Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Целевая установка. Освоить основы выбора ортопедических методов лечения; знать последовательность в назначении временных и ортодонтических шинирующих лечебных аппаратов. Овладеть методикой проведения пришлифовки.
В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения больных с патологией пародонта. Эти методы можно разделить на следующие основные группы:
1) избирательная пришлифовка окклюзионной поверхности зубов;
2) временное шинирование;
3) ортодонтическое лечение;
4) постоянное шинирование.

Важным ортопедическим приемом является метод избирательной пришлифовки: стачивание участков твердых тканей, на которых концентрируется контакт при центральной окклюзии или при различных окклюзионных движениях. В этот момент на других участках зубных дуг контакты отсутствуют (рис. 52). Цель избирательной пришлифовки - создать множественный контакт на протяжении всего зубного ряда при всех окклюзионных движениях, т. е. создать так называемую скользящую окклюзию.
Избирательную пришлифовку проводят в два этапа. На первом этапе участки преждевременного контакта выявляют визуально: больного просят сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии до ощущения их соприкосновения. Важно предупредить больного, чтобы он только слегка сомкнул зубные ряды, а не сжимал их сильно, так как плотное смыкание с большим мышечным усилием не позволит выявить участки, где раньше всего происходит смыкание, вследствие наличия у зубов патологической подвижности. Соблюдение этого требования обязательно на всех этапах избирательной пришлифовки. Как только врач убедился, что больной правильно сомкнул зубные ряды в центральной окклюзии, он осматривает попеременно группы функционально ориентированных зубов и выявляет участки преждевременных контактов, отмечая их простым карандашом. По этим отметкам производят сошлифовывание, применяя фасонные карборундовые головки или алмазные боры.

Рис. 52 . Характер окклюзионных контактов при передней (а) и боковой (б) окклюзиях и зоны избирательной пришлифовки (показано пунктиром). Окклюзионные контакты после пришлифовки (в) .

Рис. 53
а - в области фронтальных зубов; б - в области боковых зубов; 1 - при сагиттальном движении челюсти; 2 - для изменения степени резцового перекрытия; 3 - при сдвиге нижней челюсти вправо; 4 - при сдвиге нижней челюсти влево (показана правая сторона).

Затем отмечают зоны преждевременного контакта и участки на зубах, блокирующие движения нижней челюсти при передних и боковых правых и левых окклюзиях, предупредив больного, чтобы он осуществлял медленные движения нижней челюстью вперед, вправо и влево без больших мышечных усилий. Отмеченные участки твердых тканей подлежат сошлифовыванию.
На втором этапе осуществляют окончательную уточненную пришлифовку. Для этого сложенную вдвое копировальную бумагу укладывают между зубами и, фиксируя пальцами подвижные зубы, просят больного переместить нижнюю челюсть вправо и влево. На зубах в местах наибольшего контакта остаются четкие следы копировальной бумаги. После визуальной проверки этих участков при движениях челюсти их стачивают. Если копировальная бумага оставляет равномерный след на всех контактирующих поверхностях, а визуальный контроль подтверждает отсутствие блокирующих участков, сошлифовывание прекращают. Все сточенные участки обязательно сглаживают резиновым полиром. Сошлифовывание блокирующих участков в области жевательных зубов проводят при боковых движениях челюсти сначала под визуальным контролем, а затем с применением копировальной бумаги. При этом полное выключение зубов из окклюзии недопустимо (рис. 53; контактирующие участки показаны сплошной линией), так как ведет к временному и очень обманчивому эффекту разгрузки зубов. Через некоторое время эти зубы вновь входят в контакт, а блокирующие участки не устраняются.
При нерезко выраженном глубоком резцовом перекрытии сошлифовывание фронтальных зубов дает хорошие результаты. Если фронтальное перекрытие значительное, необходимо дополнительно повысить окклюзионную высоту. При глубоком прикусе окклюзионную высоту повышают одновременно с сагиттальным смещением нижней челюсти, что позволяет уменьшить фронтальное перекрытие. Повышение окклюзионной высоты и сагиттальное смещение нижней челюсти осуществляют под контролем рентгеновских снимков суставов, применяя временные аппараты: каппы на зубной ряд верхней и нижней челюстей, съемную пластинку с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью - на верхнюю и каппу - на нижнюю челюсть. Выбор конструкции аппаратов проводят с учетом состояния пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Ортодонтический аппарат не должен вызывать перегрузки противоположного зубного ряда или группы зубов.
Ортодонтическое лечение при данных видах аномалий позволяет осуществить перестройку миостатического рефлекса.
Временные шины (рис. 54) применяют в течение всего периода комплексного лечения развившегося пародонтита до момента наложения постоянного шинирующего аппарата.

Рис. 54 .
а - шина-протез; б - шина из проволоки; в - шина из проволоки, облицованная пластмассой.

Временные шины должны соответствовать следующим требованиям:
1) надежно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься с зубных рядов; 2) равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов; 3) при фиксации на зубных рядах не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению; 4) не травмировать слизистую оболочку десны; 5) отличаться простотой изготовления.

При генерализованном пародонтите в шину включают все зубы, обеспечивая тем самым стабилизацию по дуге. При локализованном пародонтите протяженность шины зависит от локализации поражения и наличия зубов, в которых пародонт не поражен; шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.
Клинико-лабораторное изготовление шин производится в следующей последовательности: 1) обследование больного и выбор протяженности шины, проведение избирательной пришлифовки; 2) снятие слепка; 3) получение моделей и исследование их в параллелометре; 4) нанесение на модель рисунка контуров шины; 5) определение и фиксация центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей; 6) подбор цвета пластмассы (или указание на изготовление шины из бесцветной, прозрачной пластмассы); 7) фиксация моделей в окклюдаторе; 8) моделировка восковой композиции шины; 9) перевод воска в пластмассу (полимеризация); 10) обработка и полировка шины; 11) припасовка шины во рту и ее фиксация.
Для изготовления капповой шины из пластмассы делают слепки с челюстей и фиксируют соотношение челюстей в состоянии физиологического покоя при изготовлении шин на верхнюю и нижнюю челюсти. Если шину готовят на один из зубных рядов, то центральную окклюзию повышают примерно на 2 мм. Увеличение высоты центрального соотношения неизбежно при изготовлении временных капповых шин из пластмассы. Как показали клинические наблюдения, повышение, проведенное в пределах разницы между состоянием центральной окклюзии и физиологического покоя (2 - 4 мм), не оказывает влияния на мышечную систему и височно-нижнечелюстной сустав.

Для определения границы шины и упрощения ее припасовки при наложении на зубной ряд предварительно размечают модели в параллелометре - определяют общую экваторную линию. Полученную линию обводят простым карандашом, очерчивая тем самым границу шины. Затем модели фиксируют в окклюдаторе и приступают к изготовлению восковой шины. На одну из моделей укладывают размягченную полоску воска толщиной 1,2 мм, плотно обжимают и срезают по общей экваторной линии (рекомендуется использовать восковые пластинки, предназначенные для бюгельных работ, последовательно наслаивая их одну на другую). Если рельеф жевательной поверхности не получился четким, то этот участок воска разогревают и вновь обжимают по модели. Необходимо тщательно моделировать жевательные поверхности и режущий край. Важно, чтобы между смоделированной поверхностью восковой композиции шины и моделью противоположного зубного ряда на всем протяжении обязательно оставался равномерный промежуток.
Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то этот участок моделируют как тело мостовидного протеза. В случае, если дефект ограничивает протяженность зубного ряда, то временную шину в области отсутствующих зубов выполняют по типу седловидной части съемного протеза. При этом каппа с обеих сторон должна быть утолщена. Затем окклюзионную поверхность смоделированной шины покрывают слоем вазелина, обжимают воском зубы противоположной модели и, пока воск не затвердел, смыкают окклюдатор.
При необходимости проводят дополнительную моделировку жевательной поверхности и режущего края и по известной методике переводят восковую композицию на пластмассу, по цвету соответствующую зубам пациента. Припасовка каппы не занимает много времени, так как предварительно границы каппы были определены путем параллелометрии. Уточнить прилегание каппы к зубам можно при помощи самотвердеющей пластмассы, проводя частичную или полную ее перебазировку.
После этого врач приступает к уточнению окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти: каппа не должна создавать концентрацию жевательного давления ни на одном из участков зубного ряда. Важным требованием к каппам является создание рельефа жевательной поверхности (выраженность фиссур и бугорков). Плоская жевательная поверхность каппы ухудшает процесс дробления пищи, увеличивает жевательное давление на пародонт и удлиняет срок привыкания к каппе.
Временную шину-каппу фиксируют на зубных рядах при помощи репина, дентола М или дентина. Временную шину не фиксируют лишь в том случае, если она сочетается со съемной седловидной частью пластиночного протеза.
Описанный вид шины можно изготовить непосредственно в полости рта больного или на рабочей модели в клинике, используя самотвердеющую пластмассу. После того как смоделирована восковая композиция шины, с челюсти или модели снимают слепок тиодентом, сиэластом, крутозамешенным (с меньшим количеством воды) стомальгином или эластиком. С зубного ряда снимают восковую шину и готовят самотвердеющую пластмассу. Зубы модели покрывают двумя слоями изокола, а зубы во рту - слоем вазелина. Гото- вое пластмассовое тесто (стадия тянущихся нитей) равномерным слоем распределяют в слепке по отпечаткам окклюзионной поверхности и слепок вводят в рот или размещают на модели. Через 1,5 - 2 мин слепок извлекают из полости рта и проводят оценку распределения пластмассы: добавляют ее в участки, куда она не попала, или срезают излишки. Прилипшие к зубам частицы пластмассового теста удаляют ватным тампоном, смазанным вазелином. Зубной ряд вновь смазывают вазелином и снова вводят слепок с пластмассовым тестом в рот, плотно прижимая его к зубному ряду. Через 2 мин слепок извлекают и ждут полного отвердения пластмассы. Когда пластмасса затвердеет, шину извлекают из слепка, припасовывают на зубной ряд, выверяют окклюзионные контакты, полируют и фиксируют. Фиксацию можно проводить с помощью медицинского клея МК-7, МК-9.

При очаговом пародонтите для временного шинирования применяют связывание зубов проволокой, которую в ряде случаев покрывают пластмассой. Для изготовления такой шины используют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,1-0,2 мм или из бронзово-алюминиевого сплава диаметром 0,4-0,3 мм. Отрезок проволоки, согнутый в виде шпильки (длина ее должна на 2 см превышать расстояние между крайними шинируемыми зубами), вводят одним концом с вестибулярной стороны в межзубный промежуток, конец проволоки с язычной стороны загибают и выводят на вестибулярную сторону с медиальной стороны крайнего зуба, а «вестибулярный» конец переводят на язычную сторону. В такой последовательности обводят проволоку вокруг всех зубов, образуя сплетение в виде восьмерки. При этом следует проверять плотность охвата проволокой каждого зуба, так как это один из моментов, способствующих устранению подвижности зуба и предупреждающих смещение проволоки к десневому краю в процессе пользования шиной.
Уровень расположения проволоки зависит от степени обнажения корня. Однако проволоку располагают не ближе чем 2 - 3 мм от десневого края. Для улучшения внешнего эффекта после связывания зубов проволоку с вестибулярной стороны покрывают слоем самотвердеющей пластмассы толщиной 0,5-1,0 мм, соответствующей цвету зубов пациента. Можно изготовить шину из самотвердеющей пластмассы (Novotny). Для этого предварительно в межзубные промежутки вводят гуттаперчевые штифты (можно вдавить воск), которые изолируют межзубные сосочки от пластмассы. Готовую к употреблению пластмассу (стадия тянущихся нитей) вводят с язычной стороны в межзубные промежутки и наносят ее слоем толщиной 2,0 -2,5 мм от режущего края до зубного бугорка. Если пластмасса не вышла из межзубного промежутка на вестибулярную сторону, на этот участок можно нанести дополнительную порцию пластмассы. После отвердения пластмассы удаляют штифты, обрабатывают и полируют шину. Шина обеспечивает хорошую фиксацию зубов и почти незаметна. Однако снятие такой шины представляет известные трудности.
С учетом клинической картины подлежат ортодонтическому лечению при очаговом и генерализованном пародонтите вторичные деформации (тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов; снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти) и зубочелюстные аномалии (глубокий прикус и прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов и снижением окклюзионной высоты).
После снятия слепка и получения модели на последней химическим карандашом наносят границы базиса пластинки и расположение активных элементов аппарата.
В случае вестибулярного смещения зубов, при тремах и диастемах с успехом применяют пластинку с вестибулярной дугой (диаметр проволоки 0,4-0,6 мм). При наложении одного зуба на другой в конструкцию аппарата вводят пальцевидные отростки из проволоки диаметром 0,4 мм, а при наличии супраокклюзионного положения зуба - плоскую зацепную петлю. Если имеется и вторичная частичная адентия, аппарат изготовляют по типу съемного пластиночного протеза. Такой аппарат устраняет дефект зубного ряда, что в большинстве случаев равносильно устранению травматической перегрузки, и саму деформацию. Следует помнить, что после припасовки данного лечебного аппарата базисная пластинка в области перемещаемых зубов не должна прилегать к ним с оральной стороны на расстояние, равное тому, на которое необходимо переместить зубы; это пространство создает врач, стачивая пришеечную часть пластинки. Вестибулярная дуга должна располагаться на 1,5-2,0 мм от режущего края зубов. При слабом активировании дуги путем сближения краев петель эффект лечения наблюдается в первые 2 - 3 нед. Преимущество данного аппарата заключается также в том, что после окончания ортодонтического лечения и до момента фиксации постоянного вида шины он является ретенционным аппаратом.

Для восстановления правильных окклюзионных соотношений, снятия развившегося глубокого резцового перекрытия и одновременного перемещения зубов используют съемную пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. При наличии дефектов зубных рядов следует применять съемные протезы с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. С целью предупреждения перегрузки фронтальных зубов нижней челюсти наклонной плоскостью, а также при наличии деструкции пародонта этих зубов обязательно применение шины-каппы на эти зубы. При дефектах зубного ряда нижней челюсти используют каппу-протез, замещающий дефект и позволяющий восстановить правильные окклюзионные соотношения. Для изготовления каппы-протеза снимают слепки, определяют центральное соотношение челюстей - именно центральное соотношение, а не окклюзию, так как при дефектах в области жевательных зубов нижняя челюсть может сместиться дистально.
Сам процесс изготовления каппы-протеза сочетает в себе моменты изготовления съемного протеза и временной шинирующей каппы, поэтому модели также расчерчивают для определения границ каппы в параллелометре. При отсутствии параллелометра ориентировочная вестибулярная граница каппы проходит над экватором в окклюзионной части коронки зуба. Можно воспользоваться циркулем. Части ножки циркуля, которая имеет подвижное сочленение, устанавливают под прямым углом между собой и ко второй ножке. Циркуль помещают в центр модели и грифелем подвижной ножки вычерчивают линию обзора на вестибулярной и язычной поверхностях зубов на модели.

Ортодонтическое лечение и временное шинирование создают все условия для успешного проведения терапевтических и хирургических вмешательств. Снятие воспалительных явлений, удаление зубного камня, кюретаж, гингивотомия и гингивэктомия, применение стимулирующей терапии в сочетании с временным ортопедическим лечением позволяют выявить компенсаторные возможности пародонта зубов, сузить показания к удалению зубов с пораженным пародонтом и определить рациональную конструкцию постоянного шинирующего лечебного аппарата.

Современные принципы ортопедического лечения заболеваний пародонта сводятся к применению постоянных лечебных аппаратов, конструктивные особенности которых позволили бы:

• 1) привести в функциональное соответствие силу жевательных мышц с функциональной выносливостью пародонта к нагрузкам;
• 2) равномерно перераспределить жевательное давление между зубами, что позволит разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом и уменьшить давление на ткани пародонта;
• 3) восстановить единство в системе зубного ряда;
• 4) на основе учета резервных сил пародонта привести в функциональное равновесие зубные ряды верхней и нижней челюсти;
• 5) при осложнении частичной вторичной адентией устранить дефект в зубном ряду и тем самым восстановить функцию жевания.

В отличие от всех других методов лечения в ортопедической стоматологии применяется однажды введенное в полость рта, но постоянно действующее лечебное средство. Это обязывает врача-ортопеда тщательно продумать конструктивные особенности лечебного аппарата и учесть, какой эффект они дадут в процессе пользования им, т. е. фактически прогнозировать его действие на многие годы. Арсенал этих средств в распоряжении врача-ортопеда весьма небольшой:

• 1) несъемные шины (спаянные коронки или полукоронки, экваторные и колпачковые шины, штифтовые шины);
• 2) съемные шины - шины с многозвеньевым кламмером и элементами бюгельного протеза, бюгельные протезы с системой шинирующих элементов;
• 3) сочетание съемных и несъемных видов шин.

Арсенал лечебных средств явно мал, а клиническая картина заболеваний настолько разнообразна, что не укладывается в рамки ни одной классификации. Болезнь связана не только со специфическими особенностями всего организма индивидуума, но и с особенностями полости рта (вид прикуса, топография дефектов зубных рядов, наличие зубочелюстных аномалий и т. п.).

Следовательно, чтобы добиться успеха в лечении не болезни вообще, а болезни у данного индивидуума, необходимо учесть особенности течения заболевания у данного человека, наметить и выполнить строго индивидуальный план лечения, применяя сочетания различных лечебных средств. Вопрос о том, какое лечебное средство лучше для лечения болезней пародонта - съемное или несъемное шинирование, может быть решен только следующим образом: показан тот вид шинирования, который с учетом всех индивидуальных особенностей течения заболевания позволит в полном объеме провести современное ортопедическое лечение пародонтоза.

Для выбора конструкции постоянного шинирующего аппарата важное значение имеет выдвинутое В. Ю. Курляндским положение о резервных силах пародонта: «...Пародонт отдельного зуба обладает запасом резервных сил, по меньшей мере равным усилиям, затрачиваемым для размельчения пищи в физиологических условиях» (см. также главу I). Можно с уверенностью сказать, что только наличие физиологических резервов пародонта позволяет применять различные конструкции зубных протезов.

В. Ю. Курляндский считает, что чем более выражена атрофия, тем значительнее снижается выносливость пародонта. Однако в клинических условиях вследствие воспалительных процессов, изменений в рецепторном аппарате пародонта и подвижности зубов «установить фактическую выносливость пародонта к давлению не удается», поэтому автор приводит в пародонтограмме условные коэффициенты, показывающие изменения резервных сил пародонта при различных степенях его атрофии. Изменения резервных сил пародонта наглядно видны на рис. 29. Некоторая условность учета резервных сил и их изменений в связи с атрофическими процессами заключается в том, что В. Ю. Курляндский считает снижение сопротивляемости в арифметической прогрессии. При этом в расчет взят только вертикальный компонент жевательного давления. Однако эта условность нивелируется в клинике тем, что врач руководствуется одинаковым подходом к оценке резервных сил пародонта зубов верхней и нижней челюстей, т. е. степень ошибки или неточность метода одинаково применима при оценке каждого зуба.

Учет наличия резервных сил, их отсутствия и развития функциональной недостаточности лежит в основе выбора конструкции шинирующих аппаратов и протезов. Необходимо руководствоваться следующими соображениями - если у зуба отсутствуют резервные силы или развилась функциональная недостаточность первой степени, такие зубы должны быть объединены в единый блок с зубами, сохранившими резервные силы. Любое объединение в. блок зубов, помимо использования резервных сил, позволяет перераспределить жевательное давление на большую площадь, сняв или уменьшив тем самым повышенную деформацию стенок лунок зубов.

