Друзы в глазах. Гиалиновое, коллоидное перерождение сетчатки (друзы)

Этиология друз не ясна. Ряд авторов высказывают предположения об их наследственной природе. При микроскопическом исследовании друзы определяются как отложения гиалина в окружности тканей диска и в тканях диска. Локализуются они чаще впереди решетчатой пластинки склеры. Значительно реже они располагаются позади решетчатой пластинки. Иногда (очень редко) в друзах откладывается известь.

Друзы могут быть только на одном глазу, но обычно наблюдаются на обоих глазах. Имеют место случаи, когда парный глаз поражался лишь через несколько лет. Друзы могут наблюдаться у членов одной семьи.

Наблюдаются друзы при нормальном глазном дне, могут сочетаться с атрофией зрительного нерва, реже друзы сочетаются с пигментным ретинитом и туберозным склерозом. Они могут возникать при синдроме Гренблад-Страндберга. При исследовании в динамике на диске наблюдается увеличение числа друз и их размеров.

В литературе указывается, что друзы диска наследуются не регулярно, по аутосомно-доминантному типу. О. И. Бессмельцева, В. В. Волков, А. В. Бочарова сообщают о трех пациентах с друзами диска зрительного нерва. Они считают, что друзы диска являются прогрессирующей нейрооптикопатией. Е. Ж. Трон полагал, что друзы диска возникают в результате дегенеративного процесса в диске. Считается также, что друзы образуются в связи с нарушением обмена и образованием коллоидных субстанций - мукополисахаридов. По данным электронно-микроскопических исследований друз диска определяются преламинарное набухание и разрушение аксонов с последующим отложением кальция и развитием блестящих узелковых образований, располагающихся главным образом по краям диска.

Механизмы патогенеза друз диска зрительного нерва остаются невыясненными. Некоторые врачи считают, что друзы являются результатом длительных патологических изменений слоя нервных волокон сетчатки. R. Seitz (1968) на основании гистохимического изучения друз полагает, что друзы образуются из аксоплазматических дериватов при медленном деструктивном процессе в нервных волокнах зоны диска. Электронно-микроскопические исследования свидетельствуют о преламинарном набухании, деструкции и гибели аксонов, что ведет к развитию друз. Однако S. Воусе и соавт. (1978) на основании патогистологических исследований 52 глаз с друзами, используя комплекс специальных методов окраски препаратов, не смогли выявить первично возникающих дегенеративных изменений нервных волокон (аксонов). Они не подтверждают гипотезу, что этиологической основой образования друз являются продукты деструктивных процессов, происходящих в аксонах.

Клиническая картина. Офтальмоскопически определяются множественные небольшие округлые очажки сероватого цвета вокруг диска зрительного нерва. При этом они выступают над уровнем диска. Чаще они локализуется в краевой зоне диска, но редко имеет место их нахождение на диске, несколько не доходя до места выхода центральных сосудов диска.

Зрительные функции при друзах зрительного нерва, как правило, не нарушаются. В отдельных наблюдениях может быть выявлено концентрическое сужение поля зрения и наличие парацентральных скотом из-за сдавления зрительных нервных волокон друзами диска. Особенно это касается тех случаев, когда друзы диска расположены глубоко в области склерохориоидального канала. Скотомы в поле зрения выявляются методом кампиметрии или при статической компьютерной периметрии. Острота зрения обычно не страдает. Пациенты с друзами диска и нарушениями в поле зрения подлежат систематическому наблюдению.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что друзы возникают вначале по краям диска и чаще бывают при узком склеральном канале, где нервные волокна оказываются более сдавлены кольцом этого канала.

А. М. Водовозов предложил классификацию друз: скрытые, глубокие, явные и ампутированные. Офтальмоскопическая картина при скрытых друзах выражается нечеткостью границ, иногда фестончатостью границ диска, выстоянием диска в сторону стекловидного тела до 1 мм, расширением и извитостью вен сетчатки. В таких случаях офтальмоскопическая картина очень похожа на застойные диски зрительных нервов. При явных друзах на диске выявляются округлые беловатые блестящие образования. Обычно изменения диска бывают двусторонними, но друзы чаще более выражены на одном глазу. У таких пациентов диагноз друз не представляет затруднений. С течением времени скрытые друзы переходят в явные.

В детском возрасте нередко друзы скрыты под поверхностью тканей диска зрительного нерва, напоминая картину начальных проявлений застойного диска. С возрастом эти скрытые друзы могут становиться явными. По данным W. Spencer, во многих случаях друзы носят семейный наследственный характер, и он рекомендует проводить обследование родителей детей с друзами.

Диагностика. При офтальмоскопии, лазерной офтальмологии и хромоофтальмоскопии сравнительно нетрудна диагностика поверхностно расположенных друз зрительного нерва. Однако она оказывается более трудной при глубоко расположенных в тканях диска друзах, так называемых скрытых друзах. В таких случаях правильной диагностике помогают методы ультразвукового В-сканирования и флюоресцентной ангиографии. При дифференциальной диагностике при друзах зрительного нерва необходимо исключить начальные проявления застойного диска, неврит зрительного нерва и псевдоневрит.

