Аденокарцинома желудка патологическая анатомия. Патологическая анатомия и классификация рака желудка
Патологическая анатомия.
Бляшковидный рак (уплощенный, поверхност-ный, стелящийся) встречается в 1-5% случаев рака желудка и является наиболее редкой формой. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2-3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки (рис. 199). Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.
Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см, который располагается на ножке (см. рис. 199). Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами. Иногда полипозный рак развивается из аденоматозного полипа желудка, однако чаще он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают аденокарциному, иногда – недифференцированный рак.
Фунгозный (грибовидный) рак встречается в 10% случаев. Как и полипозный рак, он имеет вид узловатого, бугристого (реже с гладкой поверхностью) Образования, сидящего на коротком широком основании (см. рис. 199). На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полипозного рака, поэтому при гистологическом исследовании он представлен теми же типами карциномы, что и полипозный.
Изъязвленный рак встречается очень часто (более чем в 50% случаев рака желудка). Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный рак, блюдцеобразный рак (ракязва) и рак из хронической язвы (язва-рак).
Первично-язвенный рак желудка (рис. 200) мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопичес-ком исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.
Блюдцеобразный рак (рак-язва) – одна из самых частых форм рака желудка (см. рис. 200). Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже – недифференцированным раком.
Язва-рак развивается из хронической язвы желудка (см. рис. 200), поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке – разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.
Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других – эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообразна – это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.
Диффузный рак (см. рис. 199) наблюдается в 20-25% случаев. Опухоль растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает свой обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Поражение желудка может быть ограниченным (в этом случае опухоль находят чаще всего в пилорическом отделе) или тотальным (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка иногда сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет суживается. Диффузный рак обычно представлен вариантами недифференцированной карциномы.
Переходные формы рака составляют примерно 10-15% всех раковых опухолей желудка. Это либо экзофитные карциномы, которые приобрели на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к интрагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клиникоанатомической формы в одном и том же желудке.
В последние годы выделяют так называемый ранний рак желудка, который имеет до 3 см в диаметре и растет не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудка стала возможна благодаря введению в практику прицельной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: до 100% таких больных живут после операции более 5 лет, только 5% из них имеют метастазы.
Раку желудка свойственны распространение за пределы самого органа и прорастание в соседние органы и ткани. Рак, расположенный на малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе, врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки и ниж-нюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пищевод, фундальный – врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак, как и рак боль-шой кривизны желудка, прорастает в поперечную ободочную кишку, большой сальник, который при этом сморщивается, укорачивается.
Гистологические типы рака желудка отражают структурные и функциональные особенности опухоли. Аденокарцинома, которая встречается очень часто при экзофитном росте опухоли, может быть тубулярной, папиллярной и муцинозной (рис. 201), причем каждая из разновидностей аденокарциномы- дифференцированной, умеренно дифференцированной и малодифференцированной. Характерный для эндофитного роста опухоли недифференцированный рак представлен несколькими вариантами – солидный, скиррозный (рис. 202), перстневидно-клеточный. Редко встречаются плоскоклеточный, железистоплоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый типы рака желудка.
Кроме Международной гистологической классификации, рак желудка подразделяют по характеру строения на кишечный и диффузный типы [Лаурен, 1965]. Кишечный тип рака желудка представлен железистым эпителием, сходным с цилиндрическим эпителием кишечника со слизистой секрецией. Диффузный тип рака характеризуется диффузной инфильтрацией стенки желудка мелкими клетками, содержащими и не содержащими слизь и формирующими кое-где железистые структуры.
Метастазы весьма характерны для рака желудка, они встречаются в 3/4- 2/з случаев. Метастазирует рак желудка различными путями -лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным).
Лимфогенный путь метастазирования играет основную роль в рас-пространении опухоли и клинически наиболее важный (рис. 203). Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются более чем в половине случаев рака желудка, появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер оперативного вмешательства. В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам, имеющим важное диагностическое значение при раке желудка, относятся метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые ("вирховские метастазы", или "вирховская железа"), в лимфатические узлы параректальной клетчатки ("шницлеровские метастазы"). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов рака желудка является так называемый крукенбергский рак яичников. Как правило, метастатическое поражение касается обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесо-ватыми. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине.
Карциноматоз брюшины – частый спутник рака желудка; при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным путем (см. рис. 203). Брюшина становится усеянной различной величины опу-холевыми узлами, сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости появляется серозноили фибринозно-геморрагический выпот (так называемый канкрозный перитонит).
Гистологическая структура опухоли
1. Аденокарцинома
2. Солидный рак
3. Скиррозный рак (скирр)
4. Плоскоклеточный рак
5. Недифференцированный рак
6. Смешанный рак
Макроскопические формы рака
1. Экэофитная
1.1. Бляшковидный
1.2. Полипообразный
1.3. Блюдцеобразный
1.4. Язва-рак
2. Эндофитная
2.1. Инфильтративно-язвенный
2.2. Диффузный
3. Смешанная форма
Локализация в желудке
1. Пилороантральный отдел (60-75%)
2. Малая кривизна (12-18%)
3. Кардия (10-15%)
Рис. 5.5. Фиброгастроскопия. Формы рака желудка
а – полипообразная форма;
б – рак с распадом;
в – инфильтративная форма рака
Пути метастазирования
Лимфогенный (основной путь).
Имплантационный (при поражении всех слоев желудка колонии клеток слущиваются, а затем оседают в другом месте).
Гематогенный (печень, легкие, почки, кости и др. органы).
Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются также в надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова), яичники (метастаз Крукенберга), в дугласово пространство (метастаз Шницлера).
Классификация распространенности рака желудка (система Т NM ) при поражении средней и дистальной трети желудка:
I стадия - опухоль до 3…5 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют: T 1-2 N 0 M 0
II стадия - опухоль от 3 до 5 см, не выходит за пределы желудка с наличием одиночного регионарного подвижного метастаза: T 1-2 N 1 M 0
III стадия - опухоль более 5 см, выходящая за пределы желудка (без прорастания соседних органов и структур) или небольшая опухоль при наличии множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов: T 1-2 N 2-3 M 0
IV стадия - опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов T 1-4 N 0-3 M 1
Клиника
Симптомы, свойственные раку желудка можно разделить на 4 групп:
1. Местные симптомы:
Чувство полноты в желудке и тяжести в эпигастрии
Боль в эпигастрии
Отрыжка (воздухом, горечью, тухлым)
2. Общие симптомы
Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.
Депрессивное состояние (апатия, потеря интереса к окружающему)
Отвращение к пище, особенно к мясным продуктам
Бледность кожных покровов
Потеря веса вплоть до кахексии в конечной стадии
Повышение температуры тела
3. Симптомы нарушения функции других органов
Дисфагия
Диспепсия (вздутие живота, частый жидкий стул и др.)
Симптомы вовлечения в опухолевой процесс смежных органов
Изменение характера болей (прорастание в солнечное сплетение, поджелудочную железу и др.)
