Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Матка, uterus (metra), представляет непарный полый гладкомышечный орган, расположенный в полости малого , на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и , на такой высоте, что самый верхний ее участок — дно матки не выступает за уровень верхней апертуры таза. Матка грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении. Широкая часть ее обращена кверху и кпереди, узкая — книзу. Форма и размеры матки значительно изменяются в различные периоды жизни и главным образом в связи с беременностью. Длина матки у нерожавшей женщины 7-8 см, у рожавшей — 8-9,5 см, ширина на уровне дна 4-5,5 см; масса колеблется от 30 до 100 г.

В матке различают шейку, тело и дно.

Шейка матки , cervix uteri, иногда постепенно переходит в тело, иногда резко от него отграничивается; длина ее достигает 3-4 см; она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Верхние две трети шейки располагаются выше и составляют ее надвлагалищную часть (шейки), portio supravaginalis (cervicis). Нижняя часть шейки как бы вдавлена во влагалище и составляет ее влагалищную часть, portio vaginalis (cervicis). На ее нижнем конце имеется округлое или овальное отверстие матки, ostium uteri, края которого образуют переднюю губу, labium anterius, и заднюю губу, labium posterius. У рожавших женщин отверстие матки имеет вид поперечной щели, у нерожавших — округлое. Задняя губа несколько длиннее и менее толстая, располагается выше передней. Отверстие матки направлено к задней стенке влагалища.

В области шейки матки находится канал шейки матки, canalis cervicalis uteri, ширина которого неодинакова на протяжении: средние отделы канала шире, чем область наружного и внутреннего отверстий, вследствие чего полость канала веретенообразная.

Тело матки, corpus uteri, имеет форму треугольника с усеченным нижним углом, продолжающимся в шейку. Тело отделено от шейки суженной частью — перешейком матки, isthmus uteri, который соответствует положению внутреннего отверстия матки. В теле матки различают переднюю пузырную поверхность, facies vesicalis, заднюю кишечную поверхность, facies intestinalis, и боковые, правый и левый, края матки, margines uteri (dexter et sinister), где передняя и задняя поверхности переходят одна в другую. Верхняя часть матки, которая поднимается в виде свода над отверстиями маточных труб, представляет собой дно матки, fundus uteri. С боковыми краями матки дно матки образует углы, в которые входят маточные трубы. Участок тела матки, соответствующий месту впадения труб, носит название рогов матки, cornua uteri.

Полость матки, cavitas uteri, длиной 6-7 см, на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются устья маточных труб, в нижнем — внутреннее отверстие матки, которое ведет в канал шейки матки. Величина полости у нерожавших иная, чем у рожавших: у первых боковые стенки резче вогнуты внутрь полости. Передняя стенка тела матки примыкает к задней стенке, в силу чего полость на сагиттальном разрезе имеет форму щели. Нижняя узкая часть полости сообщается с каналом шейки матки, canalis cervicis uteri.

Стенка матки состоит из трех слоев: наружного — серозной оболочки, tunica serosa (perimetrium), подсерозной основы, tela subserosa, средней — мышечной, tunica muscularis (myometrium), и внутренней — слизистой, tunica mucosa (endometrium).

Серозная оболочка (периметрий), tunica serosa (perimetrium), представляет собой непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря. На большом протяжении передней и задней поверхностей и дна матки она посредством подсерозной основы, tela subserosa, плотно сращена с миометрием; на границе перешейка брюшинный покров прикрепляется рыхло.

Мышечная оболочка матки (миометрий), tunica muscularis (myometrium), — наиболее мощный слой маточной стенки, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон с примесью рыхлой волокнистой соединительной ткани. Все три слоя своими мышечными волокнами переплетаются между собой в самых различных направлениях, вследствие чего разделение на слои недостаточно хорошо выражено. Тонкий наружный слой (подсерозный), состоящий из продольно расположенных волокон и небольшого количества циркулярных (круговых) волокон, плотно сращен с серозным покровом. Средний слой, круговой, наиболее развит. Он состоит из мышечных пучков, образующих кольца, которые расположены в области трубных углов перпендикулярно к их оси, в области тела матки — в круговом и косом направлениях. Этот слой содержит большое количество сосудов, преимущественно венозных, поэтому его еще называют сосудистым слоем, stratum vasculosum. Внутренний слой (подслизистый) самый тонкий, с продольно идущими волокнами.

Слизистая оболочка матки (эндометрий), tunica mucosa (endometrium), срастаясь с мышечной оболочкой, выстилает полость матки без подслизистой основы и переходит на отверстия маточных труб; в области дна и тела матки она имеет гладкую поверхность. На передней и задней стенках канала шейки матки слизистая оболочка, endocervix, образует продольно идущие пальмовидные складки, plicae palmatae. Слизистая оболочка матки покрыта однослойным призматическим эпителием; в ней заложены простые трубчатые маточные железы, glandulae uterinae, которые в области шейки носят название шеечных желез (шейки матки), glandulae cervicales (uteri).

Матка занимает в полости малого таза центральное положение. Кпереди от нее, соприкасаясь с ее передней поверхностью, располагается мочевой пузырь, сзади — прямая кишка и петли тонкой кишки. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхности матки и переходит на соседние органы: мочевой пузырь, переднюю стенку прямой кишки. По сторонам на месте перехода в широкие связки брюшина соединена с маткой рыхло. В основании широких связок, на уровне шейки матки, между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка, или параметрий, parametrium, переходящая в области шейки матки в околошеечную клетчатку — paracervix.

Нижняя половина передней поверхности шейки матки лишена серозного покрова и отделена от верхнего отдела задней стенки мочевого пузыря соединительнотканной перегородкой, фиксирующей оба органа друг к другу. Нижний отдел матки — шейка — фиксирована к начинающемуся от нее влагалищу.

Матка занимает в полости малого таза не вертикальное, а изогнутое кпереди положение, anteversio, в результате чего ее тело наклонено над передней поверхностью мочевого пузыря. По оси тело матки образует относительно ее шейки открытый кпереди угол 70-100° — изгиб кпереди, anteflexio. Кроме того, матка может быть отклонена от срединной линии в одну из сторон, правую или левую, laterpositio dextra или laterpositio sinistra. В зависимости от наполнения мочевого пузыря или прямой кишки наклон матки изменяется.

