Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Опухоли слюнных желез - это различные по строению новообразования, располагающиеся в малых или больших слюнных железах и имеющие доброкачественный или злокачественный характеры. Первым свойственно медленное развитие без особых клинических проявлений. А злокачественные образования стремительно развиваются, метастазируют, больные чувствуют при этом острые боли, вплоть до паралича лицевого нерва или мускула.

Осложнение в виде опухолей слюнных желез диагностируется очень редко, не более чем в двух процентах случаев на общую долю всех встречающихся новообразований. Большинство опухолей в стоматологической практике доброкачественного типа. Болезнь проявляется в любом возрасте, но чаще всего пациенты - это люди, возраст которых 50 и более лет. Процесс развития доброкачественного образования настолько долгий, что может протекать несколько лет и даже десятилетий, не доставляя больному неприятных и болезненных ощущений. Опухоль слюнной железы диагностируется в равном соотношении у представителей обоих полов.

Если образование возникает на больших слюнных железах, то поражается одна из сторон, обе страдают реже. По локализации опухоль может быть внутренняя или поверхностная.

Что касается малых слюнных желез, здесь опухоль чаще всего возникает на слизистой оболочке твердого или мягкого неба.

Причины опухолей слюнных желез

Однозначных причин появления опухолей слюнных желез врачи назвать не могут. Существует мнение, что появление новообразований связано с травматизмом и воспалительным процессом, протекающим в слюнных железах. В силу того, что период болезни является продолжительным, отследить эти причины в момент обращения пациента к врачу невозможно. Травма, спровоцировавшая возникновение опухоли слюнных желез, могла быть получена в далеком прошлом, но проявляет себя только в какой-то определенный момент спустя продолжительное время в виде такого осложнения.

Еще одной причиной заболевания специалисты считают естественную дистопию. Также вероятной причиной является опухолеродный вирус. Помимо этого существует ряд факторов, влияющих на зарождение опухолевого процесса в слюнных железах, к ним относятся:

• изменения на генном уровне;
• нарушения гормонального фона;
• неблагоприятное влияние внешних раздражителей;
• повышенный уровень ультрафиолетового излучения;
• пагубная привычка в виде табакокурения;

Люди, работающие на вредных производствах, связанных с деревообработкой, металлургией, химической и цементной промышленностью, а также в салонах красоты и парикмахерских, попадают в группу риска по развитию новообразований в слюнных железах, имеющих пернициозный характер.

Классификация опухолей слюнных желез

Новообразования слюнных желез на основании клинико-морфологических показателей классифицируются по трем группам, а именно:

1. Доброкачественные.
2. Злокачественные.
3. Промежуточные.

К опухолям слюнных желез доброкачественной группы относятся аденолимфомы, аденомы, опухоли смешанного типа, происходящие из ткани. Также выделяют опухоли - хондрому, гемангиому, невриному, фиброму, - зарождающиеся в соединительных тканях.

Злокачественный тип опухолей слюнных желез - это карцинома (эпителиальная) и саркома (не эпителиальная), перерожденные клетки опухолей доброкачественного типа, а также вторичные новообразования.

Промежуточный тип опухолей слюнных желез представлен цилиндромой, мукоэпителиальными и ацинозноклеточными новообразованиями.

Стадии рака больших слюнных желез определяются по международной классификации TNM:

• T0 - определение опухоли слюнной железы невозможно;
• T1 - величина опухоли не превышает двух сантиметров, образование находится в границах слюнной железы;
• T2 - величина опухоли не более четырех сантиметров, образование выходит за границы слюнной железы;
• T3 - величина опухоли составляет от четырех до шести сантиметров, образование выходит за границы слюнной железы и не поражает нерв лица;
• T4 - величина опухоли превышает шесть сантиметров. Объем может быть меньшим, но при этом поражается основание черепа или нерв лица;
• N0 - очаги опухоли на местных лимфатических узлах отсутствуют;
• N1 - очаговое поражение лимфатического узла с одной стороны, размером не больше трех сантиметров;
• N2 - очаговое поражение одного и более лимфатических узлов, размером от трех до шести сантиметров;
• N3 - очаговое поражение одного или нескольких лимфатических узлов, размером более шести сантиметров;
• M0 - отдаленные очаги опухоли отсутствуют;
• M1 - отдаленные очаги опухоли присутствуют.

Симптомы опухоли слюнной железы

Доброкачественная опухоль . Как было сказано выше, опухоли слюнных желез доброкачественного типа развиваются без видимых симптомов, что обусловлено местоположением новообразования и продолжительностью процесса, длящегося от одного месяца до нескольких лет. Часто опухоли наблюдаются в области околоушной железы, значительно реже - в подъязычной или нижчелюстной. Иногда они находятся в малых слюнных железах в области щек. Ткани, окружающие опухоль, не имеют видимых изменений, а пациенты обращаются за помощью специалистов уже в то время, когда новообразование становится значительных размеров. В этот период нарушается функция глотания и дыхания, прием пищи становится затруднительным. Продолжительный рост и увеличение размеров новообразования могут вызвать нарушение симметрии лица.

Злокачественная опухоль . Опухоли слюнных желез злокачественного типа появляются как самостоятельно, так и в результате перерождения клеток доброкачественных или промежуточных новообразований. Симптоматика заболевания стремительная, опухоль очень быстро увеличивает свои размеры, поражает мягкие ткани, которые ее окружают. В период прогрессирования болезни пациенты чувствуют острые боли, одностороннее нарушение двигательных функций лица, нарушение жевательных функций, увеличение лимфоузлов. Иногда появляются дополнительные очаги поражения.

Промежуточная опухоль . Имеет такой же процесс медленного развития, как и опухоли доброкачественного типа, однако влияние раздражителей может его ускорить. В результате этого новообразование становится похожим на злокачественную опухоль: ухудшается течение болезни, обусловленное быстрым чрезтканевым проникновением клеток опухоли во внутренние органы с появлением дополнительных очагов поражения в органах дыхания и костных тканях. Малые слюнные железы могут быть поражены цилиндромой.

Диагностирование опухолей слюнных желез

В основе постановки диагноза лежит сбор анамнеза, а также клиническая картина течения заболевания. Стоматолог или онколог в первую очередь осматривают больного, на этом этапе происходит сбор жалоб пациента, тщательно обследуются лицо и полость рта на предмет асимметричности. Специалист проводит пальпацию слюнных желез и лимфоузлов, определяя форму, местоположение, диаметр и наполненность опухоли, а также выявляя наличие болевого синдрома и проверяя нарушение смыкания челюстей. Также пальпаторное обследование позволяет определить степень подвижности опухоли и ущемленности нерва лица.

На следующем этапе проводятся обследования посредством инструментов с целью определения характера образования.

Исследование ультразвуком позволяет установить связь опухоли с окружающими тканями, определить ее плотность и диаметр. Помимо этого, УЗИ помогает произвести пункционную пробу содержимого новообразования.

Контрастная рентгенограмма (сиалография) определяет состояние слюнных желез и протоков, оценивает, насколько они сдавлены, смещены или нарушены.

Проведение биопсии необходимо для изучения частиц опухоли, окончательной постановки диагноза и назначения адекватного лечения.

Компьютерную томографию назначают в случае распространенного процесса для определения, насколько поражены окружающие опухоль ткани и сосуды, а также для планирования оперативного вмешательства.

Кроме основных способов диагностики важно проведение дифференциальной диагностики, позволяющей отличить опухоль промежуточного типа от цилиндромы или кисты, а также исключить воспалительные процессы, происходящие в лимфоузлах.

Лечение опухолей слюнных желез

Лечение опухолей слюнных желез доброкачественного типа заключается в ее удалении. В зависимости от положения и размера новообразования определяется необходимое оперативное лечение, в том числе может быть проведено вылущивание опухоли или полное удаление пораженной слюнной железы вместе с новообразованием. Непосредственно перед удалением опухоли слюнной железы проводится обследование для оценки проходимости желез. Это необходимо для определения типа опухоли, а также возможности проведения хирургического вмешательства.

