Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

ГЛАВА 14. НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Нефрогенная артериальная гипертензия - повышение артериального давления, обусловленное заболеванием почек и почечных сосудов.

Этиология и патогенез. Ведущую роль в патогенезе нефрогенной гипертензии играет активация ренин-ангиотензивной системы. Ишемия почки и снижение пульсового давления (разности между систолическим и диастолическим давлением) приводит к ишемии юкстагломерулярного аппарата. Возникают гиперплазия и гипертрофия его клеток и, как следствие, повышается выработка протеолитического фермента - ренина. Он соединяется с а 2 -глобулином, вырабатываемым в печени - ангиотензиногеном, образуя полипептид ангиотензин I. В результате отщепления от ангиотензина I двух аминокислот образуется ангиотензин II, вызывающий, в отличие от ренина и ангиотензина I, мощный прямой вазопрессорный эффект. Наряду с этим образующийся в избытке ангиотензин стимулирует секрецию альдостерона, что приводит к задержке в организме натрия. Натрий накапливается в стенке почечных артерий и артериол, вызывая набухание их стенок, сужение просвета, и повышает чувствительность сосудов к действию катехоламинов.

Мозговое вещество здоровой почки секретирует протеолитический фермент - ангиотензиназу, которая разрушает ангиотензин II и блокирует его прессорное действие. При патологических изменениях почек и почечных сосудов уменьшаются синтез и активность ангиотензиназы.

В патогенезе нефрогенной гипертензии, наряду с активацией прессорной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, большую роль играет и снижение выработки мозговым веществом почек гипотензивных факторов. Простагландин Е 2 и кинины (брадикинин, калликреин) создают противовес ренин-ангиотензин-альдостероновой системе в регуляции внутрипочечной и системной гемодинамики и в электролитном балансе. При поражении мозгового вещества почек нарушается их синтез.

Таким образом, нефрогенная гипертензия развивается в результате увеличения синтеза ренина и снижения активности ангиотензиназы, простагландиновой и калликреин-кининовой систем.

Классификация. Нефрогенные гипертензии подразделяют на три основные группы:

1) паренхиматозную, возникающую в результате одно- или двустороннего поражения почечной паренхимы диффузного характера, наблюдаемую при гломеруло- и пиелонефрите, туберкулезе почек, гидронефрозе, поликистозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, нефропатии беременных, системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидозе;

2) вазоренальную, обусловленную сужением почечных сосудов вследствие атеросклеротического стеноза почечной артерии, фибромускулярной дисплазии почечной артерии, тромбоза, эмболии и аневризмы почечной артерии, аномалий развития почечных сосудов и аорты;

3) смешанную - следствие поражения почечной паренхимы и изменений почечных сосудов при нефроптозе, опухолях, кистах почек, сочетаниях аномалий почек и их сосудов.

Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина при нефрогенной артериальной гипертензии складывается из симптомов, характерных для гипертонической болезни, и симптомов поражения почек.

Нефрогенная гипертензия может иметь медленнотекущую (доброкачественную) и быстротекущую (злокачественную) формы.

При доброкачественной гипертензии артериальное давление обычно стабильно, не имеет тенденции к снижению. Повышено как диастолическое, так и систолическое давление, но более значительно - диастолическое. Больные жалуются на периодические головные боли, головокружение, слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, одышку, дискомфорт в области сердца.

Для злокачественной формы гипертензии характерно повышение диастолического давления выше 120 мм рт. ст., внезапное и быстропрогрессирующее нарушение зрения из-за развития ретинопатии, пациенты жалуются на постоянные головные боли, часто в области затылка, головокружение, тошноту, рвоту.

При нефрогенной гипертензии, в отличие от гипертонической болезни, достаточно часто возникают боли в пояснице - как из-за нарушения кровообращения в почке, так и в результате основного урологического заболевания.

Диагностика. Очень важен тщательный сбор анамнеза, на основании данных которого можно заподозрить симптоматический характер гипертензии. Для нефрогенной гипертензии характерны:

Внезапное начало;

Появление гипертензии после острых болей в пояснице, перенесенных заболеваний и травмы почек, хирургического вмешательства на почке;

Возникновение и быстрое прогрессирование гипертензии у лиц молодого возраста;

Злокачественное течение болезни;

Неэффективность стандартной гипотензивной терапии;

Отсутствие наследственной предрасположенности к гипертонической болезни.

При обследовании больных определяется высокое артериальное давление, значительно большее, чем при гипертензии. Повышается диастолическое артериальное давление, за счет чего снижается пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим давлением). При тонометрии следует измерить артериальное давление на правой и левой руке. Значительное различие в значениях артериального давления на руках, а также резкое ослабление пульса и неодинаковая пульсация сонных и периферических артерий характерны для неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу).

Один из характерных признаков вазоренальной гипертензии - систолический или диастолический шум в области эпигастрия выше пупка, проводящийся в боковые отделы живота и к реберно-позвоночному углу. Стеноз почечных артерий сопровождается систолическим шумом, который возникает под влиянием ускоренного кровотока через суженный участок. При аневризме почечных артерий возникает турбулентный кровоток, который становится причиной систолодиастолического шума.

При диффузных атеросклеротических изменениях аорты и ее крупных ветвей также возникает шум в области эпигастрия, но он распространяется вдоль подвздошных и бедренных артерий.

У больных с нефрогенной гипертензией большое значение имеет исследование глазного дна. При этом определяются сужения центральной артерии сетчатки, неравномерность диаметра сосудов, артериолоспазм, нейроретинопатия с очагами ишемии и экссудации, кровоизлияниями, нарушениями кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв, отеком сетчатки и дисков зрительных нервов и венозным полнокровием. Вследствие этих изменений глазного дна у больных с нефрогенной гипертензией часто происходит быстрое снижение остроты и выпадение полей зрения. Изменение глазного дна при гипертонической болезни наблюдается значительно реже по сравнению с нефрогенной гипертензией.

УЗИ почек можно получить достоверные данные об их размерах и строении, диагностировать аномалии, опухоли, обнаружить признаки пиело- и гломерулонефрита.

Ультразвуковая допплероангиография у больных с нефрогенной гипертензией - важная диагностическая процедура, позволяющая оценить кровоток в сосудах почки, определить размеры, толщину и структуру стенки почечной артерии. Избыточная масса тела больного, метеоризм затрудняют выполнение исследования и правильную интерпретацию результатов.

Важный метод обследования больных с нефрогенной гипертензией - экскреторная урография. Для диагностики нефроптоза необходимо делать снимки в вертикальном положении. При нефроптозе в вертикальном положении почка будет смещаться более чем на один поясничный позвонок. При реноваскулярной форме нефрогенной гипертензии определяется замедленное контрастирование чашечно-лоханочной системы в начальные сроки исследования (1-5-я минуты) и усиление ее контрастирования в поздние сроки (на 15-, 25-, 45- и 60-й минутах), уменьшение размера почки на 1 см и более на стороне поражения по сравнению с контралатеральной почкой.

Пациентам с нефрогенной гипертензией необходимо выполнить динамическую и статическую ренографию для оценки раздельной функции почек.

Оценить состояние сосудов почек позволяет динамическая сцинтиграфия с непрямой радиоизотопной ангиографией (с внутривенным введением радиофармпрепарата). При стенозе почечной артерии наблюдается снижение скорости достижения радиофармпрепаратом почки. Следует помнить, что методом радиоизотопной ангиографии нельзя определить характер и локализацию патологического процесса в почечных сосудах.

Один из важных методов диагностики вазоренальной формы нефрогенной гипертензии - почечная ангиография с рентгеноконтрастным веществом, позволяющая определить характер, локализацию и протяженность поражения почечных артерий. При выполнении исследования пунктируют бедренную артерию по Сельдингеру, вводят катетер в аорту и перемещают его выше устья почечных артерий. Исследование начинают с аортографии и почечной неселективной ангиографии для оценки состояния аорты и ее висцеральных ветвей, диагностики добавочных ветвей почечной артерии. Для более тщательного исследования дистальных отделов почечной артерии выполняют селективную почечную ангиографию.

Это исследование позволяет определить локализацию и степень сужения просвета почечной артерии, сосудистые коллатерали вокруг почек. На стороне поражения отмечаются запаздывание паренхиматозной фазы, снижение интенсивности накопления рентгеноконтрастного вещества и уменьшение размеров почки. При аневризме почечных сосудов или аорты рентгеноконтрастное вещество длительно задерживается в полости аневризмы. Признаки стеноза почечной артерии могут наблюдаться при удлинении почечной артерии вследствие выраженного нефроптоза. При этом наблюдаются натяжение и перегиб почечной артерии, значительное нарушение почечной гемодинамики. В вертикальном положении больного почечная артерия вытягивается и отходит от аорты под острым углом.

При ангиографии возможен рениновый тест - определение уровня ренина в периферической и оттекающей от почек крови, позволяющий доказать зависимость гипертензии от обнаруженного стеноза почечной артерии.

В настоящее время для оценки состояния сосудов почки все чаще используют МРТ и спиральную КТ. По их результатам можно надежно и информативно оценить состояние почечных артерий и вен, внутрипочечную ангиоархитектонику, визуализировать аорту.

Биопсия почек позволяет определить состояние юкстагломерулярного аппарата, интерстициальных клеток, канальцев, внутрипочечных артериол, характер и степень поражения почек и прогнозировать результаты лечения.

Дифференциальная диагностика нефрогенной гипертензии должна проводиться с другими симптоматическими гипертензиями вследствие тиреотоксикоза, феохромоцитомы, опухолей мозгового и коркового слоев надпочечников, гипертонической болезни.

Пароксизмальная мерцательная аритмия и повышение уровня гормонов щитовидной железы свидетельствуют о тиреотоксикозе.

Частые гипертонические кризы (особенно со снижением остроты зрения), повышенное содержание катехоламинов в крови и моче, объемное образование надпочечников указывают на наличие феохромоцитомы.

При опухолях коркового слоя надпочечников (первичный альдостеронизм, синдром Конна) наблюдаются общая слабость, преходящие парезы и параличи, постоянная жажда, полиурия, повышение концентрации альдостерона в моче и крови.

Для гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) характерны появление симптомов поражения почек после повышения артериального давления, наследственная предрасположенность к гипертонической болезни, гипертрофия левого желудочка, доброкачественное течение гипертензии, повышение артериального давления за счет систолического.

Лечение. Нефрогенные артериальные гипертензии, как правило, имеют тяжелое и злокачественное течение с быстрым вторичным поражением мозга, сердца, почек. В связи с этим лечение должно проводиться в кратчайшие сроки от начала заболевания и определяться причиной возникновения гипертензии.

