Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование грушевидного синуса (C12), Злокачественное новообразование нижней части глотки (C13)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Классификация

Классификация рака гортаноглотки:

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (УД - А):
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование (пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон;
· орофарингоскопия;
· непрямая ларингоскопия;
· УЗИ лимфатических узлов шеи;
· эндоскопическое исследование гортани, гортаноглотки, шейного отдела пищевода с биопсией опухоли
· тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов (при наличии увеличенных узлов по данным УЗИ);

· рентгентомограмма гортани, гортаноглотки с контрастированием.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (УД - А):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
· ПЭТ-КТ (при распространенных опухолях с высоким риском метастазирования);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при высоком риске мтс в легкие или при выявлении подозрения на мтс при рентгенографии ОГК);
· отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при 3-х кратной отрицательной тонкоигольной биопсии и невозможности верификации основного процесса);

· ЭхоКГ (после консультации по показаниям);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях);
· Спирография (при планировании сохранных операций).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общ. белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ. билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус - фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· дискомфорт в горле, чувство инородного тела, возможно болевые ощущения при глотании;
· увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;
· болевой синдром, стреляющие боли в ухо;
· покраснение кожи над опухолью.
· дисфагия;
· стеноз гортани.

Анамнез:
Наличие вышеописанных жалоб в течение, нескольких месяцев, часто в анамнезе безуспешное лечение от ларингита или фарингита. В некоторых случаях течение может быть длительно без симптомным. Также в определённых случаях первым симптомом болезни являются увеличенные безболезненные лимфатические узлы на шее (уровни 2-5).

Физикальные обследования:
· Осмотр - кожных покровов шеи на покраснения, деформацию и симметричность.
· Пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (все уровни метастазирования I-VI) - увеличенные плотные, часто безболезненные лимфатические узлы. Наиболее часто опухоли гортаноглотки метастазируют в узлы II-V уровней.
Орофарингоскопия, пальпация полости рта и глотки (при осмотре ротовой полости и глотки определяют степень открытия полости рта, пальпаторно оценивается распространенность опухоли на корень языка, боковые стенки ротоглотки).

Рис. Классификация уровней метастазирования в лимфатические узлы шеи (http://medind.nic.in/jay/t12/i3/JIndianSocPeriodontol_2012_16_3_300_100899_f1.jpg)

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (наличие этого заключения достаточно для постановки окончательного диагноза) Критерии - плоскоклеточный рак, злокачественная опухоль (при этом варианте необходимо наличие гистологического исследования для уточнения типа опухоли);
· гистологическое исследование - ороговевающий или не ороговевающий плоскоклеточный рак (редко, возможны другие варианты гистологической структуры опухоли, однако этот протокол не покрывает тактики лечения этих редких форм).

Инструментальные исследования:
· Непрямая ларингоскопия - наличие опухоли или изъязвления в области гортаноглотки, оценить подвижность голосовой связки и элементов гортани в целом
· Фиброскопия гортани, глотки, пищевода - тоже что и выше, плюс возможность более детально оценить опухоль, ее распространенность на устье пищевода, подсвязочное пространство, заднюю стенку перстневидного хряща.
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры) - относительные критерии, увеличенные лимфатические узлы, более 1см, часто гипоэхогенной структуры, с отсутствием жирового хилуса, более округлой формы, с нарушенной структурой, неровными краями, наличием полостей распада.
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность, необходимо оценить распространенность опухоли на хрящи гортани, пищевод, тела позвонков, магистральные сосуды, размер и количество метастазов с указанием уровня узлов рис.__,);
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания).

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
· консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм)
· консультация гастроэнтеролога (при наличии эрозивно и/или язвенной болезни органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при сахарном диабете).

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциальная диагностика

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
· Облегчение симптомов распространенного опухолевого процесса

Тактика лечения:
Основные принципы лечения
Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рядом расположенной гортани, хотя многие принципы лечения созвучны с лечением рака гортани. Так, при раке гортаноглотки применяется методика органосохранного лечения по средствам химиолучевой терапии и варианты резекции глотки при ранних стадиях болезни.

Лечение рака гортаноглотки в зависимости от стадии заболевания.
I- II -стадия (Т1 N0 M0, некоторые Т2 N0 M0) (УД - В)
· или Оперативное лечение (резекция гортаноглотки) с профилактической односторонней или двухсторонней селективной шейной диссекцией, уровни 2-4 в некоторых случаях уровень VI.
· или Лучевая терапия
На зоны первичной опухоли и доказанные метастазы лимфоузлов шеи, включая зоны высокого риска метастазирования в узлы шеи и зоны вероятного субклинического поражения.
· 70 Гр (РОД - 2Гр) ежедневно 5 дней в неделю.
· Гиперфракционирование - 81,6Гр, РОД 1,2 Гр два раза в день.
На зоны среднего и низкого риска распространения опухоли
· 44-50 Гр, РОД - 2Гр 5 раз в неделю
· 54-63Гр, РОД 1,6-1,8Гр 5 раз в неделю
II- IV а стадия (Т2-3 N1-3 M0 или Т1 N + M 0).
· или Индукционная ПХТ 2-3 курса (УД - А).

При полной регрессии основной опухоли и стабилизации или частичной регрессии мтс в лимфатических узлов шеи
· или Лучевая терапия по описанной ниже методике
· или Химиолучевая терапия (методика описана ниже)
При полной регрессии основной опухоли и регионарных мтс эффект оценивается через 4-8 недель.
При клиническом прогрессировании или стабилизации выполнить - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием для оценки распространенности опухоли, и «спасительная» хирургическая операция.

При клинической полной регрессии - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием. При обнаружении опухоли «спасительная» хирургическая операция.
При полной регрессии - динамическое наблюдение
· или Хирургия - резекция гортаноглотки или ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+)
· При неблагоприятных результатах гистологии(см приложение) - лучевая терапия или химиолучевая терапия
· При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии - лучевая терапия
При стабилизации или прогрессировании основной опухоли
· Хирургия - ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+)
§ При неблагоприятных результатах гистологии(см приложение) - лучевая терапия или химиолучевая терапия
При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии - - лучевая терапия
· ИЛИ Хирургия (УД - А)
· ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+)
При неблагоприятных результатах гистологии (см приложение) - лучевая терапия или химиолучевая терапия

При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии - динамическое наблюдение
· ИЛИ Химиолучевая терапия (УД - А)
· Полная клиническая регрессия основной опухоли и шейных метастазов
§ Оценка эффекта через 4-8 недель по данным - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием. При обнаружении остаточной опухоли «спасительная» хирургическая операция или шейная диссекция (уровни 1-6). При полной регрессии - динамическое наблюдение

§ Шейная диссекция одно или двухстороняя (уровни 1-6)

§ «Спасительная операция» на основной очаг и шейная диссекция

IVА стадия (Т4а N+ M0). (УД - В)
· ИЛИ Хирургия (предпочтительно);
· ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+);
· При неблагоприятных результатах гистологии - химиолучевая терапия;
· При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии - лучевая терапия или химиолучевая терапия.
· или Химиолучевая терапия
Полная клиническая регрессия основной опухоли и шейных метастазов
· Оценка эффекта через 4-8 недель по данным - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием. При обнаружении остаточной опухоли «спасительная» хирургическая операция или шейная диссекция (уровни 1-6). При полной регрессии - динамическое наблюдение
Полная клиническая регрессия основной опухоли и частичная шейных метастазов
· Шейная диссекция одно или двухстороняя (уровни 1-6)
Остаточная опухоль в области гортаноглотки
«Спасительная операция» на основной очаг и шейная диссекция

IV B или IVC стадия (УД - С)
· ECOG 0-1 (оценка статуса больного);
Химиолучевая терапия по описанной ниже методике:
· ECOG 2;
лучевая терапия или химиолучевая терапия:
· ECOG 3;
или Паллиативная лучевая терапия;
или монохимиотерапия;
или симптоматическая терапия.

*Неблагоприятные результаты гистологии
· Инвазия за пределы капсулы метастатического лимфатического узлы
· Положительные края резекции
· Периневральная инвазия
· Опухолевые эмболы в сосудах

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель
Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде - палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения - №1.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин с фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ) . На сегодняшний день эта комбинация химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и
локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии .
Из таргетных препаратов в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб.
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила .

Таблица № 1
Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи (модифицировано по В.А. Murphy)

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: кровотечение и распад опухоли, выраженный болевой синдром, опухолевый стеноз гортани.

