Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Задержка дыхания.

Форсированный кашель.

Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка.

Проглатывание корки хлеба.

Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);

Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки.

Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в от­сутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как пра­вило, у молодых пациентов).

Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахи­кардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны.

Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из диффе­ренциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудоч­ковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комп­лексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.

Медикаментозная терапия

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо примене­ние амиодарона (отсроченное наступление эффекта).

Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1-3 с, затем раствор на­трия хлорида 0,9% - 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаёт­ся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, - повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в груд­ной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3-15-секун-дная асистолия, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже про­ведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.

Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выра­женной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необхо­димо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапами­ла относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и от­рицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма си­нусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сер­дечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнес­тические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапа­мила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточ­ность, а также у пациентов, принимающим бетта-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

Прокаинамид (новокаинамид*) 10% - 10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желу­дочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практику­ется использовать фенилэфрин (например, мезатон* 1% - 1-3 мл). Дейс­твие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5-20 мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желу­дочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью при­меняют при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кро­вообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамне­зе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпуль­сной терапии.

Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

Часто рецидивирующие нарушения ритма.

Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнеч­ного сплетения.

Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривен­ное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введе­ние верапамила, прокаинамида (новокаинамида*).

Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид*) при условии сохранения стабильной гемодинамики.

Назначение верапамила пациентам, принимающим бетта-адреноблокаторы.

Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона*) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) - нарушение ритма, характе­ризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350-600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекра­щению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических пре­паратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная от­личительная черта этой формы - способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7 сут (чаще всего менее 24 ч). а С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч.

Устойчивая (персистирующая, persistent) форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы - неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кро­ме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью су­ществования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 сут (вплоть до года и более).

Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерца­тельной аритмии:

Тахисистолическая (более 90 в мин);

Нормосистолическая (60-90 в мин);

Брадисистолическая (менее 60 в мин).

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

Формы мерцательной аритмии;

Наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокар­да на ЭКГ), расстройства сознания.

Массаж каротидного синуса - один из эффективных терапевтических методов, нередко применяемый для устранения некоторых форм надже-лудочковых тахикардии. Каротидный синус находится в области бифуркации общей сонной и начала внутренней сонной артерии. Стимуляция каротидного синуса (круговыми движениями в течение 3-5 с) сопровождается повышением парасимпатического и снижением симпатического тонуса центральной нервной системы. В результате уменьшается частота импульсации синусового узла, и замедляется проведение импульсов в АВ узле, что позволяет разорвать цепь re-entry, если она включает АВ узел. Другие вагусные приемы включают пробу Вальсальвы (выдох при закрытой голосовой щели) или погружение лица в ледяную воду (рефлекс ныряльщика).

Искусственные водители ритма

Некоторым больным для предотвращения наджелудочковых тахикардии, возникающих по механизму re-entry, показана установка временного водителя ритма, стимулирующего предсердия с высокой частотой. Такая стимуляция позволяет захватить и деполяризовать часть цепи re-entry, увеличивая период рефрактерности данного участка. В результате повторная волна возбуждения достигает участка, неспособного к активации, поскольку он только что был стимулирован искусственным водителем ритма. Распространение импульса возбуждения по этому участку невозможно, что приводит к разрыву цепи re-entry.

Электрическая кардиоверсия

Кардиоверсия и дефибрилляция - схожие методы лечения больных с некоторыми формами тахйаритмий. При проведении кардиоверсии или дефибрилляции через грудную клетку проходит электрический разряд достаточной мощности, вызывающий одновременную деполяризацию большой массы миокарда, что позволяет восстановить синусовый ритм сердечных сокращений (т. к. синусовый узел обладает наибольшей частотой спонтанной импульсации). Эти методы высокоэффективны при та-хиаритмиях, возникающих по механизму re-entry, однако они не всегда позволяют устранять нарушения ритма сердечных сокращений вследствие усиления автоматизма эктопических центров (если их собственная частота импульсации выше, чем синусового узла).

Электрическую кардиоверсию проводят больному под легким наркозом. Два электрода накладывают на грудную клетку больного по обе стороны сердца (обычно - над основанием и верхушкой сердца). Быстрый электрический разряд синхронизируют с комплексом QRS (т. е. с деполяризацией желудочков). Синхронизация предотвращает проведение разряда в период, когда желудочки находятся в рефрактерном периоде (что может вызвать фибрилляцию желудочков).

Дефибрилляция показана в экстренных случаях, например, при фибрилляции желудочков (см. след. главу). В отличие от кардиоверсии, электрический разряд при дефибрилляции не синхронизируют с комплексом QRS (при фибрилляции желудочков комплексы QRS на ЭКГ не определяются). В настоящее время при лечении больных с пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардии все чаще применяются небольшие вшитые дефибрилляторы (имплантируемые кардиовертеры/дефибрилляторы). Эти устройства способны выявлять фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию и испускать электрический разряд, прерывающий патологический ритм сердечных сокращений. Современные устройства могут выполнять функции искусственного водителя ритма, иногда купируя желудочковую тахикардию без нанесения болезненного электрического разряда.

Методы аблации

Больным с устойчивыми наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями показано электрофизиологическое исследование, которое позволяет идентифицировать дополнительные пути проведения, участки цепи re-entry или эктопические очаги автоматизма, ответственные за нарушение ритма сердечных сокращений. Впоследствии эти участки миокарда подвергают радиочастотной деструкции (аблации) с помощью трансвенозного катетера-электрода. Это метод кардинальным образом изменил подходы к лечению больных с наджелудочковыми тахиаритмиями, давая возможность отказаться от постоянного приема антиаритмических препаратов.

Аритмии возникают в результате нарушений образования и/или проведения импульса возбуждения.

Брадиаритмии встречаются при замедлении образования импульсов (например, в синусовом узле) или замедлении проведения импульсов (например, при АВ блокаде).

Причиной тахиаритмий нередко является 1) повышение автоматизма (синусового узла, латентных водителей ритма или эктопических очагов в миокарде); 2) триггерная активность и 3) повторный вход волны возбуждения (механизм re-entry).

При лечении больных с брадиаритмиями показаны препараты, ускоряющие образование импульсов в синусовом узле и их проведение в АВ узле (атропин, изопротеренол). В некоторых случаях целесообразна установка искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

Выбор препарата при лечении больных с тахиаритмиями зависит от механизма нарушений сердечного ритма. Так, при устойчивой тахиаритмий или в экстренных ситуациях проводят электрическую кардио-версию/дефибрилляцию. В настоящее время при лечении больных с некоторыми формами тахиаритмий все чаще применяют деструкцию (аблацию) патологических участков миокарда с помощью катетеров-электродов.

В следующей главе обсуждаются основные принципы диагностики и лечения наиболее распространенных форм аритмий. Список дополнительной литературы приведен в конце главы 12. Антиаритмические препараты, применяемые в современной медицинской практике, описаны в главе 17.

Непосредственная причина синусовой тахикардии – повышенная активность нервно-мышечного синусового узла, или «водителя сердечного ритма». Он располагается в боковой стенке правого предсердия и задает частоту сердечных сокращений (ЧСС). При нормальном пульсе, до 90 уд./мин., человек не ощущает биения своего сердца, но когда оно замедляется или ускоряется, могут возникать неприятные или болезненные ощущения.

Синусовая тахикардия («сердце колотится в груди») не всегда говорит о заболевании или патологии. У взрослых людей сердечный ритм временами учащается до 200 уд./ мин., а у пожилых – до 150 уд./мин.:

• во время и сразу после физической нагрузки;
• от волнения, страха, испуга, тревоги, радости;
• когда жарко и душно;
• под влиянием кофе, алкоголя, некоторых медикаментов;
• при переедании;
• если человек резко меняет положение тела (проснувшись, вскакивает с кровати).

Однако когда прекращается воздействие этих факторов, сердце успокаивается само собой. У детей младше семи лет нормальный пульс всегда чаще, чем у взрослых людей.

Классификация

Возникновение тахикардии у людей без нарушения здоровья связано с так называемыми компенсаторными механизмами, которые автоматически подстраивают работу сердца под меняющиеся условия. К примеру, при испуге в кровь выбрасывается гормон адреналин, сердце начинает сокращаться чаще, и человек способен реагировать на опасность (рефлекс «беги или сражайся»). Когда необходимость в активных действиях проходит, ЧСС возвращается к норме. Такая синусовая тахикардия называется физиологической.

Патологической тахикардией считают учащение сердцебиения, при котором оно не зависит от внешних факторов, а вызывается нарушениями иннервации сердечной мышцы или патологией синусового узла. Она развивается в покое, начинается нерезко, постепенно возрастая до 120-220 ударов в минуту, и настолько же плавно снижается. Ритм сердца остается правильным: оно не сбоит и не замирает.

Патологическое учащение ЧСС опасно тем, что когда сердце бьется слишком часто, сердечный выброс – разовая порция выбрасываемой им крови – уменьшается. Из-за этого падает артериальное давление, а внутренние органы и сама сердечная мышца начинают страдать от недостатка кислорода. Это грозит инфарктом миокарда или риском обострения ишемической болезни сердца (ИБС).