Матка удерживается в своем положении рядом связок: парной круглой связкой матки, правой и левой широкими связками матки, парными прямокишечно-маточными и крестцово-маточными связками.

Круглая связка матки , lig. teres uteri, представляет собой тяж из соединительной ткани и гладких мышечных волокон длиной 10-15 см. Начинается от края матки тотчас ниже и кпереди от маточной трубы.

Круглая связка располагается в брюшинной складке, у начала широкой связки матки, и направляется к боковой стенке малого таза, далее кверху и вперед к глубокому паховому кольцу. На своем пути она пересекает запирательные сосуды и запирательный нерв, латеральную пупочную складку, наружную подвздошную вену, v. iliaca externa, нижние надчревные сосуды. Пройдя через паховый канал, выходит через поверхностное его кольцо и рассыпается в подкожной клетчатке области лобкового возвышения и больших половых губ.

В паховом канале круглую связку матки сопровождают артерии круглой связки матки, a. ligamenti teretis uteri, половая ветвь, r. genitalis от n. genitofemoralis, и пучки мышечных волокон от m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis.

Широкая связка матки , lig. latum uteri, состоит из двух -переднего и заднего — листков брюшины; следует от матки в стороны, к боковым стенкам малого таза. Основание связки подходит ко дну таза, а листки широкой связки переходят в париетальную брюшину малого таза. Нижняя часть широкой связки матки, связанная с ее краями, носит название брыжейки матки, mesometrium. Между листками широкой связки матки, у ее основания, находятся соединительнотканные тяжи с гладкомышечными пучками, образующие по обеим сторонам матки основную связку, играющую значительную роль в фиксации матки и влагалища. Медиально и книзу ткань этой связки переходит в околоматочную клетчатку — параметрий, parametrium. В околоматочной клетчатке проходят мочеточник, маточная артерия, a. uterina, и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis.

Между листками верхнего края широкой связки залегает маточная труба. От заднего листка латерального отдела широкой связки, ниже ампулы маточной трубы, отходит брыжейка яичника, mesovarium. Ниже медиальной части трубы на задней поверхности широкой связки находится собственная связка
яичника, lig. ovarii proprium.

Участок широкой связки между трубой и брыжейкой яичиика называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В этой брыжейке, ближе к ее латеральным отделам, располагаются fimbria ovarica, epoophoron и paraoophoron. Верхнебоковой край широкой связки образует связку, подвешивающую яичник, lig. suspensorium ovarii.

На передней поверхности начальной части широкой связки видна круглая связка матки, lig. teres uteri.

К фиксирующему аппарату матки следует отнести прямокишечно-маточную и крестцово-маточную связки, которые залегают в правой и левой прямокишечно-маточных складках. Обе они содержат соединительнотканные тяжи, пучки прямокишечно-маточной мышцы, m. rectouterinus, и следуют от шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки и к тазовой поверхности крестца.

Иннервация: plexus hypogastricus inferior (симпатическая иннервация), plexus uterovaginalis.

Кровоснабжение: a. uterina и a. ovarica (частично). Венозная кровь оттекает в plexus venosus uterinus и затем по vv. uterinae и vv. ovaricae в vv. iliacae internae. Лимфатические сосуды отводят лимфу к nodi lymphatici lumbales (от дна матки) и inguinalis (от тела и шейки матки).

Вам интересно будет это прочесть :

Свернуть

Что такое связки матки и где они находятся? Анатомия рассказывает о том, что это поддерживающие орган мышцы, которые выполняют свою функцию. Но у этих мышечных волокон есть свои особенности. Они могут изменяться; кроме того, на соединительных тканях нередко образуется кисты или другие опухолевые образования.

Немного анатомии

Структура детородного органа считается особенной, поскольку имеет определенное анатомическое строение. Матка буквально «окутана» сосудами, да и сама из себя представляет плотное сплетение мускулатуры различного типа.

Что такое маточные связки?

Если говорить о связках в целом, то они выполняют поддерживающую функцию: помогают органу оставаться на определенном месте. То есть выполняют роль фиксатора. Если связки слабые, то возникает опущение органа.

Матка меняет положение, проседая вниз, волокна удерживают его в определенном положении, но если связочный аппарат ослабевает, то его поддерживающая функция снижается. В таком случае говорят, что мышцы растянулись. Их можно восстановить, но для этого потребуются определенные оперативные манипуляции, которые помогут восстановить поддерживающую функцию.

Связки матки – это целая система, состоящая из фиксирующей гладкой мускулатуры, которая обладают повышенной упругостью. Если мышцы ослабнут, то матка опустится, начнет оказывать давление на близлежащие органы и ткани, в результате чего возникнут определенные проблемы.

Восстановить эластичность волокон поможет оперативное вмешательство хирургического характера, в процессе которого будут удалены излишки растянутых мышц, эластичность волокон восстановится. Но с течением времени связки ослабнут вновь.

Функции связок

Связочный аппарат включает не одну, а несколько связок, он поддерживается мускулатурой, при этом сохраняет подвижность. Матка находится не в прямом, а в изогнутом положении, по этой причине для ее фиксации требуется целый аппарат связок, своеобразная поддерживающая система. Она состоит из:

• мускулатуры, которая поддерживает яичники;
• мышц, которые крепят матку к брюшной полости.

Другими словами орган поддерживают следующие связки:

1. Круглые.
2. Широкие.

От типа связок зависит многое, они располагаются в области яичников и брюшной полости, что помогает удерживать орган в соответствующем положении по отношению к желудку и кишечнику.

А также существуют и фиксирующие мышцы, они поддерживают детородный орган в определенном положении, вернее, помогают поддерживающим связкам. При наступлении беременности волокна, отвечающие за фиксацию, медленно растягиваются, а после возвращаются в исходное положение.

Мышечные волокна располагаются в области малого таза, они присоединяются к области брюшины и окутывают все органы, находящиеся в указанной области.

То есть связки поддерживают не только матку, но и остальные органы репродуктивной системы: яичники, маточные трубы, шейку, влагалище, соединяются со стенками брюшной полости.

