Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

В ротовой полости происходит первичная обработка пищи, осуществляется ее механическое измельчение и с помощью языка и зубов образуется пищевой комок. Ротовая полость ограничена сверху твердым и мягким небом, которое заканчивается небным язычком. Спереди ротовая полость ограничена губами, а снизу – диафрагмой рта. Ротовая полость сообщается глоткой.

В полости рта находятся язык, зубы, по бокам мягкого неба – небные миндалины. В ротовую полость впадают протоки околоушных, подъязычных и подчелюстных желез.

Функции слизистой оболочки полости рта . Слизистая оболочка рта выполняет ряд функций: защитную, пластическую, сенсорную, экскреторную и всасывательную.

Защитная функция слизистой оболочки осуществляется благодаря тому, что она непроницаема для микроорганизмов (исключая вирусы туляремии и ящура). Кроме того, в процессе десквамации эпителия, происходящей постоянно, с поверхности слизистой оболочки удаляются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Важную роль в реализации защитной функции играют лейкоциты, проникающие в полость рта через эпителий зубодесневого прикрепления (десневой борозды). В норме 1 см 3 слюны содержит 4000 лейкоцитов, а за час их мигрирует до 500000. При заболеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, пародонтит др.) количество лейкоцитов увеличивается.

Пластическая функция слизистой оболочки рта объясняется высокой митотической активностью эпителия, которая в 3-4 раза выше митотической активности клеток кожи и обусловливает высокую регенерационную способность слизистой рта пи различных травмах.

Сенсорная функция осуществляется за счет высокой чувствительности слизистой оболочки к температурным, болевым, тактильным и вкусовым раздражителям. Слизистая оболочка является рефлексогенной зоной желез и мышц желудочно-кишечного тракта.

Всасывательная функция связана с тем, что слизистая оболочка рта обладает способностью всасывать ряд органических и неорганических соединений (аминокислот, карбонатов, антибиотиков, углеводов и др.).

Экскреторная функция обусловлена фактом выделения в полость рта некоторых метаболитов, солей тяжелых металлов и некоторых других веществ.

Язык – мышечный орган. Слизистая языка покрыта многослойным неороговевающим эпителием. На слизистой оболочке – большое количество сосочков разной величины и формы. На поверхности языка и неба располагаются вкусовые рецепторы. Мышцы языка располагаются в трех взаимно перпендикулярных областях, что и обеспечивает изменение длины и ширины языка. На нижней поверхности языка находится уздечка.

Слюнные железы . По сторонам от уздечки располагаются сосочки, где заканчиваются протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез. Протоки околоушных желез оканчиваются в слизистой щеки на уровне второго большого коренного зуба верхней челюсти. Наиболее древняя функция слюны – увлажнение и ослизнение пищи. В целом подчелюстные и подъязычные железы выделяют более вязкую и густую слюну, чем околоушные. Количество и состав слюны, выделяемой одной и той же железо, зависит от свойств пищи – ее консистенции, химического состава, температуры. Слюна - один из пищеварительных соков, она содержит фермент амилазу, расщепляющий крахмал до ди- и моносахаридов.

ФИЗИОЛОГИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Слюна играет защитную роль по отношению к слизистой оболочке полости рта, которая постоянно омывается так называемой ротовой жидкостью, и усиливает ее барьерную роль. В состав ротовой жидкости (или смешанной слюны) входит секрет больших слюнных желез и секрет всех малых слюнных и слизистых желез, имеющихся в слизистой оболочке языка и других участках полости рта. В смешанной слюне находятся слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, нейтрофильные лейкоциты, иногда лимфоциты. В слюне содержится около 98-99% воды, минеральные анионы хлоридов, фосфатов, бикарбонатов, йодидов, бромидов, фторидов, сульфатов. Концентрация неорганического йода, кальция, калия, стронция во много раз выше, чем в крови. В слюне имеются катионы натрия, калия, кальция, магния и микроэлементы (железо, медь, марганец, никель, литий и др.). Органические вещества представлены главным образом белками (альбумины, глобулины, ферменты). Слюна содержит различные витамины.

В самой слизистой оболочке эмиссионный спектральный анализ позволил Г. В. Кушнаревой определить наличие микроэлементов. В области смыкания моляров обнаружены фосфор, магний, кремний, железо, алюминий, натрий, кальций, марганец. В других участках слизистой оболочки найдены цинк, калий, хром, пикель, литий, серебро, висмут, олово, свинец. Указанные элементы были обнаружены в неизменной слизистой оболочке, содержание их не зависело от возраста. Некоторые из этих микроэлементов входят в состав простетических групп важнейших ферментов или же их присутствие необходимо для протекания каталитического акта.

В зависимости от состава употребляемой пищи, воздействия внешней среды и состояния организма изменяется и состав среды полости рта. В норме реакция среды слабощелочная, зависит в основном от состава слюны, по при патологических состояниях она может изменяться.

В слюне обнаружено свыше 50 ферментов, относящихся к гидролазам, оксидоредуктазам, трансферазам, липазам, изомеразам. Для выяснения патогенеза патологии слизистой оболочки полости рта важное значение имеет качественное и количественное определение ферментов в отдельных фракциях слюны (осадок, жидкая часть). Немаловажное значение имеет сопоставление активности отдельных ферментов в смешанной слюне и в секрете отдельных слюнных желез, позволяющее определить долю участия их в образовании отдельных ферментов. Практическое значение имеет определение активности различных гидролаз, действующих на мукополисахариды, нуклеиновые кислоты, белки. Среди них вызывает интерес лизоцим слюны, обладающий значительным бактерицидным действием.

Лизоцим, полученный из секрета околоушной железы в очищенном виде, обладает оптимумом действия при рН 5-7. Удельная активность лизоцима, выделенного из околоушной железы, в 2,5 раза больше удельной активности лизоцима, выделенного из яичного белка. Его концентрация в секрете околоушной железы равна 0,5 мг на 100 мл. Содержание лизоцима в смешанной слюне значительно выше, чем в сыворотке крови и других тканях. Лизоцим участвует также в защитных иммунных реакциях организма и процессах регенерации при повреждениях слизистой оболочки. Активность лизоцима снижается при язвенных процессах, при интоксикации организма солями тяжелых металлов и, по данным Л. Л. Аверьянова и Е. С. Фидельман, при введении в организм антибиотиков (пенициллин, тетрациклин).

Обнаруженная в слюне амилаза также относится к классу гидролаз. Она тоже продуцируется слюнными железами. В чистом виде из смешанной слюны человека был выделен препарат L-амилазы. Активность амилазы изменяется при язвенной болезни, сахарном диабете, гастритах. При панкреатите активность амилазы повышается иногда в 20-30 раз. Видимо, это объясняется тем, что нарушение функции поджелудочной железы сопровождается гиперплазией околоушных желез с последующим компенсаторным повышением активности амилазы слюны. Изменение активности амилазы при сочетанных системных заболеваниях человека может быть важным объективным критерием характеристики патологического процесса.

Щелочная и кислая фосфатазы являются гидролитическими ферментами, расщепляющими фосфомоноэфиры. В слюне, выделяемой подъязычной железой, их активность выше; в слюне околоушной железы вообще не содержится щелочной фосфатазы, но активность кислой фосфатазы высока.

В слюне выявлены ферменты, принимающие участие в свертывании крови и фибринолизе: плазмин, активаторы плазминогена, фибриназа, ингибиторы фибринолиза и факторы, обладающие тромбопластической активностью. Значение ферментов и факторов гемостаза, присутствующих в слюне, по-видимому, заключается в образовании фибрина и регенерации эпителия при язвенных процессах слизистой оболочки рта.

Важной группой ферментов слюны являются нуклеазы: РНК-аза, ДНК-аза, катализирующие расщепление нуклеиновых кислот. В клеточных элементах и микроорганизмах полости рта на долю РНК-аз приходится 5-18%, а ДНК-аз - 15-44% от общей ферментативной активности смешанной слюны. Нуклеазы слюны участвуют в деградации нуклеиновых кислот, вирусов и поэтому играют ведущую роль в защите организма от вирусной инфекции. Синтезирующиеся в секреторных гранулах желез калликреины представляют особую группу протеипаз с оптимумом действия в слабощелочной зоне рН. Они участвуют в процессах микроциркуляции, расширении сосудов, повышении проницаемости капилляров и миграции лейкоцитов путем образования вазоактивных полипептидов - кининов. Наибольшее количество калликреинов образуется в подчелюстных железах и меньшее - в подъязычных и околоушных.

Кроме протеолитических ферментов в околоушных и подчелюстных слюнных железах и их секретах обнаружены белки-ингибиторы, угнетающие активность протеиназ. Важное значение для выяснения вопросов патологии имеет изучение множественных форм ферментов-изоферментов («органоспецифических» ферментов), играющих большую роль в регуляции ферментативной активности в отдельных органах.

Анализ сведений о ферментах и их молекулярных формах в слюне и секрете слюнных желез позволяет представить перспективы энзимодиагностики патологических процессов слизистой оболочки полости рта.

Большие слюнные железы выделяют секрет различного состава. Околоушные железы секретируют слюну жидкую, серозную, белковую, содержащую наибольшее количество хлорида калия и хлорида натрия; кальций растворен в виде углекислой соли. Из органических соединений, содержащихся в околоушной слюне, важными являются фермент птиалин, расщепляющий крахмал па декстрин и декстрозу, и каталаза, катализирующая гидролиз перекиси водорода на воду и кислород. Смешанный секрет, выделяемый подчелюстной железой, содержит большое количество органических веществ (муцин, птиалин) и небольшое количество роданистого калия. Солевой состав: хлорид натрия, хлорид кальция, карбонат и фосфат кальция, фосфат магния. Птиалин содержится здесь в меньшем количестве, чем в слюне околоушной железы.

Подъязычная железа выделяет слюну, богатую муцином, обладающую сильной щелочной реакцией. По своей консистенции эта слюна вязкая и клейкая, содержит небольшое количество роданистого калия.