Современная методика лечения вазоренальной гипертензии заключается во внутрисосудистом расширении стенозированных участков почечных артерий с помощью катетера-баллона (баллонная ангиопластика). Показания к баллонной ангиопластике - фибромышечная дисплазия и атеросклероз почечной артерии; противопоказания - поражение устья почечной артерии или ее окклюзия.

Дилатацию сочетают со стентированием почечной артерии (установкой в ней сосудистого стента - специальной эластичной металлической трубочки) во избежание повторного стенозирования.

Открытые операции у пациентов с реноваскулярной гипертензией проводятся при окклюзии почечной артерии при сохранной функции почек, поражении устья почечной артерии, сложном стенозе и неэффективности баллонной ангиопластики. Основная цель операции - нормализация кровотока и сохранение функции почки. В зависимости от вида поражения сосудов выполняют реконструктивные пластические операции на почечных сосудах, при наличии показаний - в сочетании с ауто- или аллопластикой почечной артерии. Оперативное лечение показано при отсутствии пороков развития, паренхиматозного заболевания, выраженного снижения функции и размеров почки на стороне поражения, нарушений мозгового и коронарного кровообращения.

При атеросклеротическом стенозе почечных артерий выполняют чрезаортальную эндартериэктомию - удаляют пораженную внутреннюю оболочку артерии с атеросклеротической бляшкой через просвет аорты для устранения стеноза и нормализации кровотока в почке.

Лечение паренхиматозных нефрогенных гипертензий включает как специфическое воздействие на основное заболевание почек, так и назначение гипотензивных препаратов.

Специфическое, в том числе и хирургическое, лечение паренхиматозной гипертензии вследствие хронического пиело-, гломерулонефрита, диабетического гломерулосклероза направлено на снижение активности воспалительного процесса, восстановление оттока мочи, нормализацию свертывающей системы крови и иммунного статуса.

При нефрогенной гипертензии вследствие нефроптоза методом выбора является нефропексия.

Для лечения нефрогенной гипертензии применяют (в основном как дополнительный метод лечения) и медикаментозную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприлом, эналаприлом, рамиприлом и др.) и β-адреноблокаторами, подавляющими активность клеток юкстагломерулярного аппарата (пиндололом, пропранололом).

В некоторых случаях, главным образом при отсутствии паренхимы и функции почки на стороне поражения, а также при невозможности реконструктивных сосудистых операций и баллонной дилатации почечной артерии, при односторонних тяжелых паренхиматозных поражениях почки для лечения нефрогенной гипертензии приходится выполнять нефрэктомию.

Прогноз. При нефрогенной артериальной гипертензии прогноз во многом зависит от длительности заболевания и сроков начала этиотропного и патогенетически обоснованного хирургического лечения. Если оперативное вмешательство оказалось эффективным (привело к снижению артериального давления) и было проведено до развития артериолосклероза в противоположной почке, то прогноз благоприятный. При двустороннем поражении почек прогноз неблагоприятный. Такие осложнения гипертензии, как сердечно-сосудистая недостаточность, инсульты, инфаркты миокарда и прогрессирующая хроническая почечная недостаточность, при отсутствии адекватного, в том числе и хирургического, лечения сравнительно быстро приводят к летальному исходу.

Своевременно начатое лечение значительно улучшает прогноз.

Контрольные вопросы

1. Как классифицируют нефрогенную артериальную гипертензию?

2. Каковы основные методы диагностики нефрогенной артериальной гипертензии?

3. Каковы современные методы лечения нефрогенной артериальной гипертензии?

Нефрогенная артериальная гипертензия характеризуется стабильным увеличения давления, возникающем на фоне протекания паренхимы почек либо сосудов этого органа.

Стоит заметить, что нефрогенная гипертония встречается у 30-35% людей, страдающих от повышенного давления.

Такая форма заболевания может быть паренхиматозной и вазоренальной. Причины появления последней кроются в одно- или двусторонних окклюзионных либо стенотических поражениях почечной артерии, которые могут быть приобретенными либо врожденными.

А паренхиматозная АГ зачастую возникает на фоне пиелонефрита и прочих болезней почек (поликистоз, нефролитиаз, гидронефроз и прочее).

Нефрогенная гипертензия паренхиматозной формы

Для такой формы АГ свойственно высокое увеличение показателей АД, что обуславливается диффузным поражением почек.

Кроме того, паренхиматозная форма может появиться на фоне:

1. почечной недостаточности;
2. системной красной волчанки;
3. амилоидоза почек;
4. узелкового периартериита;
5. гидронефроза и так далее.

Если есть болезни почек, сопровождается поражением основных тканей органа. Такое состояние связано с такими факторами, как задержка воды в организме, протекание прессорных процессов, из-за чего сужаются сосуды и отмечается низкая активность почечных систем, отвечающих за расширение сосудов.

При этом в больном органе снижается кровообращение, из-за чего понижается давление жидкости и активизируется процесс обратного всасывания натрия. В результате увеличивается общее количество крови и возникает отечность, сужение сосудов, что приводит к возрастанию артериального давления.

Также чувствительность сосудистой стенки к воздействию специальных веществ, отвечающих за сокращение, увеличивается, из-за чего просвет сосудов сужается еще больше. Это еще одна причина подъема давления.

Симптоматика

Нефрогенная артериальная гипертензия паренхиматозной формы, как правило, не сопровождается гипертоническим семейным анамнезом, что свойственно для гипертонии. Иногда такая болезнь диагностируется у родственников больного, страдающих от повышенного давления. При этом прослеживается взаимосвязь повышенного давления и предшествующего заболевания почек.

Зачастую нефрогенная артериальная гипертензия проявляется внезапно, причем она быстро прогрессирует. При наличии болезней почек, симптомы почечной гипертензии накладываются на характерные проявления ведущей болезни. Также у пациента проявляются разные степени повышенного АД.

На начальном этапе болезни отмечается лабильное АД, сопровождающееся такими симптомами как:

• сильная головная боль;
• недомогание;
• раздражительность;
• быстрая утомляемость;
• учащенное сердцебиение.

Если течение заболевания злокачественное, тогда давление будет постоянно расти. Причем увеличивается именно диастолическое АД, которое практически наподдается лечебной корректировке.

В этом случае возникают такие проявления, как жажда, головная боль, внезапное повышение температуры и повышенное мочевыведение. А при стабильном возрастании АД, которое не удается снизить даже лекарственными средствами, происходит поражение сетчатки глаз и нарушение питания, мозговой деятельности и развивается сердечная недостаточность.

Отличием гипертонии от нефрогенной АГ парехиматозной формы является такие проявления как гипертонические кризы, а иногда появляются следующие осложнения: инсульт и инфаркт миокарда. В некоторых случаях отмечаются вегето-невротические расстройства, такие как:

1. раздражительность;
2. появление разных фобий;
3. повышенная потливость;
4. колебание показателей АД;
5. плаксивость и прочее.

Кроме того, такая форма гипертонии часто характеризуется отечным синдромом, возникающем при заболеваниях почек, и отеки при гипертонии могут быть крайне выражены.

Диагностика и лечение

Диагностировать нефрогенную форму гипертензии можно, если при осмотре врач установит взаимосвязь болезни почек с повышенным уровнем АД. К тому же такое заболевание зачастую развивается у молодых женщин, оно быстро прогрессирует и тяжело лечится.

Для подтверждения наличия болезни проводится урологическое обследование, включающее:

• анализ крови и мочи;
• сканирование почек;
• урографию;
• радинуклеидную ренографию и прочее.

Паренхиматозная нефрогенная артериальная гипертензия лечится довольно сложно, причем терапевтические методики подбираются в индивидуальном порядке, исходя из результатов диагностических исследований и характера течения болезни.

Сегодня такую форму АГ принято лечить несколькими способами:

1. Проведение быстрого лечения ведущего заболевания, спровоцировавшего увеличение АД.
2. Диетотерапия с ограниченным употреблением соли (3-4 г в сутки).
3. Прием лекарственных средств, улучшающих функционирование почек.
4. Лечение антигипертензивными препаратами.

При злокачественной гипертонии, спровоцированной пиелонефритом, пораженная почка может быть удалена. Однако оперативное вмешательство проводится только, если вторая почка хорошо функционирует.

Реноваскулярная либо вазоренальная артериальная гипертензия

Причины такого типа заболевания кроются во врожденных аномалиях (коарктация аорты, гипоплазия ствола почечной артерии и прочее) и в приобретенных болезнях почек и их артерий (атеросклероз, эмболия, тромбоз, аневризма почечной артерии и так далее).

К тому же болезнь может развиться в следствие ятрогенных этиологических факторов, таких как повреждение артерии, резекция почки и пересечение кровеносного сосуда. Также гипертензия часто диагностируется при кистах и опухолях почки, которые давят на сосуды органа. Поэтому после удаления образования давление почти всегда стабилизируется.

При вазоренальной АГ протекание заболевания взаимосвязано со степенью сужения почечной артерии. При умеренном сужении течение доброкачественное, а почка работает нормально.

В случае врожденных патологий реноваскулярная АГ в основном никак не проявляется до момента случайного диагностирования заболевания. При такой форме патологии в периферической крови отмечается высокая концентрация ренина и нарушенное соотношение креатинина и натрия, выделяемого почками.

Диагностика

Чаще всего в процессе обследования применяется радионуклидная ренография. Так, уменьшение сосудистого сегмента ренограммы указывает на наличие поражений. Такой способ особенно действенен при одностороннем поражении артерии почек, в этом случае отмечается двустороння асимметричность ренограмм.

Как правило, рентген проводится после ренографии, когда определена пораженная сторона. А при проведении урографии часто обнаруживается «немая» почка либо внезапное угнетение ее функционирования.

Немаловажное значение в диагностировании вазоренальной АГ имеет динамическая сцинтиграфия. С ее помощью можно выявить уровень стеноза почечной артерии и оценить изменения в паренхиме почки.

Окончательный диагноз ставят, используя ангиографию, позволяющую определить сужение либо прочие изменения в просвете почечной артерии. Также такой диагностический метод определяет метод лечения заболевания.

В основном при атеросклеротическом стенозе атеросклеротическая бляшка располагается в проксимальной трети почечной артерии, рядом с аортой. Как правило, такой процесс односторонний. Стеноз артерии, происходящий по причине ее фибромускулярной гиперплазии, в большей части случаев двусторонний.

Сужение происходит в дистальной и средней третях магистральной почечной артерии, переходя на ее ветви и внутрипочечные сосуды. В ангиографическом смысле это проявляется как ожерелье.

Аневризма почечной артерии на аортограмме проявляется в виде эмболии либо тромбоза почечной артерии и мешкообразных сосудов.

