Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Список сокращений: ГК – глюкоза крови , ДКА – диабетический кетоацидоз , ЖКТ – желудочно-кишечный тракт , АД – артериальное давление , ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии , СД – сахарный диабет , К – калий , Na – натрий , P – фосфор .

Лечение ДКА

Эта патология носит ургентный характер и требует незамедлительного оказания правильно организованной помощи . Серьезные метаболические последствия ДКА, которые включают в себя тяжелый метаболический ацидоз, гиперосмолярность, обязательный осмотический диурез, обезвоживание и электролитный дисбаланс, очень быстро становятся опасными для жизни. В тяжелых случаях либо при отсутствии возможности круглосуточно наблюдать за животным необходимо направить его на лечение в стационар ветеринарной клиники .

Лечение ДКА основано на эффективной регидратации, коррекции электролитных нарушений и введении инсулина . Немаловажным этапом стабилизации пациента становится также обеспечение углеводным субстратом во время инсулинотерапии и выявление факторов, провоцирующих развитие ДКА (например, инфекций, опухолевых процессов) . Дополнительное лечение зависит от наличия сопутствующих патологий. Например, при наличии инфекционной патологии может быть рекомендована антибиотикотерапия .

Важно помнить: адекватная терапия не означает, что нужно как можно быстрее форсировать восстановление нормальных лабораторных показателей у животного. Излишне агрессивное лечение может привести к осмотическим и биохимическим проблемам; резкие изменения жизненно важных показателей могут быть более опасными, чем отсутствие изменений вообще. Если все отклонившиеся от нормы показатели возможно медленно скорректировать до нормальных (в течение 36–48 часов), то вероятность успешного результата лечения заметно повышается .

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия – это первостепенная помощь пациенту с ДКА, так как большинство собак и кошек с ДКА дегидратированы, причем некоторые – очень сильно . Инфузионная терапия при коррекции ДКА преследует несколько целей. Первая – это возмещение и поддержание физиологического жидкостного баланса и, как следствие, обеспечение достаточной объемной скорости кровотока сердца, нормального артериального давления и притока крови к тканям. Вторая – это понижение концентрации глюкозы в плазме путем повышения клубочковой фильтрации и тока мочи и, соответственно, экскреции глюкозы. Этот эффект достигается даже при отсутствии введения инсулина. Третья – это коррекция дефицита общего количества натрия в организме и дефицита калия .

Самым тяжелым пациентам следует установить центральный венозный катетер. Однако в большинстве случаев возможно адекватное лечение с использованием периферического венозного катетера. Первое действие при планировании инфузионной терапии – определить общую 24-часовую потребность в жидкости путем оценки степени дегидратации пациента с учетом требований к поддерживающему объему (60 мл/кг в день) и наличия дополнительных потерь (если у пациента есть рвота, диарея, одышка).

Вид инфузионной терапии зависит от уровня электролитов в сыворотке крови. У большинства кошек и собак наблюдается тяжелый дефицит общего количества натрия в организме. Если концентрация электролитов в сыворотке крови не требует иного или неизвестна, первоначальным препаратом выбора для внутривенной инфузионной терапии является 0.9%-ный раствор натрия хлорида с добавлением препаратов калия в дозировках, соответствующих состоянию пациента. Вводить 0.9%-ный раствор натрия хлорида следует со скоростью, достаточной для устранения обезвоживания в течение 12–24 часов. Корректировка проводится в зависимости от степени восполнения потерянной жидкости, диуреза и того, сохраняется ли потеря жидкости . По рекомендациям Нелсона Р., Фелдмена Э., Ettinger S. начальная скорость введения составляет 60–100 мл/кг/сутки с последующей корректировкой по результатам оценки степени восстановления водного баланса, диуреза и сохранения потерь жидкости . Более быстрое введение растворов для восстановления водного баланса показано достаточно редко (за исключением тех случаев, когда животное находится в шоковом состоянии) .

Поскольку у большинства кошек и собак с тяжелым ДКА наблюдается дефицит натрия, то они не страдают от критической гиперосмоляльности, несмотря на значительное увеличение уровня глюкозы в крови. Другие кристаллоидные растворы, которые могут быть использованы, – это раствор Рингера, лактированный раствор Рингера. Гипотонические растворы (например, 0.45%-ный раствор натрия хлорида) редко показаны для применения у кошек и собак с ДКА даже с тяжелой гиперосмоляльностью. Гипотонические растворы не обеспечивают организм пациентов достаточным количеством натрия, чтобы скорректировать его дефицит. Быстрое введение гипотонических растворов также может вызвать резкое снижение осмоляльности плазмы крови, что в свою очередь может привести к отеку мозга и в итоге – к коме. Гиперосмоляльность лучше всего поддается лечению изотоническими растворами и разумным применением инсулина .

Существует несколько протоколов инфузионной терапии, рекомендации которых частично отличаются друг от друга.

По данным Ремси Й., после того, как потребность в жидкости рассчитана, следует ввести 10 % от суточной потребности за первый час и 80 % – в течение последующих 12 часов. В начале инфузионной терапии автор также предпочитает 0,9%-ный физиологический раствор натрия хлорида, поскольку растворы, содержащие лактозу (например, раствор Хартмана), потребуют метаболизма в печени, прежде чем смогут обеспечить полезную буферную емкость. У животных с сильной гиповолемией перфузия печени может быть сниженной, поэтому результатом применения растворов с лактозой может быть молочнокислый ацидоз. Позже можно использовать раствор Хартмана или раствор Рингера с лактозой. После того как вводимый пациенту инсулин начнет оказывать свой эффект, может потребоваться раствор, содержащий декстрозу .

1. объем мл, необходимый для регидратации = % обезвоживания × вес тела, кг × 1000 × 0.8;

2. поддерживающая доза = 2.2 мл/кг/час × 10 ч;

3. количество потерь при рвоте за 10-часовой период, мл/час = (1+2+3)/10.

После определения общей потребности жидкости вводят 80 % ее объема в течение первых 10 часов. Через 10 часов повторно оценивают гидратацию пациента и снижают скорость инфузии до 4 мл/кг/час .

Помимо указанных выше рекомендаций, в литературных источниках можно встретить несколько отличные формулы для расчета объема инфузионной терапии. Так, например, по рекомендациям Торранса Э. Д., Муни К. Т., следует рассчитывать дефицитный объем жидкости (мл), который представляет собой сумму дефицитного объема животного, 24-часового поддерживающего объема (60–65 мл/кг/день) и дополнительных потерь, которым соответствуют рвота и диарея . Автор статьи в своей практике следует именно этим рекомендациям. В случае сильного обезвоживания половину от рассчитанного дефицитного объема следует ввести внутривенно в течение первых 2–4 часов госпитализации, оставшийся заместительный и поддерживающий объем – в течение последующих 20–22 часов .

Указанную формулу расчета можно выразить следующим образом:

ДО, мл = ДО животного (% обезвоживания × кг веса тела × 1000) + 24-часовой поддерживающий объем (40–50 мл/кг веса в сутки) + дополнительные потери (ЖКТ).

В источнике BSAVA «Canine and Feline Endocrinology» предложена несколько иная формула расчета :

ДО, мл = ДО животного + 24-часовой поддерживающий объем + дополнительные потери (ЖКТ).

1. ДО животного = % обезвоживания × кг веса тела × 1000;

2. 24-часовой поддерживающий объем = 2.5 мл/кг/час × 24;

3. дополнительные потери (ЖКТ).

Объем инфузионной терапии в течение часа = ДО, мл / 24.

Где: ДО – дефицитный объем жидкости; ДО животного – дефицитный объем животного, он же объем возмещения.

Принципиальное отличие этой формулы от предыдущей демонстрирует только разницу 24-часового поддерживающего объема и почасовой скорости введения раствора. В таблице № 2 указаны основные инфузионные растворы, рекомендуемые в данном источнике в зависимости от концентрации ГК.