Слюна является ионодисперсным раствором и обладает свойствами электролитов. Количество ионов Н+ и ОН- определяют рН слюны, который равен 6,9. Величина водородного показателя изменяется в зависимости от характера патологического процесса в полости рта: при инфекционных заболеваниях реакция слюны кислая. Состав слюны изменяется при ряде общих заболеваний: например, при нефрите, сопровождающемся уремией, в слюне возрастает количество остаточного азота, содержание азота увеличивается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; при инсульте слюнные железы на стороне кровоизлияния выделяют слюну с повышенным количеством белка. Исследование подобных признаков можно предпринимать с диагностической целью. Изменения состава слюны как при общих болезнях, так и при старении организма ведут к отложению зубного камня, что является предрасполагающим фактором в возникновении гингивитов.

Чувствительность слизистой оболочки полости рта отличается от чувствительности других слизистых оболочек и кожи. В слизистой оболочке полости рта заложены рецепторы, обеспечивающие вкусовую, болевую, холодовую, тепловую, тактильную, мышечную чувствительность. Вкусовые рецепторы заложены в основном в сосочках языка. Тактильная чувствительность наиболее выражена в красной кайме губ и особенно в кончике языка. Болевая чувствительность выражена мало, несколько лучше развита она на небных дужках, мягком небе, в преддверии полости рта. Температурная рецепция неодинакова на разных участках, например на дне полости рта и на деснах она совсем отсутствует. Порог температурной чувствительности значительно ниже, чем в коже, причем холодовая чувствительность лучше развита, чем тепловая. Эти отличия необходимо иметь в виду при оценке того или иного патологического состояния. В зависимости от того, какие участки слизистой оболочки раздражаются, возникают и соответствующие рефлекторные изменения, например характерные реакции сосудов. Так, при раздражении вкусовых рецепторов сладкими веществами отмечается расширение сосудов конечностей, горькие вещества вызывают их сужение. Раздражение рецепторов полости рта оказывает влияние на газообмен и работоспособность мышц.

Уровень обмена веществ и процессы теплоотдачи слизистой оболочки полости рта связаны с топографическими особенностями тканевых структур. Установлено, что для каждого участка слизистой оболочки характерен определенный температурный показатель: например, средняя температура кожи нижней губы 33,1°С, а верхней - 31,9°С, а, в зоне границы кожи и красной каймы губ температура снижается.

Температура слизистой оболочки повышается по мере углубления в полость рта (верхняя челюсть - 35,9°С, нижняя челюсть - 36°С,). На твердом небе температура увеличивается в дистальных отделах и при удалении от средней линии неба.

Регенеративные процессы в слизистой оболочке полости рта в настоящее время достаточно широко освещены в литературе. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что процесс регенерации слизистой оболочки полости рта протекает сходно у разных животных и человека. Морфологическая характеристика регенерирующей слизистой оболочки варьирует в зависимости от характера повреждения и патологического процесса, размера дефекта, влияния вторичной микробной флоры и др.

Регенерация эпителия слизистой оболочки полости рта отражает ее физиологические особенности. В течение суток слущивается большое количество клеток плоского эпителия. Регенерация клеток эпителия происходит в результате митозов клеток базального и Шиловидного слоев. Скорость обновления эпителия определяется по величине митотического индекса (количество митозов на каждую тысячу эпителиальных клеток), который колеблется в зависимости от времени суток, возраста и др. Темпы обновления эпителия слизистой оболочки превышают скорость размножения эпидермиса. В возрасте 25-34 лет митотический индекс равен 0,98, а в 50-78 лет - 1,56, что связано с возрастным ослаблением механизмов, контролирующих процессы клеточной пролиферации. Это имеет большое значение при изучении возрастных особенностей предопухолевых и опухолевых процессов в полости рта.

Частое травмирование слизистой оболочки, воздействие горячей и раздражающей пищи, курение и другие патологические факторы постоянно создают очаги повышенного раздражения и предрасполагают к возникновению патологических процессов. Устранение этих очагов достигается реактивным повышением процессов регенерации, а также бактерицидной способностью слюны. Известно, что раны в полости рта заживают значительно быстрее, чем раны кожи. Повышенная регенерация слизистой оболочки происходит вследствие раннего появления в ней гликогена, повышенного содержания РНК, а также накопления кислых мукополисахаридов и др. Быстрое дифференцирование клеток и более высокая митотическая активность эпителия слизистой оболочки рта выработались в процессе филогенеза и являются приспособительными реакциями.

Биохимические аспекты коллагеногенеза и фибриллогенеза в настоящее время изучаются. Особое значение уделяется механизму образования и включения оксипролина в белки коллагена (оксипролин считается ответственным за многие физико-химические свойства белков коллагена).

Быстрое заживление слизистой оболочки полости рта по сравнению с кожей объясняется наличием в слизистой оболочке малодифференцированных клеточных элементов. Фибробласты, выделенные из слизистой оболочки полости рта, быстрее адаптируются на синтетических средах, что выражается большой их митотической активностью и более ранним началом роста в культуре. Фибробласты, выделенные из слизистой оболочки, имеют вид, характерный для молодых клеток. Это свидетельствует о меньшей степени их дифференцировки по сравнению с фибробластами кожи. Быстрое заживление слизистой оболочки полости рта при повреждении связывают с ее гистогенным иммунитетом, антибактериальными свойствами слюны, создающими иммунологическую защиту. Важное значение имеют факторы свертывания крови и фибринолитические ферменты. Они играют ведущую роль и в репаративных процессах. При повреждении тканей полости рта в слюне активируются две противоположные системы: одна стимулирует быстрое образование фибрина (фибрин служит основой для образования репаративной ткани), а другая (фибринолиз) -способствует очищению слизистой оболочки от фибринозных налетов, разрушенных клеточных структур и продуктов их распада.

Тургор и физическая прочность слизистой оболочки полости рта определяются способностью выдерживать давление, сжатие, растяжение. Гидрофильность слизистой оболочки, ее физическая напряженность, эластичность, сопротивление и ретракционная способность определяют ее тургор. Тургор слизистой оболочки полости рта не изменяется и не зависит от толщины подслизистой ткани, но подвергается возрастным изменениям.

Способность слизистой оболочки к растяжению зависит от состояния эластических и коллагеновых волокон, гидратации тканей и развития жировой клетчатки в подслизистом слое. Напряжение слизистой оболочки прямо пропорционально ее тургору. Физическая прочность ее (коэффициент эластичности, возможность растяжения) у новорожденных детей меньше в сравнении с людьми молодого и зрелого возраста.

Буферная способность слизистой оболочки полости рта заключается в способности нейтрализовать воздействия кислот и щелочей и быстро восстанавливать рН среды полости рта. Буферная способность зависит от наличия и толщины рогового слоя и секрета слюнных желез. Она изменяется при патологических процессах в полости рта.

Вместе с тем слизистая оболочка полости рта обладает всасывающей способностью, однако эта способность различна в разных ее участках и для разных проникающих веществ. Это свойство используется для введения некоторых лекарственных веществ: например, всасывание валидола происходит лучше всего слизистой оболочкой дна полости рта. Необходимо учитывать, что нормальная слизистая оболочка всасывает лекарственные вещества быстрее, чем патологически измененная.

Таким образом, барьерную функцию слизистой оболочки полости рта обусловливают различные факторы - как анатомические, так и функциональные. К ним относятся: неравномерность ороговения, митотическая активность клеток эпителия и повышенная способность к регенерации, активность обменных процессов, накопление гликогена, наличие большого количества клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки п миграция лейкоцитов в полость рта, бактерицидное действие компонентов слюны, симбиоз и антагонизм микробной флоры, избирательная всасывающая способность и физическая прочность слизистой оболочки и др. Указанные особенности слизистой оболочки полости рта подвержены закономерным возрастным изменениям.

Ротовая полость со всеми ее структурными образованиями относится к переднему отделу пищеварительной системы. Производными ротовой полости являются губы, щеки, десны, твердое и мягкое нёбо, язык, миндалины, слюнные железы, зубы. В ротовой полости находится орган вкуса.

1. РАЗВИТИЕ ПОЛОСТИ РТА. ЖАБЕРНЫЙ АППАРАТ И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ

Развитие полости рта, связанное с формированием лица, происходит в результате взаимодействия ряда эмбриональных зачатков и структур.

На 3-й неделе эмбриогенеза на головном и каудальном концах тела зародыша человека в результате впячивания кожного эпителия образуются 2 ямки - ротовая и клоачная. Ротовая ямка, или бухта (stomadeum), представляет собой зачаток первичной ротовой полости, а также полости носа. Дно этой ямки, соприкасаясь с энтодермой передней кишки, образует орофаренгеальную мембрану (глоточную или ротовую перепонку), которая вскоре прорывается,

Рис. 1. Ротовая ямка (стомадеум) отделена от первичной кишки

глоточной перепонкой): 1 - ротовая ямка; 2 - глоточная перепонка; 3 - передний мозг; 4 - передняя кишка; 5 - сердце

при этом возникает сообщение между полостью ротовой ямки и полостью первичной кишки (рис. 1).

В развитии полости рта важную роль играет жаберный аппарат, который состоит из 4 пар жаберных карманов и такого же количества жаберных дуг и щелей (V пара является рудиментарным образованием).

Жаберные карманы представляют собой выпячивание энтодермы в области глоточного отдела передней кишки.

Жаберные щели - впячивания кожной эктодермы шейной области, растущие навстречу выступам энтодермы.

Места соприкосновения тех и других называются жаберными перепонками. У человека они не прорываются.

Участки мезенхимы, расположенные между соседними карманами и щелями, разрастаются и образуют на передней поверхности шеи зародыша валикообразные возвышения - жаберные дуги (рис. 2). Мезенхима жаберных дуг имеет двойное происхождение: центральная часть каждой дуги состоит из мезенхимы мезодермального происхождения; ее окружает эктомезенхима, возникающая в результате миграции клеток нервного гребня.

