Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Клиническая диагностика

Инкубационный период от 3 до 15 дней (в среднем 5-8 дней).
В течении болезни различают три периода.

Катаральный

(от 3 до 14 дней).
Общее недомогание, субфебрильная температура, умеренно выраженный ринит; сухой, постепенно усиливающийся кашель.

Период судорожного кашля (спазматический)

от 2 до 8 недель.

Приступы спазматического кашля (серия коротких кашлевых толчков с последующим свистящим вдохом-репризом), заканчивающиеся выделением вязкой стекловидной мокроты, иногда рвотой.

Во время приступа характерен внешний вид больного: возбуждение, цианоз лица, шейные вены набухают, глаза наливаются кровью, слезотечение, язык до предела высовывается наружу.

Возможна остановка дыхания, асфиксия.

Период разрешения

2-4 недели.
Кашель теряет конвульсионный характер, становится реже.
Постепенно исчезают все симптомы болезни.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц

Госпитализация

Обязательна для детей раннего возраста с наличием апноэ.
Больных тяжелыми и осложненными формами; больных из семей, где имеются новорожденные и дети первых месяцев жизни.
Для больных из детских коллективов (первые случаи заболевания при невозможности изоляции на дому).

Изоляция контактных

Дети до 7 лет, не болевшие коклюшем, разобщаются при госпитализации больного на 14 дней от момента последнего контакта с ним и на 25 дней от начала кашля у заболевшего при оставлении его на дому.

Дети и персонал групп обследуются бактериологически 2 дня подряд или с интервалом в 1 -2 дня.

Если в группе есть кашляющие дети, то карантин продляется на 14 дней с момента изоляции последнего кашляющего больного.

Дети, болевшие коклюшем, дети старше 7 лет и взрослые, работающие в детских коллективах, подвергаются медицинскому наблюдению: при госпитализации больного — на 14 дней от момента последнего контакта, при оставлении больного на дому — на 25 дней от начала кашля у заболевшего.

Условия выписки

Отсутствие частого приступообразного кашля и осложнений, но не ранее 30 дней от начала заболевания, наличие отрицательного результата двукратного бактериологического исследования, проведенного с 15-го дня от начала болезни с интервалом в 1-2 дня.

Допуск в коллектив

После клинического выздоровления, без бакобследования.

Диспансеризация

Проводится в отношении детей с затянувшимся течением коклюша и изменениями в легких в течение 1 года.

Для детей первого года жизни — осмотр врача 1-2 раза в месяц, для детей старше года — 1-2 раза в квартал.

Неспецифическая профилактика

Ранняя изоляция больных и изоляция каждого кашляющего ребенка с последующим наблюдением и обследованием.

Специфическая профилактика

См. «Календарь прививок».

«Справочник медицинской сестры» 2004, «Эксмо»

Лица из очага дифтерии должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых 3-х дней врачом-отоларингологом.

Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии общавшихся проводится в течение 48ч с момента установления диагноза дифтерии или подозрения на этозаболевание, а также выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии. В случае выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии среди общавшихся лиц бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.

Взятие и транспортировка материала для бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии проводится в установленном порядке.

Бактериологические исследования материалов от больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и общавшихся с ними проводятся в соответствии с действующими нормативно-директивными документами Минздрава России.

Необходимость серологического обслкдования общавшихся определяет врач-эпидемиолог Центра госсанэпиднадзора. На взятие крови у контактных лиц следует получить их согласие или согласие родителей. Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48ч с момента выявления источника инфекции.

В детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных учреждениях наблюдение за общавшимися, бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагается на врача и медицинскую сестру этих учреждений. При отсутствии медицинских работников в этих учреждениях эта работа возлагается на поликлинику, которая обслуживает данные объекты.

В сельских населенных пунктах (при численности населения до 1000 человек) при регистрации тяжелого случая или вторичного заболевания дифтерией проводятся ежедневные подворные обходы в течение 7 дней врачом или фельдшером с целью выявления больных дифтерией и подозрительных на это заболевание и с последующей их госпитализацией.

Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемиологическим показаниям в масштабах всей страны принимается на основании постановления Главного государственного санитарного врача РФ, на отдельных территориях- по согласоанию с Министерством здравоохранения РФ.

Порядок проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемиологическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает Министерство здравоохранения РФ.

Критериями для введения иммунизации по эпидемиологическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:

Высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);

Наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии;

низкий (менее 70%) уровень охвата прививками по данным медицинской документации детей и взрослых);

Решение принимается по совокупности приведенных критериев.

Экстренная профилактика . В очаге дифтерии прививкам подлежат:

Не привитые против дифтерии лица;

Дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;

Взрослые лица, у которых согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 и более лет;

лица, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител (менее 1:20).

Диспансерное наблюдение . Реконвалесценты дифтерии-носители коринебактерий дифтерии – подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х мес. после выписки. Диспансеризация осуществляется участковым терапевтом и врачом КИЗ в поликлинике по месту жительства.

Гигиеническое воспитание и образование населения по вопросам профилактики дифтерии . Координация, руководство и контроль за гигиеническим воспитанием и образованием граждан в области профилактики дифтерии возлагается на санитарно-эпидемиологическую службу.

Центры гигиенического воспитания и образования граждан по вопросам профилактики дифтерии обязаны:

Разрабатывать и обеспечивать медицинских работников методическими материалами, наглядными и научно-популярными материалами по соответствующей тематике;

оказывать методическую помощь медицинским работникам в проведении санитарного просвещения населения.

Пропаганду профилактики дифтерии должны проводить врачи поликлиники при общении с больными. Центры здороья совместно с центрами ГСЭН должны по мере необходимости проводить социологические исследования с целью изучения конкретных причин и мотивов низкого охвата населения прививками. Взрослому населению нужно разъяснять установленные законом обязанности граждан по выполнениею предписания медицинских работников в отношении вакцинации своих несовершеннолетних детей, а также подопечных и опекаемых лиц. Члены семьи заболевшего дифтерией обязаны создать условия для проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.

Коклюш и паракоклюш. Лабораторная диагностика

Определение . Коклюш- острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя вызываемая коклюшным микробом и характеризующаяся длительным своеобразным спазматическим кашлем с явлениями интоксикации и поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

У детй наблюдается заболевание, по клиническим признакам, сходное с коклюшем, но имеющим иную этиологию. Это заболевание получило название паракоклюша. Возбудитель паракоклюша (Bordetellaparapertussis) был открыт независимо друг от друга Эльдеринг и Кендрик (ElderingaKendrick,1938) и Бредфорд и Славин (Bradford,Slavin, 1937) Паракоклюшный микроб очень сходен с коклюшным по морфологическим и культуральным свойствам. Принципиальное различие между ними заключается в способности паракоклюшного микроба расти в первой субкультуре на мясном слабо щелочном агаре, шоколадном агаре и пептонном железном агаре с образованием коричневого обесцвечивания. Паракоклюшный микроб выделяет токсин и не вызывает иммунитет к коклюшу, образует групповые с коклюшными антитела в низких титрах.