В том случае, когда опухолью поражена околоушная железа, существует риск повреждения нерва лица, именно поэтому крайне важно обеспечение внимательного визуального наблюдения в процессе проведения операции. В качестве осложнений после операции могут проявиться односторонний паралич лицевого нерва, нарушение мимики лица и мышц. Также оперативное вмешательство часто выступает причиной появления свища в месте проведения процедуры.

Опухоли слюнных желез злокачественного характера требуют более тщательного подхода к выбору способа лечения. Как правило, используются смешанные типы, предполагающие проведение лучевой терапии и последующее оперативное вмешательство, включающее удаление большей части пораженной слюнной железы или же полное ее удаление. Вне зависимости от наличия метастазов удаление злокачественной опухоли происходит при помощи лимфодиссекции с сохранением анатомических шейных образований.

Низкий уровень эффективности химиотерапии не находит широкого применения в качестве одного из способов лечения опухолей слюнных желез.

Прогноз опухолей слюнных желез

Если у пациента была диагностирована опухоль слюнной железы доброкачественного типа, и при этом проведено своевременное и качественное оперативное лечение, то процесс выздоровления, хоть и продолжительный, но имеет положительную динамику. Такие заболевания рецидивируют в одной трети случаев.

При лечении опухолей слюнных желез злокачественного типа прогноз на выздоровление неблагоприятный. Выздоровление наступает только в 25% всех случаев заболевания, а осложнения замечены в половине случаев. Это же касается и ситуаций с появлением дополнительных очагов, которые отмечаются у 50% больных.

При опухолях слюнных желез включают следующие вмешательства:

1. Энуклеация (капсулярная диссекция).
2. Резекция околоушной слюнной железы.
3. Субтотальная резекция около­ушной слюнной железы в плоскости располо­жения ветвей лицевого нерва.
4. Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва.
5. Резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы
6. Расширенная паротидэктомия.
7. Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва.
8. Паротидэктомия с шейной диссекцией (фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, опе­рация Крайла).
9. Удаление поднижнечелюстной или подъязычной слюнной железы
10. Фасциально-футлярное иссе­чение клетчатки шеи, операция Крайла по поводу злокачествен­ного новообразования подниж­нечелюстной слюнной железы
11. Иссечение злокачественного но­вообразования подъязычной слюнной железы с резекцией окружающих тканей (языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти), фасциально-­футлярное иссечение клетчатки шеи.
12. Резекция злокачественных ново­образований малых слюнных желез (соответ­ственно локализации опухоли).

Подготовка к операции при опухоли слюнной железы

Результаты операции при опухоли слюнной железы зависят от ряда факторов, одним из которых является предоперационная подготовка Известно, что основной контингент больных - это лица сред­него и старшего возраста у которых могли быть соматические нарушения различных систем организма кроме опухолевой болезни, воспалительный процесс, почти всегда сопровожда­ющий опухоль, особенно в поздней стадии. Поэтому задача - вы­явление всех сопутствующих опухоли нарушений и возможная корригирую­щая терапия в плане подготовки паци­ента к операции. Рациональная предо­перационная подготовка не должна быть длительной, так как опухолевый процесс неуклонно развивается, губи­тельно действуя на организм.

Анализ сопутствующей патоло­гии среди пациентов нашей свидетельствует, что основные пато­логические изменения отмечены со стороны сердечно-сосудистой, дыха­тельной, эндокринной систем орга­низма. В настоящее время, особенно у пациентов молодого и среднего воз­раста, выявляются гепатиты вирусной природы и синдром иммунодефицита. У пациентов с опухолевым процессом в малых слюнных желез полости рта, ротоглотки имеются нарушения белкового об­мена в силу неполноценного процес­са питания. У пациентов с опухолевой патологией в верхних дыхательных путях превалирует нарушение функ­ции внешнего дыхания. Современная терапия позволяет в течение сравни­тельно короткого периода времени подготовить больного к операции при опухоли слюнной железы с улучшением функциональных пока­зателей и общего состояния. Острые состояния, такие как инфаркт миокар­да, нарушение мозгового кровообра­щения, выраженная клиника гепатита, другие острые состояния систем ор­ганизма, выявленные в процессе пре­доперационной подготовки, требуют первоначально лечения этих состоя­ний. Вопрос об операции при раке слюнной железы должен будет решать­ся повторно, после избавления от воз­никшего осложнения.

Выявленные серьезные изменения в организме прогностически неблаго­приятны для больного, страдающего карциномой. Они могут являться при­чиной послеоперационных осложне­ний операций при опухоли слюнной железы, на фоне ослабленного иммуните­та ухудшать течение болезни.

Предоперационная подготовка к операции при опухоли слюнной железы должна отвечать основным целям: способствовать успешному проведе­нию наркоза и операции, свести к ми­нимуму возможность послеопераци­онных осложнений, как со стороны раны, так и общих. В предоперацион­ную подготовку входит борьба с гной­ной инфекцией, особенно у больных с выраженным воспалением в опухо­ли и изъязвленной опухолью в полости рта, ротоглотке, а также при наличии полостей распада в метастатических лимфатических узлах. С этой целью, под контролем исследования флоры гнойного очага и чувствительности к , перед операцией проводится противо­воспалительное лечение.

В комплекс предоперационной под­готовки входит психологическая по­мощь пациенту, готовящемуся к опера­ции при опухоли, особенно на околоушной слюнной железы без сохранения лицевого нерва. Нервная система у таких больных находится в угнетенном состоянии. Кроме обще­ния с назначаются транк­вилизаторы, легкие снотворные. Врач в доступной форме должен аргумен­тированно объяснить больному не­обходимость операции при опухоли слюнной железы, в случае калечащей операции рассказать о возможности устранения нарушений в будущем. Спокойствие и понимание больного в операционной во многом определяют окончатель­ный результат операции.

Знание анатомо-топографических особенностей лицевого нерва, про­ходящего через околоушную железу яв­ляется необходимым условием успеш­ной операции при опухоли слюнной железы. Возможно различные варианты деления лицевого нерва в области операции. Исследуя по­ложение лицевого нерва, В.Г. Муха от­мечает нетипичное его расположение в 3,4% случаев. нужно пом­нить, что лицевой нерв может менять свое расположение в результате роста и длительного существования опухоли. Возможны случаи расположения лицевого нерва по задней поверхности полностью замещенной опухолью железы по передней поверхности экзофит­ной опухоли больших размеров, а так­же расположение опухоли в развилке двух ветвей лицевого нерва и отсут­ствие щечной ветви лицевого нерва. Та­ким образом, размеры опухоли и дли­тельность ее существования влияют на расположение ствола лицевого нерва и его ветвей. Лицевой нерв может быть отдавлен вниз или выдавлен опухолью вверх и располагаться непосредствен­но под кожей. Кожный разрез в случае больших экзофитных опухолей нужно производить с осторожностью. Опыт хирургических операций при опухолях слюнной железе свидетельствует об индивидуальных особенностях строения лицевого нерва, характерных для каж­дого больного.

Проекция ствола лицевого нерва определяется несколькими способа­ми. Основной ствол нерва располага­ется в проекции линии, проведенной от вершины сосцевидного отростка до середины заднего края нижней че­люсти. В другом случае проекция не­рва находится на расстоянии 1 -1,5 см от вершины сосцевидного отростка, на глубине примерно 2 см. До всту­пления в железу длина ствола нерва колеблется в пределах 1 -1,5 см. Мы наблюдали случаи, когда длина ствола лицевого нерва до разделения его на ветви составляла 3 см и более. Про­екция ветвей лицевого нерва на коже околоушно-жевательной области рас­полагается следующим образом: верх­няя ветвь - по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной рако­вины до наружного угла глаза, ниж­няя ветвь - по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной раковины до угла рта. Верхняя ветвь лицевого нерва разделяется на ви­сочную, скуловую, щечную, имеющие многочисленные, анастомозирующие друг с другом, мелкие нервные веточ­ки - от 3 до 18. Нижняя ветвь нерва, в свою очередь делится на две основ­ные ветви: краевую нижнечелюстную и шейную. Нижнечелюстная ветвь не­рва может идти по-разному. Начина­ясь почти под прямым углом от основ­ного ствола, она может идти прямо к углу рта, может дугообразно изгибать­ся на нижней челюсти, может распо­лагаться ниже нижнего края нижней челюсти, что всегда надо иметь в виду при операции на шее, чтобы случайно не повредить нерв. Практически выде­ляют пять основных ветвей нерва. Ли­цевой нерв широко анастомозирует с ушно-височным нервом (ветвью трой­ничного нерва). Периферические вет­ви обоих нервов широко анастомозируют друг с другом.