Рис. 2. Жаберные дуги на продольном разрезе: 1-4 - жаберные дуги; 5 - жаберные артерии; 6 - стомадеум; 7 - остатки глоточной перепонки; 8 - перикард; 9 - сердце (по Фалину Л.И., 1976, с изм.)

Жаберные дуги снаружи покрыты кожной эктодермой, а изнутри выстланы эпителием первичной глотки. В дальнейшем в каждой дуге формируются артерия, нерв, хрящевая и мышечная ткани.

Первая жаберная дуга - мандибулярная - является самой крупной, из нее образуются зачатки верхней и нижней челюстей. Из II дуги - гиоидной - образуется подъязычная кость. Третья дуга участвует в образовании щитовидного хряща.

В дальнейшем I жаберная щель превращается в наружный слуховой проход. Из I пары жаберных карманов возникают полости среднего уха и евстахиевой трубы. Вторая пара жаберных карманов участвует в образовании нёбных миндалин. Из III и IV пар жаберных карманов формируются закладки околощитовидных желез и тимуса. В области вентральных отделов первых 3 жаберных дуг возникают зачатки языка и щитовидной железы (см. таблицу).

Жаберный аппарат и его производные

При развитии ротовой полости I жаберная дуга делится на 2 части - верхнечелюстную и нижнечелюстную. Вначале эти дуги спереди не объединены в единую закладку.

В конце 1-го - начале 2-го месяца эмбриогенеза вход в ротовую ямку имеет вид щели, ограниченной 5 валиками, или отростками. Сверху располагается непарный лобный отросток (processus frontalis), с боков отверстие ограничено парными верхнечелюстными отростками (processus maxillaris). Нижний край ротового отверстия ограничивают парные нижнечелюстные отростки (processus mandibulares), которые, срастаясь по средней линии в единый дугообразный нижнечелюстной отросток, образуют закладку для нижней челюсти.

В переднебоковых отделах лобного отростка образуются углубления, окруженные валиками, - носовые обонятельные ямки. Закладки глаза располагаются латеральнее. В средней части лобного отростка формируются носовые отростки (rocessus nasalis) и носовая перегородка. Носовые ямки постепенно углубляются, и их слепые концы достигают крыши первичной ротовой полости. В этом месте образуется тонкая перегородка, которая затем прорывается, давая начало 2 отверстиям - первичным хоанам.

Первичное нёбо - подковообразной формы, отделяет носовые ходы (первичную полость носа) от полости рта. Впоследствии из него образуется передняя (проксимальная) часть окончательного нёба.

Одновременно с образованием первичных хоан начинается быстрый рост верхнечелюстных отростков, они сближаются друг с другом и с медиальными носовыми отростками. В результате этих процессов образуется закладка верхней челюсти и верхней губы.

Нижнечелюстные отростки также срастаются между собой по средней линии и дают начало закладке нижней челюсти и нижней губы.

Разделение первичной ротовой полости на окончательную полость рта и носовую полость связано с образованием на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков пластинчатых выступов - нёбных отростков (рис. 3).

В конце 2-го месяца края нёбных отростков срастаются между собой. При этом образуется большая часть нёба. Передняя часть нёба возникает при срастании нёбных отростков с закладкой верхней челюсти. Возникшая в результате этих процессов перегородка представляет собой зачаток твердого и мягкого нёба. Перегородка отделяет окончательную полость рта от носовой полости.

После срастания нёбных отростков и образования нёба первичные хоаны открываются уже не в ротовую полость, а в носовые камеры. Камеры сообщаются с носоглоткой посредством окончательных дефинитивных хоан.

Нарушение морфогенетических процессов в период эмбриогенеза может привести к возникновению различных пороков развития. Наиболее частый из них - образование боковых расщелин верхней губы. (Они расположены по линии срастания верхнечелюстного отростка с медиальным носовым отростком.) Значительно реже наблюдаются срединные расщелины верхней губы и верхней челюсти. (Они располагаются в том месте, где у эмбриона происходит срастание медиальных носовых отростков друг с другом.) При недоразвитии нёбных отростков их края не сближаются и не срастаются между собой. В этих случаях у ребенка возникает врожденный порок развития - расщелина твердого и мягкого нёба.

Рис. 3. Развитие нёба и отделение полости рта

от полости носа: а - эмбрион на 6-й неделе развития; б - эмбрион на 8-й неделе развития; 1 - носовая перегородка; 2 - язык; 3 - нёбный отросток; 4 - меккелев хрящ (по Быкову В.Л., 1999, с изм.)

2. ОБЩАЯ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ТИПЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

Полость рта (cavitas oris) ограничена сверху твердым и мягким нёбом, снизу - языком и мышцами дна полости рта, спереди и по бокам - губами и щеками (рис. 4). Впереди она открывается ротовой щелью (rima oris), которая ограничена губами (labia). Посредством зева (fauces) полость рта сообщается с глоткой.

Альвеолярными отростками челюстей и зубами полость рта подразделяется на 2 отдела: преддверие рта (vestibulum oris) и собственно полость рта (cavitas oris propria).

Преддверие рта - дугообразная щель между щеками и деснами с зубами. Собственно полость рта ограничена спереди и с боков зубами, сверху - нёбом, снизу - дном ротовой полости.

Полость рта со всеми структурными компонентами является началом пищеварительной системы.

Слизистая оболочка полости рта образована многослойным плоским эпителием, располагающимся на базальной мембране, и собственной пластинкой слизистой оболочки, которую формирует рыхлая волокнистая соединительная ткань. Собственная пластинка слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистую основу. (Мышечная пластинка слизистой оболочки, характерная для слизистой оболочки пищеварительного канала, в полости рта отсутствует.)

Визуально поверхность слизистой оболочки полости рта на большом протяжении ровная, гладкая. На твердом нёбе имеются поперечные складки. В области губ и щек могут быть маленькие желто-

ватые возвышения - пятна Фордиса. Это - выводные протоки сальных желез, которые открываются на поверхность слизистой оболочки. Они являются продуктом секреции эктопически расположенных сальных желез, которые обычно располагаются в коже вблизи волосяных фолликулов. Пятна Фордиса чаще находят в полости рта пожилых людей. У детей и в юношеском возрасте они встречаются редко. На слизистой оболочке щеки по линии смы-

Рис. 4. Полость рта: 1 - твердое нёбо; 2 - мягкое нёбо; 3 - нёбный шов; 4 - язычок; 5 - нёбная миндалина; 6 - спинка языка (по Синельникову Р.Д., 1966, с изм.)

кания зубов (белая линия) есть участок усиленного ороговения. На дорсальной поверхности языка имеются сосочки.

Слизистая оболочка полости рта выполняет многообразные функции, основными из которых являются защитная (барьерная), сенсорная, иммунологический контроль, дегустация пищи и др. Эпителий слизистой оболочки предохраняет подлежащие ткани от повреждающего влияния механических, химических, термических факторов.

Язычная миндалина, входящая в состав лимфоэпителиального глоточного кольца, является одним из компонентов иммунной системы организма.

Сенсорная функция связана с наличием в слизистой оболочке полости рта рецепторов, воспринимающих тактильные, температурные и болевые раздражения.

Вкусовые почки, расположенные на дорсальной поверхности языка, являются периферической частью вкусового анализатора.

Тонкая слизистая оболочка в области дна ротовой полости легко проницаема для ряда веществ, поэтому некоторые лекарственные препараты рекомендуют помещать под язык.

На основании морфофункциональных особенностей в полости рта принято различать 3 типа слизистой оболочки: жевательную (tunica mucosa masticatoria), выстилающую (tunica mucosa vestiens) и специализированную. Жевательная слизистая оболочка выстилает твердое нёбо и десну. Выстилающая (покровная) слизистая оболочка характерна для щеки, губы, дна полости рта, альвеолярных отростков, передней поверхности мягкого нёба и нижней (вентральной) поверхности языка. Специализированная слизистая оболочка покрывает верхнюю (дорсальную) поверхность языка.

2.1. ЭПИТЕЛИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

В полости рта можно выделить 3 типа многослойного эпителия:

1 - многослойный плоский неороговевающий;

2 - многослойный плоский, ороговевающий путем ортокератоза (orthos - истинный);

3 - многослойный плоский, ороговевающий путем паракератоза (para - около).

Толщина эпителиального пласта в разных участках варьирует. Около 50% всей площади полости рта выстлано ороговевающим эпителием, 30% - неороговевающим (~20% приходится на долю зубов).

Неороговевающий эпителий характерен для выстилающей слизистой оболочки.

Склонность к ороговению обнаруживается в отделах, испытывающих повышенную механическую нагрузку: в эпителии твердого нёба, десен, щек по

линии смыкания зубов, на верхней поверхности языка.

Эпителиальные клетки (кератиноциты) образуют кератин в поверхностных слоях многослойного ороговевающего эпителия в норме и в неороговевающем эпителии - при механическом, химическом воздействии или травмировании слизистой оболочки полости рта. Кроме дифферона кератиноцитов в эпителиальном пласте имеется ряд других клеток, которые в совокупности называют «светлыми». Так, клетки Лангерганса перерабатывают антиген, являются антигенпредставляющими и участвуют в иммунных реакциях. Клетки Меркеля и афферентные нервные волокна образуют осязательные механорецепторы, реагирующие на прикосновение. Наличие в цитоплазме гранул, содержащих бомбезин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалин, позволяет отнести клетки Меркеля к диффузной эндокринной системе. В меланоцитах, имеющих нейральное происхождение, образуется пигмент меланин. Количество меланоцитов варьирует. Чаще они встречаются у людей с темной кожей.

Усиление пигментации может наблюдаться при некоторых заболеваниях полости рта (малигнизирующая меланома и др.).

Многослойный плоский неороговевающий эпителий

В многослойном плоском неороговевающем эпителии (epithelium stratificatum squamosum non cornificatum) различают 3 слоя: базальный, промежуточный (шиповатый), поверхностный (слой плоских клеток).