Связочный аппарат матки устроен весьма сложно, волокна переплетаются между собой, образуя соединения, которые поддерживают внутренние органы в неизменном положении.

Если положение органов изменяется в силу «интересного положения» женщины, то возрастает нагрузка на фиксирующие волокна, которые смещаются, поднимаются выше.

Строение фиксирующих связок

Строение функциональных мышечных волокон имеет свои особенности, связочный аппарат состоит из:

• пузырно-маточной;
• крестцово-маточной;
• главной маточной.

Строение связок отличается своими особенностями. Они могут растягиваться при наступлении беременности, этот процесс обусловлен гормональными перестройками в организме. Под действием гормонов эластичность волокон изменяется, они становятся более подвижными и гибкими.

Когда беременность проходит, эластичность волокон снижается, что приводит к их сокращению. Связки возвращаются в привычное положение, при повторной беременности ситуация развивается немного иначе.

Связки также растягиваются под действием гормонов, этот процесс происходит быстрее, к тому же неприятная симптоматика отсутствует.

Если же беременность первая, то растяжение волокон может привести к появлению следующих неприятных признаков:

1. Боль в нижней части живота.
2. Ощущение скованности.
3. Тянущие и режущие боли в области брюшной полости.
4. Кровотечения (не должны носить обильный характер).

Подобная симптоматика не считается патологической, насторожить женщину может только резкая боль, потеря крови.

В такой ситуации необходимо в срочном порядке обратиться к доктору. Это снизит вероятность развития осложнений и поможет сохранить беременность.

Фиксирующие волокна очень эластичные, но нередко их растяжение вызывает неприятные ощущения. Избавиться от них можно с помощью обезболивающих препаратов спазмолитического действия.

Основные типы

Существует несколько разновидностей связок, они бывают:

• широкие;
• круглые;
• крестцово-маточные;
• кардинальные.

• Широкая связка матки считается двойной, она фронтальная и располагается в области малого таза. Находится спереди и сзади. Волокна переплетаются с маточной артерией, крепятся с двух сторон, помогая сохранить органу подвижность.
• Круглая связка матки имеет длину в 15 см, она двойная и заканчивается в области малых губ. Они отходят от боковой поверхности детородного органа, что позволяет фиксировать его положение. Наличие в аппарате подобных волокон позволяет матке не западать назад. Орган имеет изогнутое положение, по этой причине для его фиксации требуется значительное количество волокон.
• Кардинальные. По своей сути представляют часть широких связок. Располагаются в нижней части малого таза. Поддерживают цервикальный канал, его стенки и влагалище. Эти волокна переплетаются с сосудами органа и мочеточниками, они позволяют детородному органу передвигаться вперед и назад. В этом заключается особенность связочного аппарата в целом.
• Крестцово-маточные. Больше значимы для яичников, они поддерживают их, состоят из 2 видов волокон, гладкой мускулатуры и соединительных волокон. Они считаются особенными, поскольку не оказывают влияния на сам орган, не поддерживают его и не влияют на крепление.
• Ребро матки – это боковая поверхность детородного органа. При определенных обстоятельствах к ребру может быть прижат яичник. Это не считается патологией, поскольку не оказывает влияния на работу органа. Прижатый к ребру матки яичник свидетельствует об ослаблении маточных связок – они слабеют, в результате чего яичник прижимается к ребру.

Стоит отметить, что с течением времени волокна ослабевают, мышцы теряют свою эластичность и упругость, что оказывает влияние на состояние репродуктивной системы. С течением времени связки ослабевают, грубеют, это происходит еще и за счет снижения уровня гормонов в крови.

Возможные заболевания

Поскольку волокна имеют специфическое строение, с ними возникают определенные проблемы. При стечении неблагоприятных обстоятельств на связках образуются:

1. Кисты.
2. Опухоли.

Их удаляют оперативным путем. Кистозные и опухолевые новообразования возникают на месте разрывов (преимущественно). При обнаружении кист или опухолей показано хирургическое вмешательство, проведение процедуры поможет избежать осложнений.

Заключение и вывод

Связочный аппарат имеет огромное значение. Он поддерживает внутренние органы в неизменном положении. Особенность соединительных волокон заключается в том, что они состоят из 2 видов мышечной ткани, что обуславливает их эластичность и способность к растяжению.

В период беременности связки растягиваются под влиянием гормонов, что может стать причиной появления неприятных ощущений в области малого таза.

Если эластичность волокон нарушена, меняется расположение репродуктивного органа. Он опускается, утрачивается его подвижность, что оказывает влияние на работу сосудов, приток крови к тканям нарушается.

В определенных случаях это приводит к осложнениям, исправить их можно с помощью хирургического вмешательства. При проведении операции доктора удаляют излишки волокон и возвращают матку в первоначальное положение.

Связки важны для фиксации, они позволяют матке сохранять подвижность, при изогнутом строении располагаться прямо.

Видео

Матка (uterus; metra; hystera) - гладкомышечный полый орган, который обеспечивает в женском организме менструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Вес девственной матки, достигшей полного развития, составляет около 50 г, длина 7–8 см, наибольшая ширина (у дна) - 5 см, стенки имеют толщину 1–2 см. Матка располагается в полости таза между мочевым пузырём и прямой кишкой.

Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку (рис. 6--4).

Рис. 6-4. Фронтальный разрез матки (схема).

Дном (fundus uteri) называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело (corpus uteri) имеет треугольные очертания, которые постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке (cervix uteri), представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длины органа. Своим наружным концом шейка матки вдаётся в верхний отдел влагалища (portio vaginalis cervicis). Верхний её отрезок, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis cervicis), передняя и задняя части отделены друг от друга краями (margo uteri dexter et sinister). У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к форме усечённого конуса, у рожавшей - имеет цилиндрическую форму.

Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Переход между железистым эпителием, выстилающим цервикальный канал, и плоским эпителием называют зоной трансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвычайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процессы, способные трансформироваться в рак.

Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чьё основание обращено ко дну. В углы треугольника открываются трубы (ostium uterinum tubae uterinae), а верхушка продолжается в цервикальный каналспособствует удерживанию в его просвете слизистой пробки - секрета желёз цервикального канала. Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum uteri), во влагалище - наружным зевом (orificium externum uteri), который ограничен двумя губами (labium anterius et posterius).

У нерожавших женщин он имеет точечную форму, у рожавших - форму поперечной щели. Место перехода тела матки в шейку вне беременности сужено до 1 см и носит название перешейка матки (isthmus uteri), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент - самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области проводят разрез матки при операции КС.

Стенка матки состоит из трёх слоёв: наружного - серозного (perimetrium; tunica serosa), среднего - мышечного (myometrium; tunica muscularis), который составляет главную часть стенки, и внутреннего - слизистой оболочки (endometrium; tunica mucosa). В практическом отношении следует различать perimetrium и pаrаmetrium - околоматочную жировую клетчатку, лежащую на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками широкой связки матки, в которой проходят кровеносные сосуды. Уникальность матки как органа, способного выносить беременность, обеспечивается особым строением мышечного слоя. Он состоит из гладкомышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях (рис. 6--5) и имеющих особые щелевые контакты (нексусы), что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус, и функционировать в качестве большой координированной мышечной массы (функциональный синцитий).

Рис. 6-5. Расположение мышечных слоёв матки (схема): 1 - маточная труба; 2 - собственная связка яичника; 3 - круглая связка матки; 4 - крестцово-маточная связка; 5 - кардинальная связка матки; 6 - стенка влагалища.

Степень сократительной способности мышцы матки во многом зависит от концентрации и соотношения половых гормонов, определяющих рецепторную чувствительность мышечных волокон к утеротоническим воздействиям.

Определённую роль играет также сократительная способность внутреннего зева и перешейка матки.

Слизистая оболочка тела матки покрыта мерцательным эпителием, не имеет складок и состоит из двух различных по своему предназначению слоёв. Поверхностный (функциональный) слой по окончании нефертильного менструального цикла отторгается, что сопровождается менструальным кровотечением. При наступлении беременности он подвергается децидуальным превращениям и «принимает» оплодотворённую яйцеклетку. Второй, более глубокий (базальный) слой служит источником регенерации и формирования эндометрия после его отторжения. Эндометрий снабжён простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae), которые проникают до мышечного слоя; в более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желёз, находятся слизистые железы (glandulae cervicales).

Матка обладает значительной подвижностью и расположена таким образом, что её продольная ось приблизительно параллельна оси таза. Нормальное положение матки при пустом мочевом пузыре - наклон кпереди (anteversio uteri) с образованием тупого угла между телом и шейкой (anteflexio uteri). При растяжении мочевого пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio uteri). Резкий постоянный изгиб матки кзади - патологическое явление (рис. 6--6).

Рис. 6-6. Варианты положения матки в полости малого таза: а, 1 - нормальное положение anteflexsio versio; а, 2 - hyperretroflexio versio; а, 3 - anteversio; а, 4 - hyperanteflexio versio; б - три степени ретродевиации матки: б, 1 - 1-я степень; б, 2 - 2-я степень; б, 3 - 3-я степень; 4 - нормальное положение; 5 - прямая кишка.

Брюшина покрывает матку спереди до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырём и маткой носит название пузырноматочного (excavatio vesicouterina). Передняя поверхность шейки матки соединяется с задней поверхностью мочевого пузыря посредством рыхлой клетчатки. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на прямую кишку. Глубокий брюшинный карман между прямой кишкой сзади и маткой и влагалищем спереди называется прямокишечноматочным углублением (excavatio rectouterina). Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины (plicae rectouterinae), идущими от задней поверхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. В толще складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон (mm. rectouterini) и lig. sacrouterinum.

Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a. ovarica. А. uterina, питающая матку, широкую маточную связку, яичники и влагалище, идёт в основании широкой маточной связки вниз и медиально, на уровне внутреннего зева перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему углу матки. Следует помнить, что маточная артерия всегда проходит над мочеточником («под мостом всегда течёт вода»), что важно при выполнении любых оперативных вмешательств в области таза, затрагивающих матку и её кровоснабжение. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших женщин отличается извилистостью. По пути она отдаёт веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterinа делится на две конечные ветви: ramus tubarius (к трубе) и ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны, образуя богатые разветвления в миометрии и эндометрии, которые особенно развиваются при беременности.

Венозная система матки образована plexus venosus uterinus, расположенным сбоку матки в медиальной части широкой связки. Кровь из него оттекает по трём направлениям: в v. оvaricа (из яичника, трубы и верхнего отдела матки), в vv. uterinae (из нижней половины тела матки и верхней части шейки) и непосредственно в v. iliaca interna - из нижней части шейки и влагалища. Рlexus venosus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus venosus rесtаlis. В отличие от вен плеча и голени, маточные вены не имеют окружающего и поддерживающего фасциального футляра. В ходе беременности они значительно расширяются и могут функционировать в качестве резервуаров, принимающих плацентарную кровь при сокращении матки.

Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях: от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов и от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа от матки может также оттекать в nodi lymphatici sacrales и в паховые узлы по ходу круглой маточной связки.

Иннервация матки чрезвычайно насыщена из-за участия автономной и центральной нервной системы (ЦНС).

Согласно современным представлениям, боли, исходящие из тела матки, в сочетании с маточными сокращениями - ишемические по происхождению, они передаются через симпатические волокна, формирующие plexus hypogastricus inferior. Парасимпатическая иннервация осуществляется nn. splanchnici pelvici. Из этих двух сплетений в области шейки матки образуется plexus uterovaginalis. Норадренергические нервы в небеременной матке распределены в основном в области шейки матки и в нижней части тела матки, в результате чего автономная нервная система может обеспечивать сокращение перешейка и нижней части матки в лютеиновой фазе, способствуя имплантации плодного яйца в дне матки.

Непосредственное отношение к внутренним половым органам имеет связочный (подвешивающий) аппарат (рис. 6-- 8), обеспечивающий сохранение их анатомотопографического постоянства в полости малого таза.