Для осуществления доступа к опу­холям околоушной слюнной железы предложено множество вариантов кожных разре­зов. Следует отметить, что принципиальных различий в подходе к доступу у авторов нет. Цель разреза - оптимальный путь к опухоли с визуаль­ным контролем лицевого нерва и его ветвей. Разрез кожи должен обеспе­чить свободу манипуляций на около­ушной железе и в случае необходимости может быть продлен на шею для рас­ширения границ оперативного вмеша­тельства.

Осложнения могут возникнуть как во время операции при опухоли слюнной железы, так и развиться в по­слеоперационном периоде.

Осложнения во время операции при опухолях слюнной железы

Наиболее опасным из таких осложне­ний является кровотечение, которое может быть различным по степени тя­жести и характеру. Так, при операциях на околоушной слюнной железе в объеме энуклеа­ции кровотечения практически не бы­вает, так как хирург ювелирно работа­ет в паренхиме железы, продвигаясь по капсуле опухоли, коагулируя мел­кие сосуды.

При большем объеме операции при опухоли слюнной железы: резекции, субтотальной резекции, паротидэктомии с сохранением или без сохранения лицевого нерва - незна­чительное кровотечение бывает и до­вольно часто при выделении ствола лицевого нерва из сопровождающей его шилососцевидной артерии. Гру­бые манипуляции в этой зоне влекут за собой разрыв этой мелкой артерии. Но операционное поле буквально за­ливает кровью, мешая поиску и выде­лению нерва. Многие хирурги тампо­нируют пространство между слуховым проходом и задним краем железы. Однако лучше лигировать артерию, предварительно найдя ствол лицево­го нерва. По ходу операции при опухоли слюнной железы, при не­осторожном отделении заднего края железы от слухового прохода, выде­лении височной ветви лицевого нерва, можно рассечь поверхностную ви­сочную артерию и аналогичную вену. Чтобы избежать этого, необходимо предварительно лигировать артерию, вену, если они находятся в зоне рассе­чения тканей и их невозможно сдви­нуть в сторону от опухоли.

Незначительная кровоточивость отмечается при отсепаровке кожных лоскутов у переднего края железы из сосудов подкожной клетчатки, кото­рые также коагулируются. Однако у ряда пациентов, особенно у страдаю­щих гипертонической болезнью, коа­гуляция должна быть достаточной. Мы наблюдали кровоточивость в раннем послеоперационном периоде, при­водившую к гематоме и повторно­му вмешательству с целью останов­ки диффузного «подкравливания» из раны. При экстирпации околоушной слюнной железы также нужно тщательно лигиро­вать передние околоушные вены.

В процессе операции при опухоли слюнной железы могут быть ранены поперечная вена лица, задняя лицевая вена, наружная сонная арте­рия и ее ветви. Кровотечение из этих сосудов легко останавливается путем рассечения сосуда между двумя за­жимами с последующей перевязкой шелком.

Значительно осложняется ситуация, когда в процессе расширенной опе­рации при отделении опухоли от вну­тренней яремной вены у основания черепа возникает кровотечение из нее. В данной ситуации необходимо тампоном и пальцем закрыть отвер­стие, высушить операционное поле с помощью электроотсоса, осторожно отодвинуть внутреннюю сонную ар­терию, наложить зажим на сосуд пе­ревязав и прошив шелком. Если вну­тренняя яремная вена травмирована высоко и зажим на верхний конец ее наложить трудно, то в этом случае не­обходимо скусить шиловидный от­росток, отрезок сосуда удлиняется, зажим накладывается свободно. В литературе описаны случаи кровотечения из внутренней яремной вены и внутренней сонной артерии, окончившиеся летальным исходом на операционном столе. Профилакти­кой данного грозного осложнения яв­ляется правильный выбор показаний к расширенной операции при опухоли слюнной железы, особенно у повторно оперированных пациен­тов с локализацией опухоли в позадичелюстной ямке. Инфильтративный рецидивный процесс в этой области даже небольших размеров, кажущий­ся операбельным, может оказаться неоперабельным.

Чревато опасным для жизни кро­вотечением выполнение операции внутриротовым доступом при парафарингеальном распространении опухоли околоушной слюнной железы. Кровоте­чение из внутренней сонной арте­рии может закончиться смертью па­циента на операционном столе. Даже при условии наложения зажима на артерию через все ткани и останов­ки кровотечения развивается грозное осложнение в виде острого наруше­ния мозгового кровообращения с па­раличом соответствующей половины тела.

Кровотечение может возникнуть при радикальной операции на шее по поводу метастазов рака или операции по поводу опухоли поднижнечелюстной или подъязычной слюнной железы. Крово­течение из поперечной артерии шеи возникает при попытке выделить в над­ключичной области клетчатку без пе­ревязки этой артерии. При наличии ме­тастатических узлов, расположенных вдоль вены, с целью профилактики не­обходимо высвобождать вену из сво­его футляра, взяв сосуд на резиновые держалки. На левой стороне шеи нуж­но манипулировать с осторожностью, чтобы не повредить грудной проток. При ранении последнего его лигируют и укрывают мышцей. В поднижнечелюстной области кровотечение может быть при травме лицевой артерии, ко­торую необходимо перевязывать у за­днего брюшка двубрюшной мышцы.

Другим, менее опасным для жиз­ни, но имеющим тяжелые послед­ствия осложнением операции при опухоли слюнной железы, является трав­ма лицевого нерва или его ветвей в процессе операции и возникающий вследствие этого паралич мимиче­ских мышц. Пересечение лицевого нерва при операции будет считаться осложнени­ем в том случае, когда иссечение не­рва не планировалось заранее. Пол­ное пересечение лицевого нерва мы наблюдали у 2 пациентов, которым операцию производили в другом ле­чебном учреждении. Случайное пе­ресечение нервного ствола необхо­димо восстановить наложением швов на периневрий с тщательным сопо­ставлением концов нерва. Иссече­ние части одной из ветвей лицевого нерва с последующим ее сшиванием мы производили в ряде случаев, ког­да нерв интимно был спаян с капсу­лой плеоморфной аденомы на не­большом по протяжению участке.

Осложнения после операции при опухоли слюнной железы

Ближайший послеоперационный период продолжается обыч­но 7-10 дней до заживления раны. Первая перевязка проводится на сле­дующие сутки после операции. Опе­рационная зона обрабатывается 1 % раствором йода, подтягивается рези­новый выпускник. Рана осматривается ежедневно, при отсутствии осложне­ний со стороны раны резиновый вы­пускник удаляется на 3-и сутки после операции при условии отсутствия от­деляемого. После операции с одно­временным иссечением клетчатки шеи в рану в надключичной области ставится активный через контрапертуру, который подшивается к коже. При условии нормального за­живления раны дренаж удаляется на 5-е сутки после операции. Кожные лоскуты должны прилежать к подле­жащим тканям. Швы снимают через 8-10 дней.

С цепью профилактики слюнных свищей после операции при опухоли слюнной железы назначается полужидкая дие­та с полным исключением продуктов, усиливающих саливацию. Дополни­тельно пациенты в течение недели по­лучают противовоспалительное, об­щеукрепляющее лечение. Пациентам с явлениями паралича мимических мышц назначаются витамины группы В, инъекции прозерина для улучшения функции лицевого нерва; проводится гимнастика мимических мышц.

Онкологические больные наблю­даются районным в те­чение всей их жизни. Диспансерное наблюдение в клинике, где проводи­лось лечение, осуществляется каждые 6 месяцев в последующие 3 года по­сле операции, затем ежегодно.