Икота (вовлечение в процесс диафрагмы, диафрагмального нерва)
Зловонный (каловый) запах изо рта (при фистуле гастроколика)
4. Симптомы осложнений опухоли:
Кровотечение.
Перфорация с развитием перитонита
Ранние клинические проявления рака желудка (синдром малых признаков по А.С. Савицкому)
Немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности
Уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи, преимущественно мясной
Желудочный дискомфорт
Беспричинное исхудание
Нарастающая анемия с побледнением или желтушность кожи
Психическая депрессия.
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы:
Гастралгическая (боль в эпигастрии является доминирующим симптомом)
Диспептическая (желудочный и кишечный дискомфорт)
Стенотическая (признаки нарушения проходимости пищи из желудка, а также из пищевода в желудок)
Анемическая (превалируют симптомы малокровия)
Кардиальная (напоминает течение ИБС)
Энтероколитическая (характеризуется поносами)
Печеночная (желтуха и увеличение печени)
Асцитическая
Немая (без ярких клинических признаков).
Инструментальные и лабораторные методы диагностики:
Общий анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ)
Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение глобулиновой фракции, а при наличии Mts – увеличение билирубина, повышение активности печеночных ферментов).
Анализ желудочного сока (ахлоргидрия, обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании)
Анализ кала на скрытую кровь.
Рентгенография (скопия) желудка (локальное утолщение или перерыв складок слизистой, её атипичный рельеф, дефект наполнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка)
Фиброгастроскопия позволяет визуально оценить форму патологического процесса, степень распространенности, произвести прицельную биопсию
Патоморфологическое исследование биоптатов
Гистологическое исследование лимфатических узлов
Лапароскопия
Компьютерная томография.
Содержание статьи
Эпидемиология рака желудка
За последние 50 лет заболеваемость раком желудка в развитых странах имеет устойчивую тенденцию к снижению. Так, в США рак желудка занимает 13-е место среди причин смерти от злокачественных опухолей: в 2003 г. было зарегистрировано 12 100 случаев смерти от рака этой локализации. Вместе с тем, в развивающихся странах рак желудка продолжает занимать 2-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, уступая лишь раку легкого. В России показатели заболеваемости одни из самых высоких в мире, характеризуются значительной региональной вариабельностью. Чаще всего раком желудка заболевают в Восточной Сибири, на Севере Европейской части России и на Дальнем Востоке, более чем в 2 раза реже это заболевание встречается на юге страны, особенно в северокавказском регионе.По литературным данным, мужчины заболевают раком желудка в 1,7 раза чаще, чем женщины, средний возраст больных составляет 65 лет (от 40 до 70 лет). Снижение заболеваемости раком желудка происходит за счет дистальных локализаций, обусловленных инфицированием Helicobacter pylori. В последние годы частота проксимальных раков желудка увеличилась, что может быть обусловлено возросшими показателями заболеваемости пищеводом Барретта.
Этиология рака желудка
Развитие рака желудка может быть обусловлено многими причинами, более вероятна мультифакториальная его этиология. Можно предположить, что развитие злокачественной опухоли желудка включает гистологические изменения, начинающиеся от атрофии слизистой оболочки желудка с последующим развитием метаплазии, дисплазии и злокачественных изменений.Генетические факторы играют значимую роль в возникновении рака желудка. Примеры генетического наследования заболевания наблюдались веками, наиболее показательной в этом отношении является семья Бонапартов: Наполеон, его отец Чарльз, дед Джозеф, а также несколько потомков Наполеона умерли от рака желудка. Пациенты с наследственным неполипозным колоректальным
раком (синдром Линча II), аутосомно-доминантным заболеванием с высокой степенью пенетрантности, имеют крайне высокий риск развития рака желудка. Кроме того, риск развития заболевания у ближайших родственников больных раком желудка в 2-3 раза выше. В пользу генетических факторов говорит и высокая частота рака желудка, в основном диффузного типа, у пациентов с группой крови А(П).
Проспективные клинические исследования показали, что инфицирование Н. pylori приводит к 3-6-кратному увеличению частоты возникновения рака желудка, в основном интестинального типа с локализацией в дистальной трети желудка. Вместе с тем не удалось доказать роль пептической язвы, обусловленной Н. pylori, в возникновении рака, следовательно, колонизация Н. pylori играет независимую роль в развитии этих двух форм патологии.
В настоящее время доказано превалирование атрофического гастрита и кишечной метаплазии среди популяций людей в регионах с большей частотой возникновения рака желудка. В12-дефицитная анемия приводит к трехкратному увеличению риска развития рака, что, вероятно, обусловлено длительным снижением кислотности желудочного сока, гипергастринемией и нейроэндокринной гиперплазией.
Очевидна обратная связь между заболеваемостью раком желудка и социально-экономическим статусом. Вероятно, имеют значение перенаселение, неудовлетворительные санитарные условия, неадекватное консервирование пиши. Табакокурение, некоторые диетические факторы риска (чрезмерное потребление соленой, копченой пищи, недостаток в рационе овощей и фруктов), чрезмерное употребление алкогольных напитков, неудовлетворительные условия хранения пищевых продуктов могут способствовать возникновению рака желудка. Исследования, проведенные в Японии, показали, что снижение заболеваемости раком желудка происходило параллельно со снижением употребления соленой и сушеной пищи и увеличением потребления свежих овощей и фруктов. Пища с высоким содержанием нитритов и нитратов, которые ранее использовались для хранения мяса, рыбы и овощей, индуцирует развитие опухоли желудка у животных. Анаэробные бактерии, колонизирующие атрофированную слизистую оболочку желудка, способствуют превращению нитритов и нитратов в TV-нитрозосоединения, обладающие канцерогенным эффектом. Использование охлаждения пищевых продуктов и улучшение способов их консервации способствовало уменьшению заболеваемости раком желудка. Увеличение содержания в пище витамина С может играть протективную роль.
Спорным является этиологическая роль в развитии рака желудка таких факторов, как доброкачественные язвы желудка, железистые полипы дна желудка, гиперпластические полипы. Дистальная резекция желудка ассоциируется с высоким риском (в 2-3 раза) развития рака желудка. Заболевание при этом возникает через 20-30 лет после оперативного вмешательства - срока, необходимого для развития кишечной метаплазии, дисплазии и рака под влиянием длительной ахлоргидрии и энтерогастрального рефлюкса после резекции желудка.
Следует отметить различия в этиологии дистального и проксимального рака желудка и необходимость проведения дальнейших эпидемиологических исследований для выяснения причин возникновения этих разных заболеваний.
Патологическая анатомия и классификация рака желудка
Рак желудка начинает развиваться на небольшом участке слизистой оболочки, затем прорастает толщу стенки органа. Кроме того, опухоль растет и вдоль его стенки, но преимущественно в сторону кардии, что обусловлено особенностями лимфооттока. Макро- и микроскопическая границы опухоли практически никогда не совпадают. При экзофитно растущей опухоли злокачественные клетки определяются на расстоянии 2-3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешанной - на 5-6 см и более.Основной гистологической формой рака желудка является аденокарцинома, которая составляет около 90-95% всех злокачественных опухолей желудка. Вторым наиболее частым злокачественным поражением желудка является лимфома. Несколько реже встречаются лейомиосаркома (2%), карциноид (1%), аденоакантома (1%) и плоскоклеточный рак (1%). Аденокарциномы желудка классифицируют в зависимости от микроскопических критериев, отражающих степень злокачественности опухоли. В порядке возрастания степени злокачественного потенциала варианты аденокарциномы можно расположить следующим образом: тубулярная, папиллярная, муцинозная и перстневидно-клеточная аденокарцинома.