В случае нефроптоза обследование осуществляется в горизонтальном и вертикальном положении пациента. На вертикальной аортограмме артерия ротирована и удлинена, а ее диаметр маленький.

Дифференциальная диагностика реноваскулярной АГ проводится с гипертонией, симптоматической и нефрогенной паренхиматозной гипертензией.

Лечение

В процессе лечения вазоренальной гипертензии применяются медикаментозные и оперативные способы. Лекарства принимают в подготовительное время к хирургическому вмешательству и в послеоперационный период.

Предназначение медикаментозной терапии – постоянный контроль артериального давления, минимизирование уровня поражения органов-мишеней. При этом важно назначить лечение так, чтобы сократить вероятность развития побочных эффектов после приема медикаментов.

Если возникают сильные побочные реакции либо терапия оказывается малоэффективной делается хирургическое вмешательство. Так, проводится ряд пластических органосохраняющих операций, ведущая задача которых заключается в возобновлении магистрального кровообращения в почке.

Вид оперативного вмешательства зависит от разных факторов:

• уровень сужения почечных артерий;
• качество и количество паренхимы в пораженной и здоровой почке;
• вид, локализация и распространение процесса.

Поэтому может быть назначено удаление почки, черезаортальная эндартерэктомия, селезеночно-почечный артериальный анастомоз, удаление зоны сужения, аутовена, замещение дакроновым трансплантатном и тому подобное. А в случае локализации сосудистой аномалии в глубине почечной паренхимы хирургическое вмешательство делается экстракорпорально.

Итоги оперативного вмешательства зависят от продолжительности болезни (до 5 лет) и типа поражении артерии. Однако эффективность хирургического лечения не взаимосвязана с показателями АД до операции.

Нефрэктомию нельзя проводить в случае атеросклероза противоположной почки и двустороннего сужения почечной артерии. В таком ситуации, чтобы подобрать оптимальный способ лечения делается пункционная биопсия другой почки.

Вазоренальная нефрогенная гипертензия обязательно должна лечиться хирургическим путем. В противном случае прогноз будет неблагоприятным, болезнь быстро распространится и приобретет злокачественный характер.

Следовательно, чем меньше длительность стабильно повышенного АД, тем луче будет результат после операции. В случае своевременного хирургического вмешательства почти всегда отмечается благоприятный прогноз, но все же пациент должен быть под диспансерным наблюдением.

Зачастую факторы появления нефрогенной АГ заключаются в наличии гломерулонефрита или пиелонефрита. Все болезни мочевых путей и почек, помимо гломерулонефрита, могут спровоцировать появление гипертензии лишь при осложнении пиелонефритом.

Исключением могут быть только определенные аномалии почек (кисты, гипоплазия), которые способствуют появлению АГ без наличия пиелонефрита. Также гипертензия отмечается при хронической форме пиелонефрита (латентное течение), иногда со стертой клиникой. Такое заболевание бывает первичным либо вторичным, то есть оно может появляться на фоне прочих болезней.

Касательно гломерулонефрита, то АГ зачастую возникает вследствие пролиферативно-склеротической, иногда мембранозной формы болезни. Кроме того, увеличению давления способствует коллагенозная нефропатия, нефротический синдром и амилоидоз почек.

Частота возникновения гипертензии при хроническом двустороннем пиелонефрите составляет – 55-65%, а в случае одностороннего поражения – 20-45%. На определенных стадиях развития неврогенная артериальная гипертензия часто является единственным симптомом пиелонефрита, однако ее принимают за эссенциальную форму.

Большая часть пациентов, страдающих от такого заболевания, обращаются к врачу лишь после появления нефрогенной формы АГ. У 70-80% людей, имеющих хроническое воспаление почек, стабильно повышенное давление отмечается в возрасте до 40 лет, невзирая на то, что гипертониками в 75% являются пациенты старше 40 лет.

Взаимосвязь между АГ и воспалением почек подтверждается тем, что при одностороннем виде заболевания показатели давления стабилизируются после нефрэктомии. У 12% пациентом, страдающих от хронического воспаления почек, которым больше 40 лет, АД нормализуется лишь после продолжительной патогенетической терапии.

При таком состоянии, как правило, увеличено диастолическое и систолическое давление, а пульсовое АД остается пониженным. Когда болезнь прогрессирует цифры верхнего давления быстро возрастают, а нижнее практически не меняется. Это указывает на злокачественное течение болезни и выраженную дисфункцию почек.

Определить взаимосвязь между характером и степенью гипертензии при воспалении почек и нарушении их функций удается не всегда. Иногда в случае сбоя в работе почечной системы уровень АД не увеличивается.

При протекании мочекаменного заболевания АГ возникает, в качестве ее осложнения на фоне хронического калькулезного пиелонефрита. Количество таких больных – от 12 до 64%.

При хроническом воспалении почек АГ бывает транзиторной и уходящей или она может напоминать о себе только во время обострения из-за сильной отечности тканей органа и ухудшения его кровоснабжения. Но зачастую давление стабильное, причем оно постепенно увеличивается.

Ведущие причины появления паренхиматозной нейрогенной АГ – это гуморальные механизмы. Кроме того, было установлено что повышенное давление при хроническом воспалительном процессе в почках имеет отношение к почечной ишемии, происходящей из-за склеротических изменений в тканях, что сопровождается склерозированием сосудов и нарушение внутрипочечной гемодинамики.

Главным гемодинамическим механизмом увеличения АД при воспалении почек является возрастание сосудистого давления в органе. Это состояние особенно выраженное при двустороннем поражении и синдроме злокачественной гипертензии.

Ведущим фактором в развитии артериальной гипертензии на фоне пиелонефрита является ренопривный механизм, вызванный выпадением депрессорной функции. Таким образом, повышенное давление при пиелонефрите зачастую обусловлено поражением мозгового вещества почек, после чего происходит подавление продукции.

На концентрацию депрессорных простагландинов в почках влияет активность кининов. Вместе они формируют противоположность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы по координации электролитного баланса и внутрипочечной системной гемодинамики.

Стоит заметить, что в генезисе нефрогенной АГ задействована не только система РАА, но и прочие вещества (цитохром Р450, продукты активности епоксигеназы и липоксигеназы и прочее), включая некоторые физиологические механизмы:

1. активность бета-адренергической системы;
2. количество циркулируемой крови;
3. размер перфузионного давления и прочее.

Так, развитие неврогенной АГ является сложным процессом. В определенных случаях болезнь активизируется по причине чрезмерной выработки ренина, а в других из-за повышенной инактивации ангиотензиназы. Кроме того, в процессе прогрессирования пиелонефрита в процесс вовлекаются и прочие факторы, которые до конца не изучены. Дополнительная информация о почечной гипертензии представлена в видео в той статье.

Артериальная гипертензия(АГ) - симптом многих заболеваний, но 35-40% пациентов, у которых наблюдается "гипертоническая болезнь", - это больные с поражением почек. Эта разновидность повышения АД получила название нефрогенной (почечной) артериальной гипертензии. Она выделена в отдельную группу гипертензий, не принадлежащих к идиопатической артериальной гипертензии - гипертонической болезни.

АГ довольно часто наблюдается при острых диффузних заболеваниях почек (остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме любого происхождения, особенно в начальной стадии). В таких случаях гипертензия сопровождается отечностью и исчезает после падения отеков и значительном уменьшению протеинурии и гематурии. Она обусловлена переполнением сосудов кровью (гиперволемией) и является следствием задержки натрия и воды в организме. Со временем гипертензия может проявиться как осложнение какого-то хронического заболевания почек, в частности гломерулонефрита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, туберкулеза и тому подобное.

Нефрогенная артериальная гипертензия наблюдается почти при всех заболеваниях и аномалиях почек - гидронефрозе, туберкулезе, кистах, опухолях, мочекаменной болезни, лучевом поражении и др.. Но чаще всего ей способствует пиелонефрит - первичный или вторичный(развившийся на фоне других заболеваний).

Различают вазоренальную (реноваскулярную) и паренхиматозную (ренопаренхиматозную, нефросклеротическую) нефрогенную артериальную гипертензию.

При вазоренальной гипертензии почка не получает нужного количества крови через уменьшение калибра почечной артерии и ее главных ветвей, при паренхиматозной - внутриорганная сеть сосудов, в силу различных причин, не способна вместить достаточное количество крови. На долю вазоренальной гипертензии приходится 30%, паренхиматозной - 70%.

В основе развития нефрогенной артериальной гипертензии лежат гуморальные механизмы. Венозная кровь, оттекающая из ишемизированной почки, как и гемогенат с такой почки, имеет прессорные свойства, а носителем этого свойства есть ренинтермолабильное вещество. Ренин производится в юкстагломерулярном комплексе (ЮГК) коркового вещества почки, в котором образуются гранулы. При ишемии почки число этих гранул увеличивается или происходит их дезорганизация, в результате которой в обоих случаях начинается гиперпродукция ренина. Избыточного количества ренина в крови еще не достаточно для развития гипертензии. Ренин сочетается с альфа2-глобулиновой фракцией плазмы крови - ангиотензиногена и образуется полипептид – ангиотензин ІІ. Со временем в процесс включаются аминокислоты и образуется антипептид - ангиотензин II, который оказывает вазопресивное действие и поэтому получил название гипертензина.

Мозговое вещество здоровой почки производит фермент ангиотензиназу, который разрушает гипертензин или тормозит проявление его прессорного действия. В патологических условиях продукция ангиотензиназы уменьшена или активность ее не достаточно высока.

Таким образом, нефрогенная артериальная гипертензия развивается по одному из следующих вариантов: а) гиперпродукция ренин-ангиотензина; б) снижение продукции ангиотензиназы; в) инактивация ангиотензиназы под влиянием еще какого либо компонента крови. Возможно сочетание нескольких перечисленных факторов.

Существуют различные теории возникновения нефрогенной артериальной гипертензии. Согласно ренопресорной теории, она является следствием гиперпродукции ренина, а по ренопривной теории - усиленной инактивации ангиотензиназы.

Артериальная гипертензия является и симптомом заболевания почек, и самостоятельной нозологической единицей (нефрогенная гипертензия).

Вазоренальная (реноваскулярная) артериальная гипертензия

Причиной вазоренальной (реноваскулярной) гипертензии могут быть как врожденные аномалии, так и приобретенные заболевания почек (почечных) артерии.

