Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости по правому боковому каналу, в полости малого таза до 400 мл серозного экссудата с примесью желчи. Париетальная и висцеральная брюшина в области правого бокового канала гиперемирована. На передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника имеется перфоративное отверстие диаметром до 3 мм. Размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см. Произведено иссечение язвенного инфильтрата в поперечном направлении, осмотрена задняя стенка луковицы ДПК, патологии не обнаружено. Произведена мостовидная дуоденопластика по Оноприеву с наложением отдельных узловых швов монофиламентной нитью PVDF 2/0.

Брюшная полость санирована 3 литрами раствора пливасепта, дренирована в правой подвздошной области и правом подреберье перчаточными резинами и трубчатыми ирригаторами. Передняя брюшная стенка ушита послойно. Наложена асептическая клеевая повязка.

Макропрепарат:

Иссеченный язвенный инфильтрат с перфорацией в центре, отправлен на патогистологическое исследование.

Диагноз послеоперационный:

Результаты патогистологического исследования 9.04.08:

В препарате – фрагмент стенки ДПК, отмечается полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация. Патоморфорлогическая картина соответствует диагнозу: язвенная болезнь ДПК, ст. обострения.

Обоснование клинического диагноза:

На основании клиники заболевания у больного, в которой выделены синдромы: перфорации полого органа, перитональный, воспалительный, диспептический; давность – 2,5 часа;

принимая во внимание результаты инструментального обследования («серп» под правым куполом диафрагмы, обнаружение язвы на передней стенке луковицы ДПК при ФГДС),

учитывая интраоперационные данные о наличии серозного экссудата по правому боковому каналу, в малом тазу в количестве до 400 мл, расположении перфоративного отверстия диаметром до 3 мм на передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника (размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см),

результаты патоморфологического исследования (полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки ДПК в препарате) можно поставить клинический диагноз:

Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией.

Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.

План лечения больного в послеоперационном периоде:

1. Диета в первые сутки – 0 с последующим переводом на 2-3 сутки на Д-1.
2. Режим палатный с расширением на 2-3 сутки до общебольничного.
3. Инфузионная терапия с применением корректоров водно-электролитного баланса (растворы базисного действия «Ацесоль», Рингера-Локка, а также корргигирующего действия KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% под лабораторным контролем электролитного баланса плазмы) в течение первых 2-3 суток.
4. Антибиотикотерапия с применением цефалоспоринов II-III поколений внутривенно, аминогликозидов внутримышечно в течение 7-10 суток.
5. Антисекреторная терапия с применением H 2 блокаторов (квамател, фамотидин внутривенно, затем на 7-10 сутки перорально).
6. Гастропротекторы (алмагель, маалокс перорально)
7. Симтоматическое лечение (ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторол, кетанов внутримышечно) при болевом синдроме).
8. Местно – перевязки.

Дневник курации:

Дата: 10.04.2008 г. Объективно: Локально: на передней брюшной стенке имеется повязка, сухая. В перевязочной повязка снята. По средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется послеоперационная рана, ушита узловыми швами. Перифокальной гиперемии, отека нет. Пальпация краев раны безболезненна. Произведено снятие швов через один. Наложена асептическая повязка. Дата: 11.04.2008 г. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационных швов. Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, влажные, t° 36,7°C. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных швов. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет, диурез достаточный. Локально: на передней брюшной стенке имеется повязка, сухая. В перевязочной повязка снята. По средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется послеоперационная рана, ушита узловыми швами. Перифокальной гиперемии, отека нет. Пальпация краев раны безболезненна. Произведено снятие всех швов. Наложена асептическая повязка.

09.04.2008 г. Назначения: 1.Стол №1. 2.Общебольничный режим 3. Tab. Famotidini 40 mg по 1 тб 2 раза в день после еды. 4. Susp. Almageli 20 ml, по 1 ст. ложке 3 раза в день после еды.

11.04.08 Выписной эпикриз:

Азизов Абдушокир Ашурович, 39 лет, поступил в хирургическое отделение №1 ГКБ№7 1 апреля 2008 года с диагнозом: Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией. Разлитой перитонит, реактивная фаза. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением синдрома перфорации полого органа, перитонального, воспалительного, диспептического; подтвержден инструментально (Rg, ФГДС).

1.04.08 в экстренном порядке выполнена операция: верхнее-срединная лапаротомия, иссечение язвы передней стенки луковицы ДПК, мостовидная дуоденопластика по Оноприеву, санация, дренирование брюшной полости. С учетом интраоперационных данных о наличии серозного экссудата по правому боковому каналу, в малом тазу в количестве до 400 мл, расположении перфоративного отверстия диаметром до 3 мм на передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника (размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см), результатов патоморфологического исследования (полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки ДПК в препарате) у больного диагностирована

Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией.

Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.

В раннем послеоперационном периоде находился в отделении интенсивной терапии и реанимации, получал интенсивную инфузионную терапию с применением корректоров водно-электролитного баланса, антибактериальных, антисекреторных препаратов. 2.04.08 переведен в хирургическое отделение №1. На фоне проведения антибактериальной, антисекреторной симтоматической терапии состояние больного улучшилось. На 4 сутки послеоперационного периода удалены дренажи из брюшной полости. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на 8-9 сутки. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга амбулаторно с рекомендациями соблюдения диеты, профилактического противоязвенного лечения и диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Куратор: /Е.И. Галинская/

При распространенном гнойном перитоните последовательно выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата, ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу, желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса, очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют.

Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэктомию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости.

Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипохлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием препаратов в кровь.

Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы, из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки.

Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см.

Если вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см, переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее с использованием зонда Миллера—Эббота.

При любом варианте интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию.

Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это 3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней.

При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд.

Полная санация брюшной полости во время операции не всегда возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника инфицирования.

Рассчитывать на защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего прогрессирования перитонита.

Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат. Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза.

Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются прежде всего воспалением брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция.

Сообщение со свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при местном перитоните.

Санацию брюшной полости после операции определяет ее дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии.

При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для расширения зоны дренажного канала.

Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных отделах брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита.

Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в)

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные трубки и сигаретные дренажи

а — эффективный лаваж; б, в — снижение эффективности

Лапаростомия и плановые санации брюшной полости при перитоните применяются в различных вариантах.

Показания к лапаростомии:
. распространенный перитонит III—IVА, IVB стадий с тяжелой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью;
. распространенный или ограниченный перитонит с некрозом органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки;
. анаэробный перитонит;
. запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при распространенном процессе;
. эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).

Существует простой и доступный метод с использованием застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные санации и некрэктомии.

После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины 2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки, тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом растворе хлоргексидина.

Перед фиксацией к коже застежку-молнию разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны. После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника.

Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет эластичности кожи и трубки.

Программа послеоперационного ведения больных распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор рационального метода обезболивания; многократные перевязки с ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэктомии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости; ушивание лапаротомной раны.

Для плановых санаций при лапаростомии используют местное обезболивание — перидуральную анестезию (продленную); внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз). Показаниями к интубационному наркозу служит возможность нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ от многократного применения масочного и интубационного наркоза оказывает положительное моральное влияние на больного и его родственников.

Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в операционной, через 15-20 ч после вмешательства. Раскрывают застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны, разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика.

Большинству больных за 1 ч до санации в брюшную полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков.

Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага инфицирования, санации повторяют в течение 2—4 сут.

В других случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений, восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапаростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых случаях — 8—10 этапных санаций.

Повышение внутрибрюшного давления при распространенном перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные нарушения функции органов и систем; это называют абдоминальным компартмент-синдромом.

Эти изменения выражаются в расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного, возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ЦВД). Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внутригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких, снижения дыхательного объема и др.

Для снижения внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-кожными швами.

Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом проводят с учетом стадии токсикоза.

При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с использованием кровезаменителей детоксикационного действия, форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной недостаточности из эфферентных методов показаны ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция.

При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание.

При эндотоксикозе III степени показаны программированная санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррекции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация.

Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит травматизации клеточных элементов, происходит минимальная потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов.

Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните источником интоксикации сначала является очаг гнойного воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная брюшина.

Даже при благоприятном течении перитонита требуется значительное время для ликвидации воспаления брюшины, разрешение висцерита. На фоне глубокого нарушения микроциркуляции и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во внутренние среды организма токсических продуктов в значительном количестве. Включение в этот период механизма искусственного очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания и восстановления функции органов естественной системы детоксикации организма.

Важный принцип детоксикации — это комбинация методов санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных методов детоксикации.

Антибактериальная терапия

К сожалению, известные в настоящее время и используемые в широкой практике методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического исследования.

В современных условиях грамположительная микрофлора — стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой чувствительностью к большому набору антибиотиков.

При этом для подавления стафилококковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам составляет 62,5—100 %.

Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая чувствительность наблюдается при выделении фекального стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гентамицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к которым значительно превышает 80 %.

Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей, синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину, тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение антибиотиков.

При подборе антибиотиков учитывают распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам), учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам.

В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопенемы, метронидазол, диоксидин.

Различные варианты течения воспалительного процесса в брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндотоксикоза позволяют установить основные клинико-микробиологические параметры для выбора антибактериальных препаратов еще до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам.

У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва, обладающих широким спектром действия и минимальной токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы. Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы + анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам микробиологического исследования проводить не стоит.

Основные критерии эффективности различных вариантов антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфицирования или отсутствие роста микрофлоры.

Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните встречается реакция Яриша—Герксгеймера. Клинически эта реакция проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения. Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического шока в результате бактерицидного действия антибиотиков.

Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями.

Возбудителями инфекции могут стать естественные обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дисбактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны карбопенемы (именем, меропенем).

Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса. Главным симптомом при этом осложнении являются диспепсические расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при микробиологическом исследовании и определении соотношения естественной микрофлоры кишечника.

Лечение и профилактика описанных осложнений антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните, абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном появлении ее значительных колебаний следует отменить антибиотики на 2—3 дня.

Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина эффективен диоксидин.

После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств специфической защиты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол.

Большую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные показания к применению каждого препарата, которые уточняют после микробиологических исследований кала.

1

Представлен краткий обзор литературы по эволюции способов санации брюшной полости при общем перитоните. Известно, что важнейшим компонентом комплексного лечения острого распространенного перитонита является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости. Рассмотрены методы дренирования брюшной полости, тампонады при кровотечениях и гнойных процессах, перитонеального диализа, лапаростомии, программной релапаротомии. Сделан акцент на малотравматичных методах, в том числе с привлечением современной аппаратуры. Показано, что в последние десятилетия с развитием миниинвазивной хирургии, широкое применение в диагностике и лечении распространенного перитонита нашли лапароскопические технологии.