В соответствии с альтернативной гистологической классификацией рака желудка, предложенной Lauren в 1953 г., различают:
1. Интестинальный (эпидемический) тип рака желудка, характеризующийся экспансивным ростом и сохранением железистой структуры, менее инвазивным ростом и наличием четких контуров опухоли, часто ассоциирующийся с атрофическим гастритом. Интестинальный тип рак желудка по Lauren соответствует типу 1 или II рака желудка по Borrmann; развитие его связано с воздействием факторов окружающей среды, он обладает более благоприятным прогнозом, наследственность не влияет на возникновение этого типа опухоли.
2. Диффузный, или инфильтративный, тип (эндемический), состоящий из кластеров низкодифференцированных клеток и характеризующийся отсутствием четких контуров опухоли. Диффузный тип рака желудка менее ассоциирован с воздействием факторов окружающей среды или рациона питания и чаще встречается в молодом возрасте. Возникновение диффузного типа рака желудка коррелирует с генетическими факторами, группой крови, наследственностью.
Для описания макроскопических параметров опухоли исследователи применяют различные схемы классификации рака желудка. В соответствии с наиболее-удачной, на наш взгляд, классификацией, предложенной Borrmann в 1926 г., все опухоли желудка можно разделить на 5 категорий:
тип I - полиповидный, или грибовидный тип, характеризующийся экзофитным ростом в направлении просвета желудка;
тип II - блюдцеобразный тип, характеризующийся экзофитным ростом с изъязвлением в центре опухоли;
тип III - язвенно-инфильтративный тип, характеризуется изъязвлением инвазивно растущей опухоли;
тип IV - диффузно-инфильтративный тип (linitis plastica), характеризующийся диффузным поражением стенок желудка, с минимальным поражением слизистой оболочки и диффузным поражением остальных слоев стенки желудка. Опухоль длительное время протекает малосимптомно, что приводит к тому, что абсолютное большинство пациентов поступает в клинику в запущенном состоянии;
тип V - неклассифицируемый рак, характеризующийся сочетанием признаков других вышеперечисленных типов опухоли.
Повышенный интерес к выявлению раннего рака при эндоскопическом исследовании привел к разработке классификации, основанной на эндоскопической макроскопической картине заболевания. Термин «ранний рак» применяется в отношении рака желудка, ограниченного пределами слизистой и подслизистой оболочек, вне зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов. Ранний рак желудка разделяют на три группы: тип I - протрузирующий; тип II - поверхностный; тип III - блюдцеобразный. Тип II подразделяют на три подгруппы:
1) приподнятый;
2) плоский;
3) приспущенный.
В Японии за последние 20 лет частота выявления раннего рака желудка увеличилась с 5 до 40%. В западных странах ранний рак желудка выявляется примерно в 9% случаев.
Локализация опухоли имеет свои закономерности и прогностическую значимость. Рак проксимального отдела желудка, иногда с распространением на нижнюю треть пищевода, встречается примерно в 15% случаев. Как было отмечено ранее, заболеваемость раком проксимального отдела имеет тенденцию к повышению, что особенно очевидно в развитых странах. Рак тела желудка наблюдается приблизительно в 30-35% случаев. Наиболее часто встречается рак дистального отдела желудка - 45-50% случаев.
Для рака желудка характерны лимфогенный, гематогенный, имплантационный и смешанный пути метастазирования. Поражение pei ионарных лимфатических узлов является примером лимфогенного метастазирования и наблюдается у большинства пациентов. Частота поражения регионарных лимфатических узлов зависит от глубины инвазии опухолью стенки желудка.
Проявлением отдаленного лимфогенного метастазирования является метастаз в надключичный лимфатический узел, располагающийся между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (узел Вирхова), и метастазы в яичники (метастазы Крукенберга), которые свидетельствует о поражении параортального лимфатического коллектора. Примером имплантационного распространения рака желудка являются канцероматоз брюшины, злокачественный асцит, поражение брюшины прямокишечно-маточного углубления (метастаз Шнитцлера) и пупка (метастаз сестры Мери Джозеф).
Патогистологическая стадия опухоли остается наиболее значимым прогностическим фактором рака желудка. Многочисленные клинические испытания подтвердили определяющую роль глубины инвазии опухолью стенки желудка и отсутствия или наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов или отдаленных органов в продолжительности безрецидивной и общей выживаемости больных раком желудка. Основной целью международной классификации является разработка методики единообразного представления клинических данных и возможность сравнения результатов лечения.
Патогистологическое стадирование злокачественных новообразований желудка производится по системе TNM, основанной на трех компонентах:
Т - распространение первичной опухоли;
N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
В 1997 г. Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC) разработал классификацию на основании названных выше критериев:
Критерий Т (первичная опухоль):
Тх - первичная опухоль не может быть оценена
ТО - первичная опухоль не определяется
Tis - рак in situ, внутриэпителиальный рак без инвазии собственной слизистой оболочки (lamina propria)
TI - опухоль инфильтрирует собственную оболочку слизистой или подслизистый слой
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или субсерозный слой*
ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку желудка, но без инвазии в соседние органы
Т4- опухоль распространяется на соседние структуры**
Примечание.
* Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки или большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ.
** Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма, печень, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.
Критерий N (состояние регионарных лимфатических узлов)
Регионарными для рака желудка являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Регионарными для рака кардиоэзофагеального перехода являются паракардиальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы вдоль левой желудочной, чревной артерий, диафрагмальные, нижние медиастинальные и околопищеводные лимфатические узлы. Поражения других внутрибрюшных лимфатических узлов расцениваются как отдаленные метастазы.
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах
N2 - имеются метастазы в 7- 15 регионарных лимфатических узлах
N3 - имеются метастазы в более чем 15 регионарных лимфатических узлах
Критерий М (отдаленные метастазы)
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - имеются отдаленные метастазы
Вод ее совершенной с точки зрения интеграции морфологических исследований, выполняемых на всех этапах лечения больного и определяющих стадию заболевания, является классификация, предложенная Японской ассоциацией по изучению рака желудка (JCGC) в 1998 г. Стадирование не меняется после первого определения и делится на следующие типы:
1) клиническое - с;
2) хирургическое - s;
3) морфологическое - р;
4) окончательное - f.
Кроме характеристики первичной опухоли в зависимости от глубины инвазии (критерий Т), рак желудка описывается и в зависимости от локализации. Желудок делится натри части: верхнюю (U), среднюю (М) и нижнюю (L) трети желудка. Если опухоль вовлекает более 1/3 желудка, то сначала указывается треть, в которой расположена основная масса опухоли. В соответствии с поперечным сечением желудка, опухоль желудка может располагаться на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне.