К врожденным аномалиям относятся гипоплазия главного ствола почечной артерии, фибромускулярная гиперплазия ее стенок, что приводит к сужению просвета, аневризма почечной артерии, коарктация аорты. С приобретенных заболеваний у взрослых первое место занимает атеросклероз почечной артерии, у детей - посттравматический склерозирующий паранефрит, аневризма почечной артерии, панартериит, тромбоз или эмболия почечной артерии, то есть инфаркт почки, стеноз почечной артерии при нефроптозе - функциональный или органический, сжатие почечной артерии извне. Сюда же относятся и ятрогенные этиологические факторы: резекция почки, пересечение (дополнительного) кровеносного сосуда, повреждение артерии, питающей ту часть почки, что остается после геминефректомии и др.

Фибромускулярная гиперплазия почечной артерии иногда выражена на незначительном отрезке и имеет циркулярный характер. В некоторых случаях отмечается диффузное или множественное утолщение стенок. При гистологическом исследовании выявляют утолщение мышечного и соединительного слоев как главного ствола почечной артерии, так и ветвей. Гипертензия довольно часто наблюдается при опухолях и кистах почки. Вероятно, в этих случаях она обусловлена ​​давлением опухоли или кисты на сосуды почки. После нефрэктомии или удаления кисты артериальное давление, как правило, нормализуется.

При вазоренальной гипертензии течение болезни зависит от степени сужения почечной артерии. Если сужение умеренное, то гипертензия имеет доброкачественное течение и функция почки сохранена. При значительном сужении почечной артерии гипертензия имеет злокачественное течение и функция почки значительно снижается. При врожденных аномалий характерным признаком вазоренальной АГ в 95% случаев является отсутствие жалоб больных до момента случайного обнаружения болезни.

У детей объективными симптомами вазоренальной гипертензии является систолический шум в области пупка, а в некоторых случаях - отсутствие пульсации на обеих ногах (или низкое артериальное давление), узурация ребер.

В большинстве случаев в моче патологических изменений не наблюдается, хотя и при их наличии гипертензия может быть сосудистого происхождения, пиелонефрит может присоединиться потом.

В периферической крови повышенный уровень ренина (в норме - 0,0066-0,0078 мг / л), нарушенное соотношение выделение почками натрия и креатинина.

Информативным методом исследования является радионуклидная ренография. Снижение сосудистого сегмента ренограмы свидетельствует о поражении. Особенно эффективен этот метод при одностороннем поражении почечной артерии, когда наблюдается асимметричность ренограмм с обеих сторон.

Рентгенологическое исследование обычно проводят после ренографии, когда уже известно, какая сторона поражена. На экскреторных урограммах при сужении почечной артерии наблюдаются замедление появления рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе или уменьшение почки вследствие ее атрофии, ранняя и стойкая нефрограма. При урографии нередко обнаруживают "немую" почку или резкое угнетение ее функции.

Большую роль в диагностике вазоренальной гипертензии играет динамическая сцинтиграфия, позволяющая не только выявить функциональную значимость сужения (стеноза) почечной артерии, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки.

Окончательный диагноз устанавливают с помощью ангиографии, которая позволяет выявить наличие сужения или иные изменения просвета почечной артерии, обеднение сосудистого рисунка. Кроме того, этот метод исследования имеет решающее значение при выборе способа лечения.

В случае атеросклеротического стеноза атеросклеротическая бляшка обычно расположена в проксимальной трети почечной артерии, ближе к аорте. Процесс чаще бывает односторонним. Сужение (стеноз) почечной артерии вследствие ее фибромускулярной гиперплазии в большинстве случаев развивается с обеих сторон. Оно локализуется в средней и дистальной третях магистральной почечной артерии, распространяясь на ее ветви, а нередко и на внутрипочечные сосуды. Ангиографически это проявляется в виде ожерелья.

Аневризма почечной артерии на аортограмме выглядит мешкообразным сосудом; тромбоз или эмболия почечной артерии - ампутированным окончания сосудистого ствола.

При нефроптозе исследование выполняют в вертикальном и горизонтальном положениях больного. На аортограмме, выполненной в вертикальном положении, артерия резко удлиненная, часто ротирована, диаметр ее малый.

Дифференциальную диагностику вазоренальной артериальной гипертензии проводят с гипертонической болезнью, паренхиматозной нефрогенной и симптоматической гипертензией разных видов.

Лечение. Для лечения больных вазоренальнуй гипертензией используется медикаментозная терапия и оперативное вмешательство. Лекарственная терапия широко применяется в период подготовки к операции и в послеоперационный период. Основная ее цель - постоянно держать артериальное давление под контролем, принимать меры к минимизации поражения органов-мишеней и стараться избегать нежелательных побочных действий лекарственных средств. В случае неэффективности или неприемлемых побочных эффектов терапии ставится вопрос об оперативном лечении. Предложен ряд пластических органосохраняющих вмешательств, цель которых - восстановление магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации, степени сужения почечных артерий, распространение процесса (одно- или двусторонний), количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках (черезаортальная эндартерэктомия, удаление участка сужения, замещение дакроновым трансплантатом, аутовеной, селезеночно-почечный артериальный анастомоз, удаление почки и др.). При локализации сосудистой патологии (сужение аневризмы и др.) в глубине почечной паренхимы операцию выполняют экстракорпорально.

Результаты операции зависят от длительности заболевания (до 5 лет), вида поражения артерии - лучшие при фибромускулярний дисплазии почечной артерии. При этом эффективность оперативного лечения не зависит от уровня артериального давления до операции.

Нефрэктомия противопоказана при двустороннем стенозе почечной артерии, атеросклерозе противоположной почки. В таких случаях для выбора метода лечения выполняют пункционную чрезкожную биопсию противоположной почки.

Прогноз при вазоренальной артериальной гипертензии без операции неблагоприятный. Гипертензия прогрессирует и приобретает в большинстве случаев злокачественное течение. Поэтому, чем менее длительная гипертензия до вмешательства, тем лучше послеоперационный результат. При своевременной операции прогноз благоприятный, однако больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

П аренхиматозная нефрогенн ая артериальн ая гипертензи я

Чаще всего причиной развития нефрогенной артериальной гипертензии в терапевтической клинике является гломерулонефрит, в урологической - пиелонефрит. Все заболевания почек и мочевых путей, кроме гломерулонефрита, способны вызывать гипертензию только при осложнении пиелонефритом. Исключением являются лишь некоторые аномалии почек (гипоплазия, удвоение, некоторые кисты), которые могут вызвать гипертензию и без пиелонефрита. Гипертензия наблюдается при хроническом пиелонефрите с латентным течением, иногда со стертой клиникой (гипертензивная форма). Он может быть первичным или развиться на фоне различных заболеваний (вторичным). Что касается гломерулонефрита, то гипертензия развивается преимущественно при пролиферативно-склеротической, реже - при мембранозной форме заболевания. Гипертензию могут вызывать амилоидоз почек, нефротический синдром, коллагенозная нефропатия и др.

Частота гипертензии при двустороннем хроническом пиелонефрите достигает 58-65%, при одностороннем - 20-45%. На определенном этапе развития нефрогенная артериальная гипертензия может быть единственным проявлением пиелонефрита, но ее нередко считают эссенциальной.

Значительная часть больных пиелонефритом попадает к врачу только после развития нефрогенной артериальной гипертензии. В 70-78% больных хроническим пиелонефритом гипертензия обнаруживается в возрасте до 40 лет, тогда как больные гипертонической болезнью - это преимущественно (в 75% случаев) люди старше 40 лет.

Зависимость между пиелонефритом и АГ подтверждается тем, что у больных односторонним пиелонефритом АД нормализуется после нефрэктомии. У 12% больных хроническим пиелонефритом старше 40 лет артериальное давление нормализуется после длительного патогенетического лечения.

При артериальной гипертензии, обусловленной хроническим пиелонефритом, повышено как диастолическое (в большей степени), так и систолическое давление. Пульсовое артериальное давление остается низким. В случае прогрессирования болезни более быстрыми темпами растет систолическое давление, чем диастолическое. В 15-20% случаев АГ, что обусловлено пиелонефритом, сопровождается высоким диастолическим давлением, то есть имеет злокачественное течение. Преимущественно это наблюдается при длительном заболевании и выраженном нарушении функции почек.

Проследить связь между степенью и характером гипертензии при пиелонефрите и нарушении функции почек не всегда удается. Нередко у больных бывает нарушена функция почек при нормальном артериальном давлении. При мочекаменной болезни артериальная гипертензия обусловлена ​​ее осложнением, главным образом, хроническим калькулезным пиелонефритом. Частота ее у этого контингента больных колеблется в пределах 12-64%.

При хроническом пиелонефрите гипертензия может быть уходящей, транзиторной, проявляться лишь в период обострения процесса в связи с усилением воспалительного отека тканей почки и ухудшением ее кровоснабжения. Однако чаще всего она стабильная, с тенденцией к увеличению артериального давления. В основе развития паренхиматозной нейрогенной гипертензии лежат гуморальные механизмы. Доказано, что артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите связана с почечной ишемией вследствие склеротических изменений в интерстициальной ткани, сопровождающаяся склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики.

Основным гемодинамическим механизмом повышения артериального давления при пиелонефрите является рост внутрипочечного сосудистого давления, которое особенно резко выражено при двустороннем процессе, синдромом злокачественной гипертензии.

Основным механизмом в формировании артериальной гипертензии у больных пиелонефритом является ренопривный, т.е. обусловленный выпадением депрессорной функции. Следовательно, АГ у больных пиелонефритом вызвана преимущественно поражением мозгового вещества почек, затем подавляется продукция. Активность кининов влияет на содержание депрессорных простагландинов в почках. В комплексе они создают функциональную противоположность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы по регулированию как внутрипочечной системной гемодинамики, так и электролитного баланса.

Установлено, что в генезисе нефрогенной артериальной гипертензии участвует не только система ренин-ангиотензин-альдостерон, но и много других биологически активных веществ (продукты активности липоксигеназы и епоксигеназы, цитохром Р450 эндотелиальный релаксинг-фактор и др.). И ряд физиологических механизмов (размер перфузионного давления, объем циркулирующей крови, активность бета-адренергической системы и др.).

Таким образом, возникновение нефрогенной артериальной гипертензии - сложный процесс. В одних случаях она развивается вследствие гиперпродукции ренина, в других - усиленной инактивации ангиотензиназы. По мере развития пиелонефрита в патогенез включаются и другие факторы, которые еще не совсем изучены.

Клиническая картина . Симптоматика артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите во многом отличается от таковой при гипертонической болезни и складывается из симптомов пиелонефрита и повышения артериального давления. При нефрогенной гипертензии давление обычно стабильно, но имеет тенденцию к повышению и неуклонно прогрессирует. Причем повышено как диастолическое, так и систолическое давление, но в большей степени - диастолическое. Транзиторный характер гипертензии не исключает ее почечного происхождения.

