов — вирусов, бактерий, грибков и простейших,
- приём некоторых лекарственных препаратов,
- регулярное вдыхание паров токсических веществ, газов, асбеста,
- влияние ионизирующего излучения,
- проживание в крупных промышленных центрах с загрязнённой атмосферой.
Предрасположены к болезням люди, страдающие иммунодефицитами, часто подвергающиеся физическим и умственным перегрузкам, имеющие хронические системные заболевания. Вероятность заболевания повышается при наличии врождённых патологий дыхательной системы.
Курение считается одной из причин возникновения облитерирующего бронхита и гистиоцитоза Х. Табачный дым стимулирует воспалительно-склеротические изменения в дыхательных путях, снижает их восприимчивость к инфекциям и токсическим веществам. Курение оказывает мутагенный и канцерогенный эффект — под влиянием дериватов табачного дыма увеличивается количество мутаций в эпителиальных клетках лёгких.
Стадии болезни
Интерстициальные заболевания лёгких проходят три клинических стадии:
- Острую — воспаление распространяется на лёгочные капилляры и эпителий альвеол. В тканях развиваются отёки. Изменения на этом этапе обратимы. При отсутствии лечения заболевание переходит в хроническую форму.
- Хроническую — на больших участках интерстициальная ткань замещается соединительной.
- Терминальную — фиброз распространяется на почти все сосуды и альвеолы. В лёгких обнаруживается множество расширенных полостей. На конечной стадии дыхательная система не может полноценно обеспечивать кислородом организм даже в состоянии покоя. У больного выражены симптомы гипоксии.
Симптомы
Вне зависимости от причин, вызвавших заболевание, многие интерстициальные болезни имеют сходные неспецифические признаки. Как правило, они развиваются постепенно. Основными симптомами являются:
- повышение температуры до субфебрильных значений,
- общая слабость,
- снижение аппетита,
- быстрая утомляемость,
- нарушения сна,
- потеря веса.
Нарастают признаки дыхательной недостаточности. Вначале одышка появляется только во время физических нагрузок, затем по мере развития заболевания усиливается и становится постоянной. Во время дыхания слышны свистящие хрипы. Появляется кашель, сухой или с выделением небольшого количества мокроты. Во многих случаях грудная клетка больных деформируется.
На поздних стадиях интерстициальная болезнь лёгких сопровождается гипоксией. Симптомами недостатка кислорода выступают:
- головная боль,
- повышенная возбудимость,
- головокружения,
- цианоз,
- тахикардия,
- аритмия.
У людей пожилого и старческого возраста заболевание часто приводит к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы.
Диагностика
При диагностике интерстициальных заболеваний врачи-пульмонологи придают большое значение анамнезу. Проводится анализ условий труда, вредных привычек, имеющихся болезней и наследственности пациента. После аускультации и осмотра назначается дополнительное обследование, которое включает:
- определение возбудителя инфекционных заболеваний методом культуральных исследований, ПЦР и ИФА,
- анализ газового состава крови,
- исследование кислотно-основного состояния крови,
- общий и биохимический анализ крови,
- общий анализ мочи.
При аускультации выслушиваются хрипы различной высоты. В крови повышается содержание лейкоцитов и ускоряется СОЭ. Анализ мочи выявляет протеинурию и цилиндрурию.
Проводится рентгенография и . На снимках рисунок органа деформируется и усиливается, прозрачность лёгочных полей снижается, появляются мелкоочаговые тени. Такие интерстициальные заболевания лёгких, как саркоидоз, гистиоцитоз Х, вторичные патологии при ревматизме, отличаются проявлениями обструкции лёгких в сочетании с рестриктивными нарушениями.
Измеряются показатели функции внешнего дыхания. При заболевании снижается растяжимость лёгких и увеличивается частота дыхания. Содержание кислорода в крови падает ниже нормы вследствие недостаточной вентиляции альвеол.
С помощью иммунологических методов определяется возбудитель болезни и проводится оценка активности иммунной системы . Проводится посев патологических микроорганизмов на питательные среды, устанавливается их чувствительность к различным препаратам.
Очень часто единственным способом установить болезнь является инвазивное исследование. Образцы тканей для определения клеточного состава лёгочной ткани берут во время бронхоскопии.
Лечение
Выбор методов лечения заболеваний интерстиций лёгких зависит от причин, вызвавших патологические изменения в дыхательных путях. При инфекциях больному назначают антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты. Интерстициальные пневмонии лечатся с помощью глюкокортикостероидов.