Особенности клиники . В течение типичного коклюша различают 4 периода: 1 –инкубационный, 2-катаральный, 3-спазматического кашля,4- разрешения или обратного развития.

Лабораторная диагностика ..При постановке диагноза существенное значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез с последующим бактериологическим и серологическим методами исследования. Следует помнить, что заболевание коклюшем может быть результатом общения с длительно кашляющим человеком (ребенком или взрослым), который переносит заболевание в атипичной форме под другими диагнозами или не обращается за медицинской помощью.

Бактериологический метод является методом ранней диагностики заболевания. Лабораторное обследование проводится с диагностической целью и по эпидемиологическим показаниям.

С диагностической целью обследуют больных с подозрением на коклюш и паракоклюш, а также длительно (более 7 дней) кашляющих, независимо от указаний на общение с больными. По эпидемиологическим показаниям обследуют детей и взрослых в детских учреждениях, родильных отделениях, детских больницах, в которых были выявлены больные коклюшем.

Бактериологическое обследование с диагностической целью следует проводить в ранние сроки заболевания (1-2 нед. Болезни) 2-3 раза ежедневно или через день. В более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается. Обследование по эпидемическим показаниям проводят однократно (при отрицательных результатах).

Материалом для исследования служит кашлевая слизь из верхних дыхательных путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки. Взятие материала проводится двумя способами: тампоном и кашлевыми пластинками.

Серологический метод диагностики коклюша используется в основном для ретроспективного подтверждения диагноза. Он основан на обнаружении в исследуемой сыворотке соответствующих антител. С этой целью применяется наиболее доступная в условиях практической лаборатории реакция агглютинации (РА). Серологическое исследование сывороток проводится в динамике и диагноз подтверждается только при четырехкратном нарастании титров антител в парных сыворотках.

Исследование сыворотки крови начинают на 2-3 нед. Болезни с повторным определением содержания антител через 1-2 нед. Показанием к исследованию крови является длительный кашель при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза. Серологическое исследование сыворотки крови особенно оказано, если имело место общение кашляющего ребенка с больным коклюшем. Для детей, не привитых против коклюша и не болевших ранее, наличие специфических антител в титрах 1:80 и выше является признаком инфицирования.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор представляет существенные трудности для практического здравоохранения в силу очень широкого распространения легких и стертых форм инфекции.Однако в эпидемиологической практике целесообразно использовать такие составляющие эпиднадзора,как:

Мониторинг заболеваемости;

Охват прививками;

Слежение за иммунологической структурой населения;

Слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди населения;

Оценка эпидемиологической ситуации;

- оценка эффективности проводимых мероприятий;

- прогнозирование.

Эти критерии являются надежными ориентирами в системе эпидемиологического надзора за коклюшной инфекцией.

Профилактические мероприятия

Основной мерой является плановая вакцинопрофилактика АКДС вакциной. В 1998г был принят Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», где изложены права и обязанности граждан РФ при проведении профилактических прививок согласно Национальному календарю.

Вакцинация осуществляется с 3-х месяцев жизни. Делают 3 прививки с интервалом 1 мес. между ними в дозе по 0,5 мл каждая. Ревакцинация проводится через 1,5-2 года после законченной вакцинации однократно в дозе 0,5. При нарушении календаря прививок по объективным причинам интервал между прививками троекратного курса вакцинации не должен превышать 4 мес., в противном случае ревакцинация станосится не эффективным мероприятием. Эконосический ущерб от одного случая коклюша составляет 1,64тысячи рублей (в ценах 2000г)

Эффективность профилактических мероприятий при коклюше в период проведения массовой специфической профилактики определяется в большой степени своевременной и качественной бактериологической диагностикой этой инфекции, проводимой с учетом особенностей возбудителя, циркулирующего среди населения.

Мероприятия в очаге коклюшной инфекции

Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции – месте пребывания источника инфекции (больного, бактерионосителя коклюша) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя является локализация и ликвидация очага.

При получении экстренного извещения специалисты центра ГСЭН в течение 24ч проводят эпидемиологическое обследование очага инфекции в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также дошкольных группах яслей-садов с составлением акта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определяют границы очага, круг контактных, противоэпидемические мероприятия.

В очаге коклюшной инфекции по месту жительства противопидемические мероприятия организуют и проводят специалисты лечебно-профилактической организации под контролем специалистов территориального центра госсанэпиднадзора.

В очаге коклюшной инфекции заключительную дезинфекцию не проводят. В помещении осуществляют ежедневную влажную уборку и частое проветривание.

Наблюдение за очагом продолжается 14 дней с момента обнаружения больного (максимальная продолжительность инкубационного периода). При необходимости эпидемиологическое обследование проводится повторно.

При проведении эпидемиологического обследования следует учитывать особенности клинического течения коклюша у привитых (значительный удельный вес стертых форм), а также сходство клинических проявлений болезни при коклюше и паракоклюшес острыми респираторными заболеваниями.

Обследование очага дает возможность не только уточнить сведения, полученные при опросе, но и составить представление о его границах, определить объем и характер необходимых противоэпидемических мероприятий.

Эти мероприятия подразделяются на мероприятия в отношении источника возбудителя инфекции и в отношении лиц, общавшихся с больным. Больные коклюшем и паракоклюшем наиболее заразны для окружающих в первые 2 недели болезни, поэтому основным мероприятием в очаге будет наиболее ранняя изоляция источника возбудителя инфекции.

1.схема обследования детского учреждения;

2.схема привитости коллектива детского учреждения;

3.карта эпидемиологического обследования на каждого больного;

4.табель кашля

5.список детей, находившихся в контакте с больным (для каждой группы отдельно) с указанием даты и характера последней прививки, переболевания бронхитом, катаром верхних дыхательных путей, пневмонией в течение вспышки и 1,5-2 мес, предшествовавших ей;

6 .помесячное распределение в течение года заболеваний с симптомами кашля

7.план-карта расположения детей в спальне, столовой, классе;

8.схема расположения групп в детском учреждении;

9.Описание вспышки с указанием проведенных противоэпидемических мероприятий.

