Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

наиболее часто в общей структуре отравлений занимают отравления прижигающими жидкостями, на втором месте стоят лекарственные отравления. Это, прежде всего, отравления снотворными, транквилизаторами, ФОС, алкоголями, угарным газом. Несмотря на различие этиологических факторов, меры помощи на этапах врачебного пособия принципиально схожи. Эти принципы следующие: 1) БОРЬБА С НЕВСОСАВШИМСЯ ЯДОМ ИЗ ЖКТ. Чаще всего это требуется при пероральном отравлении ядом. Наиболее часто острые отравления вызваны приемом в-в внутрь. Обязательным и экстренным мероприятием в этом плане является промывание желудка через зонд даже спустя 10-12 часов после отравления. Если больной в сознании, промывание желудка осуществляется с помощью большого кол-ва воды и последующего вызывания рвоты. Рвоту вызывают механическим путем. В бессознательном состоянии промывание желудка больному осуществляют через зонд. Необходимо направить усилия на адсорбцию находящегося в желудке яда, для чего используют активированный уголь (по 1 столовой ложке внутрь, либо 20-30 таблеток одновременно, до и после промывания желудка). Желудок промывают несколько раз через 3-4 часа до полного очищения от в-ва.

Рвота противопоказана в следующих случаях:- при коматозных состояниях;- при отравлении коррозивными жидкостями;

При отравлении керосином, бензином (возможность гидрокарбонатной пневмонии с некрозом ткани легкого и т. д.).

Если пострадавший является маленьким ребенком, то для промывания лучше использовать солевые растворы в малых объемах (100-150 мл). Из кишечника яд лучше всего удалять с помощью солевых слабительных. Поэтому по окончании промывания можно ввести в желудок 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия, а еще лучше сульфата магния. Солевые слабительные являются самыми мощными, быстро действующими на протяжении всего кишечника. Действие их подчиняется законам осмоса, поэтому они в течение короткого периода времени прекращают действие яда.

Хорошо дать вяжущие (растворы танина, чай, черемуха), а также обволакивающие (молоко, белок яиц, растительное масло). При накожном попадании яда необходимо тщательно промыть кожные покровы, лучше всего проточной водой. При попадании tox в-в через легкие следует прекратить их ингаляцию, удалив пострадавшего из отравленной атмосферы.

При подкожном введении tox в-ва всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения в-ва, а также охлаждением этой области (лед на кожу в месте инъекции).

2) Второй принцип помощи при остром отравлении заключается в ВОЗДЕЙСТВИИ НА ВСОСАВШИЙСЯ ЯД, УДАЛЕНИЕ ЕГО ИЗ ОРГ-МА. С целью скорейшего выведения tox в-ва из орг-ма применяют прежде всего, форсированный диурез. Суть этого метода заключается в сочетании усиленной водной нагрузки с введением активных, мощных мочегонных средств. Наводнение орг-ма осуществляем путем обильного питья больному или введения в/в различных растворов (кровезамещающие растворы, глюкоза и т. п.). Из мочегонных наиболее часто используют ФУРОСЕМИД (лазикс) или МАННИТ. Методом форсированного диуреза мы как бы "промываем" ткани больного, освобождая их от tox в-ва. Этим способом удается лишь вывести только свободные в-ва, не связанные с белками и липидами крови. Следует учитывать электролитный баланс, который при использовании данного метода может быть нарушен вследствие выведения из орг-ма значительного количества ионов. При острой ССН, выраженном нар-и ф-и почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан.

Помимо форсированного диуреза используют гемодиализ и перитонеальный диализ, когда кровь (гемодиализ, или искусственная почка) проходит через полупроницаемую мембрану, освобождаясь от tox в-в, или осуществляется "промывание" полости брюшины раствором электролитов.

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ. Удачным методом детоксикации, получившим широкое распространение, является метод ГЕМОСОРБЦИИ (лимфосорбции). В данном случае tox в-ва, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (гранулированный уголь с покрытием белками крови, аллоселезенка). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию орг-ма при отравлениях нейролептиками, транквилизаторами, ФОС и др. Методом гемосорбции выводятся в-ва, плохо удаляющиеся гемодиализом и перитонеальным диализом.

Используют ЗАМЕЩЕНИЕ КРОВИ, когда сочетают кровопускание с переливанием донорской крови.

3) Третий принцип борьбы с острым отравлением заключается в ОБЕЗВРЕЖИВАНИИ ВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА путем введения АНТАГОНИСТОВ и АНТИДОТОВ. Антагонисты широко используют при острых отравлениях. Например, атропин при отравлениях антихолинэстеразными средствами, ФОС; налорфин - при отравлении морфином и т. д. Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и в-ва, вызвавшие отравление. В этом плане очень интересным выглядит создание СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ (моноклональных) в отношении в-в, которые особенно часто являются причиной острых отравлений (моноклональные антитела против сердечных гликозидов).

Для специфического лечения больных с отравлениями хим в-вами эффективна АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ. АНТИДОТАМИ называют средства, применяемые для специфического связывания яда, нейтрализующие, инактивирующие яды либо посредством химического или физического взаимодействия. Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними неtox комплексы (например, унитиол при отравлениях мышьяком, Д-пенициламин, десфераль при отравлениях препаратами железа и т. д.).

4) Четвертый принцип состоит в проведении СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. Особенно большое значение симптоматическая терапия приобретает при отравлениях в-вами, которые не имеют специальных антидотов.

Симптоматической терапией поддерживают жизненно важные ф-и: КРОВООБРАЩЕНИЕ и ДЫХАНИЕ. Используют серд гликозиды, вазотоники, средства, улучшающие микроциркуляцию, оксигенотерапию, стимуляторы дыхания. Судороги устраняют инъекциями сибазона. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (фуросемид, маннит). применяют анальгетики, проводят коррекцию КЩС крови. При остановке дыхания переводят больного на искусственную вентиляцию легких с комплексом реанимационных мер.