В раннем послеоперационном пе­риоде после операции при опухоли слюнной железы может возникнуть вторичное кровотечение из раны. Причиной вто­ричного кровотечения является не­достаточный гемостаз во время опе­рации, нарушение в свертывающей системе крови или соскальзывание лигатуры с перевязанного сосуда. Кли­нически данное осложнение прояв­ляется быстро увеличивающейся при­пухлостью в зоне операции, которая через несколько часов имеет вид ге­матомы. По резиновому выпускнику выделяется свежая кровь, если кро­вотечение самостоятельно не остано­вилось. Пациента необходимо срочно доставить в операционную для реви­зии раны и остановки кровотечения. Чаще диффузная кровоточивость пре­кращается самостоятельно или в ре­зультате консервативной терапии. Од­нако если рана продолжает «сочиться» и по резиновому выпускнику продол­жает отделяться старая кровь с при­месью свежей крови, то в таком слу­чае также необходима ревизия раны в операционной, удаление старой кро­ви и сгустков, остановка кровотече­ния. Профилактикой кровоточивости тканей в результате нарушений свер­тывающей системы является своевре­менное выявление этих изменений до операции и адекватная предопераци­онная подготовка.

Другим осложнением операции при опухоли слюнной железы является парез мимических мышц, соответ­ственно иннервации той или иной ветви или всех ветвей лицевого не­рва у пациентов, которым операция проводилась с сохранением лицево­го нерва. Степень выраженности па­реза зависит от индивидуальных осо­бенностей строения лицевого нерва, от локализации и размеров опухоли, взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, от предшествующе­го лечения, объема операции, воз­раста пациента. Парез мимических мышц развивается в результате ише­мии ветвей лицевого нерва в связи с разрывом сосудистой сети в момент выделения нерва. Вероятность по­слеоперационного пареза мимиче­ских мышц имеется у лиц с рассып­ным типом строения лицевого нерва. Длительность пареза после операции при опухоли слюнной железы индивидуальна и составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, у отдельных пациентов - до 1 года. На продол­жительность восстановительного пе­риода функции лицевого нерва су­щественно влияет предшествующая операции , рецидив­ный характер опухоли, ухудшающий условия бережного выделения не­рва. Профилактикой пареза является бережное выделение ветвей лице­вого нерва, по возможности не нару­шающее их питание.

Слюнной свищ отмечен у 2,5% па­циентов, обычно после резекции околоушной слюнной железы, имел точечный ха­рактер и закрылся самостоятельно в ближайшем послеоперационном пе­риоде. У отдельных пациентов потре­бовалось одно-, двукратное введение в свищевой ход 5% раствора йода в качестве склерозирующей терапии. Профилактикой данного осложнения является более плотное наложение швов на околоушную фасцию во вре­мя операции при опухоли слюнной железы.

Нагноение операционной раны после операции при опухоли слюнной железы ха­рактеризуется появлением , ги­перемии, болезненности кожи, гной­ными выделениями из дренажного отверстия. Подобное осложнение встречается редко. Чаще всего при­чиной нагноения является плохой от­ток из раны в течение 2 суток после операции. Скопившиеся сгустки кро­ви, застойного характера отделяемое раны, в ряде случаев слюнной свищ приводят к инфицированию и воспа­лению даже при проведении адек­ватной антибактериальной терапии. Профилактикой нагноения является своевременная эвакуация отделяе­мого из раны путем правильного ее , противовоспалитель­ное лечение под контролем антибиотикограммы в течение первых 5 по­слеоперационных дней. Лечение уже развившегося нагноения заключает­ся в раскрытии раны для достаточ­ной эвакуации гнойного отделяемого, противовоспалительной терапии со­ответственно чувствительности высе­ваемой из раны флоры.

Некроз кожных лоскутов и мягких тканей может возникнуть в зоне опе­рации у пациентов после расширен­ных хирургических операций по поводу распространенных первичных и рецидивных опухолей. Подобное осложнение возникает у ослабленных пациентов на 5-7-е сутки после опе­рации при опухоли слюнной железы. Лечение проводится по общим принципам хирургии таких ран. Сво­евременно удаляются некротические участки. Рана ведется под мазевым тампоном, который ежедневно меня­ется. Дополнительно назначается про­тивовоспалительная и общеукрепляю­щая терапия.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Опухоли слюнной железы

Опухоли слюнной железы встречаются у детей редко, на детский возраст приходится всего от 1 до 3% всех опухолей слюнной железы. Почти все опухолевидные образования слюнной железы у новорожденных и грудных детей младшего возраста являются доброкачественными. Большинство новообразований слюнной железы как у детей, так и у взрослых, локализуется в околоушной железе. Эта особенность наиболее характерна именно для детей Приблизительно половина всех солидных поражений околоушной железы у детей имеет неопластический характер и половина из них — злокачественные

Клинический подход. К обследованию детей с опухолевидными образованиями слюнной железы следует подходить очень методично. Прежде всего клиницист должен выяснить, является это образование неопластическим или воспалительным. Болезненность, недавнее появление опухолевидного образования и лихорадка свидетельствуют в пользу воспаления.

При эпидемическом паротите (свинка) околоушная железа обычно увеличена диффузно, болезненна, имеются признаки интоксикации и гиперамилаземии. Паралич лицевого нерва, быстрый рост, боли и неподвижность образования могут свидетельствовать о злокачественном процессе. При канюлировании протока или аспирационной биопсии ткани с цитологическим исследованием может быть обнаружена слюна. В 2/3 случаев злокачественного поражения при цитологическом исследовании выявляется слюна.

Чрезвычайно большое значение в дифференциальной диагностике имеет ультразвуковое исследование, полезны могут быть также КТ и МРТ. Анатомия лицевого нерва и его взаимоотношения с опухолью лучше всего выявляются с помощью МРТ.

Любое, самое малейшее подозрение на злокачественный процесс является показанием для биопсии слюнной железы. Инцизионная биопсия противопоказана, за исключением случаев тяжелого поражения с нерезектабельной злокачественной опухолью. Пункционная аспирационная биопсия тонкой иглой используется с определенным успехом у взрослых, однако ее эффективность у детей пока четко не установлена. Предпочтительна эксцизионная биопсия с широким захватом краев.

При поражении околоушной железы методом выбора является поверхностная лобэктомия железы с сохранением лицевого нерва. Данные исследования замороженных срезов не должны являться основой для определения объема резекции, ибо этот метод может дать ошибочные результаты.

Доброкачественные опухоли. Наиболее частой доброкачественной опухолью слюнных желез у детей является ангиома и ее разновидности, а у грудных детей чаще всего из опухолей околоушной железы встречается гемангиоэндотелиома.т Хотя при рождении эти опухоли, как правило, не видны и не определяются, однако правильный диагноз обычно устанавливается в первые 6 месяцев жизни.

Опухоли намного чаще встречаются у девочек. Клинически они представляют собой подвижные эластичные образования околоушной железы, часто с синюшной окраской кожи над ними. Наощупь опухоль может быть тепловатой. Эти доброкачественные опухоли обычно безболезненны и могут прогрессивно увеличиваться вместе с ростом ребенка. Иногда в первые несколько недель после рождения опухоль увеличивается быстро. Диагноз, как правило, очевиден просто по данным осмотра и физикального обследования.

Хотя традиционно рекомендуется хирургическое иссечение опухоли, однако существует большая вероятность (90%) спонтанной регрессии. Эти новообразования практически всегда доброкачественны у детей, в том числе и у грудных. Если опухоль не исчезает спонтанно к тому времени, когда ребенок должен идти в школу, то это является показанием к хирургическому вмешательству.

К редким новообразованиям околоушной железы, встречающимся при рождении или в первые месяцы жизни, относится эмбриома. Эта инкапсулированная опухоль часто локализуется над углом нижней челюсти. Хотя в большинстве случаев опухоль доброкачественна, однако в 25% наблюдений и гистологически, и клинически отмечается малигнизация.

Лимфангиома (кистозная гигрома) также может поражать околоушную и малые слюнные железы у детей. В отличие от других новообразований, она встречается довольно часто. Эти опухоли в деталях обсуждаются в следующей главе (73). Юкстапаро-идные (околопаротидные) или интрапаротидные лимфангиомы возникают редко. Обычно это смешанные новообразования с лимфоидными и васкулярными компонентами. Они могут спонтанно подвергаться инволюции, но если это не происходит, то показано хирургическое их удаление. Важно во время первичного вмешательства удалить опухоль полностью, стараясь при этом сохранить неповрежденными лицевой нерв и его веточки. Однако порой может потребоваться повторная резекция. Вероятность успеха в лечении уменьшается с каждым новым рецидивом.