Схема -табель кашля

Название детского учреждения, номер ___________________________________

Название месяца____________________

№№ Фамилия,имя Числа месяца

по пр. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 и т.д.

________________________________________________________________________

Примечание: кашель отмечается ежедневно в течение периода наблюдения и обозначается точками.

Схема обследования детского учреждения при заболеваемости

Коклюшем

1.Название детского учреждения_______________________________№________

2.Адрес_____________________________________________________________

3.Количество групп в детском учреждении (какие) ________________________

количество детей в детском учреждении _______________________________

изоляция групп ___________________________________________________

4.Медицинское обслуживание (врач, медсестра) ________________________

5.Количество групп, в которых зарегистрированы

заболевания и количество заболевших в них ___________________________

__________________________________________

группы / число детей/ число заболевших коклюшем

6.Сведения о заболевших по группам: дата сигнализации в дет.учреждение после последнего посещения группы, дата возвращения в группу, прививки. Если ребенок не привит –указать причину

7.Привитость детей данного детского учреждения на момент заболевания первого ребенка:

привитые вакциной КД и КДС _______________________ детей

непривитых __________________________детей

вакцинировано ____________________________________детей

ревакцинировано __________________________________ детей

8. Количество контактных детей в детском учреждении ______________детей

из них отсутствующих детей в группе _____________, в т.ч. больных детей катером верхних дыхательных путей, гриппом, бронхитом, трахеитом, ларингитом, пневноминией (на момент обследования) _______________, количество кашляющих на момент обследования ____________________ из контактных _____________

Для эпидемиологического анализа необходимо привлекать материалы о состоянии иммунизации против коклюша по следующей схеме:

Состояние иммунизации против коклюша у детей в

Детском учреждении

Данные, полученные в ходе эпидемиологического обследования заносятся в карту эпидемиологического обследования, которое должно заканчиваться заключением о причинах возникновения очага и характера мероприятий, проведенных для его ликвидации.

Госпитализация. Больного коклюшем изолируют на 25 дней от наала заболевания или на 21 день от начала спазматического кашля. Срок изоляции может быть сокращен и ребенка допускают в детское учреждение при наличии клинического выздоровления и при 2-х отрицательных результатах бактериологического обследования, проведенного с 10-го дня от начала болезни с интервалом.

Больным коклюшем, с подозрением на заболевание в зависимости от тяжести клинического течения проводят амбулаторное лечение и за ними устанавливают медицинское наблюдение на дому.

Обязательной госпитализации подлежат:

дети первых месяцев жизни

дети из закрытых детских коллективов (домов ребенка, детских домов и т.п.)

Больных коклюшем детей первого года жизни целесообразно помещать в боксированные отделения, более старших- в небольшие палаты, предусматривая изоляцию больных со смешанными инфекциями.

Рекомендуется госпитализировать детей старше 5-6 месячного возраста с выраженной тяжестью течения болезни, измененным преморбидным состоянием, сопутствующими заболеваниями (в первую очередь перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, глубокая недоношенность, гипотофия П.-Ш степени, врожденный порок сердца, хроническая пневмония, бронхиальная астма), сочетанным течением коклюша и острых респираторных вируных и других инфекций.

Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, яслях-садах, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах,школах-интернатах и детских домах подлежат изоляции сроком на 14 дней от начала заболевания.

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больными

Коклюшем и лиц с подозрением на заболевание

Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства, при наличии кашля, подлежат отстранению от посещения организованного детского коллектива, их допускают в детский коллектив после получения 2-х отрицательных результатов бактериологического обследования.

При лечении больного коклюшем на дому за контактными детьми устанавливают имедицинское наблюдение в течение 7 дней и проводят двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или с интервалом один день).

Экстренная профилактика. При общении с больным коклюшем детям показано введение гаммаглобулина (противококлюшного) с профилактической целью, который вводится всем детям первого года жизни; детям старше одного года-непривитым или с не законченными прививками, а также ослабленным хроническими или инфекционными заболеваниями. Гаммаглобулин вводят независимо от сроков, прошедших со дня общения с больным.

Для выявления особенностей развития эпидемического процесса коклюша внутри детского коллектива, необходимо обеспечить динамическое эпидемиологическое наблюдение за «контактными» в очаге. Для выяснения конкретных эпидемиологических связей при появлении первого больного завести рабочие план-карты с точным указанием места детей, окружавших больного в спальне,столовой. При перечислении лиц, находившихся в контакте с больным, в картах эпидобследования следует указать их возраст, состояние привитости, переболевания в прошлом коклюшем, а также дату первого и последнего дня контакта с больным.

Дезинфекция. Из-за малой устойчивости возбудителя во внешней среде заключительная дезинфекция не проводится.

1У.Самостоятельная работа студентов

Решение ситуационных задач по действиям в очагах. Ситуационные задачи с эталонами ответов:

Задача 1 Ребенку 5 лет, посещающему детский сад, поставлен диагноз «дифтерия ротоглотки». Семья живет в двухкомнатной квартире; отец,40лет – инженер механического завода, мать-воспитательница детских яслей. Какие мероприятия проводятся в отношении: а) больного, б)контактировавших с больным в семье, в) в группе детского сада

Ответ: а) больного госпитализировать, б)- в очаге провести заключительную дезинфекцию, членов семьи наблюдать в течение 7 дней, провести бактериологическое обследование (ротоглотка,нос), решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза, отстранить от работы воспитательницу детских яслей до получения резултьтатов бактериологического исследования, в) – медицинское наблюдение в течение 7 дней, заключительная дезинфекция, бактериологические исследование слизи из носа и ротоглотки у детей и персонала, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза. В группу детского сада новых детей не принимать и не переводить детей из группы в течение 7 дней.

Задача 2 В интернате выявлен больной дифтерией ротоглотки, ребенок госпитализирован, при осмотре детей в классе и размещенных в той же спальной комнате выявлены 2 больных ангиной, 2- с обострением хронического тонзиллита. Какие мероприятия проводят в отношении больных ангиной,больных хроническим тонзиллитом, остальных детей, бывших в контакте с больным дифтерией?

Ответ: Больных ангиной немедленно госпитализировать, так как у них можно предполагать дифтерию ротоглотки. Больных хроническим тонзиллитом изолировать, проконсультировать у инфекциониста, обследовать бактериологически. Медицинское наблюдение в етчение 7 дней, провести заключительную дезинфекцию в интернате, обследовать бактериологически находящихся в контакте с больным детей и взрослых, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза. Детей не переводить в другие классы и не принимать вновь поступающих в интернат в течение 7 дней.