По классификации, предложенной JCGC, градация регионарных лимфатических узлов строится в зависимости от локализации патологического очага. Такая система группировки лимфатических узлов основана на исследованиях по изучению путей лимфооттока при раке желудка различных локализаций, а также на данных выживаемое - ги в зависимости от поражения каждой группы лимфатических узлов. Согласно классификации JCGC, метастатическое поражение лимфатических узлов проходит в три этапа. На первом этапе поражаются перигастральные лимфатические узлы, расположенные в связках желудка. К ним относятся:
1) правые паракардиальные лимфатические узлы;
2) левые паракардиальные лимфатические узлы;
3) лимфатические узлы малой кривизны желудка;
4) лимфатические узлы большой кривизны желудка;
5) супрапилорические лимфатические узлы;
6) субпилорические лимфатические узлы.
К лимфатическим узлам второго этапа метастазирования относятся лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола и его ветвей, общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий, а также в воротах селезенки. К группам второго этапа относятся:
1) лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии;
2) лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии;
3) лимфатические узлы вокруг чревного ствола;
4) лимфатические узлы в воротах селезенки;
5) лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии;
6) лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки.
Различные группы лимфатических узлов, даже группы, относящиеся к первому этапу лимфогенного метастазирования, могут рассматриваться как следующий этап метастазирования или как проявление отдаленного метастазирования в зависимости от локализации опухоли в желудке. Так, метастатическое поражение левых паракардиальных лимфатических узлов (группа №2) при раке нижней трети желудка расценивается как отдаленный метастаз.
Клиника рака желудка
Ранний рак желудка может проявляться симптомами диспепсии различной степени выраженности. При раке с инвазией только слизистой оболочки жалобы на диспепсические расстройства предъявляют более 50% больных, поэтому при наличии диспепсии и возрасте старше 40 лет рекомендовано проведение эндоскопического исследования. При наличии диспластических изменений слизистой оболочки желудка необходимо регулярное выполнение эндоскопического исследования. Длительность наличия симптомов до выполнения хирургического вмешательства при раннем раке желудка колеблется от 3 до 72 мес. При раннем раке желудка физикальные признаки заболевания отсутствуют, хотя у части больных (около 10%) при пальпации определяется незначительная болезненность в верхних отделах брюшной полости.На ранних этапах развития рака желудка течение заболевания может быть бессимптомным. При появлении неспецифических жалоб пациенты чаще относят их к проявлениям функциональных расстройств верхних отделов ЖКТ и длительное время не обращаются за медицинской помощью. Однако при тщательном сборе анамнеза даже на ранних этапах развития болезни можно выявить жалобы, характерные для рака желудка. Так, ощущение «распирания живота» или незначительная боль в конце приема пищи могут свидетельствовать о раке антрального отдела желудка. Симптомы рака могут напоминать таковые при пептической язве желудка, особенно при локализации опухоли по малой кривизне. Опухоль кардиального отдела желудка у 60% пациентов может проявиться дисфагией, что свидетельствует об обструкции более 80% просвета абдоминального отдела пищевода или кардии. При этой локализации рака желудка возникает необходимость дифференцирования с ахалазией или раком пищевода. Патогномоничные симптомы рака желудка возникают при больших размерах первичной опухоли, что приводит к обструкции просвета желудка, при нарушениях функционального характера, являющихся следствием вовлечения в опухолевый процесс большой части стенки желудка, при возникновении кровотечений. Более 70% пациентов отмечают появление жалоб за более чем 6 мес. до обращения к врачу. Наиболее характерными жалобами являются ощущение тяжести и боль в эпигастрии, усиливающиеся после еды, снижение массы тела, тошнота, рвота недавно съеденной пищей, гематомезис, мелена, анорексия, быстрое насыщение при еде, вздутие живота. Болевой синдром при раке желудка может симулировать с тенокардию или доброкачественную патологию желудка, ослабевая после приема пищи.
Примерно у 10% пациентов при первичном обращении определяются пальпируемые лимфатические узлы на шее, асцит, желтуха, пальпируется образование в брюшной полости. Однако наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости не всегда свидетельствует о нерезектабельности рака желудка. Метастаз сестры Мери Джозеф в виде пальпируемого узла в области пупка - достаточно частое проявление запущенного рака желудка, является неблагоприятным фактором прогноза. При появлении этого симптома медиана выживаемости составляет не более 3,5 мес. Реже наблюдается поверхностный тромбофлебит нижних конечностей (симптом Труссо).
Клиническая картина рака желудка определяется локализацией опухолевого процесса в желудке.
Рак проксимального отдела желудка может проявляться дисфагией, которая приводит к белковому голоданию, гиповолемии. В дальнейшем присоединяются общая симптоматика в виде слабости, быстрой утомляемости, похудания, головокружения и др. Дисфагия часто сопровождается обильным слюнотечением. Рак фундального отдела желудка до появления клинической симптоматики может достигать значительных размеров, появление болевого синдрома свидетельствует о распространении опухоли на соседние структуры.
Рак средней трети желудка долгое время не проявляется клинически. Больные чаще предъявляют жалобы общего характера. При изъязвлении опухоли может наблюдаться субфебрильная температура, а при опухолях малой кривизны одним из первых клинических признаков заболевания служит желудочное кровотечение. Появление или усиление болевого синдрома при раке, локализующемся в средней трети желудка, может свидетельствовать о распространении опухоли на поджелудочную железу.
Рак нижней трети желудка на ранних этапах развития может проявляться диспепсией, неприятным запахом изо рта. По мере роста опухоли и стенозирования просвета выходного отдела желудка присоединяются сначала отрыжка воздухом, затем рвота съеденной накануне пищей. В связи с нарушением пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту постепенно нарастает симптоматика общего характера.
Диагностика рака желудка
Лабораторные исследования
Не существует специфических для раннего рака желудка лабораторных тестов. Однако лабораторные данные могут претерпевать изменения при распространенном раке желудка. Наиболее частой находкой является железодефицитная микроцитарная гипохромная анемия. Даже при раннем раке у 20% больных отмечается снижение уровня гемоглобина. Количество тромбоцитов и показатели свертывания крови остаются в пределах нормы, за исключением случаев массивного кровотечения, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, метастатического поражения печени, легких, поджелудочной железы, селезенки и костного мозга.Среди биохимических показателей можно отметить незначительное повышение уровня активности лактатдегидрогеназы и щелочной фосфотазы и снижение уровня альбумина, некоторых фракций белков, железа и ферритина в сыворотке крови.
Проба на скрытую кровь в кале может быть отрицательной примерно у половины больных с распространенным раком желудка. Вместе с тем, положительная бензидиновая проба может быть характерна для пациентов с патологией в любом отделе ЖКТ: пептические язвы, эрозии, гингивит, рефлюкс-эзофагит, геморрагический гастрит, гемобилия, колит, полипы толстой кишки, колоректальный рак, геморроидальные узлы. Анализ кала на скрытую кровь может давать ложноположительный результат, особенно если больной накануне употреблял в пищу бифштексы с кровью, репу, брокколи и редис. У людей старше 40 лет положительный результат служит показанием для исследования толстой кишки (колоноскопия либо ректороманоскопия + ирригоскопия с двойным контрастированием).