Показания для плановой госпитализации: Наличие у больного морфологически верифицированного рака гортаноглотки, подлежащего специализированному лечению.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Gritz ER, Carr CR, Rapkin D, et al. Predictors of long-term smoking cessation in head and neck cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:261-270. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8318879. 2. Gillison ML, Zhang Q, Jordan R, et al. Tobacco smoking and increased risk of death and progression for patients with p16-positive and p16-negative oropharyngeal cancer. J Clin Oncol 2012;30:2102- 2111. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22565003. 3. Edge S, Byrd D, Compton C, et al. AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York: Springer; 2010. 4. NCCN, Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck ver. 1, 2015 5. Trigo J, Hitt R, Koralewski P, et al. Cetuximab monotherapy is active in patients (pts) with platinum-refractory recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN): Results of a phase II study (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5502. 6. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507. 7. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382 8. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancer-specific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179. 9. Hall SF, Groome PA, Rothwell D. The impact of comorbidity on the survival of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 2000;22:317-322. 10. de Graeff A, de Leeuw JR, Ros WJ, et al. Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 2000;22:398-407 11. Piccirillo JF, Costas I, Claybour P, et al. The measurement of comorbidity by cancer registries. J Reg Management 2003;30:8-14. 12. Johnson JT, Barnes EL, Myers EN, et al. The extracapsular spread of tumors in cervical node metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1981;107:725-729. 13. Horiot JC. . Bull Acad Natl Med 1998;182:1247-1260; discussion 1261.]. 14. Mittal BB, Kepka A, Mahadevan A, et al. Tissue/Dose Compensation to reduce toxicity from combined radiation and chemotherapy for advanced Head and Neck Cancers. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001;96:61-70. 15. Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest 2002;20:437-451. 16. De Neve W, Duthoy W, Boterberg T, et al. Intensity Modulated Radiation Therapy: Results in Head and Neck cancer and Improvements ahead of us. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:460. 17. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952. 18. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944. 19. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-850. 20. Vokes EE, Stenson K, Rosen FR, et al. Weekly carboplatin and paclitaxel followed by concomitant paclitaxel, fluorouracil, and hydroxyurea chemoradiotherapy: curative and organ-preserving therapy for advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:320-326. 21. Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, et al. Phase II/III trial of induction chemotherapy (ICT) with cisplatin/5-fluorouracil (PF) vs. docetaxel (T) plus PF (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. CRT for unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC) (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition).J Clin Oncol 2005;23:5578. 22. Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, et al. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectableor head and neck cancer: a phase I-II feasibility study. Ann Oncol 2004;15:638-645. 23. Schwaibold F, Scariato A, Nunno M, et al. The effect of fraction size on control of early glottic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:451-454. 24. Kim RY, Marks ME, Salter MM. Early-stage glottic cancer: Importance of dose fractionation in radiation therapy. Radiology 1992;182:273-275. 25. Horiot JC, Le Fur R, N"Guyen T, et al. Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: Final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 1992;25:231-241. 26. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996;88:890-899. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8656441.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалифицированных данных:

1. Адильбаев Галым Базенович - доктор медицинский наук, профессор, «РГП на ПХВ Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра опухоле головы и шеи;
2. Адильбай Даурен Галымович - кандидат медицинский наук, «РГП на ПХВ Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии»врач - онколог;
3. Шипилова Виктория Викторовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник центра опухолей головы и шеи;
4. Туманова Асель Кадырбековна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия -1.
5. Савхатова Акмарал Досполовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
6. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугыровна - доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии, маммологии НУО «Казахстанско - Российский Медицинский университет»

Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz" , [email protected] , [email protected]

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Рак начинает развиваться из-за того, что здоровые клетки мутируют и начинают бесконтрольное деление, вследствие чего разрастается новообразование.

Вреди всех злокачественных образований в дыхательных путях, около 60-70% припадает именно на это заболевание. 95% из них припадает на плоскоклеточный рак гортани. Этот тип новообразования делится на 2 отдельных вида:

1. Неороговевающий плоскоклеточный рак (берет свое начало из неороговевающих клеток) – диагностируется часто и выделяется быстрыми темпами развития и высокой степенью метастазирования;
2. Плоскоклеточный ороговевающий рак – протекает боле длительный срок и крайне редко метастазирует;

Статистические данные гласят о том, что большая часть больных с диагнозом рак гортани - мужчины, и болеют им чаще жители городов, в которых развита промышленность.

Причины

Главными факторами, которые способствуют заболеваемости, являются вредные привычки – курение, злоупотребление алкогольными напитками, а так же инфекции и воспалительные процессы в полости рта. Негативное влияние несет и загрязненная окружающая среда.

Третья стадия рака гортани

Когда онкологический процесс достигает третьей стадии развития, опухоль начинает распространяться вглубь органа на подлежащие ткани, что приводит к дисфункции двигательной способности пораженной части гортани. После этого опухоль начинает поражать соседние отделы органа, и образовывать несколько подвижный метастазов или один ограниченно подвижный.

Симптоматически болезнь проявляется в виде изменения голоса. По мере разрастания опухоли, голос становится все более хриплым вплоть до его полной потери. Кроме того, у пациента отмечается усиление уже присутствующей симптоматики: нарастает одышка, ощущение присутствия инородного тела в горле, постоянные боли в горле (их нельзя купировать даже после приема обезболивающих препаратов). Из-за того, что при глотании возникают острые боли, и по причине растущей опухоли затрудняется прохождение пищи по пищеводу, больной может полностью отказаться от приема пищи.

Начиная из третьей стадии, может появиться или только усилится кашель, беспокоящий приступами, после которого выделяется большое количество мокроты со следами крови. Визуально, на шее больного можно заметить припухлость, которая появляется из-за увеличенных лимфатических узлов.

Ко всем вышеописанным симптомам можно добавить ушные боли и неприятный зловонный запах из ротовой полости.

Помимо местных симптомов, на третьей стадии рака гортани активно выделяется ряд общих симптомов: постоянная гипертермия тела (субфебрильная), постоянное чувство усталости, общая слабость, анемия.

Диагностика

Диагностирование рака гортани третьей стадии проводится следующими методами:

• Ларингоскопия – инструментальный метод обследования, во время которого врач осматривает состояние глотки, проверяет состояние слизистой оболочки гортани и голосовых складок. При наличии опухоли, он имеет возможность рассмотреть ее визуально.
• Биопсия – при обнаружении присутствия новообразования, врач должен определить ее характер. Для того, что бы определить степень злокачественности опухоли проводится биопсия – взятие небольшого кусочка тканей из патологического очага, для дальнейшего гистологического исследования;
• КТ и МРТ – диагностические методы, которые позволяют рассмотреть размеры опухоли, ее четкие границы и степень распространения в пределах органа;
• УЗИ – при ультразвуковом обследовании шеи, можно определить наличие метастазов в шейных лимфоузлах.

Лечение

Для качественного лечения рака гортани третьей стадии применяются все возможные методики: лучевая терапия, оперативное вмешательство и химиотерапия. Если процесс успел распространиться на большой участок органа и выпустил метастазы – врачи полагаются на комбинированное лечение.

Окончательное составление плана лечения делается с учетом типа рака, локализации образования, размеров и степени распространения опухоли. Особенностью рака гортани является его высокая степень восприимчивости к действию лучевой терапии.

Главной задачей онколога является полное излечение больного от опухоли, и максимальное восстановление функционирования голосовых связок.

Лучевая терапия – типичный рак гортани имеет высокую чувствительность в влиянию облучения. Эффективность лучевой терапии с последующей операцией для лечения рака гортани, уже давно доказали свою эффективность. Когда у больного диагностируется рак 3 или 4 стадии, большинство онкологов назначают комбинированное лечение именно по такой схеме.

Химиотерапия: после операции по поводу рака гортани третьей стадии может применяться в качестве дополнительного метода лечения. Она направляется на уничтожение остаточных единичных метастазов в лимфоузлах, для того, что бы исключить вероятность рецидива и продлить жизнь пациента.

Современный уровень развития радиологии позволяет врачам прицельно наводить поток излучения на определенный участок горла (вплоть до миллиметров) и подводить необходимую дозу. Используя современные аппараты, риск повреждения здоровых тканей минимален, и прогнозы на излечение намного выше, чем ранее.

Операция: если вариантом хирургического лечения рака гортани до 3 стадии его развития является частичная ларингэктомия (удаление только пораженной части органа), то начиная с третьей, врачи удаляют орган полностью. После операции по поводу удаления гортани (ларингэктомия), нормальное дыхание становится невозможным. Что бы человек смог дышать, в передней части шеи, хирурги делают искусственное отверстие (трахеостома). Так же, лечение методом тотального удаления органа лишают больного способности речи.