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) — наиболее распространенная, как у детей, так и у взрослых, эпителиальная опухоль слюнных желез. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Опухоль возникает преимущественно в возрасте от 10 до 13 лет. Она представляет собой небольшое по размерам, плотное, хорошо отграниченное образование, пальпируемое в околоушной железе.

Имеются сообщения об увеличении частоты возникновения этой опухоли у детей, подвергавшихся воздействию ионизирующей радиации, а также у детей, чьи родители находились в зоне взрыва атомной бомбы. Методом выбора в лечении является поверхностная паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. Некоторые клиницисты рекомендуют производить эксцизионную биопсию, если нет никаких признаков малигнизации. Во многих исследованиях отмечается значительная частота развития местных рецидивов.

Аденолимфома (опухоль Уортина) встречается в 1% наблюдений среди всех опухолей слюнных желез, в то же время она занимает второе место по частоте среди доброкачественных эпителиальных опухолей слюнных желез. У мальчиков эта опухоль возникает более часто, сочетаясь с болезнью Микулича (кератоконъюнктивит с ксеростомией, структуральные аномалии слезных желез и доброкачественная лимфоэпителиальная опухоль). Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

Злокачественные опухоли. Большинство злокачественных опухолей слюнных желез локализуются в околоушной железе. Прогноз при этом несколько лучше, чем при опухолях малых слюнных желез. В зависимости от гистологической картины выделяют несколько степеней злокачественных новообразований слюнных желез: степень 1 (хорошо дифференцированные), степень II (средняя степень дифференциации) и степень III (плохо дифференцированные).

Гистологический тип опухоли позволяет предсказывать характер клинического течения мукоэпидермоидных карцином, однако при ацинозноклеточной карциноме гистолоическое строение не имеет прогностического значения. Большинство этих опухолей имеет низкую или среднюю степень дифференцировки.

Мукоэпителиальная карцинома — наиболее частая из первичных злокачественных опухолей слюнных желез, как у взрослых, так и у детей. Эта опухоль может быть принята за хронический воспалительный процесс, поскольку часто сочетается с фиброзно-кистоз-ными изменениями и хроническим воспалением. Степень первичного поражения непосредственно определяет вероятность метастазирования в шейные лимфоузлы и риск рецидивирования после резекции. У маленьких детей отмечается высокая склонность к малигнизации.

Лечение заключается в тотальной или поверхностной паротидэктомии, в зависимости от характера опухоли. При небольших опухолях с низкой степенью дифференцировки и при некоторых опухолях со средней степенью злокачественности, ограниченных поверхностной долей, может быть произведена поверхностная паротидэктомия.

Местные лимфоузлы подвергаются биопсии с исследованием замороженных срезов. Если выявлено поражение лимфоузлов шеи, то радикальное их удаление производят либо одновременно, либо, в качестве альтернативы, позже. В одном из исследований отмечено, что в 15% случаев имелись метастазы в шейные лимфоузлы, но ни в одном из этих наблюдений клинически метастазы не определялись.

Эффективность химио- и лучевой терапии при поражениях высокой степени злокачественности оценить трудно из-за относительной редкости этих опухолей. Рецидивы обычно возникают в течение года. В общем 90% детей с мукоэпидермо-идной карциномой I и II степени злокачественности живут долго. Выживаемость при опухолях III степени злокачественности ниже 50%

Аденокарцинома — второй по частоте вид злокачественных новообразований слюнных желез у детей. Недифференцированный или солидный вариант обычно встречается в преддошкольном возрасте и часто ведет себя чрезвычайно агрессивно. Паралич лицевого нерва, боли и быстрое увеличение опухоли являются признаками анапластической или недифференцированной опухоли. Лечение должно быть комбинированным, включая хирургическое удаление опухоли, химио- и лучевую терапию. Результаты бывают разными.

Ацинозноклеточная карцинома — третья по частоте злокачественная опухоль околоушной железы у детей, обычно возникающая в виде безболезненного образования в возрасте 10—15 лет. Прогноз относительно благоприятный.139
Неэпителиальные кругло- или веретенообразноклеточные опухоли слюнных желез иногда вызывают диагностические сложности. В одной из работ приведены данные о том, что 5% из 202 рабдомиосарком были обнаружены в околоушной и других слюнных железах.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

До настоящего времени наиболее распространенной является Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез (серия № 7 от 1972 г.) (Пачес А. И., 1983).

I. Эпителиальные опухоли.

A. Аденома:

1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль).

2. Мономорфные аденомы: а) аденолимфома; б) оксифильная аденома; в) другие типы.

Б. Мукоэпидермоидная опухоль.

B. Ацинозно-клеточная опухоль.

Г. Карциномы:

1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).

2. Аденокарцинома.

3. Эпидермоидная карцинома.

4. Недифференцированная карцинома.

5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).

II. Неэпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные:

1. Гемангиома.

2. Гемангиоперицитома.

3. Неврилеммома.

4. Нейрофиброма.

5. Липома.

Б. Злокачественные:

1. Ангиогенная саркома.

2. Рабдомиосаркома.

3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза).

III. Неклассифицированные опухоли.

IV. Сходные опухолеподобные поражения - доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз, онкоцитоз.

Опухоли слюнных желез чаще встречаются в околоушных слюнных железах, потом в малых слюнных железах и затем в подчелюстных слюнных железах.

Возникновение опухоли обычно проходит незаметно для больного.

Доброкачественные опухоли желез протекают некоторое время бессимптомно, характеризуются медленным ростом. Поэтому могут достигать больших размеров, прежде чем больные обращаются к врачу. Функция слюноотделения, как правило, не нарушена.

При поражении околоушных слюнных желез, особенно при поверхностном расположении опухоли, определяется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей. При локализации ее в глоточном отростке железы внешних изменений не определяется, однако при осмотре зева можно увидеть выбухание боковой стенки глотки на стороне патологического процесса. Пальпаторно можно определить новообразование с четкими границами, округлой формы плотноэластичной консистенции (при полиморфной аденоме может быть бугристое), с окружающими мягкими тканями не спаянное, пальпация болезненности не вызывает.

Если поражаются малые слюнные железы (чаще в области твердого и мягкого нёба), удается визуально определить новообразование округлой формы, слизистая оболочка над которым, обычно не изменена. Хотя иногда она может травмироваться, воспаляться и в этом случае четкая клиническая картина процесса стирается.

При поражении подчелюстных слюнных желез определяется увеличение и уплотнение ткани железы, пропальпировать опухоль удается не всегда.

Дифференциальную диагностику следует проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями слюнных желез, а также с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину с опухолями (хронические сиалоадениты, лимфадениты, сиалозы, кисты слюнных желез и др.). С этой целью, помимо оценки анамнестических и клинических данных, используют дополнительные методы исследования, можно провести ультразвуковое исследование (УЗИ), сиалосцинтиграфию, сиалографию, компьютерную сиалотомографию, ядерно- магнитный резонанс, аспирационную и пункционную биопсию, тепло- видеографию, реографию, допплерографию, сцинтиграфию, эхографию.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру опухолевой ткани, соотношение ее с окружающими тканями, увидеть оболочку опухоли, при кистах слюнных желез - просвет кисты.

Сиалосцинтиграфия показывает понижение интенсивности накопления радиоизотопов в области опухоли, нарушение функции слюноотделения.

Сиалография при доброкачественных опухолях слюнных желез дает возможность увидеть оттеснение контрастированных протоков слюнной железы, которые расходятся, обрисовывая округлый контур.

При злокачественных опухолях на сиалограммах определяется прерывание контрастированных протоков на границе с опухолью, иногда контраст проникает в опухоль и тогда можно увидеть пятна неправильной формы, не имеющие связи с протоками.

Дифференциальная диагностика между доброкачественными опухолями окончательно возможна при гистологическом исследовании.

Лечение доброкачественных опухолей слюнных желез - хирургическое.

Полиморфная аденома занимает особое место между доброкачественными опухолями; полагают, что для нее характерен мультицентричный рост, т. е. уже первично имеются множественные центры развития. Известно также, что оболочка может не полностью покрывать опухоль. Видимо, этими факторами объясняется рецидивирование, которое наблюдается при этой опухоли.