Паренхиматозная почечная гипертензия чаще наблюдается у женщин (преимущественно молодых), а гипертоническая болезнь отмечается у людей среднего и пожилого возраста. Артериальная гипертензия при пиелонефрите слабо поддается воздействию гипотензивных средств.

Почти у 30% больных хроническим пиелонефритом проявляется только гипертензия, которую обнаруживают случайно у 6% больных при профилактических осмотрах. Около 7% больных обращаются к врачу по поводу таких проявлений артериальной гипертензии: боли в области лба или затылка, пульсации в области висков, головокружение, снижение остроты зрения и т.д.. Некоторые жалуются на боль в пояснице, гематурию, субфебрильную температуру тела, сухость во рту, жажду, полиурию.

В клиническом течении хронического пиелонефрита выделяют два варианта артериальной гипертензии.

При первом из них о пиелонефрите как источнике гипертензии следует подумать в таких случаях: а) если у больного старше 60-70 лет систолическая гипертензия переходит в систолодиастолическую; б) если прослеживается зависимость между обострением пиелонефрита и ростом диастолического давления, которое снижается в период ремиссии; в) если гипертензия прогрессирует вместе с недостаточностью почек.

Второй вариант гипертензии, обусловленной пиелонефритом, длительное время остается нераспознанным. Артериальное давление неустойчиво. Оно колеблется от высокого до нормального и даже бывает пониженным. Дезориентирует добро-качественный характер гипертензии, иногда полное отсутствие изменений в моче. В таких случаях надо обратить внимание на то, что артериальное давление повышается параллельно со снижением диуреза, отеком век, онемением пальцев рук, чувством озноба при нормальной температуре тела. Надо учитывать также, что нефрогенная артериальная гипертензия чаще всего бывает у молодых людей. Повышается преимущественно диастолическое артериальное давление, нет признаков вегетативного невроза. Заболевание не осложняется гипертоническими кризами, нарушениями мозгового и венечного кровотока. Прослеживается связь между обострением процесса и заболеванием ангиной и острыми вирусными инфекциями.

Диагноз основывается на выявлении артериальной гипертензии, пиелонефрита и установлении этиологической связи между ними. При гипертензии, развившейся на фоне одностороннего пиелонефрита с латентным течением, патологические изменения минимальны или их нет. Это связано с тем, что в пораженной почке функционирует незначительное число нефронов и диурез снижен. В таких случаях надо исследовать не только суммарную функцию обеих почек, но и отдельно каждую из них, особенно при определении содержания в моче креатинина и натрия.

Во время диагностики нефрогенной гипертензии решают две задачи: а) определяют характер патологии почек, степень их поражения и функциональную способность; б) устанавливают последовательность развития нефрогенной гипертензии и гипертонической болезни. Если больной давно страдает артериальной гипертензией, а симптомы поражения почек присоединились позже и наблюдается семейный гипертонический анамнез, можно заподозрить гипертоническую болезнь, которая обусловила вторичные изменения в почке. Для паренхиматозной формы нефрогенной артериальной гипертензии характерны: наличие в анамнезе перенесенных заболеваний или травм почек (или появление изменений в моче, отеков), отсутствие семейного гипертонического анамнеза, внезапное начало, нередко злокачественное течение заболевания, отсутствие или кратковременность эффекта от консервативного лечения, снижение функции одной или обеих почек, повышение активности ренина в периферической крови, гипокалиемия, снижение в моче концентрации натрия и креатинина, снижение АД при лечении больного пиелонефритом.

Диагностическое значение имеют результаты пункционной биопсии почек, теста Говарда-Раппопорта, определение уровня альдостерона и катехоламинов в моче, аортография.

Дифференциальный диагноз проводят с гипертонической болезнью, хроническим гломерулонефритом и различными видами симптоматической артериальной гипертензии. Для дифференциальной диагностики гипертонической болезни и пиелонефрита важны результаты сравнения функции правой и левой почек. В таких случаях, когда воспалительный процесс захватывает обе почки, одна из них поражена больше, чем вторая.

При гипертонической болезни основной задачей является выяснение природы симптоматической гипертензии и уверенность в том, что у больного нет патологии почек.

Лечение больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией должно быть комплексным и направленным на устранение основного заболевания, которое обусловило эти нарушения. В случае одностороннего пиелонефрита единственным способом лечения является нефрэктомия. Однако устойчивая нормализация артериального давления после операции наступает лишь в 50-65% больных. Это объясняется тем, что на момент операции процесс сморщивания происходит не только в той почке, которую удаляют, а и в той, что остается. Необратимые вторичные изменения наблюдаются и в сердце и сосудах.

Эффективна нефрэктомия в начальных стадиях заболевания (75-80%). При двустороннем хроническом пиелонефрите процесс сморщивания в одной почке происходит интенсивнее. Поэтому при злокачественной артериальной гипертензии тоже целесообразна нефрэктомия, если вторая почка может обеспечить гомеостаз. При запущенных формах нужна двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой донорской почки.

У многих больных пиелонефритом после консервативной терапии снижается артериальное давление. Одновременное применение кортикостероидов, антибактериальных и гипотензивных средств при хроническом пиелонефрите не только способствует инактивации воспалительного процесса, но и снижает вероятность развития гипертензии. Перспективно использование диуретиков. Эти препараты блокируют внутриклеточные рецепторы альдостерона. Одно из основных мест в комплексном лечении занимают блокаторы бета-адренорецепторов. Они подавляют активность клеток ЮГК, особенно тогда, когда в патогенезе поддержки АД участвует ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

При артериальной гипертензии, обусловленной калькулезным пиелонефритом, целесообразно раннее удаление камня с последующим систематическим комплексным лечением по поводу воспалительного процесса и гипертензии. Больные нуждаются в активном диспансерном наблюдения.

Ранняя диагностика острого и хронического пиелонефрита может обеспечить эффективное и рациональное лечение, а следовательно, профилактику гипертензии.

Прогноз . После нефрэктомии, выполненной до развития необратимых изменений в противоположной почке, а также при одностороннем хроническом пиелонефрите, обусловившим АГ, прогноз благоприятный. В случае двухстороннего поражение почек прогноз неблагоприятный.

Почечное давление или, как его называют медики, нефрогенная артериальная гипертензия, является очень опасным состоянием. Под данным термином подразумевают патологию, которая вызывается систематическим повышением АД из-за заболеваний почек. Она имеет несколько форм. Лечение этой разновидности гипертензии занимает немало времени. Пациент с таким диагнозом должен быть готов к длительной терапии, которая не гарантирует стопроцентное выздоровление.

Нефрогенная гипертензия вызывается повышеннымуровнем артериального давления. Главная особенность заболевания заключается в том, что оно является следствием серьезного поражения тканей почек или же части сосудистой системы, которая тесно связана с выделительным органом.

Разновидность гипертензии имеет несколько форм:

1. Вазоренальная (при наличии нарушения почечных сосудов);
2. Паренхиматозная (характеризуется разными видами нефропатии и воспалительных процессов);
3. Смешанная.

В международной классификации болезней МКБ 10 нефрогенная артериальная гипертензия обозначается кодом I12. Данная болезнь включает в себя сразу 2 уточняющих диагноза. Считается, что гипертензия МКБ под этим кодом отличается преимущественным поражением выделительного органа с наличием или отсутствием почечной недостаточности.

Причины

Все виды проявления нефрогенной гипертензии характеризуются одинаковым механизмом развития патологического процесса. Как только происходит нарушение функции органа, сразу повышается выработка гормона ренина, который ответственен за тонус стенок сосудов. На фоне этого возникает суживание просвета артерий. За счет такого влияния развивается повышение артериального давления.

Патология сосудов почек является причиной развития вазоренальной гипертензии

Основной причиной развития гипертензии вазоренальной формы является патология сосудов почек. Онаможет быть врожденной или приобретенной. Также возникновению болезни нередко способствуют разного рода факторы:

• Компрессия почечной артерии;
• Атеросклероз сосудов;
• Эмболия артерии;
• Стеноз сосуда.

Паренхиматозная гипертензия тоже может быть спровоцирована врожденными и приобретенными факторами. Сильнее всего на развитие данного процесса влияют такие аномалии, как удвоение почки и гипоплазия. Высокое давление также может появиться из-за врожденной кисты почки.

К числу приобретенных причин относят воспалительные заболевания выделительного органа. Чаще всего нефрогенная артериальная гипертензия возникает из-за гломерулонефрита или пиелонефрита. Все потому, что эти состояния увеличивают концентрацию в крови ренина.

Клиническая картина патологии

Основным признаком нефрогенной гипертензии является нарушение функции почек. Эта болезнь не имеет семейного анамнеза так же, как и гипертония. Но иногда данная болезнь диагностируется у близких родственников пациента, которые жалуются на проблемы с артериальным давлением.

Как правило, нефрогенная гипертензия возникает неожиданно. При этом она достаточно быстро прогрессирует. Если у больного уже имеются проблемы с почками, то симптомы обоих патологий накладываются друг на друга. Главным клиническим признаком данного процесса является значительное повышение артериального давления.

На начальной стадии развития заболевания возникает ряд неприятных симптомов:

• Раздражительность;
• Головная боль;
• Учащение сердцебиения;
• Общее недомогание;
• Быстрая утомляемость.

Если течение болезни имеет злокачественный характер, то артериальное давление будет постепенно нарастать, пока не достигнет критической точки. Увеличение касается диастолического АД. Данное состояние можно скорректировать при помощи правильно подобранной терапии.

При нефрогенной гипертензии может повышаться температура тела

Прогрессирующая нефрогенная гипертензияможет вызывать повышение температуры тела, сильную жажду и частые позывы в туалет. Если нарастание артериального давления является стабильным, то увеличивается риск возникновения поражения сетчатки глаза, сердечной недостаточности и нарушения питания головного мозга.

Гипертензия паренхиматозной формы нередко становится причиной развития гипертонических кризов. Они, в свою очередь, могут вызвать осложнения в виде инсульта или инфаркта миокарда. На данные патологии указывают следующие симптомы:

• Появление необоснованных фобий;
• Раздражительность;
• Плаксивость;
• Скачки артериального давления;
• Чрезмерная потливость.

Не исключается отечный синдром, который часто сопутствует этой форме нефрогенной гипертонии.