В редких случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между друзами зрительного нерва и отеком диска зрительного нерва, помогает метод флюоресцентной ангиографии. На флюоресцентной ангиограмме при друзах зрительного нерва отмечается краевая фестончатая гиперфлюоресценция. При этом не происходит контрастирования тканей за пределами диска. Не наблюдается изменений со стороны папиллярных и ретинальных сосудов. При отеке диска происходит контрастирование тканей за пределами диска на фоне изменений ретинальных и папиллярных сосудов.

Одним из дифференциально-диагностических признаков между друзами диска зрительного нерва и начальным застойным диском зрительного нерва служит факт, как правило, двустороннего изменения дисков при застое. При друзах диска его изменения могут быть односторонними. Иногда парный глаз поражается только через несколько лет. При этом при длительном повторном наблюдении может быть отмечено увеличение числа друз диска. Хорошо видимые офтальмоскопически друзы располагаются чаще всего впереди решетчатой пластинки. Так называемые скрытые друзы, которые диагностируются труднее, располагаются нередко позади решетчатой пластинки. Иногда в друзах откладывается известь, что не встречается при застойных дисках.

В случаях скрытых друз диска большое значение имеет флюоресцентная ангиография глазного дна. По данным P. О. Мухамадиева, отчетливых гемодинамических нарушений в сосудах сетчатки при друзах диска не выявляется. Диск зрительного нерва флюоресцирует неравномерно: флюоресценция диска местами бывает усиленной, местами ослабленной. На фоне неравномерной флюоресценции выявляются круглые белые образования - друзы. По мере исчезновения флюоресцеина из вен сетчатки угасает также флюоресценция диска. В то же время друзы диска ярко окрашиваются флюоресцеином. Друзы иногда вызывают местный отек диска только на отдельных его участках, что проявляется остаточной флюоресценцией диска.

Друзы диска зрительного нерва обладают особым свойством флюоресцировать с той же длиной волны, что и флюоресцеин. Поэтому их можно сфотографировать без внутривенного введения флюоресцеина с помощью фильтров, которые используются при флюоресцентной ангиографии. Это так называемая истинная аутофлюоресценция друз. При внутривенном введении 10 % раствора флюоресцеина друзы задерживают и накапливают его. При этом происходит позднее окрашивание друз флюоресцеином. Пропотевание красителя из друз не наблюдается. Флюоресценция друз хорошо определяется в раннюю преартериальную фазу.

Таким образом, флюоресцентная ангиография глазного дна при друзах диска при однократном исследовании дает возможность полностью исключить застойный диск зрительного нерва.

С целью дифференциальной диагностики между застойным диском и друзами диска зрительного нерва Е. Э. Иойлева, П. Ф. Линник, А. А. Шпак обследовали 38 пациентов с двусторонним выстоянием диска зрительного нерва различной степени выраженности. Для исследования была применена диагностическая система, основанная на компьютеризованном цифровом анализе изображений глазного дна с получением калориметрических измерений внутриглазной части зрительного нерва. В результате исследований застойный диск зрительного нерва определен у 29 больных. Псевдозастойный диск зрительного нерва, обусловленный друзами, определен у 9 пациентов.

При друзах диска, по данным компьютерной томографии и ультразвуковых исследований, диаметр зрительного нерва в его ретробульбарном отделе остается в пределах нормы в отличие от застойного диска при опухолях головного мозга, при которых диаметр зрительного нерва увеличен.

Лечение друз зрительного нерва не эффективно и не проводится. Прогноз в отношении зрения благоприятный.

Анонс статьи на тему здоровье — Что делать, если у вас судороги ног

… Облегчить резкую боль может помочь растяжение икроножной мышцы. Для этого нужно выполнить мягкий массаж, который вызовет стимуляцию притока крови к мышечной ткани. Наступит облегчение, если сесть на пол, вытянуть ноги и попробовать потянуть ступни к лицу, если боль будет этому препятствовать, можно помочь подтянуть ступни руками.

Анонс статьи на тему здоровье — Кинематика и динамика стопы при ходьбе

… При ходьбе человек последовательно опирается то на одну, то на другую ногу. Эта нога называется опорной. Контралатеральная (противоположная) нога в этот момент выносится вперед (Это — переносная нога). Период переноса ноги называется "фаза переноса. Полный цикл ходьбы — период двойного шага — слагается для каждой ноги из фазы опоры и фазы переноса конечности. В опорный период активное мышечное усилие конечностей создаёт динамические толчки, сообщающие центру тяжести тела ускорение, необходимое для поступательного движения. При ходьбе в среднем темпе фаза опоры длится примерно 60% от цикла двойного шага, фаза опоры примерно 40%. Рассмотрим наиболее общие перемещения тела в сагиттальной плоскости в процессе двойного шага. Началом двойного шага принято считать момент контакта пятки с опорой. В норме приземление пятки осуществляется на ее наружный отдел. С этого момента эта (правая) нога считается опорной. Иначе эту фазу ходьбы называют передний толчок — результат взаимодействия силы тяжести движущегося человека с опорой. На плоскости опоры при этом возникает опорная реакция, вертикальная составляющая корой превышает массу тела человека.

Анонс статьи на тему здоровье — Какие продукты окрашивают зубную эмаль

… После употребления свеклы или свекольного сока сразу чистите зубы, или хотя бы прополощите ротовую полость. В свекле содержится большое количество хромогенов, обладающих окрашивающим действием.

Факты о возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

Что нужно знать о ВМД
Что такое ВМД?
ВМД – это распространенное заболевание глаз, которое встречается у лиц 50-ти лет и старше, иногда ВМД страдают более молодые пациенты. ВМД представляет собой ведущую причину потери зрения у взрослых. Заболевание приводит к изменениям в макуле – части глаза, которая обеспечивает центральное и острое зрение, необходимое для четкого видения объектов.
В некоторых случаях ВМД прогрессирует настолько медленно, что зрение может не изменяться в течение длительного времени. В других случаях быстрое прогрессирование ВМД приводит к потере зрения на одном или обоих глазах. При снижении зрения возникают трудности в распознавании лиц, чтении, вождении машины, а также работе вблизи, например, шитье.
Макула состоит из миллионов светочувствительных клеток, которые обеспечивают острое и детальное центральное зрение. Это наиболее чувствительная часть сетчатки, которая локализована в заднем отделе глаза. Сетчатка быстро превращает свет в электрические сигналы и посылает их в мозг через оптический нерв. Затем мозг превращает электрические сигналы в картинки, которые мы видим. При повреждении макулы детали становятся видны нечетко.

Кто подвержен риску развития ВМД?
ВМД обычно развивается у лиц 50 лет и старше. С увеличением возраста риск развития ВМД повышается. Другие факторы риска включают:
· Курение. По данным исследований курение повышает риск ВМД в 2 раза.
· Семейный анамнез. Более высокий риск ВМД имеют лица, члены семьи которых страдают ВМД.
· Повышенная масса тела и ожирение.
· Наличие сердечно-сосудистых заболеванй.
· Работа с интенсивным источником света.
· Перенесенная операция по поводу катаракты.

Имеет ли значение образ жизни в развитии ВМД?
Некоторые особенности образа жизни, например, курение, связаны с риском развития ВМД несмотря на то, что неизвестно, насколько влияет на ВМД отказ от курения. Тем не менее, следующие компоненты здорового образа жизни могут влиять на развитие ВМД:
· Отказ от курения
· Физические упражнения
· Поддержание нормального уровня артериального давления и холестерина
· Здоровая диета, богатая зеленью, овощами и рыбой

Как диагностируется ВМД?
Ранние и промежуточные стадии ВМД, как правило, протекают бессимптомно. Помочь диагностировать ВМД может только тщательное исследование глаза с расширенным зрачком. Обследование включает следующие методы:
· Исследование остроты зрения . С помощью специальных таблиц определяется, как Вы видите на расстоянии.
· Исследование глаза с расширенным зрачком . Врач закапывает в глаза капли для расширения зрачков, что дает возможность лучше осмотреть задние отделы глаза. С использованием специальных увеличительных линз возможно лучше осмотреть сетчатку и оптический нерв для выявления признаков ВМД и другой патологии глаза.
· Сетка Амслера . Врач также может попросить посмотреть Вас на специальную сетку. Изменения центрального зрения могут приводить к исчезновению или искажению линий.
· Оптическая когерентная томография . Бесконтактный и безболезненный метод, позволяющий получить микроскопическое изображение сетчатки с четкой визуализацией ее элементов.
· Флюоресцентная ангиограмма . Для проведения этого вида исследования сначала проводится введение в вену контрастного вещества и по мере прохождения контраста по сосудам глаза, получают фотографии. Этот тест позволяет врачу выявить участки «протекания» сосудов и выбрать соответствующий вид лечения.

Вот вопросы, которые Вы можете задать своему врачу:
- Какой у меня диагноз и как пишется его название?
- Как лечится ВМД?
- Как это заболевание влияет на мое зрение сейчас и будет влиять в будущем?
- За какими симптомами мне следует наблюдать?
- Следует ли мне менять образ жизни?

Какие формы ВМД могут привести к потере зрения?
Выделяют две формы ВМД: сухая и влажная. Появлению влажной формы во всех случаях предшествует сухая.

СУХАЯ форма ВМД
Что такое сухая ВМД?
Сухая ВМД представляет собой наиболее частую форму ВМД. Она развивается у 90% пациентов с ВМД. При сухой ВМД происходит медленное разрушение светочувствительных клеток макулы с постепенным затуманиванием центрального зрения пораженного глаза. По мере прогрессирования ВМД Вы можете отмечать пятна в центре поля зрения. Ваш врач может назвать такое состояние «географическая атрофия».

Какими симптомами сопровождается сухая ВМД?
На ранних стадиях сухая ВМД имеет немного симптомов. Важно регулярно исследовать зрение до прогрессирования заболевания. На поздних стадиях наиболее частым симптомом сухой ВМД является затуманивание зрения. Объекты кажутся не такими яркими, как раньше. В результате, могут возникать затруднения в узнавании лиц, может требоваться больше света для чтения.
Сухая ВМД может наблюдаться на обоих глазах или первоначально может поражаться один глаз.

Что такое друзы?
Друзы представляют собой ранний симптом ВМД. Это оранжевые отложения под сетчаткой. Они могут быть как небольшими, так и крупными. Врач может выявить друзы при обследовании сетчатки с расширенным зрачком.
Сами по себе друзы не приводят к потере зрения. Но появление крупных друз представляет риск развития более тяжелой формы ВМД, которая, в свою очередь, приводит к тяжелому снижению зрения.

Стадии ВМД
· Ранняя ВМД. При ранней ВМД наблюдаются или мелкие друзы или небольшое число друз среднего размера. На этой стадии могут не наблюдаться какие-либо симптомы или снижение зрения.
· Промежуточная ВМД. На этой стадии могут выявляться друзы среднего размера или одна и более крупных друз. У многих пациентов также не наблюдаются симптомы. Некоторые отмечают появление размытого пятна в центральном поле зрения, некоторым может требоваться больше света при чтении и др.
· Поздние изменения при сухой ВМД. Наряду с друзами, при этой стадии может отмечаться разрушение светочувствительных клеток макулы с развитием так называемой «географической атрофии», что приводит к появлению размытого пятна в центральном поле зрения, которое с течением времени может увеличиваться и становиться темнее.

Может ли сухая форма ВМД перейти во влажную?
У всех пациентов развитию более тяжелой, влажной формы ВМД предшествовала промежуточная стадия сухой ВМД. Возможно быстрое развитие влажной ВМД даже при ранней стадии ВМД.

ВЛАЖНАЯ форма ВМД
Что такое влажная ВМД?
Влажной ВМД страдают 10% всех пациентов с ВМД. Однако эта форма является более тяжелой, чем ранняя или промежуточная стадия сухой формы.
При влажной ВМД происходит рост патологических сосудов под сетчаткой в области макулы. Вновь образованные сосуды характеризуются повышенной ломкостью и проницаемостью, что вызывает «протекание» жидкости и крови с развитием отека макулы и повреждением сетчатки.
Несмотря на то, что при влажной ВМД потеря зрения происходит быстро, существуют медикаментозные методы, которые позволяют остановить прогрессирование влажной ВМД и даже улучшить зрение, если лечение началось до выраженной потери зрения.

Какими симптомами сопровождается влажная ВМД?
Во время ранних стадий влажной ВМД может наблюдаться волнистость / искривление прямых линий, ухудшение зрения вдаль, «затуманивание», отсутствие резкости изображения. При влажной ВМД также может развиться «слепое пятно» с потерей центрального зрения. При чтении становится заметным искривление букв или строчек, выпадение букв.
При появлении этих симптомов нужно немедленно обратиться к врачу!

Лечение при влажной ВМД
При ранней диагностике и своевременном лечении возможно остановить прогрессирование ВМД. Чем раньше диагностирована ВМД, тем выше шансы сохранить зрение.
Очень важно помнить, что витамины и биологически активные добавки не способны улучшить и сохранить зрение при влажной форме ВМД.
Одной из опций, способствующей замедлению прогрессирования ВМД и даже улучшению зрения являются инъекции в глаз (в стекловидное тело) анти-VEGF препаратов. В России это единственный зарегистрированный при влажной ВМД препарат «Луцентис». При влажной ВМД в глазах образуются повышенные уровни VEGF – эндотелиального фактора роста сосудов, который и вызывает рост патологических сосудов и повышение их проницаемости. Анти-VEGF блокирует эти эффекты. Лечение не ограничивается одной инъекцией. Могут потребоваться ежемесячные инъекции в течение определенного периода времени; количество инъекций и частоту наблюдения определяет Ваш врач.

Этиология друз не ясна. Ряд авторов высказывают предположения об их наследственной природе. При микроскопическом исследовании друзы определяются как отложения гиалина в окружности тканей диска и в тканях диска. Локализуются они чаще впереди решетчатой пластинки склеры. Значительно реже они располагаются позади решетчатой пластинки. Иногда (очень редко) в друзах откладывается известь.
Друзы могут быть только на одном глазу, но обычно наблюдаются на обоих глазах. Имеют место случаи, когда парный глаз поражался лишь через несколько лет. Друзы могут наблюдаться у членов одной семьи.
Наблюдаются друзы при нормальном глазном дне, могут сочетаться с атрофией зрительного нерва, реже друзы сочетаются с пигментным ретинитом и туберозным склерозом. Они могут возникать при синдроме Гренблад-Страндберга. При исследовании в динамике на диске наблюдается увеличение числа друз и их размеров.
В литературе указывается, что друзы диска наследуются не регулярно, по аутосомно-доминантному типу. О. И. Бессмельцева, В. В. Волков, А. В. Бочарова сообщают о трех пациентах с друзами диска зрительного нерва. Они считают, что друзы диска являются прогрессирующей нейрооптикопатией. Е. Ж. Трон полагал, что друзы диска возникают в результате дегенеративного процесса в диске. Считается также, что друзы образуются в связи с нарушением обмена и образованием коллоидных субстанций - мукополисахаридов. По данным электронно-микроскопических исследований друз диска определяются преламинарное набухание и разрушение аксонов с последующим отложением кальция и развитием блестящих узелковых образований, располагающихся главным образом по краям диска.
Механизмы патогенеза друз диска зрительного нерва остаются невыясненными. Некоторые врачи считают, что друзы являются результатом длительных патологических изменений слоя нервных волокон сетчатки. R. Seitz (1968) на основании гистохимического изучения друз полагает, что друзы образуются из аксоплазматических дериватов при медленном деструктивном процессе в нервных волокнах зоны диска. Электронно-микроскопические исследования свидетельствуют о преламинарном набухании, деструкции и гибели аксонов, что ведет к развитию друз. Однако S. Воусе и соавт. (1978) на основании патогистологических исследований 52 глаз с друзами, используя комплекс специальных методов окраски препаратов, не смогли выявить первично возникающих дегенеративных изменений нервных волокон (аксонов). Они не подтверждают гипотезу, что этиологической основой образования друз являются продукты деструктивных процессов, происходящих в аксонах.

Клиническая картина. Офтальмоскопически определяются множественные небольшие округлые очажки сероватого цвета вокруг диска зрительного нерва. При этом они выступают над уровнем диска. Чаще они локализуется в краевой зоне диска, но редко имеет место их нахождение на диске, несколько не доходя до места выхода центральных сосудов диска.
Зрительные функции при друзах зрительного нерва, как правило, не нарушаются. В отдельных наблюдениях может быть выявлено концентрическое сужение поля зрения и наличие парацентральных скотом из-за сдавления зрительных нервных волокон друзами диска. Особенно это касается тех случаев, когда друзы диска расположены глубоко в области склерохориоидального канала. Скотомы в поле зрения выявляются методом кампиметрии или при статической компьютерной периметрии. Острота зрения обычно не страдает. Пациенты с друзами диска и нарушениями в поле зрения подлежат систематическому наблюдению.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что друзы возникают вначале по краям диска и чаще бывают при узком склеральном канале, где нервные волокна оказываются более сдавлены кольцом этого канала.
А. М. Водовозов предложил классификацию друз: скрытые, глубокие, явные и ампутированные. Офтальмоскопическая картина при скрытых друзах выражается нечеткостью границ, иногда фестончатостью границ диска, выстоянием диска в сторону стекловидного тела до 1 мм, расширением и извитостью вен сетчатки. В таких случаях офтальмоскопическая картина очень похожа на застойные диски зрительных нервов. При явных друзах на диске выявляются округлые беловатые блестящие образования. Обычно изменения диска бывают двусторонними, но друзы чаще более выражены на одном глазу. У таких пациентов диагноз друз не представляет затруднений. С течением времени скрытые друзы переходят в явные.

{module директ4}

Данные L. Frisen и соавт., которые использовали метод компьютерной томографии, показали, что диаметр зрительного нерва в ретробульбарном отделе при друзах остается нормальным. Этот факт является значительным дифференциально-диагностическим признаком при начальных явлениях застойного диска, при котором наблюдается увеличение диаметра ретробульбарного (дистального) отдела зрительного нерва.
В детском возрасте нередко друзы скрыты под поверхностью тканей диска зрительного нерва, напоминая картину начальных проявлений застойного диска. С возрастом эти скрытые друзы могут становиться явными. По данным W. Spencer, во многих случаях друзы носят семейный наследственный характер, и он рекомендует проводить обследование родителей детей с друзами.

Диагностика . При офтальмоскопии, лазерной офтальмологии и хромоофтальмоскопии сравнительно нетрудна диагностика поверхностно расположенных друз зрительного нерва. Однако она оказывается более трудной при глубоко расположенных в тканях диска друзах, так называемых скрытых друзах. В таких случаях правильной диагностике помогают методы ультразвукового В-сканирования и флюоресцентной ангиографии. При дифференциальной диагностике при друзах зрительного нерва необходимо исключить начальные проявления застойного диска, неврит зрительного нерва и псевдоневрит.
В редких случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между друзами зрительного нерва и отеком диска зрительного нерва, помогает метод флюоресцентной ангиографии. На флюоресцентной ангиограмме при друзах зрительного нерва отмечается краевая фестончатая гиперфлюоресценция. При этом не происходит контрастирования тканей за пределами диска. Не наблюдается изменений со стороны папиллярных и ретинальных сосудов. При отеке диска происходит контрастирование тканей за пределами диска на фоне изменений ретинальных и папиллярных сосудов.
Одним из дифференциально-диагностических признаков между друзами диска зрительного нерва и начальным застойным диском зрительного нерва служит факт, как правило, двустороннего изменения дисков при застое. При друзах диска его изменения могут быть односторонними. Иногда парный глаз поражается только через несколько лет. При этом при длительном повторном наблюдении может быть отмечено увеличение числа друз диска. Хорошо видимые офтальмоскопически друзы располагаются чаще всего впереди решетчатой пластинки. Так называемые скрытые друзы, которые диагностируются труднее, располагаются нередко позади решетчатой пластинки. Иногда в друзах откладывается известь, что не встречается при застойных дисках.
В случаях скрытых друз диска большое значение имеет флюоресцентная ангиография глазного дна. По данным P. О. Мухамадиева, отчетливых гемодинамических нарушений в сосудах сетчатки при друзах диска не выявляется. Диск зрительного нерва флюоресцирует неравномерно: флюоресценция диска местами бывает усиленной, местами ослабленной. На фоне неравномерной флюоресценции выявляются круглые белые образования - друзы. По мере исчезновения флюоресцеина из вен сетчатки угасает также флюоресценция диска. В то же время друзы диска ярко окрашиваются флюоресцеином. Друзы иногда вызывают местный отек диска только на отдельных его участках, что проявляется остаточной флюоресценцией диска.
Друзы диска зрительного нерва обладают особым свойством флюоресцировать с той же длиной волны, что и флюоресцеин. Поэтому их можно сфотографировать без внутривенного введения флюоресцеина с помощью фильтров, которые используются при флюоресцентной ангиографии. Это так называемая истинная аутофлюоресценция друз. При внутривенном введении 10 % раствора флюоресцеина друзы задерживают и накапливают его. При этом происходит позднее окрашивание друз флюоресцеином. Пропотевание красителя из друз не наблюдается. Флюоресценция друз хорошо определяется в раннюю преартериальную фазу.
Таким образом, флюоресцентная ангиография глазного дна при друзах диска при однократном исследовании дает возможность полностью исключить застойный диск зрительного нерва.
С целью дифференциальной диагностики между застойным диском и друзами диска зрительного нерва Е. Э. Иойлева, П. Ф. Линник, А. А. Шпак обследовали 38 пациентов с двусторонним выстоянием диска зрительного нерва различной степени выраженности. Для исследования была применена диагностическая система, основанная на компьютеризованном цифровом анализе изображений глазного дна с получением калориметрических измерений внутриглазной части зрительного нерва. В результате исследований застойный диск зрительного нерва определен у 29 больных. Псевдозастойный диск зрительного нерва, обусловленный друзами, определен у 9 пациентов.
При друзах диска, по данным компьютерной томографии и ультразвуковых исследований, диаметр зрительного нерва в его ретробульбарном отделе остается в пределах нормы в отличие от застойного диска при опухолях головного мозга, при которых диаметр зрительного нерва увеличен.
Лечение друз зрительного нерва не эффективно и не проводится. Прогноз в отношении зрения благоприятный.

8290 0

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - это распространённое дегенеративное заболевание сетчатки, при котором нарушена функция центрального прения. По определению это заболевание встречается у лиц 50 лет и старше, причём с возрастом уровень заболеваемости повышается. По оценкам специалистов, частота выявления ВМД у лиц старше 50 лет составляет приблизительно 10-35%. Выделяют «сухую», или неэкссудативную, и «влажную», или эксудативную форму ВМД.

«Сухая», или неэкссудативная возрастная макулярная дегенерация. Определение

Наиболее характерным проявлением «сухой» ВМД являются друзы. Они представляют собой отложения между базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки и мембраной Бруха (Bruch"s membrane) (рис. 1-1, 1-2). Описаны различные типы друз, в частности большие друзы (64 мкм и более); мелкие друзы (63 мкм и менее), кальцифицированные друзы, для которых характерны Плеск и жёлтый цвет, и базальные ламинарные друзы — маленького размера, округлые, диффузно расположенные, более заметные на флюоресцентных ангиограммах, чем при клиническом исследовании глазного дна (рис. 1-1-1-3).

Рис. 1-1. Большие (крупные) друзы. На фотографии глазного дна видны преимущественно большие друзы, некоторые из которых сливаются между собой (увеличенное изображение). Острота зрения 20/25 (0,8).

Рис. 1-2. Сливные друзы. На фотографии глазного дна — множественные, крупные, преимущественно сливные друзы. Слияние более выражено с височной стороны центральной ямки. Сливные друзы - фактор риска развития экссудативной возрастной макулярной дегенерации.

Рис. 1-3. Базальные ламинарные друзы. На фотографии глазного дна показаны многочисленные маленькие, округлые, диффузные друзы (увеличенное изображение) с обширными областями слияния в заднем полюсе и на средней периферии сетчатки. Базальные ламинарные друзы лучше видны при флюоресцентной ангиографии, чем при клиническом исследовании.

Рис. 1-4. Твёрдые друзы. Твёрдые друзы (увеличенное изображение) - маленькие (63 мкм или менее) и не являются фактором риска развития более тяжёлых форм возрастной макулярной дегенерации.

Рис. 1-5. Фокальная гиперпигментация. На фотографии глазного дна множественные друзы и изменения пигментного эпителия сетчатки (увеличенное изображение). Фокальная гиперпигментация локализована в области центральной ямки и непосредственно с носовой стороны от неё. Фокальная гиперпигментация — фактор риска прогрессирования заболевания и перехода в более тяжёлые формы возрастной макулярной дегенерации, что приводит к потере остроты зрения.

Рис. 1-6. Негеографическая атрофия.
А. Множественные крупные друзы и области повреждения пигментного эпителия сетчатки. Две зоны негеографической атрофии окружают область центральной ямки сверху и с височной стороны. Отмечают истончение пигментного эпителия сетчатки, однако границы области атрофии нечёткие, и подлежащие крупные сосуды хориоидеи не видны.
Б. Флюоресцентная ангиограмма. Видна гиперфлюоресценция по типу просвечивания в зоне негеографической атрофии, на более поздних фотографиях просачивание жидкости отсутствует.

Рис. 1-7. Конечная стадия географической атрофии. Обширная зона географической атрофии с вовлечением центральной ямки. Просвечивают подлежащие крупные сосуды хориоидеи. Острота зрения — счёт пальцев у лица.

Множественные крупные друзы представляют собой диффузные утолщения мембраны Бруха (Bruch"s тembrane). Крупные друзы, известные также как мягкие, являются фактором риска развития более тяжёлых форм ВМД и потери зрения. Мелкие (известные как твёрдые друзы) сами по себе не увеличивают риск прогрессирования ВМД (рис. 1-4).

Другим офтальмоскопическим признаком «сухой» макулярной дегенерации являются изменения пигментного эпителия, такие, как негеографическая атрофия, фокальная гиперпигментация и истинно географическая атрофия (рис. 1-5). Зернистость пигментного эпителия сетчатки может быть ранним симптомом поражения пигментного эпителия сетчатки при ВМД.

Этот процесс может прогрессировать с образованием зон негеографической атрофии (рис. 1-6), в которых уменьшается количество пигмента в пигментном эпителии сетчатки (в то же время это не приводит к полному отсутствию пигмента, поэтому нижележащие сосуды хориоидеи не видны).

При географической атрофии появляются отдельные участки «облысения» пигментного эпителия сетчатки, с минимальным диаметром 250 мкм, сопровождающиеся потерей нижележащего пигмента в строме cосудистой оболочки сетчатки, при этом ясно видны крупные сосуды хорноидеи (рис. 1-7).

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуч

Термин "друза" в переводе с немецкого языка означает железа. Это образование представляет собой отложения в пигментном эпителии и мембране Бруха и имеет желтовато-белую окраску.

Впервые друзы были описаны в 1854 году ученым-гистологом Вельдом, несколько позже Дондерсом была описана их клиническая картина. В литературе наследственные доминантные друзы описываются под разными названиями (поверхностный хориоидит Холсоуса-Баттена, хориоидит Гуттата, фамильный хориоидит, хориоидит Хатчинсона-Тая, сотовидная дегенерация Дойне, гиалиновая дистрофия, левентинская болезнь, кристаллиновая ретинальная дегенерация).

В связи со сходной гистологической и клинической картиной было установлено, что все эти заболевания представляют собой одну и ту же патологию. Еще в 1983 году Химан и соавторы установили, что имеется достоверная связь между возрастной макулодистрофией и наследственными друзами.

Термином доминантные друзы обозначают только те изменения, которые выявляют у членов одной семьи, а также выявляемые в раннем возрасте, что указывает на наследственную природу образования. Тип наследования друз аутосомно-доминантный. Чаще всего диагностируют заболевание у молодых людей в 20-30 лет, но бывают случаи более ранней диагностики (8-12 лет). При этом при постановке диагноза не исключены и генетические ошибки, которые можно объяснить неполной пентрантностью гена или вариабельностью его экспрессии.

Друзы Бруха и друзы диска зрительного нерва являются различными заболеваниями. Внешне при офтальмоскопии оба этих образования похожи, но при гистологической оценке выявляются различия. При этом друзы Бруха и образования, которые выявляют на фоне сенильной макулодистрофии, сходны как по макроскопическому, так и по гистологическому строению. В связи с этим, наследственные друзы считаются начальной стадией возрастной макулодистрофии.

В 1977 году ученый Гасс выявил, что пациенты, у которых при офтальмоскопии выявляли фамильные друзы, страдают и другим наследственно-дегнеративным заболеванием глаз. Это является причиной утраты зрения в более старшем возрасте (60-70 лет). В связи с особенностями гена бывает трудно установить истинное число заболевших людей в пределах одной семьи. На основании данных, которые получены при многочисленных исследованиях, было определено, что вероятность формирования друз увеличивается с возрастом, а мужчины более склонны к этому заболеванию.

Видео нашего врача о друзах

Патогенез

Всего известно три теории, которые объясняют формирование друз:

Трансформационная гипотеза основана на том, что друзы образуются из клеток пигментного эпителия, которые подвергаются трансформации.
Депозитная (секреторная) теория объясняет формирование друз отложением аномальных клеток пигментного эпителия, который появляется путем секреции.
Хориоваскулярная теория предполагает, что друзы являются продуктом гиалиновой дегенерации, которая поражает хориокапилляры, а также организации хориокапиллярных кровоизлияний. Эта теория, в отличие от других, не имеет под собой гистологических подтверждений.

При гистологическом анализе друз было получено, что в из составе имеется два основных компонента: цереброзид, представляющий собой липид, и сиаломуцин, являющийся мукополисахаридом. Ученые считают, что эти вещества формируются при дегенерации пигментных эпителиальных клеток. Друзы на внутренней части мембраны Бруха прилежат к пигментному эпителию и формируются при аутофагальной деструкции, которая связана с повышенной лизосомальной активностью. По мере прогрессирования патологического процесса большинство лизосом, которые расположены в пигментном эпителии, постепенно превращаются в аморфноподобный материал. Это вещество заполняет внутреннюю коллагеновую зону в области мембраны Бруха. Размер друз может различаться, кроме того, они могут кальцифицироваться.

Вместе с тем, пигментные клетки эпителия также претерпевают трансформацию. Сначала в цитоплазме рассеивается пигмент, что приводит к дегенерации митохондрий и транслокации ядра. В конечном счете, клетки пигментного эпителия сливаются с друзами, то есть формируются участки, лишенные пигментного эпителия. Фоторецепторные клетки смещаются и также позвергаются дистрофии. Формирование друз на фоне трансформации пигментных эпителиальных клеток говорит в пользу трансформационной теории, тогда как отложение измененных пигментных клеток - секреторной теории.

При дальнейшем росте друз возникает либо неэкссудативная предисциформная макулодистрофия, либо экссудативная дисциформная форма, сопровождающаяся субретинальной или хориоидальной неоваскуляризацией. Обычно подобные изменения формируются к 50-60 годам. Твердые друзы приводят к развитию атрофии клеток, а мягкие или сливные - к экссудативной отслойке пигментного эпителия.

Клиническая картина

Иногда друзы могут не сопровождаться какими-либо симптомами, однако в ряде случаев формируется макулопатия, в том числе и у молодых пациентов. При офтальмоскопии можно выявить различное количество друз, которые различаются формой, цветом, размером. Внешние проявления очень разнообразны.

Чаще всего на ранних стадиях друзы выглядят как небольшие округлые пятна, которые более светлые, чем окружающая ткань глазного дна. Со временем друзы становятся желтыми. Некоторые авторы считают, что проще выявить ранние признаки друз при ангиографии, чем при офтальмоскопии. Однако, не все ученые придерживаются подобной точки зрения. Обычно друзы, расположенные кнутри от диска зрительного нерва являются доминантными. Также доминантными называют множественные друзы, которые покрывают большую часть глазного дна. Обычно их можно выявить в центральной области и на средней периферии. Крайне редко друзы отсутствуют в центре, а располагаются только в средней периферии. При периферической локализации друз и сетевидном пигменте изменения глазного дна напоминают виноградную гроздь или ретикулярную дистрофию Сьегрена.

По мере прогрессирования процесса количество друз и их размер увеличиваются, они склонны к слиянию и кальцификации. Сенсорная зона сетчатки постепенно приподнимается. Очень редко количество друз уменьшается. Изменения затрагивают и пигментный эпителий, находящийся сверху друз. Он становится заметно тоньше, количество пигмента уменьшается, а островки пигмента можно выявить вокруг друз. Такие изменения могут возникать в макуле, они часто сопровождаются дистрофией эпителиальных клеток.

Согласно классификации Саркса (1996 год) выделяют два типа друз:

Твердые друзы представляют собой небольшие, множественные, гиалинизированные очаги, которые часто кальцифицируются, имеют крошковидную форму и не сливаются.
Мягкие друзы крупные, имеют тенденцию к слиянию, а гиалиновый материал в них обычно разрушен.

Друзы располагаются над или под базальной мембраной, реже их выявляют в хориокапиллярном слое. Обычно друзы не сопровождаются симптоматикой и являются случайной находкой при офтальмоскопии. Редко пациенты жалуются на метаморфопсию (при фовеальном расположении друз). Дефекты поля зрения или снижение остроты зрения обычно не выявляют.

При флуоресцентной ангиографии друзы светятся даже на ранних фазах. Интенсивность свечения постепенно нарастает. В венозную фазу интенсивность флуоресценции быстро снижается. Чаще всего при ангиографии удается выявить больше друз, чем при офтальмоскопии. Твердые друзы при ангиографии выглядят как отдельные гиперфлуоресцирующие точки даже при условии их кажущегося слияния. Очень редко кальцификация или пигментация друз приводит к их гипофлуоресценции.

Дифференциальная диагностика

Нужно отличать друзы от ряда заболеваний, который сопровождаются белыми или желтыми отложениями в заднем полюсе глазного яблока. Все эти заболевания объединены синдромом Flecked retina:

Fundus punctatus albescens представляет собой белоточечную абиотрофию глазного дна, которая сопровождается формированием белых очагов, по внешнему виду напоминающих друзы. Они расположены в средней периферии глаза. Заболевание сопровождается резким снижением остроты зрения, прогрессирующей никталомией, которая имеет схожие черты с легкими и ранними формами пигментной абиотрофии сетчатки.
Fundus albipunctatus(белоточечное глазное дно) - двусторонняя наследственная патология, имеющая сходства с предыдущим заболеванием. Основным отличием является непрогрессирующее течение, отсутствие снижения зрительной функции и стационарная ночная слепота. При офтальмоскопии можно обнаружить беловатые округлые пятна, которые расположены на уровне пигментного эпителия и покрывают все глазное дно, в особенности макулу и экваториальную область. Доминантные друзы имеют другой размер и больше проминируют в зоне макулы.
Fundus flavimaculatus (желтопятнистое глазное дно) является двусторонним процессом, при котором имеются желтоватые пятнообразные отложения в пигментном эпителии. Во время ангиографии можно выявить блокаду хориоидальной флуоресценции на периферии и в заднем полюсе. При доминантных друзах подобные изменения не регистрируются. Также эта патология часто сочетается с дистрофией макулы по типу бычьего глаза. Острота зрения снижается при развитии болезни Штаргардта. Также при этом имеется сужение поля зрения, чего не бывает при друзах.
Дистрофия Биетти (кристаллиновая дистрофия) сопровождается беловатыми отложениями в области сетчатки, которые имеют полигональную форму и бриллиатово-белый блеск. При этом снижения зрения и краевая дистрофия сетчатки носят прогрессирующий характер.