Объединяя различными конструкциями протезов (спаянные коронки, экваторные коронки, мостовидные и бюгельные протезы) зубы с различным состоянием пародонта, можно использовать резервные силы многих зубов или даже всего зубного ряда (В. Ю. Курляндский, 1956). Rumpel еще в 1928 г. писал: «Привлечение более далеких устоев в качестве разгрузочных средств мы переходим к главнейшим методам, создающим прочность и устойчивость несъемных протезов... сооружение противодействий в направлении силы, которую нужно компенсировать или устранить». Он сформулировал положение о том, что два зуба разной функциональной значимости (жевательные, резцы или клыки), объединенные в сагиттальном направлении, менее устойчивы к боковому жевательному давлению, чем до включения в блок. Объединение в блок зубов одинаковой функциональной ориентацией (моляры и премоляры) создает лучшие условия восприятия бокового компонента жевательного давления. Считая, что объединенные в сагиттальной плоскости зубы лишь отчасти разгружаются от боковых компонентов жевательного давления, Rumpel указывал, что к сагиттальной фиксации необходимо подсоединить и поперечную. Им предложены следующие виды стабилизации (или «взаимоукреплений»): саггитальная, поперечная, круговая и тангенциальная.

В. Ю. Курляндский различает сагиттальную, фронтальную, фронтально-сагиттальную, парасагиттальную стабилизацию и стабилизацию по дуге (рис. 30). Автор отмечает, что «каждый вид стабилизации групп зубов характеризуется определенной функциональной выносливостью, которая зависит от суммы мобилизуемых физиологических резервов... Стабилизация по дуге - это предел возможности использования резервных сил пародонта зубного ряда в восстановительных и терапевтических целях». Вполне очевидно, что может быть еще один вид стабилизации - сочетание стабилизации по дуге с пара-сагиттальной стабилизацией.

Исходя из того, что при генерализованном пародонтозе резервные силы пародонта снижены у всех зубов и степень снижения различна, стабилизировать отдельные группы зубов нецелесообразно. При очаговом пародонтозе допустимо использовать один из видов стабилизации. При этом количество зубов, включаемых в блок, определяют, учитывая уравновешивание соотношений коэффициентов зубов, входящих в блок, и зубов-антагонистов. В шину должны быть включены как зубы, не имеющие резервных сил пародонта, так и зубы, сохранившие их. Желательно, чтобы коэффициенты зубов, обладающих резервными силами, в 1-2 раза превышали сумму коэффициентов зубов, не имеющих таковых, а сумма коэффициентов зубов, включенных в блок, соответствовала сумме коэффициентов зубов-антагонистов. Поясним это на примере.

При очаговом пародонтозе, развившемся вследствие удаления второго премоляра, клиническая картина может соответствовать следующим данным, занесенным в пародонтограмму.

Объединение в блок мостовидным протезом моляров и первого премоляра недопустимо, так как данные зубы не имеют резервных сил и, следовательно, не будет обеспечен терапевтический эффект. Подключение клыка усиливает блок. Однако такой протез, создав временную неподвижность опорных зубов, вызывает повышенную нагрузку пародонта клыка. Концентрация давления в области клыка обусловлена действием своеобразной консоли при нагружении тела протеза и особенно ранее подвижных и не имеющих резервных сил моляров. Воздействие на эти зубы жевательных сил, направленных под углом, еще больше перегружает пародонт клыка. Подсчет коэффициентов функциональной ценности зубов также свидетельствует о несостоятельности данного вида шины даже при учете только вертикально действующей силы. Сумма коэффициентов зубов, включенных в блок, равная 5,4 единицы, состоит из 3,9 единицы у зубов, не имеющих резервных сил, и 1,5 единицы у клыка, имеющего запас резервных сил. Функциональное соотношение антагонирующих групп при пищевом комке, расположенном в области четырех зубов, 9,5:5,4, а в области трех (моляров и первого премоляра) -7,75:5,4.

Наилучшего терапевтического эффекта можно достигнуть путем подключения к блоку моляров левой стороны при помощи бюгеля с перекидными кламмерами на 7 3 | 6 7, т. е. парасагиттальная стабилизация увеличивает дополнительные резервы блока на 6 единиц за счет зубов, имеющих такие резервы. Это в свою очередь позволяет устранить своеобразное действие консоли при боновых жевательных движениях и уравновесить цифровые коэффициенты зубов-антагонистов (9,5:11,4). Аналогичный результат можно получить, применяя бюгельный протез с опорно-удерживающими кламмерами на верхние 7 6 4 3 | 6 7.

Как показали наши клинические наблюдения и экспериментальные исследования, для правильного и оптимального перераспределения жевательного давления и в первую очередь горизонтального компонента не менее важно учитывать топографию наибольшей степени атрофии стенок лунок и направление подвижности зубов. Шина должна иметь такие элементы, которые позволили бы снять функциональную перегрузку участков с повышенной атрофией и предупредить смещение зубов при нагрузке. Rumpel (1930) считал, что чем лучше удается скомпенсировать вредные горизонтальные компоненты, тем сильнее можно нагружать опорные зубы вертикально. Однако это положение применимо не при всех степенях атрофии костной ткани.

Если при атрофиях в пределах 1/2 длины стенки лунки и подвижности первой степени необходимо шинированием снять в основном горизонтальный компонент жевательного давления, то при атрофиях /2 и 3/4 даже при отсутствии подвижности обязательно должен быть нивелирован как вертикальный, так и горизонтальный компонент.

Больная Г., 55 лет, в феврале 1972 г. обратилась в клинику Московского медицинскою стоматологического института с жалобами на резкую боль, кровоточивость и припухлость десен, невозможность приема пищи и подвижность зубов. В августе 1970 г. в поликлинике были изготовлены несъемные протезы в связи с подвижностью всех зубов (по словам больной). Одновременно проведено лечение: снятие зубного камня, кюретаж, инъекции алоэ, гидромассаж. Зубы укрепились, кровоточивость десен прекратилась. За 1,5 года трижды наблюдалось обострение процесса, которое купировалось терапевтическими приемами. В январе 1972 г. после гриппа состояние резко ухудшилось. При осмотре полости рта обнаружены резкое воспаление слизистой оболочки, отек по переходной складке в области 3|3 и 7 6|. Отмечена подвижность всех зубов третьей степени. Снята рентгенограмма (рис. 31).

Диагноз: пародонтоз, осложненный частичной вторичной адентией. Нерациональное протезирование. Феномен Попова - Годона верхние |6 7.

В описанном наблюдении, несмотря на комплексное лечение, процесс быстро прогрессировал. Этому в значительной степени способствовал неправильный выбор шинирующих аппаратов. Примененные конструкции шин не обеспечили разгрузку ни фронтальных, ни боковых зубов при жевательных движениях, особенно от сил, направленных под углом к оси зуба, а лишь объединили в отдельные блоки верхние 321|1234, 764|, нижние 321|1234, 76|, 54| у которых отсутствовали резервные силы или имелась функциональная недостаточность пародонта. Несъемная многозвеньевая шина, фиксированная на 3|3, не обеспечила разгрузку 2 1 | 1 2 от вертикально действующей силы. Необходимо было стабилизировать зубы верхней и нижней челюстей по дуге (с предварительным лечением феномена Попова - Годона - депульпацией и укорочением | 6 7) и произвести замещение дефекта зубного ряда верхней челюсти в области нижних | 5 6 7 бюгельным шинирующим протезом.

Объединение в блоки различной протяженности зубов с пораженным пародонтом основано не только на данных клинического наблюдения, но и на специальных расчетах и экспериментальных исследованиях.

В. Ю. Курляндский исследовал напряжения в пародонте на модели половины челюсти из оптически активной эпоксидной смолы. Автор установил, что объединение в блок двух зубов, у которых создана атрофия на 1/2 длины лунки, уменьшает напряжение в пародонте этих зубов при вертикальном нагружении в 3 раза в группе фронтальных зубов и в 2 раза в области жевательных зубов. Включение в блок трех зубов уменьшает напряжение в 7,5-6,5 раза. При вертикальном нагружении середины тела мостовидного протеза, опирающегося на вертикально стоящие зубы, напряжение в альвеолярном участке модели у каждого зуба в 2,2 раза меньше. Таким образом, блокирование спаянными коронками и мостовидными протезами разгружают пародонт от вертикального компонента жевательного давления. Однако в этих исследованиях не учтены воздействие горизонтальных компонентов жевательного давления и влияние углов наклона на степень перераспределения жевательного давления.

Мы надеемся, что проведенные нами тензометрические исследования по измерению пластической деформации стенок лунок зубов при использовании мостовидных протезов позволяют оценить характер перераспределения жевательного давления между пародонтом опорных зубов.

При непораженном пародонте и одном отсутствующем зубе нагружение опорных зубов вертикально действующей силой при мостовидном протезе с двумя опорами не изменяет степени деформации костной ткани. Степень деформации у наклоненных зубов несколько уменьшается за счет передачи части давления на зуб, входящих в блок. Применение мостовидного протеза с тремя опорными зубами (например, | 4 5 7) ведет к уменьшению деформации стенок лунок при вертикальном нагружении по сравнению с деформацией при нагружении зуба до включения его в мостовидный протез (в нашем примере у первого премоляра в 1,5 раза, у второго - в 2,5 раза, у второго моляра - в 2 раза).

Воздействие вертикальной силы на середину промежуточной части мостовидного протеза вызывает также деформацию стенок лунок опорных зубов. Величина этой деформации приблизительно в 2-2,5 раза меньше, чем при нагружении самих зубов. Это объясняется перераспределением давления на две и более точки опоры. В случае перемещения зоны нагружения к той или иной опоре деформация стенок лунок этих зубов усиливается.

Весьма характерна деформация стенок лунок при применении мостовидных протезов с двумя и тремя точками опоры и нагружении различных участков этих протезов силой, направленной под углом. Здесь весьма наглядно прослеживается влияние угла наклона зуба на степень деформации как у самого зуба, так и степени перераспределения давления. При вертикально расположенном зубе нагружение его силой под углом, направленной с вестибулярной или оральной стороны, мостовидный протез позволяет уменьшить деформацию. Подсоединение третьей точки опоры со стороны этого зуба еще больше снижает степень деформации (в 2-2,5 раза). Ослабление деформации, но в меньшей степени отмечено и у, наклоненного зуба, если сила направлена со стороны его наклона. Если же сила действует в направлении наклона зуба, то в эксперименте степень деформации в этой области при мостовидном протезе увеличивается в 1,3 раза. Нагружение промежуточной части протеза силой под углом вызывает деформацию стенок лунок опорных зубов значительно меньшую, чем при нагружении самих зубов, если они расположены вертикально. У наклоненных зубов степень деформации близка к таковой при нагружении самих зубов. Подключение дополнительной точки опоры, находящейся в отдалении от этого зуба в пришеечной зоне, не уменьшает, а увеличивает степень деформации. На уровне средней трети и приверхушечной области подключение удаленной точки несколько уменьшает деформацию у наклоненных зубов.

При тензометрических исследованиях целесообразно изучить перераспределение нагрузки между опорными зубами, т. е. уяснить, как изменяется деформация стенок лунок зубов, не находящихся под непосредственной нагрузкой. Нам удалось получить следующие данные.

Мостовидные протезы с двумя точками опоры, одна из которых имеет вертикально расположенный зуб, а второй- наклонен, приводят к тому, что нагружение наклоненного зуба усиливает деформацию (с изменением ее знака) стенок лунок вертикально расположенного зуба (вместо деформации сжатия возникает деформация растяжения и наоборот). Подключение дополнительной точки опоры (| 4) способствует уменьшению степени деформации по сравнению с двухточечной опорой, но характер деформации изменяется так же, как при двухточечной опоре: вместо сжатия возникает растяжение. Изменение характера деформации ставит ткани пародонта в необычные условия и, очевидно, ведет к перестройке. Нагружение вертикально стоящего зуба мало изменяет степень деформации наклоненного зуба, включенного в мостовидный протез, и не влияет на характер деформации. В этих же условиях приложение силы под углом как при двухточечной, так и при трехточечной опоре ведет к увеличению степени деформации в пришеечной части и средней трети длины корня. При этом если сила действует в направлении наклона зуба при трехточечной опоре, в области среднего зуба деформации увеличиваются. Это говорит о том, что возникает дополнительная сила вращения вокруг средней точки опоры за счет образования рычага, который будет тем длиннее, чем дальше от двух спаренных находится третья точка опоры и чем больше угол наклона этого зуба. Наклон зуба не сказывается на степени передачи деформации, если сила под углом действует со стороны наклона.

В тех случаях, когда в блок объединены два зуба с разной степенью сохранности костной ткани и неодинаковой подвижностью, приложение силы в любом участке блока ведет к распределению давления между точками опоры. Однако оно неравномерно (рис. 32) в связи с появлением своеобразной консоли, имеющей степень движения, равную подвижности зуба.

Если длинные оси зубов совпадают, то вертикально действующая сила, приложенная к подвижному зубу, в значительной степени передается другому зубу и тем больше, чем значительнее вертикальное смещение пораженного зуба. У зуба со здоровым пародонтом возникает дополнительное напряжение на сжатие в пришеечной области с апроксимально-дистальной и в приапикальной области с апроксимально-медиальной стороны. Периодонт и внутренняя компактная пластинка в пришеечной области с апроксимально-медиальной стороны, а в при верхушечной - с апроксимально-дистальной испытывают деформацию растяжения. Кроме того, зуб как бы вывихивается из лунки, периодонт и стенки лунки подвергаются растяжению. Если же оси зубов не совпадают (например, при оральном наклоне второго моляра), то к этим силам добавляется момент вращения за счет разложения силы на горизонтальный и вертикальный компоненты. При этом моляр под действием горизонтального компонента смещается и орально, а объединенный с ним премоляр - вестибулярно. В пришеечной области возникают участки сжатия на оральной стороне у моляра и на вестибулярной - у премоляра (с противоположных сторон - участки растяжения) (рис. 33).

Подключение верхнего |4 уменьшает деформацию стенок лунок зубов, особеннонижнего | 5, за счет увеличения площади опоры. Однако это дает только временный эффект. Под влиянием функции действие консоли продолжается, но перегружающий момент уже распространяется на два зуба Этот момент будет тем значительнее, чем больше расстояние от неподвижной точки до подвижной. Следователь но, данная конструкция, обеспечивающая временный эффект шинирования, со временем приводит к усилению атрофических процессов в костной ткани, тем более что в процессе жевания действие вертикального и направленного под углом компонента жевательного давления проявляется одновременно. Для того чтобы снять это вредное воздействие, необходимо увеличить число опорных зубов. Плечо из опорных зубов должно быть длиннее, чем тело протеза и подвижный зуб (консоли). В рассматриваемом нами случае в блок должны быть включены фактически все фронтальные зубы. Учитывая, что амплитуда подвижности зуба под действием горизонтальных компонентов жевательных сил всегда больше, чем смещение зуба под влиянием вертикальных сил, мы считаем, что в конструкции шинирующего аппарата должны быть обязательно предусмотрены элементы, нивелирующие этот фактор. Противодействовать таким компонентам жевательного давления могут только смешанные виды стабилизаций: для боковых зубов - парасагиттальная, для группы фронтальных - фронто-сагиттальная или стабилизация по дуге. Парасагиттальную стабилизацию могут обеспечить только бюгель и жесткая система многозвеньевых кламмеров.

Элементами бюгельных протезов, обеспечивающими разгрузку и перераспределение горизонтального компонента жевательного давления на большую группу зубов, являются плечи опорно-удерживающих кламмеров и сам бюгель (рис. 34).

Мы рассматриваем кламмер не только как элемент протеза или шины, обеспечивающий удержание протеза, но и как приспособление, обеспечивающее перераспределение вертикального и горизонтального компонентов жевательного давления. В зависимости от конструкции кламмер нагружает зуб, перераспределяет жевательную нагрузку или шинирует.

Для того чтобы раскрыть функциональную значимость различных видов кламмеров, разберем действие отдельных элементов на примере простого опорно-удерживающего кламмера. Это кламмер (рис. 34, 1) состоит из окклюзионной накладки, двух плечей и тела. В плече кламмера дополнительно различают стабилизирующую и реценционную части. Стабилизирующая часть составляет 2/3 длины плеча и за счет большого поперечного сечения имеет жесткость, т. е. под влиянием внешних сил не деформируется и не пружинит. Таким же свойством должна обладать окклюзионная накладка. Ретенционная часть плеча кламмера характеризуется пружинящими, упругими свойствами.

Расположение частей кламмера показано на рис. 34, из которого ясно их функциональное назначение. Окклюзионная накладка и стабилизирующая часть плеча нагружают зуб в вертикальном и горизонтальном направлениях, если кламмер соединен с седловидной частью протеза, и, наоборот, если имеется система этих элементов, перераспределяют между зубами вертикальную и горизонтальные нагрузки. Ретенционная часть служит для предотвращения смещения шины (протеза) в вертикальной плоскости, одновременно нагружает зуб и частично перераспределяет горизонтальный компонент. Располагаясь под экватором зуба (для нижней челюсти) или над экватором (для верхней челюсти), она частично трансформирует вертикальный компонент нагрузки на зуб.

Окклюзионная накладка . Этот элемент кламмера располагают в межбугровой борозде. При хорошо выраженных буграх накладка позволяет частично удержать зуб от смещения в стороны, когда на него действует сила под углом. Меняя расположение и количество окклюзионных накладок, можно регулировать направление нагрузки на опорный зуб, передающейся на него с седловидной части протеза. Если окклюзионная накладка находится со стороны дефекта зубного ряда, то нагрузка, приходящаяся на седловидную часть протеза, оказывает наклонное действие на опорный зуб. Эта нагрузка тем значительнее, чем более податлива слизистая оболочка под базисом протеза.

Располагая окклюзионную накладку с противоположной дефекту стороны (так называемый кламмер обратного, заднего действия), снимают вывихивающий момент в сторону дефекта. При ослаблении резервных сил пародонта, кроме того, опорно-удерживающий кламмер соединяют с седловидной частью протеза не жестко, применяя пружинящее соединение в сочетании с кламмером «заднего действия». Место пружинящего соединения выбирают, исходя из состояния зубов, граничащих с дефектом. Как показано на рис. 35, пружинящая часть соединена с многозвеньевым кламмером в области клыка. Таким образом, первые премоляры шинированы и в то же время не получают дополнительной нагрузки от базиса протеза.

Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то седловидная часть должна иметь двустороннюю опору в виде различных вариантов опорно-удерживающего кламмера. Изготовление одной окклюзионной накладки, особенно на дистальный зуб, или лабильное соединение одного из опорно-удерживающих кламмеров недопустимо. Чем большее количество окклюзионных накладок введено в шинирующий протез, тем на большую площадь перераспределяется давление с седловидной части.

Если окклюзионная накладка полностью закрывает жевательную поверхность или режущие края группы зубов, то это дает возможность снять вертикальный компонент жевательного давления с зубов, у которых поражен пародонт, и перераспределить вертикальную нагрузку на всю группу зубов, включенных в блок, аналогично несъемной каппе (рис. 36). Объединение литой каппы с другими видами кламмеров в сочетании с бюгелем позволяет добиться надежной стабилизации, не прибегая к препаровке зубов. Если для размещения накладки недостаточно места при смыкании зубных рядов, прибегают к аккуратному стачиванию бугров зубов-антагонистов.

Стабилизирующая часть плеча . Этот элемент располагают с вестибулярной и оральной сторон зуба над общей экваторной линией. Эти части кламмера не пружинят, а следовательно, их функциональное назначение - препятствовать смещению зуба под действием сил, направленных под углом или горизонтально. Продление этой части на соседний зуб или изготовление перекидного кламмера позволяет объединить в единый блок два зуба (рис. 37). Если стабилизирующую часть продлить на все имеющиеся зубы с вестибулярной и оральной сторон, достигают максимальной разгрузки всех зубов от сил, действующих под углом. Этот вид кламмера называют непрерывным, или многозвеньевым. Он обеспечивает фронтально-сагиттальную, парасагиттальную стабилизацию и стабилизацию по дуге.