Питание

Одной из основных проблем, которые беспокоят больных с новообразованием в глотке, является похудание, которое спровоцировано отсутствием аппетита по причине невозможности нормально принимать пищу. Для того, что бы рационально составить план лечения, необходимо позаботиться и о питании пациента.

Строго противопоказан прием холодной или горячей пищи (все должно быть теплым), что бы исключить термические раздражения слизистой оболочки. Рацион должен состоять из мелкоизмельченных продуктов.

• Кислые;
• Соленое, острое, копченное;
• Алкогольные напитки и газировки;
• Пряности и различные приправы;
• Сладкое;
• Консервы;

То из чего должен состоять рацион:

• Теплые бульоны, молочные каши;
• Кисломолочные продукты;
• Тушенная или отварная рыба;
• Злаки;
• Некислые овощи и фрукты.

Прогнозы

Прогноз длительности жизни и возможности излечения при раке гортани, будет зависеть от многих факторов: тип клеток рака (плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий и т.д.), стадии, размеров и размещения опухоли, общего состояния пациента и присутствия у него хронических патологий, и наконец-то присутствуют ли в организме метастазы.

При раке гортани третьей степени метастазы уже в большом количестве присутствуют в лимфатических узлах, а сама опухоль начинает прорастать в соседние ткани. Учитывая такое течение болезни, врачу сложно делать прогнозы о высоких шансах на длительную жизнь, так как многое зависит от самого больного.

Если онколог назначил эффективное лечение, то прогнозы выживаемости пациентов составляет около 60% (то есть, каждый 6 из 10 может рассчитывать на продолжительность жизни в районе 5 лет и более). Намного хуже расклад при раке четвертой стадии, так как пациенты с финальной степенью болезни имеют самые низкие прогнозы на продолжительность жизни (около 25-30%).

Рак гортаноглотки

Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль нижней части глотки. На начальных стадиях протекает бессимптомно. В последующем возникают боли, ощущение инородного тела, першение, обильное слюноотделение, охриплость голоса, кашель и затруднения дыхания. Очередность появления признаков заболевания зависит от локализации неоплазии. Рак гортаноглотки склонен к агрессивному течению и раннему регионарному метастазированию. Диагноз устанавливают с учетом данных УЗИ шеи, КТ и МРТ гортаноглотки и фиброфаринголарингоскопии с биопсией. Лечение – резекция гортаноглотки, расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, химиотерапия, радиотерапия.

Рак гортаноглотки

Рак гортаноглотки – злокачественная неоплазия нижней части глотки, расположенной между свободным краем надгортанника и нижним краем перстневидного хряща. Рак гортаноглотки является распространенной патологией, составляет 40-60% от общего количества злокачественных новообразований ЛОР-органов, 8-10% от общего числа онкологических поражений головы и шеи и 1,3% от общего количества раковых заболеваний. Обычно поражает пациентов в возрастелет. Мужчины страдают в 5 раз чаще женщин.

Рак гортаноглотки считается тяжелым, неблагоприятно протекающим онкологическим процессом, что обусловлено сложностью анатомического строения данной области, быстрым местным ростом неоплазии, ранним появлением лимфогенных метастазов, низкой эффективностью консервативной терапии и калечащим характером хирургических вмешательств. Средняя пятилетняя выживаемость при раке гортаноглотки составляет примерно 30%. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и отоларингологии.

Патанатомия рака гортаноглотки

Гортаноглотка – нижний отдел глотки, расположенный между линией, проведенной перпендикулярно от свободного края надгортанника к задней стенке глотки, и горизонтальной линией, проходящей на уровне нижнего края перстневидного хряща. Основная часть гортаноглотки находится позади гортани, при этом передняя стенка гортаноглотки является задней стенкой гортани. Вход в гортань располагается снизу и спереди от гортаноглотки. По бокам от входа есть конусовидные углубления – грушевидные синусы.

От 60 до 75% раков гортаноглотки локализуются в зоне грушевидных синусов. 20-25% неоплазий обнаруживаются на задней стенки гортаноглотки. Реже наблюдается поражение позадиперстневидной зоны. Примерно в 50% случаев при проведении гистологического исследования обнаруживается плоскоклеточный ороговевающий рак гортаноглотки. Около 30% приходится на плоскоклеточные неороговевающие новообразования и около 7% - на недифференцированные формы рака. В остальных случаях данные о гистологическом строении опухоли отсутствуют. Обычно наблюдается экзофитный рост рака гортаноглотки по направлению к гортани.

Подслизистый слой данной анатомической зоны содержит большое количество продольно расположенных лимфатических сосудов, объединяющихся в более крупные коллекторы. Клетки рака гортаноглотки попадают в эти сосуды и распространяются по лимфатической системе, что объясняет высокую частоту лимфогенного метастазирования. Кроме того, от гортаноглотки отходят коллекторы, собирающие лимфу из внеорганных лимфатических сосудов, располагающихся в области наружных стенок органа.

Причины развития и классификация рака гортаноглотки

Причины возникновения рака гортаноглотки точно не выяснены, однако установлено, что существенное значение в развитии данного заболевания имеют повторяющиеся неблагоприятные химические и термические воздействия. В числе других факторов риска рака гортаноглотки исследователи указывают курение, частый прием крепких спиртных напитков, а также привычку употреблять слишком горячую и слишком острую пищу. Определенную роль играют наследственная предрасположенность и иммунные нарушения.

С учетом распространенности местного онкологического процесса в соответствии с классификацией TNM различают следующие стадии рака гортаноглотки:

• Т1 – неоплазия диаметром менее 2 см располагается в пределах одной анатомической зоны гортаноглотки.
• Т2 – рак гортаноглотки размером 2-4 см распространяется на несколько анатомических зон либо поражает близлежащие структуры, фиксация половины гортани отсутствует.
• Т3 – выявляется узел диаметром более 4 см в сочетании с поражением нескольких анатомических зон или близлежащих структур, либо неоплазия размером 2-4 см в сочетании с фиксацией половины гортани.
• Т4 – рак гортаноглотки поражает хрящи, мышцы и жировую клетчатку, сонную артерию, щитовидную железу, пищевод и другие близлежащие анатомические образования.

Буквой N обозначают вторичные очаги в лимфоузлах, буквой M – в отдаленных органах.

Симптомы рака гортаноглотки

Какое-то время заболевание может протекать бессимптомно. Характерным признаком рака гортаноглотки является триада, обнаруживающаяся более чем у 50% больных и включающая в себя дисфагию, боли в горле и иррадиирующие боли в ушах. Специалисты считают целесообразным выделять две группы местных симптомов рака гортаноглотки: гортанные и глоточные. К числу глоточных симптомов относят дисфагию, першение, чувство инородного тела, боли и неприятные ощущения при глотании, а также усиленное слюноотделение.

В список гортанных симптомов включают изменение голоса, кашель (возможно – с кровью) и одышку, обусловленную сужением гортани. Очередность возникновения клинических признаков рака гортаноглотки определяется расположением и направлением роста неоплазии. Нередко первым проявлением опухоли становится увеличение шейных лимфоузлов. При прогрессировании рака гортаноглотки местная симптоматика становится более выраженной, дополняется общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость и потеря веса, выявляются признаки раковой интоксикации.

Диагностика рака гортаноглотки

Диагноз устанавливается на основании жалоб, истории заболевания, пальпации шеи и данных дополнительных исследований. Из-за неспецифичности проявлений начальные стадии рака гортаноглотки нередко принимают за проявления хронического тонзиллита или хронического фарингита, что указывает на необходимость проявлять повышенную онкологическую настороженность при обследовании пациентов из группы риска (в возрасте старше 40 лет, курящих, злоупотребляющих алкоголем и острой пищей).

При постановке диагноза учитывают результаты КТ и МРТ гортаноглотки и УЗИ шеи. Решающую роль в выявлении рака гортаноглотки играют данные фиброфаринголарингоскопии. При проведении исследования специалист осуществляет визуальную оценку размера, локализации и структуры новообразования, а затем выполняет биопсию подозрительного участка. Окончательный диагноз выставляют онкологи на основании гистологического исследования.