лапароскопия

лапаростомия

перитонит

1. Алиева Э.А. Новый метод санации и дренирования брюшной полости при экспериментальном разлитом гнойном перитоните // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2005. – № 1. – С. 20-22.

2. Алиева Э.А., Исаев Г.Б., Гасанов Ф.Д. Пути повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) // Анналы хирургии. – 2008. – № 5. – С.57-59.

3. Анисимов В.Ф., Паламарчук В.Ф. Сравнительная оценка дренажей из резины и из поливинилового алкоголя // Экспериментальная хирургия и анестезиология. – 1963. – № 4. – С.19-20.

4. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З. Программированная релапаротомия при перитоните // Хирургия. – 2000. – № 8. – С.20-23.

5. Ашфаров Р.А., Давыдов М.И. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита // Хирургия. – 2001. – № 2. – С.56-59.

6. Бабаджанов Б.Д., Тешаев О.Р., Бекетов Г.И. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2002. – № 4. – С.25-28.

7. Багдасарова Е.А., Абагян А.Э., Иванников В.А. Полуоткрытая лапаростомия в лечении больных распространенным перитонитом // Анналы хирургии. – 2004. – № 1. – С.61-65.

8. Бондарев Г.А. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении перитонита в эксперименте и клинике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1981. – 23 с.

9. Брискин А.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Абдоминальный сепсис, роль антибактериальной терапии // Хирургия. – 2002. – № 4. – С.69-74.

10. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия. – 2003. – № 8. – С.56-60.

11. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. Некоторые аспекты лечения тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия. – 2000. – № 2. – С.17-21.

12. Булынин В.И., Глухов А.А. Новый метод санации брюшной полости // Ex Consilio. – 1998. – № 1. – С.28-41.

13. Валуйских Ю.В., Перкин Э.М. Способ газожидкостной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Казанский медицинский журнал. – 2008. – № 1. – С.93-95.

14. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) // Хирургия. Приложение к Consilium medicum. – 2005. – № 7. – С.1.

15. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных // Инфекция и антимикробная терапия. – 2000. – № 1. – С.3-11.

16. Глухов А.А., Жданов А.И., Андреев А.А. Метод пристеночно-полостной санации кишечника в комплексном лечении острого распространенного перитонита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2004. – № 2. – С.41-45.

17. Дуданов И.П., Меженин А.М., Шаршавицкий Г.А. Оценка эффективности дренирования брюшной полости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2001. – № 1. – С.63-66.

18. Евдокимов В.В. Патогенетические критерии диагностики и комплексного лечения распространенного перитонита с включением лимфологических методов // Хирург. – 2007. – № 5. – С.21-32.

19. Киршина О.В. Место и возможности лапаростомии в комплексном лечении больных перитонитом: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1999. – 58 с.

20. Корейба К.А., Ибатуллин И.А., Строителев И.А. Клинико-анатомическое обоснование профилактики повреждения сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки при срединной лапаротомии и дренирование послеоперационной раны // Казанский медицинский журнал. – 2001. – № 5. – С.328-330.

21. Cueto J., Diaz О., Rodriguez М. The efficacy of laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of peritonitis. Experience with 107 cases in Mexico City // Surg. Endosc. – 1997. – Vol.11, № 4. – P.366-370.

Лечение больных с распространенными формами перитонита - сложная, окончательно не решенная проблема в хирургии. Несмотря на несомненный прогресс медицины, летальность при перитоните остается на высоком уровне. Основную роль в этом играют неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или позднее поступление больных в стационар .

Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости. Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространенного перитонита является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости .

Одним из первых и распространенных до настоящего времени методов санации остается дренирование брюшной полости. В 1881 году J. Mikulicz разработал метод тампонады при кровотечениях и гнойных процессах. В настоящее время доказано, что применение тампонов при перитоните не только не эффективно, но и опасно из-за развития таких осложнений, как формирование внутрибрюшных абсцессов, кровотечения, прогрессирование перитонита, образование свищей.

Введенный тампон в течение первых 2-3 часов пропитывается экссудатом и превращается в «пробку», закупоривающую «отверстие» в брюшной стенке. Оправданием использования тампонов может служить только остановка кровотечения, в случае неэффективности или отсутствия других гемостатических приемов. Применение его также возможно с целью отграничения неудалимого источника перитонита от свободной брюшной полости .

С целью повышения эффективности дренирования с того момента, предложено множество различных дренажных устройств. В настоящее время широкое применение нашли силиконовые дренажи, так как они обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника. В функциональном отношении, действие дренажей ограниченно временным интервалом, так как они не обладают биологической инертностью и быстро обособляются от брюшной полости в результате процессов спайкообразования и наложений фибрина . Экспериментальные исследования показывают, что дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации. В условиях распространенного перитонита почти в 80 % наблюдений в течение 12-24 ч после лапаротомии дренажные трубки теряют проходимость .

Из двух основных методов - активное и пассивное дренирование, большинство хирургов предпочитает последний. Считается, что отрицательное давление в дренажной системе при активном дренировании способствует обтурации отверстий дренажа прилежащими тканями и органами .