Пациенты с кетоацидозом теряют калий из-за облигатных почечных потерь (осмотического диуреза), экскреции кетоновых тел в форме калиевых солей и анорексии . Кетонурия усугубляет осмотический диурез, вызванный гликозурией, и усиливает экскрецию осмотически активных веществ, включающих, кроме калия, также натрий и магний . Эта ситуация может быть замаскирована дегидратацией, в некоторых случаях кетоацидоза мы можем столкнуться даже с противоположной проблемой – гиперкалиемией. Но тем не менее гипокалиемия будет развиваться на фоне проводимой инсулинотерапии и станет клинически значимой, если ее не профилактировать заведомо . Корректировка ацидемии также приведет к транслокации калия во внутриклеточную жидкость . С целью профилактики гипокалиемии дополнительное введение калия рекомендовано начинать через 2 часа после начала жидкостной терапии. По истечении этого времени дегидратация будет частично скорректирована и продукция мочи восстановится до адекватного уровня . Исключением для восполняющего введения калия является только гиперкалиемия, ассоциированная с олигурической почечной недостаточностью. В подобных случаях восполняющее введение калия откладывается до тех пор, пока не будет восстановлена клубочковая фильтрация, не увеличится мочеотделение и не будет устранена гиперкалиемия .

При необходимости следует использовать вторую внутривенную линию для обеспечения подачи препаратов калия. Особенности коррекции и профилактики гипокалиемии рассматривались ранее в статье «Изменения концентрации калия: гипер- и гипокалиемия» («Ветеринарный Петербург» № 5/2014). Для правильной корректировки и профилактики гипокалиемии у пациентов с ДКА концентрацию калия следует контролировать минимум два раза в день .

Гипофосфатемия

Когда начинается инсулинотерапия, переход глюкозы в клетки вызывает перемещение не только ионов калия, но и фосфата из плазмы в цитозоль. Кроме того, сама коррекция ацидоза также заставляет оба электролита перемещаться во внутриклеточное пространство. Поэтому у пациентов с ДКА нередко диагностируется гипофосфатемия. Без дополнительного введения электролитов развитие тяжелого течения гипокалиемии и гипофосфатемии может возникнуть в течение 2–4 и 12–24 часов лечения соответственно .

Симптомы гипокалиемии подробно рассматривались автором в статье «Изменения концентрации калия: гипер- и гипокалиемия» («Ветеринарный Петербург» № 5/2014). Гипофосфатемия преимущественно поражает кровеносную и нейромышечную системы у собак и кошек. Признаки острой гипофосфатемии включают развитие гемолитической анемии, мышечной слабости, рабдомиолиза и снижение функции нейронов с развитием судорожных припадков, ступора и комы. Однако у многих животных с тяжелым течением гипофосфатемии могут отсутствовать любые видимые клинические признаки .

У пациентов с ДКА концентрацию фосфата в сыворотке необходимо контролировать ежедневно. Сильную гипофосфатемию (менее 0,8 ммоль/л) следует лечить до появления клинических симптомов, так как симптомы могут стать фатальными . По другим данным, введение фосфатов может быть показано при концентрации фосфора в сыворотке крови < 0.48 ммоль/л или при развитии гемолитической анемии, миопатии, энцефалопатии, паралича дыхания .

В качестве основного принципа начального дополнительного введения фосфата собакам и кошкам с диабетом рекомендовано введение 0,01–0,03 ммоль/л фосфата/кг/ч в течение 6 часов до повторного определения концентрации фосфата в сыворотке крови, хотя у некоторых животных для корректировки состояния гипофосфатемии могут потребоваться более высокие дозировки (0,03–0,06 ммоль/л фосфата/кг/ч в течение 6–12 часов). Такая первоначальная скорость введения применяется при использовании растворов, не содержащих кальций (например, 0.9%-ного раствора натрия хлорида) . По данным BSAVA «Canine and Feline Endocrinology», определять дозу вводимого фосфата рекомендовано в соответствие с таблицей № 3 . Также в этом же источнике даны рекомендации по восполнению содержания магния. Но введение магния обычно не показано. Магний назначается только при наличии неустраняемой летаргии, анорексии, слабости, а также не поддающейся лечению гипокалиемии и/или гипокальциемии спустя 24–48 часов после начала инфузионной и инсулиновой терапии. Лабораторная диагностика при этом должна продемонстрировать гипомагниемию .

Альтернативный подход – определить количество дополнительной дозы калия, необходимой животному, а затем ввести 50 % этой дозы в виде калия хлорида и 50 % – в виде калия фосфата . По данным Макинтайра Д., напротив, ни в коем случае нельзя вводить половину потребности в фосфоре в виде фосфата калия, так как это способно привести к гиперфосфатемии .

После введения раствора повторно определяется концентрация фосфата в крови. При внутривенной супплементации фосфатом следует в дальнейшем проверять концентрации фосфата минимум два раза в день .

Таким образом, восполнение электролитов является очень важной задачей при составлении плана инфузионной терапии для пациентов с ДКА. Но эта часть терапии не может быть грамотно организована при отсутствии возможности регулярного и частого контроля содержания калия и фосфата в сыворотке крови пациентов. Побочные эффекты передозировки (гиперкалиемии и/или гиперфосфатемии) не менее опасны для здоровья пациента. Клинические эффекты гиперкалиемии ранее подробно рассматривались автором в статье «Изменения концентрации калия: гипер- и гипокалиемия» («Ветеринарный Петербург» № 5/2014).

Признаки гиперфосфатемии включают в себя развитие ятрогенной гипокальциемии и метастатической кальцификации. Заместительная терапия калием и фосфатом обычно прекращается, когда восстановлена нормальная концентрация электролитов и животное способно принимать корм и воду без рвоты .

Коррекция ацидоза

Прогрессирующее накопление кетоновых тел в крови при ДКА подавляет буферную систему организма, вызывая метаболический ацидоз . Поэтому ацидоз – одно из важнейших осложнений СД, требующих коррекции.

Лечение бикарбонатом

Применение бикарбоната на сегодняшний день вызывает множественные споры. С одной стороны, возможность тяжелого метаболического ацидоза у животных с ДКА требует коррекции этого метаболического расстройства. С другой стороны, бесконтрольное и неосторожное применение бикарбоната в избыточных количествах или с превышением скорости введения способно привести к достаточно тяжелым последствиям, таким как гиперосмолярность внеклеточной жидкости, внутричерепные кровоизлияния, метаболический алкалоз, гипокалиемия и нарушение переноса кислорода из гемоглобина в ткани, ацидоз цереброспинальной жидкости и парадоксальный ацидоз ЦНС . Автор статьи согласна с мнением о том, что коррекция ацидоза бикарбонатом необходима достаточно редко и врач всегда должен проявлять осторожность, чтобы избежать необдуманного введения натрия бикарбоната и использовать данный препарат только при наличии возможности контроля газов и рН крови .

Введение бикарбоната натрия показано редко и по той причине, что адекватная инфузионная терапия достаточно хорошо восстанавливает почечную экскрецию кетокислот, таким образом снижая их концентрацию в крови. Если уровень бикарбоната натрия в сыворотке крови все еще остается <12 мэкв/л (общий уровень CO 2 в венозной крови <12 ммоль/л) после нескольких часов проведения инфузионной терапии, назначается однократная доза бикарбоната натрия. Здесь мы в очередной раз сталкиваемся с необходимостью регулярного мониторинга пациентов с ДКА.

По данным Ремси Й., Макинтайр Д., лечение ацидоза может быть рекомендовано в том случае, когда рН ниже 7,0 . По данным Торранса Э. Д., Муни К. Т., BSAVA «Canine and Feline Endocrinology», использование натрия бикарбоната приемлемо для пациентов с рН крови менее 7,1 или когда концентрация бикарбонатов в плазме (или общий CO 2) менее чем 12 ммоль/л . Нелсон Р., Фелдмен Э., Ettinger S. дают подобные рекомендации только относительно концентрации бикарбонатов в плазме (или общего CO 2). При неизвестной концентрации бикарбонатов в плазме эти авторы рекомендуют вводить бикарбонат натрия только однократно и только после значительного ухудшения самочувствия состояния пациента .

