Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости по правому боковому каналу, в полости малого таза до 400 мл серозного экссудата с примесью желчи. Париетальная и висцеральная брюшина в области правого бокового канала гиперемирована. На передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника имеется перфоративное отверстие диаметром до 3 мм. Размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см. Произведено иссечение язвенного инфильтрата в поперечном направлении, осмотрена задняя стенка луковицы ДПК, патологии не обнаружено. Произведена мостовидная дуоденопластика по Оноприеву с наложением отдельных узловых швов монофиламентной нитью PVDF 2/0.

Брюшная полость санирована 3 литрами раствора пливасепта, дренирована в правой подвздошной области и правом подреберье перчаточными резинами и трубчатыми ирригаторами. Передняя брюшная стенка ушита послойно. Наложена асептическая клеевая повязка.

Макропрепарат:

Иссеченный язвенный инфильтрат с перфорацией в центре, отправлен на патогистологическое исследование.

Диагноз послеоперационный:

Результаты патогистологического исследования 9.04.08:

В препарате – фрагмент стенки ДПК, отмечается полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация. Патоморфорлогическая картина соответствует диагнозу: язвенная болезнь ДПК, ст. обострения.

Обоснование клинического диагноза:

На основании клиники заболевания у больного, в которой выделены синдромы: перфорации полого органа, перитональный, воспалительный, диспептический; давность – 2,5 часа;

принимая во внимание результаты инструментального обследования («серп» под правым куполом диафрагмы, обнаружение язвы на передней стенке луковицы ДПК при ФГДС),

учитывая интраоперационные данные о наличии серозного экссудата по правому боковому каналу, в малом тазу в количестве до 400 мл, расположении перфоративного отверстия диаметром до 3 мм на передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника (размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см),

результаты патоморфологического исследования (полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки ДПК в препарате) можно поставить клинический диагноз:

Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией.

Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.

План лечения больного в послеоперационном периоде:

1. Диета в первые сутки – 0 с последующим переводом на 2-3 сутки на Д-1.
2. Режим палатный с расширением на 2-3 сутки до общебольничного.
3. Инфузионная терапия с применением корректоров водно-электролитного баланса (растворы базисного действия «Ацесоль», Рингера-Локка, а также корргигирующего действия KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% под лабораторным контролем электролитного баланса плазмы) в течение первых 2-3 суток.
4. Антибиотикотерапия с применением цефалоспоринов II-III поколений внутривенно, аминогликозидов внутримышечно в течение 7-10 суток.
5. Антисекреторная терапия с применением H 2 блокаторов (квамател, фамотидин внутривенно, затем на 7-10 сутки перорально).
6. Гастропротекторы (алмагель, маалокс перорально)
7. Симтоматическое лечение (ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторол, кетанов внутримышечно) при болевом синдроме).
8. Местно – перевязки.

Дневник курации:

11.04.08 Выписной эпикриз:

Азизов Абдушокир Ашурович, 39 лет, поступил в хирургическое отделение №1 ГКБ№7 1 апреля 2008 года с диагнозом: Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией. Разлитой перитонит, реактивная фаза. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением синдрома перфорации полого органа, перитонального, воспалительного, диспептического; подтвержден инструментально (Rg, ФГДС).

1.04.08 в экстренном порядке выполнена операция: верхнее-срединная лапаротомия, иссечение язвы передней стенки луковицы ДПК, мостовидная дуоденопластика по Оноприеву, санация, дренирование брюшной полости. С учетом интраоперационных данных о наличии серозного экссудата по правому боковому каналу, в малом тазу в количестве до 400 мл, расположении перфоративного отверстия диаметром до 3 мм на передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника (размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см), результатов патоморфологического исследования (полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки ДПК в препарате) у больного диагностирована

Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией.

Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.

В раннем послеоперационном периоде находился в отделении интенсивной терапии и реанимации, получал интенсивную инфузионную терапию с применением корректоров водно-электролитного баланса, антибактериальных, антисекреторных препаратов. 2.04.08 переведен в хирургическое отделение №1. На фоне проведения антибактериальной, антисекреторной симтоматической терапии состояние больного улучшилось. На 4 сутки послеоперационного периода удалены дренажи из брюшной полости. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на 8-9 сутки. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга амбулаторно с рекомендациями соблюдения диеты, профилактического противоязвенного лечения и диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Куратор: /Е.И. Галинская/

Гнойник – полость, заполненная гноем, образованная при воспалительном расплавлении тканей. Чаще всего образуется в подкожной клетчатке и поверхностных мягких тканях. Данный процесс может возникать как самостоятельно, так и быть последствием заболевания. Такое развитие событий происходит из-за попадания гноеродных микробов через поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки или других локализаций гнойников. Воспаленный участок ограничивается капсулой, в рамках защитной функции организма.