Лечение и прогноз при раке гортаноглотки

Лечение рака гортаноглотки представляет собой сложную задачу, что обусловлено быстрым распространением опухоли, сложностью анатомо-топографических взаимоотношений органов этой зоны, а также высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. Согласно данным исследований, у 75% пациентов с раком гортаноглотки выявляются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, у 68% – дыхательной системы. Более чем у половины больных диагностируются воспалительные заболевания легких и верхних дыхательных путей. Все перечисленное создает ограничения при выборе способов лечения рака гортаноглотки и увеличивает вероятность развития осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.

Лечебная тактика определяется распространенностью онкологического процесса. При небольших неоплазиях первой стадии осуществляют дистанционную лучевую терапию либо проводят резекцию гортаноглотки. При раке гортаноглотки первой и второй стадии без вовлечения верхушки грушевидного синуса необходима ларингэктомия выше уровня голосовой щели. На поздних стадиях рака гортаноглотки требуется расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, иссечение клетчатки шеи и (при поражении пищевода) резекция шейного отдела пищевода.

В пред- и послеоперационном периоде больным с раком гортаноглотки назначают радиотерапию и полихимиотерапию. Использование консервативных лечебных методик не приводит к полной регрессии опухоли, но позволяет существенно уменьшить ее диаметр и обеспечить оптимальные условия для радикального хирургического вмешательства. В последующем пациентам с раком гортаноглотки нередко требуются реконструктивные операции для восстановления функции глотания. Для закрытия дефектов применяют местные кожные лоскуты и кожно-мышечные лоскуты на ножке. Для замещения удаленной части пищевода используют участки желудка и толстого кишечника.

Рак гортаноглотки считается прогностически неблагоприятным онкологическим заболеванием. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу опухолей первой и второй стадии составляет около 50%. При распространенных онкологических процессах до пяти лет с момента постановки диагноза удается дожить примерно 30% пациентов. У многих больных раком гортаноглотки отмечается существенное снижение качества жизни, обусловленное наличием трахеостомы, нарушением голосообразования, расстройствами функций пищевода, необходимостью использования канюль, постоянного зондового питания и т. д.

Рак гортаноглотки - лечение в Москве

Cправочник болезней

Онкологические болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Онкология горла 3 и 4 стадии, прогнозы жизни

Онкология горла 3 стадия характеризуется прорастанием опухоли ко всем стенкам гортани, что полностью гортань обездвиживает. Появление опухоли в области горла можно распознать по характерной осиплости голоса или его потере, затрудненном глотании (сопровождается дискомфортом и болевыми ощущениями).

Кроме того, больного могут постоянно беспокоить боли в горле, острые или тупые, не сопровождающиеся повышением температуры тела. Рак горла 3 степени сопровождается гнилостным запахом изо рта, болью в ушах, потерей аппетита, потерей массы тела.

Если онкологический процесс распространяется на лимфатические узлы, то они увеличиваются и появляется припухлость на шее. Вызывает рак вирус папилломы человека, чаще 16 типа, которым человек может заразиться во время орального секса. Когда вирус попадает в организм, проходит длительный период времени, прежде чем вирус активируется и спровоцирует развитие опасной болезни. У людей, которые злоупотребляют спиртными напитками, курят бесконтрольно, развивается раковая опухоль глотки. В организме ВПЧ может жить в анально-генитальной области, в ротовой полости до определенного времени, пока не становится причиной рака гортани, половых органов и т.д.

Причины болезни

Помимо вируса папилломы человека, который в большинстве случаев становится причиной недуга, выделяют ряд факторов, которые способствуют возникновению рака горла:

• болезнь выявляют, как правило, у мужского пола;
• провокаторами болезни являются алкоголь и длительное табакокурение;
• рак горла в основном выявляют у людей, возраст которых 55 лет и старше;
• недостаточные гигиенические процедуры ротовой полости;
• при наличии генетической предрасположенности болезнь опасна в несколько раз больше, чем для людей, в роду которых не прослеживается столь неприятная статистика;
• работа на вредных производствах повышает риск развития рака горла;
• наличие злокачественной опухоли в области шеи, головы, губы.

Есть также несколько факторов, которые могут способствовать развитию данного заболевания. К ним можно отнести недостаток в рационе овощей и фруктов, избыточное употребление мясных блюд, соли и т.д.

При появлении рака горла начальной стадии человек может не ощущать никаких неприятных симптомов (эта особенность свойственна всем злокачественным образованиям независимо от локализации). На третьей стадии симптомы будут выраженными, постоянными, что свидетельствует о поражении раковыми клетками нервных окончаний. Рак горла 4 степени будет проявляться очень сильно, болевые ощущения могут несколько утихать после ввода сильных наркотических препаратов, глотательная и голосовая функции будут нарушены.

Иммунная система начинает активно бороться с раковыми клетками, что отражается на состоянии здоровья человека: появляется слабость, упадок сил. Температура может то подниматься до высоких отметок, то понижаться до критических. Волосы могут начать выпадать, ногти становятся ломкими, меняется цвет ногтевых пластин. Появляются признаки интоксикации: головокружение, тошнота, рвота, нарушение стула.

Рак горла 3 стадии - специфический характер болезни

При 3 стадии онкологии горла происходит поражение злокачественным образованием гортани и ближайшего ее окружения. Голосовые связки перестают нормально двигаться, болезнь распространяется на лимфатический узел, который увеличивается с той стороны, где локализуется рак. Сам лимфоузел при этом увеличивается и на поверхности образуется шишка, около 30 мм в диаметре. При расположении рака над гортанью может сохраняться движение голосовых связок, увеличение лимфатического узла при этом может быть 20 мм и ниже.

Диагностировать заболевание можно с помощью процедуры ларингоскопии. Во время процедуры проводят биопсию взятого образца пораженной ткани. Благодаря такому тестированию можно максимально точно выявить тип злокачественного образования, что позволит выбрать правильную тактику терапии. Дополнительным исследованием онкологии является компьютерная томография, которая позволяет получить трехмерное изображение опухоли.

Бесплатная юридическая консультация:

Лечить рак горла третьей стадии начинают с применения радиотерапии. Это обусловлено тем, что клетки рака на этой стадии достаточно легко устраняются рентгеновским облучением. Если опухоль локализуется в области верхнего отдела гортани, применяют химиотерапию.

Для профилактики рака горла 4 стадии проводят оперативное лечение рака гортани, при котором удаляют пораженную часть ткани либо всего органа. Часто ларингоэктомию проводят до назначения лучевой терапии, чтобы предотвратить распространение болезни на соседние органы и ткани.

После того как удалят гортань, пациенту проводят процедуру трахеостомию (делают отверстие в шее для обеспечения легким циркуляции воздуха). Чтобы восстановить голосовую функцию, после проводят установление голосового протеза. Дальше больные могут пройти курс занятий со специалистом фониатором.

Процент выживаемости

Третий этап в развитии онкологии опасен, но еще поддается излечению, а вот четвертый отличается быстрым прогрессированием болезни и небольшими шансами на выживаемость. Жить после раннего лечения рака горла больные смогут достаточно долго - более 10 лет. Это при условии правильно проведенной терапии на самом раннем этапе.

Сколько живут с раком горла, если терапия была проведена на 3 стадии? При самых благоприятных прогнозах процент выживаемости составляет не более 65%, где средняя продолжительность жизни составляет 5 лет.

Есть страны, где лечение онкологии достигло значительных прогрессов, и они способны не только спасти человека от преждевременной смерти с помощью лечения, но и вернуть ему полноценное качество жизни. В качестве лечения там высококвалифицированные специалисты проводят терапию, которая позволяет убить раковые клетки, но при этом сохраняет все органы: голосовые связки, слюнные железы и т.д.

Чтобы сохранить здоровье, начав своевременную терапию онкологии, необходимо ежегодно проходить профилактический осмотр у специалиста. Лечение рака должно проводиться под контролем специалиста. Онкология горла 3 стадии - болезнь опасная и неприятная, но правильное лечение поможет продлить жизнь, избавить от мучительных болей и сохранить функционирование внутренних органов.

Очень хороший сайт,и статья о онкологии.Очень много кому поможет,очень хорошо все рассказано и описано.Много полезной и нужной информации у вас на сайте.

здравствуйте всем. не знал. что рак горла в основном бывает у мужчин. да ещё больше 55 лет. и причиной может стать алкоголь. полезная информация

Рак гортаноглотки

Гортаноглотка (нижний отдел глотки) - сложная анатомическая область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Поэтому рак в гортаноглотке вызывает серьезные затруднения дыхания и глотания.

Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки оценки распространенности (стадии) процесса следует еще раз напомнить о принятых в нашей стране клинико-анатомических границах и отделах гортаноглотки.

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.