Рис. 6-8. Подвешивающий аппарат матки: 1 - vesica urinaria; 2 - corpus uteri; 3 - mesovarium; 4 - ovarium; 5 - lig. suspensorium ovarii; 6 - aorta abdominalis; 7 - promontorium; 8 - colon sigmoideum; 9 - excavatio rectouterina; 10 - cervix uteri; 11 - tuba uterina; 12 - lig. оvarii proprium; 13 - lig. latum uteri; 14 - lig. teres uteri.

По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки (ligg. lata uteri), которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) представляют собой её брыжейку (mesometrium). На передней и задней поверхностях широких связок заметны валикообразные возвышения от проходящих здесь lig. ovarii proprium и круглых маточных связок (lig. teres uteri), которые отходят от верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, по одной с каждой стороны, и направляются вперёд, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглые связки достигают лобкового симфиза, и волокна их теряются в соединительной ткани лобка и большой половой губе одноимённой стороны.

Крестцово-маточные связки (ligg. sacrouterina) расположены внебрюшинно и представлены гладкомышечными и фиброзными волокнами, которые идут от тазовой фасции к шейке и далее вплетаются в тело матки. Начинаясь от её задней поверхности, ниже внутреннего зева, они дугообразно охватывают прямую кишку, сливаясь с прямокишечно- маточными мышцами, и заканчиваются на внутренней поверхности крестца, где сливаются с тазовой фасцией.

Кардинальные связки (ligg. cardinalia) соединяют матку на уровне её шейки с боковыми стенками таза. Повреждение кардинальных и крестцовоматочных связок, обеспечивающих существенную поддержку тазового дна, включая их растягивание в процессе беременности и родов, может вызвать в дальнейшем развитие пролапса половых органов (рис. 6--9).

Рис. 6-9. Фиксирующий аппарат матки: 1 - spatium praevesicale; 2 - spatium paravesicale; 3 - spatium vesicovaginale; 4 - m. levator ani; 5 - spatium retrovaginale; 6 - spatium pararectale; 7 - spatium retrorectale; 8 - fascia propria recti; 9 - lig. sacrouterinum; 10 - lig. cardinale; 11 - lig. vesicouterina; 12 - fascia vesicae; 13 - lig. pubovesicale.

Структура внутренних половых органов схематически представлена на рис. 1.2.

Влагалище (vagina) - рястяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена кзади. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижний край открывается в преддверие влагалища.

Передняя и задняя стенка влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется желобообразное пространство - свод влагалища (fortnix vaginае). В нем различают задний свод (более глубокий), передний (более плоский) и боковые своды (правый и левый). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижняя часть соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища со стороны брюшной полости покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление - ехcavatio retrouterina); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.

Стенки влагалища состоят из трёх слоёв: наружный слой (плотная соединительная ткань), средний (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различных направлениях) и внутренний (слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием). В слизистой оболочке влагалища железы отсутствуют. В боковых отделах влагалищных стенок иногда встречаются остатки вольфовых ходов (гартнеровых каналов). Эти рудиментарные обра-зания могут служить исходным пунктом для развития кист влагалища.

Матка (uterus, s. metra, s. hysteria) - непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Матка имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении, длиной около 7 - 9 см у нерожавшей и 9-11 см у рожавшей женщины; ширина матки на уровне маточных труб составляет примерно 4 - 5 см; толщина матки (от передней поверхности до задней) не превышает 2 - 3 см; толщина стенок матки ровна 1 - 2 см; средний вес ее колеблется в пределах от 50 г у нерожавших до 100 г у многорожавших женщин. Положение матки в малом тазу непостоянно. Оно может меняться в зависимости от ряда физиологических и патологических факторов, например при беременности или наличии различных воспалительных и опухолевых процессов кок в самой матке, так и в ее придатках, а также органах брюшной полости (опухоли, кисты и т. п.).

В матке различают тело (corpus), перешеек (istmus) и шейку (cervix), представленные на рис. 1.3. Тело матки имеет треугольное очертание, постепенно суживаясь по направлению к шейке (см. рис. 1.3, а). Орган разделен выраженной перетяжкой наподобие талии, шириной около 10 мм. В шейке различают надвлагалищную (верхние 2/3) и влагалищную (нижняя 1/3) части.

Верхняя часть матки, выступающая выше уровня отхождения маточных труб, образует дно матки (fundus uteri). Несколько ниже кпереди от места отхождения маточных труб с обеих сторон отходят круглые маточные связки (lig. rotundum, s. teres), а на той же высоте сзади прикрепляются собственные связки яичников (lig. ovarii proprii). В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхность (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister).

Обычно между телом и шейкой матки имеется угол, соответствующий в среднем 70-100", открытый кпереди (аnteflexio); вся матка, кроме того, наклонена кпереди (anteversio). Это положение матки в малом тазу считается нормальным.

Стенка матки состоит из следующих слоев: слизистой оболочки (endometrium), мышечного слоя (myometrium) и брюшинного покрова (реrimrtrium).

Эндометрий представлен двумя слоями: базальным (глубоким) и функциональным (поверхностным), обращенным в полость матки. Эндометрий выстилает полость матки изнутри и сращена с мышечной оболочкой без подслизистого слоя. Толщина слизистой достигает 1 мм и более. В строме базального слоя, состоящей из соединительнотканных клеток, расположены выводные части желез, находящихся в функциональном слое. Эпителий желез однорядный цилиндрический. Функциональный слой эндометрия, состоящий из цитогенной стромы, желез и сосудов, чрезвычайно чувствителен к действию стероидных половых гормонов, он выстлан поверхностным эпителием, сходным по структуре эпителием желез (рис. 1.4).

Мышечный слой матки (миометрий) состоит из трех мощных слоев гладкомышечных волокон. Часть поверхностных мышечных пучков распространяется на маточные связки. Практически важной является общепринятая схема строения миометрия в отношении преимущественного направления различных его слоев. Наружный слой имеет в основном продольное направление, средний - циркулярное и косое, внутренний - продольное. В теле матки наиболее развит циркулярный слой, в то время как в шейке ее - продольный. В области наружного и внутреннего зева, а также маточных отверстий труб мышечные волокна располагаются преимущественно циркулярно, образуя как бы подобие сфинктеров.