Назальный слой представлен призматическими или кубическими клетками, располагающимися на базальной мембране. В базальном слое локализуются стволовые эпителиальные клетки, способные к митотическому делению. За счет вновь образованных клеток, вступающих в дифференцировку, происходит смена эпителиоцитов вышележащих слоев эпителия. Эпителиоциты базального слоя участвуют в образовании компонентов базальной мембраны.

Промежуточный слой формирует основную массу многослойного плоского неороговевающего эпителия. Он состоит из клеток округлой или полигональной формы, теряющих способность к митозу.

Поверхностный слой образован плоскими клетками, которые замещаются в процессе обновления ткани. Созревание клеток сопровождается их миграцией к поверхности эпителиального пласта.

В полости рта пласт неороговевающего эпителия часто значительно толще, чем ороговевающего. Эпителиоциты неороговевающего эпителия способ-

ны продуцировать вещества, оказывающие противомикробное действие (кальпротектин и др.).

Многослойный плоский эпителий, ороговевающий ортокератозом

Многослойный плоский эпителий, ороговевающий ортокератозом (epithelium stratificatum squamosum cornificatum), встречается только в твердом нёбе и прикрепленной десне. Процесс кератинизации выражен здесь наиболее четко.

В эпителии различают 4 слоя: базальный, шиповатый, зернистый, роговой. Нлестящий слой, характерный для сильно ороговевающих участков эпидермиса, в слизистой оболочке полости рта не выражен.

Процесс ороговения (кератинизации) связан с дифференцировкой эпителиальных клеток и образованием в наружном слое постклеточных структур - уплощенных роговых чешуек.

Дифференцировка кератиноцитов сопряжена с их структурными изменениями в связи с синтезом и накоплением в цитоплазме специфических белков - кислых и щелочных цитокератинов (филаггрина, кератолинина и др.).

Уплощенные роговые чешуйки, не имеющие ядер, содержат кератин. Мембрана ротовых чешуек утолщена. Они обладают механической прочностью и устойчивостью к действию химических веществ. Роговые чешуйки слущиваются при физиологической регенерации ткани.

Многослойный плоский эпителий, ороговевающий паракератозом

Многослойный плоский эпителий, ороговевающий паракератозом (epithelium stratificatum squamosum paracornificatum), характерен для щеки в области смыкания зубов и для прикрепленной десны. Он локализуется также на дорсальной поверхности языка в области специализированной слизистой оболочки.

Паракератинизация является одной из уникальных характеристик здоровой полости рта. В коже этот тип эпителия встречается при патологии.

В паракератинизированном эпителии выделяют те же 4 слоя, что и в ортокератинизированном. Однако зернистый слой может быть плохо различимым или даже отсутствовать. Поверхностный слой в паракератинизированном эпителии образован ядросодержащими клетками, в цитоплазме которых выявляется кератин. Эти клетки с пикнотичными ядрами нежизнеспособны.

Эпителий щеки по линии смыкания зубов при механической травме или при химическом воздействии

может становиться гиперкератинизированным. При врачебном осмотре у таких пациентов на слизистой оболочке щеки обнаруживаются фиксированные белые пятна (подобные пятна бывают у больных при хронической грибковой инфекции, никотиновом стоматите и некоторых других заболеваниях).

По мере старения организма эпителий истончается, в нем отмечаются дистрофические изменения.

Цитологическое исследование процессов дифференцировки эпителиоцитов и характера экспрессии в них цитокератинов с учетом регионарной специфики эпителия имеет определенное диагностическое значение. Нарушение этих процессов является признаком патологических изменений и чаще всего наблюдается при опухолевом росте.

2.2. СОБСТВЕННАЯ ПЛАСТИНКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И ПОДСЛИЗИСТАЯ ОСНОВА

Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina propria mucosae), располагающаяся под базальной мембраной, формирует сосочки. Высота сосочков и характер их расположения в слизистой оболочке полости рта варьируют.

В слизистой оболочке выстилающего типа сосочки обычно немногочисленные, невысокие. Нольшое количество эластических волокон, содержащихся в рыхлой волокнистой соединительной ткани, обеспечивает растяжение слизистой оболочки во время жевания, глотания.

В области слизистой оболочки жевательного типа в собственной пластинке часто различают два слоя: 1 - сосочковый слой, образованный рыхлой волокнистой соединительной тканью; 2 - сетчатый слой, представленный плотной соединительной тканью с большим количеством коллагеновых волокон. Высокие, «стройные» сосочки, характерные для слизистой оболочки жевательного типа, как бы создают крепкое, прочное основание - «фундамент», необходимый для жевания.

В собственной пластинке обычно располагается сеть капилляров, обеспечивающая питание всей слизистой оболочки. Здесь также локализуются свободные и инкапсулированные нервные окончания.

Собственная пластинка слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистую основу (tela submucosa), где наряду с рыхлой соединительной тканью часто находятся скопления жировых клеток, концевые отделы мелких слюнных желез. Хорошо выраженная подслизистая основа формирует своеобразную «подушку», обеспечивающую подвижность слизистой оболочки и возможность определенной компрессии.

Подслизистая основа не выражена в области шва и латеральных отделов твердого нёба, в десне, на верхней и боковых поверхностях языка. В этих местах слизистая оболочка сращена с прослойками соединительной ткани, находящейся между мышцами, или с надкостницей соответствующих костей.

Знание регионарных особенностей морфологии слизистой оболочки полости рта важно для разработки вопросов лечения и ее клинической трансплантации. К трансплантации прибегают при врожденных или приобретенных дефектах, после хирургического удаления опухолей, при реконструктивных операциях. В настоящее время активно разрабатываются методы выращивания тканей слизистой оболочки полости рта, основанные на принципах тканевой инженерии. Вероятность успешного клинического применения тканеинженерных биоконструкций тем выше, чем они ближе по своим морфофункциональным характеристикам к нативной слизистой оболочке полости рта.

3. ГУБЫ

В области губ (labia oris) происходит постепенный переход кожного покрова, располагающегося на наружной поверхности губы, в слизистую оболочку полости рта. Переходной зоной является красная кайма губ. Соответственно в строении губы различают 3 отдела (рис. 5): кожный (pars cutanea), промежуточный (pars intermedia), слизистый (pars mucosa).

Кожный отдел губы имеет строение кожи. Он покрыт многослойным плоским ороговевающим эпителием, здесь имеются сальные, потовые железы и волосы. Соединительнотканные сосочки небольшие. В дерму вплетаются мышечные волокна, что обеспечивает подвижность этого отдела губы.

В промежуточном отделе (красной кайме) исчезают потовые железы и волосы, но сальные железы сохраняются. Выводные протоки сальных желез открываются непосредственно на поверхности эпителия. При закупорке протоков железы становятся заметными в виде зерен желто-белого цвета, просвечивающих через эпителий. Многослойный пло-

ский ороговевающий эпителий в красной кайме губ имеет тонкий роговой слой.

Собственная пластинка слизистой оболочки образует многочисленные сосочки, которые глубоко внедряются в эпителий. Капиллярные сети близко подходят к поверхности и легко «просвечивают» через эпителий, чем объясняется красный цвет губ. В красной кайме имеется большое количество нервных окончаний. У новорожденных во внутренней зоне красной каймы губ (ворсинчатой зоне) имеются эпителиальные выросты, или «ворсинки», которые по мере роста организма постепенно сглаживаются и исчезают.

Слизистый отдел губы выстлан толстым слоем многослойного плоского неороговевающего эпителия. Сосочки в собственной пластинке немногочисленные и ниже, чем в красной кайме губ. В подслизистой основе располагаются пучки коллагеновых волокон, проникающие в межмышечные прослойки соединительной ткани (m. orbicularis oris). Это предотвращает возможность образования складок. В подслизистой основе имеются также скопления жировых клеток и секреторные концевые отделы слизистых и смешанных слюнных желез (glandulae labiales), выводные протоки которых открываются в преддверие полости рта.

4. ЩЕКА

Щека (bucca) - мышечное образование, покрытое снаружи кожей, изнутри - слизистой оболочкой (рис. 6). Между кожей и щечной мышцей может находиться довольно толстый слой жировой ткани, образующий жировое тело щеки, которое особенно хорошо развито у детей.

В слизистой оболочке щеки различают 3 зоны: верхнюю или максиллярную (zona maxillaris), нижнюю, или мандибулярную (zona mandibularis), и среднюю, или промежуточную (zona intermedia), расположенную между ними по линии смыкания зубов.

Максиллярная и мандибулярная зоны щеки имеют строение, сходное со строением слизистой части губы. На поверхности располагается толстый слой многослойного плоского неороговевающего эпителия.

Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие редко расположенные сосочки.

В подслизистой основе находятся слюнные железы щеки - gl. buccalis. Слюнные железы нередко погружены в мышцу. Наиболее крупные железы лежат в области коренных зубов.

Промежутогная зона слизистой оболочки щеки имеет некоторые структурные особенности. Эпителий по линии смыкания зубов, как отмечалось ранее, ороговевает путем паракератоза (белая линия).

Собственная пластинка слизистой оболочки участвует в формировании довольно высоких сосочков. Слюнные железы отсутствуют, но есть сальные железы.

У новорожденных в промежуточной зоне слизистой оболочки щеки нередко встречаются эпителиальные «ворсинки», подобные таковым во внутренней зоне красной каймы губ. Эта особенность, по-видимому, свидетельствует о том, что в эмбриональном периоде щеки образуются за счет срастания краев верхней и нижней губ.

Щечная мышца формирует мышечную оболочку щеки.

Околоротовой (юкстаоральный) орган Хивица

В щеке человека и млекопитающих располагается парный околоротовой орган (ОРО), описанный в 1885 г. Хивицем. Его рассматривают как нормальную анатомическую структуру. ОРО располагается в окружении мягких тканей внутри мышцы (щечновисочной фасции) на медиальной поверхности нижней челюсти вблизи ее угла. Макроскопически ОРО представляет собой удлиненное образование в виде белого тяжа, напоминающего нерв. У взрослых его длина составляет 7-17 мм, диаметр - 1-2 мм. В редких случаях ОРО может выступать в полость рта.