• 1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально-внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанных складок черпаловидного и перстневидного хрящей. Книзу грушевидные карманы достигают уровня нижнего края перстневидного хряща. Грушевидные карманы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальная стенка; б) латеральная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной и латеральной стенками).
• 2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально доходит до задних краев грушевидных карманов.
• 3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально - до задних краев грушевидных карманов. Задняя стенка гортаноглотки, как и позадиперстневидная область, делится сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая половина, б) левая половина.

Злокачественная опухоль может возникнуть в любом отделе и части гортаноглотки. Однако чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе, позадиперстеневидной области и на задней стенке гортаноглотки. По данным Ю. Л. Гамбурга (1974), первичный рак гортаноглотки локализовался в следующих анатомических областях: медиальная стенка грушевидного синуса (44,7%), передняя стенка грушевидного синуса (16,9%), позадиперстневидная область (16,1%), наружная стенка грушевидного синуса (10%), задняя стенка гортаноглотки (9,2%), шейный отдел пищевода (1,5%), первичная локализация неясна (1,5%).

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух

Таким образом, рак гортаноглотки в 62,6% возникает в грушевидном синусе. Кроме того, в 1,5% первичную локализацию опухоли установить не удается из-за распространенности рака (другие авторы сообщают о значительно большем проценте таких опухолей - 6-10). Ю. K. Гамбург (1974) изучал особенности роста и распространения рака перечисленных локализаций и показал важность этих сведений для оценки клинического течения опухолей.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки более чем в 90% наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака. Микроскопическая структура и разновидности новообразований гортаноглотки изложены в Международной гистологической классификации опухолей гортани, гортаноглотки и трахеи ВОЗ № 19. Этой классификацией руководствуются в настоящее время патологоанатомы. Следует отметить, что существует мнение о менее дифференцированном характере первичного плоскоклеточного рака гортаноглотки по сравнению с гортанным раком.

Частота рака гортаноглотки среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей составляет около 8-10%, а по отношению к раку всех локализаций около 1%. Чаще рак гортани наблюдается у мужчин (примерно в 6 раз) в возрасте 45-65 лет.

Клиническое течение рака гортаноглотки разнообразно. На ранних стадиях развития опухоли обычно отсутствуют какие-либо симптомы. Появляющиеся боли в горле, носящие перемежающий характер, всегда принимают за воспалительный процесс и этим самым затягивают время постановки правильного диагноза. Даже небольшая дисфагия и переодическая боль в горле часто не настораживают не только больного, но и врача. В результате еще на месяц и более откладывается обращение за медицинской помощью, в то время как в этот период опухоль инфильтрирует окружающие ткани. Таким образом, к моменту визита к врачу новообразование достигает значительных размеров. Постепенно опухолевая инфильтрация увеличивается, развиваются изъязвление и отечность окружающих тканей. Боль при глотании усиливается, присоединяется нарушение дыхания и голоса, что является результатом пареза или паралича голосовых складок. Боль в горле, обычно носящая локальный характер, иногда иррадирует в ухо, височную либо затылочную область, что затрудняет правильную и своевременную диагностику заболевания.

Рак грушевидного синуса, позадиперстневидной области и задней стенки гортаноглотки характеризуется в общем одинаковым анамнезом. Однако, как показали исследования Ю. Л. Гамбурга (1974), последовательность развития тех или иных глоточных и гортанных симптомов при различных локализациях рака гортаноглотки не всегда одинакова.

Симптомы рака гортаноглотки становятся выраженными по мере прогрессирования опухоли. В последующем может развиться стеноз гортани, в связи с чем нередко требуется срочная трахеостомия. Нарушается питание, усиливаются процессы распада опухоли и воспаления, появляется зловонный запах изо рта, может возникнуть кровотечение. Чем больше становится первичная опухоль, тем чаще и обширнее развивается регионарное и отдаленное метастазирование.

Рак гортаноглотки при фарингоскопии обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отечность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Довольно часто раку грушевидного синуса сопутствует скопление в нем слюны, затем определяется ригидность стенок синуса.

Новообразования наружного и среднего уха

Часто рак гортаноглотки протекает «скрыто», что дало основание некоторым авторам назвать такие формы «немыми». В этих случаях первичная опухоль не проявляется никакими симптомами и при осмотре глотки не определяется ввиду очень маленьких размеров. Лишь увеличение регионарных лимфатических узлов с одной или двух сторон на шее является первым признаком заболевания, заставляющим обратиться к врачу. Такие формы рака гортаноглотки наблюдаются часто - от 10 до 20%, а по данным Е. L. Frazell и соавт. (1968) - даже в 50% случаев.

Метастазирование рака гортаноглотки обычно происходит в глубокие яремные и паратрахеальные лимфатические узлы. При первичном обращении регионарные метастазы на шее с одной или двух сторон наблюдаются часто - в 40-75%. Частота метастазирования зависит от гистологического строения опухоли, формы роста, распространенности процесса, локализации. Например, Ю. Л. Гамбург (1974) отмечает, что чаще всего метастазы наблюдаются при возникновении рака на медиальной стенке грушевидного синуса (56,9%), реже - на передней стенке (31,8%).

Ниже описаны стадии распространенности рака гортаноглотки;

• I стадия - опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
• II стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
• III стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и IIа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, IIа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или смещаемых множественных регионарных метастазов, в том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
• IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных несмещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание . Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, т. е. проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Классификационная схема определения распространености рака гортаноглотки по системе TNM, рекомендованная в 1978 г., представлена в следующем виде:

Долечебная классификация TNM

• Т - Первичная опухоль
• Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
• Т0 Первичная опухоль не определяется
• Т1 Опухоль ограничена одной областью
• Т2 Опухоль распространяется на соседние области без фиксации половины гортани
• ТЗ Опухоль распространяется на соседние области с фиксацией половины гортани
• Т4 Опухоль распространяется на кость, хрящ или мягкие ткани
• ТХ Определить наличие первичной опухоли не представляется возможным
• N - Регионарные лимфатические узлы
• N0 Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
• N1 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
• N2 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон
• N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
• NX Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
• М - Отдаленные метастазы
• М0 Отдаленные метастазы не определяются
• M1 Определяются отдаленные метастазы
• MX Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

• рТ - Первичная опухоль
• рТ категории являются аналогичными Т категориям
• pN - Регионарные лимфатические узлы
• pN категории являются аналогичными N категориям
• рМ - Отдаленные метастазы
• рМ категории являются аналогичными М категориям

• Т1 Ограничена одной областью
• Т2 Распространяется на окружающую область, не вызывая ограничения подвижности гортани
• Т3 Вызывает неподвижность гортани
• Т4 Распространяется на кость/шею и т. д.
• N1 Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
• N2 Лимфатические узлы подвижные на противоположной стороне или с обеих сторон
• N3 Лимфатические узлы неподвижные

Диагностика. При раке гортаноглотки диагностика основывается на знании клинического течения заболевания и использовании инструментальных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Иногда даже опытному врачу трудно обнаружить небольшую опухоль, особенно при сопутствующем отеке слизистой оболочки. Значительно облегчила диагностику рака гортаноглотки разработанная в ВОНЦ методика фиброэндоскопии. Она позволяет при хорошем освещении и в увеличенном виде осмотреть гортаноглотку и опухоль. Кроме этого, одновременно с помощью фиброскопа можно осуществить биопсию. Как показали проведенные в ВОНЦ работы Н. И. Рыбаковой и соавт. (1976) рентгенологические методы исследования, основанные на анализе 258 больных злокачественными опухолями гортаноглотки, являются полноценными при двойном контрастировании и рентгенокинематографии (рис. 252). Все другие методы исследования оказываются малоинформативными, так как контрастная масса довольно быстро проходит область гортаноглотки. При «скрытой» форме раке гортаноглотки и наличии шейных метастазов необходимо исследовать цитологическим методом пунктат узла или осуществить биопсию, если при неоднократных осмотрах больного не выявлена первичная опухоль.

Диагностика рака гортаноглотки пока еще поздняя. В большинстве случаев обращаются больные с III-IV стадией заболевания. Примерно 10-14% составляют больные I-II стадией, почти 70%-III стадии и около 16%-IV стадии. Более половины больных начинают лечение спустя 4-6 мес после начала заболевания.

Лечение. При раке гортаноглотки лечение осуществляется преимущественно комбинированным и лучевым методами. Опыт работы последних 15 лет и анализ литературы показывают, что наиболее эффективен комбинированный метод (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией).