Уровень опухолевых маркеров не повышается при раннем раке желудка. Наиболее характерными для распространенного рака желудка являются СА19-9, СА50, СА72-4, СА546 и РЭА. Высоко- и умеренно дифференцированные опухоли характеризуются повышением уровня как минимум 2-3 маркеров, в то время как у пациентов с низко- и недифференцированными опухолями желудка уровень маркеров не повышается. Многофакторный анализ свидетельствует о том, что опухолевые маркеры являются независимыми факторами прогноза и по своей значимости уступают лишь критериям Т, N и М.
Эндоскопическое исследование
направлено на решение следующих двух задач: скрининг для выявления больных с неопухолевыми патологическими изменениями слизистой оболочки и формирования групп риска; выявление рака желудка. Во время эндоскопического исследования фиксируются границы, характер роста, форма опухоли, отсутствие или наличие распространения на пищевод. В решении второй задачи большое значение имеет выявление раннего рака. В некоторых случаях возникает необходимость хромоэндоскопического исследования. Для этого слизистую оболочку желудка окрашивают 0,1% раствором индигокармина, что дает возможность визуализировать границы инфильтрации даже при эндофитном росте рака и синхронных опухолях или метастазах по слизистой оболочке желудка. Для морфологической диагностики проводится биопсия опухоли с целью получения материала для гистологического и цитологического исследования.Эндоскопическое ультразвуковое исследование
Эндоскопическое ультразвуковое исследование желудка во многих специализированных медицинских центрах мира входит в реестр стандартных методов обследования. Прямой контакт ультразвукового датчика со стенкой желудка позволяет получить высокую степень разрешения при визуализации слоев стенки органа. Это делает эндосонографию идеальным методом для оценки глубины инвазии в соответствии с классификацией по TNM. Критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются размеры узла более 5 мм в диаметре, округлая форма (для воспалительных узлов более характерна сферическая форма) и четко очерченные контуры. Таким образом, эндосонография представляет собой эффективный и общепринятый метод стадирования рака желудка. При оценке глубины инвазии (Т) и состояния регионарных лимфатических узлов (N) точность, чувствительность и специфичность метода, по данным разных авторов, составляет от 80 до 95%.Эндосонография
Одной из приоритетных задач эндосонографии в последнее время становится оценка эффекта проведенной неоадъювантной терапии, так как в лечении рака желудка все большую роль играет комбинированное лечение. Исследование, выполненное до начала лечения, не обладает прогностической значимостью в отношении возможного эффекта химио- либо химиолучевого лечения. Восстановление структурности стенки желудка, установленное на основании эндоскопического УЗИ, очевидно, является признаком полного эффекта у больного после проведения неоадъювантного лечения, однако в некоторых случаях данные эндосонографии достаточно трудно интерпретировать вследствие развития в первичной опухоли или на ее месте воспалительных и фибротических изменений.Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование с использованием в качестве контраста взвеси сульфата бария преследует две главных задачи: скрининг рака желудка и определение распространенности (глубины инвазии и протяженности) злокачественного процесса. Наиболее успешно первая задача была решена в Японии. При этом первоочередным является не выявление рака желудка, а формирование групп риска для последующего наблюдения. Решение второй задачи особенно актуально перед проведением хирургического вмешательства.Основными методами контрастного рентгенологического исследования являются тугое заполнение и двойное контрастирование.
При раннем раке желудка с экзофитным характером роста во время рентгенологического исследования выявляется дефект наполнения. Размер дефектов наполнения колеблется от 1 до 4 см в диаметре. Однако наибольшее значение при интерпретации данных контрастного исследования имеет характер поверхности полиповидного образования. Контуры доброкачественного гиперпластического полипа четкие, ровные, в то время как для злокачественной опухоли более характерны неровные, зазубренные контуры опухоли. Однако, несмотря на неровность контуров раннего рака, рельеф поверхности полиповидного раннего рака имеет сходство с рельефом окружающей слизистой оболочки желудка. Таким образом, при раке желудка с инвазией стенки желудка не глубже подслизистого слоя поверхность опухоли имеет такие же контуры, как и окружающая слизистая оболочка. Этот признак имеет наибольшее значение в дифференцировании раннего и распространенного рака желудка. По мере роста опухоли и вовлечения в опухолевый процесс более глубоких слоев стенки желудка сходство между рельефом слизистой оболочки и поверхности опухоли теряется, появляются эрозии, изъязвления (тип II по Боррманну), что наблюдается примерно в 26-27% случаев рака желудка. Иногда, несмотря на увеличение размеров опухоли, не происходит ее изъязвления, этот тип опухоли наблюдается в 2-3% случаев (тип I по Боррманну). Перистальтика на уровне поражения не прослеживается, складки слизистой оболочки обрываются у края дефекта наполнения.
При раннем эндофитном раке желудка рентгенологическая картина определяется двумя измерениями, при распространенном раке - тремя. Другими словами, при раннем раке глубина инвазии может быть опущена, в то время как этот параметр носит определяющее значение в более распространенных стадиях заболевания. Контуры раннего рака с инфильтративным характером роста четко прослеживаются, однако в некоторых случаях, когда граница между нормальной слизистой оболочкой желудка и ранним раком размыта, выявление раннего рака представляет значительные трудности.
Распространенный рак желудка с инфильтративным характером роста наиболее часто рентгенологически представлен дефектом наполнения или депо бария, приподнятыми краями опухоли и отсутствием перистальтики в пораженной части желудка. В случаях незначительного вовлечения собственной мышечной оболочки распространенный рак желудка рентгенологически напоминает ранний рак. Такая форма распространенного рака относится к типу V по Боррманну.
Тип III по Боррманну встречается в 40-45% случаев и характеризуется наличием дефекта наполнения, кратера с неровными контурами в центре опухоли и отсутствием перистальтики вокруг патологического очага, что обусловлено инфильтративным ростом рака. (кладки слизистой оболочки обрываются у края опухоли.
Тип IV по Боррманну встречается в 21% случаев распространенною рака желудка. В западной литературе этот тип получил название диффузной инфильтративной карциномы. Рентгенологическая картина утолщения стенки желудка на значительном участке обусловлена инфильтрацией опухолевой тканью и развитием фибротических изменений. Рентгенологически желудок деформирован , плохо растяжим, наиболее часто вначале поражается антральный отдел. Ипоследствии эрозии и изъязвления занимают значительную поверхность опухолевого поражения.
Linitis plastica является разновидностью IV типа распространенного рака по Боррманну, наблюдается чаще всего в возрасте до 40 лет. Рентгенологически характеризуется деформацией и уменьшением размеров желудка, утолщением складок. Выявление linitis plasllea на ранних этапах развития опухоли представляет значительные фудности и является единственной нерешенной проблемой в диагностике раннего рака желудка.