Этих видов стабилизации можно достигнуть, изготавливая многозвеньевой оральный кламмер с вестибулярными отростками (рис. 38, 42). Вестибулярные отростки- это значительно уменьшенная по протяженности стабилизирующая часть плеча опорно-удерживающего кламмера. Разгружающее действие стабилизирующей части плеча кламмера показано на рис. 38. При функциональных нагружениях зубы верхней челюсти выталкиваются кпереди. Этому смещению и противостоят вестибулярные отростки. Они расположены с двух сторон зуба и соединены с оральным многозвеньевым кламмером, поэтому не только не происходит смещение фронтальных зубов, но и часть давления передается на жевательные зубы. При разжевывании пищи возникающие горизонтальные силы стремятся переместить зубы в щечном направлении. Если группа жевательных зубов имеет подвижность в щечно-небном направлении, то вестибулярные отростки будут препятствовать этому смещению, а нагрузка на эти зубы перераспределится через многозвеньевой кламмер и дугу шины на вестибулярные отростки с противоположной стороны, т. е. на пародонт зубов противоположной стороны. При небном направлении жевательного давления смещения зубов также не произойдет, а сила этого давления будет трансформирована многозвеньевым кламмером и дугой на пародонт зубов противоположной стороны.

Исходя из сказанного, считаем необходимым отметить, что при генерализованном или локализованном пародонтозе применение многозвеньевого кламмера без вестибулярных отростков или окклюзионных накладок, закрывающих всю жевательную поверхность или режущий край, недопустимо. Отсутствие вестибулярных отростков не обеспечивает шинирующего эффекта, не разгружает зуб и его пародонт от действия силы, направленной под углом в вестибулярную сторону. В этих случаях, если в области зубов с пораженным пародонтом с оральной стороны расположен многозвеньевой кламмер, зуб смещается не только от окклюзионных контактов, но и за счет пищевого комка, попадающего между кламмером и зубом (рис. 39).

Ретенционная часть плеча располагается у зубов нижней челюсти под экватором, а у зубов верхней - над экватором. Обладает пружинящими свойствами, которые неравномерны по отношению к длинной оси плеча кламмера: ретенционная часть легко пружинит в горизонтальной плоскости и плохо в вертикальной. При фиксации на зубы эти части кламмера, проходя через экватор, как бы расходятся, пружинят и, пройдя его, плотно охватывают зуб. Этим свойством и обусловливается функциональное назначение данной части кламмера - препятствовать смещению шины в вертикальной плоскости и удерживать зуб от смещения при вертикальном его нагружении. Для удержания шины и особенно шины-протеза от смещения в вертикальной плоскости в ее конструкцию достаточно ввести 3-4 кламмера, имеющих ретенционную часть. Эта часть кламмера удерживает шину от смещения, если на подвижные зубы сила действует под углом. На рис. 38 видно, что если группа фронтальных зубов имеет подвижность, то вестибулярные отростки и многозвеньевой кламмер препятствуют этому смещению, однако даже при небольшом смещении зубов шина может сместиться в дистальных участках, чему препятствуют ретенционные части кламмеров, расположенных на моляре слева и премоляре справа. Ретенционная часть плеча нагружает зуб при наложении и снятии шины или протеза. Для уменьшения этого побочного действия плеча применяют кламмер Роуча с одним или двумя Т-образными плечами (см. рис. 38 и 34). Регулируя длину плеча, уменьшают нагрузку при наложении шины на зубные ряды, но одновременно снижается и стабилизирующее действие кламмера. Т-образное плечо частично способствует разгрузке зуба от вертикального и горизонтального компонента жевательной силы, так как располагается с вестибулярной стороны под экватором (для нижней челюсти) зуба.

Вариантов опорно-удерживающих кламмеров очень много, и их применение должно быть подчинено задачам клиники.

Увеличивая количество опорно-удерживающих кламмеров, меняя их конструктивные особенности, топографию расположения на зубах, добиваются объединения в единый блок зубов как с сохранившимися резервными силами, так и с функциональной недостаточностью пародонта. При этом важно точно знать функциональную ценность пародонта каждого зуба и то, от каких вредных компонентов жевательного давления необходимо разгрузить каждый зуб.

Разобрав функциональное назначение отдельных видов кламмеров, следует сделать важный, с нашей точки зрения, вывод: что при заболеваниях пародонта конструкция шины или шинирующего протеза и элементы кламмеров надо выбирать, исходя из целенаправленного перераспределения всех перегружающих компонентов жевательного давления и лечения ослабленного пародонта зубов, а не из задач ретенции и стабилизации самого протеза.

Важное значение в перераспределении жевательного давления играет дуга (бюгель) шинирующего аппарата или протеза. Так же как многозвеньевой кламмер, дуга жестко соединяет все шинирующие элементы. Именно этим объясняются требования к дуге шинирующих конструкций.

• 1. Форма дуги, ее ширина и толщина должны обеспечивать надежную жесткость всей конструкции, не иметь пружинящих свойств. Если дуга и конструкция шины пружинят при сжимании пальцами, то такая шина не может быть применена в клинике, ибо не обеспечит всех видов стабилизации. Иногда в конструкцию дополнительно вводят элементы, обеспечивающие жесткость всей конструкции или ее отдельных отделов (см. рис. 42, 55).
• 2. Расположение дуги зависит от ряда анатомических особенностей челюстей. Дуга должна соединять многозвеньевые элементы кламмерной системы у зубов с наибольшим поражением пародонта. Ее положение по отношению к слизистой оболочке неба и десны зависит от степени подвижности зубов, а при дистальных дефектах зубных рядов - от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа: чем больше подвижность зубов и податливость слизистой оболочки, тем больше дуга отстоит от поверхности последней.

При шинирующем протезе на нижнюю челюсть, замещающем дистальные дефекты зубного ряда, следует помнить, что во фронтальном участке дуга должна неравномерно отстоять от слизистой оболочки альвеолярного отростка (больше в нижнем отделе). Это позволяет предупредить травму слизистой оболочки, так как при нагружении седловидной части дуга в нижнем отделе за счет опрокидывающего момента больше приближается к альвеолярному отростку.

При небольших по размеру коронках фронтальных зубов, значительной атрофии, высоком прикреплении уздечки и переходной складки применение дуги не показано и ее функцию выполняет многозвеньевой кламмер. В этих случаях кламмер утолщают, чтобы сохранить жесткость всей конструкции. Соотношение многозвеньевого кламмера и дуги в области резцов, показанное на рис. 39, неправильно, так как приведет к воспалению краевого пародонта.

Пародонти́т (от др.-греч. παρα - около, δούς зуб, лат. -itis воспалительного характера), воспалительное заболевание тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующим разрушением нормальной структуры альвеолярного отростка челюсти. Пародо́нт (др.-греч. παρα - около, δούς зуб) сложный морфофункциональный комплекс тканей, окружающих зуб и удерживающий его в альвеоле. Пародонт состоит из десны, периодонта, цемента и альвеолярных отростков. Пародонтит представляет собой инфекционное заболевание, при котором наступает разрушение опорного аппарата зуба. При пародонтите инфекция попадает в пространство между зубом и десной и начинает разрушать связку корня зуба с костью.

Среди причин развития пародонтита выделяют общие (системные) и местные. К общим относят такую соматическую патологию, как сахарный диабет, иммунодефициты, заболевания системы крови и т. д., которые имеют так называемый «пародонтальный синдром». Кроме того, многие хронические заболевания, не обладая специфическим влиянием на пародонт, предрасполагают к возникновению или отягощают течение хронического пародонтита. Наиболее актуальной местной причиной является микробный агент, первичным источником которого служит зубная бляшка.

Пародонтит может стать следствием действия патогенных микроорганизмов, накапливающихся в зубном налете и камне, травм зуба, кариеса, некачественно выполненного зубного протезирования или реставрации нарушений целостности зуба. Существенно повышают вероятность развития пародонтита нарушения гигиены полости рта, искривления зубов и нарушения прикуса, особенности питания, снижение общей иммунной реактивности организма пациента.

Определены виды микроорганизмов, специфически ответственных за тяжелое течение пародонтита: Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Treponema denticola. Другая доказанная группа причин травматическая. К ним относятся: травмирующие аномалии прикуса, высокое прикрепление тяжей и уздечек слизистой полости рта, скученность и аномалии положения зубов, гипертонус жевательной мускулатуры.

Заболевание проявляется прогрессирующей деструкцией альвеолярных отростков (а именно, зубных ячеек этих отростков). На течение пародонтита неблагоприятно влияют отложения зубного камня, неопрятное содержание полости рта. Симптоматика начальных стадий скудна кровоточивость дёсен, слабость зубной связки, иногда вязкая слюна, налёт на зубах. При активном течении вследствие быстрой деструкции альвеолярных отростков выпадают зубы.

Более разнообразны клинические проявления при обострении пародонтита: воспаление десны, гнойные выделения из зубо-десневых карманов, неприятный запах изо рта, патологическая подвижность зубов, их смещения. Нередки абсцессы и свищи на десне, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов. Хроническое течение с частыми обострениями пародонтита могут сопровождаться микробной аллергией. Для раннего выявления пародонтита необходимо обширное обследование, которое включает сбор сведений, осмотр, зондирование глубины зубодесневых карманов, а также рентгенографию.

Начальный период болезни характеризуется зудом, пульсацией в деснах, подвижностью зубов, чувством неудобства при жевании, неприятным запахом изо рта. По мере прогрессирования процесса опорный аппарат зуба расшатывается, подвижность зубов увеличивается, шейки зубов обнажаются и приобретают повышенную чувствительность. Отсутствие адекватных мер терапии на данном этапе приводит к потере практически здоровых зубов. При обострении возникает резкая пульсирующая боль, повышение температуры, недомогание и слабость. Отмечается яркое покраснение и вздутие десны, из зубодесневого кармана выделяется гной.

Ортопедические лечебные мероприятия направлены на: устранение причин, вызвавших очаговый пародонтит; шинирование зубов, пораженных очаговым пародонтитом; предупреждение функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов Клинические основы выбора лечебного аппарата - учет результатов клинического исследования больного: вид прикуса, состояние органов полости рта, зубочелюстной системы, слизистой оболочки, твердых тканей зубов и т. д. Биологические основы - учет резервных сил пародонта антагонирующих групп зубов, участвующих в жевании.

Количество зубов, которое необходимо включить в блок (вид стабилизации) зависит от топографии и протяженности дефекта, степени атрофии костной ткани пародонта опорных зубов и зубов антагонирующей челюсти. Чем больше протяженность дефекта, тем большее количество зубов должно быть включено в блок. Чем больше атрофия костной ткани пародонта опорных зубов, тем больше должно быть включено в блок зубов данной челюсти. В отношении учета состояния пародонта зубов противоположной челюсти закономерность обратная: чем меньше атрофия костной ткани пародонта одной челюсти, тем больше зубов должно быть включено в блок на антагонирующей челюсти. Индивидуально для каждого больного решить вопрос о количестве зубов, которое необходимо включить в блок, помогает одонтопародонтограмма - запись состояния костной ткани пародонта зубов верхней и нижней челюстей в условных коэффициентах.

Значение пародонтограммы: дает представление о состоянии опорного аппарата функционально ориентированных групп зубов (передние зубы, боковые справа и слева), а также всех зубов верхней и нижней челюсти; дает возможность оценить соотношение выносливости пародонта к нагрузке антагонирующих групп зубов, определить локализацию травматических узлов, функциональных центров; позволяет выбрать протяженность шинирующего аппарата, протеза с учетом состояния пародонта, уменьшает число ошибок в выборе вида стабилизации, уменьшает вероятность возникновения зубопротезного травматизма; позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пародонта (например, при повторении записей пародонтограммы в различные сроки после ортопедического лечения); позволяет составить прогноз развития заболевания пародонта

Анализ пародонтограммы проводят после записи коэффициентов остаточной выносливости пародонта зубов верней и нижней челюсти, сложения этих коэффициентов по группам зубов. Затем определяют соотношение выносливости пародонта антагонирующих групп зубов, что позволяет выявить локализацию травматических узлов (участков зубных рядов, где жевание происходит с травмой пародонта), функциональных центров (участков зубных рядов, где жевание не сопровождается травмой пародонта). После этого, учитывая состояние пародонта, приступают к выбору протяженности ортопедических аппаратов, позволяющих снять травматическую перегрузку зубов, распределить жевательное давление, предотвратить дальнейшее разрушение зубочелюстной системы. Очаговый пародонтит в группе фронтальных зубов при глубоком резцовом перекрытии, прогении и при патологической стираемости группы жевательных зубов является прямым следствием изменений, развивающихся в пародонте под влиянием патологической нагрузки.

В тех случаях, когда путем ортодонтического лечения удалось устранить аномалию зубных рядов и прикуса, вызвавшую появление прямого травматического узла, переходят к применению постоянной шины для иммобилизации пораженных зубов и перераспределения давления при жевании. Наблюдения показывают, что шина, объединяющая только группу резцов, не эффективна. Если пародонт клыков поражен на половину длины лунки, необходимо включить в блок один или два первых премоляра. Для шинирования резцов с атрофией пародонта II -III степени могут быть использованы несъемные шины любых конструкций, а также система спаянных коронок с облицовкой на всю группу фронтальных зубов, в том числе шина из цельнолитых вкладок со штифтами (шина Мамлока).

Шинирование зубов с помощью съемных протезов имеет преимущество перед несъемными, так как не требуется препарирования интактных зубов. Кроме того, исключается травма десны краем коронки, что имеет существенное значение при заболеваниях пародонта. Эти преимущества съемных шин реализуются при условии и обоснованности выбранной для шинирования конструкции и высокой точности ее изготовления, так как: необходимость неоднократного снятия и наложения шины при затруднениях этих манипуляций ведет к перегрузке пародонта; неточность в исполнении некоторых элементов (кламмеров Роуча, вестибулярных отростков многозвеньевых кламмеров) не обеспечивает надежной стабилизации зубов; изготовление перекидных кламмеров без элементов окклюзионной накладки ведет к раздвижению и перемещению зубов.

Ортопедическое лечение очагового периодонтита На I этапе проводят замену неправильно изготовленных пломб, вкладок, снимают некачественные коронки и мостовидные протезы, прекращают пользоваться некачественными съемными протезами. Проводят комплекс медикаментозной терапии и хирургические вмешательства. При глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогении производят избирательную пришлифовку. При этих видах аномалии развития зубочелюстной системы, при патологической стертости группы жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионнои высоты и дистальным смещением нижней челюсти, в план лечения как самостоятельный этап включают перестройку миотатического рефлекса. Для этого применяют ортодонтические аппараты: каппы, съемные протезы с окклюзионными накладками, позволяющие в первом случае увеличить окклюзионную высоту и уменьшить резцовое перекрытие, а во втором восстановить прежнее, до заболевания, соотношение зубных рядов.

На II этапе проводят лечение очага поражения. Основополагающими моментами лечения являются выбор конструкции лечебных аппаратов, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс; 2) восстанавливают физиологические параметры гистоморфологических соотношений тканей пародонта в период функции жевания, используя конструктивные особенности ортопедических аппаратов, позволяющих равномерно распределить жевательное давление на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с непораженным пародонтом; 3) восстанавливают функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта пораженного участка и антагонирующей группы зубов; 4) восстанавливают анатомическую форму зубов и зубных рядов, их топографо-анатомические взаимоотношения, свойственные физиологическим видам прикуса.

Устранение местно-действующих факторов позволяет перейти к основному этапу ортопедического лечения очагового пародонтита применению постоянно действующего иммобилизирующего аппарата. Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,52 раза превышать сумму зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разжевывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3-4 зубами. В качестве шины в этих случаях может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой, шины из цельнолитых, металлоакриловых, металлокерамических коронок и мостовидные протезы.

Если очаговый пародонтит распространяется на всю функционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины длины стенки альвеолы), то необходимо переходить на смешанный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для группы передних зубов по дуге с подключением премоляров. Наиболее целесообразным видом шин в этих случаях являются съемные шины с системой кламмеров, многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Показанием к применению парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин является поражение пародонта жевательных зубов.

При сочетанном поражении пародонта передних и одной из групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти, резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в группе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на пределе, очевидно, что использование только отдельных зубов для перераспределения давления при жевании чревато опасностью перегрузки этих зубов. Если у пораженных зубов полностью отсутствуют резервные силы, необходимо применить шину, обеспечивающую иммобилизацию по дуге, в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией. Применение фронтосагиттальной иммобилизации даст временный эффект, так как в шину включены зубы, не имеющие резервных сил. Такая система позволит перевести пародонт зубов из стадии декомпенсации в субкомпенсированное состояние, но постоянная нагрузка в процессе жевания будет создавать в ней все условия для рецидива процесса. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что объединение в блок зубов, пародонт которых не имеет резервных сил, сдерживает, замедляет, но не прекращает патологическую перестройку костной ткани.

Если в очаге поражения имеются зубы, пародонт которых имеет резервные силы, особенно зубы, ограничивающие очаг поражения, возможно применение шины, обеспечивающей фронтосагиттальную иммобилизацию. При очаговом пародонтите в области жевательных зубов правой и левой сторон с атрофией II степени показано применение парасагиттальной иммобилизации с подключением к блоку клыков. Если при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то можно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза: Мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры. Систему Румпеля с опорными коронками на второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный протез обеспечивает не только парасагиттальную иммобилизацию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Бюгельный шинирующий протез с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки.

При определении показаний к удалению и сохранению зубов следует исходить из положения, что удаление зубов или их корней ведет к увеличению расстояния между опорными зубами и при протезировании это вызывает повышение нагрузки на опорные зубы. Показание м к сохранени ю и восстановлени ю корне й зубо в и использованию их в качестве точек опоры различных видов протезов являются: 1) возможность восстановления или уравновешивания функциональных возможностей антагонирующих зубных рядов при подключении корня к функции жевания при помощи различных видов протезов. Предотвращение развития в пораженной системе новых патологических процессов; 2) возможность изготовления функционально более ценного протеза; 3) предотвращение атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонта соседних зубов, неизбежно наступающих после удаления; 4) возможность объединения в единый блок с другими зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом; 5) необходимость передачи части жевательного давления от съемного протеза на зубы и возможность использовать корень для создания более совершенных в функциональном отношении вида иммобилизации и конструкций шинирующего протеза; 6) возможность создания двусторонней фиксации съемного шинирующего протеза.

Зубы и корни зубов подлежат удалению: при общих хронических заболеваниях невыясненной этиологии; при перегрузке антагонирующеи группы зубов в случае подключения зуба к функции жевания, особенно если перегрузка создается на зубном ряду нижней челюсти; если сохранение корня не улучшает условий иммобилизации; при значительных изменениях околоверхушечных тканей и невозможности купирования патологического процесса; при атрофии костной ткани III и IV степени; при разрушении корня больше чем на 1/4 его длины.

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах В начальной стадии определяется потеря компактной пластинки края альвеол и появление дистрофических процессов, захватывающих менее 1/4 длины стенок альвеолы. В этой ситуации малая степень атрофии вызывает равномерное и незначительное снижение резервных сил зубного ряда как верхней, так и нижней челюсти. При диагностировании такого состояния зубочелюстной системы, если не произошло смещения зубов и образования трем и диастем, шинирование не показано. Рекомендуются лечение, направленное на регуляцию кровообращения и снятие воспалительных явлений, общеукрепляющая терапия, снятие экзогенных факторов: удаление зубного камня, замена некачественных пломб и коронок, сошлифовывание блокирующих движения нижней челюсти участков твердых тканей, проведение избирательного прищлифовывания.