Рак уха

Лучевое лечение рака гортаноглотки показано только при опухолях I-II стадии, однако таких больных практически очень мало. При III стадии лучевая терапия должна рассматриваться как паллиативное мероприятие и применяется при противопоказаниях к операции. Облучение проводится ежедневно с двух боковых противолежащих полей (разовая доза 200 рад - 2 Гр, суммарная очаговая 4500-7000 рад - 45-70 Гр). Методика зависит от того, используется лучевая терапия в плане самостоятельного или комбинированного лечения. В процессе лучевого лечения проводится контроль за состоянием гортани.

Методика хирургического вмешательства в плане комбинированного лечения зависит от распространенности первичного опухолевого процесса и метастазирования. Резекция гортаноглотки может быть осуществлена при раке I стадии. В остальных случаях показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода. В последующем проводится послеоперационная лучевая терапия.

Расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода (или, как некоторые авторы называют эту операцию, циркулярной резекцией гортаноглотки) начинается с трахеостомии, осуществляемой под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому проводится интубационный наркоз. Широкого доступа к гортани и глотке, а также к шейной клетчатке удается достичь с помощью Т-образного разреза кожи (см. рис. 263). После отсепаровки кожных лоскутов пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мобилизуют гортань и верхнюю треть трахеи, для чего пересекают перешеек щитовидной железы, а ее доли отодвигают кнаружи от трахеи. Перевязывают и пересекают сосудисто-нервные пучки гортани с обеих сторон. Затем пересекают трахею в косом направлении на уровне 3-4-го кольца и гортань мобилизуют кверху. Обнажают гортаноглотку и шейный отдел пищевода. Устанавливают размеры опухолевого поражения гортаноглотки и в зависимости от этого пересекают пищевод на уровне или ниже его входа (рис. 253).

Гортань вместе с гортаноглоткой выделяют снизу вверх в блоке с подъязычной костью (рис. 254) и отсекают на уровне язычных ямок. Операцию завершают сшиванием кожных лоскутов над предпозвоночной фасцией и формированием фарингостомы в верхнем отделе шеи. Над рукояткой грудины оформляют трахеостому, а несколько левее и выше - эзофагостому - культю пищевода подшивают к коже (рис. 255). Вопрос об одномоментном хирургическом вмешательстве на шее решают в зависимости от состояния метастазирования и величины метастазов: производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

В послеоперационном периоде показаны антибиотики широкого спектра действия и парентеральное питание в течение 8-10 дней. Затем осуществляют зондовое питание через эзофагостому (жидкая диета или энпиты).

Через 1,5-3 мес после радикальной операции необходимо выполнить пластическую операцию - создание искусственной глотки и верхней части шейного отдела пищевода. Предложено много методик, использующих для пластики ткани или органы самого больного, или искусственный материал. В большинстве случаев осуществляют пластику местными тканями или используют один или несколько стебельчатых или спиральных лоскутов. Алло- или ксенопластические материалы не получили одобрения клиницистов из-за частых осложнений. При создании трубки, соединяющей глотку с пищеводом, необходимо учитывать многие обстоятельства. Размеры дефекта глотки, пищевода и состояние кожных покровов шеи определяют показания к выбору метода пластической операции. При рубцово измененной коже шеи после экстирпации гортаноглотки наиболее целесообразно использовать филатовский стебель. Хорошая смещаемость кожных покровов шеи обычно располагает к пластике местными тканями. Таких способов описано много. Например, С. Е. Silver (1976) предлагает при экстирпации гортаноглотки делать разрез кожи, как показано на рис. 256, и в первом этапе закрывать этим лоскутом операционную рану; затем во втором этапе формировать кожную трубку между глоткой и пищеводом, а снаружи рану закрывать грудино-плечевым кожным лоскутом (рис. 257).

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят главным образом от распространенности процесса и методики лечения. Наихудшие результаты - после использования только лучевой терапии: 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 19%.

Прогноз злокачественных опухолей

Рандомизированные исследования в клинике Y. Cachin (Онкологический институт им. Густава Русси) показали, что при предоперационном облучении рака гортаноглотки и радикальной операции пятилетняя выживаемость составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационным облучением - 56%. Авторы обращают внимание на большое число осложнений после комбинированного лечения с предоперационным облучением. По данным различных авторов и крупных научных центров, излечение рака гортаноглотки (операция+облучение) достигается в среднем в 30%. При отсутствии регионарных метастазов (что наблюдается очень редко) этот показатель достигает 50%. Однако многие авторы, изучив различные методы лечения рака гортаноглотки, сообщают о худших результатах лечения: выздоровление отмечается в 10-28%. Таким образом, по-прежнему в проблеме лечения рака гортаноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и метод лечения.

Составляет около 6% всех опухолей головы и , в мире заболеваемость колеблется от 0,8 до 5 случаев на 100000 человек. Чаще встречается в развитых странах. В 95% случаев рак гортаноглотки представлен плоскоклеточным раком. Диагностируют его обычно поздно, опухоль ограничена гортаноглоткой лишь в 15% случаев. К моменту постановки диагноза регионарные метастазы имеются у 65% пациентов.

Как и при других формах рака головы и шеи , основными факторами риска рака гортаноглотки являются табакокурение и употребление алкоголя. Также имеется связь рака гортаноглотки с дефицитом витамина С, контакта с асбестом, угольной и стальной пылью, дефицитом железа. Желудочный рефлюкс также предположительно играет роль в развитии рака гортаноглотки, но однозначная взаимосвязь не доказана.

Особенно рак заперстневидной области, чаще встречается у лиц, страдающих синдромом Пламмера-Винсона. Этим заболеванием чаще страдают женщины, проявляется оно триадой дисфагии, глоссита и железодефицитной анемии. Из-за улучшения условий питания большинства населения, частота встречаемости синдрома Пламмера-Винсона снизилась, а соответственно и его роль в развитии рака гортаноглотки.

В гортаноглотке выделяют три обособленных анатомических области: грушевидные синусы, заднюю стенку гортаноглотки и заперстневидную область. Наиболее часто рак гортаноглотки возникает в области грушевидного синуса (75%), следом идет задняя стенка (20%) и заперстневидная область (5%). Поскольку размер гортаноглотки невелик, опухоли быстро распространяются в окружающие ткани.

Из грушевидных синусов новообразование прорастает в подскладочное пространство, окологлоточное пространство, щитовидный хрящ. Опухоли задней стенки гортаноглотки склонны к росту в нижние отделы ротоглотки, а рак заперстневидной области чаще всего распространяется в пищевод. При раке гортаноглотки часто наблюдается подслизистое распространение с интактным эпителием.

а) Жалобы . Чаще всего пациентов беспокоит боль в горле при глотании, отраженная оталгия, дисфагия, охриплость, появление припухлости на шее.

в) Стадирование рака гортаноглотки . Стадирование рака гортаноглотки осуществляется в соответствии с классификацией TNM 2010 года, разработанной Американским объединенным комитетом по раку.
Т1 - первичный очаг менее 2 см, ограничен одним отделов гортаноглотки.
Т2 - опухоль 2-4 см без фиксации гортани; либо опухоль распространяется в один отдел гортаноглотки или одну анатомическую область.
Т3 - опухоль более 4 см, либо сопровождается фиксацией гортани.
Т4а - новообразование прорастает в щитовидный и перстневидный хрящи, подъязычную кость, щитовидную железу, мышцы, крепящиеся к подъязычной кости, подкожные ткани.
Т4b - опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию или средостение, включает в себя сонную артерию.
N1 - единичный ипсилатеральный лимфоузел менее 3 см.
N2a - единичный ипсилатеральный лимфоузел 3-6 см.
N2b - несколько ипсилатеральных лимфоузлов, каждый менее 6 см.
N2c - лимфоузлы с противоположной стороны или с двух сторон, каждый менее 6 см. N3 -любой лимфоузел крупнее 6 см.

Стадия 0 - рак in situ.
Стадия I соответствует опухоли Т1 без поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов.
Стадия II - опухоль Т2 с N0.
Стадия III - Т3 без поражения лимфоузлов, либо Т1-ТЗ с N1.
Стадия IVA - опухоль Т4а и N0-N2, либо опухоль Т1-Т3 и N2.
Стадия IVb - первичная опухоль Т4b с любым состоянием лимфоузлов, либо N3 при любом размере первичной опухоли.
Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

г) Дифференциальная диагностика . Аналогична таковой . Также необходимо исключить рак гортани и пищевода.