Задача 3 Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге дифтерии, если ученик 1-го класса, заболевший 5 февраля, не привит из-за медицинских противопоказаний, госпитализирован 7 фервля с диагнозом «дифтерия ротоглотки»? Последнее посещение школы 6 февраля. Мать больного-лаборант молококомбината. Отец-учитель физкультуры в школе-интернате.

Ответ: В семейном очаге провести заключительную дезинфекцию, медицинское наблюдение в течение 7 дней за лицами, находившимися в контакте с больным, их бактериологическое обследование, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза и сообщить по месту работы, на время обследования родителей отстранить от работы или трудоустроить.

В классе школы провести заключительную дезинфекцию, наблюдать за детьми и педагогами в течение 7 дней, детей и педагогов обследовать бактериологически, выяснить причины пропуска занятий отсутствующими детьми, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза.

Задача 4 Диагно «дифтерия ротоглотки» установлен 3-х летнему ребенку (на привит из-за отказа родителей). Семья проживает в 3-х комнатной квартире, мать не работает, отец –директор завода. Какие мероприятия следует провести в очаге?

Ответ: больного надо немедленно госпитализировать, немедленно отправить «экстренное извещение» в территориальный ЦГСЭН (не позднее чем через 12ч после выявления больного), собрать эпидемический анамнез, в случае госпитализации больного провести заключительную дезинфекцию силами дезинфекционной службы. Наблюдать за членами семьи в течение 7 дней и провести бактериологическое обследование членов семьи

Задача 5 Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге коклюша, если диагноз «коклюш»установлен 15марта школьнику 8 лет, ранее не привитому? Ребенок болен с 7 марта, последнее посещение школы 9 марта. Больной оставлен дома. Младший брат 5 лет здоров, посещает детский сад, вакцинирован и в 3 года ревакцинирован АКДС-вакциной. Мать и отец переболели коклюшем в детстве, семья живет в двухкомнатной квартире..

Ответ: сообщить в детский сад о брате, контактировавшем с больным коклюшем, и проводить за ним медицинское наблюдение, при появлении у него кашля не допускать в детский сад, провести бактериологическое исследование для уточнения диагноза. В классе осуществлять медицинское наблюдение в течение 14 дней, а при появлении кашляющих детей провести бактериологическое обследование. Дезинфекцию не проводить

У. Заключительная часть занятия

Преподватель подводит итог занятию, оценивает работу студентов на занятии, объявляет полученные студентами отметки, отвечает на возникшие у студентов вопросы и дает задание на самоподготовку.

Контрольные вопросы по теме занятия

1.Общее представление о дифтерии

2.Лабораторная диагностика дифтерии

3.Цель эпидемиологического надзора за дифтерией

4.Мониторинг заболеваемости дифтерией

5.Наблюдение за уровнем иммунизации

6.Серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета

7.Слежение за циркуляцией возбудителя

8.Оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование

9.Профилактические мероприятия при дифтерии.Плановая иммунизация

10.Иммунизация лиц, переболевших дифтерией и по эпидемическим показаниям

11.Мероприятия в эпидемическом очаге.Информация о заболевших дифтерией

12.Госпитализация больного дифтерией

13.Меры в отношении других лиц в очаге дифтерии

14.Диспансерное наблюдение

15.Понятия «коклюш» и «паракоклюш»

16.Лабораторная диагностика

17.Эпидемиологический надзор при коклюше (паракоклюше)

18.Профилактические мероприятия

19.Мероприятия в очаге коклюшной инфекции

20.Госпитализация больного коклюшем

21.Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным коклюшем и лиц с подозрением на заболевание.

Вопросы тестового контроля

УТВЕРЖДЕНО
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 31. 10. 2011 № 109

Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Требования к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и недопущение распространения коклюша»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящие Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы (далее – Санитарные правила) устанавливают требования к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и недопущение распространения коклюша.
2. Настоящие Санитарные правила обязательны для соблюдения государственными органами, иными организациями, физическими лицами, в том числе индивидуальными предпринимателями.

3. Для целей настоящих Санитарных правил:

3.1. используются основные термины и их определения в значениях, установленных в Законе Республики Беларусь от 23 ноября 1993 года «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» в редакции Закона Республики Беларусь от 23 мая 2000 года (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 36, ст. 451; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2000 г., № 52, 2/172);

3.2. классифицируют следующие случаи заболеваний коклюшем:
клинический случай – это случай заболевания коклюшем, характеризующийся кашлем продолжительностью не менее двух недель, при наличии одного или нескольких следующих симптомов: приступообразный кашель; свистящий вдох после ряда кашлевых толчков; посткашлевая рвота (рвота сразу после приступа кашля) без другой видимой причины;
лабораторно подтвержденный случай – это случай заболевания коклюшем, который соответствует определению клинического случая и подтвержден лабораторно;
эпидемиологически подтвержденный случай – это случай заболевания коклюшем, который не подтвержден лабораторно, но соответствует определению клинического случая и эпидемиологически связан с лабораторно подтвержденным случаем.
4. В организациях здравоохранения подлежат учету в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, все случаи заболевания коклюшем.

ГЛАВА 2
ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ВЫЯВЛЕНИЯ И РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОКЛЮШЕМ, ПРОВЕДЕНИЮ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

5. Выявление пациентов с симптомами заболевания коклюшем осуществляют медицинские работники организаций здравоохранения (далее – медицинские работники) при обращении за медицинской помощью, в том числе на дому, медицинском наблюдении за лицами, контактировавшими с пациентами, которым установлен диагноз «коклюш» (далее – контактные лица).
6. Выявление и регистрация случаев заболевания коклюшем проводятся в соответствии с нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
7. Пациент, которому установлен диагноз «коклюш», изолируется в инфекционном стационаре государственной организации здравоохранения или на дому на 25 календарных дней от начала заболевания или на 21 календарный день от начала появления спазматического кашля.

8. Госпитализация пациентов проводится по клиническим и эпидемическим показаниям.

Клиническими показаниями к госпитализации являются:
возраст – в отношении детей первого года жизни;
тяжелые и среднетяжелые формы коклюша;
легкие формы коклюша при частоте приступов 10 и более раз в сутки для взрослых и детей школьного возраста, 5 и более раз в сутки – для детей дошкольного возраста;
наличие осложнений;
сочетание заболевания коклюшем с другими острыми заболеваниями;
наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательных путей, а также гипертонии, эпилепсии, судорожного синдрома.

Эпидемическими показаниями к госпитализации являются:
нахождение детей в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания;
наличие в семье детей, не иммунизированных или не получивших полный курс профилактических прививок против коклюша.