Причины

Патологическая синусовая тахикардия вызывается двумя группами факторов – внутри- и внесердечными. Соответственно ее делят на две группы.

1. Тахикардию, которая возникает по причинам, зависящим от сердца, называют интракардиальной. К ней приводят, в частности;
   • врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечная недостаточность – острая или хроническая;
   • инфаркты миокарда;
   • тяжелые приступы стенокардии при ИБС;
   • воспаления сердечной мышцы – миокардиты (при ревматизме, как осложнение инфекционных болезней, отравлений и т. д.); бактериальный эндокардит; перикардит;
   • патологии мышцы сердца – кардиомиопатии;
   • склеротические изменения сосудов сердца.
2. Синусовая тахикардия, вызванная внесердечными причинами, определяется как экстракардиальная. В первую очередь ее вызывают неврогенные причины: мозговые нарушения, сбои в работе вегетативной нервной системы (психозы, неврозы, вегетососудистая дистония). Неврогенная тахикардия распространена у молодых людей со слишком возбудимой или неустойчивой нервной системой. Кроме этого, тахикардию вызывают:
   1. Нарушение функций щитовидки и другие эндокринные нарушения – тиреотоксикоз, феохромоцитома (опухоль надпочечников, которая вызывает избыточную продукцию адреналина). ЧСС возрастает при анемиях, острой сосудистой недостаточности при шоке, в том числе от боли; кровотечениях, обмороках.
   2. Повышение температуры тела при очаговых инфекционных воспалениях и заболеваниях – на фоне пневмонии, ангины, туберкулеза, заражения крови. В среднем рост t° на один градус Цельсия учащает пульс (по сравнению с нормальным для конкретного человека) на 10-15 уд./мин. у ребенка и на 8-9 уд./мин. у взрослого.
   3. Воздействие на синусовый узел сердца ядовитых веществ и лекарственных препаратов. Среди них адреналин и норадреналин, эуфиллин, атропин, гормональные противовоспалительные лекарства-кортикостероиды, синтетические гормоны щитовидки, некоторые мочегонные. Вызвать аритмию способны некоторые «препараты от давления». Лекарственная тахикардия возникает и при абстинентном синдроме: после отмены наркотиков и алкоголя, реже – никотина.

Физиологическая синусовая тахикардия считается адекватной – она начинается в ответ на раздражитель. Если ЧСС учащается и сохраняется в покое, не зависит от физической нагрузки и медикаментов, ее называют неадекватной.

Симптомы

Физиологическая тахикардия редко дает яркие симптомы. Больной чувствует, как у него колотится сердце, иногда оно побаливает или возникает безболезненная, но неприятная тяжесть в груди. Симптомы патологической тахикардии более заметны:

• постоянно учащенное сердцебиение;
• одышка, чувство «как будто воздуха не хватает»;
• сердечные приступы;
• утомляемость, слабость, головокружение, черные мушки перед глазами, обмороки;
• бессонница;
• ухудшение аппетита;
• беспричинная раздражительность, плохое настроение.

При длительной аритмии у больных со временем снижается АД и диагностируется стойкая артериальная гипотензия (гипотония), у них мерзнут руки и ноги и может уменьшиться количество выделяемой мочи.

Насколько резко наблюдаются симптомы и какие из них появляются чаще, зависит и от заболевания, которое провоцирует аритмию, и от индивидуальной чувствительности нервной системы, и от сопутствующих болезней. К примеру, приступы стенокардии бывают при коронарном атеросклерозе, а бессонница и раздражительность – при неврологическом происхождении аритмии.

Диагностика

Чтобы определить причины опасного состояния и дифференцировать синусовую тахикардию от других аритмий, больному прежде всего проводят электрокардиографию – ЭКГ. Детализировать диагноз помогает особое длительное исследование: суточный мониторинг по Холтеру. Он представляет собой непрерывную (от одних суток до недели) запись ЭКГ на небольшой по размерам датчик, который больной все это время носит с собой.

Также больному могут быть назначены другие исследования. Это:

1. Эхокардиография (ЭхоКГ), магнитно-резонансная томография сердца. Если ЭКГ показывает наличие сердечных нарушений, то ЭхоКГ указывает, что сбивается ритм сердца.
2. Электрофизиологическое исследование сердечной мышцы (ЭФИ). Показывает прохождение по ней электрического импульса и выявляет механизм нарушения проводимости сердца в каждом конкретном случае.

Как и при любом обследовании, больным назначают анализы крови – общий, биохимический, добавляя к списку анализ на гормоны щитовидной железы. Другие обследования зависят от того, какие причины, по мнению врачей, могут вызвать аритмию. Это могут быть обследования головного мозга, проверка нервной и эндокринной системы и так далее.

Лечение

В зависимости от причины аритмии, ее лечат по-разному. При ЧСС по патологическим причинам лечение синусовой тахикардии направляют на их устранение.

1. Неврогенная тахикардия требует лечения у невролога, а иногда и у психиатра. Пациенту могут назначить успокоительные лекарства, а при необходимости – транквилизаторы и/или нейролептики.
2. При гипертиреозе врачи подбирают больному гормональную терапию; при анемии – нормализуют уровень гемоглобина и эритроцитов; при инфекциях необходимо снижение температуры тела и избавление от болезнетворных возбудителей.
3. Больным с интракардиальной тахикардией назначают специфическое лечение. Оно снимает нагрузку на сердечную мышцу и, соответственно, снижает ЧСС.
4. При абстиненции или синдроме отмены лекарственного препарата эти вещества назначают вновь, а потом отменяют их мягко и постепенно.

Врачи редко лечат саму по себе синусовую тахикардию, то есть прописывают препараты для снижения ритма без воздействия на причины аритмии. Обычно так делают при появлении симптомов ишемической болезни сердца или при остром внезапном сердечном приступе из-за коронарной недостаточности.

При склонности к физиологической аритмии немедикаментозного лечения достаточно, чтобы она не повторялась слишком часто. Здоровым людям, которые страдают сердцебиениями, нужно отказаться от вредных привычек, наладить режим сна и бодрствования, пересмотреть рацион питания и не переедать, особенно на ночь. Им также стоит:

• ограничить кофе и крепкий чай, особенно тем, кто хватается за кофеварку, когда «что-то не ладится, и нужно успокоиться». Стимуляторы нервной системы на фоне волнения приводят к противоположному результату;
• стараться не переживать по мелочам, а если перенервничали, выпить успокоительного чаю или обычной валерьянки. Невропатолог может назначить психотерапию, расслабляющий массаж, ванны;
• быть осторожнее с физическими нагрузками – заниматься физкультурой только посоветовавшись с терапевтом; не проводить каждые выходные на даче, «стараясь все успеть за два дня».

Если синусовая тахикардия вызвана органическими нарушениями в мышце или сосудах сердца, немедикаментозное лечение назначают в дополнение к лекарственной терапии. Самый простой нелекарственный способ воздействовать на тахикардию – так называемые вагусные пробы. Это натуживание на вдохе (проба Вальсальвы), массаж правого каротидного синуса; массаж глазных яблок (рефлекс Ашнера – Даньини). В ряде случаев приходится проводить хирургическое лечение.

Вагусные пробы

Вагусными пробами называются физические методы воздействия на тело, которые рефлекторно влияют на синусовый ритм. Второй и третий способы при внезапных ухудшениях здоровья врач может применить где угодно: на приеме в поликлинике, на улице, дома у больного.

1. Натуживание на вдохе. Больной выдыхает в трубку манометра для измерения АД, пока оно не подрастет до 40-60 мм рт. ст. и не останется на этом уровне на 10-15 сек.
2. Массаж глазных яблок. Метод применяют редко – из-за опасности повредить глаза. Процедуру проводят 4-5 сек., легко надавливая на оба глазных яблока, пока больной не ощутит слабую боль.
3. Массаж каротидного синуса. Эта область находится справа под подбородком в месте расширения сонной артерии. Больного укладывают на спину и 10-29 сек. несильно растирают ее сзади к середине. Если тахикардия прекратится или массаж не действует, а больному стало хуже, манипуляцию прекращают.

Массаж глазных яблок не делают пожилым людям и при заболеваниях глаз. Также пожилым людям не рекомендуется массировать каротидный синус. Обе методики нельзя применять без врача!

Хирургическое лечение

В тяжелых случаях синусовая тахикардия, осложнившая течение сердечных заболеваний, требует полноценных хирургических вмешательств на сердце. Это шунтирование (создание обходных путей кровотоку при непоправимом сужении артерий); стентирование и ангиопластика для восстановления проходимости суженных сосудов.

Тахикардия: формы и их отличия, причины, проявления, способы снятия приступа и лечения

Тахикардия или учащенное сердцебиение сопровождает большой круг болезней и жизненных ситуаций. Но как симптом или признак. Например, повышение температуры тела – тахикардия, отравление – опять она, волнение, испуг и даже радость – без тахикардии как-то не получается. Любовь, испуг, спорт, кофе, хорошее (или плохое) вино – понятия совершенно разные, но их связывает и объединяет ускоренный ритм сердечных сокращений. Сердце бьется усиленно, кажется, выпрыгнуть может, и человек это чувствует.