Лечение хирургическое: при локализации опухоли в околоушной слюнной железе производят удаление опухоли с прилежащей к оболочке тканью железы и с сохранением ветвей лицевого нерва. При повреждении оболочки опухоли во время операции назначают послеоперационную телегамматерапию. Если происходит рецидив заболевания, то производят тотальную экстирпацию слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва.

При локализации в других слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой.

Мономорфные аденомы клинически протекают очень сходно, различия могут быть выявлены только при гистологическом исследовании; эти опухоли отличаются мономорфностью клеточного состава, опухоли высокодифференцированы. Аденолимфома имеет в основе лимфоидную строму, оксифильная аденома - эпителиальные клетки, расположенные солидными пластами, другие аденомы могут иметь тубулярный, трабекулярный и альвеолярный тип строения.

Лечение хирургическое: производят удаление опухоли с оболочкой по типу вылущивания, при локализации ее в околоушной слюнной железе. Если опухоль поражает другие слюнные железы, то она удаляется вместе с железой.

Мукоэпидермоидные опухоли состоят из эпидермоидных и слизеобразующих клеток, строма их аморфна, они бывают низкодифференцированными и высокодифференцированными. Опухоли характеризуются инфильтративным ростом, бывают случаи метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Лечение: высокодифференцированные мукоэпидермальные опухоли подлежат хирургическому лечению. Если поражена околоушная слюнная железа, то выполняется операция в объеме паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва. При поражении других слюнных желез опухоль удаляется вместе с железой.

Низкодифференцированные опухоли обычно лечатся комбинированным методом, в предоперационном периоде проводится дальнодистанционная телегамматерапия, при наличии метастазов облучаются регионарные лимфатические узлы. Операция заключается в удалении пораженной слюнной железы единым блоком с регионарными лимфатическими узлами.

Ацинозноклеточная опухоль состоит в основном из базофильных клеток, иногда встречаются светлые клетки. Как правило, опухоль имеет оболочку и с окружающими тканями не спаяна, но нередко появляются признаки инфильтративного роста, метастазирование не характерно.

Лечение хирургическое: опухоль удаляют с окружающими мягкими тканями при локализации ее в околоушной слюнной железе (с сохранением лицевого нерва), если она находится в других слюнных железах ее удаляют вместе с железой.

Неэпителиальные опухоли слюнных желез встречаются по данным А. И. Пачеса (1983) в 2,5 % случаев, среди них чаще других бывают гемангиомы, нейрофибромы и липомы.

Гемангиома, как и другие доброкачественные опухоли, отличается медленным ростом, пальпаторно определяется новообразование мягкоэластической консистенции, но не всегда удается проследить четкую границу. При надавливании опухоль может уменьшаться, затем возвращаться к прежним размерам. Иногда в опухоли находят флеболиты, которые на обзорных рентгенограммах и при ультразвуковом исследовании напоминают слюнные камни, уточнить диагноз можно с помощью сиалографии.

Нейрофиброма чаще встречается в околоушных слюнных железах, развивается преимущественно в области ветвей лицевого нерва, реже источником развития неврогенных опухолей лица являются другие соматические нервы или ветви вегетативной нервной системы. Растет медленно, без болевых ощущений, может иметь округлую или узловатую форму, плотноэластическую консистенцию, покрыта оболочкой: с окружающими тканями не спаяна.

Липома характеризуется бессимптомным течением, больные обращаются к врачу, когда опухоль вызывает деформацию контуров лица. При пальпации определяется образование мягкоэластической консистенции в оболочке, форма бывает различной (округлой, элипсоидной и т. п.), болевых ощущений не вызывает, легко смещается.

Лечение нейрофибромы и липомы хирургическое: при опухолях околоушных слюнных желез удаление производят методом вылущивания, при поражении других слюнных желез их удаляют вместе с железой.

Лечение гемангиом околоушных слюнных желез, в зависимости от распространенности опухолевого процесса, может быть консервативным (при наличии опухоли небольших размеров): обычно используют склерозирующую терапию (инъекции спирта, хининуретана), рентгенотерапию. Хирургическое лечение может заключаться в прошивании узлов или радикальном удалении в пределах видимо здоровых тканей; иногда удаляют всю железу, во всех случаях сохраняя ветви лицевого нерва.

Сосудистые опухоли других слюнных желез удаляют вместе с железой.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"

под ред. А.К. Иорданишвили

Опухоли возникают в околоушной железе (90%), затем в подчелюстной (5%) и подъязычной (0,1%); в малых слюнных железах органов ротовой полости они встречаются в 4,9%. Опухоли малых слюнных желез органов полости рта могут развиться в любой ее анатомической части, однако чаще они наблюдаются на твердом небе, на границе твердого и мягкого неба, на альвеолярных краях верхней челюсти. В области губ, полости носа и верхних дыхательных путей опухоли малых слюнных желез встречаются редко.

Опухоли слюнных желез чаще бывают доброкачественными, если таковыми считать так называемые смешанные опухоли. Злокачественные новообразования, по данным разных авторов, наблюдаются в 8-46%. Столь большая разница обусловлена тем обстоятельством, что исследователи придерживаются различных классификаций опухолей.

Среди новообразований слюнных желез чаще наблюдаются смешанные опухоли. По данным и наблюдениям многих авторов, которые располагают большим количеством наблюдений, видно, что в околоушной железе смешанные опухоли встречаются в 80- 90%. Большинством авторов выделены такие эпителиальные опухоли, как аденолимфома, мукоэпидермоидная опухоль, цилиндрома, описывавшиеся в прошлые годы под рубрикой смешанных опухолей. Выделены и изучены также различные виды соединительнотканных опухолей слюнных желез.

Чаще новообразования наблюдаются в возрасте от 30 до 60 лет. Несколько чаще опухоли слюнных желез, особенно доброкачественные, встречаются у женщин.

В околоушной железе опухолевые узлы чаще располагаются ближе к наружной поверхности. Новообразования могут исходить также и из добавочной доли околоушной железы или, очень редко, из стенонова протока. В таких случаях они располагаются в толще щеки.

Опухоли слюнных желез локализуются, как правило, с одной стороны. Двустороннее расположение наблюдается очень редко и доказано только для аденолимфом и смешанных опухолей. Эти новообразования иногда могут быть первично множественными, что представляет большой интерес. Касается это преимущественно смешанных опухолей. Впервые Redon обнаружил в 22 из 85 удаленных целиком околоушных желез множественные опухолевые зачатки. Подобные же сообщения сделали Delarue и др. Они отмечают, что первичная множественность наблюдается в 48%. Однако многие исследователи первичную множественность опухолевых зачатков отрицают.

Злокачественные новообразования, развившиеся на почве превращения смешанных опухолей, как и всякий рак, обладают способностью метастазировать и чаще метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Сами смешанные опухоли обычно не метастазируют, описываются лишь отдельные такие случаи. Для суждения по этому вопросу нужно четко разграничить вид новообразования.

Гистогенез и микроскопическое строение опухолей слюнных желез не могут считаться окончательно изученными. Наибольшее число сторонников имеет эпителиальная теория происхождения новообразований. Многие исследователи считают, что источником развития всех компонентов опухоли является эпителий дифференцированной слюнной железы.

Эксперименты В. Е. Цымбала, в которых был использован метод изучения тканевых культур опухолей, показали, что смешанные опухоли являются производными эктодермального эпителия. Хрящевая и слизистая ткани, являющиеся по природе производными мезодермы, в смешанных опухолях слюнных желез представляют собой видоизмененную эпителиальную ткань. Такие мезодермоподобные структуры образуются под влиянием дегенеративных процессов эпителия и процессов приспособляемости его к среде. Подробнее о гистогенезе

Симптомы и клиническое течение. Течение опухолей слюнных желез крайне разнообразно и зависит от многих обстоятельств, но главным образом от вида новообразования, локализации, распространенности процесса.