Положение резко меняется, если атрофические процессы усиливаются и обнаруживается атрофия более 1/4 длины стенки альвеолы. Это ведет к снижению функциональной ценности зубов, снижению или полному исчезновению резервных сил, развитию функциональной недостаточности пародонта, усилению патологической подвижности зубов, обусловленной в основном атрофией костной ткани и расширением периодонтальной щели. В этих случаях ортопедическое лечение имеет следующие задачи: 1) жевательное давление, приходящееся на отдельные зубы, перераспределить на весь зубной ряд; 2) объединить в блок все зубы каждой из челюстей; 3) снять патологическую подвижность; 4) предупредить смещение зубов. Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией.

В последние годы широкое распространение в лечении генерализованного пародонтита получили цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Специфика конструирования таких шин основана не только на идее создания стабилизации по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией, но и на целенаправленном использовании модификаций кламмеров системы Ney для разгрузки пародонта каждого зуба от травмирующих компонентов жевательного давления. При введении в конструкцию шины того или иного варианта кламмера руководствуются функциональной значимостью каждого вида кламмера и сведениями о клиническом состоянии пародонта, степени потери резервных сил, топографии наибольшей атрофии альвеол зубов, направлении и степени наибольшей подвижности.

При неравномерном течении атрофического процесса ортопедическое лечение призвано снять с зубов с атрофией пародонта III степени не только горизонтальный, но и вертикальный компонент жевательного давления. В конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов с III степенью поражения пародонта, и продолжить их на зубы, сохранившие резервные силы. Возможно применение сочетанного шинирования съемного и несъемного. При атрофии более 1/2 длины стенки альвеолы зуба наилучший терапевтический эффект достигается применением несъемных видов шин в сочетании со съемными, обеспечивающими парасагиттальную иммобилизацию и перераспределение вертикального компонента жевательного давления. К несъемным видам шин следует отнести цельнолитые или спаянные экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую шину Бынина, интердентальную шину конструкции Копейкина, колпачковую литую шину со штифтами при депульпированных зубах

Шины, состоящие из спаянных коронок, требуют значительной препаровки твердых тканей зубов, сложны при фиксации и травмируют десневой край. Экваторные коронки и колпачковые шины фиксируют на отдельных группах зубов, обеспечивая тем самым фронтальные или сагиттальные виды иммобилизации. Учитывая, что при генерализованном пародонтите отдельные виды стабилизации, фронтальная или сагиттальная, неэффективны, необходимо дополнительно применить съемную шину, состоящую из бюгеля и системы опорно-удерживающих кламмеров, создав тем самым иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной. Используя несъемные звенья шины, следует решить вопрос о депульпировании зубов с целью предупреждения развития ретроградного пульпита. Показанием к депульпированию с целью предупреждения развития пульпита зубов, включенных в несъемную шину, являются длительное воспаление краевого пародонта, наличие десневого или костного кармана, атрофия более 1/2 длины стенки альвеолы.

Интердентальная шина в сочетании со съемной шиной обеспечивает перераспределение всех компонентов жевательного давления. Шина представляет собой введенный с апроксимальных сторон двух соседних зубов гантелеобразный металлический штифт (можно применять крампоны фарфоровых зубов). Перед изготовлением шины проверяют окклюзионные контакты и в случае неравномерности их стачивают участки, блокирующие движения челюсти. По рентгенограмме определяют зоны безопасности твердых тканей, чтобы при препаровке не вскрыть полость зуба. У зубов передней группы полости располагают с язычной стороны в зоне между режущим краем и зубным бугорком, но так, чтобы от режущего края до начала полости было не менее 2 мм. Это необходимо, чтобы сохранить достаточно прочный слой эмали, способный противостоять вертикальной нагрузке. У жевательных зубов полость создают с жевательной поверхности, отступя 2 3 мм от апроксимального края, глубина ее не менее 2 мм. В центре полости алмазным бором (размер бора должен соответствовать размеру утолщения на штифте) делают углубление. Затем обратноконусным бором создают ровное основание полости с небольшим поднутрением. После препаровки полость должна иметь форму усеченной пирамиды, усеченная сторона которой выходит на окклюзионную поверхность. После создания полости в соседнем зубе их соединяют поперечным пазом. В полость вводят штифт и пломбируют композитным материалом.

Эффективна также несъемная шина Мамлока. Шина состоит из цельнолитых вкладок со штифтами. Вкладки целиком закрывают окклюзионную поверхность зубов, и для изготовления шины требуется препаровка этой поверхности. Кроме того, необходима предварительная девитализация зубов. Отсюда ясно, что этот вид шины может быть применен в случаях, когда показана девитализация зубов. При генерализованной форме пародонтита такая шина должна применяться в сочетании с другими шинирующими аппаратами, обеспечивающими стабилизацию зубного ряда по дуге. Эффективным с точки зрения эстетики является применение единой системы цельнолитых коронок, облицованных керамикой или композитными материалами.

В последние годы все большее распространение для лечения пародонтитов находят шины типа «Мериленд-систем» и его вариантов. Эти шины относятся к несъемным видам, так как фиксируются на зубах с помощью композитных материалов. Конструктивной особенностью шин является расширенный язычный многозвеньевой кламмер с системой перекидных элементов и вестибулярных отростков. Изготовление такой шины требует лишь незначительного сошлифовывания твердых тканей зубов для размещения перекидных элементов. Преимущество несъемность конструкций, позволяющая замещать дефекты в 1 2 зуба.

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, осложненного вторичной адентией Генерализованный пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией, характерен тем, что все основные симптомы заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зубов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы. При пародонтите, осложненном частичной вторичной адентией, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов, можно констатировать снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубных рядов, равнозначную или различную количественную потерю зубов на верхней и нижней челюстях, неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов, так и функционально ориентированных групп зубов. В этих ситуациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызывает обострение пародонтита, а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке пародонта.

В начальной стадии заболевания и при атрофии костной ткани I степени допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально ориентированных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределять давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза. При атрофии IIIII степени иммобилизация отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протеза. В конструкциях шин-протезов должно быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины- протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных участках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и иммобилизации. Это положение диктуется тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи давление одновременно передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани пародонта буде т большим и шина не окажет должного лечебного эффекта. Ее применение не позволит в достаточной мере снять патологическую подвижность зуба.

Задачами ортопедического лечения генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, являются: 1) объединение в единый блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов; 3) недопущение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, особенно граничащих с дефектом, с седловидной части шиныпротеза; 4) восстановление функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов. Топография и величина дефекта зубных рядов, состояния пародонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют вид иммобилизации и конструкции шины. Дефекты зубного ряда следует различать, как и при вторичной адентии, в соответствии с классификацией Кенеди.

Рекомендации по уравновешиванию «силовых соотношений» при пародонтите во многих клинических ситуациях невыполнимы, так как на нижней и верхней челюстях неодинаковые функциональные возможности зубных рядов вследствие разной степени процесса и различной количественной потери зубов. При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из решения задачи по снятию повышенной подвижности каждого зуба и зубов в функционально ориентированных группах с равномерным перераспределением давления на каждой челюсти отдельно. Желательно при пародонтите, осложненном адентией, придерживаться правила исключения подклассов по классификации Кенеди, применяя несъемные виды шин. Вторым вариантом решения плана лечения является съемный шинирующий протез.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие иммобилизацию, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит течение процесса. Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частичной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным в выборе метода шинирования и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза.

Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры заставляет включать в шину между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления. Назначение такого амортизатора снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы. Весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Под влиянием сил, действующих под углом, давление перераспределяется между слизистой оболочкой, находящейся под седловидной частью, и через бюгель передается на пародонт зубов с противоположной стороны и в незначительной степени через рессору на другие зубы. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополнительные нагрузки при давлении седловидной части протеза. Чем длиннее рессорное ответвление, тем значительнее величина амортизирующего момента в этой конструкции и тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа.

Все сохранившиеся зубы должны быть иммобилизированы, однако объединение всей группы передних зубов любым видом шины не позволяет устранить подвижность объединенных зубов при откусывании пищи. Характер и степень смещения всей системы и отдельных участков ее определяются следующими моментами: 1) зубы расположены по сегменту окружности и центр крайних зубов отстоит орально от центральных резцов; 2) сила, действующая по центру дуги с вестибулярной стороны, ведет к прогибу системы; 3) сила, действующая с язычной стороны по центру дуги, смещает всю систему кпереди. Чем больше степень резорбции, тем больше смещение этих зубов кпереди и больше степень деформации тканей пародонта. Изучение влияния различных по величине и напряжению нагрузок на характер деформаций тканей пародонта свидетельствует о том, что при деструкции пародонта на 1/2 объединение только группы передних зубов не позволяет добиться стойкого лечебного эффекта. Чтобы снять эти деформации у всей передней группы зубов, необходимо применить такую систему, которая перераспределяет давление на группы жевательных зубов или ткани протезного ложа.

При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и при частичном сохранении жевательных зубов, имеющих подвижность в переднезаднем направлении, показано применение различных небных стабилизирующих пластинок. Эти пластинки способствуют уменьшению смещения шинирующих зубов кпереди. При резорбции наполовину и более у передних зубов нижней челюсти показаны ихдепульпирование, удаление коронковой части и применение цельнолитой каппы на культи зубов или системы штампованных спаянных колпачков система Румпеля. Эта система служит опорой для обычного съемного протеза. Применение телескопической системы не обязательно. При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти конструктивные особенности шины зависят от выраженности альвеолярных бугров и высоты свода твердого неба. Различают следующие типы челюстей при концевых дефектах зубных рядов: 1) высокий свод неба и хорошо выраженные бугры; 2) высокий свод неба и плохо выраженные бугры; 3) плоский свод неба и хорошо выраженные бугры; 4) плоский свод неба и плохо выраженные бугры.

При хорошо выраженных буграх и альвеолярных отростках верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный протез с многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предварительное шинирование интердентальной шиной). Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготовления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней челюсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугров челюсти не будут использованы. При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти применяют съемный шинирующий протез, базис которого расположен в области передней трети твердого неба. Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней челюсти являются показанием к использованию съемного протеза с шинирующим кламмером и границами базиса до линии А. В качестве шинирующих элементов возможно применение цельнолитых или спаянных коронок, многозвеньевого кламмера с вестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.

Введение в конструкцию небной литой пластинки, названной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить деформацию в шинированной группе передних зубов в 1, 4 раза. Механизм снижения деформации заключается в следующем: при нагружении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба. С целью выработки единого подхода к обоснованию врачебной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализованного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Естественно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебного подхода к выбору метода лечения.

Введение в конструкцию небной литой пластинки, названной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить деформацию в шинированной группе передних зубов в 1, 4 раза. Механизм снижения деформации заключается в следующем: при нагружении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба. С целью выработки единого подхода к обоснованию врачебной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализованного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Естественно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебного подхода к выбору метода лечения. Доказательным показателем эффективности лечения являются данные реопародонтографии: нормализация таких показателей как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. Бербекова

И.А Кучмезов, Э.Б Иттиев.

Ортопедические принципы

лечения заболеваний пародонта

Часть 2

Нальчик 2004

УДК 617, 3 (75)

ББК 54. 58 Я 73

Рецензент:

заведующий кафедрой клинической стоматологии и имплантологии.

Федеральное управление "Медбиоэкстем" при Минздраве РФ Центральная стоматологическая поликлиника,

доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Олесова

Составители: Кучмезов И.А , Иттиев Э.Б.

Ортопедические принципы лечения заболеваний пародонта. Методическое пособие.  Нальчик: Каб. - Балк. ун-т, 2004. ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­77 стр.

Целью методического пособия является ознакомление студентов с измене­ниями, происходящими в зубочелюстной системе в результате заболеваний тканей пародонта. Даны основные принципы и методы лечения заболеваний пародонта. Использованы материалы из отечественных и зарубежных литературных источников.

Предназначено для студентов 4-го курса медицинского факультета специальности "Стоматология".

© Кабардино-Балкарский государственный

университет им. Х.М. Бербекова, 2004

Практическое занятие № 8

Тема занятия: ортопедические методы лечения очагового пародонтита при сохраненных зубных рядах. Анализ одонтопародонтограммы. Несъемные и съемные виды шин и протезов.

Цель занятия: научиться ортопедическим методам лечения очагового пародонтита при сохраненных зубных рядах, ознакомиться с одонтопародонтограммой, освоить возможности применения съемных и несъемных шин при лечении очагового пародонтита. Лечение очагового пародонтита должно быть комплексным. Терапевтические методы направлены на снятие воспалительных процессов и факторов, поддерживающих это воспаление (местное лечение). Общего лечения при очаговом пародонтите не требуется, так как процесс имеет местный характер.

Ортопедические лечебные мероприятия направлены на:

• 
  устранение причин, вызвавших очаговый пародонтит;
• 
  шинирование зубов, пораженных очаговым пародонтитом;
• 
  предупреждение функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейся стадии очагового пародонтита, не эффективно из-за потери или значительного снижения резервных сил пародонта зубов, вовлеченных в процесс. При этом даже нормальное давление при жевании является чрезмерным раздражителем, поддерживающим и усугубляющим течение деструктивных процессов пародонта.

Для лечения очагового пародонтита необходимо использовать лечебные аппараты, которые:

а) снимают травмирующее действие на пародонт жевательного давления;

б) равномерно распределяют это давление на пародонт пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил объединяют их в единый блок с зубами, пародонт которых имеет резервные силы;

в) создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и пародонта антагонирующих зубов.

Клинические основы выбора лечебного аппарата - учет результатов клинического исследования больного: вид прикуса, состояние органов полости рта, зубочелюстной системы, слизистой оболочки, твердых тканей зубов и т. д.

Биологические основы - учет резервных сил пародонта антагонирующих групп зубов, участвующих в жевании.

Количество зубов, которое необходимо включить в блок (вид стабилизации) зависит от топографии и протяженности дефекта, степени атрофии костной ткани пародонта опорных зубов и зубов антагонирующей челюсти. Чем больше протяженность дефекта, тем большее количество зубов должно быть включено в блок. Чем больше атрофия костной ткани пародонта опорных зубов, тем больше должно быть включено в блок зубов данной челюсти. В отношении учета состояния пародонта зубов противоположной челюсти закономерность обратная: чем меньше атрофия костной ткани пародонта одной челюсти, тем больше зубов должно быть включено в блок на антагонирующей челюсти. Индивидуально для каждого больного решить вопрос о количестве зубов, которое необходимо включить в блок, помогает одонтопародонтограмма - запись состояния костной ткани пародонта зубов верхней и нижней челюстей в условных коэффициентах.

Значение пародонтограммы:

• 
  дает представление о состоянии опорного аппарата функционально ориентированных групп зубов (передние зубы, боковые справа и слева), а также всех зубов верхней и нижней челюсти;
• 
  дает возможность оценить соотношение выносливости пародонта к нагрузке антагонирующих групп зубов, определить локализацию травматических узлов, функциональных центров;
• 
  позволяет выбрать протяженность шинирующего аппарата, протеза с учетом состояния пародонта, уменьшает число ошибок в выборе вида стабилизации, уменьшает вероятность возникновения зубопротезного травматизма;
• 
  позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пародонта (например, при повторении записей пародонтограммы в различные сроки после ортопедического лечения);
• 
  позволяет составить прогноз развития заболевания пародонта.

Анализ пародонтограммы проводят после записи коэффициентов остаточной выносливости пародонта зубов верней и нижней челюсти, сложения этих коэффициентов по группам зубов.

Затем определяют соотношение выносливости пародонта антагонирующих групп зубов, что позволяет выявить локализацию травматических узлов (участков зубных рядов, где жевание происходит с травмой пародонта), функциональных центров (участков зубных рядов, где жевание не сопровождается травмой пародонта).

После этого, учитывая состояние пародонта, приступают к выбору протяженности ортопедических аппаратов, позволяющих снять травматическую перегрузку зубов, распределить жевательное давление, предотвратить дальнейшее разрушение зубочелюстной системы.

Очаговый пародонтит в группе фронтальных зубов при глубоком резцовом перекрытии, прогении и при патологической стираемости группы жевательных зубов является прямым следствием изменений, развивающихся в пародонте под влиянием патологической нагрузки.

В тех случаях, когда путем ортодонтического лечения удалось устранить аномалию зубных рядов и прикуса, вызвавшую появление прямого травматического узла, переходят к применению постоянной шины для иммобилизации пораженных зубов и перераспределения давления при жевании.

Наблюдения показывают, что шина, объединяющая только группу резцов, не эффективна. Если пародонт клыков поражен на половину длины лунки, необходимо включить в блок один или два первых премоляра. Для шинирования резцов с атрофией пародонта II -III степени могут быть использованы несъемные шины любых конструкций, а также система спаянных коронок с облицовкой на всю группу фронтальных зубов, в том числе шина из цельнолитых вкладок со штифтами (шина Мамлока).

Шинирование зубов с помощью съемных протезов имеет преимущество перед несъемными, так как не требуется препарирования интактных зубов. Кроме того, исключается травма десны краем коронки, что имеет существенное значение при заболеваниях пародонта. Эти преимущества съемных шин реализуются при условии и обоснованности выбранной для шинирования конструкции и высокой точности ее изготовления, так как:

• 
  необходимость неоднократного снятия и наложения шины при затруднениях этих манипуляций ведет к перегрузке пародонта;
• 
  неточность в исполнении некоторых элементов (кламмеров Роуча, вестибулярных отростков многозвеньевых кламмеров) не обеспечивает надежной стабилизации зубов;
• 
  изготовление перекидных кламмеров без элементов окклюзионной накладки ведет к раздвижению и перемещению зубов.

Разобрав шинирующие элементы в съемных протезах, применяемых при лечении заболеваний пародонта, ассистент на конкретных примерах (разбор историй болезни, данных рентгенограмм и пародонтограмм) разъясняет терапевтическое значение наиболее типичных и распространенных съемных шин, применяемых при лечении травматических узлов. При этом необходимо, в зависимости от степени подвижности зубов, внести коррективы в степень прилегания дуги к слизистой оболочке, в расположение дуги и дуговых элементов по отношению к десневому краю.

Необходимо подчеркнуть и продемонстрировать на конкретных примерах (модели, конструкции протезов, рентгенограммы, диапозитивы) возможность и показания к сочетанному применению съемного и несъемного видов шинирования при лечении одного и того же пациента.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1. Этиология, патогенез, клиника заболеваний тканей пародонта.

2. Особенности клинического течения очагового пародонтита.

3. Методы обследования больных с очаговым пародонтитом.

4. Принципы комплексного лечения больных с заболеваниями тканей пародонта.
Ортопедические методы лечения очагового пародонтита при сохраненных зубных рядах.

Ортопедические лечебные мероприятия:

1) устранение причин, вызвавших очаговый пародонтит;

2) шинирование зубов, пораженных очаговым пародонтитом при снижении или полной потере резервных сил пародонта;

3) предупреждение функциональной перегрузки пародонта опорных зубов.

Средства и условия лечения.

1) устранение аномалий развития зубов и зубных рядов;

2) исправление нерационального протезирования;

3) исправление невыверенных окклюзионных соотношений;

4) устранение хронической профессиональной травмы;

5) устранение ослабления морфологического субстрата за счет удаления зубов и измененных функциональных соотношений зубных рядов;

6) устранение перераспределения функции на определенную группу зубов или ее характера из-за:

• 
  воспалительных процессов кариозного происхождения,
• 
  потери группы зубов,
• 
  локализованной патологической стираемости,
• 
  устранение неправильно изготовленных вкладок, коронок, восстановление анатомической формы зубов.

Шинирование производят с помощью съемных и несъемных шин из металла, пластмассы, металлопластмассы, металлокерамики.

Тщательное выявление резервных сил пораженных зубов и равномерное распределение жевательной нагрузки между пораженными и здоровыми зубами согласно результатов анализа одонтопародонтограммы.