Когда тахикардия не является признаком болезни, она все равно с разной частотой посещает различных людей, поскольку не у всех одинаковая вегетативная нервная система, которая все это регулирует и на все реагирует. Есть люди сдержанные (не только внешне) и хладнокровные, есть чувствительные и эмоциональные. Естественно, у последних учащение пульса будет наблюдаться несколько раз в день и ничего с этим не поделать, ведь, как известно, характер не вылечить. Однако возникающее часто усиленное сердцебиение не проходит бесследно, поэтому тахикардия делится на физиологическую и патологическую, где последняя указывает на неблагополучие в организме.

Тахикардия. Какая она бывает?

С физиологической тахикардией, наверное, читателю все понятно: чувства и эмоции, в основном, А вот патологическая классифицируется по несколько иным признакам (локализация и причины) и может быть представлена в следующем виде:

• Синусовая с увеличением ЧСС свыше определенного показателя по сравнению с возрастной нормой (для взрослых – >90 ударов в минуту), при которой импульс идет из синусового узла, являющегося водителем ритма;
• Пароксизмальная, имеющая различное происхождение, поэтому в ней выделяют формы: наджелудочковая или суправентрикулярная, которая бывает 2 видов (предсердная и атриовентрикулярная) и желудочковая или вентрикулярная.

Кроме этого, существует еще и непароксизмальная форма тахикардии, которую называют ускоренным эктопическим ритмом. Она занимает свое место в педиатрии и практически не рассматривается во «взрослой» классификации, хотя иной раз диагностируется у вполне совершеннолетних, хоть и молодых, людей. Она отличается от пароксизмальной тем, что не возникает вдруг, а развивается постепенно и не дает такую частоту ЧСС, которая обычно колеблется в пределах 100-150 ударов в минуту. Отличается от ПТ и продолжительность приступа во времени, ускоренный эктопический ритм может длиться несколько минут, а может затянуться на недели или на месяцы. При выслушивании даже хорошему терапевту весьма затруднительно отличить такую тахикардию от синусовой. Лишь снятая в динамике ЭКГ может прояснить картину и поможет установить диагноз.

Симптоматика ускоренного эктопического ритма на первых порах скудная и только, если приступ задержался, больные могут отмечать появившееся недомогание, непонятную слабость, одышку, изредка – сердечные боли. Но непароксизмальная тахикардия не так безобидна, как может показаться на первый взгляд. После месяца (и более) своего присутствия, она снижает сократительную способность сердечной мышцы, что приводит к развитию сердечной недостаточности.

Почему возникает синусовая тахикардия (СТ)?

Синусовую тахикардию иной раз именуют синусоидальной, от чего положение ее в классификации нарушений сердечного ритма не меняется, однако правильнее называть ее все же синусной, ведь именно о такой форме будет идти дальнейшее повествование.

Для синусовой тахикардии (СТ) свойственна сохраненная мелодия сердца, правильный регулярный ритм при повышенной частоте сердечных сокращений, и постепенное замедление ритма, когда сердце успокаивается.

Причины ускоренного синусового ритма довольно разнообразны:

1. Симпатикотония (повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы), что объясняет возникновение частых сердцебиений у эмоционально-лабильных людей при ВСД (вегето-сосудистая дистония);
2. Снижение тонуса блуждающего нерва (ВСД), которое, подобно симпатикотонии, повышает автоматизм синусового (синоатриального – СА) узла и приводит к увеличению ЧСС;
3. Ишемия или другие повреждения СА-узла;
4. Инфекционные и токсические агенты, поражающие синусовый узел;
5. Лихорадка;
6. Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз);
7. Сердечно-сосудистая недостаточность;
8. Миокардит;
9. Анемия различного происхождения;
10. Кислородное голодание;
11. Артериальная гипотензия (пониженное давление), высокое АД для синусовой тахикардии, в целом, не характерно;
12. Гиповолемия (при большой и массивной кровопотере);
13. Прием некоторых лекарственных препаратов;
14. Наследственность и конституция, что, впрочем, случается довольно редко.

Синусовую тахикардию на ЭКГ можно представить таким образом:

• Зубцы ЭКГ при синусовом ускоренном ритме у взрослых не изменяются и от нормы практически не отличается (у детей при ВСД отмечается появление сглаженного или вообще отрицательного зубца Т).
• Хорошо заметны укорочения интервалов: R—R между сердечными циклами, Т-Р (даже иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса). Интервал Q—T (продолжительность электрической систолы желудочков) также имеет тенденцию к уменьшению;
• Для выраженной СТ характерно смещение сегмента ST ниже изолинии.

Как лечить ускоренный синусовый ритм?

Очень часто при синусовой тахикардии люди не жалуются, если нет уж очень неприятных ощущений. Кто корвалол накапает, кто валериану в таблетках или в каплях схватит, а кто-то вообще тазепам в домашней аптечке держит. Подобные меры, в общем-то, правильны при ВСД, поскольку эти препараты, обладая седативным действием, успокаивают нервную систему и утихомиривают ритм.

Между тем, СТ может оставаться и оказывать неблагоприятное воздействие на сердечную гемодинамику, поскольку за счет укорочения диастолы, сердце не имеет возможности отдыхать, что приводит к снижению сердечного выброса и кислородному голоданию сердечной мышцы. При этом страдает и коронарное кровообращение, поэтому если такие приступы повторяются часто и не имеют под собой видимых причин, то следует получить консультацию терапевта. Возможно, человек имеет какую-то патологию, о которой и сам пока не догадывается.

После обследования и выяснения причины тахикардии врач решает, чем и как лечить больного. Как правило, лечение направлено на основную болезнь (анемия, гипотония, тиреотоксикоз и т.д). Если это вегетативная дисфункция, то подойдут седативные препараты (вышеуказанные), физиопроцедуры (электросон, расческа), с дополнительным назначением β-блокаторов (анаприлин, обзидан, индерал) или изоптина. Миокардиты, помимо противовоспалительной терапии, хорошо реагируют на панангин, аспаркам (препараты калия), кокарбоксилазу. Сердечно-сосудистая недостаточность требует применения сердечных гликозидов, которые подберет врач.

Пароксизм – значит, приступ

Главной характерной чертой пароксизмальной тахикардии (ПТ) является ее внезапное начало и такое же внезапное прекращение. Причины и развитие ПТ напоминают таковые при экстрасистолии.

В основе классификации пароксизмальной тахикардии лежит локализация эктопического очага, поэтому в некоторых источниках можно встретить такие формы ПТ, как предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, а в некоторых – предсердная и атриовентрикулярная объединены в одну группу суправентрикулярных (наджелудочковых) тахикардий. Это объясняется тем, что в большинстве случаев их просто различить невозможно, слишком тонкая грань между ними, поэтому рассматривая пароксизмальную тахикардию (ПТ), можно заметить, что в отношении классификации имеет место расхождение мнений различных авторов. В связи с этим формы ПТ до сих пор четко не определены.

Некоторая путаница в классификации является следствием больших трудностей в диагностическом плане, поэтому тонкости и споры на этот счет лучше оставить профессионалам. Однако чтобы читателю было понятно, следует отметить: если на практике разграничить такие формы, как предсердная и атриовентрикулярная не представляется возможным, то употребляется один из двух терминов — суправентрикулярная или наджелудочковая.

Человек, не имеющий соответствующих медицинских знаний, тем более во всех этих сложностях не разберется, поэтому, став очевидцем приступа пароксизмальной тахикардии, больному следует оказать первую помощь в пределах своей компетенции. А именно: уложить, успокоить, предложить глубоко дышать, накапать корвалол или валериану и вызвать бригаду скорой помощи. Если больной уже получает противоаритмическое лечение, то можно попытаться снять приступ имеющимися у него таблетками.

При невыясненном происхождении приступа, любая самодеятельность может навредить, поэтому первая помощь будет ограничиваться вниманием и пребыванием рядом до приезда «скорой». Исключение составляют люди, имеющие определенные навыки оказания первой помощи при ПТ и обученные вагусным приемам, которые, впрочем, могут оказаться не столь эффективными, а иногда оказать обратное действие.

Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии

Эти тахикардии, хоть и включены в одну группу, однако по происхождению, клиническим проявлениям и причинам неоднородны.

Для предсердной ПТ характерна ЧСС в пределах 140-240 ударов в минуту, но чаще всего можно наблюдать тахикардию, когда пульс составляет 160-190 уд/мин, при этом отмечается его строгая нормальная ритмичность.

На ЭКГ по изменению зубца Р можно судить о локализации эктопического очага в предсердиях (чем больше он изменяется, тем дальше от синусового узла находится очаг). По причине того, что эктопический ритм очень высокий, желудочки получают только каждый второй импульс, что ведет к развитию атриовентрикулярной блокады 2 ст., а в иных случаях может развиться внутрижелудочковая блокада.