Однократная доза бикарбоната натрия рассчитывается по формуле:

мэкв HCO3ˉ = вес тела, кг × 0.4 × (12 – уровень в сыворотке крови животного или общий CO 2 ) × 0.5

Если уровень HCO3ˉ или общий уровень CO 2 у животного неизвестен, необходимо использовать «10» вместо «12» в части формулы (12 – уровень в сыворотке крови животного ) .

Разница между концентрацией бикарбоната в сыворотке пациента и критическим значением в 12 ммоль/л представляет собой поддающийся лечению основной дефицит при кетоацидозе. Множитель 0,5 обуславливает половину необходимой дозы бикарбоната для инфузии. Таким способом в течение 6 часов вводятся безопасные дозы .

Бикарбонат натрия добавляется в инфузионную терапию и вводится на протяжении минимум 6 часов. После того как рН повышается более 7.2 или когда концентрация бикарбоната натрия (или общего CO 2) становится выше, чем 12 ммоль/л, дополнительное введение бикарбоната прекращают. Недопустимо делать болюсную инфузию. Повторное введение допускается лишь в том случае, если уровень бикарбоната натрия в плазме остается <12 мэкв/л после 6-часового введения NaHCO3ˉˉ .

В источнике BSAVA «Canine and Feline Endocrinology» указана иная формула для расчета потребности в бикарбонате :

Бикарбонат, мл внутривенно = 0.1 × вес тела, кг × (24 – ) в течение 2 часов.

Инсулинотерапия

Кончено же, инсулинотерапия – неотъемлемая часть лечения ДКА. Так, например, инфузионная терапия сама по себе не снижает уровень ацетоацетата и β-гидроксибутирата, а также не корректирует тяжесть течения метаболического ацидоза. Для этих целей всегда требуется назначение инсулина . Но в монорежиме она не способна разрешить проблему и привести к стабилизации пациента, поскольку прогрессирующая гипергликемия в сочетании с большим объемом жидкости, выводящимся с мочой, ведет к гиперосмолярности, выведению воды из клеток и выраженной клеточной дегидратации.

Необходимо подобрать подходящую дозировку инсулина для поддержания уровня ГК в пределах от 8.4–16.7 ммоль/л. Инсулинотерапию, по рекомендациям Cote E., необходимо начать спустя 2–6 часов после начала инфузионной терапии . Если уровень калия в сыворотке крови является нормальным, необходимо проводить инсулинотерапию, как указано ниже. Если определяется гипокалиемия, тогда доза инсулина снижается на 50% в течение первых 2–3 часов и назначается введение калия . Для использования в случае ДКА рекомендованы препараты инсулина короткого и ультракороткого действия . Из доступных на нашем рынке препаратов можно выбрать инсулин ультракороткого действия «Хумалог» (инсулин лизпро), растворимые человеческие генно-инженерные инсулины короткого действия «Актрапид HМ», «Хумулин Регуляр».

Метод № 1. Эта схема может быть рекомендована для снижения возможности развития ятрогенной гипогликемии и гипокалиемии наряду с контролем гипергликемии и кетоацидоза. Она включает использование низких доз инсулина, вводимого внутримышечно . При использовании интермиттирующего внутримышечного метода введения изначальная доза инсулина составляет 0.2 ед/кг внутримышечно, далее – 0.1 ед/кг внутримышечно каждый час. Переход на подкожные инъекции инсулина каждые 6–8 часов происходит, когда уровень ГК приближается к 13.9 ммоль/л, тогда же назначается декстроза (как будет указано ниже) .

Рекомендации Торранса Э. Д., Муни К. Т. несколько отличаются от указанных выше. После того как будет достигнута ГК 15 ммоль/л, нейтральный инсулин можно будет вводить внутримышечно или подкожно каждые 6 часов в дозе 0,25–0,5 МЕ/кг. Обычно на достижение таких показателей ГК требуется 4–8 часов. Последующие дозы нейтрального инсулина должны подбираться до 0,5–1,0 МЕ/кг, как требуется для поддержания ГК между 5 и 15 моль/л .

Метод № 2. Для низкодозированного введения инсулина, разведенного в 0.9%-ном растворе натрия хлорида, инфузионным методом изначальная скорость введения составляет 0.05 ед/кг/час для кошек или 0.1 ед/кг/час для собак . Для введения раствора в дозе 0.05–0.1 ед/кг/час используется инфузионное введение или шприцевая помпа для инфузии с постоянной скоростью. Желательно использовать отдельный внутривенный катетер. Скорость введения раствора корректируется в зависимости от показателей уровня ГК, которая измеряется каждый час. По мере снижения уровня ГК до 13.9 ммоль/л добавляется декстроза (как будет описано ниже). Возможно, после добавления декстрозы к инфузионной терапии потребуется корректировка скорости введения инсулина. Затем осуществляется переход на подкожные инъекции каждые 6–8 часов .

По рекомендациям Ремси Й., для прекращения кетогенеза и снижения концентрации ГК также необходимы лишь малые дозы растворимого инсулина: 0,2 МЕ/кг внутривенно или внутримышечно через каждые 2 часа. После того как ГК станет ниже 15 ммоль/л, можно вводить растворимый инсулин подкожно в немного большей дозе, но не так часто (0,25–0,5 МЕ/кг через каждые 6 часов) .

Выбор метода введения инсулина (внутривенного или внутримышечного) во многом определяется такими субъективными данными, как опыт клинициста и техническое оснащение клиники .

Какую бы тактику терапии мы ни выбрали, цель инсулинотерапии – это снижение кетогенеза и последующее постепенное снижение концентрации ГК . Если снижение ГК происходит слишком быстро, то результатом будет гипогликемия и гипокалиемия. Целью инсулинотерапии является постепенное снижение уровня глюкозы в крови, предпочтительно на 2.8–4.2 ммоль/л/час .

Помимо предложенной инсулинотерапии, может быть эффективно использование низких доз нейтрального инсулина, вводимого подкожно каждые 6 часов. Эта схема может применяться в условиях, когда у врача нет возможности для оказания интенсивной помощи. В этом случае после первого подкожного введения нейтрального инсулина в дозе 0,5 МЕ/кг последующие дозы вводят каждые 6 часов, подбирая их так, чтобы поддержать концентрацию глюкозы в крови между 5 и 15 нмоль/л . При этом важно помнить, что подкожное введение инсулина может быть малоэффективно у пациентов с ДКА вследствие дегидратации и гиповолемии. Подкожный метод введения подробно описан для пациентов с легкой степенью дегидратации. Введение инсулина в этом случае начинается через 2–4 часа после начала дегидратации. Инсулин вводят в дозе 0.5 ЕД/кг для крупных собак, 1.0 ЕД/кг для мелких собак и 0.2 5 ЕД/кг для кошек каждые 6–8 часов. Дозу корректируют согласно колебаниям ГК .

В источнике BSAVA «Canine and Feline Endocrinology», а также авторами Макинтайр Д., Нелсон Р., Фельдмен Э. предложен используемый автором статьи способ внутривенного введения инсулина. В этом случае инсулин вводят в суточной дозе не более 2.2 ЕД/кг для собак и не более 1.1 ЕД/кг для кошек. Препарат смешивают с 250 мл 0.9%-ного NaCl или раствором Рингера . Поскольку инсулин обладает адгезивностью к стеклу и пластмассам, первые 50 мл выливают через систему для инфузий. Первоначальная скорость инфузии составляет 10 мл/кг/час. Это обеспечивает поступление инсулина в кровь кошек и собак с примерной скоростью соответственно 0.05 и 0.1 ЕД/кг/час . Рекомендовано использовать отдельный внутривенный катетер . В таблицах № 4 и № 5 указаны дозы, скорость внутривенной инфузии и внутримышечные инъекции инсулина в зависимости от уровня ГК.