Критерии и формы самоконтроля качества проводимого лечения.

Локальные поражения пародонта, обусловленные развитием патологической функциональной перестройки под влиянием функций (1-6):

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта, при развившейся стадии очагового пародонтита из-за потери или незначительного снижения резервных сил является недостаточным. При этом даже нормальное давление при жевании является чрезмерным раздражителем, поддерживающим и усугубляющим течение деструктивных процессов в пародонте.

Действие шинирующих лечебных аппаратов при пародонтите:

1) снимают патологическое действие жевательного давления;

2) равномерно распределяют жевательное давление на пародонт пораженных зубов, а в случае, отсутствия резервных сил, объединяют их в единый блок с зубами, пародонт которых имеет резервные силы;

3) создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и антагонирующих групп зубов.

4) способствуют снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс.

В зависимости от величины и локализации очагового пародонтита включают в шину часть здоровых зубов или все имеющиеся на челюсти зубы.
Виды шин, применяемых для лечения очагового

пародонтита при сохраненных зубных рядах.

Шины из металла на витальных зубах.

Шины на фронтальных зубах:

• 
  кольцевая
• 
  полукольцевая
• 
  колпачковая
• 
  коронковая
• 
  из полукоронок

• 
  модифицированная шина Оксмана из полукоронок
• 
  шина Курляндского

Шины на боковых зубах:

• 
  коронковая
• 
  из спаянных экваторных коронок
• 
  из вкладок
• 
  шина Оксмана для боковых зубов.

Шины на депульпированных зубах:

• 
  армированная Христозова, Боянова
• 
  армированная по Эльбрехту

• 
  на микроштифтах (цельнолитая)
• 
  из спаянных коронок с облицовкой
• 
  из металлопластмассы

Шины из металла на фронтальных зубах:

• 
  Мамлока
• 
  Мидела-Секи комбинированные (штифты в полости зуба и вне ее)
• 
  Бруна балочная со штифтами в каналах зубов.

Съемные шины:

• 
  Эльбрехта

• 
  Грозовского
• 
  с дентоальвеолярными Т-образными кламмерами

• 
  цельнолитая с вестибулярными отростками
• 
  Шпренга
• 
  Ван-Тиля.

Шины из пластмассы на фронтальных зубах:

• 
  армированная
• 
  шина по Христозову, Боянову
• 
  коронковая

• 
  на штифтах, входящих в полость зуба
• 
  цельнолитая шина Мамлока.

Требования к несъемным шинам при очаговом пародонтите.

1. 
   С помощью шины должны создаваться единый блок из группы зубов, который принимает и распределяет жевательное давление.
2. 
   Шина не должна повреждать расположенные около нее ткани.
3. 
   Шина не должна препятствовать проведению медикаментозной и хирургической терапии.
4. 
   Не создавать ретенционных пунктов для задерживания пищевых остатков.
5. 
   Шина должна быть прочно фиксирована на зубах объединяемых в единый блок независимо от степени поражения их пародонта патологическим процессом.
6. 
   Шина должна быть достаточной устойчивости и включать в себя различно ориентированные в функциональном отношении группы зубов.
7. 
   Не нарушать эстетических и фонетических требований.
8. 
   Не нарушать окклюзии и скользящих движений нижней челюсти.
9. 
   Изготовление шины не должно сопровождаться потерей значительного количества зубных тканей.

10. Шина должна легко и быстро исправляться в случае надобности.
Контрольные вопросы:

1. Основные лечебные мероприятия по устранению причин

очагового пародонтита.

2. Действие шинирующих лечебных аппаратов при очаговом

пародонтите.

3. Анализ одонтопародонтограммы.

4. Требования, предъявляемые к препаровке зубов и снятию

слепков при несъемном шинировании.

5. Виды шин, применяемые для лечения очагового пародонтита

при сохраненных зубных рядах.

6. Требования к несъемным шинам при очаговом пародонтите.

7. Несъемные шины для фронтальных зубов с сохранением

8. Несъемные шины на депульпированных фронтальных зубах.

9. Несъемные шины на боковых зубах.

10. Шины из благородных металлов.

11. Съемные шины при лечении очагового пародонтита при

сохраненных зубных рядах.

Задачи.

В ортопедическое отделение обратился больной 38 лет c жалобами на подвижность нижних фронтальных зубов.

12, 11, 21, 22 имеют подвижность 1 степени. Нижние клыки клинически без патологии. На рентгенограмме атрофия костной ткани в области 12, 11, 21, 22 на 1/3 длины корня.

Больной постоянно лечится у пародонтолога. Воспалительные явления в области десневых карманов, подвижность зубов не наблюдаются. Поставьте диагноз и обоснуйте план ортопедического лечения.

1. 
   В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился больной в возрасте 42 лет с жалобами на подвижность зуба 11. Боли только при приеме пищи.

Соседние с 11 зубы здоровы 11 имеет подвижность II степени. Больной регулярно лечится у пародонтолога. Воспалительных явлений в области 11 не наблюдается. Обосновать выбор конструкции протеза.

1. 
   Больной, 41 год, обратился в ортопедический кабинет районной поликлиники общего профиля с жалобами на подвижность в области 12, 11, 21, 22 зубов. (В поликлинике нет литейной стоматологической установки). По роду деятельности (лектор) больному необходимо постоянно общаться с людьми и много говорить, поэтому больной постоянно просит оказать стоматологическую помощь в максимально сжатые сроки.

11, 21 имеют подвижность II степени. Боли при пальпаторном движении зубов 11, 21. Рентгенологическая картина: атрофия костной ткани в области 11, 21 на 1/2 длины корня. Зубной камень. Слизистая десны в области 11, 21 слегка гиперемирована. Поставьте диагноз, обоснуйте план ортопедического лечения.

1. 
   Больной 39 лет обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники по поводу подвижности 21, 26, 27, 28 зубов. Болей нет. Больной в течение 4 лет регулярно лечится у пародонтолога.

21, 26, 27, 28 зубы имеют подвижность 1 степени. Поставьте диагноз. Обосновать план ортопедического лечения.

5. Больной 29 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на подвижность 13, 12, 11, 21, 22, 23 зубов, на непереносимость к стальным протезам. Больной регулярно лечится у пародонтолога. Подвижность 13, 12, 11, 21, 22, 23 зубов 1 степени. Рентгенологическая картина: атрофия костной ткани на 1/3 длины коронки соответственно 13, 12, 11, 21, 22, 23.

Поставить диагноз. Обосновать план ортопедического лечения.

Темы рефератов:

1. Виды пластмассовых шин, показания к применению, методика изготовления.

2. Виды несъемных шин, применяющихся для лечения подвижных витальных зубов, методики их изготовления.

3. Виды несъемных шин, применяющихся для лечения подвижных

депульпированных зубов, методики их изготовления.

4. Виды съемных шин, применяющихся для лечения очагового пародонтоза при сохраненных зубных рядах.

Литература

1. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - М., 1969. -с. 240-253.

2. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. - М., Медицина. 1977 - С. 90-98, 146, 172.

3. Курляндский В.Ю. Бюгельное зубное протезирование. - Ташкент. Медицина. 1988 - С. 317-320, 329-336.

5. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. А.И. Евдокимова. - М.; Медицина. 1974- С. 235-245.

Практическое занятие № 9

Тема занятия: Особенности лечения очагового пародонтита при частичной вторичной адентии. Несъемные и съемные виды шин и протезов.

Цель занятия: Научиться лечить очаговый пародонтит с помощью соответствующих съемных и несъемных шин и протезов.

Частичную потерю зубов следует рассматривать как тяжелое осложнение заболеваний пародонта. К особенностям клинической картины заболеваний пародонта при частичной потере зубов следует отнести появление дополнительной функциональной перегрузки оставшихся зубов, связанной с уменьшением их числа. Клиническая картина зависит от характера в протяженности дефектов зубного ряда, вида прикуса, степени атрофии альвеолярной части, наличия деформаций зубных рядов. Наиболее тяжелая клиническая картина складывается при утрате боковых зубов. Передние зубы в этом случае получают дополнительную функциональную перегрузку в виде смешанной функции, они веерообразно расходятся. Это приводит к снижению межальвеолярной высоты, и вследствие этого уменьшается нижний отдел лица.

Одновременно изменяется положение головки нижней челюсти в суставной ямке и возникает опасность функциональной перегрузки сустава, нарушения функции жевательных мышц. Еще большие сложности складываются при глубоком резцовом перекрытии. Здесь уменьшение межальвеолярной высоты приводит к тому, что глубокое резцовое перекрытие превращается в глубокий травмирующий прикус. Признаки заболеваний пародонта при частичной потере зубов всегда более ярко выражены, чем при интактных зубных рядах.

К особенностям протезирования полости рта пациентов с заболеваниями пародонта, осложненными частичной потерей зубов, относятся следующие:

• 
  использование в протезах шинирующих и разгружающих элементов;
• 
  увеличение количества опорных зубов;
• 
  сокращение площадей жевательной поверхности зубов;
• 
  уменьшение выраженности бугорков естественных и искусственных зубов.

Ортопедическое лечение больных с концевыми дефектами зубного ряда и пародонтопатиями слагается из шинирования сохранившихся зубов и замещения дефектов зубного ряда. Шинирование оставшихся зубов необходимо не только для уменьшения функциональной перегрузки, вызванной поражением пародонта, но и для предупреждения дополнительной перегрузки, связанной с использованием зубов как опоры для кламмеров.

Замещение концевых дефектов зубного ряда производится съемными зубными протезами. При выборе конструкции съемного протеза предпочтение отдается дуговым протезам с введенными в конструкцию их каркаса шинирующих и разгружающих элементов (многозвеньевой кламмер, когтевидные отростки, окклюзионные накладки, дробители нагрузки), так как эти протезы выполняют две функции: замещение дефектов зубного ряда и шинирование оставшихся зубов.

В дуговых протезах разгрузка зубов с пораженным пародонтом тем больше, чем больше зубов включено в блок. Следовательно, чем больше протяженность концевых дефектов зубного ряда, тем больше количество опорных, фиксирующих и шинирующих элементов необходимо внести в конструкцию такого протеза. Однако для окончательного выбора конструкции съемного протеза необходимо учитывать степень поражения пародонта оставшихся зубов, степень атрофии альвеолярной части, форму и глубину небного свода.

При этом следует помнить о возможности несоответствия между клинической и рентгенологической картиной состояния пародонта.

При замещении одностороннего концевого дефекта зубного ряд предпочтение отдается также дуговым протезам. В области концевого дефекта используются те же типы опорно-удерживающих кламмеров, что и при двусторонних дефектах зубного ряда. С противоположной стороны крепление производится с применением кламмеров 1-го типа по Нею на последний моляр или же кламмеров Джексона (петлевидный), Бонвиля или Рейхельмана на моляры и премоляр при наличии места для окклюзионных накладок. Применять малые седловидные протезы в этих ситуациях нецелесообразно, т.к. исключается поперечная стабилизация.

При наличии включенных дефектов зубного ряда во фронтальном

отделе протезирование осуществляется при помощи мостовидных протезов, фиксированных на опорных зубах коронками с облицовкой из пластмассы или фарфора. В качестве опорных зубов следует использовать клыки, которые всегда, более устойчивы, чем другие передние зубы. Количество опор в мостовидном протезе увеличивают, заканчивая его устойчивыми зубами со здоровым пародонтом,

Мостовидный протез в этом случае выполняет две функции - замещение дефекта зубного ряда и шинирование подвижных зубов.

При слабости клыков протяженность мостовидного протеза следует удлинить путем подключения к нему премоляров. При большей протяженности дефекта зубного ряда, возникшего при потере резцов, клыков и премоляров, оставшиеся зубы шинируют несъемными шинами, а дефект в переднем отделе замещают съемным протезом. Лучше, если это будет протез с литым базисом и опорно-удерживающими кламмерами, расположенными на всех оставшихся боковых зубах, что предотвратит сбрасывание и опрокидывание протеза при жевании.

При односторонних и двусторонних включенных дефектах, образовавшихся при удалении 1-2 боковых зубов, шинирование осуществляют несъемными мостовидными протезами, укрепленными на опорных зубах экваторными или полными коронками. С целью шинирования подвижных зубов в мостовидных протезах увеличивают количество опор. Мостовидные протезы противопоказаны при условии, если дистально расположенный опорный зуб подвижен. В этом случае необходимо воспользоваться для замещения дефекта и шинирования зубов дуговым протезом с непрерывным многозвеньевым кламмером и когтевидными отростками для передних зубов. При средних и больших включенных дефектах (от потери более 3-х зубов) также применяют дуговые протезы с шинирующими элементами. Для успеха ортопедического лечения пациентов с пародонтопатиями при выборе конструкции съемного протеза следует соблюдать следующие правила:

• 
  высвободить десневой край от травмирующего действия базиса съемного протеза;
• 
  разгрузить зубы с пораженным пародонтом. При наличии комбинированного дефекта зубного ряда его замещение производится съемными протезами, преимущественно дуговыми, с шинирующими элементами.

При комбинированных дефектах, когда зубной ряд распадается на несколько групп зубов, протезированию предшествует шинирование каждой группы несъемными протезами. Боковые зубы блокируются экваторными, а передние комбинированными (металлопластмассовыми или металлокерамическими) коронками. Границы съемных протезов у подобных больных должны быть максимально полными, чтобы, с одной стороны, сделать протез более устойчивым, а с другой, разгрузить оставшиеся зубы путем передачи жевательного давления на ткани протезного ложа.

Заключительное слово ассистента.

Ассистент обращает внимание студентов на строго дифференцированный подход к ортопедическому лечению пациентов с заболеваниями пародонта, учитывающий весь комплекс клинических проявлений заболевания.

Вопросы для выявления исходного уровня знаний:

1. Анатомия, морфология тканей пародонта.

2. Этиология и патогенез пародонтитов.

3. Принципы комплексного лечения очагового пародонтита.

4. Принципы комплексного лечения очагового пародонтита, осложненного частичной вторичной адентией.

Особенности течения пародонтита при частичной вторичной адентии.

Признаки пародонтита при частичной вторичной адентии всегда более выражены, чем при очаговом пародонтите, в целостном зубном ряду.
Особенности течения	Характеристика особенностей течения
1. Дистрофия альвеолярного отростка.	Часто прогрессирует и рано или поздно возникает необходимость в удалении зубов, потерявших функциональную ценность. Процесс идет быстрее, чем при сохраненных зубных рядах.
2. Частичная потеря зубов.	Появление дефектов в зубной дуге коренным образом изменяет клиническую картину и течение болезни, т.к. на симптомы пародонтита наслаиваются признаки, характеризующие частичную потерю зубов. Дефект в зубном ряду следует рассматривать как тяжелое осложнение при пародонтите.
3. Появление дополнительной функциональной нагрузки.	Большое значение имеет количество утраченных зубов, расположение дефектов, вид прикуса, степень атрофии альвеолярного отростка. Наиболее тяжёлая клиническая картина складывается при утрате боковых зубов. Передние зубы в этом случае получают дополнительную функциональную нагрузку. Сочетание двух видов функциональной перегрузки, вызванной дистрофией пародонта и утратой зубов, гибельно отражается на ослабленном пародонте фронтальных зубов, который оказывается в особо тяжелых условиях.
4. Изменения в височно-нижнечелюстном суставе.	При глубоком прикусе удаление моляров приводит к значительной функциональной перегрузке оставшихся премоляров, они становятся подвижными и внедряются в альвеолярную кость, а глубокий прикус становится травмирующим. В связи с этим увеличивается подвижность передних зубов, верхние резцы и клыки веерообразно расходятся, выдвигаясь вперед, промежутки между ними увеличиваются, понижается высота прикуса и как следствие этого, уменьшается высота нижней трети лица. Изменяется положение суставной головки в суставной ямке, и возникает опасность функциональной нагрузки сустава.

Ортопедическое лечение пародонтита при наличии частичной потери зубов.

Ортопедическое лечение больных с включенными дефектами зубных рядов и пародонтитом:

• 
  мостовидные протезы с фиксацией на коронках
• 
  мостовидные протезы с фиксацией на полукоронках
• 
  съемные седловидные протезы
• 
  съёмные бюгельные шинирующие протезы
• 
  комбинация съёмных и несъемных протезов.

Ортопедическое лечение больных с концевыми - дефектами зубных рядов и пародонтитом.

• 
  комбинация съемных и несъемных шин
• 
  съемные бюгельные шинирующие протезы
• 
  съемные пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами.

Ортопедическое лечение больных с обширными дефектами зубных рядов в сочетании с одиночно стоящими зубами, пораженными пародонтитом.

• 
  съемные пластиночные протезы с балочной фиксацией.

Контрольные вопросы.

1. Особенности течения пародонтита при частичной вторичной адентии.

2. Ортопедическое лечение больных с включенными дефектами зубных рядов и пародонтитом.

3. Ортопедическое лечение больных с концевыми дефектами зубных рядов и пародонтитом.

4. Ортопедическое лечение больных с обширными дефектами зубных рядов в сочетании с одиночно стоящими зубами, пораженными пародонтитом.

Ситуационные задачи.

1. 
   В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился больной 36 лет с жалобами на частичное отсутствие зубов, подвижность некоторых зубов во фронтальной области.

14, 13, 23, 24 зубы имеют подвижность 1 степени. Поставьте диагноз и обоснуйте план ортопедического лечения.

2. Больная 42 лет обратилась в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с жалобами на подвижность 47, 37 зубов и наличие дефектов зубных рядов в боковых областях.

зубы 47, 37 имеют подвижность 1 степени.

Поставьте диагноз и обоснуйте план ортопедического лечения.

3. Больной 55 лет обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с жалобами на наличие подвижности зубов 24, 26, 27 и наличие дефектов зубного ряда верхней челюсти.

Зубы 24, 26, 27 имеют подвижность II степени. Поставьте диагноз и обоснуйте план ортопедического лечения.

4. Больной 59 лет обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с жалобами на подвижность оставшихся зубов и наличие дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей.

Имеющиеся 17 16, 31, 32, 33 зубы имеют подвижность 1 степени. Обоснуйте план ортопедического лечения для каждой челюсти.

5. Больной 64 лет обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с жалобами на обширные дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей и на подвижность оставшихся 43, 33 зубов.

43, 33 имеют подвижность II степени. Поставьте диагноз и обоснуйте план ортопедического лечения.

Литература:

Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. 1969- С.

Копейкин В.Н« Ортопедическое лечение заболеваний пародонта, 1977, с. 20-28,120-146,

Гаврилов Е.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М., 1984, с. 318-322

Практическое занятие № 10

Методика параллелометрии при изготовлении шинирующих аппаратов и протезов. Методика изготовления цельнолитых съемных шин и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта.

Цель занятия: о бучить студентов методике изучения диагностических моделей и выбора участков сошлифовывания окклюзионных поверхностей для расположения окклюзионных частей шины, методике параллелометрии.

1. 
   изучение диагностических моделей;
2. 
   сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения окклюзионных частей шин;
3. 
   получение слепков и рабочих моделей, определение центральной окклюзии;
4. 
   изучение рабочей модели в параллелометре и выбор пути введения шины или шины-протеза;
5. 
   планирование конструкции шины и нанесения рисунка ее каркаса на гипсовую модель;
6. 
   подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели;
7. 
   воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели;
8. 
   моделировка каркаса шины;
9. 
   создание литниковой системы;

10) получение литейной формы, процесс литья;

1. 
   отделка каркаса шины;
2. 
   проверка каркаса шины в полости рта;
3. 
   окончательная отделка и полировка шины;
4. 
   наложение шины на зубной ряд.

Этапы 6 – 11, 13 выполняются зубным техником.

э тапы 1- 5,12,14 врачом или врачом совместно с зубным

техником.