Виды отравлений 1.Непреднамеренные: 1.Лекарственные - от 20 до 63% 2. Пищевые (алкогольные, ПТИ) % 3. Нелекарственные: едкие жидкости (5 – 22%, из них 60-70% - уксусная кислота), окись углерода (1-6%), прочие (8-16%). 2.Преднамеренные: 1.Суицидальные 2.Криминальные 3.Боевыми ОВ

Лекарственные отравления Бензодиазепины – до 35% Трициклические антидепрессанты – 19,6%. НПВС – до 1,4% Причины смерти от острых отравлений (по Российской Федерации) Алкоголь - 62,2% (преимущественно – мужчины), Окись углерода – до 15,4% (преимущественно – зимой), Наркотики – 12,1% (героин: Москва,МО,С-Пб; ханка: Урал, ДВ) Уксусная эссенция - 6,3% (преимущественно – женщины), Лекарственные средства - 4%. Смертность в Москве от острых отравлений ~ чел./сут.

Типовые причины, клиника и лечение 1.Прижигающие жидкости - кислоты, щелочи. 2.Алкоголь, суррогаты алкоголя, другие спирты - метиловый, этиленгликоль, изопропиловый и др. 3.Психотропные ЛС - транквилизаторы, нейролептики, противосудорожные, трициклические АД, наркотики. 4.Кардиотоксические ЛС - -блокаторы, БКК, СГ, антиаритмические, гипотензивные, трициклические АД. 5.Судорожные яды - тубазид, трициклические АД и др. 6.Антихолинэргические (холинолитические) ЛС - антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладонны, трициклические АД. 7.Антихолинэстеразные ЛС – ФОС инсектициды и др. (карбаматы, пиретроиды, физостигмин). 8.Метгемоглобинобразователи - анилин, нитраты 9.Тяжелые металлы - соединения меди, ртути и др. 10.Токсические газы - раздражающие, удушающие и др.

ТИПОВЫЕ ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 1.Недостаточная терапия (необходимое лечение не используется или используется недостаточно эффективно); 2. Излишняя терапия (лечение в избыточном объеме); 3. Неправильная терапия (лечение при отсутствии показаний, или при наличии противопоказаний).

Принципы лечения отравлений (доврачебный и догоспитальный этап ы) 1.Установление факта отравления (приема ОВ). 2.Личная безопасность 3.Организационные мероприятия 4.Поддержание функций организма (АВС) 5.Определение ядовитого вещества 6.Прекращение поступления ОВ в организм 7.Выведение ОВ из организма – детоксикация. 8.Обезвреживание ОВ 9.Симптоматическая помощь

3. Организационные мероприятия – с любого мобильного телефона, если нет признаков наличия взрывоопасности Острое отравление - немедленное оказание этапной мед.помощи - догоспитальной, а затем стационарной (токсикологического или реанимационного профиля). Хроническое отравление - амбулаторная или стационарная помощь в учреждениях профпатологического профиля. Этапы оказания помощи – 1.Само-, и взаимопомощь 2.Первая доврачебная помощь 3.Врачебная помощь 4.Специализированная помощь

Легкое отравление 1. П роизошло недавно, 2. П острадавший находится в сознании, 3. Н ет выраженного болевого синдрома. Действия: Провизор обязан оказать доврачебную помощь: 1. П рекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. У скорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию.

Т яжел ое отравление 1. Нарушение сознания, болевой синдром 2. Выраженная органная недостаточность. Действия П ровизор обязан оказ ать доврачебную помощь: 1. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. Ускорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию У стран ить наиболее мучительны е проявления отравления. 4. Способствовать восстановлени ю и поддержани ю функций жизненно важных органов и систем организма. Очень распространены отравления снотворными и успокаивающими средствами (есть почти в каждой семье). Характерны сонливость, вялость, заторможенность, нарушение координации движений, неустойчивая походка. При легкой передозировке через несколько часов или 1-2 дня эти симптомы исчезают. В случаях тяжелых отравлений, сопровождающихся потерей сознания, лечение проводится только в больнице.

4. Поддержание жизненно важных функций ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ П отряст и за плечо и зада ть вопрос: Что случилось? а. Если не может ответить - проверить реакцию на боль. б. Если нет реакции на речь и на боль (шлепок по щеке) - перейти к системе АВС. в. Если может ответить – о ценит ь уровень сознания по шкале «норма-ступор-сопор-кома»: Человек в сознании (норма) - в состоянии назвать: 1. С вое имя, 2. С вое местонахождение, 3. Д ень недели. Если понимает речь, способен правильно ответить на четыре приведенных выше вопроса, надо уточнить причину отравления и оказать антидотную помощь

Система АВС А. Air way – проходимость дыхательных путей. Очистка полости рта Фиксация языка Тройной прием Сафара Прием Хаймлиха B. Breathing – дыхательные движения. Мешок Амбу, S-образная трубка, «Рот в нос» C. Circulation of blood – кровообращение. Непрямой массаж (4-8 к 1) – см. зрачки.

Состояния, которые могут привести к смерти через несколько минут: 1.О становка сердца (клиническая смерть) : - В незапн ая потер я сознания, - О тсутствие сердечных сокращений и пульсацией сосудов на боковой поверхности шеи, - Х рип, - З емлист ый оттен ок кожи и слизистых, - Н епроизвольн ое мочеиспускание. Необходимо немедленно нанести сильный удар кулаком в область грудины (механическая дефибрилляция).

При отсутствии эффекта (сердцебиения отсутствуют) – немедленно начать непрямой массаж сердца: положить реанимируемого спиной на твердую поверхность, встать на колени сбоку, поместить основание своей ладони на нижнюю треть грудины (средний палец на соске), двумя выпрямленными руками через основание положенной накрест другой ладони ритмично (нажатий в минуту) нажимают весом тела с усилием около 20 кг. При хрусте ребер немного ослабить силу нажима, увеличив частоту. При отсутствии дыхания необходимо чередовать нажатия на грудину с энергичными выдохами в дыхательные пути (в соотношении 4-8 к 1).

Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации – по величине зрачков, которые не должны быть расширенными. Провизор обязан проводить реанимационные мероприятия до восстановлении эффективных сердечных сокращений либо до наступления признаков смерти: 1.С имптом кошачьего зрачка, 2.Т рупное окоченение, 3.Т рупные пятна. Врач проводит реанимационные мероприятия до констатации факта смерти мозга.