Мониторинг концентрации глюкозы в крови и ее введение в случае необходимости. Питание

Для успешного лечения ДКА необходим достаточно частый мониторинг первоначального ответа ГК на вводимый инсулин. В связи с этим измерять ГК необходимо каждые 1–2 часа. Для получения объективной информации могут быть использованы лабораторный метод или специальные ветеринарные глюкометры с тест-полосками. Когда концентрация глюкозы в крови достигает 12–15 ммоль/л, тогда должно быть начато капельное введение 2,5–5% декстрозы. Нужно обеспечить животное декстрозой или пищей, необходимой для того, чтобы избежать гипогликемии . Декстроза в этом случае обеспечивает субстрат для экзогенного инсулина и помогает предотвратить развитие гипогликемии при отсутствии потребления корма. Так как концентрация ГК падает до того, как кетогенез будет устранен, то должна вводиться экзогенная глюкоза, чтобы покрыть нейтральный инсулин, необходимый для коррекции кетоза.

По рекомендациям Cote E., Ettinger S., Feldman E., введение декстрозы показано, если уровень ГК приближается к 13.9 ммоль/л или падает ниже данного параметра . Нелсон Р., Фелдмен Э., Макинтайр Д. при этом рекомендуют использовать 0.45%-ный или 2.5%-ный растворы декстрозы , Ettinger S., Feldman E. – 5%-ный раствор .

Корм следует предложить животному, когда рвота будет остановлена и животное начнет пить. Лучше использовать корма, повышающие аппетит (теплые, с привлекательным запахом и т.п.), чем корма с высоким содержанием пищевых волокон. Это особенно актуально в ситуации, когда животное отказывается от непривлекательной еды. В любом случае кормление вкусным рационом будет более правильным решением, нежели голодание пациента. Корма, подходящие для диабетиков, следует вводить в рацион только после того, как животное начнет нормально и самостоятельно есть .

Лечение после стабилизации

После того как состояние собаки или кошки стабилизировано и животное не проявляет признаков кетоацидоза, возможно прекращение инфузионной терапии и коррекции электролитных расстройств. Как только собака или кошка снова начнет есть, можно начать использование инсулина среднего или длительного действия в соответствии с рекомендациями лечения неосложненного диабета .

Возможные осложнения

Осложнения ДКА нередко возникают или из-за чрезмерно агрессивного медикаментозного лечения, или из-за недостаточно тщательного мониторинга пациента. Нарушение правил мониторинга приводит к недостаточному восстановлению объема жидкости и невозможности вовремя заново измерить биохимические и гематологические показатели. Самые распространенные осложнения включают в себя гипокалиемию, гипогликемию, гипернатриемию, гемолитическую анемию, вызванную гипофосфатемией, и симптомы поражения ЦНС как следствие отека головного мозга. Минимизировать осложнения поможет, во-первых, постепенная медленная корректировка патологических изменений на протяжении не менее 24–48 часов . Во-вторых, в ходе лечения подобных пациентов нельзя забывать про правила регулярного мониторинга. С этой целью все правила объединены в единую сводную таблицу № 6.

Прогноз и результаты лечения

До появления инсулина в 1920-х годах ДКА был расстройством со 100%-ным летальным исходом. Но даже после открытия инсулина ДКА представляет серьезную опасность для жизни пациентов в частности из-за пагубного влияния ДКА сразу на несколько систем органов . Успех лечения ДКА зависит от тяжести метаболических нарушений на момент обращения владельцев пациента в клинику и скорости постановки диагноза, а также от первичных патологий, способствующих развитию ДКА, и осложнений, возникших во время терапии. Тщательный и грамотный мониторинг ветеринарными специалистами крайне важен для достижения успешных результатов лечения. При оптимальной интенсивной терапии в условиях стационара выживаемость на момент выписки из отделения ОРИТ составляет приблизительно 70 % . По данным Norsworthy G. D., прогноз для выздоровления от ДКА до выписки составляет от 75 до 82 %. Одно из исследований показало, что достижение ремиссии одинаково вероятно как у кошек, страдающих ДКА, так и у кошек без ДКА. Другое исследование, однако, показало, что для кошек, страдающих ДКА, наиболее вероятно достижение ремиссии, нежели смерть от ДКА .

Схема лечения ДКА

Список использованных литературных источников:

Burkitt Creedon J. M., Davis H. Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care. – Wiley-Blackwell, 2012. – 888 р.

Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. By Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia Reusch and J. Catharine Scott-Moncrieff. – Imprint: Saunders, 2015. – 800 р.

Cote Etienne. Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cats, 2nd Edition. – Imprint: Mosby, 2011. – 1784 р.

Ettinger S., Feldman E. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th Edition, Volume 2. – Published by Elsevier/Saunders: St. Louis, Missouri, 2005. – 912 р.

Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cat by Etienne Côté: http://www.clinicalvetadvisor2.com/

Kenneth J. Drobatz, Merilee F. Costello. Feline Emergency and Critical Care Medicine, 2010. – 672 p.

Mooney C. T., Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. – BSAVA, 2004. – 248 p.

Platt S. Olby N. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. / 3 rd Edition. – British Small Animal Veterinary Association, 2004. – 432 р.

Silverstein D. C., Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition. Saunders. – 2009. – 1152 p.

Sparkes A., Caney S. Feline Medicine., Manson Publishing Ltd. – 2005. – 240 р.

Stephen P. DiBartola. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. StLouis, 3 rd Edition. – 2006 p.

Textbook of Small Animal Medicine. Editor, John K. Dunn. – W. B. Saunders, 1999. – 1065 p.

The feline patient / editor, Gary D. Norsworthy. – 4th Edition, 2011. – 1052 р.

Макинтайр Д., Дробац К., Хаскингз С., Саксон У. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2013. – 560 с.

Нелсон Р., Фелдмен Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. – «Софион», 2008. – 1256 с.

Рэмси Й. Работа с нестабильными диабетиками. Материалы «Санкт-Петербургской ветеринарной эндокринологической конференции 2014» (электронное издание материалов).

Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2006. – 311 с.

Васильев Д.Б., Дягилец Е.Ю.
Московский зоопарк.

XIII ВСЕРОССИЙСКИЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ КОНГРЕСС

Как и у млекопитающих, жидкость в организме рептилий функционально и анатомически разделяется клеточными мембранами на 2 основных компонента: внутриклеточное пространство (ВКП) и внеклеточное пространство (ВнеКП), состоящее из плазмы и интерстициальной жидкости. У зеленой игуаны в норме общее количество жидкости в организме составляет 71% от массы тела, при этом на долю ВКП приходится около 54%, а ВнеКП – 17%, в том числе 13% интерстициальной жидкости и 4% плазмы (Thorson, 1968). Общее количество крови составляет около 6%. Таким образом, распределение жидкости в организме рептилий сравнимо с тем, что известно для млекопитающих, отличия заключаются в некотором увеличении общего количества жидкости и ее доли во внутриклеточном пространстве.

Для наземных рептилий изотоническим является 0.8% раствор хлорида натрия (приблизительно 274 мосм/л), в отличие от млекопитающих, для которых принят стандарт 0,9% NaCl с осмолярностью 308 мосм/л (Marcus, 1981).

Поэтому осмолярность растворов, которые принято назначать рептилиям, обычно ниже, чем для млекопитающих. Некоторые авторы рекомендуют использовать специфические растворы электролитов, приготовленные специально для рептилий (Marcus,1981; McDonald, 1976). Другие исследователи показывают, что онкотическое давление плазмы у многих рептилий варьирует от 300 до 400 мосм/л, например, у пустынной игуаны Dipsosaurus dorsalis осмолярность плазмы составляет 300 мосм/л (Minnich, 1982), а у небольшого числа исследованных зеленых игуан – до 330 мосм/л (Maxwell, 2003). Поэтому обычный “физраствор” с осмолярностью 308 мосм/м должен быть приемлем, по крайней мере, для игуан. Другие кристаллоидные растворы, обычно применяемые для рептилий, такие как раствор Хартмана (Рингер-лактат, LRS), раствор Рингера-Локка и 5% глюкоза так же, по-видимому, изотоничны для игуан “в чистом виде”, без разведения их водой. Для других видов рептилий, особенно пресноводных, осмолярность раствора не должна превышать 280 мосм/л.