9. В направлении на госпитализацию пациентов с заболеванием коклюшем указывают первые клинические признаки заболевания, сведения о полученных профилактических прививках и контактах с лицом, которому установлен диагноз «коклюш».

10. В первые 3 календарных дня с даты установления первичного диагноза «коклюш», независимо от госпитализации и назначения антибактериального лечения, медицинскими работниками проводится двукратное обследование на наличие возбудителя коклюша в дыхательных путях и первый забор сыворотки крови для серологических исследований, второй – через 7-10 календарных дней.

11. Основанием для выписки из инфекционного стационара государственной организации здравоохранения и допуска в учреждения образования и в учреждения с круглосуточным режимом пребывания детей является клиническое выздоровление, но не ранее 25 календарных дней с даты установления первичного диагноза. Бактериологическое обследование после лечения не проводится, за исключением детей и взрослых из учреждений с круглосуточным режимом пребыванием.

12. При получении первичной медицинской документации по форме № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 декабря 2006 г. № 976 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по учету инфекционных заболеваний», медицинские работники территориальных центров гигиены и эпидемиологии (далее – ЦГЭ) в течение 24 часов проводят эпидемиологическое обследование очага коклюшной инфекции, в том числе с обязательным выходом в учреждения образования и в учреждения с круглосуточным режимом пребывания детей врача-эпидемиолога (при его отсутствии – помощника врача-эпидемиолога) с определением границы очага коклюшной инфекции, круга контактных лиц и противоэпидемических мероприятий.

13. В очаге коклюшной инфекции заключительная дезинфекция не проводится. Помещения в очаге коклюшной инфекции, где находится пациент, хорошо проветриваются, проводится их влажная уборка не реже двух раз в день.

14. В отношении контактных лиц обеспечивается медицинское наблюдение в течение 14 календарных дней после изоляции пациента с заболеванием коклюшем с проведением двукратного лабораторного обследования в течение двух дней подряд или через день, направленного на выявление возбудителя в слизи из дыхательных путей. Результаты медицинского наблюдения за контактными лицами вносятся в медицинский документ по форме № 025/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 августа 2007 г. № 710 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях», и (или) медицинский документ по форме № 112/у «История развития ребенка», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сентября 2007 г. № 774 «Об утверждении форм первичной медицинской документации акушерско-гинекологической и педиатрической службы».

15. В группе учреждения дошкольного образования, где выявлен пациент с заболеванием коклюшем, в течение 14 календарных дней после его изоляции прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, не переносивших заболевание коклюшем и не вакцинированных либо вакцинированных с нарушениями схемы иммунизации. Не допускается общение детей указанной группы с детьми из других групп учреждения дошкольного образования. Запрещается перевод детей и работников учреждения дошкольного образования из данной группы в другие группы.

16. Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, но имевшие контакт с пациентом, которому установлен диагноз «коклюш», при наличии кашля не допускаются в учреждения образования и учреждения с круглосуточным режимом пребывания детей. Их допуск в коллектив разрешается после получения двух отрицательных результатов лабораторного обследования на наличие возбудителя коклюша.

17. Взрослые, имевшие контакт с пациентом, которому установлен диагноз «коклюш», и работающие в учреждениях дошкольного образования, учреждениях с круглосуточным режимом пребывания, подлежат отстранению от работы при наличии кашля. Их допуск к работе разрешается после получения двух отрицательных результатов лабораторного обследования на наличие возбудителя коклюша в течение двух дней подряд или через день.

ГЛАВА 3
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

18. Основным методом профилактики заболевания коклюшем является иммунизация, которая проводится в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 сентября 2006 г. № 76 «О проведении профилактических прививок» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 183, 8/15248) и другими актами законодательства Республики Беларусь о здравоохранении.
19. Состояние популяционного иммунитета к заболеванию коклюшем оценивается по результатам выборочного серологического обследования населения Республики Беларусь с целью определения групп повышенного риска и решения вопроса о целесообразности внесения дополнений в тактику иммунизации против коклюша.
20. Изучение популяционного иммунитета среди населения Республики Беларусь проводится государственным учреждением «Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии» (далее – РНПЦ эпидемиологии и микробиологии).
21. С целью профилактики коклюша медицинскими работниками проводится информационно-просветительская работа среди населения Республики Беларусь, в том числе с использованием средств массовой информации.

ГЛАВА 4
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

22. Для проведения оценки санитарно-эпидемической обстановки по коклюшу, своевременного проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в органах и учреждениях, осуществляющих государственный санитарный надзор, подвергается эпидемиологическому анализу информация, характеризующая:
заболеваемость коклюшем (по годам, месяцам, территориям, возрастным, социальным и иным группам населения Республики Беларусь, клиническим формам, степени тяжести);
вспышечную заболеваемость коклюшем (по годам, месяцам, территориям, очаговости, возрастным, социальным и иным группам населения Республики Беларусь);
охват вакцинацией лиц соответствующей возрастной группы по административно-территориальным единицам;
количество медицинских противопоказаний к проведению иммунизации населения Республики Беларусь и их причины;
состояние противококлюшного иммунитета;
циркуляцию возбудителя коклюша и его свойства;
оценку эффективности проводимых мероприятий.

23. По результатам эпидемиологического анализа информации, указанной в пункте 22 настоящих Санитарных правил, органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарный надзор, проводится оценка санитарно-эпидемической обстановки по коклюшу.
Неблагоприятными прогностическими признаками являются:
преобладающее число тяжелых и среднетяжелых форм коклюша и наличие очагов коклюша с повторными случаями заболевания;
увеличение циркуляции возбудителя коклюша и рост его выделения по сравнению с предыдущим годом;
низкий уровень охвата вакцинацией (менее 95%) детей, подлежащих профилактическим прививкам против коклюша;
увеличение регистрации тяжелых форм коклюша из числа иммунизированных детей.

24. Лабораторными критериями, подтверждающими коклюш, являются:
выделение Bordetella pertussis из слизи дыхательных путей;
обнаружение в слизи из дыхательных путей последовательностей генома Bordetella pertussis методом полимеразной цепной реакции;
положительная серологическая реакция в парных сыворотках.

25. Областные центры, гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, Минский городской центр гигиены и эпидемиологии, а также ЦГЭ в течение 10 календарных дней с момента выделения возбудителя коклюша направляют в РНПЦ эпидемиологии и микробиологии штаммы Bordetella pertussis для проведения дальнейших лабораторных исследований.

26. По результатам эпидемиологического анализа с учетом лабораторных исследований проводится окончательная классификация каждого случая заболевания коклюшем.