Способы диагностики

Лечение развивающейся в организме нефрогенной артериальной гипертензии назначается после того, как специалист проверит правильность поставленного им диагноза. Для этого он предложит пациенту пройти ряд обязательных исследований:

1. Беседа с врачом. Первым делом специалист должен понять, что именно беспокоит больного. Ему нужно изучить анамнез жизни пациента и самой болезни;
2. Общий анализ крови и мочи. Это один из основных форм исследования пациента, у которого наблюдается нарушение в работе почек и сердечно-сосудистой системы. Во время диагностики будет осуществляться проверка количества эритроцитов и лейкоцитов;
3. Регистрация систолических и систоло-диастолических шумов. Это обследование проводится при подозрении на стеноз артерий почек. Шумы четко прослушиваются в области правого или левого реберно-позвоночного угла. Систолический показатель обычно регистрируют при сужении зоны почечной артерии. Систоло-диастолический шум возникает при наличии аневризмы, то есть, патологического истончения стенки;
4. Измерение артериального давления после физической активности и в состоянии покоя. Также делают проверку показателя до и после того, как больной перейдет из горизонтального положения тела в вертикальное. Врач зафиксирует разницу, которую он заметил в разных состояниях. Во время проведения расчета он возьмет во внимание измерение артериального давления в области рук и ног. Дополнительно потребуется асимметрия пульса, которая может указывать на сужение аорты;

Осмотр у офтальмолога является частью диагностики нефрогенной гипертензии

1. Осмотр у офтальмолога. Особенности гипертензии заключаются в том, что она может негативно сказываться на состоянии органов зрения. Поэтому консультация с этим специалистом является обязательной для пациента с жалобами на почки и давление. Во время осмотра офтальмолог заметит множественные кровоизлияния и отек зрительного нерва. Из-за болезни у пациента может сильно снизиться зрение;
2. УЗИ почек с использованием доплерографии. Метод исследования позволяет определить направленность и интенсивность кровотока артерии почек. Во время процедуры специалист оценит структуру пострадавшего органа и мочевыводящих путей;
3. Экскреторная урография. Диагностический метод, позволяющий заметить задержку контрастирования выделительного органа и другие подобные отклонения;
4. Сцинтиграфия с радиоизотопной ангиографией. Процедура дает возможность установить активность ренина. Обращается внимание на то, какое количество гормона присутствует в крови.

Если врач будет сомневаться в постановке своего диагноза, он предложит пациенту дополнительно пройти КТ и МРТ исследования для более подробного изучения болезни.

Принципы лечения

Нефрогенная артериальная гипертензия лечится различными методиками, которые предлагает современная медицина. Выбор подходящей терапии зависит от типа заболевания и его запущенности. На ранних стадиях больным удается обходиться консервативным лечением. Однако наилучший результат в любом случае приносит лишь оперативное вмешательство.

Врач назначает своему пациенту с диагнозом нефрогенная артериальная гипертензия операцию в целях восстановления нарушенного патологическим процессом кровотока. При этом хирург должен постараться сохранить функциональность почек настолько, насколько это возможно. Лишь в этом случае операция является оправданным методом лечения. Больным назначаются реконструктивные операции на сосудах почек.

Оперативное вмешательство может быть проведено при условии отсутствия у пациента различных пороков. К числу противопоказаний также относят паренхиматозную болезнь, увеличение почки в пораженной области и снижение ее функции. Операция принесет вред и тем, кто страдает от нарушения коронарного или мозгового кровообращения.

Если операция все-таки показана пациенту, то дополнительно ему прописываются лекарственные препараты, которые выступают в роли вспомогательного лечения.

Открытое хирургическое вмешательство проводят больным, у которых гипертензия развивается при окклюзии почечной артерии. Его рекомендуют при наличии сложного стеноза и поражения устья проблемной артерии.

Медикаментозное лечение нефрогенной артериальной гипертензии

Если специалист принял решение назначить медикаментозное лечение, он посоветует пациенту проводить терапию средствами таких групп:

• Блокаторы;
• Вазодилататоры;
• Диуретики.

По отдельности эти препараты оказывают незначительно влияние на заболевание. Более эффективно они работают в комплексе друг с другом. Если по состоянию здоровья пациент не имеет возможности принимать прописанные медикаменты, ему вводят в организм внутривенно диаксозид. Дополняется такое лечение диуретическими лекарствами.

Продолжительность медикаментозного лечения напрямую зависит от причины патологии и эффективности самих препаратов. Стоит обратить внимание, что длительная гипертензия может привести к серьезным осложнениям. Поэтому следует выбирать для лечения те методы и средства, которые способствуют скорейшему купированию ее основных симптомов.

Реабилитация после болезни

Радикальное и консервативное лечение нефрогенной артериальной гипертензии занимает немало времени. На протяжении всего периода организм больного испытывает сильный стресс. По окончанию терапевтического курса пациенту следует пройти полноценную реабилитацию. В таких случаях медики рекомендуют отправляться в санатории, которые расположены в местности с хвойными лесами. В идеале больному следует подобрать учреждение, которое специализируется конкретно на терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

Для полного выздоровления нужно заниматься лечебной физкультурой

Если пациент хочет полностью выздороветь, ему придется начать заниматься лечебной физкультурой. Для людей, которые проходили терапию против гипертензии, разработан специальный комплекс упражнений. Благодаря ему можно быстро привести в тонус пораженные артериальные сосуды и снизить давление до оптимального значения.

Перед тем, как приступить к занятиям, следует проконсультироваться с врачом по поводу эффективности и безопасности для здоровья выбранного комплекса упражнений. Этот вопрос лучше всего решать с физиотерапевтом.

Прогноз лечения

Гипертензия, которая отражается на состоянии почек, не позволяет человеку жить полноценной жизнью. Во время лечения заболевания пациенты часто интересуются его прогнозами. Они хотят знать, можно ли после выздоровления рассчитывать на полное возращение жизненных сил и трудоспособности.

Медики утверждают, что при лечении патологии на ранней стадии ее развития можно быть уверенным в благоприятном исходе. Но это касается лишь терапии первичного заболевания, которое не успело вызвать осложнения.

Положительная динамика в большинстве случаев отмечается у пациентов, которым была проведена операция по восстановлению функции почек и сосудистой системы. Если же пораженными оказались оба выделительных органа, то хирургическое вмешательство обычно не приносит желаемый результат.

Любые заболевания, в том числе и почечная гипертензия, должны диагностироваться и лечиться на начальных стадиях. Лишь в этом случае их терапияокажется благоприятной. А сам больной будет защищен от появления осложнений прогрессирующего патологического процесса.

Лечение нефрогенной гипертензии заключается в следующем: улучшение самочувствия, адекватный контроль артериального давления, замедление прогрессирования хронической почечной недостаточности, увеличение продолжительности жизни, в том числе без диализа.

Показания к госпитализации при нефрогенной гипертензии

Впервые выявленная нефрогенная гипертензия или подозрение на неё является показанием к госпитализации в стационар для уточнения причинного характера болезни.

В амбулаторных условиях возможна предоперационная подготовка к операции по поводу вазоренального генеза гипертензии, а также ведение больных, у которых выявляется паренхиматозная форма болезни или по тяжести состояния оперативное лечение по поводу вазоренальной гипертензии противопоказано.

Немедикаментозное лечение нефрогенной гипертензии

Роль немедикаментозного лечения невелика. Больным с нефрогенной гипертензией обычно ограничивают употребление поваренной соли и приём жидкости, хотя эффект от этих рекомендаций сомнителен. Они скорее нужны для профилактики гиперволемии, которая возможна при чрезмерном употреблении соли и жидкости.

Необходимость активной тактики лечения больных с поражениями почечных артерий общепризнанна, поскольку оперативное лечение направлено не только на устранение гипертензивного синдрома, но и на сохранение функции почек. Продолжительность жизни больных с вазоренальной гипертензией, перенёсших операцию, существенно больше, чем у больных, которым по тем или иным причинам операция не проводилась. В период подготовки к операции, при её недостаточной эффективности или при невозможности её выполнения приходится проводить больным с вазоренальной гипертензией медикаментозное лечение.

Тактика врача при медикаментозном лечении вазоренальной гипертензии

Оперативное лечение больных с вазоренальной гипертензией не всегда ведёт к снижению или нормализации артериального давления. Более того, у многих больных со стенозом почечных артерий, особенно атеросклеротического генеза, повышение артериального давления обусловлено гипертонической болезни. Именно поэтому окончательный диагноз вазоренальной гипертензии сравнительно часто приходится устанавливать ex juvantibui, ориентируясь на результаты оперативного лечения.

Чем тяжелее протекает артериальная гипертензия у больных атеросклерозом или фибромускулярной дисплазией, тем больше вероятность её вазоренального генеза. Оперативное лечение даёт хорошие результаты у молодых больных с фибромускулярной дисплазией почечных артерий. Эффективность операции на почечных артериях ниже у больных с атеросклеротическим стенозом, поскольку многие из подобных больных находятся в преклонном возрасте и страдают гипертонической болезни.

Возможные варианты течения заболевания, определяющие выбор тактики лечения:

истинная вазоренальная гипертензия, при которой стеноз почечных артерий служит единственной причиной артериальной гипертензии; гипертоническая болезнь, при которой атеросклеротическое или фибромускулярное поражение почечных артерий не участвует в генезе артериальной гипертензии; гипертоническая болезнь, на которую «наслоилась» вазоренальная гипертензия.

Цель медикаментозного лечения подобных больных — постоянно держать артериальное давление под контролем, принимать меры к минимизации поражения органов-мишеней стремиться избежать нежелательных побочных действий применяемых лекарственных средств. Современные антигипертензивные средства позволяют контролировать артериальное давление больного с вазоренальной гипертензией и в период подготовки к операции.

Показания к медикаментозной терапии больных с нефрогенной (почечной) артериальной гипертензии, в том числе вазоренального генеза:

преклонный возраст, выраженный атеросклероз; сомнительные ангиографические признаки гемодинамически значимого стеноза почечных артерий; высокий риск операции; невозможность оперативного лечения из-за технических трудностей; отказ больного от инвазивных методов лечения.

Медикаментозное лечение нефрогенной гипертензии

Лекарственную антигипертензивную терапию нефрогенной гипертензии следует проводить более агрессивно, добиваясь жёсткого контроля артериального давления на целевом уровне, хотя это трудно осуществимо. Вместе с тем лечение не должно быстро снижать артериальное давление, особенно при вазоренальной гипертензии, независимо от назначенного препарата или их комбинации, так как это приводит к снижению СКФ на стороне поражения.

Обычно для лечения нефрогенной гипертензии, и в первую очередь её паренхиматозной формы, применяются различные комбинации следующих групп препаратов: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики, периферические вазодилататоры.

У больных с тахикардией, что нехарактерно для вазоренальной гипертензии, назначаются бета-блокаторы: небиволол, бетаксолол, бисопролол, лабеталол, пропранолол, пиндолол, атенолол, которые требуют жёсткого контроля при хронической почечной недостаточности.