Доброкачественные опухоли слюнных желез (соединительнотканные и эпителиальные) характеризуются безболезненным и медленным, иногда десятками лет, течением. Больные обычно обнаруживают опухоль сами, когда она достигает размеров 1,5-2 см. Опухоли, очень медленно увеличиваясь, иногда достигают колоссальной величины. Такие опухоли подвижны или их подвижность несколько ограничена, поверхность их гладкая или крупнобугристая, кожа над опухолью не изменена и свободно смещается. Консистенция чаще плотная, реже тугоэластическая. Поражение лицевого нерва, как правило, не наблюдается. Описаны единичные случаи врожденных опухолей.

В большинстве случаев обращение к врачу откладывается. Некоторые больные приходят немедленно. Появление болей или других ощущений в области опухоли, а также ускорение роста заставляют больных обращаться к врачу. Подробнее о симптомах опухолей слюнных желез

В диагностике опухолей слюнных желез основная проблема - это решение вопроса о злокачественности новообразования, так как в зависимости от вида опухоли осуществляется соответствующее лечение. Предоперационное заключение о доброкачественности или злокачественности опухоли, а также о том, является ли уплотнение новообразовательным процессом, обосновывается в настоящее время несколькими методами. По-прежнему наиболее достоверными являются результаты гистологического исследования. Однако они производятся только после удаления опухоли или во время операции путем срочного микроскопического исследования. Описаниедиагностики

Лечение опухолей слюнных желез может осуществляться тремя способами: оперативным, лучевым и комбинированным. Лучевое лечение, иногда используемое в качестве паллиативной меры и при отказе от операции, обычно является одним из этапов комбинированного метода. Ведущим методом лечения следует считать комбинированный. Выбор метода лечения производится на основании клинического течения новообразования и его морфологического строения. Описание всех способов лечение опухолей

Прогноз при доброкачественных опухолях слюнных желез, в том числе смешанных, в общем благоприятный. Почти все пациенты возвращаются к своим прежним занятиям. Часто парезы отдельных мимических мышц, сохраняющиеся в первые недели после операции, спустя 4-7 месяцев уменьшаются и исчезают.

Рецидивы после лечения смешанных опухолей околоушной слюнной железы наблюдаются, по данным различных авторов, от 1,5 до 35% случаев. Наступают они чаще в течение первых 2 лет.

Прогноз при мукоэпидермоидных опухолях и цилиндромах значительно хуже. Обусловлено это тем обстоятельством, что названные новообразования часто диагностируются как смешанные опухоли и лечатся, естественно, не радикально. Поэтому среди мукоэпидермоидных опухолей и цилиндром наблюдаются часто рецидивы (30-60%). При использовании современных методов терапии излечение составляет для мукоэпидермоидных опухолей 80-90%, для цилиндром 30-35%.

Прогноз при злокачественных новообразованиях слюнных желез, в том числе малигнизировавшихся смешанных опухолях, неблагоприятный. Излечение составляет 20-25% (по материалам различных авторов). Результаты лечения несколько улучшились после того, как начали применять комбинированный метод лечения и современные обоснованные комбинированные радикальные операции. Трудоспособность у некоторых больных через несколько месяцев восстанавливается, однако у многих она снижается из-за паралича мимических мышц и отека лица.

Новообразования слюнных желез встречаются в 1-2% наблюдений по отношению к общему количеству опухолей, возникающих у человека. Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60%). Злокачественые новообразования наблюдаются в 10-46% случаев. Такая большая разница обусловлена тем, что исследователи придерживаются разных классификаций опухолей слюнных желез.

Соотношение опухолей околоушной и подчелюстной слюнных желез составляет от 6:1 до 15:1.

Опухоли слюнных желез могут встречаться у пациентов в различном возрасте. Известны случаи обнаружения гемангиомы и саркомы околоушных слюнных желез у новорожденных. Описаны опухоли слюнных желез у престарелых лиц. Однако после 70 лет опухоли этой локализации встречаются редко. Наиболее часто новообразования слюнных желез появляются у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Иногда продолжительность анамнеза установить сложно, т.к. нередко опухолевый процесс протекает десятилетиями, бессимптомно.

Среди мужчин и женщин опухоли слюнных желез встречаются примерно одинаково. Иногда преобладает тот или иной пол в зависимости от гистологической структуры новообразования.

Опухоли больших слюнных желез обычно возникают с одной стороны, одинаково часто располагаясь справа и слева. Двустороннее поражение наблюдается редко, как правило, это аденолимфома и полиморфная аденома.

Новообразования слюнных желез могут быть поверхностными, либо находиться в глубине паренхимы железы. В околоушной слюнной железе опухолевые узлы чаще располагаются вне лицевого нерва, ближе к наружной поверхности. Новообразования могут исходить из добавочной доли околоушной слюнной железы. Добавочная доля, по данным ТВ. Золотаревой и Г.Н. Топорова (1968), встречается в 13 случаях из 50. Обнаруживают ее по ходу выводного протока железы. Очень редко новообразования могут исходить из стеновова протока. В таких случаях они находятся в толще щеки.

Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне редко. Злокачественные новообразования околоушных слюнных желез в результате инфильтративного характера роста могут прорастать лицевой нерв, вызывая парез или паралич его ветвей. Нередко такие опухоли прорастают в нижнюю челюсть, прежде всего ветвь и угол, сосцевидный отросток височной кос-j ти, распространяясь под основанием черепа, в ротовую полость. В поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекается кожа боковых отделов лица.

Регионарными лимфатическими узлами для слюнных желез являются поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Метастазы могут распространяться лимфогенно и гематогенно. Частота возникновения метастазов зависит от гистологической структуры опухоли.

Среди мелких слюнных желез наиболее часто поражаются опухолевыми процессами железы слизистой оболочки твердого, иногда мягкого неба.

Гистогенез опухолей слюнных желез до конца не изучен. Наибольшее число сторонников имеет эпителиальная теория происхождения новообразований. Многие исследователи считают, что источником развития всех компонентов опухоли является дифференцированный эпителий слюнной железы.

Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиальные опухоли (90-95%). Среди соединительно-тканных опухолей слюнных желез наблюдаются доброкачественные и злокачественные новообразования.

Патогенез (что происходит?) во время Опухолей слюнных желез:

Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не существует. Первая классификация опухолей слюнных желез появилась более 30 лет тому назад. С тех пор многие представления об опухолях слюнных желез изменились, описаны новые виды новообразований, расширились знания об их морфологии. Все это потребовало создания новой классификации. Международная гистологическая классификация ВОЗ № 7 с учетом клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез распределяет так:

Доброкачественные опухоли:

эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные аденомы (аденолимфома, оксифильная аденома и др.);

неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.;

Местнодестрирующие опухоли (промежуточная группа):

ацинозноклеточная опухоль.

Злокачественные опухоли:

эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцино ма, недифференцированная карцинома, аденокистозная карци нома, мукоэпидермоидная опухоль;

злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной аденоме;

неэпителиальные опухоли (саркома);

вторичные (метастатические) опухоли.

Классификация приводится из монографии А.И. Пачеса (1983).

По предложению В.В. Паникаровского, наиболее полно изучившего морфологию опухолей слюнных желез, новообразования этой локализации классифицируются следующим образом (цит. в сокращенном виде по С.Л. Дарьяловой, 1972):

Доброкачественные: аденомы, аденолимфомы, папиллярные цистаденолимфомы. полиморфные аденомы (смешанные опухоли).

Промежуточные: мукоэпидермоидные опухоли, цилинд-ромы (аденокистозная карцинома).

Злокачественные: раки, саркомы.

Из сопоставления старой и новой классификаций видно, что некоторые виды опухолей перенесены из ряда промежуточных в злокачественные.

Симптомы Опухолей слюнных желез:

Встречается в 0,6% наблюдений. Обычно поражает околоушные слюнные железы. Состоит из мономорфных эпителиальных структур, напоминающих ткань железы. Характеризуется медленным ростом; опухолевый узел имеет упруго-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, легко смещается, безболезненный. Опухоль имеет капсулу, отграничивающую ее от нормальной ткани железы.

Аденолимфома

Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется медленным ростом. Безболезненна. Консистенция мягко-эластическая, поверхность гладкая, границы опухоли ровные, четкие. Опухоль имеет капсулу. Опухолевый узел состоит из эпителиальных железистоподобных структур со скоплениями лимфоидной ткани. Иногда содержит полости, и тогда говорят о цистаденолимфоме. Характерной особенностью таких опухолей является расположение их в толще железы, как правило, околоушной, под мочкой уха. Воспаление - почти обязательный спутник этих опухолей, поэтому подвижность их ограничена. На разрезе - ломкие, бледно-желтого цвета ткани, с мелкими кистами. Болеют преимущественно мужчины пожилого возраста.