2. С тридор (отек тканей гортани) – - мучительное удушье с затруднением вдоха, - угасание сознани я, - кожные покровы синюшно-графитного оттенка. Помощь - коникотомия: рассечение конической связки гортани – маленького углубления сразу под вершиной щитовидного хряща («кадыка»). Голову запрокидывают назад, ткани разрезают, не сдвигая кожу - в поперечном направлении, разрез ом шириной до 1 см (до начала прохождения воздуха).

3. К оллапс (падение АД, прекращение кровоснабжения мозга и сердца). Помощь – уложить больного горизонтально, приподнять руки и ноги. Желательно централизовать кровообращение – наложить жгуты на конечности. При неэффективности – ввести в/в медленно - катехоламины (эпинефрин 0,25 мг), - глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг) - волемические плазмозаменители (реополиглюкин 500 мл).

6. Удаление яда и задержка его всасывания в кровь. При местном действии ОВ – удалить его многократным промыванием под струей холодной воды. При попадании ОВ в пищевод и желудок - вызвать рвоту или промыть желудок. При бессознательном состоянии - принять меры по предупреждению попадания рвотных масс в дыхательные пути (повернуть голову набок), обеспечить их проходимость.

Для задержки всасывания ОВ из желудка и кишечника - дат ь адсорбирующие средства (взвесь крахмала, активированный уголь). Для прекращения ингаляционного поступления ОВ (газов и летучих жидкостей) удалить пострадавшего из отравленной атмосферы, и обеспечить поступление свежего чистого воздуха. При подкожном или в/мышечном поступлении ОВ - выше места инъекции накладывают жгут, а на область инъекции помещают пузырь со льдом.

7. Уменьшение концентрации всосавшегося яда в крови и удаление его из организма. Уменьшение концентрации - д остигается путем ведения в организм больших количеств воды: 1.О бильное питье (до 3-5 л.), Далее – врачебная помощь: 2. В/в введение физ. раствора (до 3 л).

Алгоритм п омощ и при отравлении ЛС Личная безопасность + АВС + вызвать скорую помощь. Что важно знать: Нельзя вливать в рот воду, молоко или другую жидкость, если больной без сознания, так как это может привести к нарушению дыхания, иногда с тяжелыми последствиями. Промыть пострадавшему желудок - дать выпить 3-4 стакана воды и черенком ложки надавить на корень языка, чтобы скорее возникла рвота, промывание желудка следует повторить 2-3 раза; При нарушении координации движений, неустойчивой походке немедленно уложить больного в постель; Если пострадавший потерял сознание, повернуть его голову набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути; Не забудьте передать медицинским работникам упаковки из- под принятых пострадавшим лекарств и сообщить, если возможно, время приема препарата, его дозу.

Алгоритм помощи при ПТИ Личная безопасность + АВС + вызов СМП! Что важно знать: При рвоте в бессознательном состоянии поверните голову пострадавшего набок. Если в сознании: Дайте пострадавшему выпить 4-5 стаканов тёплой воды (детям – по 100 мл на каждый год жизни). Вызовите рвоту, надавив на корень языка. Промойте желудок повторно до полного очищения. Дайте пострадавшему 5 таблеток растолчённого активированного угля (запивается водой). Дайте обильное питьё: щелочные минеральные воды, 2% раствор пищевой соды.

У далени е яда из организма А) Форсированный диурез – 1.Д езинтоксикационны й плазмозамените ль, выводящи й токсины из тканей в сосудистое русло (400 мл гемодеза внутривенно медленно), 2.В одн ая нагрузк а (до 3 литров растворов кристаллоидов внутривенно быстро) 3.А ктивн ое мочегонн ое средств о (20-80 мг фуросемида струйно). Выводятся только свободные молекулы ОВ (не связанные с белками и липидами крови). Противопоказания: СН, непроходимость МВП, отек мозга и легких.

Б) Перитонеальный диализ - промывание брюшной полости раствором кристаллоидов (р-ром Рингера-Локка). Жидкость вводят через иглу или тонкий катетер в верхние отделы брюшной полости, дренаж (отток) осуществляют из нижнего отдела. в) Плазмаферез (гравитационная хирургия крови) – повторные центрифугирования мл крови больного с отбрасыванием плазмы (содержащей белки, связывающие ОВ) и разведением форменных элементов крови плазмозаменителями.

Г) Гемодиализ и гемосорбция (искусственная почка) – фильтрация крови: - через диализатор (полупроницаемую мембрану), где задерживаются не связанные с белками ОВ, - через колонки с активированн ым угл ем, + через колонки с ионобменны ми смол ами, на которых адсорбируются ОВ. д) Замещение крови - кровопускания с переливанием донорской крови.

А) Антидоты, связывающие ОВ и способствующие их выведению из организма. -тяжелые металлы (ртуть, висмут, медь, свинец, железо, мышьяк и др. - сердечные гликозиды. К ним относятся: У нитиол, тетацин-кальций, пентацин, динатриевая соль этилендиамин - тетрауксусной кислоты (ЭДТА), пеницилламин (Сu), деферроксамин (Fe). Образуют комплексы, выводимые с мочой.

Плазмозамещающие растворы – ЛС, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов. Инфузионные растворы – это плазмозамещающие растворы для внутривенного введения. Дезинтоксикационные средства – ЛС, способствующие выделению токсинов из тканей в плазму крови и их выведению почками.

Плазмозамещающие средства 1.Кровь, или цельная замороженная плазма, или отдельные компоненты (эритроцитарная масса и т.д.) 2. Гемодинамические ЛС (реологические, волемические) Кристаллоиды (низкомолекулярные, м.масса до Д) Растворы солей (NaCl, K, Mg…) – с 1831 года (при холере). Растворы сахаров (глюкоза 5%) Коллоиды (дезинтоксикационные, противошоковые) - Декстраны, Желатины, Крахмалы (лучше всех): - низкомолекулярные, м.масса Д - среднемолекулярные, м.масса Д - высокомолекулярные, м.масса более Д 3. Регуляторы газового, водно-солевого обмена, и КЩБ Переносчики кислорода (растворы Hb, фтордекалины) Паренпиты (липидные, аминокислотные, углеводные) Комплексные средства (Реоглюман, Полифер)

ГЕТЕРОГЕННЫЕ КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ 1.ДЕКСТРАНЫ (декстран –полимер глюкозы): низкомолекулярные, м.масса Д среднемолекулярные, м.масса Д Синкол – первый препарат данного класса - в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1952 году. Полиглюкин - в 1954 г, в Центрально м НИИ гематологии и переливания крови (ММ – – Д).