После обследования больного на диагностических моделях наносят ориентировочный рисунок съемной шины. Рисунок шинирующих элементов (вид кламмера) выбирают исходя из клинических данных и необходимости не только объединить зубы в единый блок, но и снять травмирующее действие горизонтальных и вертикальных компонентов жевательного давления, воздействующего на каждый зуб и функционально ориентированные группы зубов. Сопоставив модели в центральной окклюзии, определяют места расположения окклюзионных накладок, перемычек, соединяющих оральные и вестибулярные части шины, перекидных элементов кламмеров. При отсутствии места для элементов шины располагающихся на окклюзионных поверхностях зубов, на модели красным карандашом отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать место для окклюзионных элементов, то последние будут очень тонкими и со временем сломаются или будут нарушать окклюзию зубных рядов.

Сошлифовывают участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будет проходить перекидной элемент. Лишь в том случае, когда этого недостаточно, сошлифовывают зону перехода жевательных поверхностей зубов в апроксимальную. На моделях отмечают зону снятия режущих краев при изготовлении литой каппы на фронтальную группу зубов. По намеченным участкам сошлифовывают слой эмали и контролируют его величину при окклюзионных движениях нижней челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина - до 1.5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания зубов получают слепки и рабочие модели.

При изготовлении съемной цельнолитой шины, как и шинирующего бюгельного протеза, необходимо определить путь введения и выведения шины для обеспечения беспрепятственного наложения шины и сохранения шинирующих свойств всех элементов протеза. Необходимо определить места расположения стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров.

Линия, соединяющая точки наибольшего периметра на вестибулярных, оральных и апроксимальных поверхностях зуба, именуют анатомическим экватором, который как бы делит коронку на две части. Анатомический экватор совпадает с наибольшей выпуклостью зуба лишь в случаях вертикального расположения продольной оси коронки зуба. В клинике из-за наклона зубов линия анатомического экватора не совпадает с наибольшей выпуклостью зуба по отношению к вертикальной плоскости, поэтому часто говорят о клиническом экваторе зуба. Если зуб наклонен орально, то линия клинического экватора с язычной стороны смещается к окклюзионной поверхности, а с вестибулярной - опускается к десневому краю.

Аналогичное положение наблюдается при том или ином наклоне модели. В наклонной модели, можно изменить ось наклона зуба, а следовательно, расположение наибольшей выпуклости по отношению к вертикальной плоскости.

Рассмотрев вопрос об изменении клинического экватора, необходимо остановиться на определении общей клинической экваторной линии зубного ряда или, как ее еще называют, линии обзора, общей экваторной линии. Для нанесения линии обзора на модель используют параллелометр - прибор для определения параллельных между собой точек на поверхности зубов и альвеолярных отростков при заданном положении модели по отношению к вертикальному диагностическому стержню.

Принцип устройства параллелометра: столик для фиксации модели и вертикальный стержень с грифелем для разметки модели. В зависимости от вида параллелометра может перемещаться либо столик, либо вертикальный стержень.

С помощью параллелометра можно оценить форму коронковой части опорных зубов, их положение (наклон), нанести на модель линию обзора и обозначить глубину ретенционного окончания кламмера.

Разработаны два метода изучения модели с применением параллелометра:

1) метод определения среднего угла наклона продольных осей зубов, выбранных в качестве опоры;

2) метод наклона модели.

По первому методу выбирают с одной стороны два зуба, оси коронковой части которых имеют наибольшее расхождение (например, клык и моляр). Посредине вестибулярной поверхности этих зубов карандашом отмечают длинную ось коронки и продолжают ее на основании модели. Между этими линиями, характеризующими степень наклона зубов, необходимо найти среднюю ось наклона. Оси двух зубов соединяют на основании модели параллельными линиями и делят их пополам. Соединив отмеченные середины вертикальной линией, получают среднюю ось наклона зубов. После этого определяют среднюю ось наклона двух зубов (например, моляр и премоляр) с противоположной стороны и среднюю ось наклона двух зубов в трансверзальной плоскости (например, между осями первых моляров правой и левой сторон). Таким образом, на модели вычерчены три средние оси наклона трех пар зубов: две в сагиттальной плоскости модели и одна в трансверзальной. Для того чтобы найти средние оси между ними, модель закрепляют на столике параллелометра и совмещают вертикальный штифт-анализатор с направлением средней оси наклона зубов правой стороны. Закрепив подвижную площадку столика в таком положении, переносят эту линию на левую сторону модели, вычерчивая ее вблизи от левой усредненной линии. После этого по известной методике находят среднюю линию между средней осью наклона зубов правой и левой сторон в сагиттальной плоскости. Далее эту линию переносят на заднюю поверхность основания модели и опять определяют ось наклона между трансверзальной средней осью наклона и усредненной линией наклона зубов правой и левой сторон в сагиттальной плоскости. Полученная линия является ориентиром для установки и вычерчивания общей экваторной линии.

Модель челюсти вместе с подвижной площадкой перемешают до совпадения общей средней линии с вертикальным штифтом и закрепляют зажимной винт столика параллелометра. Вертикальный штифт заменяют стержнем с графитовым отметчиком и наносят общую экваторную линию. Описанный метод предопределяет вертикальный путь наложения шины на зубной ряд.

Метод определения общей экваторной линии по среднему углу наклона продольных осей зубов трудоемок. Его лучше применять при изготовлении простого бюгельного протеза с двумя опорно-удерживающими кламмерами.

Изготавливая съемные шины при пародонтите, наиболее целесообразно использовать метод наклона моделей или, как его еще называют, логический метод. Он основан на изменении топографии линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона, а следовательно и коронок зубов. Наклоняя модель, можно изменять положение наибольшего периметра у коронок зубов, а также топографию и площадь окклюзионной и гингивальной частей, то есть зоны расположения стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров. Таким образом, в каждом отдельном случае можно найти наиболее рациональный тип кламмера, особенно для зубов, которые необходимо разгрузить от вертикальных и горизонтальных компонентов жевательного давления.

Закрепив модель на столике параллелометра, изменяют ее наклон и находят вертикальным стержнем наиболее приемлемое для всех зубов положение линии обзора: коронковую часть зубов она делит на относительно равные окклюзионные и гингивальные зоны. Различают следующие положения модели:

1. 
   горизонтальное;
2. 
   передний наклон (задний край модели расположен выше переднего);
3. 
   задний наклон; (передний край модели расположен выше заднего);
4. 
   правый наклон (левая половина модели расположена выше правой);
5. 
   левый наклон (правая половина модели расположена выше левой);

Задний наклон модели выбирают в тех случаях, когда по эстетическим соображениям вестибулярные отростки многозвеньевого кламмера в группе фронтальных зубов хотят расположить ближе к десне. При таком наклоне модели общая экваторная линия проходит с вестибулярной стороны фронтальных зубов вблизи от десневого края, а с оральной стороны поднимается над зубным бугорком. Для того, чтобы получить нужный наклон, столик параллелометра освобождают от зажима, наклоняют модель и вертикальным штифтом-анализатором определяют уровень расположения экваторной линии у каждого зуба с вестибулярной и язычной сторон (на диагностической модели необходимо отметить степень обнажения зубов при улыбке, что позволит определить уровень расположения вестибулярных отростков и делать их невидимыми при улыбке). При изучении наклонной модели край вертикального штифта-анализатора перемещается на уровне десневого края. Точки прикосновения самого штифта к поверхности зуба показывают уровень на котором располагается линия обзора (синонимы – экваторная линия, межевая линия).

При правом наклоне модели линия обзора поднимается к окклюзионной поверхности с вестибулярной стороны зубов правой половины челюсти и с оральной у зубов левой половины. При этом же наклоне линия обзора у зубов левой половины челюсти с вестибулярной стороны и зубов правой с оральной стороны она опускается к десневому краю.

Наклон модели на столике параллелометра определяет и путь наложения шины на зубные ряды:

1. 
   если модель исследуют при наклоне ее кзади, то путь наложения шины спереди назад;
2. 
   если модель наклонена влево, то шину накладывают на зубной ряд справа налево.

Можно сказать, что шину накладывают на зубной ряд со стороны, противоположной наклону модели. Этого правила должен придерживаться и зубной техник при припасовке на модели шины после ее отливки.

Закрепив подвижный столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят линию обзора.

Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался на уровне десневого края, вычерчивают линию сначала на вестибулярных, а потом на оральных поверхностях всех зубов.

Сняв модель со столиком с подставки параллелометра, тонким фломастером или мягким карандашом обводят полученную общую экваторную линию и приступают к планированию конструкций кламмеров и нанесению рисунка каркаса шины.

Полученная линия является ориентиром для размещения частей кламмеров. При этом надо строго придерживаться правила: все непружинящие части кламмеров - окклюзионные накладки, стабилизирующая часть опорно- удерживающего кламмера, каждое звено многозвеньевого кламмера и вестибулярные отростки располагают над общей экваторной линией. Нарушение правила размещения непружинящих частей цельнолитой шины по отношению к общей экваторной линии ведет к невозможности наложения шины на зубной ряд, так как то, что не пружинит, не может пройти через выпуклую часть зуба.

Если непружинящий элемент шины (например, соединяющие многозвеньевой кламмер и дугу ответвления, места перехода дуги в кламмер и т. д.) должен пересечь экваторную линию, то в этот участок необходимо залить воск. Им покрывают поверхность от экваторной линии до шейки зуба (так называемая зона поднутрения). Затем специальным ножом, имеющимся в параллелометре, выравнивают поверхность воска.

Аналогично обрабатывают и апроксимальные поверхности зубов, ограничивающие дефекты зубного ряда, создавая тем самым их параллельность. В этих участках непружинящие элементы не прилегают к зубам на расстояние, равное толщине воска.

Фактически общую экваторную линию пересекают только ретенционные части кламмера. Для определения расположения ретенционной части в параллелометре имеется специальный стержень с уступом - измеритель степени ретенции 1, 2 и 3. Стержень укрепляют в плече параллелометра и устанавливают его так, чтобы он касался экваторной линии. В этот момент уступ касается точки зуба ниже экваторной линии.

Проведя стержнем по зубу, получают насечку, которая указывает границу расположения ретенционной части: при первой степени ретенции глубина поднутрения составляет -0,25 мм, второй - 0,5 мм и третьей - 0,75 мм.

Следует помнить, что при наложении шины на зубной ряд ретенционная часть кламмера должна пройти через наибольшую выпуклость. Отгибаясь при этом, она оказывает определенное давление на зуб, а следовательно, и на ткани пародонта. При снятии шины ретенционная часть как бы извлекает зуб из лунки. Чем больше ретенция, тем лучше фиксируется шина и тем значительнее действие шины на пародонт при наложении и снятии. Ретенционное свойство кламмера зависит от длины и толщины его плеча, пружинящих свойств металла, и, наконец, от кривизны поверхности зуба и степени удаления от экваторной линии ретенционной части. В связи с тем, что в шине, используемой при пародонтите, как правило, имеется много кламмеров с ретенционным окончанием, зоны расположения его не должна находиться глубже чем на 0,5 мм от уровня обзорной линии (1, 2 измерительный стержень).

Ассистент после определения общей экваторной линии, нанося на модель цветным карандашом рисунок каркаса шины, объясняет необходимость применения того или иного шинирующего элемента в выбранной конструкции шин.

К настоящему времени разработано множество конструкций литых опорно-удерживаюших кламмеров, из которых выделено пять основных типов (система Нея).

• 
  Первый тип - жесткий опорно-удерживающий кламмер Аккера имеет одну окклюзионную накладку и два плеча. Применяется при включенных дефектах и в тех случаях, когда линия обзора делит вестибулярную и оральную поверхности зуба примерно пополам. У этого кламмера ретенционную функцию выполняют лишь дистальные концы (1/3 длины плеча) вестибулярного и орального плеч.

• 
  Второй тип - эластичный опорно-удерживающий кламмер имеет одну окклюзионную накладку и два Т-образно расщепленных концевых отдела плеч (кламмера Роуча). Применяется при концевых дефектах зубных рядов, устанавливается на премоляры. Этот кламмер рекомендуется выбирать при диагональном прохождении линии обзора и при высоком расположении этой линии (близко к окклюзионной поверхности).

• 
  Третий тип - комбинированный кламмер, состоящий из жесткого плеча с окклюзионной накладкой (как у кламмера Аккера) и эластического плеча кламмера Роуча. Применяется при разном уровне расположения линии обзора на поверхностях зуба. Жесткое плечо расположено на той поверхности, где линия обзора расположена низко (близко, к десневому краю), эластическое плечо - с противоположной стороны, там, где линия обзора расположена близко к окклюзионной поверхности. Кламмер применяется на премолярах, молярах и клыках.

• 
  Четвертый тип - одноплечий кламмер заднего (обратного) действия, имеет окклюзионную накладку и одно плечо, проходящее по оральной и вестибулярной поверхностям зуба. Применяется на премолярах и клыках, при концевых дефектах зубных рядов.

• 
  Пятый тип - круговой (кольцевой) сходен по конструкции с четвертым типом, применяется на молярах, имеет 1 - 2 окклюзионные накладки и одно плечо, расположенное на оральной и вестибулярной поверхностях зуба. Концевая часть кругового плеча расположена на той поверхности зуба, где линия обзора расположена близко к окклюзионной поверхности.

Ассистент объясняет этапы изготовления цельнолитой съемной шины, демонстрируя их на соответствующих фантомах. Наиболее подробно ассистент объясняет, как и в какой последовательности ведется припасовка каркаса шины на рабочей модели, концентрируя внимание на путь введения каркаса. Важно подчеркнуть, что этот этап аналогичен этапу припасовки и проверки каркаса шины в клинике, где также обязательно соблюдение правила наложения шин на зубной ряд по избранному пути введения.

Неправильная припасовка может привести к плохому прилеганию шины к зубам, что поведет к снижению лечебного эффекта.

Разобрав функциональное назначение отдельных видов кламмеров, следует сделать важный, с нашей точки зрения, вывод: что при заболеваниях пародонта конструкция шины или шинирующего протеза и элементы кламмеров надо выбирать, исходя из целенаправленного перераспределения всех перегружающих компонентов жевательного давления и лечения ретенции ослабленного пародонта зубов, а не из задач стабилизации самого протеза.

Большое значение в перераспределении жевательного давления играет дуга (бюгель) шинирующего аппарата или протеза. Так же как многозвеньевой кламмер, дуга жестко соединяет все шинирующие элементы. Именно этим объясняются требования к дуге шинирующих конструкций.

• 
  Форма дуги, ее ширина и толщина должны обеспечивать надежную жесткость всей конструкции, не иметь пружинящих свойств. Если дуга и конструкция шины пружинят при сжимании пальцами, то такая шина не может быть применена в клинике, ибо не обеспечит всех видов стабилизации. Иногда в конструкцию дополнительно вводят элементы, обеспечивающие жесткость всей конструкции или ее отдельных отделов.

• 
  Расположение дуги зависит от ряда анатомических особенностей челюстей. Дуга должна соединять многозвеньевые элементы кламмерной системы у зубов с наибольшим поражением пародонта. Ее положение по отношению к слизистой оболочке неба и десны зависит от степени подвижности зубов, а при дистальных дефектах зубных рядов - от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа: чем больше подвижность зубов и податливость слизистой оболочки, тем больше дуга отстоит от поверхности последней.

Ассистент рассказывает о правилах обучения больного по наложению и снятию шины, так как неправильное ее наложение может вызвать перегрузку некоторых зубов.

Вопросы, для контроля исходного уровня знаний.

1 Этиология и патогенез заболеваний пародонта.

3. Клиника, методы обследования, дифференциальная

диагностика заболеваний пародонта.

4. Ортопедические методы лечения заболеваний пародонта.

5. Несъемные и съемные виды шин и протезов.

6. Конструктивные элементы бюгельных протезов.

7. Виды кламмеров и их составные части.

8. Анатомическая форма зубов. Клинический экватор зуба.

9. Топография общей экваторной линии.

10. Элементы бюгельного протеза, снижающего жевательное давление на пародонт жевательных зубов.

11. Параллелометр, его назначение, виды параллелометров.

12. Методы проведения параллелометрии.

13. Определение путей введения и выведения протеза.

Схема темы: «Методика параллелометрии при изготовлении шинирующих аппаратов и протезов»

Схема ориентировочной основы действий по теме: «Методика параллелометрии при изготовлении шинирующих аппаратов и протезов»

Параллелометром называется аппарат, предназначенный для определения параллельности стенок опорных зубов, нанесения на них межевой линии и определения вида и места расположения элементов кламмеров, что обеспечивает надежную фиксацию протеза и свободное введение, и выведение его из полости рта.

Этапы действия	Оборудование, инструменты, материалы и алгоритм действий	Критерии самоконтроля
1. Определение наклона модели.	Параллелометр, набор инструментов к нему, диагностические модели челюстей. Модель устанавливается на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная поверхность зубов модели была перпендикулярна анализирующему стержню. Стержень подводится к каждому опорному зубу по очереди и изучается величина опорной и удерживающих зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах определяются хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона.	Из нескольких вероятных наклонов выбирайте такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах.
2. Нанесение линии обзора.	Выбрав наиболее рациональный наклон модели, анализирующий стержень заменить грифелем и, не меняя выбранного наклона модели, нанести межевую линию на вестибулярной и оральной поверхности зубов.	Необходимо отметить, что при нанесении межевой линии грифель необходимо доводить до десневого края опорного зуба.
3. Определение глубины ретенции.	Для определения глубины ретенции в наборе параллелометра имеются три специальных стержня с шириной козырька 0,25, 0,5, 0,75 мм. Глубина ретенции зависит от выпуклости поверхности зуба и от типа кламмера. Чем выпуклее поверхность коронки, тем ближе к экватору мы должны располагать ретенционное плечо кламмера (стержень № 1), но длина и толщина его увеличиваются. А чем больше выражено поднутрение (стержень № 3), тем тоньше, эластичнее и короче должен быть фиксирующий конец кламмера. При определении глубины ретенции стержень должен касаться опорного зуба по межевой линии, а козырек касаться зуба в зоне ретенции.	Область между линией обзора и линией, нанесенной козырьком стержня и будет являться зоной для расположения ретенционной части кламмера.
4. Нанесение рисунка каркаса шины.	Химический карандаш. Нанести на модели рисунок каркаса и сёдел (шинах-протезах), расположение других элементов шинирующих аппаратов и шин-протезов, ориентируясь на клиническую картину, начертить на опорных зубах конструкцию кламмера.	Учесть, что все непружинящие части кламмеров, окклюзионная накладка, стабилизирующая часть опорно-удерживаюшего кламмера, каждое звено многозвеньевого кламмера и вестибулярные отростки располагают в опорной зоне.

Контрольные вопросы:

1. 
   Какие методы изучения модели с применением параллелометра

вы знаете?

2. Как определяется путь введения и выведения шины на зубной ряд, зоны стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров?

3.В чем заключается функциональное назначение отдельных видов кламмеров в съемных шинах и шинах-протезах?

4. Какое значение в перераспределении жевательного давления имеет дуга (бюгель) шинирующего аппарата или протеза?

5. Какие конструктивные элементы шинирующего аппарата увеличивают его шинирующий эффект?

6. Из каких этапов складывается процесс изготовления цельнолитой съемной шины и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта?

7. Чем руководствуется врач при выборе кламмерной системы и видов кламмеров других элементов конструкции шинирующего аппарата или шины-протеза?

8. Как осуществляется подготовка модели к дублированию?

9. Как производится замена восковой композиции шины на металл?

Логико-дидактическая структура темы: «Методика изготовления цельнолитых съемных шин и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта»

Клинические этапы изготовления:

• 
  Получение слепков.
• 
  Определение центральной окклюзии. Изучение диагностических моделей в параллелометре.
• 
  Подготовка окклюзионных поверхностей зубов для расположения окклюзионных накладок шины.
• 
  Получение слепков.
• 
  Определение центральной окклюзии. Изучение диагностических моделей в параллелометре и окончательный выбор пути введения шины или протеза.
• 
  Планирование конструкции шины и нанесение рисунка ее каркаса на гипсовой модели.
• 
  Проверка конструкции шины-протеза в полости рта.
• 
  Наложение шины протеза в полости рта.