Компьютерная томография
Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости гакже входит в перечень исследований, необходимых для оценки местно-распространенного опухолевого процесса. КТ позволяет установить размеры первичной опухоли, увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства, метастазы в легочной ткани и печени, наличие пораженных метастазами лимфатических узлов по ходу чревного ствола и его ветвей. Важным условием правильного планирования лечения является точная оценка распространенности Процесса. Несмотря на то что КТ входит в алгоритм обследования больного раком пищевода, метод малоэффективен в определении глубины инвазии стенки желудка опухолью.Ультразвуковая компьютерная томография
Ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленные и почках.П
озитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Злокачественные опухоли характеризуются повышенным метаболизмом глюкозы. ПЭТ с использованием меченной радиоактивным изотопом фгор-18-дезоксиглюкозы (ФДГ) позволяет визуализировать и количественно оценивать метаболизм глюкозы в опухолевой ткани. ФДГ фосфорилируется с участием фермента гексокиназы, превращается в ФДГ-6-фосфат и накапливается в тканях. К моменту выполнения I Г)Т (через 60 мин после инъекции) активность метаболизма глюкозы в тканях представлена концентрацией ФДГ-6-фосфата в опухоли. Применение ПЭТ эффективно для выявления первичного очага, пораженных лимфатических узлов и отдаленных метастазов при раке легкого, молочной железы, лимфоме, плоскоклеточном раке головы и шеи, злокачественных опухолях опорно-двигательного аппарата и колоректальном раке. И только в последнее время появились данные об эффективности метода в диагностике рака желудка.Лечение рака желудка
При адекватном лечении раннего рака желудка выживаемость может превышать 90%. Частота поражения регионарных лимфатических узлов при TI с инвазией в пределах слизистой оболочки составляет около 4%, с инвазией подслизистого слоя - 23% и коррелирует с такими факторами, как форма роста, наличие изъязвления, размер, степень дифференцировки опухоли. Поэтому при высокодифференцированной опухоли размерами менее 3 см в наибольшем измерении и без признаков изъязвления возможна ее эндоскопическая резекция.Хирургическое лечение
Хирургический метод остается основным в лечении рака желудка. Согласно рекомендациям ESMO (2005 г.), хирургическое лечение рекомендовано при следующей распространенности опухолевого процесса по системе TNM: Tis-T3N0-N2M0 и T4N0M0. При раке желудка выполняются гастрэктомия или резекции желудка различного объема с удалением связочного аппарата и регионарных лимфатических узлов. Субтотальная проксимальная резекция желудка проводится при экзофитном раке проксимального отдела желудка, не распространяющегося за пределы кардии. Показанием к субтотальной дистальной резекции желудка является экзофитная опухоль дистального отдела желудка, не распространяющаяся проксимальнее угла желудка. При инфильтративных опухолях различной локализации, тотальном поражении, экзофитной опухоли тела желудка показана гастрэктомия. С целью достижения радикальности хирургического вмешательства при типе I и II по Боррманну необходимо отступать более чем на 3 см от проксимального края опухоли, при типе III и IV - на 6 см. Опубликованные данные не позволяют утверждать преимущество одного объема хирургического вмешательства над другим. Объем лимфодиссекции является предметом спора до сегодняшнего дня. Лимфодиссекция D2 является стандартным объемом при выполнении хирургического вмешательства по поводу рака желудка в соответствии с рекомендациями JCGC. В проведенных в Японии клинических исследованиях выявлено улучшение выживаемости при отсутствии увеличения частоты осложнений и смертности пациентов, подвергшихся гастрэктомии с лимфодиссекцией D2. Однако иследования MRC и голландской группы по изучению рака желудка, в которых участвовало 400 и 711 пациентов соответственно, не выявили увеличения выживаемости после лимфодиссекции D2. В обоих исследованиях в группе пациентов с расширенной лимфодиссекцией отмечено увеличение частоты послеоперационных осложнений и смертности, что, вероятнее всего, было связано с выполнением этим пациентам дистальной резекции поджелудочной железы и спленэктомии, процедур, в которых нет необходимости для удаления лимфатических узлов. Кроме того, объем лимфодиссекции не всегда соответствовал объему L)l или D2, что дополнительно затруднило интерпретацию результатов и сравнение групп.Химиотерапия
Химиотерапия в самостоятельном варианте лечения применяется у больных диссеминированным раком желудка. Основными химиопрепаратами при этом заболевании являются фторурацил, цисплагин, митомицин и таксаны. По данным литературы, частота объективных эффектов при проведении химиотерапии названными препаратами колеблется от 17 до 30%. Применение химиотерапии, по данным рандомизированных исследований, позволяет продлить жизнь больным с отдаленными метастазами до 12 мес.При использовании комбинированной химиотерапии эффективность лечения выше. Наиболее часто применяемыми схемами являются PF (цисплатин и фторурацил), ELF (фторурацил, кальция фолинат и лейковорин), FAMTX (фторурацил, доксорубицин, кальции фолинат и метотрексат), PEF (цисплатин, этопозид и фторурацил).
В последнее время получило признание применение таксанов, иринотекана, капецитабина. Применение доцетаксела и цисплатина оказалось эффективным у 37% больных раком желудка.
Неоадъювантная химиотерапия
Необходимость химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения рака желудка подтверждена исследованиями на аутопсийном материале, в которых показано, что уже на ранних этапах рак этой локализации часто приобретет системный характер. Современные исследования по изучению Эффективности лапароскопии и ПЭТ в оценке распространенности опухоли подтверждают этот тезис. Неоадъювантное лечение приводит к уменьшению основной массы опухоли у большинства больных, повышению резектабельности, уменьшает риск интраоперационного обсеменения раны опухолевыми клетками. Кроме того, гистологическое исследование удаленного препарата дает возможность объективно оценить эффект проведенного до операции лечения. Существуют несколько теоретических и экспериментальных обоснований применения химиотерапии именно на предоперационном этапе лечения больных раком желудка. Экспериментальные исследования показывают, что оперативное вмешательство стимулирует рост клеток опухоли, остающихся в организме пациента после операции. Об этом свидетельствуют повышение индекса пролиферации, значительное уменьшение времени репликации клеток и быстрое увеличение количества и размеров отдаленных метастатических очагов после оперативного вмешательства. Повышение индекса пролиферации может сопровождаться мутациями, приводящими к формированию клонов клеток, резистентных к химиотерапии. Дополнительным аргументом в пользу применения неоадъювантного лечения (химиотерапии) на предоперационном этапе является лучшая доставка химиотерапевтических агентов в опухолевую ткань в условиях нескомпрометированного хирургическим вмешательством кровотока в ложе опухоли.К настоящему времени в литературе опубликованы результаты трех клинических исследований, посвященных изучению влияния неоадъювантной химиотерапии на эффективность лечения. В результате химиотерапии до оперативного вмешательства удалось добиться уменьшения распространенности опухолевого процесса, однако нив одном из них не удалось улучшить выживаемость больных в группе с предоперационной химиотерапией.