Полиглюсоль - декстран с ММ Д, содержащий соли Na +, K +, Ca +2, Mg +2. Противошоковое действие + коррекция электролитного дисбаланса. Полиоксидин - коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля Препарат в большей степени улучшает реологические свойства крови. Рондеферрин - радиационно-модифицированный декстран с ММ ± Д. Это реологическое средство со способностью стимулировать гемопоэз - в его состав введено железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию.

Рондекс - 6% раствор радиализированного декстрана с ММ ±5.000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Соответствует международным стандартам для плазмозаменителей типа декстран-70, однако обладает преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза вязкости и уменьшенным размерам макромолекул. Обладает дезинтоксикационным свойством, а также эффектом защиты генетического аппарата клеток костного мозга после облучения. Рондекс-М - "Рондекс« с карбоксильными группами. Дополнительно обладает иммуномодулирующей и интерферон-индуцирующей активностью. Антиадгезивное действие в 5 раз превосходит Полиглюкин и в 2,5 раза Рондекс. По выраженности гемодинамического действия Рондекс-М соответствует Полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток - Реополиглюкину.

Полифер - модификаци я полиглюкина, состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях. Реоглюман – реополиглюкин + маннитол + бикарбонат натрия. У страняет тканевый ацидоз, а реологический и диуретический эффекты усилены по сравнению с реополиглюкином. Перспективное направление в создании КПР - создание кровезаменителей на основе пуллулана - полисахарида, состоящего из мальто-триазонных единиц, соединенных альфа-1-6-связями.

2. ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА. Желатин - денатурированный белок из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота (в том числе из нервной ткани быка – инфицирование прионами!) в результате ступенчатой тепловой и химической обработки. ММ: 5 тыс тыс. Д (обычно – тыс. Д) Применяются для замещении крови при кровопотере с 1915 года (J.Hogan). В настоящее время в мире применяются более 50 различных препаратов желатина 3 основных типов: 1 - растворы на основе оксиполижелатина (ОРG); 2 - растворы на основе сукцинированного желатина (модифицированного жидкого желатина) - (МLG); 3 - растворы на основе желатина, приготовленного из мочевины Особенности препаратов желатина по сравнению с декстранами - сила связывания воды желатиной намного меньше (объем замещения %) и эффект менее продолжителен (не более 2 ч).

Особенности отдельных препаратов желатина Импортные препараты (средняя ММ у большинства Д) – Жемакцел, Желифундол, Желофузин, Физиогель, Плазмион, Желоплазма, Желофузал:. В сравнениии с ними, весовая ММ отечественного ЛС "Желатинол ь " равна Д (диапазон молекулярно- массового распределения от до Д) - разработан в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1961 году.

3. КРАХМАЛ (растворы гидроксиоксиэтилированного крахмала - ГЭКа) Растворы производятся с начала 60-х годов. За последнее десятилетие растворы ГЭКа отодвинули на второй план декстраны и производные желатины. Препараты: Волекам (Россия) – ММ – HAES-стерил - 6%, HAES-стерил - 10%, Рефортан, Рефортан - плюс, Стабизол (продукция фирмы Berlin-Chemie), Плазмастерил (продукция фирмы Fresenius) – ММ Чем меньше ММ, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Применение: Геморрагический, травматический, септический и ожоговый шок, а также при экстремальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.

Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях

Неотложная терапия при острых отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация;

2. Применение специфических противоядий (антидотов), уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия;

3. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами:

Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем);

Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (КОС, водно-солевой баланс, витаминный, гормональный);

Устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, психомоторное возбуждение, и т.д.).

1) Купирование признаков ОДН при их наличии.

2) Купирование признаков ОССН при их наличии.

3) Удаление невсосавшегося яда.

4) Удаление всосавшегося яда.

5) Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества.

6) Неспецифическая детоксикация.

7) Симптоматическая терапия.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ на догоспитальном этапе:

1) Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (при необходимости провести базовую лёгочно-сердечную и мозговую реанимацию).

2) Прекратить дальнейшее поступление яда в организм:

а) При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из заражённой атмосферы.

б) При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты.

в) При накожной аппликации: обмыть поражённый участок кожи водой(Т не выше 18*С).

3) Провести антидотную терапию.

При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду с температурой не выше 18*С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить. Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания. При отсутствии противопоказаний целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1-2 ст. ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд.

Вызов рвоты противопоказан при:

Бессознательном состоянии пострадавшего;

Отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром;

Отравлении кардиотоксическими ядами (опасность брадикардии);

Аритмиях.

При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло.

При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всём протяжении и провести обезболивание.

По окончании промывания желудка ввести через зонд взвесь активированного угля (противопоказан при отравлении кислотами и щелочами) .

Противопоказания к зондовому промыванию желудка:

Судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния);

Отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка ядами, если прошло более 2 часов -- опасность перфорации).

4) положение больного – в зависимости от уровня сознания.

5) проведение инфузионной терапии физраствором 250-500мл, пульсоксиметрия.

6) оксигенотерапия 4-6 л/мин.

7) симптоматическая терапия.

8) Госпитализировать больного в ОИТАР.

Неотложная помощь при острых отравлениях подразумевает проведение лечебных мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступление яда в организм и ускорение его выведения методами активной детоксикации; патогенетической лечение - использование специфических антидотов (нейтрализующих, уменьшающих токсичность ядовитого вещества или изменяющих его метаболизм в организме); симптоматическую терапию (поддержание и защиту функций органов и систем организма, подвергшихся преимущественному поражению); транспортировку больного в стационар.

Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме), что достигается вызыванием рвоты («ресторанный метод»), зондовым промыванием желудка, введением сорбентов (например, активированного угля) внутрь, при необходимости повторно, усилением элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза.

Первичная неотложная помощь зависит от пути поступления токсического вещества. При попадании яда внутрь обязательно экстренное промывание желудка через зонд. Оно наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому, если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят там, где произошло отравление (дома, на производстве и т.д.).