В течение первых 2-3 месяцев показан приём высоких доз гормонов
. Снижение дозы до поддерживающей проводят постепенно, чтобы не спровоцировать развитие надпочечниковой недостаточности.
Для подавления лёгочного фиброза используют цитостатики:
- колхицин,
- азатиоприн,
- циклофосфамид.
На стадии обратимой бронхиальной обструкции назначают бронходилататоры. При выраженной дыхательной недостаточности применяют кислородотерапию. В случаях, когда при тяжёлом течении болезни медикаментозное лечение не оказывает эффекта, необходима трансплантация лёгкого.
Во время лечения интерстициальных заболеваний лёгких очень важно откорректировать образ жизни: отказаться от вредных привычек, ограничить физические нагрузки, избегать влияния вредных производственных факторов.
Содержание статьи
Интерстициальные заболевания легких (синонимы: диффузный интерстициальный фиброз легких, диффузные инфильтративные заболевания легких, интерстициальные пневмонии, хронический пневмонит) - неоднородная группа болезней, характеризующихся воспалением и диффузным изменением интерстициальной ткани легких с последующим развитием распространенного фиброза.Этиология и патогенез интерстициальных заболеваний легких
Легочным интерстицием называют соединительнотканный матрикс альвеолярной стенки, состоящий преимущественно из коллагена I типа и окруженный эпителиальной и эндотелиальной базальными мембранами. Интерстициальная ткань выполняет прежде всего механическую функцию, поддерживая архитектонику альвеол, кроме того, она играет роль в механизмах легочной защиты.
Изменения интерстициальной ткани легких могут вызывать следующие причины:
1) воспаление иммунного и неиммунного происхождения;
2) прямое повреждение токсичными веществами;
3) отложение патологического материала, например амилоида;
4) инфильтрация опухолевыми клетками при лимфогенном или гематогенном метастазировании.
Основным морфологическим признаком большинства интерстициальных заболеваний легких является наличие хронического воспалительного процесса в альвеолах, который характеризуется инфильтрацией интерстициальной ткани различными клетками (лимфоцитами, нейтрофилами, альвеолярными макрофагами, эозинофилами). Обычно причиной воспаления является воздействие органических и неорганических пылей, ионизирующего излучения, лекарственных средств, инфекционных агентов, некоторые из которых оказывают, кроме того, и прямое повреждающее действие на ткань легких. Иногда установить этиологию поражения легких не удается. Характер клеточного инфильтрата при различных интерстициальных заболеваниях легких отличается: для идиопатического фиброзирующего альвеолита и асбестоза характерен нейтрофильный альвеолит, в то время как при саркоидозе и экзогенном аллергическом альвеолите в инфильтрате преобладают Т-лимфоциты и альвеолярные макрофаги (лимфоцитарный альвеолит). Клетки инфильтрата выделяют различные вещества, играющие роль в патогенезе повреждения легких. В частности, нейтрофилы секретируют токсичные свободные кислородные радикалы, протеиназы, в то время как активированные альвеолярные макрофаги выделяют ферменты, дестабилизирующие коллаген, эластин, секретируют фибронектин и фактор роста, стимулирующие пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена. В ряде случаев воспалительная инфильтрация захватывает легочные артериолы, венулы и капилляры, при этом изменения паренхимы легких могут быть вторичными. Обратимость воспалительных изменений зависит прежде всего от их выраженности. В исходе любого интерстициального заболевания легких развивается диффузный интерстициальный фиброз.Прямое повреждающее действие на клетки базальной мембраны и самого матрикса оказывают различные газы, лекарственные вещества и др. В ряде случаев причиной поражения интерстициальной ткани является не воспалительная инфильтрация, а отложение патологического материала (амилоидоз, альвеолярный протеиноз, гемосидероз и др.). разрастание мезенхимальных клеток (лейомиоматоз) или инфильтрация опухолевыми клетками (лимфогенный карциноматоз, альвеолярно-клеточный рак).
Поражение интерстициальной ткани легких сопровождается снижением растяжимости альвеол и нарушением диффузии кислорода через их стенку. В результате этого возникают вентиляционно-перфузионные нарушения, которые приводят к развитию рестриктивной дыхательной недостаточности и гипоксемии. Нередко наблюдается легочная гипертензия, которая может быть обусловлена как поражением паренхимы легких, так и наличием легочного васкулита.