Полиморфная аденома

Встречается в 60,3% наблюдений. В подавляющем числе случаев поражаются околоушные слюнные железы. Растут медленно, безболезненно. Могут достигать больших размеров. Несмотря на это пареза лицевого нерва не бывает. Консистенция опухоли плотная, поверхность бугристая. При поверхностном расположении опухоли под капсулой - подвижна. Полиморфные аденомы обладают рядом особенностей:

Могут быть первично множественными (мультицентри-ческий рост). Так, Редон в 1955 г. в 22 из 85 удаленных полностью околоушных слюнных железах обнаружил множественные опухолевые зачатки. По мнению некоторых исследователей, первичная множественность этих опухолей отмечается в 48% наблюдений.

Полиморфные аденомы имеют "неполноценную" капсулу, которая покрывает опухолевый узел не полностью. В тех участках, где капсула отсутствует, ткань опухоли прилежит непосредственно к паренхиме железы.

Имеют сложное микроскопическое строение. В состав узла входят ткани эпителиального и соединительно-тканного происхождения (эпителий + миксохондроподобные + костные структуры).

Возможна малигнизация (озлокачествление) в 5,8% (Пани-каровский В.В.). В этом случае опухоль приобретает все признаки, характерные для злокачественной опухоли: быстрый рост, ограничение, а затем исчезновение подвижности и четких контуров, появление болей. Типичным признаком озлокачествления полиморфной аденомы является парез лицевого нерва.

Промежуточные опухоли

Ацинозно-клеточная опухоль

Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко проявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состоят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками аци-нусов нормальной слюнной железы.

Злокачественные опухоли

Мукоэпидермоидная опухоль

Составляет 10,2%. Чаще выявляется у женщин в возрасте 40-60 лет. В 50% наблюдений встречается доброкачественное течение опухоли. Преобладает поражение околоушных слюнных желез. Клинически очень похожа на полиморфную аденому: имеет плотно-эластическую консистенцию, медленный рост.

Отличия: небольшой отек и фиксация кожи над опухолью, некоторое ограничение подвижности, отсутствие четкой границы. Злокачественные формы (50%) характеризуются болями, неподвижностью опухоли, плотностью. Иногда возникают очаги размягчения. После травмы возможно изъязвление. Бывают свищи с отделяемым, напоминающим густой гной. У 25% больных встречаются метастазы. Злокачественные варианты опухоли радиочувствительны доброкачественные радиорезистентны. После лечения часто возникают рецидивы. На разрезе - ткань гомогенной структуры серовато-белого цвета с полостями, заполнеными чаще всего гноем.

Цилиндрома

Встречается в 9,7%, по другим данным - в 13,1% наблюдений. Аденокистозные карциномы чаще поражают малые слюнные железы, но бывают и в больших - преимущественно в околоушной. Одинаково часто встречается у лиц обоего пола. Клиника очень вариабельна и зависит, в частности, от локализации опухоли. У некоторых больных протекает как полиморфная аденома.

Отличительные признаки: боли, парез или паралич лицевого нерва, малая подвижность опухолевого узла. Поверхность бугристая. Имеется псевдокапсула. Рост инфильтративный. На разрезе неотличима от саркомы. Регионарное метастазирование - в 8-9%. У 40-45% больных отдаленное метастазирование осуществляется гематогенным путем в легкие, кости скелета. Опухоль склонна к рецидивам.

Карциномы

Встречаются в 12-17% наблюдений. По морфологическим вариантам различают: плоскоклеточный рак (эпидермоидная карцинома), аденокарцинома и недифференцированный рак. В 21% случаев возникает в результате малигнизации доброкачественной опухоли. Чаще болеют женщины старше 40 лет. Примерно 2/3 опухолей поражают большие слюнные железы. Анамнез, как правило, короткий из-за быстрого роста опухоли. Новообразование плотно, безболезненно, имеет нечеткие границы. В начальном периоде узел может быть подвижным, особенно при поверхностном расположении. Вследствие инфильтрации окружающих тканей подвижность постепенно теряется. Опухоль может спаиваться с кожей и тогда она приобретает красноватый цвет. Присоединяются боли, явления пареза лицевого нерва. В запущенных случаях поражаются близлежащие мышцы и кости, причем при вовлечении в опухолевый процесс жевательных мышц возникает контрактура. Метастазирование в регионарные лимфоузлы бывает у 40-50% больных. Иногда метастатические узлы увеличиваются в размерах быстрее первичной опухоли. Отдаленные метастазы возникают в легких, костях скелета. Макроскопически на разрезе опухолевый узел имеет однородный или слоистый рисунок, множественные мелкие или одиночные крупные кисты. Опухоль без четких границ переходит в здоровую ткань.

Доброкачественные опухоли слюнных желез со­ставляют 60% всех новообразо­ваний слюнных желез и в 90% случаев разви­ваются в околоушной железе. Различают эпителиальные опухоли (аденомы) и опухоли соединительнотканного про­исхождения.

Аденомы развиваются в основном в околоушной железе, реже - в поднижнечелюстной и крайне редко - в подъязычной. Встречаются до­брокачественные новообразования в малых железах полости рта, ротоглотки, носоглотки, придаточных пазух носа, гортани, трахеи. Соотношение добро­качественных и злокачественных но­вообразований для околоушной железы составляет 6:1, для поднижнечелюстной - 3,3:1, для малых - 1:3,5. Возрастной состав больных различен: от новорожденных до лиц преклон­ного возраста; средний возраст боль­ных составляет 30-50 лет.

Неэпителиальные опухоли слюнных желез со­ставляют не более 2% среди всех но­вообразований и являются преи­мущественно доброкачественными. Опухолеподобные процессы встре­чаются в гораздо чаще, чем это отражено в госпитальных статисти­ках онкологических .

Симптомы доброкачественной опухоли слюнной железы

Клиническая картина таких новообразований обусловливается лока­лизацией процесса, длительностью существования опухоли. В наших на­блюдениях длительность анамнеза ко­лебалась от 1 мес. до 6 лет, однако это не является свидетельством истинной продолжительности развития новобразования. Заболевание протекает бессим­птомно, продолжительное время не вызывает значительных изменений в окружающих тканях. Больные обраща­ются к , когда опухоль становится большой и вызывает функциональные нарушения глотания, дыхания, нару­шение приема пищи. Только 16,7% па­циентов обратились к врачу, когда раз­мер опухоли был не более 1 см.

Клиническими проявлениями до­брокачественных новообразований являются: односторонность процесса бессимптомное длительное те­чение без признаков прогрессирова­ния, медленный рост, четкость границ, безболезненность, отсутствие кожных изменений над опухолью, подвиж­ность по отношению к окружающим и подлежащим тканям при пальцевом обследовании, отсутствие симптомов поражения лицевого нерва при лока­лизации опухоли в околоушной железе, отсутствие увеличенных лимфатиче­ских узлов в регионарных зонах, от­сутствие нарушений функции. Для малых слюнных желез характерными признаками являются также отсутствие измене­ний слизистой оболочки над опухо­лью, имеющей вид безболезненного уплотнения или экзофитного опухо­левого узла без признаков инфильтра­ции подлежащих тканей.

Темп роста новообразований, как правило, медленный, однако под воз­действием разного рода причин (трав­ма, инфекция) может ускоряться. При малых размерах опухоль пациенты обнаруживают случайно или новообразование выявляется на осмотре у врача.

При осмотре выявля­ется новообразование в виде безбо­лезненного уплотнения, по мере развития которого опухоль при­обретает вид округлого или овально­го образования с широ­ким основанием, четкими границами, эластической консистенции. В области альвеолярных отростков и аль­веолярных краев челюстей образование не смещается. В связи с дальней­шим ростом новообразвание вовлекает дру­гие анатомические отделы, ткани могут быть сращены с капсулой опухоли; новообразование может иметь многоузловой характер. Такая опухоль легко травмируется, присоединяется вторичная инфекция.