Смеси электролитов для орального применения специально рептилиям выпускают несколько лабораторий в США, но для парентерального введения до сих пор комбинируют фабричные растворы из медицинской практики. Раствор Хартмана (раствор Рингера- лактата, LRS) является изотоническим для млекопитающих (осмолярность 274 мосм/л) и содержит сбалансированный состав электролитов. Рептилиям его можно применять в чистом виде или в разведении для регидратации, замещающей или поддерживающей терапии, особенно для замещения во внеклеточном пространстве, так как содержание натрия в этом растворе соответствует его концентрации во ВнеКП (Senior, 1995).

Для молодых ящериц, у которых почти всегда присутствует умеренная гипокальциемия из-за погрешностей содержания, лучше применять другой раствор, который производит Baxter – так называемый “Сложный раствор натрия лактата” (Dina). Он отличается от раствора Хартмана только двойным количеством ионов кальция и обычно дает более выраженный клинический эффект.

В случае выраженного ацидоза можно рекомендовать раствор Рингера ацетата, а не лактата, чтобы избежать лактацидоза. Раствор Хартмана может быть противопоказан ящерицам с почечным синдромом при гиперкалиемии, как, впрочем, и все другие полиионные комплексы электролитов, содержащие калий. В этом случае лучше назначать 0,45% раствор хлорида натрия на 2,5% глюкозе, осмолярность которого около 280 мосм/л. Этот же раствор назначают для поддерживающей терапии уже после коррекции дегидратации и скомпенсированной потери натрия.

Для заместительной терапии лучше назначить комбинацию раствора Рингера-Локка или Рингера-лактата с 5% глюкозой в соотношении 1:1 или эти растворы в чистом виде.

В случае дегидратации с потерей калия, например, при диареях, рвоте и кахексии можно дополнительно вводить в композицию хлорид калия. Добавление глюкозы в композицию электролитов показано при истощении и кахексии, но может быть противопоказано при острой дегидратации. 5% раствор глюкозы (осмолярность 252 мосм/л) практически изотоничен для большинства ящериц, но должен вводиться внутривенно в этой и более высоких концентрациях. При подкожном и оральном введениях концентрация глюкозы не должна превышать 2,5% (Pokras, Sedgwick, Kaufman, 1992).

Гипертонические растворы, такие как 3% раствор натрия хлорида, у млекопитающих применяют для быстрого увеличения объема плазмы, в виде медленных болюсов по 10-20 мл/кг внутривенно, например, при шоковых состояниях. Мы не нашли какой-либо информации о применении гипертонических растворов для рептилий и сами никогда не имели такого опыта. В любом случае, вводить гипертонические растворы этим животным можно только после установления порта в крупной периферической вене.

Эти же ограничения касаются и применения коллоидов. К сожалению, ни у нас, ни за рубежом нет никакого опыта применения плазмозамещающих растворов рептилиям. Мы пытались вводить полиглюкин внутривенно струйно нескольким ящерицам после кровавых операций, но тот опыт слишком мал, чтобы давать какие-либо рекомендации. Многообещающий препарат Перфторан в гуманной медицине давал интересные результаты как средство кислородного транспорта, но в ветеринарии имел очень ограниченное применение. Применять его рептилиям технически возможно только в разведении не менее 1:10 на 5% глюкозе и только после катетеризации вены или внутрикостно, так как препарат очень вязкий. В наблюдаемых случаях мы не отмечали анафилактических реакций, однако опасность паравазата, тромбозов и окклюзий сосуда с последующим некрозом тканей достаточно высока.

Перфторан может иметь некоторые перспективы при коррекции тяжелых кровопотерь, аноксии тканей, ишемиях и длительных постоперационных апноэ у рептилий.

Как дезинтоксикационное средство при лечении рептилий широко применяют гемодез. Его можно вводить внутривенно, внутрикостно, интрацеломически и подкожно. У рептилий препарат обычно не вызывает анафилактических реакций, в отличие от млекопитающих. Гемодез необходимо применять с осторожностью рептилиям с клинически выраженной дегидратацией, так как он способен резко понижать давление. Нельзя применять гемодез животным с гипокальциемией (только на фоне кальций-заместительной терапии), животным с острой почечной недостаточностью и водным рептилиям, которые почему-то переносят его хуже.

Выбор способа введения раствора у рептилий не отличается от такового для млекопитающих. В зависимости от характера, тяжести гиповолемии и размеров животного, применяют оральное, подкожное, внутримышечное, интрацеломическое, внутривенное или внутрикостное введение. При введении больших объемов кристаллоидов или коллоидных растворов необходимо катетеризация крупных периферических вен. В практике с ящерицами удобнее ставить бранюлю в вену голени или предплечья, а мелким животным – в вентральную брюшную вену.

Объем жидкости, необходимый для животных при гиповолемии, можно посчитать по формуле, модифицированной из гуманной медицины, добавляя к дефициту суточную потребность и объем аномальных потерь. Суточная потребность в жидкости у рептилий составляет 15-25 мл/кг или 2-3% от массы тела, у ящериц несколько меньше – 1-2 %, у пустынных видов еще меньше, не более 1 % (Klingenberg, 1998). Кроме того, следуя принципу скейлинга количество жидкости должно прогрессивно снижаться с увеличением массы тела. Для тропических видов, таких как зеленая игуана, суточную потребность в жидкости можно посчитать по формуле (Nagy, 1982):

Суточная потребность (мл) = 45 х Масса тела (кг) 0,67

У больных рептилий, находящихся в состоянии анорексии, такие расчеты проводить бессмысленно. Водный баланс у этих животных резко изменяется вследствие общего снижения скорости метаболизма, влияния воротной системы почек и секвестрации жидкости в мочевом пузыре. Суточная потребность в жидкости у таких животных будет значительно снижаться, и зависимость дефицита от массы тела или биохимических изменений в крови перестанет быть линейной и будет стремиться к нулю. Если мы попытаемся рассчитать объем замещения для рептилии, голодающей в течение одного месяца, и добавим к объему аномальных потерь ежедневную потребность за 1 месяц, то есть 25 мл/кг х 30, то получим в результате гигантскую цифру, совершенно не отражающую истинную ситуацию. Следовательно, в случае острой дегидратации объем замещения рассчитывается также как у млекопитающих, но при этом общая сумма должна получаться примерно в два раза меньше, поскольку в 2 раза снижена суточная потребность. В случае хронического обезвоживания объем замещения следует рассчитывать на основании аномальных потерь, без учета суточной потребности или снижая поддерживающую дозу до 5 мл/кг/сутки. При этом из полученного объема 4% нужно вводить незамедлительно (это соответствует дефициту плазмы), а остальную жидкость – в течение 24-48 часов.

Ориентировочные значения при проведении заместительной терапии:

Легкая степень обезвоживания (5-8%) - 30-40 мл/кг в сутки;
- средняя степень обезвоживания (8-12%) – 40-50 мл/кг в сутки;
- тяжелая степень обезвоживания (12-15%) – 60-75 мл/кг в сутки.

При сильной дегидратации заместительный объем с учетом дефицита может составлять 75 – 150 мл/кг в сутки (Frye, 1991). При использовании внутривенных или внутрикостных катетеров возможно регулирование инфузии.

Рекомендуемая скорость непрерывной продолжительной инфузии составляет 2-5 мл/кг/час или 40 мл/кг/сутки в виде 4-6 медленных болюсов при внутрикостном введении. При гиповолемическом шоке скорость может быть увеличена до 1 мл/мин, что соответствует полному замещению ОЦК в течение часа (60 мл/кг/час).