д) Лечение рака гортаноглотки . На ранних стадиях предпочтительно использование лучевой терапии, поскольку показатели выживаемости без симптомов заболевания при проведении лучевой терапии и при хирургической резекции находятся на одном уровне, но при использовании лучевой терапии значительно лучше сохраняется нормальное функционирование гортани и глотки.

Хирургическое лечение используется либо в качестве последней меры при неэффективности лучевой терапии, либо для удаления опухолей, расположенных в технически легкодоступных областях (верхние отделы грушевидных синусов, задняя стенка). На ранних стадиях заболевания чаще всего используется внутриротовая эндоскопическая лазерная хирургия. На ранних стадиях могут использоваться парциальная ларингофарингэкто-мия и комбинированная надподъязычная-латеральная фарингэктомия.

Парциальная ларингофарингэктомия выполняется для удаления новообразований медиальной стенки грушевидного синуса, расположенных как минимум в 1,5 см от его верхушки. Комбинированная надподъязычная резекция с латеральной фарингэктомией может применяться для удаления опухолей задней стенки гортаноглотки.

Распространенные опухоли гортаноглотки прорастают в окружающие структуры, включая гортань и пищевод, поэтому лечение аналогично лечению при раке гортани и пищевода. Методом выбора является органосохраняющая химиолучевая терапия. Хирургическое лечение проводится лишь при неэффективности химиолучевой терапии, выполняется либо ларингэктомия, либо ларингофарингэктомия. При поражении пищевода может потребоваться эзофагэктомия с гастроэзофагопластикой.

Рак ротоглотки часто метастазирует в лимфоузлы, первичный очаг нередко пересекает среднюю линию, поэтому на любой стадии первичной опухоли необходимо воздействие на лимфоузлы шеи с обеих сторон. Обычно используется тот же метод лечения, который использовался для лечения первичного очага.

е) Прогноз . Прогноз во многом зависит от локализации первичного очага. Худший прогноз при локализации первичной опухоли на задней стенке гортаноглотки, пятилетняя выживаемость составляет 21%. Самая высокая выживаемость отмечается у пациентов с раком грушевидного синуса (50%). Выживаемость при раке заперстневидной области составляет 35%. Отдаленные метастазы встречаются достаточно часто, риск возникновения зависит от стадии и достигает 20%.

ж) Ключевые моменты :
Синдромом Пламмера-Винсона, при котором отмечается повышение риска развития рака гортаноглотки, чаще встречается у женщин и проявляется триадой из дисфагии, глоссита и железодефицитной анемии.

Диагностика опухолей ротоглотки

1. Пальпация лимфатических узлов подчелюстной области
и шеи с двух сторон (от сосцевидного отростка до
ключицы).

2. Орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия
(зеркальная или эндоскопия).

3. Осмотр носоглотки.

4. Обязательно пальцевое исследование тканей языка,
обеих миндалин и боковых стенок глотки.

5. Биопсия или пункция опухоли и пункция метастазов.

6.
клетки.

анализ мочи.

9. Гастроскопия.
10. ЭКГ.

Общие принципы лечения

Рак нёбных миндалин

Рак нёбных миндалин хорошо поддается облучению и химиолучевой терапии. Дистанционная гамма-терапия

проводится с двух противолежащих фигурных полей, включающих объем тканей (90%-я изодоза) от твердого неба до подъязычной кости и сзади до средины тел позвонков. Передний край поля зависит от локализации опухоли. Нижние отделы зоны регионарного метастазирования облучаются с переднезадних (тангенциальных) полей. При прорастании опухоли миндалины в соседние анатомические части лечение следует начинать с неоадъювантной химиотерапии с последующим облучением. Если опухоль миндалины после 40 Гр не подверглась полной или значительной резорбции, возможно использование брахитерапии или электрорезекции внутриротовым доступом. При операции в данной области необходима большая осторожность ввиду близости крупных артериальных сосудов. При неполной регрессии регионарных метастазов выполняется радикальная шейная диссекция (операция Крайла), включая ткани подчелюстной области.

Лимфоэпшпелиома и лимфосаркома

Лимфоэпителиома и лимфосаркома - экзофитно растущие опухоли с ранним регионарным и отдаленным метаста-зированием - подлежат химиолучевому лечению.

Рак корня языка и валлекул

При раке корня языка и валлекул ввиду трудности осмотра этой локализации глазом обязательна зеркальная гипо-фарингоскопия и пальцевое исследование. Опухоли корня языка рано метастазируют.

Ранние стадии рака корня языка и валлекул можно одинаково эффективно лечить лучевой терапией, химиолучевым и комбинированным методом (70% излечения). Однако лучевая и химиолучевая терапия приводит к меньшим функциональным нарушениям. Облучение очага проводится с двух противолежащих полей, охватывающих корень и заднюю треть тела языка, подчелюстные и шейны> лимфатические узлы, в СОД 70-74 Гр. Лучевое лечение первичного очага можно осуществлять и с помощью брахитерапии. При недостаточной резорбции опухоли корня языка и валлекул после 40 Гр больным производится ^лектрорезекция.

При более распространенных процессах (ТЗ-4) лечение следует начинать с неоадъювантной полихимиотерапии с последующим облучением. После предоперационного лечения производится резекция части или всего корня языка, часто с резекцией надгортанника и других тканей. Во время операции надо стараться не повредить подъязычные нервы. В послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия в СОД 30 Гр. При наличии регионарных метастазов и их неполной регрессии выполняется радикальная шейная диссекция с тканями подчелюстной области.

Рак задней стенки глотки и мягкого нёба

Рак задней стенки глотки и мягкого нёба наблюдаются редко. Опухоли задней стенки глотки часто начинаются по типу гранулезного фарингита - экзофитное, гладкое с неизмененной слизистой образование до 1 см. Позднее опухоль изъязвляется и быстро распространяется вдоль задней стенки. Экзофитные и изъязвленные опухоли в области задней стенки часто видны только при ларингоскопии.

Рак мягкого нёба чаще локализуется по его свободному краю, быстро изъязвляется, вызывая боль. Для правильной оценки распространенности опухоли обязательна задняя риноскопия, чтобы осмотреть заднюю поверхность мягкого нёба.

Рак задней стенки глотки и мягкого нёба достаточно хорошо поддается лучевому и химиолучевому лечению. Поля облучения те же, что и для корня языка, но задняя граница поля проходит по середине тел позвонков. В случае остаточной опухоли после 40-50 Гр возможно использование брахитерапии, крио-деструкции или хирургического вмешательства. Зоны регионарного метастазирования облучаются с передних или переднезадних полей. При недостаточной резорбции метастазов выполняется радикальная шейная диссекция.

Лечение рака ротоглотки в зависимости от стадии заболевания

I-II стадии (Tl-2 NO МО). Лучевая или химиолучевая (чаще адъювантная) терапия. Если после 40 Гр на очаг и

зоны регионарного метастазирования опухоль уменьшилась на 50% и больше, облучение (дистанционная или брахитерапия) очага продолжается до 70 Гр. В случае недостаточной регрессии опухоли (< 50%) осуществляется хирур-гическое вмешательство.

III-IV стадии (Т1-2 N1-3 МО). Лучевая или химиолучевая (адъювантная или неоадъювантная) терапия как и при 1-И стадиях. В случае полной или значительной регрессии первичного очага и метастазов после 40 Гр продолжается облучение до 70 Гр. При значительной регрессии опухоли, но недостаточном уменьшении регионарного метастаза проводится облучение до полной дозы, после чего выполняется радикальная шейная диссекция. Если же после 40 Гр опухоль и метастазы регрессировали незначительно, необходимы хирургические вмеша-тельства на очаге и регионарных метастазах.

III-IV стадии (T3-4ab NO-3). Лечение обычно комби-нированное: неоадъювантная химиотерапия и предоперационная лучевая терапия 40-50 Гр на очаг и зоны регионарного метастазирования. В зависимости от эффективности лечения - облучение до 70 Гр или хирургическое вмешательство на первичном очаге и регионарных метастазах (последовательное или одномоментное) и послеопе-рационное облучение 30-40 Гр.

Лимфоэпителиома и лимфосаркома

Химиолучевое лечение как при неходжкинских лимфомах.

Сроки наблюдения:

первые полгода - ежемесячно;

вторые полгода - через 1,5-2 месяца;

второй год - через 3-4 месяца;

третий-пятый годы - через 4-6 месяцев;

после пяти лет - через 6-12 месяцев.

Объем обследования:

Пальпация подчелюстной области и шеи.

Орофарингоскопия.

Передняя и задняя риноскопия.
4.УЗИшеи.

Рентгенологическое исследование органов грудной
клетки.