Технические этапы изготовления:

• 
  Изготовление диагностических и рабочих моделей, изготовление

восковых шаблонов с окклюзионными валиками.

• 
  Подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели.
• 
  Воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели карандашом.
• 
  Моделировка каркаса шины из воска.
• 
  Создание литниковой системы.
• 
  Замена восковой композиции шины на металл.
• 
  Окончательная отделка полировка каркаса шины.
• 
  Формирование воскового базиса, постановка искусственных зубов.
• 
  Замена воска на пластмассу.
• 
  Отделка и полировка пластмассы.

Ситуационные задачи:

1. Больная 55 лет обратилась с жалобами на подвижность передних зубов на нижней челюсти, кровоточивость десен. При осмотре полости рта отмечается подвижность 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов III степени.

Какая конструкция протеза обеспечит разгрузку фронтальных зубов нижней челюсти?

2. При проверке конструкции шины выявлена ее балансировка и плохая фиксация. Что необходимо сделать в этом случае?

3. При осмотре полости рта у больного М. отмечается подвижность III степени зубов 16, 11, 24, 25, 26, 31, 32, 33, 34, 41.

Ваш диагноз? Составьте план лечения.

Больная М., 40 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен, невозможность приема пищи и подвижность зубов на верхней челюсти.

При осмотре полости рта отмечается подвижность III степени 47, 46, 45, 44, 34, 37 зубов. Какой вид стабилизации необходимо осуществить при ортопедическом лечении заболеваний пародонта?

5. Больная С., 46 лет, обратилась с жалобами на подвижность всех зубов на нижней челюсти, кровоточивость десен. При осмотре полости рта отмечается подвижность II степени 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, подвижность III степени 48, 47, 46, 45, 34, 35, 36, 37 зубов.
Какой вид конструкции шины необходим для лечения заболевания пародонта в данной ситуации?

Литература

1 Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1984, с. 207-234.

2. Перзашкевич Л.М. с соавт. Опирающиеся зубные протезы, М.. Медицина, 1974, с. 10-22, 50-55.

4. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта, М., Медицина, 1977, с. 48-170.

5. Ирошникова E.G., Шевченко В.И. Параллелометрия в ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1989,с. 128.

6. Курляндский В.Ю. Бюгельное зубное протезирование. Ташкент: Медицина, 1965, с. 7-101.

Практическое занятие № 11

1. Тема занятия: Особенности применения постоянных шинирующих аппаратов и протезов при генерализованном пародонтите и пародонтозе. Обоснование выбора конструктивных особенностей шин и протезов

2. Цель занятия: научиться особенностям планирования ортопедического лечения заболеваний тканей пародонта, выбора конструкции различных видов шин и протезов.

• 
  удаление зубного камня;
• 
  замена некачественных пломб и коронок;
• 
  избирательное сошлифовывание зубов.

При атрофии более 1/4 длины стенки альвеолы наряду с вышеназванными мероприятиями показано применение иммобилизации по дуге с помощью цельнолитых съемных шин, состоящих из единой системы опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками.

При неравномерном течении атрофического процесса в конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов со значительным поражением пародонта. При этом возможно сочетание несъемного и съемного шинирования.

При атрофии более 1/4 длины стенки альвеолы зуба наилучший лечебный эффект достигается применением несъемных шин в сочетании со съемными, обеспечивающими парасагиттальную стабилизацию, стабилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной. Используя несъемные шины, следует решить вопрос о депульпировании зубов с целью предупреждения развития ретроградного пульпита.

К несъемным видам шин относятся цельнолитые или спаянные экваторные коронки, интердентальные шины, колпачковые литые шины со штифтами на депульпированных зубах, системы цельнолитых коронок, облицованных керамикой или композитными материалами, шины, фиксирующиеся на зубах с помощью композитных материалов,клеев.

Генерализованный пародонтит, осложненный вторичной частичной адентией, характеризуется значительным поражением пародонта антагонирующих пар зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем больше поражение пародонта. В этой ситуации сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов.

В начальной стадии заболевания количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределить жевательное давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза.

При атрофии костной ткани пародонта на 1/2 иммобилизация отдельных групп зубов неэффективна, показано включение в единый блок всех оставшихся зубов, увеличение базиса протеза, сочетание несъемных и съемных шин.

Несъемные мостовидные протезы применяются при значительном поражении коронок зубов кариесом, при некариозных процессах (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов является противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край.

Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частичной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным. Седловидная часть протеза как консоль нагружает опорные зубы. Чем податливее слизистая оболочка протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза, тем больше нагружаются опорные зубы.

Поэтому в шину между кламмером и седловидной частью нужно включать амортизатор жевательного давления. Назначение такого амортизатора - уменьшение вертикальных, горизонтальных и опрокидывающих компонентов жевательного давления, передающегося с седловидной части протеза на опорные зубы.

Эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть - на опорные зубы. Чем длиннее рессорное ответвление, тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа, тем меньше жевательное давление на пародонт зубов.

При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и наличии одиночных жевательных зубов, имеющих подвижность в переднезаднем направлении, показано применение различных небных стабилизирующих пластинок, препятствующих смещению шинированных зубов кпереди. При атрофии костной ткани пародонта передних зубов на 1/2 показано их депульпирование, удаление коронковой части и применение каппы на культи зубов или системы штампованных спаянных колпачков системы Румпеля. Эта система служит опорой для съемного протеза.

При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти конструктивные особенности шины зависят от выраженности альвеолярных бугров и высоты свода твердого неба.

При хорошо выраженных буграх и альвеолярных отростках верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный протез с многозвеньевым кламмером и вестибулярными отростками на передние зубы. Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильное. В процессе изготовления этого протеза определение линии обзора проводится при наклоне модели кпереди с учетом наклона задней стенки бугра верхней челюсти. Путь наложения такого протеза сзади. В этом случае задние участки бугров будут использованы для стабилизации протеза.

При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти применяют съемный шинирующий протез с литым базисом, расположенным в области передней трети твердого неба.

Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней челюсти являются показанием к изготовлению съемного пластиночного протеза с системой шинирующих кламмеров и границами базиса по линии А.

В качестве шинирующих элементов возможно применение цельнолитых или спаянных коронок, многозвеньевого кламмера с вестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.

Необходимо отметить, что - при пародонтите вследствие изменений в нервно-рецепторном аппарате пародонта регуляция силы сокращения мышц осуществляется по искаженному типу. При второй или сочетании второй и третьей степени атрофии частичная стабилизация только в области отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протезов. В конструкциях шин-протезов должно быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке как опорных зубов, так и зубов-антагонистов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая ширину искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов.

При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных участках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и шинирования. Это положение диктуется тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи давление одновременно передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани пародонта будет большим и шина не окажет должного лечебного эффекта.

С этих общих позиций рассмотрим некоторые вопросы, связанные с особенностями протезирования и шинирования при пародонтите, осложненном частичной вторичной адентией, и в первую очередь вопрос о сохранении и использовании корней зубов.

Удаление зуба и даже корня должно расцениваться как один из факторов, ведущих к нарушению целостности зубочелюстной системы, ослаблению зубного ряда и развитию патологических состояний. Однако до настоящего времени нет не только четкости и ясности, но и единого мнения в оценке возможности использования корней при протезировании. В периодической литературе этому уделяется мало внимания. Такая точка зрения, когда учитывается лишь состояние самого корня и недооценивается предупреждение развития или усугубления течения патологических состояний зубочелюстной системы, в повседневной практике ведет к неоправданному удалению корней зубов, особенно жевательных.

С нашей точки зрения, следует проанализировать целесообразность сохранения и восстановления корня зуба с целью предупреждения дальнейших разрушений зубочелюстной системы, состояние периапикальных тканей и возможное купирование периапикальных патологических процессов, возможность использования корня как будущей точки опоры для протеза (шины).

В основу показаний и противопоказаний к сохранению корней зубов должно быть положено состояние всей зубочелюстной системы, о которой можно судить по пародонтограмме. При этом состояние костной ткани альвеолярного отростка у корня оценивается так же, как и цельного зуба: отсутствие атрофии, первая степень – атрофия 1/4, вторая 1/2, третья 3/4, четвертая - более 3/4 костной ткани. Степень атрофии костной ткани у корней определяют при помощи размеченного зонда, а эталоном является коронковая часть одноименного зуба с противоположной стороны. Степень атрофии костной ткани у корня должна быть проверена и рентгенологически. Рентгенограмма позволяет судить о размерах корня и состоянии периапикальных тканей.

Показанием к сохранению и восстановлению корней зубов и использованию их в качестве точек опоры различных видов протезов являются:

1 Возможность восстановления или уравновешивания силовых соотношений антагонирующих зубных рядов при подключении корня к функции жевания при помощи различных видов протезов. Предотвращение развития в пораженной системе новых патологических процессов.

1. 
   Возможность изготовления функционально более ценного протеза (например, штифтовый зуб вместо мостовидного протеза, мостовидный протез вместо съемного).
2. 
   Предотвращение атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонта соседних зубов, неизбежно наступающих после удаления корня зуба в зубном ряду.

4. Возможность объединения в единый блок с другими зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом, что обеспечивает непрерывность зубного ряда.

5. Необходимость передачи части жевательного давления от съемного протеза на зубы и возможность использования корня зуба для создания более совершенных в функциональном отношении видов стабилизации и конструкций шинирующих протезов.

6. Возможность создания двусторонней фиксации съемного шинирующего протеза.

Корни зубов подлежат удалению по следующим показаниям:

• 
  при общих хронических заболеваниях неизвестной этиологии;
• 
  при перегрузке антагонирующей группы зубов в случае подключения корня зуба к функции жевания, особенно, если перегрузка создается на зубном ряду нижней челюсти;
• 
  если сохранение корней не улучшает условий протезирования;
• 
  при значительных изменениях периапикальных тканей у корня зуба и невозможности купирования патологического процесса;
• 
  при атрофии костной ткани третьей и четвертой степени;
• 
  при разрушении корня больше чем на 1/4 его длины;

Корни даже при наличии атрофии костной ткани первой, а иногда и второй степени после восстановления коронковой части зуба могут быть использованы как точки опоры для мостовидных протезов или кламмерной фиксации шин и съемных протезов. В этих случаях в зависимости от состояния всей зубочелюстной системы, особенно зубов-антагонистов, и конструкции протеза решается вопрос о восполнении недостаточности пародонта данного корня за счет мобилизации резервных сил пародонта других зубов. Это осуществляется путем наложения спаянных коронок, мостовидных протезов, съемных шин. Количество объединяемых в блок зубов определяют на основе коэффициентов пародонтограммы.

При использовании в качестве опоры мостовидного протеза корней зубов с атрофией костной ткани первой и второй степени во избежание консольной нагрузки дополнительная точка опоры должна располагаться со стороны корня. При наличии в полости рта лишь одиночных корней они могут быть сохранены и использованы для установки на них различных фиксирующих элементов (аттачмены, магнитные фиксаторы и т. д.) при изготовлении перекрывающих протезов.

Внедрение в практику стоматологии новых методов лечения периапикальных тканей и надежное купирование их дают возможность значительно сузить показания к удалению корней зубов. Тщательно проведенное лечение (применение ферментов, антибиотиков, пломбирование цементом до верхушки корня, при непроходимости ионогальванизация корневых каналов), как правило, позволяет сохранить почти все пораженные зубы и корни и использовать их при протезировании и шинировании. В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации не рекомендуется использовать корни со значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже если лечение проведено успешно.

Последний фактор, который необходимо проанализировать - это состояние стенок корня. Оценка стенок корня проводится после тщательного удаления всего размягченного дентина. Решающее значение при этом имеют толщина и целостность стенок корня. Корень нижних фронтальных зубов и медиальных каналов у нижних моляров и щечных каналов у верхних моляров нельзя использовать для протезирования, если толщина его стенок меньше

1 мм. Толщина стенок корня всех остальных зубов должна быть не менее

1,5- 2 мм. Нельзя использовать корень для протезирования и в том случае, если какая-либо из его стенок имеет дефект, равный или больший 1/4 величины корня. С нашей точки зрения, стенки корня не обязательно должны выступать над десневым краем.

Таким образом, при решении вопроса о сохранении корня и его использовании следует исходить не из местоположения, степени проходимости и количества корней, а из степени поражения опорного аппарата корня, зубного ряда в целом и силовых соотношений антагонирующих зубных рядов. Корни разрушенных зубов после соответствующего лечения, могут быть использованы для восстановления коронковой части зуба или для установки фиксирующих элементов съёмного протеза.

Темы, изученные ранее и необходимые для проведения данного занятия:

1. Этиология и патогенез заболеваний пародонта.

2. Классификация заболеваний пародонта.

3. Ортопедические методы лечения очагового пародонтита.

4. Анализ одонтопародонтограммы.

5. Особенности лечения при сохраненных зубных рядах при

очаговом пародонтите.

6. Несъемные и съемные виды шин и протезов.

7. Методика параллелометрии при изготовлении шинирующих

аппаратов-протезов.

8. Методика изготовления цельнолитых съемных шин и шин-протезов, применяемых при лечении заболеваний пародонта.

Схема темы: "Особенности применения постоянных шинирующих аппаратов-протезов при генерализованном пародонтите и пародонтозе, сохраненных зубных рядах".

Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонтальной связки и кости.

Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта.

Стадии течения заболевания.

В клиническом течении пародонтита принято различать начальную и развившуюся стадии. В начальной стадии определяется потеря компактной пластинки края альвеол и появление дистрофических процессов, захватывающих менее 1/4 длины стенок лунок. В этой ситуации необходимо учитывать два положения:

• 
  деструктивные процессы протекают на фоне значительного сохранения резервных сил;
• 
  малая степень атрофии вызывает равномерное и незначительное снижение резервных сил зубного ряда как верхней, так и нижней челюстей.

Если не произошло смещение зубов и образование трем и диастем, шинирование зубов не показано. Показаны терапевтические методы лечения. Положение резко меняется, если атрофические процессы усиливаются, и обнаруживается атрофия 1/4 длины стенки лунки. Это ведет к снижению функциональной ценности зубов, еще большему снижению или полному исчезновению резервных сил, развитию функциональной недостаточности пародонта, усилению патологической подвижности зубов, обусловленной не только воспалительными процессами, но также атрофией костной ткани лунки зуба и расширением периодонтальной щели. В этих случаях показана комплексная терапия. Ортопедическое лечение должно быть направлено на выполнение следующих задач:

• 
  жевательное давление, приходящееся на отдельные зубы, перераспределить на весь зубной ряд;
• 
  объединить в единый блок зубы каждой челюсти;
• 
  устранить патологическую подвижность зубов.
• 
  предупредить смещение зубов.

Выбор времени для шинирования.

Важно вспомнить, что функциональная перегрузка зубов при заболеваниях пародонта возникает не сразу, а постепенно. Поэтому необходимо по клиническим и рентгенологическим признакам определить время ее появления. Таким симптомом является патологическая подвижность зубов, свидетельствующая о декомпенсированном состоянии пародонта. Шинирование можно проводить и на более поздних стадиях болезни, но лучший лечебный эффект достигается, если шинирование зубов проведено при первых признаках функциональной перегрузки.

Ортопедическое лечение является одним из действенных лечебных методов, изменяющих течение болезни, и оно позволяет надолго сохранить целостность зубного ряда. Уменьшение функциональной перегрузки благоприятно сказывается на трофике пародонта. Одновременно улучшается функция жевания, уменьшаются воспалительные явления в десне, изменяется самочувствие больного.

Биомеханические принципы использования шин.

• 
  Шина, укрепляемая на зубах, вследствие ее жесткости ограничивает свободу их подвижности. Зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном направлении.
• 
  Шинирующая конструкция, объединяя в блок все передние и все боковые зубы, разгружает их пародонт при откусывании или разжевывании пищи.
• 
  Нагрузка в шинирующем блоке в первую очередь воспринимается зубами, имеющими меньшую патологическую подвижность, они разгружают зубы с более пораженным пародонтом.
• 
  Зубы расположены по дуге, кривизна которой более выражена в переднем отделе, поэтому шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная линейно.
• 
  Порядок распределения жевательной нагрузки зависит от точки приложения силы.

При линейном расположении шины возможны колебания шин, когда зубы имеют 1 или II степень подвижности.

Требования, предъявляемые к шинам.

Для того чтобы лучше выполнять свою лечебную роль аппарата, шина должна:

• 
  Создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибуло-оральном и медио-латеральном (для передних) и передне-заднем (для боковых зубов).
• 
  Быть устойчивой и прочно фиксированной на зубах.
• 
  Не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт.
• 
  Не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии десневого кармана.
• 
  Не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи.
• 
  Не создавать своей окклюзионной поверхности блокирующих пунктов при движении нижней челюсти.
• 
  Не нарушать речи.
• 
  Не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного.

Кроме того, изготовление шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей коронок зубов.

Виды постоянных шин.

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Это постоянно действующее лечебное средство. В качестве материала шин используются пластмассы, композиты и различные металлы. По конструкции постоянные шины подразделяются на съемные, несъемные и комбинированные. Съемные шины с многозвеньевым кламмером и элементами бюгельного протеза, бюгельные протезы с системой шинирующих элементов. Комбинированные: сочетание съемных и несъемных шин.

Выбор конструкции постоянных шин

Изучение клинического состояния пародонта, знание биомеханических основ шинирования при пародонтите, требования, предъявляемые к шинам, лежат в основе выбора конструкции шинирующего аппарата.

Схема темы: «Показания к выбору конструкции шины при генерализованном пародонтите»

При определении показаний к выбору конструкции шины необходимо учитывать:

• 
  индивидуальные особенности течения заболевания;
• 
  наличие резервных сил и функциональную недостаточность пародонта;
• 
  степень подвижности зубов;
• 
  действие горизонтального и вертикального компонентов жевательных сил на смещение зубов;
• 
  функциональную характеристику шинирующих элементов лечебных аппаратов.

Контрольные вопросы.

1. Каковы стадии течения заболевания?

2. Выбор времени для шинирования.

3. Биомеханические принципы использования шин.

4. Требования, предъявляемые к постоянным шинам.

5. Виды постоянных шин.

6. Отчего зависит выбор конструкции постоянных шинирующих аппаратов?

7. Функциональная характеристика шинирующих элементов постоянных шин.

8. В чем заключается действие горизонтального и вертикального компонентов жевательных сил на смещение зубов?

9. Что такое параллелометрия и каковы ее методы?

10. Какие основные разновидности опорно-удерживающих кламмеров?

II. Особенности технологического процесса изготовления цельнолитых шин при пародонтите и пародонтозе.

Ситуационные задачи:

1. Больная Г., 55 лет, обратилась с жалобами на резкую боль, кровоточивость и припухлость десен, подвижность всех зубов на нижней челюсти, невозможность приема пищи.

При осмотре полости рта целостность зубных рядов верхней и нижней челюстей сохранена, имеется подвижность II-III степени всех зубов на нижней челюсти и I – II степени всех зубов верхней челюсти.

Диагноз? План лечения и выбор конструкции протеза на нижнюю челюсть.

2. Больному М. При лечении генерализованного пародонтита изготовлена цельнолитая шина с многозвеньевым оральным кламмером без вестибулярных отростков,

Обладает ли в данном случае шина шинирующим эффектом?