До сих пор продолжаются дискуссии о методах дренирования, материале и форме дренажа, способе его проведения, частоте использования и показаниях. Не существует также единого мнения и в вопросе о необходимости дренирования брюшной полости при перитоните. Применение различных дренажных устройств не всегда может адекватно эвакуировать токсический экссудат из брюшной полости и предотвратить дальнейшую интоксикацию организма и развитие ранних послеоперационных осложнений. Распространенным способом санации брюшной полости до настоящего времени является промывание ее растворами антисептиков (1-1,5 % перекись водорода, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 0,5 % раствор диоксидина, гипохлорит натрия, озонированные растворы и др.). Как правило, для промывания брюшной полости используют от 4 до 6 литров раствора. Некоторые авторы считают, что необходимо до 10 литров. Вопрос о количестве используемых растворов остается дискутабельным .

Обязательным требованием к санации является удаление налетов фибрина, так как под ними сохраняется патогенная микрофлора. Обычное промывание брюшной полости не всегда удовлетворяет в полном объеме данное требование.

Более 100 лет назад H.Nolan и J. Price предложили промывание брюшной полости в послеоперационном периоде - «перитонеальный лаваж». Были предложены два метода: проточный (непрерывный) и фракционный (прерывистый). Показанием для перитонеального диализа служили наличие фибринозного или гнойного перитонита, при котором после интраоперационной санации брюшной полости оставалось большое количество наложений фибрина, удалить которые одномоментно не представлялось возможным. Авторы данной методики считали, что в процессе промывания брюшной полости происходит механическая ее очистка, используемый раствор препятствует спаечному процессу, образованию внутрибрюшных абсцессов .

Изменяя состав раствора, можно воздействовать на водно-солевой обмен, создать высокую концентрацию антибиотиков в брюшной полости. Для достижения перечисленных эффектов в состав раствора добавляли гепарин, стрептокиназу, ферменты и другие вещества. В процессе применения данной методики были выявлены и отрицательные воздействия на организм пациента, что послужило в последующем причиной отказа от перитонеального диализа. К ним относятся распространение инфекции по брюшной полости, неконтролируемая потеря белков с диализатом, развитие гиперволемии, дыхательная и сердечная недостаточность в результате напряженного гидроперитонеума, токсическое действие антибиотиков, почечная недостаточность, нарушение естественных условий в брюшной полости, способствующих отграничению воспаления, образование внутрибрюшных абсцессов .

В 1928 году Жан Луи Фор усовершенствовал и применил предложенный J. Mikulicz метод лапаростомии, ранее известной как «открытый живот, фенестрация брюшной полости, закрытая эвисцерация, открытый способ лечения перитонита, открытое ведение брюшной полости». Различают два вида лапаростомии - закрытая эвисцерация, лапаротомная рана не ушивается, а внутренние органы отграничиваются салфетками или пленкой. При втором виде брюшная полость остается открытой, а в края раны вшиваются различные каркасные устройства (молнии-застежки, вентрофилы, аппарат для сближения краев раны и др.) .

Широкое распространение лапаростомии пришлось на 50-е годы прошлого столетия, из-за возможности динамической ревизии и санации брюшной полости. Показаниями к лапаростомии были терминальная стадия распространенного перитонита в фазе полиорганной недостаточности, послеоперационный перитонит, эвентерация в гнойную рану, перитонит с флегмоной всех слоев передней брюшной стенки, анаэробный перитонит.

Наряду с достоинствами данного метода, существуют и недостатки, ограничивающие сферу применения лапаростомии. Открытая брюшная полость приводит к большим потерям жидкости, нарушениям всех видов обмена веществ, образованию кишечных свищей, формированию массивного спаечного процесса брюшной полости, образованию обширных дефектов передней брюшной стенки, требующих повторного оперативного вмешательства, присоединению суперинфекции .

В 1987 М.И. Кузин предложил метод программной релапаротомии. Суть его заключается в том, что после завершения операции ушивается только кожа. Показаниями к программным релапаротомиям служат формирующиеся абсцессы брюшной полости, массивные наложения фибрина и девитализированных тканей, которые невозможно удалить одномоментно, послеоперационный перитонит, неуверенность в жизнеспособности органов, перитонит с распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, синдром интраабдоминальной гипертензии. К недостаткам метода относятся операционная травма в результате повторного вмешательства, гнойные осложнения брюшной полости и передней брюшной стенки, образование свищей, высокий риск внутрибрюшного кровотечения.

Наименьшей травматичностью обладает минирелапаротомия, когда с краев раны снимают 1-2 шва и исследуют брюшную полость методом «щарящего катетера» .

В последние десятилетия с развитием миниинвазивной хирургии широкое применение в диагностике и лечении распространенного перитонита нашли лапароскопические технологии, которые позволяют:

1. Санировать брюшную полость, корригировать расположение дренажей, контролировать состояние кишечных швов и анастомозов, возможность наложения швов в случае обнаружения дефекта полого органа.
2. Произвести пункцию и дренирование внутрибрюшных абсцессов.
3. Остановка кровотечения с использованием гемостатических полимерных материалов, осуществить клипирование, коагуляцию, прошивание сосудов.
4. Рассечь сформированные и формирующиеся спайки между органами брюшной полости.
5. Обработать брюшину и органы брюшной полости ультразвуком в растворе антисептика или лазерное облучение брюшной полости.

Различают преимущественно два вида лапароскопической санации: механическое воздействие промываемым раствором (гидропрессивная санация, БРЮСАН Малкова) и физические факторы (обработка ультразвуком, облучение лазером).