Приступ ПТ может сопровождаться определенными признаками, появление которых зависит от формы тахикардии, причины и состояния сердечно-сосудистой системы. Таким образом, во время пароксизма у людей могут присутствовать или развиваться симптомы и осложнения:

1. Головокружение, обморок (нарушение мозгового кровотока);
2. Вегетативная симптоматика (дрожание конечностей, слабость, потливость, поташнивание, усиленный диурез);
3. Одышка (возникает, если нарушается кровообращение в малом круге);
4. Острая левожелудочковая недостаточность (при наличии органических изменений в сердце);
5. Аритмогенный шок, обусловленный резким падением АД – весьма серьезное последствие;
6. Боли, возникающие в результате нарушения коронарного кровообращения;
7. Острый инфаркт миокарда, как следствие поражения сосудов сердца.

Эти симптомы в одинаковой мере характерны и для желудочковой, и для суправентрикулярной ПТ, правда, острый инфаркт миокарда в большей степени относится к последствиям ЖПТ, хотя и при СВПТ не является исключением.

Многообразие тахикардий наджелудочковой локализации:

Медленные предсердные тахикардии

Тахикардию с ЧСС 110-140 уд/мин называют медленной и относят к непароксизмальной. Она, как правило, умеренная, начинается без предварительных экстрасистол, не нарушает гемодинамику и возникает обычно у людей, не имеющих органических поражений сердца, хотя иной раз может встретиться при остром инфаркте миокарда в самом начальном его периоде. Очень часто возникновению такой тахикардии способствует психоэмоциональное напряжение при имеющейся другой патологии (пониженное давление или, наоборот, высокое, вегетативная дисфункция, тиреотоксикоз и др.).

Подавление подобных приступов достигается назначением:

• Блокаторов кальциевых каналов (верапамил, изоптин);
• Анаприлина (под язык), а если установлено, что тахикардию спровоцировал стресс, то с него и начинают, однако здесь не следует забывать, что этот препарат противопоказан в случае выраженной артериальной гипотензии или бронхоспастических реакций в анамнезе;

Необходимо отметить, что изоптин для внутривенного введения не применяется одновременно с анаприлином, поскольку такое сочетание создает опасность развития асистолии или полной атриовентрикулярной блокады. Кроме этого, если принятые меры по устранению тахикардии оказываются недейственными в течение 3 часов, то больной подлежит госпитализации в специализированную клинику.

Быстрые предсердные тахикардии

Быстрыми называют тахикардии, начинающиеся предсердными эктрасистолами и отличающиеся повышением частоты сердечных сокращений до 160-190, а в некоторых случаях и до 240 уд/мин. Начало и конец приступа у таких тахикардий – острые, однако пароксизм больные чувствуют за некоторое время появлением экстрасистол. Быстрый и высокий сердечный ритм способен существенно влиять на артериальное давление и кровообращение не в лучшую сторону. Причинами приступов тахикардии такого типа являются:

• Нейроциркуляторная (вегето-сосудистая) дистония, особенно, у лиц молодого возраста;
• Водно-электролитный дисбаланс (дефицит калия, накопление в организме излишней воды и натрия);
• Пролапс или порок митрального клапана;
• Аномалия предсердной перегородки;
• Кардиосклероз (у пожилых пациентов)

Медикаментозное воздействие на ПТ у молодых людей в данном случае заключается во введении новокаинамида (при нормальном АД) или этмозина, однако эти мероприятия могут осуществляться только врачом. Больной самостоятельно может лишь принимать назначенный ему ранее противоаритмический препарат в таблетках и вызвать «скорую», которая, если приступ не удастся снять в течение 2 часов, отвезет его на лечение в стационар.

Пожилого человека и людей с органическими поражениями сердца от ПТ такой формы спасает введение дигоксина, который, однако, тоже не предназначен для самостоятельного применения. Дигоксин должен ликвидировать тахикардию в течение часа и, если этого не случается, больной также отправляется в кардиологический стационар.

Предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой 2 ст.

Это особый вид предсердной пароксизмальной тахикардии, который, прежде всего, связывают с дигиталисной интоксикацией (длительный прием сердечных гликозидов) и другими заболеваниями:

1. Хронической бронхолегочной патологией (неспецифической);
2. Острым дефицитом калия, который случается при пункции полостей (брюшной, плевральной) и бесконтрольном приеме мочегонных средств;
3. Эмболией в бассейне легочной артерии (ТЭЛА);
4. Тяжелым кислородным голоданием;
5. При врожденных пороках сердца.

Частота сердечных сокращений в случаях такой тахикардии колеблется в пределах 160-240 ударов в минуту и приступ очень напоминает трепетание предсердий, поэтому легким состояние больного назвать никак нельзя.

Прежде, чем начинать лечить такую форму ПТ, врач отменяет сердечные гликозиды и назначает:

• Введение унитиола внутривенно;
• Капельное вливание хлорида калия (контроль ЭКГ!).

Лечение больного проводится только в стационарных условиях!

«Хаотическая» многоочаговая предсердная тахикардия – еще один вид ПТ, она свойственна пожилым людям:

1. Имеющим хронические заболевания бронхов и легких;
2. С дигиталисной интоксикацией, сахарным диабетом и ИБС;
3. Ослабленным людям с лихорадкой, сопровождающей различные воспалительные процессы.

«Хаотическая» тахикардия довольно устойчива к медикаментозным препаратам и лечебным мероприятиям в целом, поэтому больной машиной скорой помощи (с сиреной!) должен быть доставлен в кардиологический центр.

Атриовентрикулярная тахикардия

Атриовентрикулярные тахикардии относятся к самым распространенным видам наджелудочковой ПТ, хотя многие годы они числились вариантом «классической» предсердной тахикардии. Кроме этого, они представлены несколькими формами:

• Узловая, более характерна для пожилого возраста;
• АВ тахикардия, сопутствующая синдрому WPW, причем приступы ее зачастую начинаются еще в детском или в юношеском возрасте;
• Сопровождающая синдром LGL;
• АВ тахикардия, возникающая у лиц, имеющих скрытые добавочные пути (преимущественно молодые люди).

Невзирая на различие форм, эти АВ тахикардии объединяют общие признаки и общие клинические проявления, свойственные и для других вариантов наджелудочковой тахикардии (см. выше).

В большинстве случаев пароксизм этой тахикардии возникает на фоне органических поражений сердца, то есть, хронической патологии. Больные в подобных ситуациях неплохо приспособлены к своим болезням и умеют снимать приступ сами с помощью вагусных методов, эффект которых, впрочем, со временем слабеет. Кроме этого, если приступ затягивается, то можно дождаться таких нежелательных последствий, как нарушение кровообращения, что заставляет человека все-таки обращаться за медицинской помощью, поскольку самому избавиться от накативших ощущений уже не получается.

Госпитализация больных с АВ ПТ осуществляется, если имеют место последствия и осложнения, в остальных случаях человека положено лечить дома подобранными антиаритмическими лекарственными препаратами в таблетках. Обычно это верапамил или изоптин (что в принципе одно и то же), которые больным надлежит принимать после еды в рекомендованных врачом дозах.

Желудочковая тахикардия. Предвестники, фон, причины и последствия

Предвестником желудочковой пароксизмальной тахикардии (ЖПТ) в большинстве случаев выступают желудочковые экстрасистолы, фоном:

1. ИБС, органические поражения сердечной мышцы после ИМ;
2. Постинфарктная аневризма;
3. Миокардиты;
4. Кардиомиопатиии; (постоянно-возвратная форма ЖПТ)
5. Врожденный порок сердца и приобретенный (последствия ревматизма);
6. Артериальная гипертензия (высокое АД);
7. Пролапс митрального клапана (редко);
8. Дигиталисная интоксикация (около 1,5-2 %)

Генетическая предрасположенность, пожилой возраст и мужской пол усугубляют ситуацию. Правда, иной раз, хоть и очень редко, ЖПТ может возникать у молодых, вполне здоровых молодых людей, не имеющих сердечной патологии. К таковым могут относиться люди, профессионально занимающиеся такими видами спорта, которые дают чрезмерные нагрузки и требуют большой самоотдачи. «Сердце спортсмена» чаще не выдерживает после усиленной тренировки, заканчивающейся «аритмической смертью».

В основе возникновения желудочковой пароксизмальной тахикардии лежат исходящие из пучка Гиса импульсы. На ЭКГ — симптомы блокад ножек п. Гиса с ЧСС около 140-220 уд/мин, что сказывается на состоянии больного:

• Выраженные нарушения кровообращения;
• Падение артериального давления;
• Развитие сердечной недостаточности;
• Ишемия мозга.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия, сопровождающая ишемическую болезнь сердца (без ИМ) может быть представлена двумя вариантами:

1. Экстрасистолическая тахикардия (постоянно-возвратная) тахикардия Галавердена (140-240 уд/мин), которой сопутствуют экстрасистолы, идущие в паре или поодиночке;
2. Спорадические короткие или затяжные пароксизмы (ЧСС – 160-240 уд/мин), возникающие с различной частотой (несколько раз в неделю или несколько раз в год).

Большого внимания кардиологов заслуживают префибрилляторные формы ЖТ. Хотя в группе риска находится любой больной с ИБС, есть еще более опасные формы, способные вызвать фибрилляцию желудочков, от которой очень легко можно умереть, поскольку она является терминальным нарушением сердечного ритма.