Чаще всего возбудителем является смешанная флора со стрептококками, стафилококками и другими палочками. Иногда процесс сопровождается быстрым нарастанием количества гноя, что, в свою очередь, приводит к разрыву капсулы и выходу содержимого наружу или расплавлению нижележащих слоев тканей. Поэтому вскрытие гнойников обязательно. Главное медицинское правило в этом случае: где гной - там разрез.

Вскрытие и санирование гнойников

Известно несколько способов вскрытия гнойников, располагающихся в поверхностных слоях. Перед началом хирургического вмешательства поверхностные мягкие ткани обкладываются марлевыми салфетками. Это выполняется во избежание заражения здоровых тканей. При открытом способе производится широкое раскрытие и дренирование полости. При проведении закрытого метода делается маленький разрез, а затем проводится тщательный кюретаж (выскабливание) внутренних стенок. На следующем этапе очищенная и просанированная полость дренируется двухпросветной трубкой и тщательно промывается.

Существует еще один метод - пункционный. Такой способ используется с повторной аспирацией, то есть создается пониженное давление, благодаря чему возникает эффект засасывания. Такое действие производится при помощи иглы – шприца. Полость обязательно промывается антисептиками, вводятся антибиотики. В первую очередь гнойник пунктируется, а затем рассекается по игле. При недостаточной очистке гнойника через основной разрез производится дополнительный.

Что такое дренирование

Дренирование - это удаление нежелательных и патологических жидкостей, а также гноя с помощью катетеров, дренажных трубок, пластин, марлевых салфеток и турунд. Такая процедура используется с давних времен, еще со времен Галена и Гиппократа. Этот способ позволяет лучше очистить внутренние и открытые полости, что, в свою очередь, сокращает сроки заживления раны и предотвращает осложнения и рецидивы образования гнойных очагов.

Возможные осложнения дренирования

• Миграция дренажа.
• Подтекание патологического содержимого вдоль пункционного канала.
• Кровотечение.

Что такое санация

Санация (лат. sanatio - лечение) - это система мероприятий, направленных на уничтожение и очищение гнойника от болезнетворных агентов, в данном случае - гноеродных бактерий. Эта процедура проводится путем ревизии, удаления и промывания полости антибактериальными препаратами. Вся суть процедуры направлена на устранение осложнений и рецидивов, а также на скорейшее восстановление тканей в месте повреждения.

Все лечение гнойников производится под наркозом путем вскрытия, санации и дренирования полости гнойника. Процедура проводится только квалифицированным специалистом в условиях медицинского учреждения.

Назоинтестинальная интубация.

Лапаростомия, программная лапаросанация.

№ 57. В хирургическую клинику доставлен больной, у которого диагностирован перфоративный аппендицит, осложненный распространенным перитонитом.

1. Каким доступом будете оперировать? средне-нижняя срединная лапаротомия

2. Каким способом обрабатывается культя отростка в условиях тифлита? Как правило, при инфильтрации стенки слепой кишки наложение традиционных перитонизирующих швов становится не только невыполнимо, но и опасно. Большинство авторов в таких ситуациях рекомендуют лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка или перитонизации ее отдельными узловыми швами без предварительной перевязки культи червеобразного отростка.

3. Назовете методы санации брюшной полости при перитоните?

Способ интраоперационной проточной санации брюшной полости при разлитом перитоните, заключающийся в установке дренажей после устранения источника перитонита, но перед промыванием брюшной полости.

Способ интраоперационной санации брюшной полости при перитоните физиологическим раствором перфузированным озоном с концентрацией озона 1,2 мкг/мл. Используют равномерно распыленную под давлением 60-65 атм. высокопарную струю озонированного физиологического раствора.

Способ комбинированной санации брюшной полости при разлитом перитоните с помощью гипо- и гипертермических озонированных растворов, которые попеременно чередуют 2-3 раза во время операции.

Способ интраоперационной аппаратной санации брюшной полости при разлитом перитоните с помощью аппарата «Гейзер» и гиперосмолярных полиионных растворов.

5. способ послеоперационной санации брюшной полости с помощью дренажей, установленных в верхнем и нижнем этажах брюшной полости, а также пяти мультиперфорированных ирригационных трубок: в правом и левом боковых каналах, обоих мезентериальных синусах и зигзагообразно по ходу тонкой кишки. Через 3-4 часа после операции под давлением в брюшную полость вводят антисептический раствор, насыщенный углекислым газом. Удаление его из брюшной полости происходит самотеком, под давлением воздушной подушки, которая образовалась после барботирования CO 2 , после чего в брюшную полость вводят антигипоксантный раствор «Мафусол»].

Способ санации брюшной полости при лечении гнойного перитонита путем перитонеосорбции сорбентом, насыщенным антибиотиком, в качестве сорбента используют препарат Альгипор. Укладывают лечебные повязки Альгипор в левый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство и окутывают зону анастомоза.

Способ санации брюшной полости при генерализованном перитоните, заключающийся в подаче кислорода через трубки-ирригаторы, установленные в правом и левом мезентериальных синусах, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, выведенные через лапаромтому. В лапаростому во встречном направлении подают физиологический раствор, отведение которого осуществляют через дренажные трубки, установленные в полости малого таза, правом и левом боковых каналах.