Адъювантная химиотерапия
Метастатическое поражение лимфатических узлов является прогностически неблагоприятным фактором у пациентов, получивших радикальное хирургическое лечение, что дает основание для попыток улучшения выживаемости у пациентов высокого риска путем использования адъювантной химиотерапии. В литературе опубликовано большое количество клинических испытаний по применению химиотерапии в послеоперационном периоде. Завершенные на сегодняшний день исследования, посвященные изучению роли адъювантной химиотерапии после оперативного лечения, не позволяют сделать окончательных выводов о ее эффективности. Лишь в нескольких из них удалось добиться улучшения результатов лечения в группе с комбинированным лечением по сравнению с больными, которым было проведено только хирургическое лечение. Вместе с тем, мета-анализ всех клинических исследований показывает незначительное, но явное улучшение выживаемости в основной группе больных. Для подтверждения этих данных необходимо проведение тщательно спланированных клинических исследований с использованием новых эффективных препаратов. Наиболее часто применяемыми препаратами являются митомицин, фторурацил, антрациклины. Чаще используется сочетание двух и более препаратов.Адъювантная интраперитонеальная химиотерапия
Применение этого режима адъювантного лечения обусловлено достаточно высокой частотой развития рецидивов в брюшной полости. Были проведены клинические исследования по применению цисплатины, митомицина и фторурацила для интраперитонеальной адъювантной химиотерапии. Однако значительного улучшения отдаленных результатов не было.Лучевая терапия
Как самостоятельный метод лучевая терапия проводится в случае локорегионарного рецидива рака желудка после хирургического лечения либо как дополнительное лечение при наличии опухолевых клеток по линии резекции хирургического препарата. Применение лучевой терапии в адъювантном режиме до настоящего времени остается экспериментальным направлением в лечении рака желудка. Более широкое распространение получило применение лучевой терапии в сочетании с химиотерапией в адъювантном и неоадъювантном режимах. Несмотря на предварительные благоприятные результаты, оно не может быть рекомендовано к широкому применению в предоперационном или послеоперационном лечении.Прогноз рака желудка
По статистическим данным, наиболее благоприятный прогноз характерен для рака антрального отдела и пилорического канала желудка - 5-летняя выживаемость превышает 35%. Наименее благоприятно протекает рак проксимального отдела желудка - выживаемость менее 20%. Промежуточное положение занимает рак тела желудка, 5-летняя выживаемость при этой локализации колеблется от 25 до 35%. 62 63 64 65 66 67 68 69 ..Патологическая анатомия рака желудка
Внешний вид раков желудка многообразен. Опухоль может расти в просвет желудка (экзофитный рост) или распространяться в его стенке (эндофитный рост).
Гистологическое строение опухоли нередко соответствует ее внешнему виду. По классификации, предложенной А.И. Абрикосовым, раки желудка делятся следующим образом:
1. Полиповидный рак, растущий из слизистой оболочки желудка в виде узла на узкой или широкой ножке, иногда имеет грибовидную форму. Этот рак чаще возникает из доброкачественных полипов желудка, имеет четкие границы, обычно локализуется на малой кривизне желудка, растет медленно и поздно метастазирует. Гистологически полиповидный рак является аденокарциномой.
2. Язвенный рак развивается в стенке желудка в виде узла или грибовидной опухоли, очень быстро изъязвляется. По форме он напоминает блюдце, поэтому его часто называют «блюдцеобразным». Эту форму рака следует дифференцировать с каллезной язвой. Язвенный рак растет медленно, часто располагается в выходном отделе желудка. Гистологически -это аденокарцинома или солидный мозговидный рак.
3. Слизистый, или коллоидный, рак. Опухоль диффузно инфильтрирует стенку желудка, вызывая ее резкое утолще-
ние без четких границ, легко переходит на сальник и другие органы. На разрезе опухоль имеет вид тягучей слизи.
4.Фиброзный рак, скирр характеризуется диффузным ростом с обильным разрастанием соединительной ткани, отчего опухоль имеет вид сплошной белой рубцовой массы. Начинаясь обычно в области привратника. опухоль быстро поражает весь этот отдел и даже весь желудок.
Встречаются и смешанные формы рака желудка.
Раковая опухоль может локализоваться в любом отделе желудка. Распространение ее происходит путем непосредственного прорастания в соседние ткани и органы, импланта-ционного метастазирования по брюшине и метастазирования по лимфатическим сосудам в ближайшие и отдаленные лимфатические узлы и органы. Основной путь метастазирования рака желудка - лимфатический.
Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилоро-антрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.
Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и отчасти от тела желудка.
Третий бассейн является самым большим и основным бассейном лимфооттока. Он собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.
Четвертый бассейн лимфооттока собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка.
Наибольшее количество метастазов встречается в лимфатических узлах,
расположенных по ходу малой кривизны и в толще желудочно-поджелудочной
связки. Поэтому во время операции по поводу рака желудка необходимо
удалять малую кривизну желудка и желудочно-поджелудочную связку.
Помимо регионарного метастазирования при раке желудка обнаруживаются и
отдаленные метастазы. Чаще всего отдаленные метастазы поражают печень
(31,4%), парааортальные лимфоузлы (24,5%), и париетальную брюшину
(18,2%). В 8,6% случаев метастазы рака желудка выявляются в ткани
головного мозга, в 3,5% ими поражаются легкие и придатки матки.
Учет патоморфологических признаков опухолевого роста и распространенности ракового поражения лежит в основе классификации рака желудка. Согласно классификации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1956 г., принято различать четыре стадии рака желудка.
Стадия I - небольших размеров, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и под-слизистого слоя желудка; регионарных метастазов нет.
Стадия II - опухоль, врастающая в мышечный слой стенки желудка, но не прорастающая серозный покров и не спаянная с соседними органами; желудок сохраняет подвижность; в ближайших регионарных зонах одиночные подвижные метастазы.
Стадия III - значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаянная с соседними органами, врастающая в них; резко ограничена подвижность желудка; такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами.
Стадия IV - опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.
Международный противораковый союз и ВОЗ приняли в 1965 г. другую классификацию рака желудка, основным принципом которой остается определение степени распространенности опухолевого процесса с обозначением по системе TNM.
Т - первичная опухоль
Т1 - опухоль, независимо от ее размеров, захватывает слизистую оболочку
желудка или слизистый и подслизистый слои вместе.
Т 2 - опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела.
Т3 - опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела.
Т 4 - опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.
N - регионарные лимфатические узлы
N Х - метастазов нет.
N Х а - вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.
N Хб - вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. узлы, которые могут быть удалены во время операции.
N Х С - вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить во время операции.
М - отдаленные метастазы
Мо - нет отдаленных метастазов,
Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учётом следующих параметров: локализация опухоли в желудке, характер роста, макроскопическая форма, гистологический тип.
В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак пилорического отдела, малой кривизны желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки, кардиального отдела, большой кривизны, дна желудка
Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным , при поражении всех отделов желудка – тотальным.
Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация – пилорический отдел и малая кривизна. На эти 2 локализации приходится ¾ карцином желудка.
Опухоли желудка растут либо в просвет (экзофитно), либо в толщу стенки (эндофитно) и макроскопически подразделяются с учётом преобладающего характера роста.