Возникновение ОРО связывают с ходом развития околоушной железы либо с отделением участка эпителия в области границы между максиллярным и мандибулярным отростками после их слияния в процессе эмбрионального развития.

Орган окружен соединительнотканной капсулой. Строма ОРО образована умеренно плотной соединительной тканью. Паренхиму органа образуют тяжи эпителиальных клеток, окруженные толстой базальной мембраной. Местами эпителиоциты образуют трубочки, просвет которых заполнен секреторным материалом, не дающим реакции на муцины. Описанные структуры часто по строению напоминают железу. Ороговение отсутствует. По ультраструктурным характеристикам эпителиальные клетки ОРО у человека и животных сходны с клетками эпителия слизистой оболочки полости рта, особенно его базального слоя.

Функция ОРО точно не установлена. Одни авторы считают, что ОРО вообще не выполняет никакой функции в организме и является лишь эпителиальным остатком, возникающим в результате слияния максиллярного и мандибулярного отростков, подобно эпителиальным остаткам в нёбном шве, образующимся при слиянии в эмбриогенезе нёбных отростков. Другие исследователи рассматривают ОРО как функционально активный орган и предполагают два возможных варианта его функции:

Рис. 6. Гистологический препарат. Щека плода человека (а-в - при большом увеличении) Слизистая поверхность щеки (а): 1 - многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки Максиллярная зона (б): 1 - поперечнополосатые скелетные мышечные волокна; 2 - щечная слюнная железа Кожная поверхность щеки (в): 1 - многослойный плоский ороговевющий эпителий; 2 - волос; 3 - концевой отдел сальной железы

1 - железистой (в частности, нейроэндокринной);

2 - механорецепторной. На рецепторную функцию ОРО указывает присутствие в нем многочисленных нервных волокон и окончаний, пластинчатых телец Фатера-Пачини.

Клиницисты порой недостаточно информированы о топографии и строении ОРО. Поскольку ОРО глубоко погружен в мягкие ткани, при его случайном обнаружении в ходе рентгенологического исследования или на гистологических препаратах биоптатов ОРО можно ошибочно принять за высокодифференцированный плоскоклеточный рак или метастаз опухоли внутренних органов.

5. МЯГКОЕ НЁБО И ЯЗЫЧОК

Мягкое нёбо (palatum molle) отделяет полость рта от глотки. Основу мягкого нёба составляют толстые пучки поперечнополосатых мышечных волокон и плотная соединительная ткань. Во время глотания мягкое нёбо подтягивается кверху и кзади, закрывая вход в носоглотку. Различают переднюю (ротоглоточную) поверхность мягкого нёба, язычок и заднюю (носоглоточную) поверхность (рис. 7, 8).

Передняя поверхность (facies orophayngea) мягкого нёба покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки, в которой располагаются многочисленные сосуды, образует довольно высокие сосочки. На границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы располагается слой эластических волокон. В подслизистой основе залегают концевые отделы многочисленных слизистых желез, выводные протоки которых открываются на оральной поверхности мягкого нёба. Иногда концевые отделы желез проникают в промежутки между пучками мышечных волокон. В подслизистой основе располагаются дольки жировой ткани (см. рис. 8, а).

Задняя поверхность (facies nasopharyngea) мягкого нёба, обращенная к носоглотке, покрыта однослойным многорядным реснитчатым эпителием, свойственным дыхательным путям. В собственной пластинке слизистой оболочки располагаются концевые отделы смешанных или слизистых желез, лимфоидные узелки (см. рис. 8, б).

Подслизистой основы на задней носоглоточной поверхности мягкого нёба нет. Основа мягкого нёба образована сухожильно-мышечной пластинкой (lamina tendinomuscularis), состоящей из волокон поперечнополосатой мышечной ткани и их фасций.

Рис. 7. Схема строения мягкого нёба: 1 - смешанные железы; 2 - лимфоидный узелок; 3 - жировая ткань; 4 - слизистые железы; 5 - эластические волокна

Рис. 8. Гистологический препарат. Мягкое нёбо: а, б - при большом увеличении

Слизистая оболочка передней поверхности (а): 1 - многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки. Слизистая оболочка задней поверхности (б): 1 - многорядный реснитчатый эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки

Язычок (uvula) - вырост мягкого нёба. У взрослых обе поверхности язычка покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием. У новорожденных на задней поверхности язычка имеется многорядный мерцательный эпителий, который в дальнейшем замещается многослойным.

6. ТВЕРДОЕ НЁБО

Твердое нёбо (palatum durum) покрыто слизистой оболочкой жевательного типа. Слизистая оболочка плотно сращена с надкостницей, неподвижна, очень тонкая в области нёбного шва и несколько толще в задних отделах нёба.

Эпителий, покрывающий твердое нёбо, многослойный плоский ороговевающий.

Собственная пластинка слизистой оболочки образует многочисленные узкие пальцевидные сосочки, глубоко проникающие в эпителий.

Строение подслизистой основы неодинаково в различных участках твердого нёба. В соответствии с ее морфологическими особенностями принято различать 4 зоны: жировую, железистую, зону нёбного шва, краевую (рис. 9).

В жировой зоне (zona adiposa), соответствующей передней трети твердого нёба, подслизистая основа содержит скопления жировых клеток (рис. 10). В железистой зоне (zona glandularis), занимающей задние 2/3 твердого нёба, в подслизистой основе на-

ходятся концевые отделы слизистых нёбных желез (рис. 11). Зона нёбного шва (медиальная зона) располагается в виде узкой полоски по средней линии твердого нёба. Краевая (латеральная) зона прилежит непосредственно к зубам.

Зона нёбного шва и краевая зона являются волокнистыми (zona fibroza).

Несмотря на наличие подслизистой основы, слизистая оболочка жировой и железистой зон твердого нёба неподвижна. Она плотно фиксирована к надкостнице нёбных костей толстыми пучками плотной соединительной ткани.

В собственной пластинке слизистой оболочки нёбного шва иногда выявляются скопления эпителиальных клеток («эпителиальные жемчужины»). Они образуются в период эмбриогенеза при сращении нёбных отростков и представляют собой остатки эпителия, «замурованного» в подлежащую соединительную ткань.

7. ДЕСНА. АЛЬВЕОЛЯРНАЯ СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА

Десна (gingiva) является частью жевательной слизистой оболочки полости рта. Десна окружает зубы и граничит с альвеолярной слизистой оболочкой. Визуально десна отличается от альвеолярной слизистой оболочки более бледным, матовым оттенком.

Рис. 9. Схема зон слизистой оболочки твердого нёба: 1 - жировая зона; 2 - железистая зона; 3 - зона нёбного шва; 4 - краевая зона (по Быкову В.Л., 1998, с изм.)

Рис. 10. Схема строения жировой части твердого нёба

Рис. 11. Схема строения железистой части твердого нёба

Рис. 12. Топография десны и альвеолярной слизистой оболочки: 1 - альвеолярная слизистая оболочка; 2 - прикрепленная часть десны; 3 - межзубный желобок; 4 - свободная часть десны; 5 - десневой сосочек; 6 - граница между прикрепленной частью десны и альвеолярной слизистой оболочкой; 7 - десневой желобок; 8 - десневой край

Слизистая оболочка десны подразделяется на 3 части: прикрепленную, свободную и десневые межзубные сосочки (рис. 12).

Прикрепленная часть десны плотно сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.

Свободная (краевая) часть десны прилежит к поверхности зуба, но отделяется от него узкой щелью - десневой бороздой - и не имеет прочного прикрепления к надкостнице.

Десневые межзубные сосочки - участки десны треугольной формы, лежащие в промежутках между соседними зубами.

Эпителий десны - многослойный плоский ороговевающий. Ороговение в десне происходит путем как паракератоза (75%), так и истинного кератоза (15%).

Эпителий десны переходит в неороговевающий эпителий десневой борозды и эпителий прикрепления, срастающийся с кутикулой эмали зуба.

В собственной пластинке слизистой оболочки десны рыхлая соединительная ткань образует сосочки, глубоко вдающиеся в эпителий. Здесь находится большое количество кровеносных сосудов. Плотная соединительная ткань с толстыми пучками коллагеновых волокон формирует сетчатый слой слизистой оболочки. Пучки коллагеновых волокон прикрепляют десну к надкостнице альвеолярного отростка (прикрепленная десна) и связывают десну с цементом зуба (десневые волокна периодонтальной связки).

Альвеолярная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки челюстей. Она имеет ярко-розовую окраску, так как выстлана неороговевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные сосуды. Альвеолярная слизистая оболочка прочно прикреплена к надкостнице. Собственная пластинка слизистой оболочки образует сосочки конической формы различного размера.

Зона перехода между выстилающей альвеолярной слизистой оболочкой и прикрепленной десной хорошо определяется в гистологических препаратах. (В зоне десны эпителий - многослойный плоский ороговевающий, а в зоне альвеолярной слизистой оболочки - неороговевающий.)

8. ДНО ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка дна полости рта ограничена десной и переходит на нижнюю (вентральную) поверхность языка. Слизистая оболочка подвижна, легко собирается в складки (рис. 13).

Эпителий - многослойный плоский неороговевающий (тонкий слой).

Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой соединительной тканью, содержит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов, формирует редкие низкие сосочки.

В подслизистой основе располагаются мелкие слюнные железы.

Рис. 13. Полость рта (язык поднят, слева удалены участки слизистой оболочки, видны подъязычная железа и язычная железа): 1 - спинка языка; 2 - бахромчатая складка; 3 - нижняя поверхность языка; 4 - подъязычная складка; 5 - дно полости рта; 6 - подъязычное мясцо; 7 - десна; 8 - край языка; 9 - язычная слюнная железа; 10 - язычный нерв; 11 - мышца языка; 12 - уздечка языка; 13 - подъязычная железа; 14 - выводной проток подчелюстной железы; 15 - десна (по Синельникову Р.Д, 1966, с изм.)