Рис. 1.3. Анатомические части матки:

а - фронтальный разрез; б - сагиттальный разрез; 1 - тело матки, 2 - перешеек, 3 - шейка (надвлагалищная часть), 4 - шейка (влагалищная часть)

Рис. 1.4. Структура эндометрия (схема):

I - компактный слой эндометрия; II - спонгиозный слой эндометрия; III - базальный слой эндо­метрия; IV - миометрий; А - артерии миометрия; Б - артерии базального слоя; В – спиральные артерии функционального слоя; Г - железы

Тело матки и задняя поверхность надвлагалищной части шейки матки покрыты брюшиной.

Шейка матки является продолжением тела. В ней различают два отдела: влагалищную часть (portio vaginalis) и надвлагалищную (рокешщ supravaginalis), на­ходящуюся выше места прикрепления к шейке сводов влагалища. На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел - перешеек (istmus uteri), из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет два сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом. Это отверстие бывает круглым у нерожавших женщин и поперечно-овальным - у рожавших. Влагалищная часть шейки матки, располагающаяся спереди наружного зева, называется передней губой, а часть шейки матки сзади от наружного зева - задней губой.

Топографически матка находится в центре малого таза - правильное поло­жение. Воспалительные или опухолевые процессы органов малого таза могут смещать матку кпереди (antepositio), кзади (retropositio), влево (sinistropositio) или вправо (dextropositio). Кроме того, при типичном расположении матка целиком наклонена кпереди (аnteversio), а тело и шейка матки образуют угол в 130-145°, открытый спереди (аnteflexio).

ПРИДАТКИ МАТКИ:

Маточные трубы (tuba uterinae) отходят с обеих сторон от боковых поверхностей дна матки (см. рис. 1.2). Этот парный трубчатый орган длиной 10-12 см заключен в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы» (mesosalpinx). Различают четыре отдела ее.

Маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (раrs uterina) - самая узкая (диаметр просвета в атом отделе но более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tube). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см.

Перешеек маточной трубы (istmus tubae uterinae) - короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3-4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая.

Ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6-1 см. толщина стенок меньше, чем перешейка.

Воронка маточной трубы (infundibulum tubae uterinae) - наиболее широкий коночный отдал трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1 -1,6 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2-3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbriae ovarica).

Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев.

1. Наружная, или серозная, оболочка (tunica serosa).

2. Подсероэная ткань (tela subserosa) - рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка я ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.

3. Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного - продольного, более значительного среднего - циркулярного и внутреннего - продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответ­ствующие слои миометрия матки.

4. Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположении трубные складки, более выраженные в области ампулы.

Основная функция маточных труб состоит в транспортировке оплодотворенной яйцеклетки в матку за счет перистальтических сокращений мышечного слоя.

Яичник (ovarium) - парный орган, являющийся женской половой железой. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у место делении общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю - в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica).

Длина яичника 3 см, ширина 2 см, толщина 1-1,5 см (см. рис. 1.2). В нем различают две поверхности, два полюса и два края. Внутренней поверхностью яичник обращен к средней линии тела, наружной - смотрит вниз и кнаружи. Один полюс яичника (маточный) соединяется с маткой при помощи собственной связки яичника (lig. Ovarii proprium). Второй полюс (трубный) обращен к воронке трубы, к нему прикреплена треугольной формы складка брюшины - связка, подвешивающая яичник (lig. Suspensorium ovarii) и спускающаяся к нему от пограничной линии. В связке проходят яичниковые сосуды и нервы. Свободный закругленный край яичника обращен в полость брюшины, другой край (прямой) образует ворота яичника (hilus ovarii), прикрепляясь к заднему листку широкой связки.

На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышвиым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная чисть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров ь виде небольшого беловатого ободка, (так называемая белая, или пограничная, линии, или кольцо Фарра - Вальдейера.

Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка, состоящая из соединительной ткани. Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой, в котором в боль­шом количестве находятся зародышевые (примордиальные) фолликулы, фолликулы на разной стадии созревания, атретические фолликулы, желтые и белые тела. Мозговой слой яичника, переходящий в ворота, богато снабжен кровеносными сосудами и нервами (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Продольный разрез через яичник (схема):

1 - брюшина; 2 - фолликулы в разных стадиях созревания; 3 - белое тело; 4 - желтое тело; 5 - сосуды в мозговом слое; 6 - нервные стволы

Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника.

Подвешивающая снязка яичника (lig. suspensorium ovarii), раньше обозначавшаяся как яичнико-тазовая или воронко- тазовая связка. Эта связка представляет собой складку брюшины с проходящими в ней кровеносными сосудами (а. еt v. оvarica), лимфатическими сосудами и нервами яичника, натянутую между боковой стенкой таза, поясничной фасцией (в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю) и верхним (трубным) концом яичника.

Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), представленная в виде плотного фиброзно-гладкомышечного шнурка, проходит между листками широкий маточной связки, ближе к заднему ее листку, и соединяет нижний конец яичника с боковым краем матки. К матке собственная связка яичника фиксируется в области между началом маточной трубы и круглой связки, кзади и кверху от последней, и толще связки проходят rr. ovarii, являющиеся концевыми ветвями маточной артерии.

Аппендикулярно – яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovaricum Clado) тянется от брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику или широкой связке матки в виде складки брюшины, содержащей волокнистую соединительную ткань, мышечный волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Связка непостоянна и наблюдается 1/2 -1/3 женщин.

Кровоснабжение внутренних половых органов

Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круг­лых маточных связок и ветвей яичниковых артерий (рис. 1.6).

Маточная артерия (а.uterina) отходит от внутренней подвздошной артерии (а.illiaca interna) в глубине малого таза вблизи от боковой стенки таза, на уровне 12-16 см ниже безымянной линии чаще всего вместе с пупочной артерией; нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки («ребру») к ее углу, имея в этом отделе выраженный ствол (диаметром около 1,5-2 мм у нерожавших и 2,5-3 мм у рожавших женщин), маточная артерия располагается почти на всем протяжении рядом с «ребром» матки (или отстоит от него на расстоянии не более 0,5-1 см. Маточная артерия на всем своем протяжении отдает от 2 до 14 (в среднем 8-10) ветвей неравного калибра (диаметром от 0,3 до 1 мм) к передней и задней стенкам матки.

Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Не доходя 1-2 см до матки, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него и отдавая ему ветвь (ramus utericum). Далее маточная артерия делится на две ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на две конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточной связки (а.ligamenti teres uteri) является ветвью а.epigastrica inferior. Она подхо­дит к матке в составе круглой маточной связки.

Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу. Маточная артерия анастомозирует с яичниковой, это слияние осуществляется без видимого изменения просветов обоих сосудов, так что определить точное место анастомоза практически невозможно.

В теле матки направление ветвей маточной артерии преимущественно косое: снаружи внутрь, снизу вверх и к середине;

При различных патологических процессах происходит деформация обычного направления сосудов, причем существенное значение имеет локализация патологического очага, в частности по отношению к тому или иному слою матки. Например, при субсерозных и выступающих над уровнем серозной поверхности интерстициальных фибромиомах матки сосуды в области опухоли как бы обтекают ее по верхнему и нижнему контурам, в результате чего обычное для данного отдела матки направление сосудов изменяется, происходит их искривление. Более того, при множественных фибромиомах наступают настолько значительные изменения в архитектонике сосудов, что определить какую-либо закономерность становится невозможным.

Анастомозы между сосудами правой и левой половины матки на любом ее уровне весьма обильны. В каждом случае в матках женщин можно обнаружить 1-2 прямых анастомоза между крупными ветвями I порялка. Наиболее постоянным из них является горизонтальный или слегка дугообразный коронарный анастомоз в области перешейка или нижнего отдела тела матки.

Рис. 1.6. Артерии тазовых органов:

1 - брюшная аорта; 2 - нижняя брыжеечная артерия; 3 - общая подвздошная артерия; 4 - наруж­ная подвздошная артерия; 5 - внутренняя подвздошная артерия; 6 - верхняя ягодичная артерия; 7 - нижняя ягодичная артерия; 8 - маточная артерия; 9 - пупочная артерия; 10 - пузырные арте­рии; 11 - влагалищная артерия; 12 - нижняя половая артерия; 13 - промежностная артерия; 14 - нижняя прямокишечная артерия; 15 - артерия клитора; 16 - средняя прямокишечная арте­рия; 17 - маточная артерия; 18 - трубная ветвь

маточной артерии; 19 - яичниковая ветвь маточ­ной артерии; 20 - яичниковая артерия; 21 - поясничная артерия

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (а.ovarica) и яичниковой ветвью маточной артерии (г.ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом из брюшной аорты ниже почечных артерий (см. рис. 1.6). В некоторых случаях левая яичниковая артерия может отходить от левой почечной артерии. Спускаясь ретроперитонеально вдоль большой по­ясничной мышцы, яичниковая артерия перекрещивается с мочеточником и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе и ана-стомозируя с конечным отделом маточной артерии.

Маточная труба получает кровь из веточек маточной и яичниковой артерий, которые проходят в мезосальпинксе параллельно трубе, анастомозируя между собой.

Рис. 1.7. Артериальная система матки и придатков (по М. С. Малиновскому):

1 - маточная артерия; 2 - нисходящий отдел маточной артерии; 3 - восходящий отдел маточной артерии; 4 - ветви маточной артерии, идущие в толщу матки; 5 - ветвь маточной артерии, идущая в мезоварий; 6 - трубная ветвь маточной артерии; 7 - порядковые яичниковые ветви маточной ар­терии; 8 - трубно-яичниковая ветвь маточной артерии; 9 - яичниковая артерия; 10, 12 - анасто­мозы между маточной и яичниковой артериями; 11 - артерия круглой маточной связки

Влагалище кровоснабжается сосудами бассейна а.iliaca interna: верхняя треть получает питание из г. cervicovaginalis маточной артерии, средняя треть - из а. vesicalis inferior, нижняя треть - из а. haemorraidalis и а. pudenda interna.

Таким образом, артериальная сосудистая сеть внутренних половых органов хорошо развита и чрезвычайно богата анастомозами (рис. 1.7).

Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение - plexus uterinus (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Вены тазовых органов:

1 - нижняя полая вена; 2 - левая почечная вена; 3 - левая яичниковая вена; 4 - нижняя брыжеечная вена; 5 - верхняя прямокишечная вена; 6 - общая подвздошная вена; 7 - наружная подвздошная вена; 8 - внутренняя подвздошная вена; 9 - верхняя ягодичная вена; 10 - нижняя яго­дичная вена; 11 - маточные вены; 12 - вены мочепузырные; 13 - мочепузырное венозное сплете­ние; 14 - нижняя половая вена; 15 - влагалищное венозное сплетение; 16 - вены ножек клитора; 17 - нижняя прямокишечная вена; 18 - луковично-пещеристые вены входа во влагалище; 19 - вена клитора; 20 - влагалищные вены; 21 - маточное венозное сплетение; 22 - венозное (пампиниформное) сплетение; 23 - прямокишечное венозное сплетение; 24 - срединное крестцо­вое сплетение; 25 - правая яичниковая вена

Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:

1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из ниж­ней половины тела матки и верхней части шейки); 3) v. Iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).

Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямой кишки. Вены яичника соответствуют артериям. Образуя сплетение (рlexus pampiniformis), они идут в составе связки, подвешивающей яичник, впадают в нижнюю полую или почечную вену. Из маточных труб кровь оттекает по венам, сопровождающим трубные веточки маточных и яичниковых артерий. Многочисленные вены влагалища образуют сплетение - рlеxus venosus vaginalis. Из этого сплетения кровь течет по венам, сопровождающим артерии, и впадает в систему v. iliaca interna. Венозные сплетения влагалища анастомозируют со сплетениями соседних органов малого таза и с венами наружных половых органов.

Лимфатическая система матки

Лимфатическая система матки и тесно связанная с ней лимфатическая система маточных труб и яичников весьма обильна. Ее условно делят ни внутриорганную и внеорганную. причем первая постепенно переходит во вторую.