3. Больная С. обратилась с жалобами на кровоточивость и припухлость десен, боли при приеме пищи, подвижность зубов на верхней и нижней челюстях. При осмотре полости рта отмечается следующая клиническая картина:

слизистая в области -11,12, 13, 21, 22, 23, 24, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44 гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. При надавливании на десну из зубо-десневых карманов выделяется гнойное содержимое, запах изо рта. Межзубные сосочки изъязвлены в области 11,12, 13, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43 зубов. На рентгенограммах отмечается атрофия лунок зубов более ½ у 11,12, 13, 21, 22, 31, 32, 33, 41, 42, 43 зубов, подвижность II-III степени. Диагноз? План лечения?

4. Больной М. обратился в 2001 году в поликлинику с жалобами на резкую боль, кровоточивость и припухлость десен, невозможность приема пищи, подвижность зубов. Было проведено лечение: снятие зубного камня, физиотерапевтическое лечение, стимулирующая терапия, изготовлены несъемные шины на нижнюю челюсть в связи с подвижностью всех зубов, шины изготовлены отдельными блоками на 31, 32, 33, 41, 42, 43 зубы и на 34, 35,36, 37,44,45, 46, 47, 48зубы. За 2,5 года наблюдались обострения, которые купировались терапевтическими приемами.

В настоящее время при осмотре полости рта отмечается резкое воспаление слизистой оболочки, подвижность II-III степени 31, 32, 33, 41, 42, 43, 34, 35,36, 37зубов.

Какая допущена ошибка при ортопедическом лечении больного? Методы ее устранения.

Литература

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1978, с. 222-237.

2. Доминик К. Пародонтопатии, Варшава, 1967.

3. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта, М., Медицина, 1977, с. 146-169.

4. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология, М., 1988, с. 317-329. 5. Лекционный материал.

методам изготовления

Практическое занятие № 12

1. Тема занятия: Непосредственное протезирование при лечении пародонтита и пародонтоза. Показания к данному методу.

2. Цель занятия: Обучить студентов методам изготовления непосредственных протезов.
Содержание занятия

При значительной атрофии костной ткани (более 1/4 длины стенки лунки), резком расширении периодонтальной щели, подвижности зубов третьей степени и частом абсцедировании зубы подлежат удалению.

После множественного удаления зубов оставшиеся подвергаются повышенной нагрузке, что ведет к обострению воспалительного процесса пародонта оставшихся зубов, ускорению резорбции костной ткани. За период заживления раны патологический процесс в пародонте оставшихся зубов может настолько прогрессировать, что возникает необходимость удаления еще части зубов.

Операция удаления зубов у человека сопровождается значительными анатомическими и функциональными изменениями. Возникающие в послеоперационном периоде нарушения акта жевания, речи, эстетические дефекты оказывают отрицательное влияние на больного. Удаление даже одного или нескольких фронтальных зубов резко нарушает произношение звуков, затрудняет профессиональную деятельность, сопровождается психической травмой.

Одним из наиболее эффективных способов устранения дефектов, возникающих в результате удаления зубов, является метод непосредственного протезирования. Этот метод заключается в том, что протезы готовятся до оперативного вмешательства, затем, непосредственно после удаления зубов, припасовываются и накладываются на челюсти. Такие протезы получили название иммедиат-протезов.

Работа, проведенная с применением радиоактивных изотопов, показала, что процессы регенерации лунки под непосредственным пластиночным протезом протекают значительно быстрее. При обычном заживлении послеоперационной раны максимальное содержание Са 45 в лунке удалённого зуба наблюдается на 30-й день, под непосредственным протезом - на 21-й день. Ускорение репаративных процессов альвеолярного отростка можно объяснить интенсификацией обменных процессов в альвеолярном отростке благодаря ранним функциональным раздражениям.

Применение иммедиат-протезов позволяет сохранить высоту нижнего отдела лица, которая может быть изменена в результате удаления зубов, удерживающих окклюзионную высоту. На модели, полученной по слепку, снятому у больного до удаления зубов, срезают подлежащие удалению зубы и сглаживают альвеолярный отросток. Проделанные оперативные вмешательства на модели должны быть воспроизведены на челюсти больного.

Наряду с непосредственным протезированием протезы можно изготовить после оперативного вмешательства до полного заживления лунки зуба - раннее протезирование (через 5 - 7 дней после удаления зубов).

Первый способ (непосредственное протезирование) применяется в тех случаях, когда состояние подвижности зубов позволяет получить слепок без опасения удалить зуб в момент снятия слепка.

Второй способ (раннее протезирование) применяется при абсцедирующих процессах, необходимости удаления значительного количества подвижных зубов, когда возникают затруднения в получении слепка и когда не удается установить величину возможных изменений формы альвеолярного отростка после оперативных вмешательств.

Этапы изготовления непосредственного протеза:

• 
  выбор конструкции протеза;
• 
  получение слепков и моделей;
• 
  определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей;
• 
  подготовка моделей;
• 
  лабораторные этапы изготовления протеза;
• 
  припасовка и наложение протеза.

Снятие гипсовых слепков с челюстей при наличии сильно подвижных зубов связано с опасностью удаления их вместе со слепком или причинения боли, поэтому необходимо применять только эластичные материалы.

Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей производится с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками.

При пародонтитах слой снимаемого с модели гипса не должен превышать 1 - 1,5 мм. На верхней челюсти во фронтальном участке гипс снимают только с вестибулярной стороны. Небную поверхность модели, особенно в области резцового сосочка, не обрабатывают. На модели нижней челюсти во фронтальном участке, после того как срезаны зубы, снимают равномерный слой гипса по гребню альвеолярного отростка и на вестибулярной и на оральной стороне в верхней трети: В области жевательных зубов с модели снимают слой гипса по краям лунок, слегка закругляя края.

После подготовки модели проводят параллелометрию и в случае изготовления пластиночнаго иммедиат-протеза закрывают зоны поднутрений гипсом или фосфат-цементом для беспрепятственного наложения иммедиат-протеза.

Перед наложением протез выдерживают 15 -20 минут в 3% растворе перекиси водорода, участки базиса, прилегающие к раневой поверхности, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода»

На следующий день больной должен явиться на прием к врачу для коррекции протеза. При правильной обработке поверхности гипсовой модели базис протеза ускоряет процесс заживления раны. Лишь спустя месяц после удаления зубов, требуется уточнение базиса самотвердеющей пластмассой.

В случаях, когда после удаления зубов показаны мостовидные протезы или шинирующие аппараты, возможно применение несъемных мостовидных конструкций иммедиат-протезов. При этом методика изготовления протезов в принципе идентична общепринятой, так же, как и характер обработки опорных зубов.

Применяют также непосредственные съемные шинирующие бюгельные протезы и несъемные мостовидные шинирующие протезы. Непосредственное шинирование с использованием постоянных шин-протезов имеет несомненное преимущество перед применением иммедиат-протезов, так как не только дает лучший терапевтический эффект, но и лучше переносится больным. Процесс адаптации к шинам короткий. Кроме того, этот метод избавляет больного от привыкания сначала к съемному пластиночному протезу, а затем к шине-протезу. Перед изготовлением непосредственного постоянного шинирующего протеза проводят тщательное и всестороннее обследование, определяют зубы, подлежащие удалению, и выбирают оптимальную конструкцию шины.

Если по состоянию оставшихся зубов, топографии дефектов зубного ряда и функциональному состоянию зубов-антагонистов показано применение съемной шины, приступают к изготовлению слепков. Перед получением слепков между зубами, подлежащими удалению, и зубами, сохраненными в полости рта, вводят пластмассовые штифты или смазанные вазелином ватные турунды. Это необходимо для того, чтобы сохранить форму апроксимальных поверхностей зубов, остающихся в полости рта.

После получения моделей их фиксируют в окклюдатор (в случае необходимости предварительно определяют центральное соотношение челюстей). Зубы, подлежащие удалению, аккуратно срезают с модели по линии клинической шейки зуба и приступают к оформлению гребня альвеолярного отростка. Этому участку альвеолярного отростка необходимо придать ту форму, которую он примет после заживления раны. Г. П. Соснин рекомендует во фронтальном участке придавать гребню альвеолярного отростка овальную форму, в области жевательных зубов - трапециевидную. При пародонтозе слой снимаемого гипса, как правило, не превышает 1 - 1,5 мм. На верхней челюсти во фронтальном участке гипс снимают только с вестибулярной стороны. Зона гравировки расположена от центра альвеолярного отростка до середины вертикального размера альвеолярного отростка. Во всех случаях небную поверхность модели, особенно в области резцового сосочка, не обрабатывают. На модели нижней челюсти во фронтальном участке, после того как срезаны зубы подлежащие удалению, снимают равномерный слой гипса по гребню альвеолярного отростка и на вестибулярной и оральной стороне в верхней трети. В области жевательных зубов с модели снимают слой гипса по краям лунок, слегка закругляя края. После гравировки поверхность гипса сглаживают увлажненной наждачной бумагой с зерном мелкого помола. После подготовки модели проводят параллелометрию, в соответствии с клиническими задачами размечают конструкцию будущего шинирующего протеза, подготавливают модель к дублированию, получают огнеупорную модель, моделируют из воска каркас будущего протеза и отливают его из металла. Обработанный каркас оценивают и в случае хорошего качества завершают изготовление шины-протеза. При формовке в области планируемого удаления седловидную часть протеза заполняют прозрачной бесцветной пластмассой. Прозрачность базиса позволяет выявлять неточности, которые были допущены при обработке гребня альвеолярного отростка (если был снят большой слой гипса, то в этих участках слизистая оболочка за счет чрезмерного сдавления бледнеет).

В участках базиса, сдавливающих слизистую оболочку, необходимо внести коррекцию. Перед наложением протез тщательно промывают щеткой с мылом, раствором перманганата калия и спиртом или йодом. Участки базиса, прилегающие к раневой поверхности, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. На следующий день больной должен явиться на прием к врачу. Необходимо оценить состояние раневой поверхности и слизистой оболочки под базисом протеза и при необходимости провести соответствующую коррекцию.

Наши клинические наблюдения показали, что при правильной обработке поверхности гипса базис шины-протеза ускоряет процесс заживления раны. Лишь в редких случаях спустя месяц после удаления зубов, требуется частичная перебазировка.

В тех случаях, когда после удаления зубов показано применение несъемных шинирующих протезов, методика их изготовления в принципе идентична общепринятой.

Производят соответствующую обработку зубов, являющихся опорными для данного вида шины. Получают слепки, определяют центральную окклюзию и изготавливают опорные элементы шины. Если таковыми являются коронки или полукоронки, слепки должны быть двухслойными, что позволяет установить точную степень погружения края коронки в зубодесневой карман, особенно со стороны удаляемого зуба. После припасовки опорных элементов шины получают слепок и по нему модель.

Характер обработки гипсовых моделей аналогичен описанному выше. Завершив обработку модели, изготавливают тело несъемного протеза. После удаления зубов несъемную шину-протез временно (на 1 -2 недели) фиксируют на опорных зубах при помощи репина или водного дентина. По истечении 1 - 2 недель, при условии полного заживления раневой поверхности, шину фиксируют фосфат-цементом.

Если в процессе динамического наблюдения за временно фиксированной шиной устанавливают, что тело протеза, изготовленного в группе фронтальных зубов, не касается слизистой оболочки (прошла большая атрофия, чем предполагалось), то степень прилегания уточняют при помощи быстротвердеющей пластмассы. Обработав и отполировав уточнённые участки, шину вновь временно (на 1 неделю) фиксируют для контроля.

Наблюдения за больными, пользующимися как съёмными, так и несъёмными непосредственными шинами-протезами, свидетельствуют о хорошей адаптации за счет функциональных раздражений, ускоренной эпителизации и заживления раны, восстановления жевательной эффективности.

В ходе подготовки полости рта к протезированию съёмными или несъёмными протезами нередко приходится прибегать к удалению зубов с больным пародонтом. При решении этого вопроса необходимо, во-первых, иметь в виду функциональную ценность зуба, а во-вторых, возможность использования его при ортопедическом лечении. Определение функциональной ценности требует, прежде всего, выяснения степени его патологической подвижности и глубины поражения пародонта, то есть степени атрофии лунки, наличия патологических десневых и костных карманов, их ширины, глубины и локализации. В большинстве случаев степень патологической подвижности зуба тесно связана с величиной атрофии лунки и пр. Но у некоторых больных, например, с дистрофическими формами заболевания пародонта, такой связи не прослеживается. Более того, при крайних, глубоких формах резорбции альвеолярного отростка зубы долго сохраняют устойчивость. Однако присоединяющееся воспаление резко ухудшает клиническую картину, а зубы могут быстро приобрести патологическую подвижность. Хорошим подспорьем в этом случае является рентгенологическое обследование, которое существенно дополняет клиническую картину и позволяет сопоставить выраженность клинических проявлений с данными рентгенографии.

При патологической подвижности третьей степени, когда компенсаторные возможности пародонта полностью исчерпаны, зубы подлежат удалению. Однако даже и в этом случае крайняя степень подвижности может быть следствием обострения воспалительного процесса. Ликвидация последнего может привести к укреплению зуба, снижению подвижности и, возможно, позволит использовать этот зуб для шинирования или протезирования. Таким образом, тщательная оценка подвижных зубов с больным пародонтом, особенно после проведенного курса медикаментозной терапии, может существенно повлиять на окончательное решение об их удалении.

При патологической подвижности первой и второй степени также осуществляется оценка степени атрофии лунки. Лишь при крайних формах, то есть атрофии альвеолы более чем на 2/3 лунки и подвижности II - III степени, зубы удаляют. Зубы, обладающие большей устойчивостью, имеющие подвижность в пределах I степени, на фоне дистрофического поражения пародонта, когда воспалительные изменения выражены слабо или полностью отсутствуют, могут быть сохранены. Однако одиночно стоящие зубы с такой картиной заболевания, по мнению Е. И. Гаврилова (1984), следует удалять. Кроме того, зубы с крайней степенью патологической подвижности (II- III), имеющие периапикальные очаги хронического воспаления, также подлежат удалению.

Удаление зубов на фоне системных заболеваний пародонта, как правило, приводит к возрастанию тяжести функциональной перегрузки оставшихся зубов. С целью предупреждения возможных осложнений и сохранения оставшихся зубов следует шире применять непосредственное протезирование. Изготовление протеза до удаления зубов позволяет предотвратить развитие наиболее тяжелых форм травматической окклюзии с увеличением подвижности оставшихся.

Темы изученные ранее и необходимые для проведения данного занятия:

1. Дифференциальная диагностика пародонтита и пародонтоза.

2. Ортопедические методы лечения заболеваний пародонта.

3. Показания к применению временных и постоянных шинирующих аппаратов и протезов.

4. Несъемные и съемные виды шин и протезов.

5. Особенности подготовки зубных рядов перед изготовлением шинирующих лечебных аппаратов.

6. Изучение моделей в параллелометре, методы параллелометрии и выбор пути введения шины.

7. Функциональная значимость в перераспределении жевательной нагрузки различных частей кламмера и видов кламмеров.

8. Состояние зубных рядов и выбор конструктивных особенностей шин.

Схема темы "Сроки ортопедического лечения при заболеваниях

пародонта»

Непосредственное протезирование (первичное):

• 
  протез изготавливается до операции и накладывается на протезное ложе на операционном столе, но не позднее 24 часов с момента операции (послеоперационное протезирование)

Ближайшее протезирование (раннее):

• 
  в первые 2 недели в период заживления послеоперационной раны и ее эпителизации.

Отдаленное протезирование:

• 
  отдаленное протезирование производят в более поздние сроки (через 2-3 месяца и позже), после того, как заканчивается формирование альвеолярного отростка, связанного с атрофией кости, неизбежной в первые 1 -2 месяца после потери зуба.

Показания к непосредственному ортопедическому

лечению при заболеваниях пародонта:

• 
  опасность перегрузки оставшихся зубов, профилактика развития вторичной деформации;
• 
  стимулирование процессов заживления раневой поверхности, целенаправленное формирование альвеолярного отростка;
• 
  профилактика обострения воспалительных процессов;
• 
  специфика профессии (преподаватели, артисты, актеры и др.), восстановление утраченной функции

Противопоказание к непосредственному протезированию:

• 
  абсцедирующие процессы при пародонтите.

Логико-дидактическая структура темы: "Клинические и технические этапы изготовления непосредственного съемного шинирующего протеза"

Клинические этапы:

• 
  определение зубов, подлежащих удалению, снятие слепков;
• 
  определение центральной окклюзии;

• 
  изучение диагностических моделей с помощью параллелометра,

планирование конструкции протеза;

• 
  подготовка окклюзионных поверхностей для окклюзионных накладок,

снятие слепков для рабочих моделей;

• 
  определение центральной окклюзии

• 
  исследование рабочих моделей с помощью параллелометра, нанесение рисунка каркаса протеза на модель;

• 
  антисептическая обработка протеза, наложение протеза в полости рта рекомендации;
• 
  коррекция протеза;
• 
  осмотр больного через месяц;
• 
  повторное протезирование.

Технические этапы:

• 
  изготовление диагностических моделей, изготовление восковых шаблонов с окклюзионными валиками.

• 
  отливка рабочих моделей, изготовление восковых шаблонов с окклюзионными валиками;
• 
  фиксация моделей в окклюдаторе.

• 
  подготовка моделей для изготовления протеза, подготовка модели к дублированию;

• 
  перенос рисунка каркаса протеза с рабочей модели на огнеупорную модель. Моделирование каркаса протеза из воска.

Замена воска на металл, отделка и полировка каркас, проверка конструкции каркаса протеза на модели.

• 
  постановка искусственных зубов;
• 
  замена воска на пластмассу, отделка и полировка протеза.

Контрольные вопросы:

1. Назовите показания к множественному удалению зубов.

2. Назовите показания к непосредственному протезированию и шинированию.

3. Каковы клинические и технические этапы изготовления непосредственных шин-протезов?

4. Как подготовить модели при непосредственном протезировании фронтальной группы зубов?

5. Как подготовить модели при непосредственном протезировании в области боковых зубов?

6. Как обрабатывают иммедиат-протез перед наложением в полость рта?

7. В каких случаях показано применение несъемных конструкций иммедиат-протезов?

8. Лечебный эффект при использовании непосредственных протезов.

Ситуационные задачи:

1. Больной М. обратился с жалобами на подвижность зубов, кровоточивость десен, болезненность при приеме пищи.

При обследовании полости рта установлена подвижность III-IV степени 35, 36, 37, 45, 46, 47, 12, 22, 13 зубов, на рентгенограммах атрофия стенок лунок этих же зубов более 3/4.

Диагноз? План лечения?

2. Больной Т. проведено непосредственное протезирование на верхнюю и нижнюю челюсти. При наложении иммедиат-протеза на нижнюю челюсть в области жевательных зубов справа слизистая оболочка бледнеет.

На каком этапе изготовления непосредственного протеза была допущена ошибка? Методы ее устранения.

1. 
   Больная К., обратилась с жалобами на подвижность зубов на верхней челюсти, кровоточивость десен, болезненность при приеме пищи. При осмотре полости рта установлена подвижность III-IV степени,11, 12, 13, 14, 21, 22, 23 зубов, на ортопантомограмме атрофия стенок лунок этих же зубов более 3/4.

Слизистая оболочка в области подвижных зубов несколько гиперемирована, без выраженных патологических изменений. Диагноз? План лечения?

1. 
   Больной С. нуждается в протезировании. При осмотре полости рта установлена подвижность I-II степени 11, 12, 21, 22, 23, 24, 25 зубов, на рентгенограммах определяется атрофия лунок на ½ высоты корня.

Имеются ли показания в данной ситуации к непосредственному протезированию?

Литература

1. Гаврилов Е.И., ОксманИ.М. Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1978, стр. 222-237.

2. Доминик К., Пародонтопатии, Варшава, 1967, с. 236.

3. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта, М., Медицина, 1977, с. 128-132.

4. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М.. 1988, с 317-328.

Практическое занятие № 13