Это инфекционное заболевание, для которого характерно острое начало и наличие катаральных явлений верхних дыхательных путей, длительным приступообразным кашлем, возникающим из-за возбуждения кашлевого центра. Возбудителем является Bordetella pertussis, неподвижная грамотрицательная коккобацилла, имеющая сродство к тканям респираторного тракта. Носителем данной бактерии может быть только человек.

Впервые данное заболевание было описано во Франции в 1578 году, во время эпидемии коклюша, когда летальность превышала 60% заболевших. В XVII веке это заболевание назвали pertussis, в переводе с латинского – сильный кашель, что отображает главный симптом болезни. Современное название заболевания «коклюш» образовано от французского слова «coq» - петух, в аналогии от ещё одного характерного симптома болезни – реприза (глубокого вскрикивающего вдоха, следующего за приступом кашля).

Эпидемиология

Кашель при коклюше Резервуаром и источником заболевания являются больные люди с выраженной специфической клиникой, больные со абортивной формой болезни и бактерионосители. Коклюш является циклическим заболеванием. Период инкубации длится от трёх до 15 дней (чаще около недели), период катаральных явлений – от четырёх дней до двух недель (чаще 12 дней), период спазматического кашля от 15 дней до двух месяцев, период выздоровления от двух недель до шести месяцев.

Наивысшую эпидемиологическую опасность больной представляет в период катаральных симптомов. Также больной заразен первые две недели периода судорожного кашля, поэтому родственникам больных нужно соблюдать санитарные правила, чтобы не заразиться.

Передача возбудителя осуществляется по воздуху, аэрозолем. Путь передачи – воздушно-капельный. Заразиться, как правило, можно только при близком и продолжительном контакте с больным, потому что выделяемый аэрозоль является крупнодисперсным и не разносится на расстоянии. Во внешной среде возбудитель не стоек, поэтому контактный путь передачи исключается.

Профилактика коклюша

В РФ профилактика коклюша заключается во введении адсорбированной (АКДС). Также существуют импортные вакцины – Тетракок (помимо коклюша, дифтерии и столбняка, создаёт защиту от полиомиелита), ДТКок, Тританикс-НВ (помимо АКДС, защищает от гепатита В).
Первая вакцинация проводится всем детям в трёхмесячном возрасте, затем ещё два раза с полуторамесячным интервалом между введениями. Первая ревакцинация проводится в возрасте 18 месяцев, затем в шесть лет, 14 лет и далее один раз в десять лет.

С течением времени уровень защиты организма от коклюша падает, так за шесть лет она снижается примерно вдвое, поэтому профилактика коклюша в виде ревакцинаций обязательна.

Прививка от коклюша как профилактика Искусственный иммунитет, созданный вакциной, не исключает возможность заражения. Если профилактика коклюша была проведена, но человек всё же заразился, то болезнь будет протекать гораздо легче, возможно, в виде стёртой формы. Все известные на настоящее время вакцины имеют свои недостатки, одним из недостатков АКДС-цельноклеточной вакцины является высокая реактогенность. Поэтому детям с отягощенным аллергическим анамнезом не рекомендуют проводить иммунизацию цельноклеточными вакцинами ввиду частых нежелательных проявлений (поствакцинальные проявления/осложнения). Защитный эффект цельноклеточных вакцин зависит от уровня антикоклюшных антител в крови матери, в бесклеточной вакцине такой закономерности нет.

Самым современным методом профилактики является бесклеточная коклюшная вакцина, которая была синтезирована в Японии. Она производится на основе коклюшного токсина и современных факторов защиты. В европейских странах широко распространены комбинированные двух, трёх, четырёх, пяти и шестикомпонентные коклюшные вакцины. Четырёхкомпонентные вакцины – АКДС с инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) или антигемофильной вакциной (ХИБ), пятикомпонентные – АКДС с ИПВ и ХИБ, шестикомпонентные – АКДС с ИПВ, ХИБ и вакцина против гепатита В.

Противоэпидемические мероприятия

Приступ кашля при коклюше может привести к потере сознания Важным является своевременное выявление заболевших, которое осуществляется по стандартам диагностики и клиническим критериям с обязательным серологическим обследованием. Дети младше 14 лет не болевшие коклюшем, вне зависимости от наличия вакцинации, имевшие контакт с больным человеком или лабораторно подтверждённым носителем, при наличии симптомов могут быть допущены в организованный коллектив только после проведения двукратного бактериологического посева, давшего отрицательный результат. За людьми из очага инфекции устанавливают недельное медицинское наблюдение и дважды проводят бактериологическое обследование.

С установленным диагнозом госпитализируют по тяжести заболевания и эпидемиологическим показаниям. Детей первых шести месяцев и детей из закрытых детских учреждений (детский дом, лицей и т.д.) госпитализируют всегда. Дети, посещавшие организованные детские коллективы, а также декретированные группы взрослых людей (медицинские работники, работники пищевой промышленности) подлежат двухнедельной изоляции. Установленные бактерионосители тоже должны быть изолированы до получения двух отрицательных посевов. В очаге инфекции заключительную дезинфекцию не осуществляют, так как возбудитель во внешней среде не сохраняется, проводят санитарную обработку поверхностей и частое проветривание помещения.

Профилактика коклюша для до года, не прошедших вакцинацию, детей старше одного года с незаконченными прививками и детей со сниженным иммунитетом, заключается во введении антитоскического противококлюшного иммуноглобулина. Донорский иммуноглобулин применяют вне зависимости от сроков контакта с больным. Профилактика коклюша в виде экстренной вакцинации в очаге не проводится.

КОКЛЮШ

Коклюш – острая респираторная инфекционная болезнь антропонозной природы, характеризующаяся явлениями интоксикации и преимущественным поражением дыхательных путей со своеобразными приступами судорожного кашля.

Этиология. Возбудитель коклюша – палочка Борде-Жангу (Bordetella pertussis). Является представителем рода Bordetella, относящегося к родам с неясным систематическим положением. В состав рода входят также В.parapertussis, и B.bronchiseptica. Это неподвижный микроорганизм размерами 0,2-0,3х0,5-1,2 мкм, грамотрицателен, строгий аэроб. Спор не образует, при окрашивании по Романовскому-Гимзе выявляется нежная капсула, которая может утрачиваться при пересевах. Выделяют три серотипа возбудителя: 1,2,3; 1,2,0; 1,0,3, а также «дефектный» – 1,0,0, специфичность которых определяется агглютининами. Всего выделяют 8 агглютининов, из которых 1 и 7 - общие для всех серотипов. Серотип с антигенным набором 1,2,3 является более патогенным и обуславливает тяжелые формы болезни. Кроме агглютининов в антигенную структуру возбудителя коклюша входят гемагглютинин, токсин, лимфоцитозстимулирующий и гистаминсенсибилизирующий факторы, аденилциклаза и защитный фактор. Токсин коклюшного микроба представлен двумя фракциями – экзо- и эндотоксином. Экзотоксин термолабилен, действует на прессорные нервы, вызывая сужение просвета сосудов и некроз тканей и обладает иммуногенными свойствами. Он прочно связан с клеткой, максимальное количество его обнаруживается в логарифмический период фазы роста, в отмирающих клетках он не выявляется. Эндотоксин образуется при разрушении микробной клетки, не обладает иммуногенными свойствами. Обе фракции токсина обладают дерматонекротизирующим эффектом.