Внутриорганная (интрависцеральня) лимфатическая система начинается с эндометриальной сети лимфатических сосудов; эта сеть предстовляет собой обильно аностомоэирующие друг с соответствующими отводящими лимфатическими системами, чем и обьясняется тот факт, что опухоли распространяются не по плоскости эндометрии, а поимущественно кнаружи, в сторону придатков матки.

Внеорганные (экстрависцеральные) отводящие лимфатические сосуды матки направляются преимущественно кнаружи от матки, по ходу кровеносных сосудов, тесно соприкасаясь с ними.

Отводящие внеорганные лимфатические сосуды матки делят на две группы.

1. Лимфатические сосуды первой (нижней) группы, отводящие лимфу примерно от двух верхних третей влагалища и нижней трети матки (преимущественно от шейки), располагаются в основании широкой связки матки и вливаются во внутреннее подвздошные, наружные и общие подвздошные, поясничные, крестцовые и аноректальные лимфатические узлы.

2. Лимфатические сосуды второй (верхней) группы отводят лимфу от тела матки, яичников и маточных труб; они начинаются преимущественно от крупных подсерозных лимфатических синусов и идут главным образом в верхним отделе широкой связки матки, направляясь к поясничным и крестцовым лимфатическим узлам, а частично (в основном от дна матки) - по ходу круглой матичной связки к паховым лимфатическим узлам.

3. Центральным местом расположения лимфатических узлов третьего этапа являются общие подвздошные лимфатические узлы и узлы, расположенные в области бифуркации аорты.

Лимфатические узлы четвертого и последующих этапов располагаются чаще всего: справа - на передней поверхности нижней полой вены, слева - у левой полуокружности аорты или непосредственно на ней (так называемые парааортальные узлы). С обеих сторон лимфатические узлы лежат в виде цепочек.

Лимфоотток от яичников осуществляется через лимфатические сосуды в области ворот органа, где выделяют подьяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus), к парааортальаым лимфатическим узлам.

Лимфатическая система правого яичника связана с лимфатической системой илеоцекального угла и червеобразного отростка.

Иннервация женских половых органов

Иннервация внутренних половых органов осуществляется вегетативной нервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные. Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений является брюшное аортальное сплетение, которое расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения является яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, часть маточной трубы и широкой связки матки.

Другой ветвью является нижнее подчревное сплетение, которое формирует органные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влагалищное. Маточно-влагалищное сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th1О – L1).

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит на подвешивающего, закрепляющего н поддерживающего аппаратов, которым обеспечивается физиологическое положение матки, труб я яичников (рис. 61).

Подвешивающий аппарат

Объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие свяжи матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 cм, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшннно) и направляются к боковой стенке таза, забрюшинно.

Затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от «ребер» ее и расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза - снаружи. Вверху широкую связку матки замыкает маточнпя труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную брюшину дна малого таза. Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.

Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существенной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между лист­ками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.

Подвешивающие связки яичи ика (lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (а. еt v. оvагiсае) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичник а (1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-глодкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.

Закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (retinaculum uteri) представляет собой «зоны уплотнения», состоящие из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон.

В закрепляющем аппарате различают следующие части:

Переднюю часть (рars аntеrior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);

Среднюю часть (раrs media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (1igg. cardinalia);

Заднюю часть (рars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (1igg. sacrouterina).

На некоторых из перечисленных связок следует остановиться подробнее.

1. Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

2. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладко-мышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.

3. Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фпброзных пучков и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки.

Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.

Кости таза

Кости тазового пояса образованы крестцом и двумя безымянными, или тазовыми, костями. Прочность связей между костями таза достигается наличием связочного аппарата и отчасти мышцами. Тазовый пояс, выполняя опорную функцию туловища, отличается большой прочностью и малой подвижностью.

Тазовая кость, os coxae, в свою очередь состоит из трех костей: подвздошной (os ilium), лонной (os pubis) и седалищной (os ischii). Они соединяются друг с другом в вертлужной впадине, прочно срастаясь, и образуют здесь суставную впадину, acetabulum, место опоры и соединения таза с костями нижней конечности. У края acetabulum фиксируется круглая связка бедра.

Acetabulum увеличивается в размерах за счет хрящевой прокладки по ее краю, называющейся суставной губой, labrum acetabulare. Дно fossa acetabuli выполнено жировой тканью, отграниченной от полости сустава синовиальной оболочкой.

Подвздошная кость, os ilium , самая большая из всех костей таза, состоит из тела, участвующего в образовании acetabulum, и крыла, ala ossis ilii. Широкое крыло подвздошной кости в центре истончено, по краям утолщено, где образуется гребень подвздошной кости, crista iliaca. Особенно выражено утолщение в передних и задних отделах крыла. На гребне можно различить три параллельно идущие шероховатые линии, являющиеся местом прикрепления широких мышц живота: внутренняя, средняя и наружная губы.

Гребень подвздошной кости кпереди заканчивается выступом, spina iliaca anterior superior, который легко прощупывается и служит одним из важных внешних ориентиров. Ниже этого выступа имеется вырезка, под которой находится нижний передний выступ, spina iliaca anterior inferior, прощупывающийся только у истощенных субъектов.

Сзади гребень подвздошной кости также заканчивается выступом, spina iliaca posterior superior, ниже которой имеется еще выступ, spina iliaca posterior inferior. К обоим задним выступам с внутренней стороны примыкает шероховатая поверхность, имеющая форму ушной раковины, facies auricularis, посредством которой тазовая кость сочленяется с крестцом. С наружной стороны spina iliaca posterior superior может иногда прощупываться и также служить внешним ориентиром.

Под нижним задним выступом имеется большая вырезка на тазовой кости, incisura ischiadica major.

На наружной поверхности крыла подвздошной кости имеются три шероховатые линии, lineae gluteae, которые разграничивают прикрепления имеющихся здесь одноименных мышц. Линии эти непостоянны.

На внутренней слегка вогнутой поверхности крыла подвздошной кости, в средней ее части, выявляется ямка, fossa iliaca. Книзу от fossa iliaca кость утолщается и в виде гребня выступает в полость таза. Этот выступ является условной границей между большим и малым тазом, linea terminalis.

«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов