Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ (лат. menstrualis месячный) - физиологический процесс в женском организме, характеризующийся тремя основными компонентами: циклическими изменениями в системе нейрогуморальной регуляции, циклическими изменениями в яичниках (и соответственно в секреции половых гормонов) и циклическими изменениями в гормонально-зависимых органах половой системы (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах); указанные циклические изменения сопровождаются колебаниями функционального состояния нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

Биол, значение изменений, связанных с М. ц., заключается в осуществлении репродуктивной функции: созревании яйцеклетки, оплодотворении ее и имплантации зародыша в матке (образование плаценты). Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функц, слой эндометрия отторгается и из половых путей появляются кровяные выделения, называемые менструацией (так наз. месячные очищения матки). По выражению В. Ф. Снегирева, менструация - это «ежемесячные роды неоплодотворенным яйцом».

Начинается М. ц. в периоде полового созревания (в 11 -16 лет) и; продолжается до 45-50 лет. Первая менструация (менархе) появляется у девочек, живущих в средней полосе европейской части СССР, в среднем в 12 лет 9 мес. (± 1 год). По данным Ю. Ф. Борисовой (1964), регулярный М. ц. устанавливается сразу у 70,8% девочек, спустя 6 мес.- у 9,2% , через 12 мес.- у 3,3% , через 2 года - у 1,7%, у остальных позже. Продолжительность менструаций 2 - 3 дня в этом периоде встречается у 13%, 3-5 дней - у 62,3%, 5 - 7 дней - у 22,4%, от 7 до 10-15 дней - у 2,3% девочек.

Условно М. ц. определяется от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации. Длительность М. ц. у женщин детородного возраста (18-45 лет) колеблется в физиол, пределах от 21 до 35 дней. У 54% здоровых женщин длительность М. ц. составляет 26-29 дней, у 20% - 23-25 (более короткие циклы встречаются реже), у 18% - 30-35 дней. Идеальным считают М. ц., продолжающийся 28 дней, т. к. при этом наблюдается особенно строгая периодичность циклических изменений. В климактерическом периоде (см.), характеризующемся постепенным прекращением менструальной функции, менструации часто становятся нерегулярными; после менопаузы (см.) они прекращаются совсем.

Нормальный М. ц. характеризуется двухфазностью гормональных соотношений в организме женщины, т. е. последовательным преобладанием активности половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. В первую фазу М. ц.- фазу созревания и роста фолликула (син.: эстрогенная фаза, фолликулиновая фаза) - продолжающуюся 13 - 14 дней, вплоть до выхождения из яичника зрелой яйцеклетки (овуляция), максимально преобладает активность эстрогенов (см.), в возрастающих количествах продуцируемых клетками зернистого слоя зреющего фолликула. Во вторую фазу М. ц. - фазу желтого тела (син. лютеиновая фаза) - преобладает активность прогестерона (см.), продуцируемого лютеиновыми клетками желтого тела. Созревание фолликула завершается овуляцией (см.), после к-рой начинаются процессы образования желтого тела (см.), поэтому нормальный, двухфазный, М. ц. называется также овуляторным циклом. Под влиянием эстрогенов происходит развитие сосудов, рост стромы и желез эндометрия (морфол, фаза пролиферации маточного цикла), увеличение стромы миометрия матки, ее ритмические сокращения. Под влиянием прогестерона происходит секреторное превращение эндометрия (морфол. фаза секреции маточного цикла), снижение тонуса мускулатуры матки - т. е. процессы, подготавливающие матку к имплантации зародыша и образованию плаценты (см.).

М. ц., при к-ром не происходит овуляции, называется ановуляторным циклом (см.); он бывает у здоровых женщин детородного возраста после родов и абортов в течение определенного периода времени, у девочек в периоде полового созревания {обычно чередуясь с овуляторным) и у женщин в климактерическом периоде.

Нейрогуморальная регуляция

Нейрогуморальная регуляция всех функций половой системы, включая М. ц., происходит с участием коры головного мозга, подкорковых структур (преимущественно лимбической системы и гипоталамуса), гипофиза, яичников, а также матки, влагалища, молочных желез.

Половые различия нейрогуморальной регуляции проявляются на уровне гипоталамуса. Имеются данные о том, что половая дифференцировка гипоталамуса происходит в конце антенатального периода. Половая дифференцировка по женскому типу характеризуется тем, что в гипоталамусе происходит вначале тоническая (базальная) секреция гипоталамических нейрогормонов (см.) - рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов (см.), на фоне к-рой постепенно возникают циклические колебания их секреции. При дифференцировке по мужскому типу происходит лишь тоническая секреция гонадотропных гормонов без волнообразных колебаний их уровня. Из гипоталамических нейрогормонов люлиберин стимулирует секрецию лютеинизирующего гормона (см.), а фоллиберин - выработку фолликулостимулирующего гормона (см.).

Наличие взаимной функц, связи между корой головного мозга и половой системой показано классическими экспериментами И. П. Павлова, М. К» Петровой по изучению влияния кастрации на функцию высших нервных центров, а также подтверждается возможностью выработки условных рефлексов с рецепторов половых органов и изменением особенностей рефлекторных реакций в зависимости от функц, состояния организма.

Периодичность процессов в течение М. ц. обеспечивается механизмами саморегуляции. Взаимосвязь функции центральных звеньев нейроэндокринной регуляции М. ц. и секреции гонадотропных гормонов с процессами секреции яичниками эстрогенов, прогестерона и андрогенов (см.) осуществляется механизмами двойной обратной связи, включающей отрицательные и положительные двухфазные связи, проявляющиеся в определенной последовательности. Экспериментальные и клин, данные показывают, что тоническое освобождение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов из передней доли гипофиза определяется в первую очередь уровнем содержания в крови 17-бета-эстрадиола, в несколько меньшей степени - содержанием андрогенов и прогестерона. Уровень секреции гонадотропных гормонов ритмически колеблется. Пик секреции, т. е. максимальная секреция, лютеинизирующего гормона является одним из основных пусковых механизмов овуляции.

На рис. 1 схематически показано взаимодействие гормонов гипофиза и яичника в течение 28-дневного менструального цикла. В первой половине М. ц. возрастание уровня фолликулостимулирующего гормона вначале стимулирует, а затем угнетает рост, созревание и гормональную активность фолликула; во второй половине М. ц. (после овуляции) нарастающая секреция лю-теинизирующего гормона, а затем и пролактина (см.) вначале стимулирует, а затем угнетает продукцию прогестерона желтым телом. Если зачатия не происходит, все циклические процессы в половой системе повторяются в том же ритме.

Циклические изменения в половой системе

Циклические изменения в половой системе соответственно двум фазам М. ц. наиболее отчетливо проявляются в яичниках, а также в слизистой оболочке матки и влагалища, маточных трубах и молочных железах.

Изменения в яичниках (яичниковый цикл) - совокупность функц. и морфол, превращений в них, протекающих циклически, в соответствии с чем меняются уровень содержания половых гормонов в биол, жидкостях и соотношения между основными фракциями эстрогенов, прогестероном и андрогенами в организме.

Примордиальные фолликулы, образующиеся в яичниках (см.) девочки еще во время внутриутробного развития, состоят из ооцита (яйцеклетки), окруженного одним слоем фолликулярного эпителия. К рождению девочки таких фолликулов насчитывается до 400 000, однако в течение репродуктивного периода жизни женщин только 300-400 из общего числа примордиальных фолликулов развиваются до предовуляторной стадии, остальные подвергаются атрезии на разных стадиях развития. Циклические изменения в яичниках начинаются с созревания примордиального фолликула (в течение одного М. ц. лишь один из фолликулов достигает полной зрелости).

В процессе его созревания клетки фолликулярного эпителия, окружающего яйцеклетку, приобретают кубическую форму, размножаются и, располагаясь в несколько рядов, образуют зернистую оболочку, или слой (stratum granulosum), клетки к-рой вырабатывают эстрогены. В ооците происходит быстрое нарастание РНК и синтеза белков и ультраструктурные изменения в ооплазме и оолемме; яйцеклетка увеличивается в размерах. К стадии образования первичного фолликула заканчивается рост ооцита. В гранулезных клетках появляются специфические рецепторы к фолликулостимулирующему гормону и эстрадиолу, повышается чувствительность их аденилатциклазной системы к фолликулостимулирующему гормону, появляются также рецепторы к тестостерону. По мере увеличения в диаметре до 150-200 мкм первичный фолликул мигрирует в более глубокие и более васкуляризированные слои яичника.

Размножающиеся гранулезные клетки начинают вырабатывать фолликулярную жидкость, благодаря к-рой в зреющем фолликуле образуется полость; в этой стадии развития фолликул называется вторичным фолликулом или граафовым фолликулом. Вокруг зреющего фолликула из клеток мезенхимальной ткани образуются соединительнотканные внутренняя (tunica int.) и наружная (tunica ext.) оболочки. Клетки внутренней оболочки напоминают эпителиальные клетки, содержащие жировые включения; клетки наружной оболочки - фибробласты. Зрелый фолликул к моменту овуляции достигает 10-20 мм.

В процессе созревания вторичного фолликула в клетках зернистого слоя стимулируется образование ферментов, вызывающих процесс ароматизации предшественников половых гормонов, образуются рецепторы к лютеинизирующему гормону, пролактину и простагландинам (см.). В фолликулярной жидкости накапливаются мукополисахариды и белки плазмы. Концентрация фолликулостимулирующего гормона относительно постоянна вне зависимости от дня М. ц., концентрация лютеинизирующего гормона увеличивается по мере роста фолликула, концентрация пролактина уменьшается и становится низкой в большом зреющем фолликуле. Концентрация эстрогенов в фолликулярной жидкости значительно выше, чем в плазме крови.

Установлено, что простагландин F 2альфа тормозит продукцию прогестерона в зернистых клетках и угнетает влияние на них фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а простагландин Е2 стимулирует образование прогестерона и, возможно, регулирует функцию самих зернистых клеток.

Первое редукционное деление яйцеклетки с последующим уменьшением числа хромосом происходит еще в последней стадии созревания фолликула; к моменту овуляции яйцеклетка готова ко второму делению. Созревание фолликула завершается через 13-14 дней; после этого он разрывается (происходит овуляция), яйцеклетка вместе с частью окружающей ее зернистой оболочки выбрасывается в брюшную полость и в нормальных условиях попадает в маточную трубу.

В следующие дни после овуляции усиливается рост зернистых клеток, к-рые, увеличиваясь в размере, приобретают желтоватый оттенок (образование липохромного пигмента). Одновременно из внутренней оболочки в зернистую проникают кровеносные сосуды; на месте лопнувшего фолликула через 3-4 дня после овуляции возникает желтое тело (см.). Полость фолликула закрывается наложениями фибрина на место разрыва, клетки зернистого слоя быстро размножаются путем прямого и непрямого деления и превращаются в лютеиновые клетки желтого тела.

Изменения секреции: гонадотропных и половых гормонов. Базальная секреция лютеинизирующего гормона составляет не более 12 мМЕ/мл, овуляторный пик ок. 50 мМЕ/мл. Овуляторный пик лютеинизирующего гормона в ряде случаев соответствует наиболее низкому уровню базальной температуры. Первое повышение содержания фолликулостимулирующего гормона в крови отмечается в начале цикла с последующим снижением на дальнейших этапах фазы роста и созревания фолликула, пик секреции соответствует середине М. д., обычно совпадает с пиком секреции лютеинизирующего гормона и составляет ок. 30 мМЕ/мл. Содержание пролактина колеблется в течение М. ц. в довольно широких пределах; пик его секреции удается обнаружить лишь при ежедневном определении пролактина в крови после 12 час. дня.

В период созревания фолликула яичники выделяют в кровь в основном эстрадиол (см.); в начале первой фазы М. ц. содержание эстрадиола в крови не превышает 100 пг/мл, максимальное увеличение перед овуляцией до 290 пг мл. В первые 7- 10 дней М. ц. экскреция эстрогенов с мочой низкая и сумма всех трех фракций (эстрона, эстрадиола и эстриола) в суточной моче составляет менее 5 мкг. С 11-го дня экскреция эстрогенов возрастает; после овуляторного пика она снижается, вновь повышаясь в периоде расцвета желтого тела.

В соответствии с циклическими изменениями активности желтого тела колеблется содержание прогестерона в крови; максимум его содержания отмечается в фазу желтого тела.

Средние цифры содержания гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови здоровых женщин детородного возраста в разные дни М. ц. представлены на рис. 2; день овуляции обозначен «О», а остальные дни М. ц. отсчитывают от «О» со знаками - (I фаза) и + (II фаза).

Чувствительность рецепторов в клетках половых органов к половым гормонам определяется регулирующим влиянием этих гормонов на содержание в клеточном ядре нуклеиновых к-т, на проницаемость клеточной и ядерной мембран. Проникая через клеточные мембраны, половые гормоны связываются со специфическими рецепторными белками, и образующийся комплекс перемещается из цитоплазмы в ядро клетки. Под влиянием эстрогенов, прогестерона осуществляется регуляция пролиферативных процессов и кровообращения в органах-эффекторах.

Изменения эндометрия (маточный цикл) - последовательные функц, и морфол, превращения функц, слоя слизистой оболочки матки (см.), происходящие во всех ее компонентах (в железах, строме и сосудах). Морфол, изменения в эндометрии проходят три фазы: фаза десквамации (менструации) длительностью 1-4 дня и регенерации эндометрия (продолжается первые 5 - 6 дней от начала менструации) соответствует началу гибели желтого тела и созреванию нового фолликула в яичнике: фаза пролиферации соответствует по времени фазе роста и созревания фолликула в яичнике; фаза секреции - фазе желтого тела М. ц. В связи с индивидуальностью морфол, фаз маточного цикла предложено различать три стадии фазы пролиферации и три стадии фазы секреции: раннюю, среднюю и позднюю. Морфол, характеристику эндометрия - соответственно фазам и стадиям - см. таблицу «Основные гистологические изменения эндометрия в течение 28-дневного менструального цикла».

Таблица. Основные гистологические изменения эндометрия в течение 28-дневного менструального цикла по уинну (R. WYNN, 1977)

Фаза пролиферации начинается после окончания менструации и заключается в разрастании желез, стромы и сосудов, благодаря чему постепенно восполняется отторгнувшийся функц, слой эндометрия. В ранней стадии фазы пролиферации (рис. 3,1) происходит пролиферация эпителия желез базального слоя. Железы эндометрия имеют вид прямых или несколько извитых трубочек с прямым просветом, эпителий их цилиндри-ческий, овальные ядра расположены на разном уровне, преимущественно у основания клеток. Апикальные края эпителиоцитов неровные, от них в просвет железы отходят длинные ворсинчатые отростки цитоплазмы в виде щеточной каймы, что связано с образованием в этих участках щелочной фосфатазы. Между клетками стромы расположена сеть аргирофильных волокон, спиральные артерии мало извиты.

В средней стадии фазы пролиферации эпителиоциты имеют высокую призматическую форму, железы слегка извитые, в эпителиоцитах желез с 8-го дня М. ц. сильно увеличивается количество щелочной фосфатазы. На апикальном крае нек-рых эпителиоцитов может обнаруживаться в виде каймы слизь, содержащая кислые мукоиды.

В поздней стадии фазы пролиферации (рис. 3, 2) железы эндометрия приобретают извилистые очертания, иногда они штопорообразны, просвет их расширяется. Железистый эпителий продолжает пролиферировать. Активность щелочной фосфатазы в эпителиоцитах желез достигает высокой степени, в базальных отделах нек-рых клеток железистого эпителия обнаруживаются мелкие вакуоли, содержащие гликоген. Сеть аргирофильных волокон концентрируется в строме вокруг желез эндометрия и кровеносных сосудов, спиральные артерии несколько более извиты, чем в предшествующих стадиях пролиферации. Толщина функц, слоя к концу фазы пролиферации достигает 4-5 мм.

Фаза секреции характеризуется тем, что эпителий желез начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген. В ранней стадии фазы секреции просвет желез несколько расширен, в базальных отделах эпителиоцитов желез эндометрия появляются крупные вакуоли, оттесняющие ядро в центральную часть клеток. В вакуолях обнаруживается гликоген в виде пылевидной зернистости. На 18-й день М. ц. просветы желез расширены в большей степени, в нек-рых эпителиоцитах вакуоли продвигаются из базальной в апикальную часть клеток. Спиральные артерии становятся более извилистыми, чем в поздней стадии фазы пролиферации.

В средней стадии фазы секреции (рис. 3, 8) функц, слой эндометрия четко разделяется на два слоя: губчатый, граничащий с базальным слоем, и плотный, поверхностный; толщина функц, слоя достигает 8-10 мм, плотный слой составляет 1/4- 1/5 толщины функц, слоя. В губчатом слое много желез, небольшое количество стромы, в плотном слое, наоборот, желез меньше, больше соединительнотканных клеток. Эпителиоциты желез низкие, их ядра расположены базально, большая часть клетки заполнена секретом, к-рый отделяется в просвет железы. Наивысшая степень секреции обнаруживается на 20-21-й день М. ц. Щелочная фосфатаза в эти дни почти не определяется; увеличивается количество кислой фосфатазы. К 20-му дню в эндометрии наблюдается максимальное количество протеинолитических и фибринолитических ферментов. С 21-22-го дня в строме эндометрия возникают децидуальноподобные превращения: клетки плотного слоя становятся крупными, округлой или полигональной формы, в их цитоплазме появляется гликоген. Спиральные артерии и артериолы резко извиты, образуют клубки, вены расширены. На 22-23-й день М. ц. отмечается наибольший объем функц, слоя. Клетки стромы увеличиваются в объеме, приобретают полигональную форму, напоминают децидуальные клетки беременности с большим пузыреобразным ядром. Поэтому слизистую оболочку матки к концу секреторной фазы называют предецидуальной, т. к. она подготовлена для внедрения оплодотворенной яйцеклетки.

Поздняя стадия фазы секреции (рис. 3, 4) характеризуется изменениями регрессивного характера, строма плотного слоя инфильтрирована лейкоцитами; вены в поверхностных слоях эндометрия расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы; возникают очаговые кровоизлияния, в нек-рых участках отек ткани.

Фаза десквамации (менструация) характеризуется отторжением всего функц, слоя эндометрия, после чего вновь начинается его регенерация из клеток базального слоя эндометрия.

Возникновение менструального кровотечения обусловливается рядом факторов. Наиболее принята следующая концепция. После прекращения функции желтого тела происходит резкое уменьшение содержания половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), что отражается на изменении кровообращения в сосудах эндометрия; вначале происходит расширение, а затем спазм артерий - поступление крови в спиралевидные сосуды уменьшается, повышается проницаемость их стенок, плотный слой инфильтрируется лейкоцитами. Застой крови в сосудах и замедление кровотока приводят к повышению давления внутри сосудов, происходит разрыв их стенок, начинается кровотечение. Сужение артериол слизистой оболочки матки продолжается в течение 48 час. после начала менструации, во время менструации наблюдаются наибольшие изменения тонуса и проницаемости сосудов мелкого калибра. Одновременно происходят деструктивные изменения в эндометрии: возникают зоны некроза и очаговые гематомы, повышается содержание протеино литических и фибринолитических ферментов.

Изменения шейки матки. Установлено, что в фазе роста и созревания фолликула перешеек матки расширен и укорочен, в фазе желтого тела сужен, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике истмико-цервикальной недостаточности (см.). Усиливается извитость желез слизистой оболочки канала шейки матки, они напоминают щели или туннели; железистые ходы открываются в канал шейки. Железистый эпителий высокий, цилиндрический; ядра располагаются у основания эпителиоцитов. Железистый эпителий канала шейки матки продуцирует слизистый секрет, к-рый образует так наз. шеечную слизистую пробку.

Циклические изменения в шейке матки на протяжении М. ц. заключаются гл. обр. в циклической деятельности желез слизистой оболочки канала шейки, в изменении количества и состава шеечной слизи. Изменения шеечной слизи играют важную роль в подготовке процесса оплодотворения; они могут служить объективным критерием функц, состояния женской половой системы. Шеечная слизь представляет собой биол, среду, состоящую до 99% из жидкости, содержащей органические и неорганические соединения в виде белков, мукоидов и солей. Макромолекулы шеечной слизи в начале М. ц. имеют сетчатое строение, расстояние между отдельными ячейками слизи составляет 2-б мкм. В середине М. ц. шеечная слизь имеет фибриллярную структуру, волоконца ее располагаются параллельно, образуя как бы палочки, разделяемые щелями диаметром до 30-35 мкм; во время овуляции происходит уменьшение натяжения волоконец слизи. Образование в слизи длинных параллельных нитей, скользящих друг по другу, получило название симптома натяжения (этот симптом указывает на эстрогенную насыщенность организма); параллельное расположение длинных нитей, а также физ.-хим. изменения шеечной слизи в середине цикла обеспечивают транспорт спермы. При этом в половом тракте женщины происходят морфол., физиол., биохим, превращения сперматозоидов (капаситации).

У женщин детородного возраста в течение суток вырабатывается от 20 до 60 мг шеечной слизи. Количество ее невелико в начале М. ц., а к середине его достигает максимума. В этот период шеечная слизь содержит катионы (Na, Mg, Ca, Cu, Mn) и анионы (Cl, PO4, SO4). Общее количество хлорида натрия в слизи в течение М. ц. постоянно. Повышение вязкости шеечной слизи связывают с ионами кальция, присутствие ионов натрия обусловливает феномен кристаллизации слизи в виде фигуры листа папоротника, степень выраженности кристаллизации отражает насыщенность организма эстрогенами. В фазе желтого тела шеечная слизь более однородна по структуре, почти или совсем не образует фибрилл, расстояние между отдельными ячейками слизи составляет 4-6 мкм, при высушивании мазка слизь имеет аморфное строение.

В слизи шейки матки имеются антитела, к-рые образуются в половой системе или попадают в шеечную слизь из кровеносной системы. В содержимом просвета щелей между складками слизистой оболочки шейки обнаружены иммуноглобулины А, М, G, а также Гемагглютинины А, В, О. Синтезирующиеся местными плазмоцитами иммуноглобулины А, М и G через клеточные мембраны проникают в пространство между эпителиальными клетками, связываются с шеечным секретом и экскретируются в слой слизи, покрывающей эпителий, образуя т. о. защиту организма от микроорганизмов из влагалища.

Изменения слизистой оболочки влагалища, выраженность процессов ороговения эпителия находятся в зависимости от уровня эстрогенных влияний, а также от количественных соотношений в организме эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

В фазе созревания фолликула наблюдаются пролиферативные процессы: эпителий влагалища набухает, образуется функц, пласт слизистой оболочки с делением на глубокий, промежуточный и поверхностный (ороговевающий) слои. В зависимости от соотношения и уровня содержания половых гормонов степень ороговения многослойного плоского эпителия достигает различной выраженности; при преобладании эстрогенов обнаруживаются ороговевающие и ороговевшие клетки эпителия, при умеренном дефиците эстрогенов - клетки промежуточного слоя слизистой оболочки, при глубоком дефиците - базальные и парабазальные клетки. При цитол, исследовании принято различать в связи с этим четыре типа мазков влагалищного содержимого (см. Влагалище и цветн. рис. 1 - 4).

Изменения в маточных трубах также происходят циклически - см. Маточные трубы .

Изменения в молочных железах. Под влиянием преобладания в организме эстрогенов (фаза роста фолликулов) протоки молочных желез увеличиваются в длину и имеют вид трубочек; их концевые отделы - ацинусы - развиваются и становятся ветвистыми под преобладающим влиянием прогестерона (фаза желтого тела), объем всей молочной железы при этом несколько увеличивается. При бесплодии, обусловленном ановуляторными циклами (отсутствие овуляции) и нарушениями образования желтого тела, ацинусы молочных желез развиваются недостаточно и молочная железа внешне имеет конусовидную форму. При указанных нарушениях маммографию целесообразно производить только в первой фазе М. ц.

Общие изменения в организме

В течение М. ц. происходят циклические изменения функц, состояния многих систем. Эти циклические изменения у здоровых женщин находятся в пределах физиол, границ. При комплексном изучении функц, состояния ц. н. с. в разные фазы цикла (условные рефлексы, порог чувствительности слухового, кожного и мышечного анализаторов, ЭЭГ и др.) отмечены нек-рая тенденция к преобладанию тормозных реакций во время менструаций, снижение силы двигательных реакций; заметных колебаний в состоянии в. н. д. в отдельные фазы М. ц. не отмечено. Циклические колебания функции в. н. с. также происходят в пределах физиол, границ; в фазе роста фолликула отмечается преобладание тонуса парасимпатической, а в фазе желтого тела - симпатической части нервной системы.

Состояние сердечно-сосудистой системы в течении М. ц. характеризуется волнообразными функц, колебаниями - так наз. сосудистым ритмом организма. Так, в фазе роста и созревания фолликула капилляры организма несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый, фон при капилляроскопии светло-розовый, осциллографический индекс снижен. Сосудистые реакции на холодовое раздражение интенсивны и продолжительны. В фазе желтого тела капилляры организма несколько расширяются, тонус сосудов снижен, венозные и артериальные части капилляров хорошо различимы, венозная часть шире; ток крови не всегда равномерный, сосудистые рефлексы короче и слабее, осциллографический индекс повышен. Непосредственно перед менструацией капилляры находятся в спастическом состоянии, фон при капилляроскопии мутный, тонус артериол повышен, осциллографический индекс возрастает.

Циклическим колебаниям подвержен морфол, и биохим, состав крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в первый день М. ц., наиболее низкое содержание гемоглобина на 24-й день, эритроцитов - ко времени овуляции. Отчетливы колебания содержания микроэлементов; так, по данным С. X. Хакимовой и М. Г. Иосковича (1979), наибольшее количество меди в сыворотке крови обнаруживается в период овуляции (107,9±33 мкг%), цинка - в последние дни расцвета желтого тела (720,3 ±11,5 мкг%). В первой фазе М. ц. происходит задержка экскреции азота, натрия, жидкости; во второй фазе наблюдается повышенная экскреция натрия (без выведения калия), отмечается повышенный диурез. В период менструации происходит нек-рое понижение протромбинового индекса, содержания тромбоцитов и повышение количества фибринолитических ферментов в крови.

Известны колебания настроения и появление нек-рой раздражительности у женщин в дни, предшествующие менструации, особенно в тех случаях, когда изменения ц. н. с., эндокринной системы выходят за физиол, пределы. У нек-рых женщин такие явления возникают вскоре после овуляции, сохраняются в течение всей фазы желтого тела и приобретают патол, характер (см. Предменструальный синдром). В период овуляции у определенного числа женщин возникают так наз. межменструальные боли, кровотечения - так наз. синдром овуляции, или синдром тринадцатого дня - см. Овуляция .

Методы исследования

Тесты для определения уровня секреции половых гормонов и циклических изменений эндометрия, слизистой оболочки канала шейки матки и влагалища позволяют выяснить функцию яичников.

Одним из наиболее распространенных тестов изучения функции яичников является определение базальной (в прямой кишке) температуры; этот метод основан на пирогенной действии прогестерона. Измерение базальной температуры (можно измерять температуру во влагалище) производят в течение 5-8 мин., ежедневно утром в одно и то же время (не вставая с постели). При овуляторном М. ц. кривая базальной температуры имеет двухфазный характер (рис. 4): ровный, не превышающий 37°, уровень температуры в первой половине М. ц.; начиная с середины М. ц., т. е. с начала фазы желтого тела, уровень температуры повышается на 0,6 - 0,8°. Монофазная (без подъема выше 37° во вторую половину М. ц.) базальная температура указывает на неполноценную функцию желтого тела и, возможно, на отсутствие овуляции. Во время менструации базальная температура снижается. Особенности температурных сдвигов обусловливаются не только содержанием прогестерона, но и колебаниями содержания эстрогенов в период овуляции. Снижение базальной температуры в первой половине М. ц. связывают с воздействием на терморегулирующий центр эстрогенов, содержание к-рых в момент овуляторного пика достигает максимума; сроку овуляции соответствует, по-видимому, начало повышения температуры в середине цикла. Поэтому тест базальной температуры дает представление о последовательном влиянии половых гормонов, т. е. о гормональных соотношениях в течение М. ц.

Для определения наличия овуляции исследование базальной температуры имеет скорее вспомогательное значение, но позволяет ретроспективно судить об ее характере и функции желтого тела.

О функц, состоянии яичников (при аменорее, эндокринном бесплодии, дисфункциональных маточных кровотечениях) можно судить по результатам гистол, исследования эндометрия. При ненарушенном ритме менструаций диагностическое выскабливание рекомендуется производить во второй половине М. ц., ближе к сроку менструации, при ацикличности менструаций - во время кровотечения, при подозрении на эндометрит - не позже последних двух-трех дней М. ц., т. к. появление мелкоклеточной инфильтрации в дни, предшествующие десквамации эндометрия, может затруднить выявление патол, изменений. При диагностическом выскабливании удалению подлежит весь функц, слой, частичное выскабливание (получение цуга) можно применять лишь для контроля результатов лечения. При недостаточном созревании фолликулов и низком уровне секреции эстрогенов пролиферативные процессы в эндометрии выражены слабо, эндометрий может быть атрофирован. При высокой и длительной эстрогенной стимуляции без влияния прогестерона возможны значительные пролиферативные изменения, вплоть до гиперплазии эндометрия. При недостаточной продукции прогестерона во вторую фазу цикла в эндометрии может быть обнаружена недостаточность секреторных преобразований. Для оценки состояния эндометрия и определения соответствия морфол, изменений эндометрия циклическим процессам в яичнике, а также оценки гормональных соотношений в течение М. ц. широко используют таблицу.

Изменение секреции шеечной слизи в зависимости от степени эстрогенной насыщенности организма легло в основу феномена зрачка - одного из наиболее доступных клин, тестов определения деятельности яичников. При нормальном М. ц. на 8-9-й день наружное отверстие шеечного канала (отверстие матки, Т.) расширяется и в нем появляется стекловидная прозрачная слизь- при естественном и, особенно, искусственном освещении это напоминает зрачок глаза. В последующие дни происходит зияние наружного маточного зева шеечного канала и увеличивается количество шеечной слизи. К моменту овуляции диаметр наружного отверстия шейки достигает 1/4-1/3 см. Симптом зрачка исчезает на 20-25-й день М. ц.

Феномен листа папоротника позволяет уточнить эстрогенную насыщенность организма, а также наличие овуляции: после овуляции кристаллы шеечной слизи начинают распадаться (у женщин, страдающих цервицитом, маточными кровотечениями; у девственниц можно исследовать мазки слизи из полости носа, т. к. носовая слизь кристаллизуется идентично шеечной слизи). Феномен кристаллизации шеечной слизи в виде листа папоротника получают следующим образом: захваченную пинцетом капельку слизи переносят на сухое предметное стекло и сушат на воздухе в течение 40 мин. С 1-го по 5-й день М. ц. препараты имеют аморфный вид, кристаллы не образуются; с 6-8-го дня начинает появляться кристаллизация, на 10-й день она уже заметна; максимальной выраженности фигуры из кристаллов достигают к моменту овуляции (14-15-й день). В фазе расцвета желтого тела (на 21 - 22-й день) мазок принимает аморфный вид (рис. 5).

Описанная последовательность изменений симптома зрачка и феномена кристаллизации шеечной слизи на фоне двухфазного характера кривой базальной температуры указывает на нормальный (двухфазный) менструальный цикл с физиол, колебаниями уровня эстрогенных влияний в первой и второй половине его. При ановуляции или отсутствии желтого тела, его недостаточности (неполноценный двухфазный цикл) выраженность указанных симптомов позволяет оценить степень нарушения секреции эстрогенов в яичниках: усиление эстрогенных влияний (при сохранении симптома зрачка и феномена папоротника во второй половине М. ц.) или их недостаточность (при слабой выраженности этих симптомов в различные сроки М. ц.).

Для изучения гормональных соотношений в течение М. ц. широко используется цитол, метод исследования влагалищного содержимого (см. Влагалище, методы исследования). В основу оценки кольпоцитограммы положены изменения клеточного состава содержимого влагалища, характеризующие степень дифференцировки многослойного плоского эпителия влагалищной стенки под влиянием половых гормонов. Для этого пользуются индексами, указывающими процентное содержание во влагалищном мазке клеток различных слоев влагалищной стенки. Индекс исчисляется путем сосчитывают 100, 200 и 500 клеток в кольпоцитограмме.

Для целей гормональной цитодиагностики чаще применяются следующие индексы. 1. Индекс созревания (ИС); записывается в виде формулы, где слева указано количество парабазальных и базальных клеток, в середине - промежуточных, справа - количество поверхностных клеток, выраженное в процентах. При резкой атрофии слизистой оболочки влагалища вследствие низкой эстрогенной стимуляции можно наблюдать так наз. сдвиг влево (ИС- 100/0/0), а при пролиферации - сдвиг вправо (ИС-0/20/80 или даже 0/0/100). 2. Кариопикнотический индекс (КИ) - процентное соотношение всех отделившихся ороговевших клеток с пикнотическими ядрами и клеток с большим диаметром ядра. В нормальном М. ц. средний показатель КИ перед наступлением менструации равен 30%, после окончания менструации (в начале фазы роста фолликула)- 20-25% , к моменту овуляции - в пределах 60-85%. 3. Эозинофильный индекс (ЭИ) равен выраженному в процентах отношению зрелых отделившихся клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной окраской цитоплазмы. Увеличение или уменьшение ЭИ является показателем эстрогенной насыщенности (интенсивности эстрогенной стимуляций).

По данным М. Г. Арсеньевой (1977), при II степени пролиферации КИ составляет от 1 до 30%, ЭИ - от 1 до 20%; при III степени - КИ от 30 до 50%, ЭИ от 20 до 50% ; при IV степени - КИ от 50 до 80%, ЭИ от 50 до 70% ; при V степени - КИ от 80 до 100%. Циклические колебания кариопикнотического и эозинофильного индексов показаны на рис. 6.

При маточных кровотечениях, воспалительных процессах во влагалище и шейке матки, в т. ч. у девственниц, можно проводить цитол, исследование осадка мочи (уроцитограммы), т. к. слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря и верхнего отдела уретры и слизистая оболочка влагалища одинаково подвержены влиянию эстрогенов и прогестерона; соответственно, идентичны изменения числа и вида клеток как в мазке из влагалища, так и в осадке мочи в течение М. ц. (однотипность связана с общностью развития мочевой и половой систем).

Для объективной оценки М. ц. у женщин детородного возраста кольпоцитологические исследования следует сочетать с другими тестами функц, диагностики, изучая их в динамике.

При исследовании функции яичников, выявлении времени и характера овуляции, уточнении особенностей нарушений роста и созревания фолликулов и функц, активности желтого тела наиболее полное представление можно получить путем ежедневного определения содержания в крови и (или) моче гонадотропных и половых гормонов в течение одного-двух М. ц.

Для своевременного выявления нарушений М. ц. каждой женщине рекомендуется вести так наз. менструальный календарь (меноциклограмму) - ежемесячно отмечать первый день М. ц. и длительность менструации.

Нарушения менструального цикла

Причинами нарушений М. ц. бывают тяжелые инф. болезни, алиментарная дистрофия, гиповитаминозы, интоксикации и проф. вредности, сердечно-сосудистые заболевания, болезни крови, печени, почек. Нарушения М. ц. гипоталамического генеза могут возникать на почве психической травмы, нервного перенапряжения, ушибов и контузии головного мозга. Расстройства М. ц. являются также проявлением эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, токсический зоб, гиперплазия коркового вещества надпочечников), заболеваний гипофиза и др. Причиной нарушений М. ц. могут быть воспалительные заболевания матки и придатков, повреждения матки, связанные с внутриматочными манипуляциями.

По Тетеру (J. Teter, 1968), с точки зрения патогенеза нарушений М. ц., следует различать первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы и первичное заболевание яичников, а также матки.

В зависимости от того, на каком уровне нарушена регуляция М. ц., различают следующие виды расстройств М. ц.: корково-гипоталамические, гипофизарные, яичниковые, маточные, нарушения М. ц., связанные с заболеваниями щитовидной железы и с заболеваниями надпочечников.

При нарушении М. ц. центрального генеза, напр, при психогенных воздействиях, в первую очередь страдает циклическое выделение лютеинизирующего гормона при сохранении базальной секреции; это вызывает развитие фолликулов, но без овуляции. При поражении гипоталамуса нарушения функции яичников могут иметь различный характер. Нарушения гонадотропной стимуляции приводят к тому, что в яичниках прекращается развитие фолликулов; это сопровождается резким снижением секреции эстрогенов. Первичное поражение яичников может быть различным: от функц, недостаточности до фиброза коркового вещества и резкого уменьшения числа примордиальных фолликулов.

Клинические расстройства М. ц. проявляются в виде двух основных форм - аменореи (см.) и дисфункциональных маточных кровотечений (см.). Помимо отсутствия менструаций (патол, аменореи), клин, картина нарушений М. ц. характеризуется изменением интенсивности и ритмичности менструаций - уменьшением или увеличением интервалов между ними, усилением интенсивности кровоотделения, беспорядочным характером менструаций, появлением маточных кровотечений.

Возможны следующие характерные проявления: Г) изменения количества крови, выделяющейся во время менструации: обильные менструации (гиперменорея) или скудные менструации (гипоменорея), а также скудные и короткие менструации (опсоолигоменорея); 2) нарушения продолжительности менструации: затяжная менструация, более 6-7 дней (полименорея) или короткая, 1-2 дня (олигоменорея); 3) нарушения ритма: частые менструации, когда М. ц. меньше 21 дня (пройоменорея), и редкие - М. ц. св. 35 дней, иногда до 3 мес. (опсоменорея). Гипоменорея часто сочетается с олигоменореей и опсоменореей, что называют гипоменструальный синдромом; причиной его являются гипофункция аденогипофиза и яичников, адреногенитальный синдром, склерокистозные яичники.

Меноррагией называют менструации, характеризующиеся большой кровопотерей, продолжительностью до 12 дней. Меноррагия наблюдается нередко в периоде полового созревания и в климактерическом периоде, а также на фоне хрон, истощающих заболеваний; она может быть связана с миомой матки, хрон, воспалительными заболеваниями слизистой оболочки матки, полипозом эндометрия. Термином «дисменорея» одни авторы обозначают все расстройства и осложнения М.ц., другие- менструации, сопровождающиеся болевым синдромом и общими вегетативно-невротическими расстройствами, а под термином «альгоменорея» - болезненные менструации, не сопровождающиеся общими расстройствами (см. Альгодисменорея).

Викариирующими менструациями называют периодическое появление внематочных кровяных выделений, обусловленных, однако, влиянием половых гормонов, напр, циклических носовых или кишечных кровотечений в дни ожидаемой менструации при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Викариирующие менструации чаще возникают при аплазии матки или после ее удаления.

При всех нарушениях М. ц. необходимо выявление их причин и соответствующее лечение. Напр., при гипоменструальном синдроме проводится лечение основного заболевания, по показаниям назначают гормоны, физиотерапию и другие методы, способствующие восстановлению М. ц. Успех лечения меноррагии зависит от выяснения и устранения вызвавшей ее причины. При инфантилизме и вторичной гипофункции яичников важное значение имеет рациональное питание и общеукрепляющее лечение. При меноррагии применяются также и симптоматические средства: препараты железа, препараты, усиливающие функцию кроветворения, кровоостанавливающие средства, при сильном кровотечении - инъекции эрготамина и питуитрина и др.

Гигиена женщины заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены во время менструации. Женщина может выполнять обычную работу, но нужно избегать переутомления, физического перенапряжения, переохлаждения, а также перегревания тела. Необходим тщательный туалет наружных половых органов (см. Личная гигиена, гигиена женщины). В период менструации запрещаются половые сношения и спринцевания влагалища. На промышленных производствах организовываются кабинеты для гиг. процедур, что особенно необходимо во время менструации.

Библиография: Арсеньева М. Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний, с. 8, М., 1977; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, с. 5, М., 1976; Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней, с. 69, Л., 1976; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 5, Л., 1977; Соколова 3. П. и др. Содержание пролактина при нормальном менструальном цикле, Акуш, и гинек., № 5, с. 10, 1979; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., Варшава, 1968; Тр у т к о Н. С. и д р. Содержание гонадотропных и стероидных гормонов в динамике менструального цикла, Акуш, и гинек., № 7, с. 4, 1977; U f e г J. Hormon-therapie in der Frauenheilkunde, B., 1972; W y n n R. Histology and ultrastructure of the human endometrium, в кн.: Biol, of the uterus, ed. by R. Wynn, p. 341, N. Y.- L., 1977, bibliogr.

E. М. Вихляева.

Нарушения менструального цикла может на длительное время снижать работоспособность женщин, сопровождаться ухудшением репродуктивной функции (невынашиванием, бесплодием), как ближайшими (кровотечение, анемия, астения), так и отдаленными (рак эндометрия, яичника, молочных желез) последствиями и осложнениями.

Причины нарушения менструального цикла

Нарушение менструального цикла носит, в основном, вторичный характер, т. е. является следствием генитальной (поражение системы регуляции и органов-мишеней половой системы) и экстрагенитальной патологии, воздействия различных неблагоприятных факторов на систему нейрогуморальной регуляции репродуктивной функции.

К ведущим этиологическим факторам нарушения менструального цикла относятся:

• нарушения перестройки гипоталамо-гипофизарной системы в критические периоды развития женского организма, особенно во время полового созревания;
• заболевания женских половых органов (регуляторные, гнойно-воспалительные, опухолевые, травмы, пороки развития);
• экстрагенитальные заболевания (эндокринопатии, хронические инфекции, туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы, кроветворения, ЖКТ и печени, болезни обмена веществ, нервно-психические заболевания и стресс);
• профессиональные вредности и экологическое неблагополучие (воздействие химических веществ, СВЧ-поля, радиоактивного излучения, интоксикация, резкая перемена климата и др.);
• нарушение режима питания и труда (ожирение, голодание, гиповитамипозы, физическое переутомление и др.);
• генетические заболевания.

Нарушения менструального цикла можетт быть вызвано и другими причинами:

• Дисбаланс гормонов. Снижение в организме уровня прогестерона часто является причиной гормонального дисбаланса в организме, что приводит к нарушению менструального цикла.
• Стрессовые ситуации. Нарушение менструального цикла, вызванное стрессами, часто сопровождается раздражительностью, головными болями, общей слабостью.
• Генетическая предрасположенность. Если у вашей бабушки или мамы были проблемы подобного рода, вполне возможно, что такое расстройство вам досталось по наследству.
• Нехватка в организме витаминов, минералов, истощение организма, болезненная худоба.
• Перемена климата.
• Приём каких-либо лекарственных препаратов может оказывать побочное явление в виде нарушения менструального цикла.
• Инфекционные заболевания мочеполовой системы.
• Злоупотребление алкоголем, табакокурение.

Следует подчеркнуть, что к моменту обращения больной к врачу. Действие этиологического фактора может исчезнуть, но останется его следствие.

Фазы менструального цикла

Фолликулярная фаза

Менструальная фаза включает в себя непосредственно период менструации, который в общей сложности может составлять от двух до шести дней. 1-й день менструации считается началом цикла. При наступлении фолликулярной фазы менструальные выделения прекращаются и начинают активно синтезироваться гормоны системы "гипоталамус-гипофиз". Происходит рост и развитие фолликул, яичники производят эстрогены, стимулирующие обновление эндометрия и подготавливающие матку к принятию яйцеклетки. Этот период длится около четырнадцати дней и прекращается при выбросе в кровь гормонов, которые угнетают деятельность фоллитропинов.

Овуляторная фаза

В этот период созревшая яйцеклетка покидает фолликул. Это связано со стремительным возрастанием уровня лютеотропинов. Затем она проникает в фаллопиевы трубы, где и происходит непосредственно оплодотворение. Если оплодотворения не наступило, яйцеклетка гибнет в течение двадцати четырёх часов. В среднем, овуляторный период наступает на 14-ый день МЦ (если цикл длится двадцать восемь дней). Небольшие отклонения считаются нормой.

Лютеинизирующая фаза

Лютеинизирующая фаза является последней фазой МЦ и обычно продолжается около шестнадцати дней. В этот период в фолликуле появляется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон, который способствует прикреплению оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки. Если беременности не произошло, жёлтое тело перестаёт функционировать, количество эстрогена и прогестерона уменьшается, что приводит к отторжению эпителиального слоя, в результате усиления синтеза простагландинов. На этом менструальный цикл замыкается.

Процессы в яичнике, которые происходят в продолжение МЦ, могут быть представлены следующим образом: менструация → созревание фолликула → овуляция → выработка жёлтого тела → завершение функционирования жёлтого тела.

Регуляция менструального цикла

В регуляции менструального цикла принимает участие кора головного мозга, система "гипоталамус-гипофиз-яичники", матка, влагалище, маточные трубы. Прежде чем приступить к нормализации МЦ, следует посетить гинеколога и сдать все необходимые анализы. При сопутствующих воспалительных процессах и инфекционных патологиях, может быть назначено лечение антибиотиками, физиотерапия. Для укрепления иммунной системы необходим приём витаминно-минеральных комплексов, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.

Сбой менструального цикла

Сбой менструального цикла чаще всего встречается у лиц подросткового возраста в первые год-два с момента начала менструации, у женщин в послеродовой период (вплоть до завершения лактации), а также является одним из главных признаков наступления менопаузы и завершения способности к оплодотворению. Если сбой менструального цикла не связан ни с одной из этих причин, то такое расстройство может быть спровоцировано инфекционными патологиями женских половых органов, стрессовыми ситуациями, гормональными неполадками в организме.

Говоря о сбое менструального цикла, следует также учитывать продолжительность и интенсивность менструальных выделений. Так, чрезмерно обильные выделения могут сигнализировать о развитии новообразования в маточной полости, также могут быть результатом негативного воздействия внутриматочной спирали. Резкое снижение выделяемого во время месячных содержимого, а также изменение окраса выделений может говорить о развитии такого заболевания как эндометриоз. Любые аномальные кровянистые выделения из половых путей могут быть признаком внематочной беременности, поэтому при появлении каких-либо нарушений в месячном цикле, настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Задержка менструального цикла

Если месячные не наступили в течение пяти дней с момента предполагаемого срока, это принято считать задержкой менструального цикла. Одной из причин ненаступления менструации является беременность, поэтому тест на определение беременности – это первое, что нужно сделать при задержке месячных. Если тест окажется отрицательным, следует искать причину в заболеваниях, которые, возможно, повлияли на МЦ и вызвали его задержку. Среди них как болезни гинекологического характера, так и эндокринной, сердечно-сосудистой системы, неврологические расстройства, инфекционные патологии, гормональная перестройка, недостаток витаминов, травмы, стрессы, перенапряжения, др. В подростковом возрасте задержка менструального цикла в первые год-два с момента наступления менструации – явление очень распространённое, так как гормональный фон в этом возрасте ещё недостаточно стабилен.

Симптомы нарушений менструального цикла

Гипоменапруальный синдром - нарушение менструального цикла, которое характеризуется уменьшением объема и продолжительности месячных вплоть до их прекращения. Встречается как при сохраненном, так и нарушенном цикле.

Выделяют следующие формы гипоменструального синдрома:

• Гипоменорея - скудные и короткие месячные.
• Олигоменорея - задержки месячных от 2 до 4 мес.
• Опсоменорея - задержки месячных от 4 до 6 мес.
• Аменорея - крайняя форма гипоменструального синдрома, представляет собой отсутствие менструации в течение 6 мес. и более в репродуктивном периоде.

Физиологическая аменорея встречается у девочек до полового созревания, у беременных женщин и кормящих грудью матерей и в постменопаузе.

Патологическая аменорея делится на первичную, когда месячные не появляются у женщин старше 16 лет, и вторичную - когда МЦ не восстанавливается в течение 6 мес. у ранее менструировавшей женщины.

Различные виды аменореи отличаются по вызвавшим их причинам и уровню поражения в репродуктивной системе.

Первичная аменорея

Нарушение менструального цикла, которое представляет собой недостаточность факторов и механизмов, обеспечивающих запуск менструальной функции. В обследовании нуждаются 16-летние (а возможно, и 14-летние) девушки, у которых к этому возрасту не наблюдается развития молочных желез. У девочек с нормальным МЦ молочная железа должна иметь неизмененную структуру, регуляторные механизмы (гипоталамо-гипофизарная ось) не должны быть нарушены.

Вторичная аменорея

Диагноз ставят при отсутствии месячных более 6 мес (кроме беременности). Как правило, это состояние обусловлено нарушениями деятельности гипоталамо-гипофизарной оси; яичники и эндометрий страдают редко.

Олигоменорея

Это нарушение менструального цикла встречается у женщин с нерегулярной половой жизнью, когда ие происходит регулярной овуляции. В репродуктивный период жизни причиной чаще всего служит синдром поликистоза яичников.

Меноррагия

Обильные кровопотери.

Дисменорея

Болезненные менструации. 50 % женщин в Великобритании жалуются на болезненные менструации, 12 % на очень болезненные.

Первичная дисменорея - болезненные менструации в отсутствие органической причины. Это нарушение менструального цикла возникает после начала овариального цикла вскоре после менархе; боли носят схваткообразный характер, иррадиируют в поясницу и пах, максимальная выраженность в первые 1-2 дня цикла. Чрезмерная выработка простагландинов стимулирует чрезмерное сокращение матки, что сопровождается ишемическими болями. К уменьшению выработки простагландинов и как следствие болей приводит прием ингибиторов простагландинов, например мефенамовой кислоты, в дозе 500 мг каждые 8 ч внутрь. Боль можно снять подавлением овуляции путем приема комбинированных контрацептивных средств (дисменорея может быть причиной назначения контрацептивов). Боли несколько уменьшаются после родов при растяжении канала шейки матки, однако хирургическое растяжение может быть причиной несостоятельности шейки матки и в настоящее время в качестве лечения не используется.

Вторичная дисменорея обусловлена патологией органов таза, например эндометриозом, хроническим сепсисом; возникает в позднем возрасте. Она более постоянна, наблюдается на протяжении всего периода и часто сочетается с глубокой диспареуиией. Лучший способ лечения - лечение основного заболевания. При использовании виутриматочных контрацептивных средств (ВМС) дисменорея усиливается.

Межменструальные кровотечения

Нарушение менструального цикла, которое возникает в ответ на выработку эстрогенов в середине цикла. Иные причины: полип шейки матки, эктропион, карцинома; вагинит; гормональные контрацептивы (местно); ВМС; осложнения беременности.

Кровотечения после коитуса

Причины: травма шейки матки, полипы, рак шейки матки; вагиниты различной этиологии.

Кровотечение после менопаузы

Нарушение менструального цикла, которое возникает через 6 мес после последней менструации. Причиной, пока не доказаны иные, считают карциному эндометрия. Иные причины: вагинит (часто атрофический); инородные тела, например пессарии; рак шейки матки или вульвы; полипы эндометрия или шейки матки; отмена эстрогенов (при гормонозамещающей терапии опухоли яичника). Больная может спутать кровотечение из влагалища и из прямой кишки.

Болевой синдром при сохраненном цикле

Болевой синдром при сохраненном цикле - циклические боли, наблюдающиеся в сроки овуляции, лютеиновую фазу МЦ и в начале менструации, может быть обусловлен рядом патологических состояний.

Синдром гиперстимуляции яичников - болевой синдром, встречающийся при гормональной медикаментозной стимуляции яичников, что в ряде случаев требует оказания неотложной помощи.

Виды нарушения менструальной функции

Степень нарушения менструального цикла определяется уровнем и глубиной нарушений нейрогормональной регуляции МЦ, а также изменениями органов-мишеней половой системы.

Существуют различные классификации нарушения менструального цикла: по уровню поражения половой системы (ЦНС - гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени), по этиологическим факторам, по клинической картине.

Нарушения менструального цикла делятся на следующие группы:

• Альгодисменорея, или болезненные месячные, встречается чаще других нарушений, может проявляться в любом возрасте и отмечается примерно у половины женщин. При альгодисменорее болезненность во время менструации сочетается с головной болью, общей слабостью, тошнотой, иногда – рвотой. Болевой синдром сохраняется обычно от нескольких часов до двух суток.
• Дисменорея. Такое нарушение характеризуется нестабильностью МЦ – месячные могут как существенно задерживаться, так и начаться раньше предполагаемого срока.
• Олигоменорея - это нарушение менструального цикла, которое характеризуется сокращением длительности менструации до двух и менее суток. Менструальные выделения, как правило, скудные, продолжительность межменструального периода может составлять свыше тридцати пяти дней.
• Аменорея – отсутствие месячных в продолжение нескольких циклов.

Лечение нарушений менструального цикла

Лечение нарушения менструального цикла многообразное. Оно может быть консервативным, хирургическим или смешанным. Нередко за хирургическим этапом следует лечение половыми гормонами, выполняющее вторичную, корригирующую роль. Это лечение может носить как радикальный, патогенетический характер, полностью восстанавливая менструальную и репродуктивную функцию организма, так и играть паллиативную, замещающую роль, создавая искусственную иллюзию циклических изменений в организме.

Коррекция органических нарушений органов-мишеней половой системы, как правило, достигается хирургическим путем. Гормональная терапия применяется здесь лишь в качестве вспомогательного средства, например, после удаления синехий полости матки. У этих пациенток применяют чаше всего оральные контрацептивы (ОК) в виде циклических курсов на протяжении 3-4 мес.

Хирургическое удаление гонад, содержащих мужские зародышевые клетки, показано в обязательном порядке у больных с дисгенезией гонад с кариотипом 46XY ввиду опасности малигнизации. Дальнейшее лечение проводится совместно с эндокринологом.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) половыми гормонами назначается по окончанию роста больной (закрытию зон роста костей) на первом этапе только эстрогенами: этинилэстрадиол (микрофоллин) 1 таблетка/сут - 20 дней с перерывом в 10 дней, либо эстрадиола дипропионат 0,1% раствор 1 мл внутримышечно - 1 раз в 3 дня - 7 инъекций. После появления менструальноподобных выделений переходят к сочетанной терапии эстрогенами и гестагенами: микрофотлин 1 таблетка/сут - 18 дней, далее норэтистерон (норколут), дюфастон, лютенил 2-3 таблетки/сут - 7 дней. Поскольку эта терапия проводится длительно, годами, допускаются перерывы на 2-3 мес. после 3-4 циклов лечения. Подобное лечение может проводиться и ОК с высоким уровнем эстрогенного компонента - 0,05 мг этинилэстрадиола (нон-овлон), либо препаратами ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина).

Опухоли гипофизарно-гипоталамической области (селлярные и супраселлярные) подлежат хирургическому удалению, либо подвергаются лучевой (протонной) терапии с последующей заместительной терапией половыми гормонами или аналогами дофамина.

Заместительная гормональная терапия показана больным с гиперплазией и опухолями яичников и надпочечников при повышенной продукции половых стероидов различного генеза изолированно или как послеоперационный этап лечения, а также при постовариоэктомическом синдроме.

Наибольшую трудность в терапии различных форм аменореи представляет первичное поражение яичников (яичниковая аменорея). Терапия генетической формы (синдрома преждевременного истощения яичников) носит исключительно паллиативный характер (циклическая ЗГТ половыми гормонами). До последнего времени подобная схема предлагалась и для яичниковой аменореи аутоиммунного генеза (синдрома резистентности яичников). Частота аутоиммунного оофорита составляет, по данным различных авторов, от 18 до 70%. При этом антитела к ткани яичника определяются не только при гипергонадотропной, но и у 30% больных с нормогонадотропной аменореей. В настоящее время для снятия аутоиммунного блока рекомендуется применение кортикостероидов: преднизолон 80-100 мг/сут (дексаметазон 8-10 мг/сут) - 3 дня, далее по 20 мг/сут (2 мг/сут) - 2 мес.

Ту же роль могут выполнять и антигонадотропные препараты (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), назначаемые сроком до 8 мес. В дальнейшем, при заинтересованности в беременности, назначаются стимуляторы овуляции (клостилбегит). У больных с гипергонадотропной аменореей эффективность подобной терапии крайне низкая. Для профилактики синдрома дефицита эстрогенов им показано применение препаратов ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина, трисеквенс и др.).

Заболевания важнейших эндокринных желез организма, вторично приводящие к нарушению половой функции, требуют лечения в первую очередь у эндокринолога. Терапия половыми гормонами чаще не требуется или носит вспомогательный характер. Вместе с тем, в ряде случаев параллельное назначение их позволяет добиться более быстрой и стойкой компенсации основного заболевания (сахарный диабет). С другой стороны, использование ТФД яичников позволяет на соответствующем этапе лечения подобрать оптимальную как для восстановления менструальной и репродуктивной функции, так и компенсации основного заболевания дозу препарата для патогенетического воздействия.

Терапия более легких, чем аменорея, стадий гипоменструалъного синдрома тесно связана со степенью гормональной недостаточности МЦ. Для консервативной гормональной терапии нарушений менструальной функции применяются следующие группы препаратов.

Нарушение менструального цикла: лечение

При нарушении менструального цикла, которое связано с гормональным дисбалансом и недостаточностью прогестерона, используют препарат циклодинон. Препарат принимают один раз в день с утра – одну таблетку или сорок капель единоразово, не разжёвывая и запивая водой. Общий курс лечения составляет 3 месяца. При лечении различных нарушений менструального цикла, таких как альгодисменорея, аменорея, дисменорея, а также при климаксе используют препарат ременс. Он содействует нормальному функционированию системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» и выравнивает гормональный баланс. В первый и второй день препарат принимают по 10 капель или по одной таблетке восемь раз в день, а начиная с третьего дня - по 10 капель или по одной таблетке трижды в сутки. Длительность лечения составляет три месяца.

Современные препараты для лекарственной коррекции нарушений менструальной функции

У больных с бесплодием эндокринного генеза показано дополнительное применение стимуляторов овуляции.

В качестве первого этапа лечения больных бесплодием возможно назначение комбинированных ОК (нон-овлон, триквилар и др.) с целью достижения ребаунд-эффекта (синдрома отмены). ОК применяют по обычной контрацептивной схеме 2-3 мес. При отсутствии эффекта следует переходить к прямым стимуляторам овуляции.

• Антиэстрогены - механизм действия АЭ основан на временной блокаде рецепторов ЛГ-РГ гонадотрофов, накоплении ЛГ и ФСГ в гипофизе с последующим выбросом их повышенного количества в кровь со стимуляцией роста доминантного фолликула.

При отсутствии эффекта от лечения клостилбегитом возможна стимуляция овуляции гонадотропинами.

• Гонадотропины оказывают прямое стимулирующее влияние на рост фолликулов, продукцию ими эстрогенов и созревание яйцеклетки.

Нарушение менструального цикла не лечится гонадотропинами в следующих случаях:

• повышенная чувствительность к препарату;
• кисты яичников;
• миома матки и аномалии развития половых органов, несовместимые с беременностью;
• дисфункциональные кровотечения;
• онкологические заболевания;
• опухоли гипофиза;
• гиперпролактинемия.
• Аналоги Гн-РГ - золадекс, бусерелин и др. - применяются с целью имитации естественной импульсной секреции ЛГ-РГ в организме.

Следует помнить, что при наступлении искусственно вызванной, на фоне применения стимуляторов овуляции, беременности требуется обязательное назначение сохраняющей гормональной терапии на ее раннем, доплацентарном этапе (прогестерон, утерожестан, дюфастон, туринал).

Менструальный цикл (лат. menstrualis месячный, ежемесячный) - циклические изменения в органах репродуктивной системы женщины, основным проявлением которых являются ежемесячные кровянистые выделения из половых путей - менструации. Менструации начинаются в периоде полового созревания и знаменуют окончание первой фазы полового развития (см. Половое созревание ). Первая менструация (менархе) наступает, как правило, в возрасте 12-14 лет, значительно реже в 9-10 лет (раннее менархе) или в 15-16 лет (позднее менархе). Вначале менструальный цикл носит ановуляторный характер (не происходит овуляции - разрыва фолликула яичника и выхода яйцеклетки в брюшную полость), менструации часто бывают не регулярными. В течение 1-1 1 / 2 лет после появления менархе (период становления цикла) менструальный цикл приобретает регулярный характер и из ановуляторного превращается в овуляторный с ритмичными процессами созревания фолликула, овуляции и образования желтого тела на месте лопнувшего фолликула.

После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм менструального цикла - от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-32 дня. У 75% женщин длительность менструального цикла составляет 28 дней, у 10% - 21 день, у 10% - 32 дня. Менструальное кровотечение продолжается 3-5 дней, чаще 3 дня; кровопотеря не превышает 150 мл . В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) менструальный цикл , как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы (см. Климактерический период ), который обычно наступает после 45 лет, менструальный цикл нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функции яичников: овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином «менопауза» (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.

Регуляция менструального цикла сложна и многокомпонентна, осуществляется с участием медиобазальной (гипофизотропной) зоны гипоталамуса, передней доли гипофиза и яичников, гормоны которых (эстрогены и прогестерон) вызывают циклические изменения в органах-мишенях репродуктивной системы, прежде всего в матке. Физиологические ритмические процессы в гипоталамусе и гипофизе, сопровождающиеся колебаниями секреции гонадотропных гормонов (см. Гипофизарные гормоны ), приводят к циклическим изменениям в яичниках (рис. а, б ). В первую (фолликулярную) фазу менструального цикла в яичниках происходят рост и созревание фолликулов, один из которых (доминантный, или лидирующий) достигает преовуляторной стадии. В середине М.ц. этот фолликул лопается, и зрелая яйцеклетка попадает в брюшную полость (овуляция). После овуляции наступает вторая (лютеиновая) фаза менструального цикла , во время которой на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело. К концу менструального цикла , если не произошло оплодотворение, желтое тело регрессирует. В связи с этими процессами циклически изменяется секреция эстрогенов и прогестерона.

Наиболее чувствителен к действию гормонов яичников эндометрий (см. Матка ) благодаря наличию в цитоплазме и ядрах его клеток большого числа рецепторов эстрогенов и прогестерона. Количество рецепторов эстрадиола в эндометрии достигает максимума к середине первой фазы менструального цикла и затем снижается; максимум содержания рецепторов прогестерона приходится на преовуляторный период (рис., в ). На протяжении менструального цикла происходит рост эндометрия, толщина которого в конце второй фазы цикла увеличивается в 10 раз по сравнению с первой фазой цикла (рис. г ). По данным ультразвукового сканирования толщина предменструального эндометрия достигает 1 см . Наряду с ростом эндометрия в нем происходят циклические изменения желез, стромы и сосудов. При гистологической оценке состояния эндометрия выделяют фазу пролиферации (ранней, средней и поздней), соответствующую фолликулярной фазе менструального цикла , и фазу секреции (ранней, средней и поздней), соответствующую лютеиновой фазе цикла (табл .).

Изменения эндометрия на протяжении овуляторного менструального цикла

Примечание. Дни менструального цикла отсчитываются от момента овуляции (0), при это дни фолликулярной фазы указываются со знаком -, лютеиновой фазы - со знаком +

В конце лютеиновой фазы менструального цикла наступает менструация, во время которой отторгается функциональный слой эндометрия. Менструация является следствием снижения уровня гормонов яичника (эстрогенов и прогестерона) в крови; нарушения кровообращения в эндометрии (расширение и тромбоз вен, спазм артерий, очаговые некрозы); повышения внутрисосудистого фибринолиза, уменьшения процессов коагуляции крови в сосудах эндометрия; повышения содержания простагландинов в матке и усиления сократительной активности миометрия. Прекращение кровянистых выделений обусловлено в основном регенерацией эндометрия за счет эпителия остатков желез, сохранившихся в его батальном слое; регенерация начинается со второго дня менструального цикла еще до окончания выделений. Остановке кровотечения способствует усиление агрегации тромбоцитов в сосудах эндометрия под влиянием простагландинов.

Гормоны яичников вызывают циклические изменения и в других отделах репродуктивной системы. В первую фазу менструального цикла под влиянием эстрогенов сократительная активность миометрия повышается, во вторую фазу - снижается. Перешеек матки, расширенный в первую фазу М.ц. , сужается во вторую его фазу. В железах канала шейки матки в первую фазу менструального цикла увеличивается секреция слизи - с 50 мг до 700 мг в день к моменту овуляции, при этом меняется ее структура - в овуляторном периоде слизь жидкая, легко проницаемая для сперматозоидов, наиболее тягучая (рис., ж ). Во вторую фазу менструального цикла секреция желез канала шейки матки резко снижается, слизь становится вязкий и непрозрачной. На протяжении менструального цикла меняется строение эпителия влагалища и вследствие этого клеточный состав влагалищного содержимого (рис., д ): по мере приближения овуляции во влагалищном содержимом увеличивается количество поверхностных ороговевающих клеток - крупных клеток с точечным (пикнотическим) ядром, во второй фазе М.ц. в нем преобладают промежуточные клетки, имеющие меньший размер и более крупное ядро. Во второй фазе менструального цикла усиливаются перистальтические движения маточных труб и колебания ресничек выстилающего их эпителия.

В молочных железах в первую фазу менструального цикла под действием эстрогенов отмечается пролиферация лактоцитов - железистых клеток, выстилающих полость альвеол; во вторую фазу менструального цикла в лактоцитах преобладают секреторные процессы, что связано с влиянием прогестерона. В предменструальном периоде молочные железы слегка нагрубают вследствие задержки жидкости в соединительной ткани. У некоторых женщин нагрубание выражено значительно и сопровождается болезненными ощущениями (масталгия).

Помимо изменений в органах репродуктивной системы наблюдаются циклические изменения в функциональном состоянии других систем женского организма, отмеченные еще в конце 19 в. отечественными учеными - С.С. Жихаревым и Д.О. Оттом. Установлено, что в течение менструального цикла циклически изменяется возбудимость коры головного мозга. Так, в предменструальном периоде усиливаются процессы торможения, снижается способность к концентрации внимания, уменьшается работоспособность, накануне менструации снижается сексуальная активность. В первую фазу менструального цикла повышается тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, во вторую фазу - симпатического. Изменения водно-солевого обмена и функции сердечно-сосудистой системы приводят к задержке жидкости в организме в предменструальном периоде. Все перечисленные изменения обусловлены в основном гормонами яичников (эстрогенами и прогестероном), действие которых реализуется через клеточные рецепторы стероидных гормонов и систему нейротрансмиттеров (передатчиков гуморальных и нервных импульсов).

Методы исследования . Для уточнения наличия или отсутствия овуляции (чаще при выявлении причины бесплодия) применяют тесты функциональной диагностики; измерение базальной, или ректальной, температуры (рис., е ), исследование симптома зрачка, определение длины натяжения шеечной слизи, цитологическое исследование влагалищного мазка с подсчетом кариопикнотического индекса и др. (см. Гинекологическое обследование ). Иногда для установления овуляции используют гистологическое исследование соскоба эндометрия. С этой целью проводят полное или частичное («цуг») выскабливание эндометрия за 3-4 дня до начала менструации. Обнаружение секреторных изменений в эндометрии свидетельствует о произошедшей овуляции с точностью до 90%. Если выскабливание осуществляют в более поздние сроки или в начале менструального кровотечения, в эндометрии определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация, что при отсутствии точного указания дня менструального цикла в направлении на исследование или недостаточной квалификации гистолога может привести к установлению ошибочного диагноза эндометрита. Диагностическое значение исследования соскоба эндометрия чрезвычайно важно при нарушениях менструального цикла , поскольку позволяет выявить атрофические, гиперпластические, диспластические и атипические изменения. Определение содержания эстрогенов и прегнандиола (метаболита прогестерона) в моче, эстрадиола и прогестерона в плазме крови для диагностики овуляции в амбулаторной практике нецелесообразно, т.к. эти методы сложны, дорогостоящи, а однократное исследование мало информативно.

Нарушения менструального цикла являются основным симптомом расстройства гормональной функции яичников и заболеваний матки. Они могут возникать также при соматических (эндокринных и др.), психических болезнях, употреблении некоторых лекарственных препаратов (например, гормональных); в этих случаях менструальный цикл нарушается опосредованно вследствие изменения нейроэндокринной регуляции синтеза половых гормонов яичников.

Одним из частых нарушений менструального цикла являются ановуляторные циклы, при которых вследствие изменения ритма и уровня секреции гонадотропных гормонов гипофиза в яичниках нарушаются рост и созревание фолликула, яйцеклетки и не происходит овуляции. Ановуляция служит причиной так называемого эндокринного бесплодия , аменореи , дисфункциональных маточных кровотечений . Последние могут наблюдаться и при овуляторном менструальном цикле.

К нарушениям менструального цикла относят также альгоменорею - болезненные менструации; гипоменорею - менструации длительностью менее 2 дней; гиперменорею - менструации, продолжающиеся 6-7 дней; олигоменорею - редкие менструации (интервал между менструациями более 35 дней); гипоменструальный синдром - сочетание гипо- и олигоменореи; полименорею - частые менструации (интервал между менструациями менее 21 дня); меноррагию - чрезмерную менструальную кровопотерю за счет увеличения ежедневного объема выделений или их длительности до 8-14 дней.

Перечисленные расстройства менструального цикла не могут являться диагнозом, поскольку сходные нарушения возникают при различной гинекологической и экстрагенитальной патологии. При любых нарушениях менструального цикла необходимо тщательное обследование для выявления их причин. Обследование проводится гинекологом с участием врачей других специальностей (эндокринолога, психиатра и др.).

Гигиена женщины . Во время менструации необходимо 2 раза в день обмывать наружные половые органы с мылом под струей теплой воды. Как правило, в эти дни используется гигиенический пояс с прокладкой для выделений. В последнее время получили распространение влагалищные тампоны, хорошо впитывающие влагу. Использованный тампон удаляют из влагалища потягиванием за нить. Применение влагалищных тампонов позволяет избежать загрязнения белья и обеспечивает женщине большую свободу движений во время менструации.

В период менструации не допустимы половые сношения, запрещаются занятия спортом. Не рекомендуется принимать ванну, горячий душ, посещать сауну. Следует ограничить домашнюю работу, связанную с физической нагрузкой и поднятием тяжестей (стирка, мытье полов и др.).

Библиогр.: Гинекологическая эндокринология, под ред. К.Н. Жмакина, с. 6. М., 1980; Гинекологические нарушения. под ред. Дж. Пауэрстейна, пер, с англ., М., 1985; Топчиева О.И., Прянишников В.А. и Жемкова З.П. Биопсия эндометрия, с. 29, М., 1978.

Внимание! Статья "Менструальный цикл " приведена исключительно в ознакомительных целях и не должна применяться для самолечения

Менструальный цикл (лат. menstrualis месячный, ежемесячный) - циклические изменения в органах репродуктивной системы женщины, основным проявлением которых являются ежемесячные кровянистые выделения из половых путей - менструации. Менструации начинаются в периоде полового созревания и знаменуют окончание первой фазы полового развития (см. Половое созревание ). Первая менструация (менархе) наступает, как правило, в возрасте 12-14 лет, значительно реже в 9-10 лет (раннее менархе) или в 15-16 лет (позднее менархе). Вначале М.ц. носит ановуляторный характер (не происходит овуляции - разрыва фолликула яичника и выхода яйцеклетки в брюшную полость), менструации часто бывают не регулярными. В течение 1-1 1 / 2 лет после появления менархе (период становления цикла) М. ц. приобретает регулярный характер и из ановуляторного превращается в овуляторный с ритмичными процессами созревания фолликула, овуляции и образования желтого тела на месте лопнувшего фолликула.

После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм М.ц. - от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-32 дня. У 75% женщин длительность М.ц. составляет 28 дней, у 10% - 21 день, у 10% - 32 дня. Менструальное кровотечение продолжается 3-5 дней, чаще 3 дня; кровопотеря не превышает 150 мл . В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) М.ц., как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы (см. Климактерический период ), который обычно наступает после 45 лет, М.ц. нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функции : овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином «менопауза» (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.

Регуляция М.ц. сложна и многокомпонентна, осуществляется с участием медиобазальной (гипофизотропной) зоны гипоталамуса, передней доли гипофиза и , гормоны которых (эстрогены и прогестерон) вызывают циклические изменения в органах-мишенях репродуктивной системы, прежде всего в матке. Физиологические ритмические процессы в гипоталамусе и гипофизе, сопровождающиеся колебаниями секреции гонадотропных гормонов (см. Гипофизарные гормоны ), приводят к циклическим изменениям в яичниках (рис. а, б ). В первую (фолликулярную) фазу М.ц. в яичниках происходят рост и созревание фолликулов, один из которых (доминантный, или лидирующий) достигает преовуляторной стадии. В середине М.ц. этот фолликул лопается, и зрелая яйцеклетка попадает в брюшную полость (овуляция). После овуляции наступает вторая (лютеиновая) фаза М.ц., во время которой на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело. К концу М.ц., если не произошло оплодотворение, желтое тело регрессирует. В связи с этими процессами циклически изменяется секреция эстрогенов и прогестерона.

Наиболее чувствителен к действию гормонов яичников эндометрий (см. Матка ) благодаря наличию в цитоплазме и ядрах его клеток большого числа рецепторов эстрогенов и прогестерона. Количество рецепторов эстрадиола в эндометрии достигает максимума к середине первой фазы М.ц. и затем снижается; максимум содержания рецепторов прогестерона приходится на преовуляторный период (рис., в ). На протяжении М.ц. происходит рост эндометрия, толщина которого в конце второй фазы цикла увеличивается в 10 раз по сравнению с первой фазой цикла (рис. г ). По данным ультразвукового сканирования толщина предменструального эндометрия достигает 1 см . Наряду с ростом эндометрия в нем происходят циклические изменения желез, стромы и сосудов. При гистологической оценке состояния эндометрия выделяют фазу пролиферации (ранней, средней и поздней), соответствующую фолликулярной фазе М.ц., и фазу секреции (ранней, средней и поздней), соответствующую лютеиновой фазе цикла (табл .).

Изменения эндометрия на протяжении овуляторного менструального цикла

Примечание. Дни менструального цикла отсчитываются от момента овуляции (0), при это дни фолликулярной фазы указываются со знаком -, лютеиновой фазы - со знаком +

В конце лютеиновой фазы М.ц. наступает менструация, во время которой отторгается функциональный слой эндометрия. Менструация является следствием снижения уровня гормонов яичника (эстрогенов и прогестерона) в крови; нарушения кровообращения в эндометрии (расширение и тромбоз вен, спазм артерий, очаговые некрозы); повышения внутрисосудистого фибринолиза, уменьшения процессов коагуляции крови в сосудах эндометрия; повышения содержания простагландинов в матке и усиления сократительной активности миометрия. Прекращение кровянистых выделений обусловлено в основном регенерацией эндометрия за счет эпителия остатков желез, сохранившихся в его батальном слое; регенерация начинается со второго дня М.ц. еще до окончания выделений. Остановке кровотечения способствует усиление агрегации тромбоцитов в сосудах эндометрия под влиянием простагландинов.

Одним из частых нарушений М.ц. являются ановуляторные циклы, при которых вследствие изменения ритма и уровня секреции гонадотропных гормонов гипофиза в яичниках нарушаются рост и созревание фолликула, яйцеклетки и не происходит овуляции. Ановуляция служит причиной так называемого эндокринного бесплодия , аменореи , дисфункциональных маточных кровотечений . Последние могут наблюдаться и при овуляторном менструальном цикле.

К нарушениям М.ц. относят также альгоменорею - болезненные менструации; гипоменорею - менструации длительностью менее 2 дней; гиперменорею - менструации, продолжающиеся 6-7 дней; олигоменорею - редкие менструации (интервал между менструациями более 35 дней); гипоменструальный синдром - сочетание гипо- и олигоменореи; полименорею - частые менструации (интервал между менструациями менее 21 дня); меноррагию - чрезмерную менструальную кровопотерю за счет увеличения ежедневного объема выделений или их длительности до 8-14 дней.

Перечисленные расстройства М.ц. не могут являться диагнозом, поскольку сходные нарушения возникают при различной гинекологической и экстрагенитальной патологии. При любых нарушениях М.ц. необходимо тщательное обследование для выявления их причин. Обследование проводится гинекологом с участием врачей других специальностей (эндокринолога, психиатра и др.).

Гигиена женщины . Во время менструации необходимо 2 раза в день обмывать наружные половые органы с мылом под струей теплой воды. Как правило, в эти дни используется гигиенический пояс с прокладкой для выделений. В последнее время получили распространение влагалищные тампоны, хорошо впитывающие влагу. Использованный тампон удаляют из влагалища потягиванием за нить. Применение влагалищных тампонов позволяет избежать загрязнения белья и обеспечивает женщине большую свободу движений во время менструации.

В период менструации не допустимы половые сношения, запрещаются занятия спортом. Не рекомендуется принимать ванну, горячий душ, посещать сауну. Следует ограничить домашнюю работу, связанную с физической нагрузкой и поднятием тяжестей (стирка, мытье полов и др.).

Библиогр.: Гинекологическая эндокринология, под ред. К.Н. Жмакина, с. 6. М., 1980; Гинекологические нарушения. под ред. Дж. Пауэрстейна, пер, с англ., М., 1985; Топчиева О.И., Прянишников В.А. и Жемкова З.П. Биопсия эндометрия, с. 29, М., 1978.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии

5 курс.

Тема : «ПРОПЕДЕВТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ ».

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 1

Зав. кафедрой педиатрии,

акушерства и гинекологии

ГОУ ВПО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», МПСИ

К.м.н., Гладкая В.С.

___________________

Составитель:

к.м.н., Гладкая В.С.

1. Тема занятия: Общая симптоматология гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

2. Форма учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы (актуальность): Без знания современных исследовательских приемов, без умений применить их на практике невозможно поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и соответствующее лечение гинекологической больной.

4. Цель занятия: изучить основные методы исследования в гинекологии. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

5 . Студент должен знать:

1) схему сбора гинекологического анамнеза;

2) специальные методы исследования гинекологических больных;

3) дополнительные методы исследования;

4) виды обезболивания гинекологических манипуляций;

5) основные симптомы гинекологических заболеваний;

6) деонтологию общения с гинекологической больной;

7) систему исследования гинекологической больной.

6. Студент должен уметь:

1) собирать специальный гинекологический анамнез;

2) провести основные методы гинекологического обследования;

3) оценить данные общеклинического, специального гинекологического и дополнительного обследование больной;

4) применить на практике деонтологические навыки общения с гинекологической больной.

Базовые знания

1. Анатомия и физиология женских половых органов в разные возрастные периоды.

2. Менструальный цикл и основные функции женского организма.

3. Правила асептики и антисептики.

4. Сбор общего анамнеза.

5. Общий осмотр больной, исследование по органам и системами (пальпация, перкуссия, аускультация).

6. Интерпретация основных клинических и биохимических анализов (мочи, крови).

7. Студент должен иметь представление о дополнительных методах обследования в гинекологии и диагностической ценности этих методов.

7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие специальные основные исследования гинекологических больных вы знаете?

2. На какие особенности обращают внимание при осмотре внешних половых органов, осмотре шейки в зеркалах, одноручном, бимануальном исследовании?

3. Какие дополнительные методы специального исследования применяют при обследовании гинекологических больных?

4. Методика проведения и диагностическое значение зондирования.

5. Методика проведения и диагностическое значение пункции через задний свод, прицельной пункции.

6. Методика проведения и диагностическое значение раздельного выскабливания

полости и шейки матки.

7. Методика проведения и диагностическое значение метросальпингографии, пневмопельвиографии, лимфографии.

8. Методика проведения и диагностическое значение эндоскопических методов исследования.

9. Какие инструменты необходимые для проведения малых гинекологических операций?

10. Какие методы обезболивания используют при малых гинекологических операциях?

8. Задачи для самостоятельной работы студентов

1. Соберите общий и специальный анамнез у гинекологической больной.

2. Возьмите анализ выделений на чистоту вагинальной флоры.

3. Проведите осмотр внешних половых органов.

4. Проведите осмотр шейки в зеркалах.

5. Проведите одноручное и бимануальное обследование больных.

6. Возьмите анализ выделений на посев с цервикального канала.

7. Возьмите анализ выделений на гонорею.

8. Возьмите мазок для кольпоцитологического исследования.

9. Возьмите мазок с цервикального канала для цитологического исследования.

10. Подберите инструменты для раздельного диагностического исследования, для биопсии, для пункции через задний свод.

11. Интерпретируйте данные рентгенограммы.

9. Ситуационные задачи

Задача 1. В гинекологическое отделение поступила больная 15 лет с кровотечением, которое началась в срок менструации. Какое обследование необходимо провести?

Ответ: собрать анамнез, провести осмотр, исследование органов и систем, ректальное и ректоабдоминальное исследование, осмотр внешних половых органов, измерить базальную температуру, определить гормоны в крови, мочи, сделать клинические анализы крови, мазок на чистоту вагинальной флоры.

Задача 2. В женской консультации при осмотре шейки в зеркалах у больной 25 лет выявленная гиперемия размером с пять копеек. Какие обследования необходимо провести больной?

Ответ: кровь на РВ, мазок на чистоту влагалищной флоры, на цитологию, кольпоскопию, при необходимости - прицельную биопсию.

Задача 3. У больной 60 лет началось кровотечение. Менопауза 10 лет. Какие инструментальные и дополнительные специальные методы исследования необходимо использовать для исключения опухоли матки?

Ответ: раздельное диагностическое выскабливание пустоты матки, УЗД.

Задача 4. У больной 30 лет с воспалением матки и придатки сделан мазок из заднего свода. В мазке выявленно небольшое количество палочек Дедерлейна, много лейкоцитов и эпителия, значительное количество кокковой флоры. Реакция слабокислая. Внешний вид слизистой - гнойный. Какая степень чистоты?

Ответ: 3.

Задача 5. В мазке у больной со значительными гнойными выделениями выявлены лейкоциты в большом количестве и значительное количество эпителия; флоры нет. Какая степень чистоты?

Ответ: 4.

10. Темы УИРС

1. Составить библиографическую справку о применении лапароскопии в гинекологической практике.

2. Оценить диагностическую ценность УЗД при гидротубации.

3. Провести сравнительную характеристику цитологического метода исследования из цервикального канала и гистологического исследования цервикального канала при выявлении рака шейки матки.

11. Тестовые задания по теме:

Цилиндрическим эпителием выстланы….

а) маточные трубы

б) яичники

*в) цервикальный канал

г) полость матки

д) бартолиновые железы

е) влагалище

Какие внутренние половые органы НЕ покрыты брюшиной ….

б) маточные трубы

*в) яичники

Кровоснабжение матки осуществляется за счет артерии …..

а) внутренняя срамная

*б) маточная

в) яичниковая

г) наружная подвздошная

Артерия, кровоснабжающая яичник проходит ….

а) в круглой связке матки

б) в параметральной клетчатке

*в) в вороно-тазовой связке

г) в собственной связке яичника

Бартолиновые железы находятся …..

*а) преддверие влагалища

б) в области наружного зева шейки матки

в) в парауретральной области

Оплодотворение яйцеклетки происходит …..

а) яичник

*б) маточные трубы

Гонадотропные гормоны, НЕ принимающие участие в регуляции менструальной функции:

В яичниках вырабатываются половые гормоны КРОМЕ …….?

а) эстрогены

б) андрогены

*в) кортизол

г) прогестерон

Гонадотропные гормоны синтезируется …..

а) в гипоталамусе

б) в задней доле гипофиза

*в) в передней доле гипофиза

г) в корковом слое яичников

К достоверным критериям овуляторных циклов относятся КРОМЕ …..

а) положительные шеечные феномены

*б) появление менструальной реакции

в) секреторные изменения в эндометрии

Наиболее чувствительна к изменению уровня эстрогенов ткань …..

а) миометрий

*б) эндометрий

в) паренхима молочных желез

г) корковый слой яичников

Особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция

б) образование желтого тела в яичнике

в) преобладание гестагенов во II фазе цикла

*г) все перечисленное

Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестагены

*г) релизинг-фактор

Гормональные изменения вызывающие овуляцию у женщин ….

а) высокая концентрация ХГ

б) резкое повышение уровня прогестерона

в) повышение уровня эстрогенов

*г) циклический выброс ЛГ

При взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого (нижележащего) звена

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего

в) функция звеньев синхронна

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом

*д) все перечисленное

ФСГ стимулирует:

*а) рост фолликулов в яичниках

б) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

г) все перечисленное

В своем действии на организм эстрогены:

а) блокируют рецепторы к окситоцину

б) прекращают (ослабляют) пролиферативные процессы в эндометрии

в) вызывают секреторные преобразования в эндометрии

*д) ничто из перечисленного

Эстрогены:

*а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процессы окостенения

в) стимулируют активность клеточного иммунитета

г) все перечисленное

Гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков.

в) повышают тонус матки

*д) ничто из перечисленного

Гестагены:

а) обладают гипертермическим действием на организм

б) тормозят диурез

в) усиливают отделение желудочного сока

*в) все перечисленное

Андрогены образуются:

а) в яичнике, интерстициальных клетках, строме, внутренней теке

б) в сетчатой зоне коры надпочечников

*в) все перечисленное

Тесты функциональной диагностики /ТФД/ позволяют определить:

а) двухфазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

*д) все перечисленное

Повышение ректальной температуры во II фазу овуляторного менструального цикла обусловлено:

а) действием прогестерона яичника на центр терморегуляции в гипоталамусе

б) действием прогестерона, который снижает теплоотдачу

в) интенсификация биохимических процессов в матке

*г) все перечисленное

Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценна фаза пролиферации

б) произошла овуляция

в) функционирует полноценное желтое тело

*д) все ответы правильные

Пубертатный период характеризуется …..

а) повышением активности гипоталамических центров

б) повышение чувствительности яичников к гонадотропинам

в) повышение выработки гонадотропинов

г) появление вторичных половых признаков

*д) всё вышеперечисленное.

Физиологический климактерический период характеризуется ……

а) снижение продукции стероидов яичниками

б) увеличение выработки прогестерона

*в) исчезновение овуляторных пиков ЛГ

г) дисфункциональные маточные кровотечения

д) появление приливов и чувство жара верхней половины туловища.

Перечислите современные методы исследования в гинекологии:

а) гистероскопия;

б) пневмопельвиография;

в) лапароскопия;

г) УЗИ гениталий;

*д) всё вышеперечисленное.

Для исследования менструального цикла используют:

а) тесты функциональной диагностики;

б) исследование гипофизарных гормонов в сыворотке крови;

в) УЗИ гениталий на 7-9, 14-15, 21-22 дни цикла;

г) лапароскопию;

*д) всё вышеперечисленное.

12. Список литературы:

Основная:

Учебник по гинекологии под редакцией Г.М.Савельевой, М., 2008.

Справочник по акушерству и гинекологии /под ред. Г.М. Савельевой. Изд. 2.- М., 2008

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.:МИА, 2001

Дополнительная:

Избранные лекции по акушерству и гинекологии. / Под редакцией А.Н. Стрижакова, Ростов н/Д.: «Феникс», 2000.

Руководство по эндокринной гинекологии / Под редакцией Е.М. Вихляевой. – М.:МИА, 2000

Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. – М.:ГЭОТАР- Медиа, 2000

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2001

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. – М., Медицина, 2000.