Показания к программированным санациям: давность заболевания свыше 24 часов, в случае, если источник перитонита - патология ободочной кишки, выраженные воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающиеся массивными, плотными наложениями фибрина, экссудат с наличием каловых масс, ретенция жидкости после перитонеального лаважа, желчеистечение, а также все случаи, требующие визуального динамического контроля.

Недостатками лапароскопической санации являются - невозможность адекватной санации брюшной полости при массивной бактериальной контаминации, при массивных фибринозных наложениях, плохой обзор при наличии паралитической кишечной непроходимости, отсутствие возможности произвести назоинтестинальную интубацию.

Таким образом, широко используемые в настоящее время усовершенствованные методы дренирования, открытого и закрытого ведения брюшной полости, внедрение лапароскопических технологий в комплексном лечении больных с распространенными формами перитонита обладают рядом недостатков, и применение какого-либо варианта лечения порой носит дискуссионный характер. Поиск новых, высокоэффективных методов лечения до сих пор является перспективным, особенно на современном этапе развития медицинских технологий.

Рецензенты:

Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.

Библиографическая ссылка

Салахов Е.К., Власов А.П. СПОСОБЫ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМАХ ПЕРИТОНИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12125 (дата обращения: 27.03.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Дренаж брюшной полости после операции обычно является вынужденной мерой для спасения жизни пациента. Такая медицинская процедура проводится с целью выведения жидкого содержимого. Параллельно с дренированием часто применяется санация, подразумевающая промывание брюшной полости антисептическими растворами. В результате создаются оптимальные условия для нормального функционирования внутренних органов.

Назначение медицинской процедуры

Хирургические методы терапии заболеваний всегда являются вынужденной мерой. Они эффективны, но связаны с серьезными рисками для здоровья пациента. Важно правильно провести операцию и обеспечить квалифицированный послеоперационный уход. Поэтому после выполнения хирургического вмешательства часто производится санация и дренирование брюшной полости с целью удаления жидкости.

Использование подобных процедур во время операции, в том числе при лапароскопии, позволяет предупредить развитие осложнений. Это эффективный способ реабилитации больных с гнойным перитонитом и другими опасными заболеваниями. Установка дренажа также помогает предотвратить рецидивы патологий, что активно используется в медицинской практике.

Прямым показанием к выполнению подобных медицинских манипуляций называют накопление в брюшине жидкостей под названием выпот или экссудат. Они появляются, если в организме протекает острый воспалительный процесс. В составе подобной жидкости содержится огромное количество отмерших клеток, патогенные микроорганизмы, минеральные вещества. Если при помощи устанавливаемых дренажных трубок не удалить выпот, воспалительный процесс будет активно прогрессировать.

Дополнительное проведение санации антисептическими растворами обеспечивает устранение остатков экссудата и уничтожение патогенных микроорганизмов. Промывание брюшной полости после ее дренирования обеспечивает наиболее благоприятные условия для быстрого восстановления функционирования организма.

Виды дренажей

В интраоперационном периоде пациентам проводится дренирование брюшной полости двумя способами:

• физиологическим;
• хирургическим.

Физиологический дренаж подразумевает применение слабительных средств и определение оптимального расположения пациента в постели, что обеспечивает естественное отведение жидкости. Используются препараты, усиливающие перистальтику кишечника. Это способствует быстрому всасыванию накопившейся жидкости. Если параллельно немного поднять нижнюю часть туловища, обеспечивается большая площадь усвоения веществ.

Физиологические методы дренирования эффективны, но на практике больше используются хирургические, которые подробно описаны в работах Генералова А. И. В данном случае применяются специальные трубки, обеспечивающие отток жидкости наружу. Функционирование дренажа возможно благодаря присутствию внутрибрюшного давления, которое существенно увеличивается, если человек занимает полусидячее положение.

Техника выполнения

Дренирование брюшной полости при лапароскопии или при полостных операциях осуществляется с учетом наблюдаемой клинической картины. На основании этого врач выбирает методы проведения подобного вмешательства. Много внимания уделяется подбору инструментов для дренажа, жидкостей для санации.

Требования к дренажу

Для выполнения дренажа применяется система трубок, которая внедряется в брюшную полость. Она состоит из нескольких элементов:

• трубочки из резины, пластмассы или стекла;
• катетеры и зонды;
• резиновые выпускники;
• салфетки, тампоны.

Указанные предметы должны быть стерильными, чтобы обеспечить эффективность проводимой процедуры. Если брюшная полость заполнена гноем, использовать трубки из резины нецелесообразно. Они быстро забиваются, что затрудняет дальнейшее проведение дренажа. В таком случае врачи применяют систему из силикона.

Диметр дренажей выбирается с учетом места установки, в среднем колеблется в пределах 5-8 мм.

Методика выполнения дренирования

Для эффективности дренирования и санации важно правильно выбрать место установки системы трубок. Врач учитывает характер развивающейся патологии и состояние больного. Обычно дренажи устанавливают перед нижней стенкой диафрагмы или около желудка. После выбора места дренирования переходят к самой процедуре:

1. Кожный покров, где предполагается установка дренажа, тщательно обрабатывается антисептическим раствором.
2. Делается надрез размером 3-5 см, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки.
3. Аккуратно вводится дренажная система. Она размещается между кишечником и промываемым органом. Петли кишок не должны окутывать дренаж, это может привести к развитию спаечного процесса.
4. Дренажные трубки обязательно фиксируются при помощи шва. Это обеспечит их стабильное положение во время процедуры.