9. ЯЗЫК

9.1. РАЗВИТИЕ ЯЗЫКА И ЕГО ОСНОВНЫЕ СТРУКТУРНЫЕ КОМПОНЕНТЫ

Развитие языка

Язык (lingua) развивается из нескольких зачатков (бугорков), расположенных на дне первичной ротовой полости. На 4-й неделе эмбриогенеза появляется непарный средний язычный бугорок (tuberculum impar), расположенный между концами I и II жаберных дуг. Из этого бугорка развивается небольшая часть спинки языка. Кпереди от непарного бугорка на внутренней стороне I (мандибулярной) жаберной дуги образуются 2 парных утолщения - боковые язычные бугорки. Сливаясь вместе, они дают начало большей части тела языка и его кончику. Корень языка возникает из бугорка (copula), располагающегося между вентральными концами II и III жаберных дуг.

Зачатки языка быстро срастаются вместе, образуя единый орган.

В дальнейшем границей между корнем и телом языка служит линия сращения - конечная борозда языка (sulcus terminalis). Она образует открытый кпереди угол, на вершине которого располагается небольшая ямка - слепое отверстие (foramen cecum). Слепое отверстие является рудиментарным щитовидно-язычным протоком.

Эпителий языка вначале представлен 1 или 2 слоями клеток. К концу 2-го месяца эмбриогенеза эпителий становится многослойным и начинают формироваться сосочки языка. На 8-й неделе развития в эпителии языка возникают зачатки вкусовых почек. Эпителий дифференцируется под индуцирующим воздействием ряда ростовых факторов.

Поперечнополосатые скелетные мышцы языка развиваются из миотомов.

Единая закладка языка постепенно обособляется от дна полости рта путем формирования глубоких желобков, проникающих под переднюю и боковые отделы языка, благодаря чему тело языка приобретает подвижность.

Язык имеет сложную систему иннервации. Это связано с тем, что он развивается из материала нескольких жаберных дуг, каждая из которых иннервируется собственным нервом.

На 5-м месяце эмбриогенеза вследствие миграции лимфоцитов в корне языка развивается язычная миндалина.

Основные структурные компоненты языка

Сформированный язык человека представляет собой мышечный орган, покрытый слизистой обо-

лочкой. Пучки волокон поперечнополосатой мышечной ткани идут в 3 направлениях: вертикально, горизонтально, поперечно. Между мышцами находятся прослойки рыхлой соединительной ткани с сосудами и нервами, скоплениями жировых клеток. В толще мышечной ткани располагаются слюнные железы. В области корня языка находится язычная миндалина.

На верхней поверхности языка между мышцами и собственной пластинкой слизистой оболочки имеется толстая соединительнотканная пластинка, состоящая из переплетающихся пучков коллагеновых и эластических волокон. Это - своеобразный апоневроз языка. Он хорошо развит в области терминальной бороздки.

Язык разделен на 2 симметричные половины продольной перегородкой из плотной соединительной ткани.

Рельеф слизистой оболочки языка различен на нижней, боковых и верхней поверхностях. Слизистая оболочки нижней поверхности языка относится к выстилающему типу, слизистая оболочка верхней (дорсальной) поверхности является специализированной. На верхней поверхности языка подслизистая основа отсутствует. Нижняя поверхность языка обладает небольшой подвижностью благодаря наличию подслизистой основы.

9.2. СОСОЧКИ ЯЗЫКА

В составе специализированной слизистой оболочки дорсальной поверхности языка имеются сосочки, образованные многослойным плоским неороговевающим или частично ороговевающим эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки.

Различают 4 вида сосочков (рис. 14): нитевидные (papillae filiformes), грибовидные (papillae fungiformes), листовидные (papillaefoliatae), желобоватые (рapillae vallatae). Все сосочки имеют общий план строения. Основу сосочка составляет вырост (первичный сосочек) собственной пластинки слизистой оболочки. От вершины первичных сосочков отходит несколько более тонких соединительнотканных вторичных сосочков, вдающихся в эпителий.

Желобоватые сосочки языка (сосочки, окруженные валом) располагаются в V-образной терминальной бороздке (между телом и корнем языка), их количество колеблется от 6 до 12. Они крупные (длина 1-1,5 мм, диаметр 1-3 мм), хорошо различимы даже невооруженным глазом. Желобоватые сосочки имеют узкое основание и широкую уплощенную свободную часть. Вокруг сосочка располагается узкая глубокая щель - желобок, который отделяет сосочек от валика. Валиком называют утолщение слизистой оболочки, окружающее сосочек. В толще валика расположены многочисленные вкусовые

Рис. 14. Топография сосочков языка: 1 - нёбная миндалина; 2 - слепое отверстие языка; 3 - листовидные сосочки; 4 - желобоватые сосочки; 5 - грибовидные сосочки; 6 - нитевидные сосочки; 7 - корень языка; 8 - язычная миндалина; 9 - тело

языка (по Синельникову Р.Д., 1966, с изм.)

почки (вкусовые луковицы). На дне желобка открываются протоки серозных слюнных желез (железы Эбнера). Секрет желез способствует промыванию желобков.

Нитевидные сосочки языка - самые многочисленные и наиболее мелкие (длиной около 0,5-1 мм). Они равномерно покрывают кончик и тело языка. На поверхности нитевидных сосочков эпителий образует тонкий роговой слой (рис. 15).

При ряде заболеваний процесс отторжения поверхностных ороговевающих эпителиоцитов может замедляться. При этом формируются мощные роговые пласты (обложенный белым налетом язык).

Нитевидные сосочки выполняют преимущественно механическую функцию.

Грибовидные сосочки языка немногочисленны и лежат поодиночке среди более мелких нитевидных сосочков. Наибольшее их количество сосредоточено на спинке языка. Они достигают в высоту 2 мм и по форме напоминают гриб (узкое основание и широкая вершина). В толще эпителия, в области «шляпок» грибовидных сосочков, обнаруживаются вкусовые почки.

Рис. 15. Гистологический препарат. Язык человека: а - дорсальная поверхность языка с нитевидными сосочками (специализированная слизистая оболочка); б - вентральная поверхность языка, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием (выстилающая слизистая оболочка)

Листовидные сосочки языка хорошо развиты в раннем детском возрасте и располагаются в основном на боковых поверхностях языка. Длина сосочков 2-5 мм. Они образованы параллельными складками слизистой оболочки листовидной формы, разделенными щелями. В листовидных сосочках имеются вкусовые почки. У взрослого человека листовидные сосочки редуцируются.

9.3. ВКУСОВЫЕ ПОЧКИ

Вкусовые почки, или вкусовые луковицы (gemmae gustatoriae, caliculi gustatoriae), у взрослых располагаются в многослойном плоском эпителии боковых стенок желобоватых и грибовидных сосочков языка. У детей они могут находиться в листовидных сосочках, а также на губах, задней стенке глотки, наружной и внутренней поверхностях надгортанника. Количество вкусовых почек у человека достигает 2 тыс.

Вкусовая почка имеет эллипсоидную форму и занимает всю толщу эпителиального пласта (рис. 16, 17). Она состоит из 40-60 клеток, среди которых различают: сенсоэпителиальные, поддерживающие, базальные и перигемальные, расположенные на периферии почки (см. рис. 16).

Вершина почки сообщается с поверхностью языка с помощью вкусовой поры. Небольшое углубление

между поверхностными эпителиальными клетками называют вкусовой ямкой.

Сенсоэпителиальные (рецепторные) клетки вкусовых почек наиболее многочисленны, имеют удлиненную форму. В их базальной части формируются синапсы с безмиелиновыми нервными волокнами лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов.

На апикальной части рецепторных клеток имеются микроворсинки, содержащие на мембране специфические белковые рецепторы.

Вкусовые вещества адсорбируются между ворсинками и на примембранном слое цитолеммы микроворсинок. Воздействие соответствующих веществ приводит к конформационным изменениям рецепторных белковых молекул, проницаемости мембраны сенсоэпителиальной клетки, изменению потенциала. Возбуждение через синапсы передается на дендриты чувствительных нейронов. Тела последних находятся в ганглиях, расположенных по ходу черепномозговых нервов. Отходящие от тел аксоны идут в соответствующие отделы головного мозга.

По-видимому, рецепторные белки в микроворсинках настроены на восприятие определенного вкуса. Так, во вкусовых почках передней части языка обнаружен сладкочувствительный рецепторный белок, в задней части - горькочувствительный. Чувствительность к соленому и кислому максимальна на боковых поверхностях.

Рис. 16. Схема строения вкусовой почки: 1 - поддерживающие клетки; 1а - микроворсинки; 2 - сенсоэпителиальные клетки; 3 - светлые уплощенные эпителиоциты языка; 4 - базальные недифференцированные клетки; 5 - периферические клетки; 6 - базальная мембрана; 7 - нервные волокна; 8 - мукопротеины; 9 - вкусовая пора (по Винникову А.Я., Афанасьеву Ю.И., Юриной Н.А., 1999)

Рис. 17. Гистологический препарат. Вкусовые почки в листовидных сосочках языка: а - среднее, б - большое увеличение: 1 - вкусовые почки; 2 - многослойный плоский неороговевающий эпителий

Вместе с тем имеются данные о том, что одна и та же вкусовая клетка способна воспринимать несколько вкусовых раздражений.

Поддерживающие клетки принимают участие в синтезе адсорбента. На поверхности высоких поддерживающих эпителиоцитов имеются микроворсинки, а в цитоплазме находятся секреторные гранулы.

Базальные эпителиоциты являются малодифференцированными клетками и служат источником регенерации. Из базальных клеток развиваются поддерживающие и сенсоэпителиальные клетки, которые непрерывно обновляются. Продолжительность жизни сенсоэпителиальных клеток примерно 10 сут.