8. способы санации брюшной полости в виде релапаротомии «по программе» и «по требованию». Релапаротомию «по требованию» выполняют при прогрессировании процесса, возникновении осложнений перитонита: кровотечение из органов ЖКТ, перфорация полого органа, формирование абсцессов брюшной полости и т.д. Программные санации брюшной полости наряду с наличием положительных моментов - это постоянный контроль за состоянием брюшной полости, имеют ряд недостатков. К ним относится формирование кишечных свищей, рецидивы внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, длительная интубация полых органов и катетеризация магистральных сосудов, что увеличивает риск назокомиальных осложнений, заживление ран вторичным натяжением с последующим формированием вентральных грыж. При применении вышеуказанных способов срок пребывания пациентов в стационаре составляет от 20 до 50 суток.

9. способ санации брюшной полости, включающий промывание брюшной полости, установку дренажей и озвучивание ультразвуком средней (300 кГц) и низкой частоты (14,7 кГц) . Озвучивание проводят как во время операции, так и в послеоперационном периоде через контраппертурные отверстия в брюшной стенке. Промывание брюшной полости производят раствором антисептика. Воздействие ультразвуком производят в послеоперационный период. При этом ультразвуковые излучатели помещают в дренажные трубки только на время производимого одномоментного озвучивания с последующим их извлечением.

4. Как Вы закончите операцию?

Рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или лапароскопическим способом.

№ 58. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участвует в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкугорно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга-Щеткина и Мейо-Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. АД- 95/60 мм рг.ст., температура тела -37,2 °С. Лейкоциты крови- 17,0х109/л.

Достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной лечебной, и в первую очередь хирургической тактики. Принцип радикального оперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или отграничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера. На следующем этапе оперативного лечения выполнение перитонеального лаважа и санации брюшной полости обеспечивает, правда не во всех случаях, достаточный деконтаминационный и детоксикационный эффект. Лечение и профилактика повторного инфицирования достигается обоснованным выбором одного или нескольких методов: перитонеального лаважа антисептиками в проточном или фракционном режиме; программируемой (этапной) ревизии и санации брюшной полости, лапаростомии.

Одномоментная санация брюшной полости на операционном столе.

После устранения источника перитонита важным этапом операции становится удаление из брюшной полости патологического экссудата с целью максимальной деконтаминации поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной санации остаётся промывание брюшной полости с использованием антисептического раствора.

После осушения брюшной полости с помощью электроотсоса и марлевых салфеток её санацию начинают с промывания 0,5% подогретым раствором хлоргексидина, 1:5000 раствором фурацилина или гипохлоритом натрия в концентрации до 1200 мг/л. Как правило, на проведение адекватной санации брюшной полости расходуется около 4-6 литров раствора. В поздних стадиях перитонита, когда в брюшной полости скапливается большое количество выпота, объём жидкости для промывания возрастает до 8-10 литров. Промывание продолжается до тех пор пока жидкость не станет прозрачной. Обязательным компонентом санации является удаление напластований фибрина с петель кишечника и брюшины, поскольку фибринные плёнки содержат такое же количество микроорганизмов, что и перитонеальный эксудат как в качественном, так и количественном отношении.

В последние годы для повышения эффективности антимикробного воздействия интраоперационной санации ряд авторов предлагают, помимо включения в состав раствора для промывания антибиотиков, использовать ультразвуковую обработку брюшной полости. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия.

Необходимо отметить, что хотя одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, при распространённом перитоните она обязательно должна переходить в один из вариантов продлённой санации.

Методы продлённой санации брюшной полости:

На сегодняшний день в арсенале хирурга находятся всего четыре варианта завершения оперативного вмешательства:

традиционное дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией

проточный или фракционный перитонеальный лаваж

пролонгированная (программированная) релапаротомия

лапаростомия

Первые два метода на сегодняшний день утратили своё первостепенное значение и предпочтение отдаётся двум последним.

Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.

Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.

Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.

Назначение процедуры

Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.

Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.

По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.

Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.

В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.

Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.

Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.

Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.

На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.

Методы дренирования

Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:

1. физиологический;
2. хирургический.

При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.

Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.

Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.

Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.

Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.

Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.

Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.

При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.

Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.

Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.

В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:

• метода дренирования;
• ориентации дренажной трубки;
• качеством антибактериальных препаратов.

Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.

В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.

Требования к дренажу

В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.

Перечень включает в себя следующие элементы:

• трубки из резины, пластика и стекла;
• выпускники перчаточные из резины;
• катетеры и мягкие зонды;
• тампоны из марли и ваты.

Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.

Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.

Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.

После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.

Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.

Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.

Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.

Установка дренажа

Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.

Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.

За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.

После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.

После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.

Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.

Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.

Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.

Показания к дренированию

Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.

Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.

Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.

Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.

В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.

В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.

Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.

Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.

Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.

Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.

Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.