Симптомы и лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии

Желудочковую пароксизмальную тахикардию можно узнать по характерному толчку в груди, который возникает внезапно. После него сердце начинает биться часто и сильно. Это первые признаки ЖПТ, остальные присоединяются спустя непродолжительное время:

• Набухают шейные вены;
• Повышается артериальное давление;
• Становится трудно дышать;
• Появляется боль в груди;
• Нарастают нарушения гемодинамики, последствием которых становится сердечная недостаточность;
• Возможно развитие обморока и кардиогенного шока.

Приступ ЖТ требует оказания экстренной помощи больному, но применять вагусные методы и вводить сердечные гликозиды при этой форме тахикардии не рекомендуется, потому что можно вызвать фибрилляцию желудочков и создать угрозу жизни больного.

Наилучшим выходом будет звонок в «скорую» с толковым объяснением диспетчеру цель вызова. Это очень важно. Наверное, многие люди замечали, что в иных случаях бригада приезжает за 3 минуты, а в других – в течение часа. Все просто: слегка повышенное артериальное давление может подождать, сердечный приступ – нет. Конечно, хорошо, если в такой момент кто-то с человеком будет рядом.

Если пациента с суправентрикулярной, а тем более с синусной, тахикардией иногда возможно оставить дома, то на ЖПТ это не распространяется. Лечить ее нужно только в стационарных условиях, поскольку стремительное разворачивание событий нередко заканчивается летальным исходом, то есть, больной может попросту умереть.

Лечебная тактика, направленная на купирование приступа ЖПТ заключается в применении лидокаина для внутривенного введения, его же применяют и в целях профилактики. При падении АД к лечению добавляют введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин), что иной раз позволяет восстановить синусовый ритм. В случаях неэффективности медикаментозного лечения, проводят электроимпульсную кардиоверсию (попытка купирования приступа разрядом дефибриллятора), и это довольно часто имеет успех, при условии своевременно начатых реанимационных мероприятий.

ЖПТ, сформированную в результате отравления сердечными гликозидами, лечат препаратами калия (панангин – внутривенно) и таблетками дифенина, которые следует принимать по 0,1 г трижды в день после еды.

Тахикардия у беременной женщины

Совершенно естественно, что в период беременности потребность в кислороде и питательных веществах возрастает, ведь женщина должна обеспечить не только свое дыхание и питание, но и ребенка. Учащенное дыхание, увеличение проходимости бронхов и дыхательного объема, а также физиологические изменения в кровеносной системе, готовящейся к родам, компенсируют повышенную потребность в кислороде и обеспечивают дополнительную легочную вентиляцию.

Увеличенная скорость кровотока и укороченное время полного кровообращения, развитие нового круга кровообращения (маточно-плацентарного) дают дополнительную нагрузку на сердце беременной женщины, организм которой сам приспосабливается к новым условиям путем увеличения систолического, диастолического и минутного объема сердца, а, соответственно, и массы сердечной мышцы. У здоровой женщины ЧСС возрастает умеренно и постепенно, что выражается появлением при беременности умеренной синусовой тахикардии, не требующей лечения. Это вариант нормы.

Появление патологической тахикардии у беременных женщин связано, в первую очередь, с анемией, когда уровень гемоглобина падает ниже физиологического (для беременных – ниже 110 г/л) и кровопотерей. Остальные причины возникновения тахикардии у беременных аналогичны причинам вне этого состояния, ведь будущая мать может иметь любую сердечную и внесердечную патологию (врожденную и приобретенную), которую состояние беременности, как правило, усугубляет.

Кроме обследования самой женщины на 9-11 неделе проводится оценка состояния плода (хотя у некоторых можно определить и раньше – на 7-9 неделе), где сердцебиение является основным показателем его жизнедеятельности. Частота сердечных сокращений у плода при нормально протекающей беременности колеблется в пределах 120-170/мин. Учащение их происходит за счет:

1. Двигательной активности ребенка, когда он начинает шевелиться;
2. Натяжения пуповины;
3. Незначительного сдавления нижней полой вены увеличивающейся маткой (резко выраженное сдавление, наоборот, приводит к брадикардии).

Кроме этого, хотя показателем гипоксии плода считается развивающаяся брадикардия, при выраженном кислородном голодании наблюдается смена брадикардии и тахикардии, где брадикардия все же превалирует. Это говорит о страдании плода и о необходимости дополнительного обследования и назначения лечения. Следует заметить, что тахикардию при беременности лечит только врач. Ни медикаментозное лекарство, ни народные средства НЕ помогут избавиться от тахикардии, но при этом могут значительно усугубить ситуацию.

Лечиться дома?

Извечные вопросы: можно ли вылечить тахикардию и как это сделать в домашних условиях? Однозначного ответа, конечно, нет, поскольку форма тахикардии определяет последствия и прогноз. Если с синусовой тахикардией (и то не с каждой!) народные средства могут как-то справиться, то о лечении желудочковой тахикардии, которая зачастую требует срочной реанимации, просто речи быть не может, поэтому больной должен знать, какой вариант ему достался и что с ним делать. Но все равно предварительно следовало бы посоветоваться с врачом. А вдруг у пациента еще нет уточненного диагноза?

Боярышник — основа народных рецептов

Многие настойки от тахикардии в своем составе имеют боярышник, валериану и пустырник. Отличаются они лишь тем, какую настойку к ним еще добавить. Одни добавляют корвалол, другие – пион, а некоторые вообще покупают в аптеке готовый сбор, сами настаивают на водке или спирте и принимают.

Хотелось бы заметить, что вряд ли настои на водке могут быть абсолютно безвредны при длительном употреблении, особенно, детям. Все-таки это спиртовые растворы и настойку боярышника не зря называют в народе «аптечным коньяком». Принимая трижды в день по столовой ложке, человек слегка привыкает к лекарствам, настоянным на спирте и это необходимо помнить. Особенно это касается лиц с отягощенным анамнезом в этом плане. К тому же, есть рецепты, которые не требуют обязательного добавления спиртосодержащих жидкостей.

Бальзам витаминный

Рецепт лекарства, названного витаминным бальзамом, состоит из ягод боярышника и калины, взятых по литровой банке, ягод клюквы (хватит и пол-литра) и плодов шиповника тоже пол-литра. Все это потихоньку укладывают слоями в банку емкостью 5 л, пересыпая каждый из слоев стаканом сахара, а лучше заливая таким же количеством меда. К приготовленному таким образом лекарству добавляется литр водки, которая через три недели впитает в себя все целебные свойства ингредиентов и станет полноценным народным средством для лечения тахикардии. Принимается полученная смесь, пока не закончится (по 50 мл утром и вечером). Если кому-то алкоголь противопоказан, то настой можно приготовить без водки. Оставшиеся от настоя ягоды умные люди не выбрасывают, а добавляют в чай, которому они придают аромат и вносят полезные вещества, поскольку они не растеряли их в процессе настаивания.

Соки овощей и фруктов

Говорят, очень полезны овощные соки, которые если и не вылечат тахикардию, то вреда не принесут однозначно. Например, сок свеклы, моркови и редьки (смешанных в одинаковых пропорциях) следует пить 3 раза в день по 100 мл в течение 3 месяцев. Или сок черной редьки, сдобренный медом (соотношение – 1:1) нужно месяц принимать по ст. ложке утром, в обед и вечером. А можно делать кашицу из луковицы и яблока и съедать ее ежедневно в перерывах между трапезами.

Бальзам «Восточный»

Этот бальзам называется «Восточный», наверное, потому, что в своем составе имеет курагу, лимоны, грецкие орехи, мед. Для его получения все перечисленные ингредиенты берутся по 0,5 кг, перемешиваются в блендере (лимоны – с цедрой, грецкие орехи – только ядра) и принимаются по чайной ложке на голодный желудок. Восточный бальзам будет еще лучше, если к нему добавить чернослив и изюм.

К теме о лечении тахикардии в домашних условиях хочется добавить, что некоторым удается купировать приступ с помощью несложных дыхательных упражнений:

• сделать глубокий вдох, затем задержать дыхание, напрягая грудную клетку.

Люди, которые этот метод практикуют, утверждают, что приступ проходит за несколько секунд. Что ж, вреда от такого лечения, наверное, не будет, поэтому этот рецепт тоже можно попробовать. Глядишь, и не понадобится размешивание настоек и употребление не всегда вкусного и приятного лекарства, тем более, что для его приготовления нужно время и составляющие.

Несколько слов в заключение

Не все виды тахикардии можно вылечить, не всегда получается избавиться от нее лекарствами, хоть народными, хоть аптечными, во многих случаях приходится прибегать к более радикальным методам. Например, РЧА (радиочастотная абляция), которая, однако, тоже имеет свои показания и противопоказания, к тому же, этот вопрос больной не может решить в одиночку. Очевидно, что поход к специалисту, занимающемуся сердечно-сосудистой патологией, неизбежен, поэтому, коль стало беспокоить частое сердцебиение, лучше визит не откладывать.