Литература.
1. Frye F.L., 1991. Biomedical and surgical aspects of captive reptile husbandry. Vol. 2. Krieger Publishing Co., Malabar, F., pp. 420-471.
2. Klingenberg R.J., 1998. Reptiles, in Aiello S.E. (ed). The Merck Veterinary Manual. 8-th edn. Merck & Co, Whithehaus Station, NJ, pp. 1402-1421.
3. Marcus L., 1981. Veterinary biology and medicine of captive amphibians and reptiles. Bailliere/Tindall, London.
4. Maxwell L.K., Helmick K.E., 2003. Drug dosages and chemotherapeutics, in Jacobson E.R. (ed). Biology, husbandry, and medicine of the green iguana. Krieger Publishing Co., Malabar, FL, pp. 133-151.
5. Mc Donald H., 1976. Methods for the physiological study of reptile, in Gans C., Dawson W. (eds). Biology of the Reptilia, vol. 5. Physiology-A. Academic Press, London, New York, pp. 19-125.
6. Minnich J., 1982. The use of water, in Gans C., Pough F. (eds). Biology of the Reptilia. Vol. 12. Physiology-C: physiological ecology. Academic Press, London, New York, pp. 325-395.
7. Nagy K., 1982. Field studies of water relations, in Gans C., Pouch F. (eds). Biology of the Reptilia. Vol. 12. Physiology C: physiological ecology. Academic Press, London, New York, pp. 483-501.
8. Pokras M.A., Sedqwick C.J., Kaufman G.E., 1992. Therapeutics, in Beynon P.H., Lawton M.P., Cooper J.E. (eds). Manual of reptiles. Iowa State University Press, Ames, pp. 194-206.
9. Senior D., 1995. Fluid therapy, electrolytes, and acid-base control, in Ettinger S., Feldman E. (eds). Textbook of veterinary internal medicine, vol. 1. W.B. Saunders Co., Philadelphia, pp. 294-312.
10. Thorson T., 1968. Body fluid partitioning in Reptilia. Copeia, pp. 592-601.

Summary
Vasiliev D.B., Diaguiletz E.Y.: Infusion therapy in reptiles. Moscow Zoo
Physiology and liquid distribution in reptiles’ organisms, as well as methods for introduction, selecting solutions for replacement therapy and estimation of replacement volume are discussed.

Инфузионная терапия (от лат. infusio - вливание, впрыскивание; и др.-греч. θεραπεία - лечение) – это метод лечения основанный на восстановлении объема и состава внеклеточной и внутриклеточной жидкостей с помощью парентерального введения лекарственных растворов.

Инфузомат

Для каждого организма очень важен жидкостный и электролитный баланс. В здоровом организме потребление и выведение жидкости находится в равновесии, что обеспечивает функционирование работы клеток и поддерживает нормальный уровень гидротации. Во время болезни из-за потери жидкости или недостаточном её потреблении равновесие нарушается, что усугубляет течение болезни и увеличивает длительность выздоровления. Поэтому основной целью инфузионной терапии является восстановление объема и электролитного состава водного пространства организма.

Ежедневно теплокровные животные должны употреблять до 50 мл/кг веса воды. Сюда входят и выпиваемая жидкость, и вода, содержащаяся в еде. При многих заболеваниях в организме развивается дефицит воды и электролитов. Это происходит при таких состояниях как:

• повышенная потеря жидкости и солей вследствие рвоты, диареи, высокой температуры, увеличения объема мочеиспускания. Подобное наблюдается при отравлениях, инфекционных заболеваниях, болезнях желудочно-кишечного тракта, хронических заболеваниях в стадии обострения и др;
• заболевания, приводящие к накоплению токсических продуктов в организме, например хроническая почечная недостаточность, гепатит, отравления;
• шок, вызванный любой причиной (автотравма, падение с высоты, обширные кровопотери, пиометра) вызывает выход из сосудистого русла большого количества жидкости и приводит к снижению объема циркулирующей крови;
• проведение оперативных вмешательств. В день операции животное как правило лишено еды и воды, к тому же операции сопровождаются кровопотерями.
• неспособность животного самостоятельно принимать пищу и воду (послеоперационный период, общее тяжелое состояние). В этом случае назначается парентеральное питание, то есть введение необходимых организму веществ внутривенно.
• введение лекарственных препаратов, которые нельзя вводить другим способом.

Цели инфузионной терапии :

1. Восполнение объёма циркулирующей крови.
2. Восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
3. Улучшение реологических свойств крови (“вязкости”).
4. Дезинтоксикация.
5. Парентеральное или внутривенное питание.

Для выполнения этих целей используются растворы трех видов :

• кристаллоиды (растворы солей и глюкозы),
• коллоиды (реополиглюкин, полиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала),
• препараты крови (цельная кровь, свежезамороженная плазма).

При умеренном обезвоживании и общем стабильном состоянии животного жидкости вводятся подкожно. В случае тяжелого состояния пациента устанавливается периферический внутривенный катетер. Это гибкая пластиковая трубочка, фиксируемая пластырем на лапке, с которой животное может ходить в течение 5 дней.

Если состояние пациента стабильно, то проведение инфузионной терапии проводится амбулаторно. При тяжелом состоянии животного рекомендовано стационарное лечение.

Данную процедуру вы можете провести в условиях нашей клиники. Если требуется очень медленное введение препаратов, то мы используем инфузомат – специальный аппарат для дозированного введения растворов.

Для управления течением ХПН необходимо контролировать количество продуктов обмена веществ, которые проходят через почки. Так как способность нефронов больной почки выводить продукты обмена веществ ограничена, важно уменьшить количество этих продуктов таким образом, чтобы нефроны справлялись с их выведением. Это достигается путем комплексного лечения ХПН с помощью сочетания диеты, применения лекарственных препаратов и инфузионной терапии.

Использование адсорбентов при лечении ХПН

Для уменьшения азотемии в компенсированной стадии ХПН используется слабительное средство: Дюфалак имеет гиперосмотическое, слабительное действие, усиливает перистальтику кишечника, способствует выведению ионов аммония. Доза препарата подбирается индивидуально от 1 до 5 мл на животное 1-2 раза в сутки. Также при лечении ХПН используются энтеросорбенты – они способны адсорбировать на себе аммиак и также другие токсичные вещества в кишечнике. Энтеродез – это препарат, который чаще всего используется в качестве сорбента. Препарат принимают внутрь, спустя 1-2 ч после приема пищи или лекарственных препаратов, разводят из расчета 2,5 г порошка на 50 мл холодной кипяченой воды. Назначают из расчета 0,3 г/кг массы тела/сут. Препарат выпаивают животному 3 раза в сутки.

Гипертония

Гипертония считается одной из основных причин ухудшения функции почек. Для установления гипертонии необходимо измерение артериального давления. При повышенном артериальном давлении рекомендуется применять Беназеприл, ангиотензин-превращающий фермент, он эффективен в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности. Применяется для предотвращения избыточной потери белка с мочой, также расширяет выносящие клубочковые артериолы, что снижает давление в клубочке, таким образом, потенциально управляя почечной гипертонией. Доза Беназеприла от 0,25 до 1,0 мг/кг 1 раз в день внутрь. Эффективность лечения при ХПН оценивается по результатам измерений артериального давления. По ходу лечения корректируются дозы.

Гиперфосфатемия

Гиперфосфатемия - обычно выявляется при уремии, развитие которой зависит от степени поражения почек (потеря 85% функции и более) и от количества фосфатов, которые животные потребляют с пищей. Для того, чтобы замедлить скорость развития поражения почек, животным, страдающим хронической почечной недостаточностью рекомендуется ограничение содержания фосфора в рационе. Фосфор можно потреблять не более 65-85 мг/кг веса тела в день. В результате диетотерапии необходимо достигнуть нормальной концентрации фосфатов в крови. Если применением диеты в течение 30 дней не удалось добиться снижения уровня фосфатов, необходимо применить фосфатсвязывающие вещества для лечения ХПН:гидроксид алюминия (50 мг/кг 2 раза в день в пищу), ацетат кальция (166 мг/на животное 2 раза в день во время еды), карбонат кальция (90 - 150 мг/кг в день). Если используются препараты, содержащие кальций, необходимо контролировать и не допустить развитие гиперкальциемии.