Если больной в сознании, при отсутствии гастрального зонда промывание желудка иногда осуществляют, вызывая искусственную рвоту. Предварительно больному дают выпить 4-5 стаканов воды, а затем надавливают шпателем на корень языка или раздражают заднюю стенку глотки. В некоторых случаях применяют лекарственные средства, вызывающие рвоту (инъекции апоморфина, эметина и др.).

Намеренное вызывание рвоты и применение рвотных средств категорически противопоказано детям в возрасте до 5 лет, больным в сопорозном или бессознательном состоянии (при отсутствии ванилевого и гортанного рефлексов велика опасность аспирации рвотных масс в дыхательные пути), а также при отравлении прижигающими ядами (если вещество вновь пройдет по пищеводу, организму будет нанесен дополнительный вред).

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких при отравлениях прижигающими веществами (например, крепкими кислотами, щелочами или если больной находится без сознания) промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувающейся манжеткой. Промывание желудка лучше производить в положении больного лежа на левом боку, с опущенной головой, через толстый желудочный зонд, на конце которого укреплена воронка.

До начала процедуры больному тампоном удаляют слизь и рвотные массы из полости рта, снимают зубные протезы, освобождают от тесной одежды. Зонд смазывают вазелиновым или подсолнечным маслом и вводят внутрь по задней стенке глотки. Воронку зонда поднимают до уровня лица больного и наливают в нее 300-500 мл воды комнатной температуры (18 °С). Заполненную жидкостью воронку поднимают на 25- 30 см выше головы больного, и, когда уровень жидкости достигнет горлышка воронки, последнюю опускают на 25-30 см ниже уровня лица больного и опрокидывают.

Если после опускания воронки жидкость не вытекает обратно, следует изменить положение зонда в желудке или промыть зонд водой с помощью шприца Жане. Первую порцию промывных вод собирают для исследования на содержание яда, после чего процедуру проводят повторно до получения чистых промывных вод. Наличие в промывных водах крови не является показанием для завершения процедуры. Взрослому больному для тщательного промывания желудка обычно требуется не менее 12-15 л воды.

В воду обычно добавляют поваренную соль (2 ст. л. на 1-2 л), вызывающую спазм пилорической части желудка, таким образом создается препятствие для поступления яда в тонкий кишечник, где происходит основное всасывание ядовитых веществ. Поваренную соль нельзя применять при отравлении прижигающими ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), поскольку в этом случае она оказывает дополнительное раздражающее действие.

Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами или фосфорорганическими соединениями), промывания повторяют 2-3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это связано с тем, что при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистой желудка, а затем всасываются вновь. Наконец, находящиеся в складках слизистой оболочки желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

Окончив промывание, в качестве слабительного средства в целях ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100-150 мл 30%-ного раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) или 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами). Применение солевых слабительных при отравлении прижигающими ядами противопоказано.

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте токсичных веществ (в том числе алкалоидов - атропин, кокаин, стрихнин, опиаты и т.д., сердечных гликозидов) проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2-4 ст. л. на 250-400 мл воды) промывают желудок, его вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 ст. л. порошка или 50-100 мг активированного угля в виде таблеток растворяют в 5-10 мл воды).

Токсичные вещества, обычно депонируемые тонким кишечником, удаляют при помощи «кишечного лаважа» - эндоскопического зондирования кишечника и промывания его специально приготавливаемым электролитным раствором. Возможна постановка очистительной клизмы.

При ингаляционных отравлениях газообразными ядами прежде всего необходимо вынести пострадавшего из пораженной атмосферы (медперсонал, работающий в пораженной зоне, должен иметь изолирующие средства защиты - противогаз), уложить его так, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, предварительно освободив от стесняющей одежды, согреть и начать ингаляцию кислорода.

Попадание токсичных веществ на открытые участки кожи или слизистые оболочки требует немедленного их удаления с помощью промывания пораженной поверхности прохладной проточной водой (не выше 18 °С) или антидотом. При попадании кислот на кожу применяют чистую воду с мылом или раствор соды, при ожогах щелочами - 2%-ный раствор лимонной кислоты. При промывании глаз и носоглотки, кроме проточной воды, можно использовать 1%-ный раствор новокаина. Если токсические вещества были введены в полости организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

При п/к, в/к, в/м введении токсических доз лекарственных средств или укусах змей , на эту область накладывают пузыри со льдом на 6-8 ч. Для уменьшения всасывания яда непосредственно в место инъекций вводят 0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина и 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина, выше места попадания токсинов проводят циркулярную новокаиновую блокаду конечности, обеспечивают иммобилизацию конечности на время сохранения отека.

При большой концентрации введенных препаратов в течение первых 30 мин после инъекции можно сделать крестообразный разрез в месте инъекции и наложить повязку с гипертоническим раствором. Наложение жгута на конечность противопоказано.

Для удаления из организма всосавшегося яда в стационаре проводят мероприятия, направленные на усиление процессов очищения организма от токсических продуктов. Детоксикации организма может быть начата уже на догоспитальном этапе, основной ее метод - проведение форсированного диуреза с применением осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса), увеличивающих мочевыделение.

Усиление выделительной функции почек способствует ускорению выведения с мочой циркулирующего в кровеносном русле яда в 5-10 раз. Прямым показанием к форсированному диурезу являются отравления водорастворимыми веществами, выводящимися из организма преимущественно через почки. Форсированный диурез включает три последовательно сменяющих друг друга этапа: предварительную водную нагрузку, внутривенное введение мочегонных средств и заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно налаживают мониторирование почасового диуреза путем постановки мочевого катетера, определяют концентрацию токсического вещества в крови и моче, содержание электролитов в крови, гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови). Эти параметры контролируют как в процессе форсированного диуреза, так и после его окончания; при необходимости проводят коррекцию водно-электролитных нарушений.

Предварительная водная нагрузка в легких случаях обычно составляет 1,5-2 л воды внутрь в течение 1 ч; тяжелые отравления с развитием экзотоксического шока (уменьшения объема циркулирующей жидкости, обезвоживания) требуют в/в введения плазмозамещаюших растворов (полиглюкин, гемодез) и 5%-ного раствора глюкозы, раствора Рингера в объеме не менее 1-1,5 л. Больным в бессознательном состоянии или с выраженными диспепсическими явлениями, частой рвотой количество вводимой жидкости увеличивают (под контролем диуреза) до 3-5 л.