В настоящее время выделяют четыре формы рака желудка:
· опухоли, возвышающиеся над слизистой оболочкой;
· новообразования, расположенные на уровне слизистой оболочки;
· опухоли, лежащие ниже слизистой оболочки (изъязвившиеся);
· объёмные образования, растущие диффузно в толще стенки органа и вызывающие её резкое утолщение.
Кроме того, в отечественной литературе общепринятой является более подробная классификация В.В.Серова (1970 г.), в которой не только обозначены все указанные формы, но и приведена чёткая детализация и рубрификация каждой макроскопической формы рака желудка, начиная с начальных форм рака.
Клинико-анатомические формы рака желудка (В.В.Серов, 1970 г.):
I. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:
1. Бляшковидный рак
2. Полипозный рак
3. Фунгозный (грибовидный) рак
4. Изъязвлённый рак:
· первично-язвенный;
· блюдцеобразный (рак-язва);
· рак из хронической язвы (язва-рак)
II. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:
1. Диффузный
2. Инфильтративно-язвенный
III. Рак с экзо-эндофитным (смешанным) характером роста:
Переходные формы
Бляшковидный рак – редкая форма рака, представленная плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см). Опухоль располагается в слизистой оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически не проявляется, не верифицируется рентгенологически, поэтому диагностируется редко, обычно обнаруживается в качестве находки при гастроскопии.
Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, подвижного, мягкой консистенции. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, но может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста.
Фунгозный (грибовидный) рак отличается от полипозного тем, что растёт на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль часто располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на её поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налётом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака.
Изъязвлённый рак – самая распространённая макроскопическая форма рака. Однако генез её разный, поэтому выделяют три разновидности – первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.
Первично-язвенный рак характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т. е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит три стадии развития – стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами и чаще на поздних стадиях, когда её практически невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации.
Блюдцеобразный рак (рак-язва) – самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака.
Язва-рак развивается в результате малигнизации хронической язвы желудка. Опухоль располагается на малой кривизне, т. е. там, где обычно находится хроническая язва, и внешне на неё похожа – представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края – подрытый проксимальный и пологий дистальный. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краёв. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака иногда можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удаётся обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка.
Диффузный рак – макроскопическая форма рака желудка, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом. Опухоль прорастает все слои желудочной стенки и растёт вдоль неё, придавая ей исключительную прочность и жёсткость, за что такой желудок сравнивают с кожаной бутылью. Другое название диффузного рака желудка – пластический линит – берёт своё начало с тех времён, когда эту опухоль принимали за воспаление подслизистой оболочки. Термин «пластический линит» описал в 1984 г. Lewis Brinton , который ввёл термин «linitis plastica » для обозначения резкого утолщения стенки желудка за счёт разрастания рака, богатого соединительнотканной стромой, преимущественно в подслизистом слое. При диффузном раке желудка стенка органа утолщена до нескольких сантиметров, плотная, её слои неразличимы. Слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет неравномерно сужен.
Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки – с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам – субтотальной или тотальной.
Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка, сопоставление их между собой показывают, что они часто являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса стадийного характера. При этом каждая из форм носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли.
С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка , прорастающий не глубже подслизистого слоя, т. е. поверхностный рак, при котором пятилетняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100%.
Гистологические типы рака желудка:
1) аденокарцинома;
2) недифференцированный рак;
3) плоскоклеточный рак;
4) железисто-плоскоклеточный рак.
Аденокарцинома является самым распространённым гистологическим типом рака желудка. Она в зависимости от формы железистых структур подразделяется на тубулярную, папиллярную, муцинозную и перстневидно-клеточный рак.
Тубулярная аденокарцинома содержит железы разной формы и величины, которые выстланы цилиндрическими, кубическими или уплощёнными клетками с полиморфными ядрами, а также солидные поля, иногда с крупными лимфоидными элементами. Развитие раковой стромы различно.
Папиллярная форма построена из сосочковых структур, в которых каждый сосочек имеет фиброваскулярный стержень и однослойную или многослойную выстилку из эпителиоцитов, содержащих мелкие капли муцинов. В состав ракового эпителия входят бокаловидные клетки. Возможно сочетание сосочковых и тубулярных структур.
Муцинозная форма (мукоидный, слизистый, коллоидный рак) отличается усиленным, преимущественно внеклеточным слизеобразованием. Слизь может занимать более 50% общего объёма опухоли. Для раковой паренхимы характерна кистозная трансформация желез с образованием «озёр слизи».
Перстневидно-клеточный рак содержит не менее 50% клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, сдавливает его, и клетка приобретает сходство с «перстнем». Поскольку опухолевые клетки продуцируют слизь циклически и не могут одновременно находиться в одной фазе секреции, не все клетки имеют классических «перстней». При перстневидно-клеточном раке также обнаруживают клетки с центрально расположенным ядром, эозинофильной цитоплазмой, очень мелкие клетки без признаков продукции слизи и анаплазированные клеточные элементы. Опухолевые клетки могут расти диффузно, формировать солидные поля и железистые структуры.
В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному, но даже при высокодифференцированной опухоли клетки не достигают полной зрелости. По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается, поэтому в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удаётся обнаружить небольшие железистоподобные структуры.
Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма. Многие клетки, несмотря на слабовыраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги. Выстилка раковых желез состоит преимущественно из бокаловидных элементов, секретирующих слизь, а также каёмчатых энтероцитов всасывающего типа, эндокринных, обкладочных клеток и клеток Панета. Опухолевые клетки обладают округлым везикулярным ядром с неравномерно лежащим глыбчатым хроматином и крупными чётко определяющимися ядрышками. Встречаются многочисленные фигуры митоза.
Умеренно дифференцированная аденокарцинома отличается заметным упрощением тканевой архитектоники с межгландулярной и интрагландулярной пролиферацией. Такой вид рака отражает промежуточную степень дифференцировки между высоко- и низкодифференцированной карциномой. Для него характерно наличие солидных пластов раковой паренхимы (солидный рак).
Низкодифференцированная аденокарцинома обладает слабо выраженной способностью к формированию железистых структур. Мелкие и атипичные раковые клетки часто разъединены и растут небольшими группами или изолированно друг от друга, вызывая при этом выраженную фибробластическую реакцию. Среди них много фигур митоза, нередко атипичного. Аденокарцинома со скиррозным типом роста характеризуется обилием фиброзной стромы, которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнёздными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию.
Недифференцированный рак желудка характеризуется рассыпным типом роста мелких атипичных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих высокую митотическую активность.
Плоскоклеточный рак – крайне редкий гистологический тип рака желудка. Возможно его развитие вследствие метаплазии железистого эпителия в многослойный плоский при хронических воспалительных процессах. Он может возникнуть из гетеротопических островков многослойного плоского эпителия. Наконец, возможно распространение плоскоклеточного рака из пищевода.
Железисто-плоскоклеточный рак желудка представляет собой сочетание двух гистологических типов – аденокарциномы и плоскоклеточного рака.