Вторичный гиперпаратиреоз

Осложнением хронической почечной недостаточности является развитие вторичного почечного гиперпаратиреоза. Гормон кальцитриол синтезируется в проксимальных канальцах, но при развитии заболевания, почки не справляются с синтезом гормона в нужном количестве, это связано с гиперфосфатемией с одной стороны и с самой развившейся почечной недостаточностью с другой стороны. В результате дефицита кальцитриола нарушается всасывание кальция в пищеварительном тракте, что приводит к гипокальциемии, которая стимулилирует выработку паратгормона (компенсаторному вторичному почечному гиперпаратиреоидизму)- это поздний признак ХПН. Для предотвращения гиперпаратиреоидизма и лечения ХПН используется Кальцитриол: активная форма витамина D. В результате его применения достигается повышение аппетита, увеличение продолжительности жизни, хотя данные, подтверждающие его эффективность отсутствуют. Доза препарата 2,5 мг/кг 1 раз в день внутрь. При применении кальцитриола вместе с фосфатсвязывающими препаратами может развиться гиперкальциемия, в этом случае необходимо прекратить его прием.

Эоитропоэз

Эритропоэтин необходим для эритропоэза, и его недостаток, вызванный уменьшением синтеза в измененных почках, приводит к анемии. При усилении анемии, вызванной ХПН, применяются препараты эритропоэтина – гормона почечного происхождения, т.к. его производство резко снижается на поздних стадиях ХПН. Необходимо начать его применение при Гематокрите 15%. При его применении может значительно улучшиться аппетит у животного. При лечении ХПН применятся человеческий рекомбинантный эритропоэтин-эпоген. Эпоген дозируется по 100 ЕД/кг три раза в неделю п/к до достижения уровня гематокрита 30%, затем 100 ЕД/кг два раза в неделю п/к до достижения уровня гематокрита 40%, затем его применение прекращается или продолжают его использование в дозе 75 - 100 ЕД/кг каждые 7 – 14 дней п/к, далее интервал дозирования определяется уровнем гематокрита. Наряду с применением эритропоэтина можно применять Сульфат железа в дозировке 50-100 мг внутрь 1 раз в день.

Инфузионная терапия в лечении ХПН

Инфузионная терапия показана в случае сильного обезвоживания животного, при котором уровни мочевины и креатинина будут повышены. Внутривенные капельницы помогут обеспечить немедленную гидратацию. Это лучше всего достигается путем постановки внутривенного катетера и назначения изотонической, сбалансированной жидкости, такой как раствор Рингера лактата или физиологический раствор. В процессе проведения внутривенных вливаний необходимо периодически проверять показатели крови пациента. В большинстве случаев показатели начинают меняться в лучшую сторону в течение первых суток. При лечении ХПН внутривенные инфузии назначаются в таком объеме и таким курсом, которые соответствуют: размеру животного, степени дегидратации и уровням мочевины и креатинина. Когда состояние животного стабилизируется, владелецу необходимо продолжить лечение кошки на дому при помощи подкожных вливаний.

Подкожная инфузия может применяться при лечении ХПН постоянно и она направлена на устранение обезвоживания. Обезвоживание может развиваться, так как по мере прогрессирования заболевания кошка может прекратить пить или у животного может быть частая рвота. Количество подкожно вводимой жидкости может различаться в зависимости от размера животного, большим животным вводится 125-150 мл, а мелким может быть достаточно 75 мл в день. Введение жидкости подкожно (раствор Рингера лактата или физиологический раствор) следует проводить от 1 до 7 раз в неделю на основе клинического ответа пациента и контроля уровня креатинина. Подкожный катетер для введения жидкости ставится с согласия владельцев, чтобы жидкость вводить подкожно без иглы. Он устанавливается хирургическим путем и может длительно использоваться, однако не все кошки терпят катетер, поэтому введение жидкости иглами является предпочтительнее.

При неэффективности инфузионной терапии при лечении ХПН может применяться перитонеальный диализ (ссылка на опн), который может проводится, как в условиях клиники так и в амбулаторном режиме.

Осложнения при ХПН со стороны ЖКТ

При ХПН, в результате накопления мочевины в крови, развивается язвенный стоматит и гастроэнтерит, что приводит к тошноте и как следствие к анорексии. Для предупреждения приступов рвоты применяются блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: Ранитидин в дозе 1-2 мг/кг внутрь 2 раза в день; Фамотидин в дозе 0,5-1 мг/кг внутрь 1 раз в день. Противорвотные препараты центрального действия при лечении ХПН применяются только при неукротимой рвоте.

Гипокалиемия

Полиурия, возникающая в результате заболевания почек, приводит к чрезмерной потере калия. Гипокалиемия может вызвать или усугубить ухудшение аппетита, вялость и может привести к снижению скорости клубочковой фильтрации. Для нормализации уровня калия в крови применяется Глюконат калия в дозе 1 - 2 мг-экв. на животное 2 раза в день. Добавление калия показано всем пациентам с гипокалиемией.

Метаболический ацидоз

При потреблении большого количества белка в организме животного образуется излишнее количество аминокислот, при этом происходит нарушение кислотно-щелочного баланса и избыток кислот выводится почками. У пациентов с заболеванием почек снижается способность выведения избытка кислот из организма и в результате накопления кислот в организме животного развивается метаболический ацидоз. Ацидоз приводит к снижению аппетита и вялости. Для лечения ХПН и нормализации кислотно-щелочного равновесия в пищу добавляются подщелачивающие вещества (бикарбонат натрия в дозе 8-12 мг/кг каждые 8-12 часов, цитрата калия в дозе 40-60 мг/кг каждые 8-12 часов).

При развитии терминальной стадии ХПН проводятся лечебные мероприятия, применяемые при лечении острой почечной недостаточности в стадии анурии.

Терапевтические примечания:

При применение лечения ХПН у некоторых животных уровень креатинина может снизиться до нормы, продержаться в течение нескольких месяцев, а затем снова подняться. Владельцам важно понимать временность этого явления и не прекращать лечение ХПН.

При применении Ингибиторов АПФ может развиться гиперкалиемия, в связи задержкой калия. При сочетании применения беназеприла и калия необходимо проверять уровень сывороточного калия у животного каждые 2 - 4 недели. Если возникает гиперкалиемия, то необходимо прекратить прием или уменьшить дозу калия.

Применение бикарбоната натрия внутрь: необходимо добавить 17 чайных ложек пищевой соды на литр воды. Раствор стабилен в течение 3 месяцев, при хранении в холодильнике с закрытой крышкой.

Необходимо каждые 3 месяца проверять уровень мочевины, креатинина, калия, фосфора и гематокрита и измерять артериальное давление. Уровень кальция контролируется при лечении ХПН, если используется кальцитриол или фофатсвязывающие препараты.

Диета при лечении ХПН

Применяется диета с ограничением количества белка и фосфатов, что снижает производство азотистых продуктов. Используются как консервированные, так и сухие корма, консервированные диеты являются дополнительным источником жидкости. Необходимо частое взвешивание животного и контроль за потребляемым количеством корма. Если у животного снижается аппетит необходимо увеличить количество съедаемого корма. Существую разные способы: можно применять разные формы корма (чередование сухого и влажного кормов); корм следует подогревать; использование только свежего корма (несъеденные консервированные корма необходимо менять каждые 6-12 часов); иногда кошки и собаки охотнее едят корм из рук хозяина маленькими порциями. Если животное не ест само необходимо использовать зондовое питание.

План проведения инфузионной терапии у животных включает в себя выбор жидкости, объем и скорость ее введения.