У больных с брадикардией или с нормальной частотой сердечных сокращений бета-блокаторы не показаны и препаратами первого ряда выступают антагонисты кальция: амлодипин, фелодипин (пролонгированные формы), фелодипин, верапамил, дилтиазем, пролонгированные лекарственные формы нифедипина.

Ингибиторам АПФ отводится роль препаратов второго ряда, а иногда и первого: трандолаприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл. Вполне возможно назначение эналаприла, однако дозы препарата, по всей вероятности, будут близкими к максимальным.

При вазоренальном генезе гипертонии, которая в подавляющем большинстве наблюдений является высокорениновой, назначение ингибиторов АПФ имеет свои особенности. Нельзя резко снижать артериальное давление, так как это может повлечь за собой выраженный дефицит фильтрации в поражённой почке, в том числе за счёт снижения тонуса эфферентных артериол, что усиливает дефицит фильтрации за счёт уменьшения градиента фильтрационного давления. Поэтому в связи с опасностью острой почечной недостаточности или обострения хронической почечной недостаточности ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем поражении почечных артерий или при поражении артерии единственной почки.

При проведении фармакологической пробы прочность связи с ферментом не важна; нужен препарат с наиболее коротким действием и быстрым наступлением эффекта. Этими свойствами среди ингибиторов АПФ обладает каптоприл.

Препараты центрального действия при лечении больных с нефрогенной гипертензией являются препаратами глубокого резерва, но иногда вследствие особенностей их действия, становятся препаратами выбора. Важна основная особенность этих лекарственных средств — возможность их назначения при высокой гипертензии без сопутствующей тахикардии. Они также не снижают почечный кровоток при снижении системного артериального давления и усиливают действие других гипотензивных препаратов. Клонидин не пригоден для постоянного приёма, так как обладает синдромом отмены и вызывает тахифилаксию, но является препаратом выбора при необходимости быстрого и безопасного снижения артериального давления.

Среди имеющихся на рынке агонистов имидазолиновых рецепторов некоторое преимущество имеет рилменидин благодаря более длительному периоду полувыведения.

При выявлении вторичного гиперальдостеронизма необходимо назначить спиронолактон.

Мочегонные препараты при вазоренальной гипертензии являются препаратами глубокого резерва.

Это связано с тем, что причина вазоренальной гипертензии не в задержке жидкости, и назначение диуретиков ради их мочегонного эффекта не имеет большого смысла. Кроме того, гипотензивный эффект диуретиков, обусловленный повышенным выделением натрия, при вазоренальной гипертензии сомнителен, гак как увеличение экскреции натрия условно здоровой почкой приводит к усилению выброса ренина.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II по своим эффектам очень близки к ингибиторам АПФ, однако в механизмах действия есть различия, определяющие показания к их применению. В связи с этим при недостаточном эффекте ингибиторов АПФ необходимо прибегать к назначению антагонистов рецепторов к ангиотензину II: телмисартан, кандесартан, ирбесартан, валсартан. Второе показание к назначению антагонистов рецепторов к ангиотензину II определяется склонностью ингибиторов АПФ провоцировать кашель. В этих ситуациях целесообразно поменять ингибитор АПФ на антагонист рецепторов к ангиотензину II. Ввиду того, что все препараты этой группы по сравнению с ингибиторами АПФ меньше влияют на тонус выносящих кровь артериол и тем самым меньше снижают градиент фильтрационного давления, их можно назначать при двустороннем поражении почечных артерий и при поражении артерии единственной почки под контролем уровня креатинина и калия в крови.

Альфа-адреноблокаторы при нефрогенной гипертензии обычно не назначаются, однако пожилому мужчине с нефрогенной гипертензией на фоне атеросклероза и сопутствующей аденомой простаты возможно дополнительное назначение к основной схеме альфа-блокатора длительного действия.

В крайних случаях можно назначить гидралазин — периферический вазодилататор, нитраты (периферические вазодилататоры) и ганглиоблокаторы. Нитраты и ганглиоблокаторы с целью снижения давления могут применяться только в стационаре.

Необходимо учитывать то, что при рассмотрении препаратов принимался во внимание только факт нефрогенной гипертензии, однако в условиях хронической почечной недостаточности или кардиологических осложнений схема терапии существенно изменяется.

Эффективность блокаторов бета-адренергических рецепторов и особенно ингибиторов АПФ объясняется их специфическим действием на систему «ренин-ангиотензин-альдостерон». играющую ведущую роль в патогенезе нефрогенной гипертензии. Блокада бета-адренергических рецепторов, подавляя высвобождение ренина, последовательно угнетает синтез ангиотензина I и ангиотензина II — основных веществ, вызывающих вазоконстрикцию. Кроме того, бета-адреноблокаторы способствуют снижению артериального давления, уменьшая сердечный выброс, угнетая ЦНС. снижая периферическое сосудистое сопротивление и повышая порог чувствительности барорецепторов к воздействию катехоламинов и стресса. В лечении больных с высокой степенью вероятности нефрогенной гипертензии достаточно эффективны блокаторы медленных кальциевых каналов. Они оказывают непосредственное сосудорасширяющее действие на периферические артериолы. Преимущество препаратов этой группы для лечения вазоренальной гипертензии их более благоприятное влияние на функциональное состояние почек, чем у ингибиторов АПФ.

Осложнения и побочные эффекты медикаментозного лечения вазоренальной гипертензии

В лечении вазоренальной гипертензии имеет значение ряд присущих ей нежелательных функциональных и органических нарушений, таких, как гипо- и гиперкалиемия, острая почечная недостаточность. снижение перфузии почек, острый отёк лёгких и ишемическое сморщивание почки на стороне стеноза почечных артерий.

Пожилой возраст больного, сахарный диабет и азотемия часто сопровождают гиперкалиемией, которая при лечении блокаторами медленных кальциевых каналов и ингибиторами АПФ может достичь опасной степени. Нередко наблюдают возникновение острой почечной недостаточности при лечении ингибиторами АПФ больных с двусторонним стенозом почечной артерии или с тяжёлым стенозом единственной почки. Описаны приступы отека лёгких у больных с одно- или двусторонним стенозом почечных артерии.

Оперативное лечение вазоренальной гипертензии

Оперативное лечение при вазоренальной гипертензии сводится к коррекции сосудистых поражений, лежащих в её основе. Существуют два подхода к решению этой задачи:

различные способы расширения стенозированной артерии с помощью устройств, смонтированных на конце вводимого в неё катетера (баллона, гидравлической форсунки, лазерного волновода и т.п.); разные варианты операций на открытых сосудах почки, проводимых in situ или экстракорпорально.

Первый вариант, доступный не только хирургам, но и специалистам в области ангиографии, получил в нашей стране название рентгеноэндоваскулярной дилатации или чрескожной транслюминальной ангиопластики. Термин «рентгеноэндоваскулярная дилатация» более соответствует содержанию вмешательства, включающего не только ангиопластику, но и другие виды рентгенохирургического расширения почечных артерий: транслюминальную, механическую, лазерную или гидравлическую атерэктомию. К этой же области оперативного лечения вазоренальной гипертензии относится рентгеноэндоваскулярная окклюзия приводящей артерии артериовенозных фистул или самих фистул.

Рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация

Впервые рентгеноэндоваскулярную дилатацию при стенозе почечных артерий описали A. Grntzig и соавт. (1978). В дальнейшем C.J. Tegtmeyer и Т.A. Sos упростили и усовершенствовали технику этой процедуры. Сущность метода состоит во введении в артерию катетера с двойным просветом, на дистальном конце которого укреплён эластичный, но труднорастяжимый баллон определённого диаметра. Баллон через артерию вводят в стенозированный участок, после чего нагнетают в него жидкость под большим давлением. При этом баллон несколько раз расправляют, достигая установленного диаметра, и расширяют артерию, раздавливая бляшку или другое образование, суживающее артерию.

К техническим неудачам относят немедленное развитие рестеноза после успешной дилатации почечной артерии. Это может быть обусловлено наличием лоскута ткани, функционирующей как клапан, или попаданием в почечную артерию атероматозного детрита из бляшки, расположенной в аорте в непосредственной близости от места отхождения почечной артерии.

Если нет возможности выполнить рентгеноэндоваскулярную дилатацию из-за технических сложностей, используют медикаментозную терапию, установку стента, шунтирование почечных артерий, атерэктомию, в том числе с применением лазерной энергии. Иногда, при хорошей функции контралатеральной почки, выполняют нефрэктомию или эмболизацию артерии.

Серьёзные осложнения рентгеноэндоваскулярной дилатации:

перфорация почечной артерии проводником или катетером, осложняемая кровотечением: отслоение интимы; образование интрамуральной или забрюшинной гематомы; тромбоз артерии; микроэмболиия дистальных отделов сосудистого русла почки детритом из повреждённой бляшки; резкое падение артериального давления вследствие ингибирования выработки ренина в сочетании с отменой предоперационной гипотензивной терапии: обострение хронической почечной недостаточности.

Чрескожная транслюминальная ангиоплатика достигает эффективности при фибромускулярной гиперплазии у 90% больных и при атеросклеротической реноваскулярной гипертензии у 35% больных.

Суперселективная эмболиэация сегментарной почечной артерии при артериовенозной фистуле почечных сосудов

При отсутствии эффективности медикаментозного лечения артериальной гипертензии приходится прибегать к операциям, которые ранее сводились к резекции почки или даже к нефрэктомии. Успехи, достигнутые в области рентгеноэндоваскулярной хирургии, и, в частности, метода эндоваскулярного гемостаза, позволяют с помощью эндоваскулярной окклюзии редуцировать локальный кровоток, тем самым избавив больного от гематурии и артериальной гипертензии.

Рентгеноэндоваскулярную окклюзию фистулы кавернозного синуса впервые выполнил в 1931 г. Jahren. В последние два десятилетия интерес к методу рентгеноэндоваскулярной окклюзии возрастает, что обусловлено совершенствованием ангиографнческой аппаратуры и инструментария, созданием новых эмболизирующих материалов и устройств. Единственный метод диагностики внутрипочечных артериовенозных фистул — ангиография с использованием селективных и суперселективных методов.

Показанием к рентгеноэндоваскулярной окклюзии приводящей артерии являются артериовенозные фистулы, осложнённые гематурией, артериальной гипертензией, возникшие вследствие:

травматического повреждения почки; врождённых сосудистых аномалий; ятрогенных осложнений: чрескожной пункционной биопсии почек или эндоскопической чрескожной хирургии почек.

Противопоказания к рентгеноэндоваскулярной дилатации только крайне тяжёлое состояние больного или непереносимость РКВ.

Открытые оперативные вмешательства при нефрогенной гипертензии

Основное показание для оперативного лечения вазоренальной гипертензии — высокое артериальное давление.