Срок нахождения дренажа в брюшной полости зависит от развивающейся клинической картины. Может использоваться не больше 7 суток. Удаление системы из брюшной полости должно происходить как можно быстрее, так как в результате длительного контакта трубок с кишкой существует вероятность развития пролежней. Также система дренирования быстро забивается выпотом, что снижает ее проходимость и эффективность проводимой процедуры.

Особенности выполнения санации

При выявлении в брюшине гноя и других загрязняющих веществ во время дренирования проводится санация. Для этого используется изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин или другие препараты. Промывание осуществляется до отсутствия гноя в выделяемой смеси.

В брюшную полость вводится 0,5-1 л раствора, количество которого определяется сложностью состояния больного. Для удаления жидкости дополнительно применяется электроотсос. Особенно тщательное промывание необходимо для поддиафрагмального пространства, где присутствие гноя может остаться незамеченным.

Санация осуществляется и в случае травматизации органов ретроперитонеального пространства. Для проведения процедуры рекомендуется использовать силиконовые трубки диаметром 1,2 см. Промывание осуществляется со стороны абдоминальной полости. Особенно аккуратно и с соблюдением правил антисептики производится промывка растворами около стенок мочевого пузыря.

Ушивание брюшной полости осуществляется с применением натуральных ниток непрерывным швом.

Осложнения и прогноз

Дренирование и санация брюшины осуществляется при наличии строгих показаний. Результат выполняемых манипуляций зависит от соблюдения гигиены и правил антисептики. Основные части дренажной системы подлежат замене каждые 10-12 часов. Это предотвратит их загрязнение и обеспечит оптимальный напор жидкости.

Серьезное осложнение данной процедуры — выпадение дренажных трубок. Чтобы предотвратить это, необходимо их надежно зафиксировать при помощи лейкопластыря, бинта, путем наложения швов. Во время процедуры медицинский персонал должен постоянно следить за системой. Важно не допустить перегиба промывочных трубок. Движение жидкости должно происходить свободно, при этом пациенту не рекомендуется изменять положения тела. При соблюдении указанных правил и требований указанные медицинские манипуляции не представляют опасности для больного и заканчиваются благополучно.

Развитие послеоперационных осложнений связывают с недостаточной санацией. Если после ее выполнения остается экссудат, существует высокая вероятность образования инфильтратов. В последующем наблюдается развитие абсцессов. Неправильное выполнение дренирования способно привести и к таким осложнениям, как эвентрация, свищи, кишечная непроходимость, вызванная спаечными процессами.

После проведения процедуры встречаются негативные последствия в виде вентральных грыж, нагноения послеоперационных ран или длительного их заживления, вторичного инфицирования брюшной полости.

1

В работе на материалах клинических исследований изучена эффективность программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука при распространенных формах перитонита. Способ программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука использован у 37 больных с распространенным перитонитом. Установлена высокая эффективность способа, которая выражалась в снижении гнойных осложнений и летальности за счет выраженного бактерицидного и бактериостатического эффектов. Этот современный и высокоэффективный способ воздействия на инфекционный процесс оказывает минимальное повреждающее воздействие на ткани. Его следует считать альтернативой открытым лаважам и санациям брюшной полости. Способ может успешно использоваться в комплексном лечении больных с тяжелыми формами перитонита.

перитонит

ультразвук

1. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 1. – С. 13–15.

2. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия. – 2003. – № 8. – С. 56–60.

3. Власов А.П., Кукош М.В., Сараев В.В. Диагностика острых заболеваний живота: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 448 с.

4. Дибиров М.Д., Хачатрян Н.Н., Поляков И.А. Принципы лечения тяжелых форм распространенного перитонита // Хирург. – 2007. – № 10. – С. 11–16.

5. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии // Хирургия. – 2007. – № 7. – С. 57–59.

6. Малков И.С. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита // Хирургия. – 2002. – № 6. – С. 30–33.

7. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов А.М. Методологические аспекты лапароскопической санации при разлитом перитоните // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2003. – № 2. – С. 28–31.

8. Малков И.С. Методология и технология санационной лапароскопии // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 5. – С. 34–38.

9. Савельев В.С., Филимонов М.И., Подачин П.В. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии. – 2008. – № 1. – С. 26–32.

10. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. Хирургическое лечение перитонита // Инфекции в хирургии. – 2006. – № 2. – С. 7–10.

11. Чернов В.Н., Б.М. Белик, Пшуков Х.Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. – 2004. – № 3. – С. 47–50.

12. Чудаков М.И., Лощилов В.И., Бондарев Г.А. Применение низкочастотного ультразвука при лечении экспериментального перитонита // Хирургия. – 1980. – № 9. – С. 92–95.

13. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Марчен ко И.П. Особенности проведения санационных вмешательств при распространенном перитоните // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – № 3. – С. 46–50.

14. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита // Хирургия. – 2007. – № 2. – С. 24–28.

15. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия. – 2000. – № 4. – С. 58–62.

Лечение больных с распространенными формами перитонита ‒ безусловно, сложная, окончательно не решенная проблема в хирургии. Перитонит является осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечение представляет собой одну из наиболее актуальных трудностей в хирургии . Несмотря на несомненный прогресс медицины, летальность при перитоните остается на высоком уровне. Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости и полиорганной недостаточности .

Открытие новых методов диагностики и лечения, совершенствование хирургической техники, достижения в малоинвазивной хирургии, расширение возможностей антибактериальной терапии существенно не снизили уровень летальности при распространенном перитоните. Немаловажную роль при этом играют неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или позднее поступление больных в стационар . Ряд авторов отмечают также возросший объем хирургической помощи, увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с большим количеством факторов риска .

Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной. Постулатами являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная терапия и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде.

Санация брюшной полости является важнейшим этапом оперативного вмешательства и должна осуществляться с особой тщательностью, поскольку неполноценная интраоперационная санация не может быть восполнена ни антибактериальной, ни интенсивной терапией в послеоперационном периоде . Агрессивность и высокая травматичность метода программируемых ревизий брюшной полости вынуждают хирургов искать альтернативные варианты. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в лечение распространенных форм перитонита . Важное место заняли программированные лапароскопические санации после первичных операций при распространенном перитоните. Их использование позволяет совершить ряд хирургических манипуляций :

1. Санировать брюшную полость, корригировать расположение дренажей, контролировать состояние кишечных швов и анастомозов, возможность наложения швов в случае обнаружения дефекта полого органа.

2. Произвести пункцию и дренирование внутрибрюшных абсцессов.

3. Остановить кровотечение с использованием гемостатических полимерных материалов либо осуществить клипирование, коагуляцию, прошивание сосудов.

4. Рассечь сформированные и формирующиеся спайки между органами брюшной полости.

5. Обработать брюшину и органы брюшной полости ультразвуком в растворе антисептика или произвести лазерное облучение брюшной полости.

Различают два вида лапароскопической санации - механическое воздействие промываемым раствором с использованием различных устройств (в том числе гидропрессивная санация, БРЮСАН Малкова) и применение физических факторов воздействия (обработка ультразвуком, облучение лазером) .

Показания к программированным санациям определяются во время лапаротомии . К ним относят:

1. Давность заболевания свыше 24 часов;

2. В случаях при источнике перитонита в лице ободочной кишки;

3. Выраженные воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающиеся массивными, плотными наложениями фибрина;

4. Экссудат с каловым содержимым;

5. Ретенция жидкости после перитонеального лаважа, желчеистечение, а также случаи, требующие визуального динамического контроля.

Недостатками лапароскопической санации являются :

1. Невозможность адекватной санации брюшной полости при массивной бактериальной контаминации, обильных фибринозных наложениях;

2. Плохой обзор при наличии паралитической непроходимости;

3. Отсутствие возможности произвести интубацию тонкой кишки.

В лечении гнойно-септических заболеваний брюшной полости широкое применение нашли физические факторы воздействия на микрофлору. Их преимущество заключается в том, что они не приводят к антибиотикорезистентности.

Начатые в 80-е годы ХХ века исследования по применению низкочастотного ультразвука показывают, что ультразвуковая кавитация оказывает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие.

В МВТУ им. Н.Э. Баумана разработана ультразвуковая аппаратура, с помощью которой достигается хороший бактерицидный эффект при лечении гнойных ран и полостей . Бактерицидный эффект был проверен на стандартных штаммах микроорганизмов, высеянных из гнойных ран. Было доказано механическое, термическое и химическое воздействие ультразвука на микроорганизмы, приводящее к инактивации ферментов, нарушению клеточных мембран и распаду белковых субстанций. Разработаны различные типы волноводов, лучшими из которых оказались титановые конические, которые дают возможность получать на частоте 26,5 кГц значительные амплитуды смещения излучающей поверхности (до 100-120 мм). Они положительно зарекомендовали себя в клинических условиях при ультразвуковой обработке инфицированных ран и полостей с помощью растворов различных антисептиков. При данной частоте ультразвука и амплитуде колебаний 50-60 мкм в максимальной степени проявляются свойства активно перемешивать жидкость, создавать ультразвуковую кавитацию, акустические течения, звукокаппилярный и другие эффекты.

В различных работах описываются комбинированное применение ультразвука с антисептиками. При 10-минутном воздействии только перекиси водорода на культуру золотистого стафилококка число микробных тел уменьшается на 5-6 %, а при совместном воздействии с ультразвуком - на 80 %.

Ультразвуковая кавитация гнойных очагов в жидкой среде является эффективным методом физической антисептики, подавляющим рост раневой грамположительной и грамотрицательной микрофлоры и способствующим быстрому очищению ран от гнойно-некротического субстрата, что в целом расширяет показания к наложению вторичных швов.

Клинические, цитологические и цитохимические наблюдения показывают, что применение первичной хирургической обработки в сочетании с ультразвуком является эффективным средством предупреждения нагноения инфицированных ран, способствует их первичному заживлению, а также хорошему приживлению кожных лоскутов при первичной кожной пластике больных с обширными рвано-ушибленными и скальпированными ранами.

Суммация антибактериального эффекта от кавитации в присутствии антибиотика значительно выше, чем действия кавитации или антибиотика отдельно взятых. При микроскопии в увеличении 23000 раз, после озвучивания у большинства клеток утрачивается контурность клеточной мембраны, заметен ее разрыв, увеличивается осмофильность, цитоплазма отслаивается от клеточной мембраны, становится негомогенной и выливается за пределы клетки, нуклеоид утрачивает свои контуры. Аналогичные изменения обнаружены у озвученных клеток золотистого стафилококка. В результате кавитации на различных режимах ультразвукового облучения число оставшихся в живых микроорганизмов по сравнению с контролем уменьшается в 2-6 раз. Отмечена также выраженная морфологическая изменчивость оставшихся в живых микроорганизмов: от мелких до раздутых шаровидных форм. Авторы предполагают, что в результате ультразвука в среде погибших микроорганизмов возникают условия, способствующие гибели ослабленных микробов. Установлено, что под действием низкочастотного ультразвука в клетках пиогенных бактерий возникают разрывы клеточной мембраны с выходом цитоплазмы в окружающую среду.