Инфузионная терапия у животных используется для коррекции угрожающих жизни отклонений в объеме, электролитном составе и кислотно-основном равновесии. Основной целью является предоставление наименьшего объема жидкости, необходимого для более быстрого успешного завершения реанимации. О достижении конечного результата реанимации судят по клиническим маркерам. В качестве маркеров используют те элементы первоначального обследования, которые свидетельствовали о шоке, и включают в себя следующие: изменение сознания; длительное время капиллярного наполнения; слабый и нитевидный пульс/гипотензия; тахикардия/брадикардия, тахипноэ, холодные конечности; слабость, снижение диуреза; и бледные слизистые оболочки.

Инфузионную терапию у животных обычно делят на фазу реанимации (коррекция дефицита перфузии), фазу регидратации (коррекция интерстициального дефицита) и поддерживающую фазу. Требования к поддержанию состояния у грызунов выше в связи с их высокой скоростью обмена веществ и, как правило. вдвое выше, чем у кошек и собак.

Типы жидкостей: Характеристики растворов влияют на тип введения и необходимый объем жидкости. В реанимационной фазе изотонические кристаллоидные растворы обычно используются вместе с коллоидами. Четыре основные группы жидкостей включают: кристаллоиды, синтетические коллоиды, переносящие кислород растворы на основе гемоглобина и продукты крови, которые обычно используются при шоке, регидратации и поддерживающей терапии. Oxyglobin — коллоид, похожий на гидроксиэтил- крахмал, но последний имеет дополнительное преимущество в виде транспорта кислорода.

Инфузионная терапия у грызунов: Из опыта ветеринаров, гиповолемия у грызунов проявляется в начале декомпенсаторной стадии шока, что похоже на кошек и мелких млекопитающих. Предшествующие ей компенсационные стадии шока, часто встречающиеся у собак и птиц, у грызунов не наблюдаются (или у кошек или мелких млекопитающих). К признакам раннего декомпенсаторного шока у грызунов (также как и у кошек и мелких млекопитающих) относят брадикардию, гипотермию и гипотензию. При дефиците внутрисосудистого объема, который приводит к ухудшению перфузии, ранее рекомендовалось проводить быстрое введение кристаллоидных растворов в объеме, эквивалентном объему крови животного. Однако реанимация с использованием только кристаллоидных растворов может привести к накоплению жидкости в легких и плевральной полости. Возникает гипоксемия, что способствует патофизиологической прогрессии шока. Грызунов трудно реанимировать при гипотензивных состояниях, и рекомендуется ранняя агрессивная терапия с внутривенным или внутрикостным инфузионным введением.

Было выявлено, что у кроликов, когда барорецепторы обнаруживают неадекватное растяжение артерий, волокна блуждающего нерва стимулируются одновременно с симпатическими волокнами. В результате частота сердечных сокращений может быть нормальной или замедленной, а не проявляться типичной тахикардией, как у собак в компенсационной стадии шока. Такой ответ барорецепторов может быть схожим у грызунов. Нормальный ритм сердечных сокращений у грызунов составляет от 180 до 350 ударов в минуту (уд/мин), систолическое артериальное давление от 90 до 120 мм рт. ст., и температура тела между 36 и 38,8 °С (97-102 °F) (см. также главу 1). У большинства животных с гиповолемическим шоком ЧСС менее 200 уд/мин. гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.) и гипотермия (температура <36 °С). Эти признаки являются классическими признаками декомпенсаторной стадии шока. Брадикардия и слабый сердечный выброс приводят к гипотермии, а гипотермия усугубляет брадикардию. Так как сердечный выброс зависит от сократимости миокарда и скорости кровотока, компенсаторный ответ на шок, обычно наблюдаемый у собак и птиц, скорее всего, притупляется у грызунов, мелких млекопитающих и кошек, таким образом гипердинамические признаки шока, видимые у собак и птиц, чаще всего не заметны у грызунов.

Реанимация и инфузионная терапия у животных при гиповолемическом шоке может быть безопасно выполнена с применением кристалоидных, коллоидных растворов и согреванием. Грызунам при гиповолемии рекомендованы инфузии изотонических кристаллоидов в дозе 10- 15 мл/кг. Проводится внутривенное или внутри- костное введение гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в дозе 5 мл/кг в течение 5-10 мин. Измеряется кровяное давление; когда систолическое будет выше 40 мм рт. ст., вводится только изотонический раствор кристаллоидов, а пациента интенсивно согревают. Согревание проводится в течение 1-2 ч с использованием бутылки с теплой водой, теплого покрывала и внутривенного введения теплых растворов. Внутривенные теплые жидкости (или пропускание трубки системы с жидкостью для внутривенного введения через емкость с горячей водой) способствуют повышению внутренней температуры тела. Когда ректальная температура достигает 36,6 °С, адренергические рецепторы начинают реагировать на катехоламины и инфузионную терапию. У всех грызунов в течение процесса согревания должна часто замеряться температура, чтобы предотвратить гипертермию. Кровяное давление перемеряется снова, когда температура становится > 36,6 °С, и введение изотонического раствора кристаллоидов (10 мл/кг) с ГЭС в дозе 5 мл/кг может быть повторено в течение 15 мин., пока систолическое артериальное давление не поднимется выше 90 мм рт. ст. Ректальная температура должна держаться на должном уровне за счет теплого инкубатора или теплых инфузий. Когда систолическое давление крови будет >90 мм рт. ст., начинается фаза регидратации. Во время фазы регидратации (например, дефицит перфузии сохраняется или есть признаки гипопротеинемии) сохраняется постоянная скорость вливания ГЭС в дозе 0,8 мл/кг/ч.

Если при инфузионной терапии у животных не удается достигнуть ожидаемого результата (нормальное артериальное давление, частота сердечных сокращений, цвет слизистых оболочек, колоректальная температура), животное повторно осматривают, продолжают поиск причин неконтролируемого шока (чрезмерная вазодилатация или вазоконстрикция, гипогликемия, электролитный или кислотно-щелочной дисбаланс, сердечная дисфункция, гипоксемия) и начинают корректирующую терапию.

Если сердечная функция в норме, а нарушения, связанные с уровнем глюкозы в крови, кислотнощелочным и электролитным дисбалансом, были нормализованы, следует продолжить лечение шока. Oxyglobin не был одобрен для использования кошкам, мелким млекопитающим и грызунам, но был успешно использован в авторов в небольших объемах (2 мл/кг) в течение 10-15 мин., пока не установится нормальная ЧСС и артериальное давление (систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.). Это бывает после непрерывной инфузии Oxyglobin в дозе 0,2-0,4 мл/кг/ч. Если Oxyglobin не доступен для лечения стойкой гипотензии, авторы использовали 7,5% гипертонический солевой раствор в дозе 2-3 мл/кг болюсно с ГЭС в дозе 3 мл/кг болюсно медленно в течение 10-15 минут. Вазопрессоры, такие как допамин или норадреналин, также могут быть использованы для лечения стойкой артериальной гипотензии.

Дефицит дегидратации оценивается, когда перфузионные параметры в норме. Замещающая терапия заключается в использовании изотонических растворов кристаллоидов. Этот вопрос будет обсуждаться в разделе ниже.

Резюме принципов применения инфузионной терапии у животных при гиповолемии:

1. Проведение внутривенной или внутрикостной катетеризации.
2. Согревание в случае гиповолемии.
3. Измерение непрямого систолического давления.
4. Инфузия теплых растворов изотонических кристаллоидов в дозе 10-15 мл/кг и гидроксиэтилкрахмала (6%) в дозе 5 мл/кг в течение 5-10 мин., пока допплеровский датчик не покажет систолическое давление более 40 мм рт. ст.
5. Продолжать внешнее и внутреннее согревание тела, пока ректальная температура не станет больше 36,6 °С.
6. Болюсное применение кристаллоидов при инфузионной терапии у животных (10- 15 мл/кг) и коллоидов, таких как гидроксиэтилкрахмал (5 мл/кг), пока по Допплеру систолическое артериальное давление не станет больше 90 мм рт. ст.