Видео: тахикардия в программе «Жить здорово»

Появление приступов мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) давностью не более недели называется пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

При этом виде нарушения синусовый ритм может восстанавливаться самостоятельно или при помощи медикаментозной терапии.

Частота переходов с нормального сердцебиения на мерцательную аритмию может варьировать от 1 раза в 7 дней до десятков раза в сутки. Заподозрить приступ можно, если резко ухудшилось самочувствие, появилось ощущение нерегулярных частых сердцебиений, по появлению или усилению одышки.

Очень часто такие приступы остаются незамеченными пациентами и постепенно переходят в постоянную форму.

• Классификация этой формы
• Причины такого недуга
• Диагностика
• Осложнения и прогнозы
• Терапия патологии
• Что делать, чтобы сохранялся нормальный ритм сердца?

Классификация этой формы

В зависимости от количества сокращений желудочков различают следующие формы:

1. Тахисистолическая форма. Желудочки сокращаются с частотой свыше 91 ударов в минуту.
2. Нормосистолическая форма. Сокращения желудочков в интервале 60-89 ударов в минуту.
3. Брадисистолическая форма. Частота сердечных сокращений ниже 59 ударов в минуту.

В зависимости от преобладания периферической нервной системы такое нарушение ритма разделяют на:

1. Вагусный тип. Возникновение приступов провоцируется преобладанием воздействия парасимпатической системы. Чаще такой вариант возникает у мужчин в ночное время, ближе к утру. Фибрилляция предсердий может появиться после резкого перетягивания шеи галстуком, ношения тесной одежды.
2. Гиперадренэргический тип. Такая разновидность мерцательной аритмии появляется чаще у женщин в утренние часы, после пробуждения, во время эмоциональных стрессов.

Причины такого недуга

Любой вариант фибрилляции предсердий обычно начинается именно с пароксизмальной формы.

Причиной появления этого нарушения ритма является большое число сердечно-сосудистых заболеваний, хронические воспалительные болезни легких, эндокринологические заболевания.

Все эти причины приводят или к изменению величины предсердий, или к появлению участков кардиосклероза в сердечной мышце.

После появления таких изменений в сердце основной водитель ритма - синусовый узел перестает функционировать нормально.

Функция водителя ритма переходит к большому числу очагов циркуляции волн, поэтому предсердия сокращаются хаотично, беспорядочно и передают такие же волны сокращений желудочкам. Такие сокращения не позволяют желудочкам выбрасывать необходимое количество крови в сосуды, в результате кислородное голодание наступает во всех органах и системах.

Диагностика

Диагноз пароксизмальная форма мерцательной аритмии может быть поставлен при сочетании обнаружения соответствующих изменений в кардиограмме и установлении срока срыва нормального ритма не более 7 суток назад.

ЭКГ признаки именно пароксизмальной формы этого нарушения ритма зафиксировать очень сложно, нужно «поймать» изменение нормального ритма на мерцание. Более вероятно зафиксировать переход синусового ритма в несинусовый во время холтеровского мониторирования.

Признаками фибрилляции предсердий на электрокардиограмме является отсутствие зубцов «Р» и появление волн различных размеров. Сокращение желудочков всегда нерегулярное, частота их сокращения зависит от формы аритмии.

Для определения тактики лечения и выявления возможных причин аритмии необходимо УЗИ сердца и крупных сосудов. Это исследование позволяет определить наличие или отсутствие тромбов в полостях сердца, изменение строения сердца и сосудов.

Осложнения и прогнозы

Пароксизм фибрилляции предсердий чаще всего осложняется инсультом или инфарктом. Появление таких осложнений связано с высоким риском образования тромбов в камерах сердца. Во время хаотичных сокращений кровь из сердца выталкивается неравномерными порциями, в некоторых отделах сердца небольшое количество крови застаивается и может превратиться в тромб.

Частое появление или переход аритмии в постоянную форму приводит к появлению застойной сердечной недостаточности. Все органы и системы длительно находятся в кислородном голодании и проявляется это ишемической болью в сердце, хроническими заболеваниями других органов.

Прогноз в случае произошедшего восстановления нормального ритма достаточно благоприятный. Если пациент будет придерживаться всех терапевтических рекомендаций и изменению образа жизни, то сохранение активного образа жизни без сердечной недостаточности возможно на протяжении нескольких лет после первого приступа.

Когда пароксизм фибрилляции предсердий переходит в постоянную форму, то значительно ухудшается прогноз для активного образа жизни.

Через несколько лет у большинства больных начинается сердечная недостаточность высокого функционального класса и это состояние существенно ограничивает двигательную активность человека.

Терапия патологии

В тактике лечения пароксизма фибрилляции предсердий важно правильно оценить все риски восстановления ритма.

Для достижения нормосистолии или восстановления нормального ритма существует большое количество антиаритмических препаратов. Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии должно проводиться только под строгим врачебным контролем, в условиях кардиологического стационара.

Иногда необходимо восстановление ритма с помощью электрической кардиоверсии, чаще всего это происходит по жизненным показаниям в связи с резким ухудшением состояния пациента.

В некоторых случаях проводится хирургическое лечение мерцательной аритмии с частыми эпизодами нарушения ритма – радиочастотная абляция. Для проведения этой процедуры необходимы строгие показания и консультация кардиохирурга.

Что делать, чтобы сохранялся нормальный ритм сердца?

После восстановления синусового ритма все пациенты должны постоянно принимать поддерживающую дозу антиаритмических препаратов для профилактики рецидивов этой аритмии. Такие препараты может назначить только кардиолог, учитывая все сопутствующие заболевания.

Также необходимо лечение всех болезней, которые могли вызвать мерцательную аритмию. Часто у таких пациентов присутствует артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.

Необходимо пересмотреть образ жизни: отказаться от вредных привычек, исключить переедание, особенно на ночь.

Нужно обеспечить организм ежедневной умеренной физической активностью на свежем воздухе, избегать стрессов. В рационе обязательно должны присутствовать продукты, богатые магнием и калием.

Также должна появиться привычка регулярных визитов к кардиологу для фиксации ЭКГ и мониторинга состояния здоровья. Вовремя выявленное нарушение ритма поможет быстро восстановить ритм сердца и избежать появления застойной сердечной недостаточности. Лучше всего не дожидаться нарушений ритма, а обследоваться ежегодно, чтобы не пропустить какое-либо сложное заболевание.

Короткая справка: Постоянный прием - это ежедневный прием назначенных лекарств, желательно в одно и то же время.

Прекратить принимать препараты можно только после того, как врач их отменит. После лечения в стационаре каждый больной получает выписку из истории болезни. Каждая рекомендация врача сопровождается сроком, во время которого необходимо данное назначение.

• У Вас часто возникают неприятные ощущения в области сердца (боль, покалывание, сжимание)?
• Внезапно можете почувствовать слабость и усталость…
• Постоянно ощущается повышенное давление…
• Об одышке после малейшего физического напряжения и нечего говорить…
• И Вы уже давно принимаете кучу лекарств, сидите на диете и следите за весом …

Под механическим раздражением блуждающего нерва понимают оказание механичес­кого надавливания на некоторые рецепторы блуждающего нерва, вызывающего быстрое рефлекторное повышение его тонуса (рис. 25).

Блуждающий нерв иннервирует предсердия и атриовентрикулярный узел. Повы­шенный тонус нерва замедляет частоту сокращений предсердий, замедляет атриовен­трикулярную проводимость и ввиду этого снижает частоту сокращений желудочков.

Раздражения блуждающего нерва (вагусная проба): SA - синусовый узел; AV - атриовен­трикулярный узел.

Раздражения блуждающего нерва можно использовать в качестве диагностической и терапевтической процедуры. Приемы механического раздражения блуждающего нерва составляют существенную часть исследования больных с тахикардиальными нарушениями сердечного ритма. Диагностическое значение вагусных проб возрастает, когда их прово­дят в сочетании с продолжительной записью электрокардиограммы и аускультацией серд­ца до, во время и после раздражения блуждающего нерва. При помощи вагусной пробы преследуется цель замедлить частоту сокращений предсердий, атриовентрикулярную проводимость и частоту сокращений желудочков и таким образом облегчить толкование наджелудочкового ритма. Вагусные пробы имеют значение для дифференциального диаггноза между отдельными наджелудочковыми тахикардиями - синусовой, предсердной, узловой, мерцанием предсердий, трепетанием предсердий, и между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями. Синусовая тахикардия преходяще замедляется во время раздражения блуждающего нерва, после чего частота сердечной деятельности возвращается к исходным величинам. Пароксизмальная предсердная или узловая тахикардия прекра­щается внезапно, и синусовый ритм восстанавливается или же не наступает никакого эффекта (закон «все или ничего»). При трепетании и мерцании нарастает степень атрио­вентрикулярной блокады и частота желудочковых сокращений во время стимуляции блуждающего нерва замедляется. Желудочковая тахикардия, как правило, не изменя­ется под влиянием вагусных проб.