Отсутствие спонтанного диуреза регулируют в/в введением фуросемида в дозе от 80 до 200 мг. Осмотические диуретики (30%-ный раствор мочевины или 15%-ный раствор маннитола) вводят в/в струйно в течение 10-15 мин, из расчета 1 г/кг. Побочным эффектом фуросемида, особенно при повторном его введении, является значительная потеря калия и иных электролитов, требующая соответствующей коррекции.

Заместительное введение растворов электролитов начинают сразу по окончании введения осмотического диуретика, продолжая водную нагрузку раствором электролитов (4,5 г. калия хлорида, 6 г. натрия хлорида и 10 г. глюкозы на 1 л раствора), со скоростью в/в введения, соответствующей скорости диуреза (не менее 800-1200 мл/ч).

При необходимости форсированный диурез повторяют каждые 4-5 ч, вплоть до полного удаления токсического вещества из кровеносного русла. Его проведение противопоказано при острой сердечной или сосудистой недостаточности (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II-III стадии), нарушении функции почек (анурия, олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина в крови более 5 мг%). Отмечено снижение эффективности этого метода у больных старше 50 лет.

Увеличению диуреза и усилению выделения яда (наряду с водной нагрузкой) способствует также ощелачивание крови , которое показано при отравлениях гемолитическими и другими ядами, вызывающими тяжелый метаболический ацидоз, а также при лечении острых отравлений препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (барбитуратами, салицилатами и др.).

Кроме того, изменение реакции крови в щелочную сторону ускоряет выход яда из клеток организма во внеклеточную жидкость. Под контролем кислотно-основного состояния, в целях поддержания постоянной щелочной реакции мочи (pH более 8,0), в/в капельно дробно вводят 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия - 500-1500 мл в сутки. Щелочную реакцию мочи поддерживают в течение нескольких суток.

Противопоказания к ощелачиванию крови те же, что и для водной нагрузки при форсированном диурезе. При отсутствии нарушения сознания и рвоты гидрокарбонат натрия можно давать внутрь по 4-5 г. каждые 15 мин в течение первого часа, затем по 2 г. каждые 2 ч; рекомендуют также обильное щелочное питье (до 3-5 л в сутки). Борьбу с ацидозом проводят очень осторожно в связи с опасностью развития алкалоза - более тяжелого и трудно корректируемого состояния.

В стационаре при отравлениях водорастворимыми ядами, способными проникать через полупроницаемую мембрану диализатора, используют методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрацию и гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию) , превосходящие форсированный диурез по клиренсу (выделению яда в единицу времени - скорости очищения крови) в 2-3 раза.

Показаниями для методов экстракорпоральной детоксикации служат ранняя токсикогенная стадия отравления при летальном уровне концентрации токсического вещества в крови, прогрессирующем ухудшении состояния на фоне поддерживающей терапии и соматогенная стадия при угрозе возникновения опасных для жизни осложнений, развитии острой почечной или печеночной недостаточности с замедлением выведения токсических веществ из организма, гипергидратации организма.

Наиболее эффективным методом удаления из организма не растворимых в воде токсичных веществ является детоксикационная гемосорбция, во время которой кровь больного пропускается через детоксикатор (специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента).

Для выведения токсических веществ, депонирующихся в жировых тканях или способных прочно связываться с белками плазмы, используют перитонеальный диализ, по клиренсу токсичных веществ не уступающий форсированному диурезу и часто применяемый одновременно с ним.

Увеличить вдвое скорость выведения токсичных веществ (особенно психотропного действия) за счет усиления процессов биотрансформации токсических веществ и коррекции нарушений показателей гомеостаза позволяет физиогемотерапия - магнитная, ультрафиолетовая, лазерная, химиогемотерапия (внутривенное введение 400 мл 0,06%-ного раствора натрия гипохлорита).

При острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови (при массивном гемолизе, образовании метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстеразы плазмы и др.), показана операция замещения крови (в объеме 2-3 л донорской индивидуально подобранной одногруппной резус-совместимой крови).

Для улучшения реологических свойств крови 15-20% объема переливаемой жидкости должны составлять плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). Эффективность операции замещения крови по клиренсу токсичных веществ значительно уступает другим методам активной детоксикации, по завершению требует контроля и коррекции электролитного и кислотно-основного состава крови, наиболее часто ее используют в педиатрии.

Симптоматическое лечение острых отравлений , включая реанимационные мероприятия, является основным, особенно на догоспитальном этапе; его объем определяется клиническими проявлениями интоксикации.

Большинство отравляющих веществ вызывает в организме кислородную недостаточность - гипоксию . При тяжелых отравлениях у больных в глубоком коматозном состоянии угнетаются дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, что приводит к нарушению дыхания. При этом нарушается ритм дыхания, оно урежается вплоть до остановки. К кислородной недостаточности наиболее чувствительны клетки центральной нервной системы, в первую очередь кора больших полушарий головного мозга.

Наиболее часто нарушения дыхания развиваются в результате нарушения проходимости дыхательных путей вследствие западения языка, спазма гортани, аспирации рвотных масс, увеличения бронхиального секрета или выраженного слюнотечения. О нарушении проходимости дыхательных путей свидетельствуют частое шумное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, кашель, цианоз.

В этих случаях в первую очередь необходимо удалить из глотки и полости рта с помощью электроотсоса или «груши» слизь, рвотные массы, вывести и укрепить язык языкодержателем, вставить воздуховодную трубку или произвести интубацию трахеи. При выраженных бронхорее и слюнотечении вводят п/к атропин по 1 мл 0,1%- ного (при необходимости - повторно). Всем больным с нарушениями дыхания показано вдыхание кислорода.

После восстановления проходимости дыхательных путей, при расстройствах дыхания вследствие нарушения иннервации дыхательной мускулатуры с недостаточностью или отсутствием самостоятельных дыхательных движений проводят искусственную вентиляцию легких, лучше - аппаратное дыхание с предварительной интубацией трахеи. Искусственное дыхание является наилучшим методом борьбы с острой дыхательной недостаточностью при отравлениях. Отек гортани при отравлении прижигающими ядами диктует необходимость немедленного проведения нижней трахеостомии.