Функциональное состояние почек обычно рассматривают с точки зрения риска вмешательства, поскольку у большинства больных вазоренальной гипертензией суммарная функция почек не выходит за пределы физиологической нормы. Нарушение суммарной функции почек чаще всего наблюдается у больных с двусторонним поражением почечных артерий, а также при выраженном стенозе или окклюзии одной из артерий и нарушении функции контралатеральной почки.

Первые успешные реконструктивные операции на почечных артериях для лечения вазоренальной гипертензии были выполнены в 50-е годы прошлого столетия. Широкое распространение получили прямые реконструктивные операции (трансаортальная эндартерэктомия, резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту или анастомозом «конец в конец», спленоренальный артериальный анастомоз и операции с использованием трансплантатов).

Для аорторенального анастомоза используют отрезок vena saphena или синтетический протез. Анастомоз накладывают между инфраренальным отделом аорты и почечной артерией дистальнее стеноза. Эта операция применима, в большей степени, у пациентов с фибромускулярной гиперплазией, но может быть эффективна и у пациентов с атеросклеротическими бляшками.

Тромбоэндартерэктомию выполняют путём артериотомии. Для предотвращения сужения артерии в месте вскрытия обычно накладывают заплату из венозного лоскута.

При выраженном атеросклерозе аорты хирурги используют альтернативную оперативную технику. Например, создание спленоренального анастомоза при операции на сосудах левой почки. Иногда вынуждены выполнять аутотрансплантацию почки.

Одним из методов коррекции вазоренальной гипертензии по-прежнему остаётся нефрэктомия. Оперативное вмешательство может избавить от гипертензии 50% больных и снизить дозировку применяемых гипотензивных препаратов у остальных 40% больных. Увеличение продолжительности жизни, эффективный контроль артериальной гипертензии, защита функции почек свидетельствуют в пользу агрессивной терапии больных с реноваскулярной гипертензией.

Дальнейшее ведение при нефрогенной гипертензии

Независимо от того, выполнялось оперативное лечение или нет, дальнейшее ведение больного сводится к удержанию уровня артериального давления.

Если больной перенёс реконструктивное оперативное лечение на почечных сосудах, с целью предотвращения тромбоза почечной артерии в схему терапии обязательно включается ацетилсалициловая кислота. Побочные эффекты на органы ЖКТ обычно предотвратимы назначением специальных лекарственных форм — шипучих таблеток, буферных таблеток и т.д.

Более выраженным антиагрегационным эффектом обладают блокаторы АДФ-рецепторов тромбоцитов — тиклопидин и клопидогрел. Клопидогрел имеет преимущества вследствие дозозависимого и необратимого действия, возможности применения в монотерапии (из-за дополнительного действия на тромбин и коллаген), быстрого достижения эффекта. Тиклопидин необходимо применять в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, так как ангиагрегантный эффект его достигается примерно через 7 суток. К сожалению, широкому назначению современных высокоэффективных антиагрегантов препятствует их высокая стоимость.

Информация для пациента

Необходимо обучить больного самостоятельному контролю уровня артериального давления. Хорошо, когда больной принимает препараты осмысленно, а не механически. В этой ситуации он вполне в состоянии самостоятельно производить незначительную коррекцию схемы терапии.

Прогноз при нефрогенной гипертензии

Выживаемость больных прямо зависит от того, насколько удастся скорректировать артериальное давление. При оперативном устранении причины гипертензии прогноз существенно лучше. Гипотензивный эффект от восстановительных операций по поводу вазоренальной гипертензии составляет около 99%, однако только у 35% больных могут быть полностью сняты гипотензивные препараты. У 20% оперированных больных отмечается существенная положительная динамика функциональных показателей пораженной почки. Вероятность радикального разрешения ситуации при консервативном лечении невозможна, однако полноценная гипотензивная терапия современными препаратами приводит к снижению артериального давления у 95% больных (без учёта степени коррекции, стойкости эффекта, стоимости лечения и т.д.). Среди нелеченных больных с развёрнутой клинической картиной злокачественной вазоренальной гипертензии годовая выживаемость не превышает 20%.

Симптомы почечного давления и диагностика нефрогенной артериальной гипертензии

В данном обзоре мы рассмотрим более подробно особенности клинических проявлений нефрогенной артериальной гипертензии, а также методы диагностики почечного давления.

Симптоматика нефрогенной артериальной гипертензии

Прежде всего, стоит отметить, что типичных жалоб при нефрогенной гипертензии нет. Как отмечают урологи. для нефрогенной гипертензии характерно раннее (в молодом возрасте) начало артериальной гипертензии, устойчивый характер ее течение, высокий уровень диастолического давления, неэффективность гипотензивной терапии. Вазоренальная гипертензия чаще возникает в возрасте до 50 лет. Атеросклеротические поражения почечной артерии случаются в возрасте свыше 40 лет. Иногда появляется боль в пояснице, которая может сочетаться с болью в почках.

Обязательным является измерение артериального кровяного давления на обеих руках в вертикальном и горизонтальном положениях тела, после физической нагрузки. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 80 — 90% больных нефроптозом. Такое исследование может выполнить медицинская сестра.

При паренхиматозной форме аэрогенной гипертензии наблюдается клиническая картина заболеваний, которые привели к ней.

Диагностика нефрогенной артериальной гипертензии, или как диагностировать почечное давление?

Для подтверждения почечного происхождения артериальной гипертензии необходимо сложное обследование. Важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях. Такой симптом имеется при аортоартериите. При фибромускулярном стенозе почечной артерии при аускультации эпигастрального участка выслушивается диастоличный шум, при аневризме почечной артерии — систолический шум. У некоторых больных на почве стеноза почечной артерии может проявляться высокий уровень эритроцитов и гемоглобина вследствие стимуляции секреции эритропоэтина ЮГК.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить следующие параметры: размеры почки, состояние чашечково-лоханочной системы, толщину паренхимы, размеры и состояние надпочечников и смежных органов, характер течения крови в почечных сосудах (с помощью ультразвуковой допплерографии). Такое исследование является обязательным для всех больных с подозрением на нефрогенную гипертензию.

С помощью экскреторной урографии и изотопной ренографии выявляют нарушения функции почек, при почечной артериографии, допплерографии сосудов почек – аномалии почек или заболевания сосудов. Показаниями к почечной ангиографии есть соответствующий анамнез и выявления изменений при вышеупомянутых обследованиях и стойкая злокачественная артериальная гипертензия при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Почечная ангиография является единственным методом диагностики поражений почечной артерии, позволяющий определить характер поражения, его локализацию и степень.

В других наших публикациях читайте продолжение данного обзора, а также специфику лечения артериальной гипертензии нефрогенного характера.

Почечная гипертония. симптомы, лечение.

Почечная гипертония — это вторичная артериальная гипертония, обусловленная органическими заболеваниями почек. Различают почечную гипертонию, связанную с диффузными поражениями почек, и вазоренальную гипертонию.

Почечная гипертония, связанная с диффузными поражениями почек, чаще развивается при хроническом пиелонефрите, хроническом и остром гломерулонефрите, поражениях почек при системных васкулитах, при диабетической нефропатии, поликистозе почек, реже - при интерстициальных поражениях и при амилоидозе; впервые может возникнуть как признак ХПН. Почечная гипертония развивается в связи с задержкой натрия и воды, активацией прессорных систем (ренинангиотензиновой в 20% наблюдений и симпатико-адреналовой систем), со снижением функции депрессорной системы почек (почечных простагландинов). Вазоренальная гипертония вызвана сужением почечных артерий, она составляет 2-5% среди всех форм артериальной гипертонии, сужение почечной артерии атеросклеротической бляшкой или фибромускулярная гиперплазия артерии, реже аортоартериит, аневризма почечной артерии.

Симптомы почечной гипертонии

Признаки артериальной гипертонии при заболеваниях почек определяются степенью повышения артериального давления, выраженностью поражения сердца и сосудов и исходным состоянием почек. Тяжесть гипертонического синдрома колеблется от легкой лабильной гипертонии до злокачественного гипертонического синдрома. Жалобы больных: быстрая утомляемость, раздражительность, сердцебиение, реже - головная боль. При злокачественном гипертоническом синдроме отмечается стойкое высокое артериальное давление, выраженная ретинопатия с очагами кровоизлияний, отеком диска зрительного нерва, плазморрагиями, иногда со снижением зрения до слепоты, гипертоническая энцефалопатия, сердечная недостаточность (вначале левожелудочковая, затем с застоем крови в большом круге кровообращения). При ХРН развитию сердечной недостаточности способствует анемия. Гипертонические кризы при заболеваниях почек встречаются сравнительно редко и проявляются резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения. По сравнению с гипертонической болезнью осложнения гипертонии (инсульт, инфаркт микарда) при нефропатиях встречаются реже. Развитие гипертонического синдрома ухудшает прогноз заболеваний почек.

Артериальная гипертония может быть ведущим признаком нефропатии (гипертонический вариант хронического гломерулонефрита); сочетание гипертонии с выраженным нефротическим синдромом характерно для быстро прогрессирующего подострого гломерулонефрита. У больных хроническим пиелонефритом гипертонический синдром протекает на фоне выраженной гипокалиемии, часто обнаруживается бактериурия. Злокачественная гипертония наиболее часто встречается у больных с системными заболеваниями - узелковым периартериитом и системной склеродермией.

При дифференциальной диагностике нефрогенной гипертонии и гипертонической болезни учитывают, что у больных с почечной гипертонией изменения мочи обнаруживаются до констатации повышения арте­риального давления, часто развивается отечный синдром, менее выражены вегето-невротические расстройства, течение гипертонии реже осложняется гипертоническими кризами, инфарктом миокарда, инсультом. При диагностике вазоренальной гипертонии большое значение имеют инструментальные исследования, исследование активности ренина в периферических венах и почечных венах, выслушивание систолического шума в проекции почечных артерий.

Лечение почечной гипертонии

Медикаментозная терапия гипертонического синдрома должна проводиться с ограничением приема поваренной соли до 3-4 г в сутки; прием любого препарата начинают с малых доз; терапия должна быть сочетанной; назначать терапию следует с одного препарата, добавляя другие последовательно; если почечный гипертонический синдром существует более 2 лет, лечение должно быть непрерывным; при выраженной почечной недостаточности не следует снижать диастолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.

При проведении гипотензивной терапии следует оценивать выраженность почечной недостаточности, препаратами выбора являются средства, улучшающие функцию почек; при терминальной почечной недостаточности (клубочковая фильтрация менее 15 мл/мин) коррекция артериального давления осуществляется с помощью хронического диализа, при рефрактерности к проводимой терапии гипертонии показано удаление почек с последующей трансплантацией.