Вагусные пробы могут вызвать нежелательные побочные явления даже у людей со здоровым сердцем. Описываются отдельные случаи, закончившиеся смертельным исходом после раздражения блуждающего нерва. Наиболее опасными осложнениями являются асистолия сердца с прекращением синусовой, узловой и желудочковой автоматии, возник­новение желудочковой тахикардии или мерцания желудочков. Редко,у пожилых людей, после нажима на каротидный синус может наступить тромбоз мозговых сосудов. Раздра­жение блуждающего нерва приводит к снижению минутного объема сердца в некоторых случаях может вызвать внезапное падение артериального давления и, как исключение, острую левожелудочковую слабость.

При механическом раздражении блуждающего нерва чаще всего используют метод надавливания на каротидный синус, пробу Вальсальвы и надавливания на глазное яблоко.

НАДАВЛИВАНИЕ НА КАРОТИДНЫЙ СИНУС (РЕФЛЕКС ЧЕРМАКА-ГЕРИНГА)

Надавливание на каротидный синус наиболее эффективный метод раздражения блуж­дающего нерва. Каротидное тельце находится в разветвлении общей каротидной артерии, где она делится на внутреннюю и наружную каротидную артерию. Разветвление распо­ложено на уровне тиреоидного хряща, непосредственно под углом нижней челюсти и медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Раздражение блуждающего нерва следует производить только при положении больного лежа на спине. Нажим на каротид­ный синус должен быть умеренным, массирующими движениями в направлении кзади и к середине в течение не дольше 10-20 секунд. Нажим на каротидный синус следует пре­кратить сразу же после появления эффекта или при ухудшении состояния больного. Этот метод противопоказан пожилым людям с атеросклерозом мозга, атриовентрикулярной или синоаурикулярной блокадой и при отсутствии пульсаций каротидных синусов.

ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ

Больной должен выдыхать воздух в трубку манометра для измерения артериального давления до тех пор, пока давление не повысится до 40-60 мм рт. ст. и задержится на этом уровне в течение 10-15 секунд.

НАДАВЛИВАНИЕ НА ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ (РЕФЛЕКС АШНЕРА-ДАНЬИНИ)

При этой пробе производят в течение 4-5 секунд умеренное надавливание на оба глазных яблока, пока не наступит небольшая боль. Этот метод применяется очень редко, так как может вызвать повреждение глаз. Он противопоказан людям пожилого возраста и при глазных заболеваниях.

РАБОЧАЯ ПРОБА

Рабочая проба на велоэргометре дает очень ценную информацию для диагноза, про­гноза и оценки терапевтического эффекта при нарушениях ритма и проводимости. Наш опыт, соответствующий данным литературы, показывает, что рабочая проба, при которой соблюдаются показания и противопоказания, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, представляют собой сравнительно безопасный метод исследования лиц, у которых имеется, имелась или подозревается сердечная аритмия.

Мы применяли рабочую пробу на велоэргометре с постепенно возрастающей по сте­пени нагрузкой, начиная у женщин с 200, а у мужчин с 300 кп/мин. Во время нагрузки регистрировали 6 двухполюсных грудных отведений - лоб - грудь (СН) и непрерывно прослеживали ЭКГ на кардиоосциллоскопе. При стабилизации кровообращения («stedy state»), нагрузку увеличивали на 200, соотв. 300 кп/мин. до получения субмаксимальной (70-80%) частоты пульса или приступа стенокардии, сильной усталости, одышки, дур­ноты, значительного снижения ST-Т (более чем на 2 мм). Рабочую пробу прерывали и при появлении следующих нарушений ритма и проводимости - частых, более 5 в мину­ту, группированных, политопических или ранних экстрасистол с положительным фено­меном «R-на-Т»; приступа трепетаний или мерцаний предсердий; предсердной, узловой или желудочковой тахикардии; блокады ножек пучка Гиса; синоаурикулярной или атрио­вентрикулярной блокады. Самыми опасными, ввиду возможности перехода в мерцание желудочков, являются желудочковые экстрасистолы с указанной характеристикой и же­лудочковая тахикардия. Появление одиночных монотопических экстрасистол, атриовен­трикулярной блокады первой степени и неполной блокады правой ножки пучка Гиса является указанием для прекращения рабочей пробы.

Физическая нагрузка значительно повышает возможность проявления нарушений ритма и проводимости.

Показания к проведению рабочей пробы с целью распознавания и оценки сердечных аритмий можно систематизировать следующим образом:

1. Синкопе и серцебиение невыясненного происхождения

2. Пароксизмальные и интермиттирующие формы нарушений ритма и проводимости в межприступный период - для уточнения природы сердечной аритмии, физической трудоспособности больного и пороговой нагрузки, при которой наступает нарушение ритма

3. Больные коронарной болезнью с или без старого инфаркта миокарда, без аритмий в состоянии покоя-чтобы определить у них склонность к появле­нию сердечных аритмий во время физической нагрузки

4. Больные с постоянной формой нарушений ритма и проводимости - синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, монотопические негруппиро­ванные, редкие экстрасистолы, мерцание предсердий без выраженных гемоди-намических нарушений, частичная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса - для уточнения изменений этих нарушений ритма во вре­мя физической нагрузки и для определения физической трудоспособности и прогноза

5. Для проведения дифференциального диагноза между функциональными и органическими нарушениями ритма

6. Чтобы определить, в какой мере данное нарушение ритма может быть выражением коронарной болезни

7. Для оценки лечебного эффекта различных медикаментов при данной постоянной или интермиттирующей аритмии

Противопоказаниями для выполнения рабочей пробы являются некоторые нарушения ритма и проводимости с тяжелым прогнозом, при которых существует опасность возник­новения мерцания и асистолии желудочков или тяжелых гемодинамических нарушений - частые, группированные, политопические или ранние экстрасистолы желудочков (феномен «R-на-Т»), особенно при перенесенном инфаркте миокарда, мерцании и трепетании пред­сердий с высокой желудочковой частотой и большим дефицитом пульса,приступ предсерд­ной, узловой или желудочковой тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада, не­давно перенесенное мерцание желудочков.

Особенно осторожными необходимо быть, когда у больных сильно выражены патоло­гические изменения в электрокардиограмме; блокада левой ножки пучка Гиса, наличие синдрома WPW высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий. Наш опыт показал, что перечисленные состояния не представ­ляют собой абсолютных противопоказаний к применению рабочей пробы. Такие случаи требуют большей опытности, предосторожности и меньшей нагрузки, проведения строгого ЭКГ и гемодинамического контроля и готовности к спешному восстановлению дыхания и кро­вообращения. Рабочая проба строго противопоказана при наличии острого или подострого заболевания сердца (инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, эндокардит), вы­раженной сердечной и (или) легочной недостаточности, аневризмы сердца или аорты, артериальной гипертонии с систолическим давлением, превышающим 200 и диастолическим - превышающим 120 мм рт. ст. тромбофлебита, тромбоэмболических осложнений, тяжелого общего состояния, интеркуррентных заболеваний, неврологических и психичес­ких болезней.

Нарушения ритма чаще возникают в восстановительный период после нагрузки и реже во время самой нагрузки. Наиболее частыми нарушениями ритма при проведении рабочей пробы являются желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии. Сравнительно реже наблюдаются эктопические наджелудочковые тахикардии (мерцание предсердий и трепетание предсердий, предсердная и узловая тахикардия), реже всего - желудочковая тахикардия, а мерцание желудочков может наступить в исключительно редких случаях. Из нарушений проводимости чаще всего отмечаются интермиттирующая блокада правой и левой ножки пучка Гиса, левая передняя гемиблокада и частичная атриовентрикулярная блокада. Гораздо реже может наступить синоаурикулярная и высокостепенная или полная атриовентрикулярная блокада. Следует иметь в виду, что у многих здоровых людей при значительной нагрузке, или чаще после нее, могут возникнуть в связи с гипервентиляцией моноочаговые экстрасистолы, не имеющие патологического значения. В отношении эк­страсистол при проведении рабочей пробы существуют три возможности - наличие эк­страсистол в покое, исчезающих при нагрузке, появление экстрасистол или учащение их во время нагрузки и, наконец, возникновение экстрасистол только в период после нагрузки. В первом и последнем случаях чаще всего идет речь о функциональных экстрасистолах, тогда как во втором случае экстрасистолы обычно органического происхождения и про­гноз их более серьезный. Нужно сказать, что прекращение экстрасистолии во время на­грузки не указывает несомненно на их функциональный характер и, наоборот, возник­новение их во время нагрузки не всегда указывает на наличие органического заболевания сердца и на серьезный прогноз. В сущности, прогностическое значение экстрасистол же­лудочков, возникающих во время нагрузки, еще не уточнено. При наличии коронарной болезни и перенесенном инфаркте миокарда возникновение частых и политопических желудочковых экстрасистол во время нагрузки является серьезным признаком, свидетель­ствующим, в известной мере, о более высокой склонности к мерцанию желудочков и вне­запной смерти.