В литературе имеются сообщения о высокой эффективности лечения осложненных ран антибиотиками в сочетании с ультразвуком. Однако о механизме сочетанного действия ультразвука с антибактериальными препаратами нет единого мнения. Некоторые исследователи не могли установить стерилизующий эффект антибактериальных препаратов в сочетании с ультразвуком. Число микробных клеток в течение 5-минутного воздействия ультразвуком и антибиотиками уменьшилось только наполовину от исходного. Другие отмечают, что не все микроорганизмы поддаются воздействию. Тем не менее их количество после 5-минутного действия антибиотика и ультразвука уменьшается на 5-6 порядков (синегнойная палочка с 3∙1011 до 5∙106, стрептококк в 300 раз). Ультразвук способствует большему контакту химиотерапевтического препарата с микробной клеткой. Обработка антибактериальных препаратов ультразвуком усиливает их антибактериальное действие в 1,7-10,8 раз. Эффект усиления сочетанного действия антибиотика и ультразвука не суммарный, а потенцирующий - превышающий его в несколько раз .

Цель исследования - изучение эффективности программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука при распространенных формах перитонита.

Материалы и методы исследования

В исследовании использовали отечественный, серийно выпускающийся аппарат ультразвуковой низкочастотный УРСК 7Н-18, который состоит из генератора, акустического преобразователя и волновода-излучателя. Совместно с фирмой «Метромед» (г. Омск), был модифицирован волновод-излучатель, что позволило использовать его лапароскопически (приоритет по заявке № 2010136807 «Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости»).

Во время лапаротомии, после удаления источника перитонита и санации брюшной полости устанавливали на передней брюшной стенке разработанные нами «модифицированные лапаропорты» (приоритет по заявке № 2011112632), которые отличались нанесенными спиральными выступами и удлиненной формой, что позволяло надежно фиксировать их в передней брюшной стенке и использовать даже у тучных больных. Для борьбы с энтеральной недостаточностью как одним из основных источников эндотоксикоза производили интубирование кишечника предложенным «кишечным зондом» (патент на полезную модель № 2011104466/14), использование которого значительно облегчало проведение зонда и уменьшало время данной манипуляции. Дренирование брюшной полости осуществляли «спиралевидным дренажем» (патент на полезную модель № 63686).

Заполняли брюшную полость физиологическим раствором (чтобы исключить действие антисептика на микрофлору) через лапаропорт либо дренажные трубки, затем проводили «озвучивание» брюшины и органов брюшной (каждую анатомическую область, начиная с области источника перитонита) полости волноводом-излучателем с защитной насадкой в течение 4-5 минут.

Затем исследовали промывную жидкость из брюшной полости до и после «озвучивания», оценивая количественный и качественный состав микрофлоры.

Лапароскопические санации выполнены у 37 больных с распространенным перитонитом различной этиологии (основная группа). Женщин было 22 (59 %), мужчин 15 (41 %), средний возраст составил 50,4 лет. Причинами перитонита оказались острые заболевания органов брюшной полости и ранения (табл. 1).

Полученные цифровые экспериментальные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Применен текстовый процессор Microsoft Word XP.

Результаты исследования и их обсуждение

При микробиологическом исследовании промывной жидкости из брюшной полости до озвучивания преимущественно монофлора высевалась у 29 (78,5 %) больных, микробные ассоциации - у 8 (21,5 %) пациентов.

Кишечная палочка высевалась в 14 (38 %) наблюдениях, стафилококки - в 6 (16 %), энтеробактерии - в 8 (21,5 %), псевдомонады - в 4 (11 %), протей в - 4 (11 %), анаэробы - в 1 (2,5 %) случае.

Группу сравнения составили 174 пациента, которые объединены в группы, сопоставимые по Мангеймскому перитонеальному индексу (табл. 2).

Таблица 1

Патология брюшной полости, приведшая к острому перитониту

Таблица 2

Тяжесть перитонита по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ)

После озвучивания в 21 (56 %) случае роста микрофлоры после «озвучивания» не обнаружено, у остальных больных число колониеобразующих единиц уменьшилось в 4-7 (p < 0,05) раз, чувствительность к антибиотикам расширилась в 9 (23 %) (p < 0,05) наблюдениях.

Использование разработанного способа программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука у больных 2 степени тяжести перитонита по сравнению с контрольной группой позволило снизить летальность на 12 % (p < 0,05), а развитие послеоперационных осложнений ‒ на 8 % (p < 0,05).

Заключение

Разработанный способ программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука у больных с распространенным перитонитом оказывает выраженный бактерицидный и бактериостатический эффект и может успешно использоваться в комплексном лечении больных распространенным перитонитом. Этот современный и высокоэффективный способ воздействия на инфекционный процесс оказывает минимальное повреждающее воздействие на ткани. Его следует считать альтернативой открытым лаважам и санациям брюшной полости.

Рецензенты:

Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафед-ры факультетской хирургии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.

Работа поступила в редакцию 18.02.2014.

Библиографическая ссылка

Салахов Е.К., Власов А.П. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ПЕРИТОНИТА // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4-1. – С. 158-162;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=33687 (дата обращения: 27.03.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»