Томография придаточных пазух или КТ.

При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНОГЛОТКИ

(С 12, С13)

Второй локализацией по частоте возникновения опухолей в глотке является гортаноглотка. Верхней границей гортаноглотки является линия нижней границы ротоглотки на уровне большого рожка подъязычной кости и верхнего края свободной части надгортанника перпендикулярная к задней стенке глотки, нижней - плоскость, проходящая по нижнему краю перст-невидного хряща. Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидно-над-гортанных складок и черпаловидных хрящей. Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе. В позади-перстневидной области и на задней стенке опухоли возникают редко.

При всем многообразии симптомов заболевания груше-видного синуса основными являются боли при проглатывании слюны и пищи, иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения. Около 30-70% больных обращаются с жалобами на увеличенные лимфатические узлы на шее.

В гортаноглотке преобладающей формой опухоли являются разновидности плоскоклеточного рака. Неэпителиальные опухоли наблюдаются в 2-3% случаев. Болеют преимущественно мужчины 40-60 лет. Факторами риска для этих новообразований,

как и при опухолях гортани, являются курение и злоупот-ребление алкоголем.

Анатомические области и части гортаноглотки

Глоточно-пищеводное соединение (область позади перст-
невидного хряща): простирается от уровня черпало-
видного хряща и черпаловидно-надгортанных складок до
нижней границы перстневидного хряща и формирует
переднюю стенку гортаноглотки.

Грушевидный синус: простирается от черпаловидно-
надгортанной складки до верхнего края пищевода, лате-
рально ограничен щитовидным хрящом, медиально -
поверхностью черпаловидно-надгортанной складки,
черпаловидным и перстневидным хрящами.

Задняя стенка: простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для гортаноглотки являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и в подчелюстной области.

TNM клиническая классификация

Т1 - опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани, или превышает 2 см.

ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани.

Т4а - опухоль прорастает прилежащие структуры: щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, мягкие ткани шеи, (подподъязычные мышцы или

подкожную жировую клетчатку), щитовидную железу,

пищевод. Т4Ь - опухоль распространяется на превертебральную

фасцию, сонную артерию или медиастенальные структкры. N - регионарные лимфатические узлы (см. раздел «Гортань»). М - отдаленные метастазы (см. раздел «Гортань»).

Гистопатологическая дифференцировка G

(см. раздел «Рак гортани») Группировка по стадиям (см. раздел «Рак гортани»)

Диагностика

Пальпация шеи и подчелюстной области с обеих
сторон.

Орофарингоскопия.

Зеркальная или фиброскопия гортани и гортаноглотки.

Биопсия опухоли.

Рентгенологическое исследование органов грудной
клетки.

Общий анализ крови, определение группы крови и Rh-
фактора, анализ крови на RW и сахар крови, общий
анализ мочи.

Гастроскопия.

Основные принципы лечения

Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рядом расположенной гортани. Лучевое лечение рака гортаноглотки даже Т1-2 бывает эффективно в 20-30% случаев. Лучшие результаты при раке грушевидного синуса (60-70%) получены после обычной или расширенной ларингэктомии одномоментно с радикальной шейной диссекцией и последующим облучением. Однако неоадъювантная полихимиотерапия и последующая лучевая терапия по радикальной программе позволяют добиться излечения у 40% больных в течение 3 лет.

Поэтому лечение опухолей гортаноглотки следует начинать с полихимиотерапии и лучевого метода (40Гр) (см. раздел «Рак гортани»). Если же после первого курса лекарственного воздействия опухоль уменьшилась менее чем на 50%, больному необходимы предоперационное облучение и хирургическое вмешательство. Вмешательство на лимфатических узлах зависит от наличия или отсутствия метастазов.

Лечение рака гортаноглотки в зависимости от стадии заболевания

Рак грушевидного синуса

1-Й стадии (Т1-2 N0 МО). Неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия (40 Гр) на область первичного очага и зоны регионарных метастазов с двух сторон. В случае полной или значительной регрессии первичного очага - облучение до 70 Гр, включая зоны регионарного метастазирования. При недо-статочной эффективности лечения опухоли вы-полняются ларингэктомия и послеоперационное облучение.

III-IVAB стадии (Т1-2 N1-3 МО, T3-4ab N1-3 МО).
Неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия (40
Гр) на область первичного очага и зоны
регионарного метастазирования. При хорошей
эффективности лечения со стороны первичного
очага и регионарных метастазов продолжается
облучение до 70 Гр. В случае значительной
регрессии первичного очага, но недостаточного
уменьшения регионарных метастазов, облучение
следует продолжить до полной дозы. Вопрос о
радикальной шейной диссекции (операции Крайла)
решается после окончания лечения первичного
очага. Если первичный очаг и метастазы
уменьшились незначительно, необходимо

хирургическое вмешательство на первичном очаге и метастазах (одномоментное или последовательное).

Рак позадиперстневидной области

Рак позадиперстневидной области подлежит комби-нированному лечению в любой стадии. Предоперационное облучение СОД 40 Гр, операция и послеоперационное облучение.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСОГЛОТКИ (С 11)

Носоглотка - верхняя часть глотки, располагающаяся ниже основания черепа позади полости носа. Границей со средним отделом (ротоглоткой) является условная горизонтальная линия, проходящая по твёрдому нёбу. Верхняя стенка - основание черепа (тело основной кости, основная часть затылочной кости и пирамиды височных костей); передняя стенка- края хоан; задняя - передние поверхности I и II позвонков; боковые стенки -мышечные (сжиматели глотки); нижняя - задняя поверхность мягкого нёба.

Мужчины заболевают раком носоглотки в 3-4 раза чаще, чем женщины. Преимущественный возраст заболевших раком носоглотки 40-60 лет. По морфологическому строению в носоглотке чаще встречаются различные формы плоско-клеточного рака. Второй по частоте является лимфоэпителиома.

Опухоли носоглотки очень рано метастазируют в лимфатические узлы верхней трети шеи и зачелюстной области (60-90%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ НОСОГЛОТКИ Анатомические области и части носоглотки

Задневерхняя стенка: от уровня линии соединения
твердого и мягкого нёба до основания черепа.

Боковая стенка, включая ямку Розенмюллера.

Нижняя стенка, представляющая собой заднюю
поверхность мягкого нёба.

TNM классификация

Tl - опухоль в пределах носоглотки.

Т2 - опухоль распространяется в мягкие ткани верхней

части ротоглотки и/или носовую ямку.

Т2а - без распространения в окологлоточные

структуры.

Т2Ь - с распространением в окологлоточные

структуры. ТЗ - опухоль распространяется в кость и/или

параназальные структуры. Т4 - опухоль распространяется в полость черепа с или без

вовлечения черепных нервов, поражает подвисочную

ямку, орбиту, гортаноглотку или жевательные мышцы. М - отдаленные метастазы (см. раздел «Гортань»).

N - регионарные лимфатические узлы

N - недостаточно данных для оценки состояния

регионарных лимфатических узлов. NO - нет признаков метастатического поражения

регионарных лимфатических узлов. N1 - односторонние метастазы до 6 см выше

надключичной ямки. N2 - двусторонние метастазы до 6 см выше надключичной

N3 - метастазы более 6 см или в надключичной ямке. N3a - метастазы более 6 см. N3b - метастазы в надключичной ямке.

Гистопатологическая диФФеренцировка G

(см. раздел «Рак гортани») Гпуппиповка по стадиям

IV А стадия

T2aNlMO T2bNOMO T2bNl МО T4 N0 МО T4N1 МО T4N2M1

ТЗ N1 МО ТЗ N2 МО

Любая Т N3 МО Любая Т любая

Резюме

Глотка

Ротоглотка

Т2 > 2 см до 4 см.

ТЗ > 4 см.

Т4а Гортань, глубокие или наружные мышцы языка,

медиальная пластинка крыловидного отростка,

твердое небо, нижняя челюсть. Т4Ь Латеральная крыловидная мышца, крыловидные

пластинки, латеральная стенка носоглотки, основание

черепа, сонная артерия.

Гортаноглотка

Т1 < 2 см и ограничена одной анатомической частью. Т2 > 2 до 4 см или выходит за пределы одной

анатомической части.

ТЗ > 4 см или с фиксацией половины гортани. Т4а Поражены щитовидный или перстневидный хрящ,

подъязычная кость, щитовидная железа, пищевод,

мягкие ткани шеи (наружные мышцы гортани или

подкожная клетчатка шеи). Т4Ь Превертебральная фасция, сонная артерия, структуры