В формировании вкусовых ощущений принимают участие также неспецифические афферентные окончания (тактильные, болевые, температурные), которые имеются в слизистой оболочке ротовой полости, глотки. С их возбуждением связана окраска вкусовых ощущений («острый» вкус перца и др.).

10. МИНДАЛИНЫ. ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ ГЛОТОЧНОЕ КОЛЬЦО

Вход в дыхательные и пищеварительные пути окружают большие скопления лимфоидной ткани. Они образуют лимфоэпителиальное глоточное

кольцо Пирогова. С учетом места расположения различают нёбные, глоточную и язычную миндалины. Скопления лимфоидной ткани в области слуховых труб формируют трубные миндалины, а в желудочках гортани - гортанные. Морфология всех миндалин сходная.

Миндалина (tonsilla) состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфоидные узелки (nodulus lymphoideus). От поверхности миндалины вглубь органа отходят щелеподобные инвагинации - крипты (cripta tonsillae). Заметим, что в язычной миндалине имеется только одна крипта. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, который обычно инфильтрирован клетками, участвующими в воспалительных и иммунных реакциях, - гранулоцитами, лимфоцитами, макрофагами (рис. 18). Подслизистая основа, располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой вглубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. Снаружи от подслизистой основы располагаются поперечнополосатые мышцы - аналог мышечной оболочки.

Лимфоидные узелки миндалин, часто имеющие герминативные центры, относят к В-клеточным зонам. В структуре лимфоидных узелков определяются темная зона, обращенная к просвету крипты, светлая базальная и светлая апикальная зоны реактивного центра, а также корона. По-видимому, в миндалине может разворачиваться полный вариант

Рис. 18. Гистологический препарат. Язычная миндалина:

1 - многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2 - крипта; 3 - лимфоидные узелки; 4 - концевые отделы нёбных слюнных желез

гуморальной иммунной реакции, в котором участвуют «обычные» В2-лимфоциты. При местном гуморальном иммунном ответе происходит образование антител, в основном изотипа иммуноглобулина (Ig) A. Секреторные IgA блокируют прикрепление бактерий к эпителиальным клеткам, защищая слизистую оболочку от многих инфекций.

Кроме этого в миндалине содержится значительное количество В1-клеток. Предшественники этой субпопуляции В-лимфоцитов еще в период эмбриогенеза отселяются из костного мозга в брюшную и плевральную полости и там поддерживают про-

лиферацию и дифференцировку В1-лимфоцитов в течение всей жизни автономно от стволовых клеток костного мозга. Большинство В1-клеток экспрессируют маркер CD5. Клетки В1 спонтанно синтезируют так называемые естественные, нормальные антитела к определенным бактериальным антигенам, а также к аутоантигенам. В1-клетки продуцируют главным образом иммуноглобулин M, а также некоторое количество IgG и IgA. Иммунный ответ этих клеток быстрый и не очень специфичный. Предполагается, что естественные антитела формируют первую линию защиты от микробов.

Клинико-физиологический анализ и его значение для выявления заболеваний крови у стоматологических больных. Осложнения, возникающие при удалении зуба у больных с нарушением свертывания крови. Физиологические обоснования способов предотвращения и остановки кровотечения при операциях на ротовой полости у больных с заболеваниями крови.

Система крови является одним из самых чувствительных индикаторов, отражающих состояние организма. С другой стороны, при болезнях крови в разной степени поражается слизистая оболочка рта.

Взаимосвязь слизистой оболочки полости рта с органами кроветворения заложена еще в эмбриогенезе. Слизистая оболочка формируется у эмбриона к 12-му дню и не только является анатомическим образованием, но и выполняет функцию кроветворного органа. По мере развития плода эта функция переходит к печени, селезенке и костному мозгу. Только на 3-м месяце эмбрионального развития мезенхимальное кроветворение окончательно исчезает, а к 7-му месяцу внутриутробной жизни костномозговое кроветворение становится основным. Единство источника развития соединительно ткани (мезодерма) объясняет скопление лейкоцитов в первую очередь в тканях и органах, богатых стромой. К ним относятся кожа с подкожной клетчаткой и слизистая оболочка рта.

Патологические процессы в различных участках слизистой оболочки полости рта, которые нередко являются первичными признаками поражения кроветворной системы, заставляют больных обращаться к стоматологу. При обследовании таких больных врач должен обратить внимание на цвет слизистой рта (бледный, бледно-желтый, темно-красный или синюшный), на состояние десен (припухлости, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки миндалин. На слизистой могут быть множественные и различные по величине кровоизлияния. При тяжелых поражениях кроветворной системы в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения.

Такие проявления не являются специфическими, они указывают на скрытый патологический процесс в организме. В этих случаях клиническое обследование стоматологических больных необходимо дополнить лабораторными исследованиями, среди которых важнейшее место занимает клинико-физиологический анализ крови. Результаты анализа дают сведения о состоянии всего организма и нередко помогают объяснить симптомы, проявляющиеся полости рта при болезнях крови.

Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут, но может продолжаться и более длительное время. Характер кровотечения и его длительность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения ткани. К общим причинам кровотечения из лунки удаленного зуба относятся различные болезни сосудов или нарушения системы свертывания крови.

В процессе свертывания крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тромбоцитах, эритроцитах, лейкоцитах и тканях. Нарушение их взаимодействия в цепи реакций гемостаза могут приводить к развитию кровоточивости или внутрисосудистой коагуляции.

Кровотечения могут быть связаны с врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов свертывания крови. Кровотечение из слизистой оболочки в таких случаях протекает без сопутствующих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек без всякого повреждения. В других отделах полости рта кровотечение наблюдается чаще в результате механических повреждений. Однако крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке рта и без всякой травмы.

Врач перед проведением стоматологических операций должен выяснить, не было ли у больного длительного кровотечения при операциях и случайных ранениях. При склонности к кровотечениям следует провести специальный анализ крови (определить количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, протромбиновое время и др.) и проконсультировать больного у врача-гематолога.

Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции удаления зуба. При этом показано применение средств, повышающих свертываемость крови: аскорбиновой кислоты (укрепляет сосудистую стенку), витамина К или викасола (синтетический заменитель витамина К, который необходим для синтеза протромбина в печени), раствора хлористого кальция (ионы Са++ участвуют во всех фазах свертывания), переливание одногруппной крови или введение специфических антигемофилических факторов. Такие операции должны проводиться только в условиях стационара.

Методы остановки кровотечения разделяются на 4 группы.

1). Механические - тампонада стерильным марлевым тампоном кровоточащей зубной лунки. Физиологический смысл этого способа заключается в том, что тампонада способствует сближению внутренних стенок сосудов, ограничивает кровотечение и способствует более быстрому образованию тромба.

2). Термические – охлаждение или прижигание. В стоматологической практике распространения не получили.

3). Химические (медикаментозные ). Включают применение сосудосуживающих препаратов и средств, повышающих свертываемость крови. К сосудосуживающим относятся адреналин и его аналоги. Уменьшая просвет травмированного сосуда, адреналин облегчает образование тромба и прекращает кровотечение. Из средств, повышающих свертываемость крови, необходимо указать ионы Са++. Избыточное содержание кальция в крови при внутривенном введении в значительной степени активирует процессы образования тканевой и кровяной протромбиназы, тромбина и фибрина, способствует более активным процессам полимеризации и стабилизации. При кровотечениях, связанных с повышенной фибринолитической активностью крови, проводят мероприятия, направленные на ее подавление (введение ингибитора фибринолитической системы – аминокапроновой кислоты).

4)Биологические методы :

-тампонада животными тканями (фибринными пленками, кусочками плацентарной ткани, мышцами). Смысл этих мероприятий сводится к механическому прекращению кровотечения, облегченному образованию тромба за счет введения в ран активных факторов свертывания, находящихся в животных тканях (прежде всего - тромбопластина);

-переливание крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы, фибриногена, введение протромбина, антигемофилического глобулина; внутримышечное введение сыворотки человека.

-введение витаминных препаратов : витаминов К и С, способствующих образованию протромбина, витамина Р, понижающего проницаемость капилляров.

3.2. Физиология кровообращения.

Рефлекторные изменения работы сердца, обусловленные раздражением слизистой оболочки полости рта и зубов. Особенности микроциркуляции тканей и органов полости рта (парадонта, пульпы зуба). Регуляторные механизмы систем кровоснабжения тканей челюстно-лицевой области и полости рта. Роль миогенного механизма в регуляции кровоснабжения пульпы зуба. Причины изменения кровяного давления при различных манипуляциях в полости рта. Методы изучения сосудистой реакции слизистой полости рта (капилляроскопия, капиллярография). Методы реографии (реодентография, реопарадонтография). Их использование в стоматологии.

Кровоснабжение органов полости рта осуществляется через наружную сонную артерию и ее ветви: верхнечелюстная артерия питает челюсти, зубы и слизистую оболочку, нижняя луночковая артерия снабжает кровью периодонт и десну, щечная, задняя верхняя альвеолярная и подглазничная артерии питают слизистую преддверия рта и десны верхней челюсти. Вены, сопровождающие эти артерии, впадают во внутреннюю яремную вену.

Кровоснабжение пульпы зуба осуществляется артериями, входящими через верхушечное отверстие корневого канала. Кроме них есть артерии, входящие в пульпу через дополнительные отверстия в области верхушек корней. Таким образом, несмотря на то, что диаметр отдельных кровеносных сосудов невелик, общий диаметр сосудов, снабжающих пульпу кровью, вполне достаточен для ее нормального питания.

В пульпе корня от артерий отделяется небольшое число веточек, и лишь в пульпе коронки происходит образование обильной сосудистой сети. Под слоем одонтобластов и в самом слое образуется своеобразное сосудистое сплетение из артериол и капилляров, анастамозирующих между собой.