Возбудитель неустойчив во внешней среде и вне организма быстро погибает. В сухой мокроте сохраняет жизнеспособность несколько часов, в капельном аэрозоле – 20-23 часа. Палочка коклюша погибает при воздействии рассеянного солнечного света в течение 2 часов, прямых солнечных лучей – в течение 1 часа, ультрафиолетовых лучей – в течение нескольких минут. Температура 56°С вызывает гибель возбудителя коклюша через 10-15 минут, растворы дезинфицирующих средств в обычных концентрациях – через несколько минут.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источником инфекции является больной острой формой болезни, который становится заразительным с появлением первых клинических проявлений. Заразительность больного максимальна в катаральном периоде и на первой неделе судорожного кашля, когда коклюшную палочку удается выделить в 90-100 % случаев. На второй неделе спазматического кашля возбудитель выделяется в 60-70 % случаев, с третьей недели заразительность больного резко снижается. Как правило, после 25-го дня болезни возбудитель выделить не удается. На длительности заразного периода сказывается и качество этиотропной терапии. Все больные коклюшем независимо от тяжести клинических проявлений представляют опасность как источники возбудителя инфекции. Особую опасность представляют больные со стертыми атипичными формами коклюша, значение которых после внедрения активной иммунизации резко возросло. Следует отметить, что в большинстве случаев диагноз ставится после начала судорожного кашля и больные, находящиеся в продромальном периоде, остаются в коллективах, активно заражая окружающих. Установлено носительство коклюшной палочки в очагах инфекции. Носительство встречается нечасто – у 1-2 % детей старшего возраста, привитых против коклюша и имеющих напряженный иммунитет, а также у взрослых, ухаживающих за детьми (до 10-12 %). Носительство встречается только в пораженных учреждениях и не встречается в детских учреждениях, в которых отсутствуют больные дети. Носительство, как правило, непродолжительно – не превышает двух недель и не имеет существенного эпидемиологического значения.

Механизм передачи. Возбудитель коклюша передается с помощью воздушно-капельного механизма. Коклюшная палочка размножается только в глубоких отделах дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи) и выделяется из организма с секретом дыхательных путей при кашле и других экспираторных актах. Больной при кашле выбрасывает в окружающую среду крупнодисперсный аэрозоль, который оседает в непосредственной близости от источника инфекции. Заражение происходит только при непосредственном общении с источником инфекции на расстоянии, не превышающем 2 метра. Таким образом, для распространения инфекции необходим тесный и длительный контакт с больным. В связи с выраженной нестойкостью возбудителя в окружающей среде передача коклюшной палочки через контаминированные предметы обихода или третьих лиц практически исключена.

Восприимчивость и иммунитет. К коклюшу восприимчивы дети с первых дней жизни. В крови новорожденных материнские антитела практически отсутствуют вне зависимости от наличия их в крови матери. Это обусловлено тем, что противококлюшные антитела представлены, в основном, иммуноглобулинами класса М, которые не проникают через плаценту. В настоящее время появились сообщения об обнаружении материнских антител в крови новорожденных в течение первых 5-6 недель жизни, однако это не обеспечивает их защиту от инфекции. Первая встреча с возбудителем приводит обычно к развитию клинически выраженного заболевания. Такая встреча происходит чаще всего в раннем детстве, что и определяет «детский» характер инфекции. Защитный фактор определяется только в живой микробной клетке и является антигеном, обеспечивающим формирование стойкого пожизненного иммунитета у перенесших коклюш. Повторные заболевания встречаются чрезвычайно редко и обусловлены, видимо, ранним назначением антибиотиков, что приводит не только к эффективному купированию процесса, но и препятствует формированию стойкого иммунитета. В клеточной коклюшной вакцине, которая применяется в настоящее время в большинстве стран мира, защитный фактор отсутствует, что приводит к выработке неполноценного иммунитета.

Основные клинические проявления. Инкубационный период при коклюше колеблется от 4 до 21 дня, составляя, в среднем, 5-8 дней. В довакцинальный период коклюш протекал тяжело и характеризовался высокими показателями летальности и смертности. Так, в 1890 году в Минской губернии летальность при коклюше составила 8,32 %. По этим показателям коклюш занимал 1-е место среди причин смерти детей первого года жизни. Это объясняется тем, что коклюш часто сопровождался тяжелыми осложнениями, главным из которых была пневмония, осложнявшая течение болезни в 70-80 % случаев. В настоящее время преобладают легкие и стертые формы болезни – до 95 %. Среднетяжелые формы встречаются у незначительного числа больных, часть детей оказывается бактерионосителями.

Дети первого года жизни переносят коклюш по-прежнему тяжело, поскольку явление пассивного иммунитета при данной инфекции не выражено. У них по-прежнему часто встречаются осложнения в виде пневмоний (до 10 % случаев) и бронхитов (40-45 % случаев).

В течении коклюшной инфекции выделяют следующие последовательные периоды: инкубационный, катаральный, спазматического кашля, обратного развития или разрешения. Катаральный период характеризуется упорным кашлем, длится от 3 до 14 дней и является наиболее заразительным. Спазматический или судорожный период характеризуется приступами кашля с репризами и длится от 2 до 4 недель (у грудных детей может увеличиваться до 2-3 месяцев). Общая продолжительность коклюшной инфекции зависит от тяжести течения болезни, но обычно не превышает 6-8 недель. Болеют коклюшем и взрослые, однако у них тяжелые формы болезни не встречаются. У взрослых преобладают легкие (около 65 %) и стертые (до 20 % случаев) формы болезни. Бактерионосителей среди контактировавших с больным коклюшем взрослых значительно больше, чем среди детей – 10-12 % против 1-2 %, соответственно.

Лабораторная диагностика. Диагноз коклюша базируется на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований. Любой длительно кашляющий человек, будь то ребенок или взрослый, подозрителен в отношении коклюша, особенно при наличии активной иммунизации в прошлом.