Отек легких , возникающий при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, отравлениях фосгеном и окислами азота (обладающих избирательным пульмонотоксическим действием), купируют в/в введением 30-60 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона на 20 мл 40%-ного раствора глюкозы (при необходимости - повторно), 100- 150 мл 30%-ного раствора мочевины или 80-100 мг фуросемида (лазикса); при нестабильной гемодинамике используют вазопрессоры (допамин, добутамин, норадреналин). Кроме того, отсасывают секрет из верхних дыхательных путей, проводят ингаляцию кислорода с парами спирта (через носовой катетер). Количество вводимой жидкости ограничивают.

Для профилактики развития позднего осложнения - пневмонии , часто возникающей после ожогов верхних дыхательных путей прижигающими химическими веществами или у больных в коматозном состоянии, необходима ранняя антибактериальная терапия. Внутримышечно вводят антибиотики (например, пенициллин в дозе не менее 12 млн ЕД в сутки), при недостаточном эффекте дозу увеличивают.

При гемической гипоксии (в результате гемолиза), метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии и тканевой гипоксии (вследствие блокады дыхательных ферментов тканей, например при отравлении цианидами) основными методами лечения считают оксигенотерапия и специфическую антидотную терапию.

Избирательное кардиотоксическое действие (при отравлениях сердечными гликозидами, трициклическими антидепрессантами, солями калия, никотином, хинином, пахикарпином) проявляется снижением сердечного выброса, которое может быть обусловлено как прямым токсическим влиянием яда на миокард, так и нарушениями ритма сердца.

Сосудистая недостаточность развивается вследствие прямого токсического действия ядов на сосудистую стенку (при отравлениях нитритами, амидопирином), а также вследствие угнетающего действия яда на сосудодвигательный центр продолговатого мозга (при отравлениях барбитуратами, фенотиазинами, производными бензодиазепина).

Наиболее распространенным и рано возникающим нарушением функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях является экзотоксический шок , проявляющийся падением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом, частым слабым пульсом, одышкой; на фоне дыхательной недостаточности возникает метаболический ацидоз.

Снижается объем циркулирующей крови и плазмы, падает центральное венозное давление, уменьшается ударный и минутный объем сердца (т.е. развивается гиповолемия). Обезвоживание организма с последующим развитием шока возможно при отравлениях кислотами, щелочами, солями металлов, грибами и др. Больному придают горизонтальное положение с приподнятым ножным концом, к ногам и рукам прикладываются грелки.

Внутривенно капельно вводят плазмозамещающие жидкости до восстановления объема циркулирующей крови и нормализации артериального и центрального венозного давления (иногда до 10-15 л/сут). Обычно применяют 400- 1200 мл полиглюкина или гемодеза, при их отсутствии - изотонический раствор натрия хлорида и 10-15%-ный раствор глюкозы с инсулином, одновременно проводят гормонотерапию (преднизолон в/в до 500-800 мг в сутки). При неэффективности инфузионной терапии применяют вазопрессоры (допамин, добутамин, норадреналин).

Нарушения внутрисердечной проводимости и брадикардию купируют в/в введением 1-2 мл 0,1%-ного раствора атропина, при наличии противопоказаний к его применению возможно использование симпатомиметиков (алупент, новодрин). При нарушениях внутрижелудочковой проводимости показано также введение гидрокортизона (250 мг внутривенно), унитиола (10 мл 5%-ного раствора внутримышечно), альфа-токоферола (300 мг в/м).

Токсическая нефропатия развивается при отравлениях не только сугубо нефротоксическими ядами (антифриз-этиленгликоль, соли тяжелых металлов - сулема, дихлорэтан, тетрахлорид углерода, щавелевая кислота и др.), но и гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), а также при длительном токсическом шоке, глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (появлением мышечного белка в моче) и развитием миоренального синдрома (развивающийся при артериальной гипотензии и вынужденном положении некроз скелетной мускулатуры с последующим развитием миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности).

Лечение острой почечной недостаточности проводят под контролем электролитного состава, содержания мочевины и креатинина в крови. Комплекс лечебных мероприятий включает проведение паранефральной новокаиновой блокады, в/в капельное введение глюкозоновокаиновой смеси (300 мл 10%-ного раствора глюкозы, 30 мл 2%-ного раствора новокаина) и ощелачивание крови.

Предупредить поражение почек в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет применение гемодиализа, показаниями к которому служат гиперкалиемия (свыше 5,5 ммоль/л), высокий уровень мочевины в крови (свыше 2 г/л или моль/л), значительная задержка жидкости в организме.

Токсическая гепатопатия развивается при острых отравлениях «печеночными», гепатотоксическими ядами (хлорированные углеводороды - дихлорэтан, тетрахлорид углерода; фенолы и альдегиды), растительными формами (мужской папоротник, грибы) и некоторыми лекарственными средствами (акрихин).

Клинически острая печеночная недостаточность , помимо увеличения и болезненности печени, истеричности склер и кожи, сопровождается церебральными расстройствами (двигательным беспокойством, сменяющимся сонливостью, апатией, бредом, комой), явлениями геморрагического диатеза (носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в конъюнктиву, склеры, кожу и слизистые оболочки).

Наиболее эффективными способами лечения острой печеночной недостаточности являются экстракорпоральные методы детоксикации. В качестве неотложной терапии используют биоантиоксиданты - 5%-ный раствор унитиола до 40 мл/сут, альфа-токоферол, препараты селена, альфа-липоевую кислоту. В качестве лиотропных препаратов в/м вводят витамины группы В (2 мл 5%-ного раствора тиамина, 2 мл 2,5%-ного раствора никотинамида, 100 мкг цианокобаламина) и 200 мг кокарбоксилазы.

Для восстановления запасов гликогена в/в вводят 20-40 мл 1%-ного раствора глутаминовой кислоты, 4 мл 0,5%-ного раствора липоевой кислоты. Внутривенно капельно дважды в сутки вводят по 750 мл 5-10%-ного раствора глюкозы с 8-16 ЕД/сут инсулина. Для стабилизации мембран гепатоцитов применяют эссенциале и гептрал.

Часто поражение печени сочетается с поражением почек (печеночнопочечная недостаточность). В этом случае проводят плазмаферез (удаляют до 1,5-2 л плазмы, восполняя потерю свежезамороженной плазмой и солевыми растворами в том же количестве), гемодиализ или замещение крови.

Избирательное нейротоксическое действие с нарушением психической деятельности (в том числе развитием психозов), токсической комой, токсическими гиперкинезами и параличами характерно для отравлений алкоголем и его суррогатами, бензолом, производными изониазида, амидопирином, атропином, угарным газом, фосфорорганическими соединениями, психотропными средствами (антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, транквилизаторами, в том числе барбитуратами).

Возникающие интоксикационные психозы обычно купируют психотропными средствами широкого спектра действия (аминазин, галоперидол, виадрил, оксибутират натрия) вне зависимости от вида отравления, тогда как токсическая кома требует строго дифференцированных мероприятий.

При токсическом отеке мозга проводят повторные спинномозговые пункции с удалением 10-15 мл цереброспинальной жидкости в зависимости от ликворного давления. Осмотические диуретики вводят в/в, без предварительной водной нагрузки. Использование маннитола предпочтительнее мочевины в связи с меньшей выраженностью феномена отдачи (повторного повышения внутричерепного давления).

В желудок через зонд вводят глицерин или применяют его внутривенно в виде 30%-ного раствора из расчета 1 г/кг массы тела на 20%-ном растворе аскорбината натрия. Возникающие метаболические нарушения купируют введением 10-20%-ного раствора глюкозы с инсулином, препаратов калия, АТФ, кокарбоксилазы и витаминов.

В случае развития судорожного синдрома при отравлении стрихнином, амидопирином, тубазидом, фосфорорганическими инсектицидами и др. или вследствие гипоксии мозга (после восстановления проходимости дыхательных путей) в/в вводят 4-5 мл 0,5%-ного раствора диазепама (седуксена, реланиума). Введение диазепама повторяют в той же дозе (но не более 20 мл суммарно) каждые 20-30 с до прекращения судорог. В крайне тяжелых случаях показаны интубация трахеи, эфирно-кислородный наркоз и введение миорелаксантов.

Гипертермия при острых отравлениях часто сопровождает судорожные состояния и токсический отек мозга. Дифференциальный диагноз проводят с лихорадочными состояниями (например, при пневмонии). Показаны краниоцеребральная гипотермия (охлаждение головы - обкладывание льдом и при помощи специальных устройств), в/м введение лирической смеси (1 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 2 мл 2,5%-ного раствора дипразина и 10 мл 4%-ного раствора амидопирина); при необходимости проводят повторные спинномозговые пункции.

Болевой синдром при отравлении прижигающими кислотами и щелочами купируют в/в введением 500 мл 5%-ного раствора глюкозы с 50 мл 2%-ного раствора новокаина, наркотическими анальгетиками или с помощью нейролептаналгезии.

Использовать противоядия (антидоты) рекомендуют как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм токсичного вещества, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда. Выделяют 4 группы специфических противоядий: химические (токсикотропные), биохимические (токсико-кинетические), фармакологические (симптоматические), антитоксические иммунопрепараты.

Химические противоядия дают внутрь (например, антидот металлов) или вводят парентерально (тиоловые соединения, образующие при соединении нетоксичные соединения - унитиол, мекаптид; хелеобразователи - соли ЭДТА, тетанин). Действие токсикотропных антидотов, назначаемых перорально, основано на реакции «связывания» токсических веществ в желудочно-кишечном тракте; парентеральные антидоты нейтрализуют яды в гуморальной среде организма.

Для осаждения яда в желудочно-кишечном тракте при отравлении солями тяжелых металлов используют сорбенты: яичный белок, активированный уголь и др. Образованию растворимых соединений и ускорению их выведения с помощью форсированного диуреза способствует использование унитиола.

Биохимические противоядия изменяют метаболизм токсических веществ или биохимических реакций. При отравлениях фосфорорганическими соединениями используют реактиваторы холинэстеразы - оксимы (дипироксим, диэтиксим и аллоксим), при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами - метиленовую синь (хромосмон). Использование антиметаболитов позволяет задержать образование в печени токсических метаболитов этих ядов. Например, назначение этилового спирта при отравлениях этиленгликолем и метиловым спиртом тормозит накопление формальдегида, муравьиной или щавелевой кислоты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм между веществами (например, атропин-ацетилхолин, прозерин-пахикарпин, физостигмин-атропин, налоксон-опиаты, флумазенил-бензодиазепины). Антитоксические иммунопрепараты (противозмеиные иммунные сыворотки и др.) применяют в медицинских учреждениях, учитывая особые условия их хранения и непродолжительный срок годности. Эти препараты, как правило, малоэффективны при позднем применении и могут вызывать развитие анафилактического шока.

Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто отравляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.

Основные принципы терапии острых отравлений:

1) прекращение всасывания яда на путях его введения;

2) инактивация всосавшегося яда;

3) нейтрализация фармакологического действия яда;

4) ускоренное выведение яда;

5) симптоматическая терапия.

Прекращение всасывания яда на путях его введения

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд.

Для удаления яда при приеме внутрь используют: 1) промывание желудка, 2) вызывание рвоты, 3) лаваж кишечника.

Промывание желудка. Через толстый зонд в желудок вводят 200-300 мл теплой воды или изотонического раствора NaC1; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.

Промываниежелудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации. Промывание желудка может быть показано и через 6-12 ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).

Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно. Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).

Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Nа 2 SО 4 или МgSО 4 . При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия. Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1 г/кг в 300-400 мл воды и через некоторое время удаляют.

Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, шелочами, цианидами.

Калия перманганат (КмnО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.

Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.

При отравлении солями ртути, мышьяка, висмута внутрь назначают 50 мл 5% раствора унитиола.

При отравлении серебра нитратом желудок промывают 2% раствором поваренной соли; образуется нетоксичный хлорид серебра.

При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% раствором натрия сульфата; образуется нерастворимый сульфат бария.

Парентеральное введение яда. При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообрашение в конечности. При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Nа 2 SО 4 (образуется нерастворимый сульфат кальция).