Возникновение серьезных нарушений ритма и проводимости - частых политопических, группированных и ранних экстрасистол, мерцания предсердий, трепетания пред­сердий, наджелудочковой и желудочковой тахикардии, блокады левой или правой ножки пучка Гиса, передней левой гемиблокады, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады различной степени - считают выражением патологической ЭКГ-реакции при рабочей пробе, но это не значит, что она несомненно доказывает наличие коронарного ате­росклероза и коронарной недостаточности. У людей старше 40 лет появление этих арит­мий во время или после физической нагрузки вызывается чаще всего коронарным атеро­склерозом с ишемией миокарда, но и многие патологические состояния - желудочко­вая нагрузка и гипертрофия, миокардит, кардиомиопатии, адгезивный перикардит, лече­ние препаратами наперстянки, гипокалиемия, нарушенная вегетативная иннервация и другие функциональные факторы - могут обусловить их появление. Оценить аритмии как выражение коронарной недостаточности можно, проводя сопоставление изменений ST-Т и появления стенокардии во время рабочей пробы со всей клинической картиной.

У больных с постоянной формой мерцания предсердий, которые были дигитализированы и у которых частота сокращений желудочков в состоянии покоя ниже 100 в минуту, обычно при рабочей пробе возникает резкое и сильное учащение сокращений желудочков, не соответствующее степени нагрузки. При трепетании предсердий у больных во время на­грузки степень атриовентрикулярной блокады уменьшается и может наступить атриовен­трикулярная проводимость без блокады (1:1), что приводит к возникновению опасной высокочастотной тахикардии - свыше 220 в минуту. При наличии синдрома WPW во время нагрузки можно провокировать возникновение приступа наджелудочковой тахи­кардии.

Когда по той или иной технической причине нельзя провести велоэргометрию, можно использовать одиночный или двойной тест Мастера с непрерывным ЭКГ-контролем во вре­мя нагрузки и после нее.

НЕПРЕРЫВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Благодаря введению усовершенствованной электронной аппаратуры - кардиоосциллоскопа - получена возможность непрерывного визуального наблюдения электрокар­диограммы в течение часов или дней в целях выявления и прослеживания сердечных арит­мий. Такой длительный ЭКГ-контроль кардиоосциллоскопом часто называют мониторной электрокардиографией.

Показания к проведению непрерывного визуального ЭКГ-кон­троля можно систематизировать следующим образом:

1. Острый инфаркт миокарда, особенно в первые часы и первые дни от начала заболевания

2. Во время рабочей пробы и физической реабилитации, особенно при на­личии повышенного риска серьезных желудочковых аритмий и внезапной смер­ти, напр., у больных, перенесших инфаркт миокарда

3. Все нарушения ритма и проводимости, которые наступают остро и вызывают серьезные гемодинамические нарушения и требуют срочного терапев­тического вмешательства

4. Во время некоторых лечебных и диагностических процедур - таких, как: вагусные пробы, внутривенное введение антиарнтмических средств (бета-блокаторов, аймалина, верапамила и др.), электрошок, лечение хинидином в дозе 1,5 г в сутки, катетеризация сердца, ангиокардиография, коронарография, пункция перикарда, операции на сердце

5. Все нарушения ритма и проводимости при острой некоронарной патоло­гии миокарда и интоксикациях - миокардиты, кардиомиопатии, интоксика­ция препаратами наперстянки

6. При интермиттирующих и приступообразных формах нарушений рит­ма и проводимости, с целью установить возникновение приступа аритмии и для уточнения диагноза

Большинство современных кардиоосциллоскопов оборудованы сигнальным устройст­вом (звуковым и (или) световым), которое включается при появлении ускоренной или замедленной сердечной деятельности вне определенных пределов. В некоторых аппара­тах это сигнальное устройство приводит к автоматическому включению обычной или на магнитной ленте ЭКГ-записи.

Электрокардиографические отведения, используемые для мониторной электрокардио­графии, не стандартизованы. Иногда используется какое-либо из обычных периферичес­ких или грудных отведений. Лучшие результаты получаются при трех двухполюсных груд­ных отведениях - MCL1, MCL2 и М3. предложенных Marriott и Fogg (рис. 26).

Электрокардиографические отведения для мони-торной электрокардиографии (MCL1, MCL2 и M3). Электрод, отмеченный знаком 3, нужно заземлять. Отведение MCL1 отмечено сплошными линиями между электродами.

Эти отведения могут быть сняты при помощи электродов стандартных отведений, включив программу III отведения.

При отведении MCL1 (первое модифицированное отведение грудь - левая рука) положительный электрод с левой ноги (F, зеленый) помещают в V1 позиции, т. е. в IV межреберье справа у края грудины, отрицательный электрод с левой руки (L, желтый) на­кладывают у левого плеча под наружной четвертью левой ключицы, а заземляющий элек­трод с правой ноги (N, черный) - на то же место у правого плеча.

При отведении МСL6 (шестое модифицированное отведение грудь - левая рука) положительный электрод (F, зеленый) помещают в V6 позиции, т. е. в V межреберье слева, по средней подмышечной линии, а другие два электрода - на тех же местах, как и при отведении MCL1.

При отведении М3 (модифицированное III стандартное отведение) положительный электрод (F, зеленый) помещают на верхнюю часть живота слева, а другие два электро­да - на те же места, как и при предыдущих отведениях. Размеры электродов должны быть небольшими; их прикрепляют к грудной клетке специальной клеющей лентой или липким пластырем. При мониторной электрокардиографии рекомендуют последовательно вклю­чать эти три отведения, чтобы обеспечить лучшее выявление и определение сердечных аритмий.

(NB! Кардиограммы сняты на скорости 25 мм/с, поэтому все размеры уменьшены вдвое.)
Критерии: Ритм правильный с частотой 120-250 в минуту, интервал RR постоянный, комплексы QRS узкие (QRS менее 0,12 с). В зависимости от частоты тахикардии и её локализации зубцы Р могут предшествовать комплексу QRS, накладываться на него или следовать за ним. В данном примере зубцы Р практически не видны.

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений (150—250 в минуту) и в большинстве случаев правильным ритмом.

По патогенезу выделяют: механизм re-entry или круговое движение импульса, триггерный, патологический автоматизм и дополнительные пути проведения. На СМП не проводят дифференцировку суправентрикулярной тахикардии на предсердные и атриовентрикулярные. Из практических соображений выделяют суправентрикулярную тахикардию с узкими комплексами QRS и тахикардию с широкими QRS. Принципиальность этого различия обусловлена тем, что при широких QRS могут существовать дополнительные пути проведения (WPW-синдром), при которых введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (верапамил, дигоксин), противопоказано в связи с риском развития фибрилляции желудочков.

Лечение

Немедикаментозная терапия

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.

Вагусные пробы

■ Задержка дыхания.
■ Форсированный кашель.
■ Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).
■ Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка.
■ Проглатывание корки хлеба.
■ Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);
■ Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки;
■ Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).

Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны.

Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.

Медикаментозная терапия

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).

■ Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1—3 с, затем раствор натрия хлорида 0,9% — 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаётся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20—40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в грудной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3—15-секундная асистолия, а в 0,2—3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.

■ Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапамила относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплексQRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим β- адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

■ Прокаинамид (новокаинамид*) 10% — 10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуется использовать фенилэфрин (например, мезатон* 1% — 0,1—0,3 мл). Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью применяют при фибрилляции закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

Показания к госпитализации

■ Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии.

■ Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

■ Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

■ Часто рецидивирующие нарушения ритма.

■ Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

■ Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

Часто встречающиеся ошибки

■ Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

■ Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения.

■ Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности слишком медленное внутривенное введение аденозина – более 3 секунд, в то же время – слишком быстрое

внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида).

■ Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

■ Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид*) при условии сохранения стабильной гемодинамики.

■ Назначение верапамила пациентам, принимающим β-адреноблокаторы.

■ Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

Клинические примеры
Мужчина 41 г. Жалобы на сердцебиение, слабость, головокружение. Подобное состояние - в течение получаса. Страдает врожденным пороком сердца - открытым овальным отверстием. Редко бывают приступы сердцебиения. Принимает верапамил.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное. Кожа бледная, обычной влажности. АД = 80/60 мм. ЧСС 210 в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ - наджелудочковая тахикардия.
DS. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. (I47.1)
В/в через катетер введено 200 мл физ.раствора, 0,2 мл 1% раствора мезатона. На этапе введения мезатона ритм самостоятельно восстановился. На повторной ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 65 в минуту. АД - 130/80 мм рт ст. Больной оставлен дома.

Женщина 62 лет. Жалобы на сердцебиение, общую слабость.
Сегодня утром, около часа назад, появилось сердцебиение, головокружение в вертикальном положении. Периодически случаются приступы сердцебиения, снимающиеся в/в введением верапамила.
Страдает ИБС. Постоянно лекарства не принимает. Наличие других хр. заболеваний и лекарственной аллергии отрицает. Привычное АД 130/80 мм.
Объективно. Сознание ясное. Кожа и слизистая бледные, обычной влажности. Дыхание везикулярное. ЧСС 180 в минуту, ритм правильный. АД 100/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ наджелудочковая тахикардия.
Ds. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
В/в медленно (в течение 1-2 минут) начато введение 4 мл 0,25% р-р верапамила без разведения. После введения 3 мл ритм восстановился.
Отмечает улучшение самочувствия. АД 120/70 мм, ЧСС 85 в минуту.
Оставлена на дому.