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический. Материалом для исследования является слизь с задней стенки глотки. которую забирают натощак или через 2-3 часа после еды. Взятие материала может проводиться двумя способами: методом «тампона» и «кашлевых пластинок». В связи с медленным ростом коклюшной палочки на питательных средах бактериологическое исследование продолжается в течение 5-7 суток, т.е. предварительный ответ может быть получен на 3-5 сутки, окончательный - на 5-7 сутки. В настоящее время предложен иммунофлюоресцентный метод (как метод экспресс-диагностики), который позволяет получить ответ через 2-6 часов после забора материала. Антигеном является слизь из гортано-глотки, а антителом – сухие люминесцирующие коклюшные глобулины из гипериммунных антибактериальных сывороток ослов. При длительном кашле и отсутствии бактериологического подтверждения диагноза используется серологический метод диагностики. Используется реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Серологическое исследование необходимо проводить в динамике, начиная со второй - третьей недели болезни с интервалом 1-2 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 4 и более раза. Для детей, не привитых и ранее не болевших коклюшем, диагностическое значение имеет наличие специфических антител в титрах 1:80 и выше.

Проявления эпидемического процесса. В довакцинальный период коклюшной инфекции в Республике Беларусь была свойственна интенсивность эпидемического процесса в пределах от 120,0 до 320,0 случаев на 100000 населения, цикличность с интервалами 3-4 года, высокая очаговость, выраженное преобладание заболеваемости среди детей, посещающих детские учреждения, более высокая заболеваемость в городах, чем в сельской местности. Повсеместно более 80 % заболевших составляли дети до пяти лет, при этом на детей до 3 лет приходилось около 50 % всех зарегистрированных случаев.

В 1958 году начато проведение иммунопрофилактики коклюша. До начала 60-х годов использовалась коклюшно-дифтерийная вакцина, затем КДС-, еще позднее - АКДС-вакцина. В первые годы иммунизации охват прививками был невелик и существенного влияния на ход эпидемического процесса она не оказала. Однако уже с 1964 года произошло выраженное снижение заболеваемости (до 77,4-12,1 случаев на 100000), а начиная с 1978 года, заболеваемость коклюшем не превышает 2-8 случаев на 100000 населения.

Рост уровня привитости сопровождался изменением этиологической структуры и свойств возбудителя. До 70-х годов преобладал серовар 1,2,3, характеризующийся высокой вирулентностью (LD50 - 3,579 МЕМ). С конца 70-х годов токсичность и вирулентность циркулирующих штаммов снизилась. В 70-80-х годах в этиологической структуре возбудителя 93 % составлял серовар 1,0,3, характеризующийся сравнительно низкой вирулентностью (LD50 - 6,555 МЕМ).

В многолетней динамике сохранилась цикличность с интервалами 3-4 года. Она объясняется изменением вирулентности циркулирующих возбудителей, усиление которой неизбежно при накоплении прослойки восприимчивых лиц. Сезонность недостаточно четко выражена и несколько отличается от сезонности при других аэрозольных инфекциях: подъем заболеваемости начинается уже летом и достигает максимума в осенне-зимний период. Возрастная структура заболеваемости также претерпела изменения. В настоящее время в наиболее неблагоприятных условиях находятся дети первого года жизни. Увеличился также и удельный вес в структуре заболевших детей и подростков 7-14 лет. Заболеваемость детей, посещающих ясли, существенно ниже заболеваемости детей домашнего воспитания, что, возможно, связано с более высоким охватом иммунизацией организованных детей.

Эпидемиологический надзор. Цель эпидемиологического надзора за коклюшем состоит в профилактике заболеваний в группах риска и снижении заболеваемости населения.

Для оценки эпидемической ситуации по коклюшу следует располагать информацией о заболеваемости этой инфекцией за прошлые годы и в настоящее время. Кроме этого, важное значение имеют сведения, отражающие своевременность и полноту охвата прививками лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации; результаты контроля качества поступающих вакцин и условиях их хранения, транспортировки и использования; данные лабораторного обследования больных и лиц, подозрительных на заболевание коклюшем.

В результате анализа информации выявляют наиболее типичные проявления эпидемического процесса, оценивают качество и эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. С учетом полученных данных принимают управленческие решения по проведению профилактических мероприятий.

Профилактика. Основой профилактикикоклюша является активная иммунизация детей адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакциной). Иммунизация проводится с трехмесячного возраста. Коклюшный компонент вакцины АКДС (убитые бактерии коклюша) вызывает выработку иммунитета, который в ряде случаев не предупреждает развитие заболевания. Однако у привитых этой вакциной заболевание коклюшем протекает легко и без осложнений. В последние годы в отдельных странах для вакцинации против коклюша применяется бесклеточная коклюшная вакцина, являющаяся мало реактогенным и эффективным препаратом.

Противоэпидемические мероприятия. Больной коклюшем подлежит изоляции. Госпитализация осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Изоляция больных продолжается в течение 25 дней от начала заболевания. Лица, которые общались с больным коклюшем, подвергаются медицинскому осмотру, сбору эпидемиологического анамнеза и медицинскому наблюдению. В коллективах, обслуживающих детей до 3-х лет, с целью активного выявления источников инфекции проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала. Кашель является главным симптомом коклюша. Поэтому с целью выявления источников инфекции каждого ребенка, кашляющего в течение 5-7 дней, врач должен направить на двукратное бактериологическое исследование (два дня подряд или через день) и установить за ним активное наблюдение. Кашляющих детей обследуют в специальном помещении поликлиники или на дому. Взрослых людей, работающих с детьми, обследуют в бактериологической лаборатории ЦГЭ или в очаге коклюша по месту работы. Выявленных бактерионосителей из этих коллективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.

Если с больным коклюшем по месту жительства общались дети до 7 летнего возраста, которые не болели и не привиты против этой инфекции, то они подлежат разобщению от организованных коллективов на 14 дней. За переболевшими или привитыми детьми до 7 лет, а также детьми старше 7 лет и взрослыми, общавшимися с больным коклюшем, устанавливают медицинское наблюдение на 14 дней без разобщения от коллективов. В семье и квартире, а также в закрытых детских коллективах, общавшимся детям до 7 лет и взрослым, работающим с детьми дошкольного возраста, выполняют двукратное бактериологическое обследование.

Возбудитель коклюша обладает невысокой устойчивостью во внешней среде, поэтому заключительная дезинфекция в очагах этой инфекции не проводится. В очагах коклюша следует усилить соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий (влажная уборка, проветривание, обработка игрушек), а также проведение санитарно-просветительной работы.