В пульпе зуба имеются своеобразные сосуды-резервуары, называемые гигантскими капиллярами, по ходу которых образуются своеобразные вздутия и синусы, играющие роль своеобразных демпферов. Капиллярная сеть особенно обширна в области одонтобластов, которые имеют тесный контакт со стенками капилляров. Этим обеспечивается высокая метаболическая и пластическая функция одонтобластов.

Циркуляция крови в пульпе происходит внутри полости зуба, имеющей ригидные стенки. Пульсовые колебания объема крови в замкнутой полости должны были бы вызвать повышение тканевого давления и, как следствие – нарушение физиологических процессов в пульпе зуба. Однако вследствие передачи пульсовых колебаний объема артерий на вены и демпфирующих свойств капилляров этого не происходит. Сосудистая сеть пульпы зуба обладают эффективными противозастойными свойствами: суммарный просвет вен пульпы коронки больше, чем в области верхушечного отверстия, и поэтому линейная скорость кровотока в области верхушечного отверстия корня зуба выше, чем в пульпе коронки. Пульсовые колебания вен зуба аналогичны колебаниям вен головного мозга. Отводящие венозные сосуды пульпы зуба анастомозируют с венами периодонта. Богатая сеть анастомозов обеспечивает большие функциональные возможности кровообращения в пульпе зуба.

В артериальной части капилляров пульпы давление равно 25-30 мм.рт.ст., в венозной – 8-10 мм.рт.ст. В сосудах пульпы имеется вазоконстрикторная симпатическая иннервация. Описаны холино- и адренорецепторы в сосудах пульпы, подверженные действию гуморальных факторов.

Влияние кровоснабжения на функциональное состояние пульпы особенно наглядно проявляется в старческом возрасте. Склеротические изменения сосудов, развивающиеся параллельно склерозу основного вещества пульпы, приводят к уменьшению емкости и объема микроциркуляторного русла пульпы зуба.

В пульпе есть и лимфатические сосуды.

Кровоснабжение перидонта осуществляется обильными коллатералями, которые создаются сетью сосудистых анастомозов с микроциркуляторными системами альвеолярного отростка челюстей, пульпы зуба и окружающих мягких тканей. Между костной стенкой альвеолы и корнем зуба располагается богатая сосудистая сеть в виде сплетений, петель и капиллярных клубочков. Благодаря этому образуется амортизационная (демпферная) система периодонта. Эта система необходима для выравнивания жевательного давления с помощью капиллярных анастомозов.

Капиллярная сеть десны характеризуется тем, что сосуды подходят к поверхности слизистой оболочки. Капилляры покрыты лишь несколькими слоями эпителиальных клеток. В поверхности десневых сосочков, прилежащих к шейке зуба, находятся подковообразные капиллярные клубочки. Вместе с сосудистой системой десневого края они обеспечивают плотное прилегание края десны к шейке зуба. При гингивите в первую очередь поражаются сосудистые клубочки микроциркуляторного русла десны.

Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений. Наружное сплетение состоит из более крупных, продольно расположенных кровеносных сосудов, среднее – из сосудов меньшего размера. Рядом с цементом корня расположено капиллярное сплетение.

Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продольно, параллельно кровеносным сосудам. От полулунных расширений лимфатических сосудов отходят сплетения в виде клубочков, располагающихся более глубоко под сплетением капилляров. Лимфатические сосуды периодонта находятся в связи с лимфатическими сосудами пульпы, костей альвеолы и десны. Лимфа оттекает от сосудов пульпы и перидонта через лимфатические сосуды, проходящие в толще кости по ходу сосудисто-нервных пучков. Вместе с лимфатическими сосудами надкостницы и окружающих челюсть мягких тканей лимфатические сосуды наружной и внутренней поверхности тела челюсти образуют крупнопетлистую лимфатическую сеть. Отводящие сосуды этой системы вливаются в подбородочные, подчелюстные, околоушные и медиальные заглоточные лимфатические узлы.

В полости рта встречается диффузная лимфатическая ткань, а также множественные фолликулы, входящие в состав лимфоэпителиального глоточного кольца Пирогова, окружающего вход в пищеварительный и дыхательный тракты. Наиболее крупные его скопления носят название миндалин (небные, язычные, глоточные и др.). Лимфатические органы слизистых оболочек и миндалин в отличие от лимфатических узлов имеют только выносящие сосуды.

Капиллярное русло кожи челюстно-лицевой области построено по классическому типу и имеет множество артериоло-венулярных анастомозов.

Регуляция кровообращения . В сосудистой системе челюстно-лицевой области регуляция кровообращения осуществляется нервным, гуморальным и миогенным механизмами. Нервный механизм регуляции заключается в том, что тоническая импульсация поступает к этим сосудам от сосудодвигательного центра по нервным волокнам, отходящим от верхнего шейного симпатического узла.

Вазомоторный тонус сосудов челюстно-лицевой области и пульпы зуба такой же, как и в других областях. Средняя частота тонической импульсации в сосудосуживающих волокнах этой области равна 1-2 имп/сек. Тоническая импульсация сосудосуживающих волокон имеет существенное значение для поддержания тонуса резистивных сосудов (в основном мелких артерий и артериол), так как нейрогенный тонус в этих сосудах преобладает.

Сосудосуживающие реакции резистивных сосудов челюстно-лицевой области и пульпы зуба обусловлены высвобождением в окончаниях симпатических нервных волокон медиатора норадреналина. Последний, взаимодействуя с альфа-адренорцепторами стенок мелких сосудов, создает сосудосуживающий эффект. Взаимодействие норадреналина с бета-адренорецепторами сосудов приводит к их расширению.

Наряду с адренорецепторами в сосудах головы и лица имеются М- и Н-холинорецепторы, возбуждающиеся при взаимодействии с ацетилхолином и вызывающие расширение сосудов. Такие холинэргические волокна могут принадлежать как к симпатическому, так к парасимпатическому отделам вегетативной нервной системы.

Центрами парасимпатической иннервации сосудов головы и лица являются ядра черепно-мозговых нервов, в частности барабанной струны, языкоглоточного и блуждающего нервов. Постганглионарные волокна этих нервов выделяют ацетилхолин.

Наряду с этим, в сосудах челюстно-лицевой области возможен механизм регуляции по типу аксон-рефлексов. Обнаружены вазомоторные эффекты при стимуляции нижнечелюстного нерва, который, являясь в основном афферентным нервом, может антидромно проводить возбуждение и вызывать расширение сосудов нижней челюсти. Такой вазомоторный эффект сходен по динамике с расширением сосудов кожи при раздражении периферического отрезка дорсального спинномозгового корешка.

Просвет сосудов челюстно-лицевой области и органов полости рта может изменяться также под влиянием гуморальных факторов. В стоматологической практике широко используется местное обезболивание смесью новокаина с 1% адреналином, который оказывает местное сосудосуживающее влияние и предотвращает кровотечение.

Сосуды пародонта и пульпы обладают и собственным миогенным местным механизмом регуляции тонуса. Так, повышение тонуса сосудов мышечного типа (артериол и прекапиллярных сфинктеров) приводит к уменьшению числа функционирующих капилляров, что предотвращает повышение внутрисосудистого давления крови и усиленную фильтрацию жидкости в ткани. Это один из механизмов физиологической защиты ткани от развития отека, который играет особенно важную роль в обеспечении жизнедеятельности пульпы зуба.

Миогенный тонус резистивных сосудов существенно снижается при функциональных нагрузках на ткани, что приводит к увеличению регионарного кровообращения и развитию «рабочей гиперемии». При пародонтозе, когда нарушается кровоснабжение тканей пародонта, функциональные нагрузки, снижающие миогенный тонус микрососудов (например, жевание), могут быть использованы в лечебно-профилактических целях для улучшения трофики пародонта. Это положение особенно важно в связи с тем, что в происхождении пародонтоза главную роль играют функциональные изменения тонуса сосудов.

Повышение миогенного тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров приводит к резкому сужению и даже частичному закрытию микроциркуляторного русла и значительно уменьшает площадь нутритивных сосудов, обеспечивающих транскапиллярный обмен. Это предотвращает усиленную фильтрацию жидкости в ткани и повышение внутрисосудистого давления крови, т.е. является физиологической защитой ткани от развития отека.

Миогенный механизм регуляции кровотока и транскапиллярного обмена играет особую роль в обеспечении жизнедеятельности пульпы зуба. Для пульпы зуба, находящейся в замкнутом пространстве, ограниченном стенками полости зуба, этот механизм является чрезвычайно важным для регуляции микроциркуляции в норме и патологии, например, при воспалении.

Методы исследования кровообращения в полости рта . Особенности кровоснабжения слизистой оболочки рта можно исследовать с помощью метода капилляроскопии . Капилляроскопия является методом прижизненного исследования микроциркуляторного русла сосудистой системы. Исследование проводится с помощью капилляроскопа – специального микроскопа с осветителем. Визуальное наблюдение капиллярного кровотока слизистой рта дает представление о степени и особенностях ее васкуляризации. При капилляроскопии выявляются различные формы капилляров: извитые, в виде запятой, петель, а также различный характер кровотока - непрерывный, толчкообразный пр.

Для оценки функционального состояния сосудов зубочелюстной системы в стоматологии широко используется метод реографии. Это бескровный метод исследования кровоснабжения органов и тканей, основанный на графической регистрации сопротивления тканей при прохождении через них электрического тока сверхвысокой частоты и небольшой силы. Метод реографии основан на том, что электропроводность ткани зависит от колебаний кровенаполнения сосудов: сопротивление крови значительно меньше, чем сопротивление тканей, поэтому увеличение кровенаполнения ткани существенно снижает ее электропроводность. В свою очередь кровенаполнение тканей меняется в различные фазы сердечного цикла (при систоле оно увеличивается, при диастоле - уменьшается) и зависит от скорости кровотока. Кроме того, на электропроводность тканей влияют не только объем крови, но и ее химический состав, вязкость, количество форменных элементов.

Метод оценки гемодинамики пульпы зуба называется реодентографией , тканей пародонта – реопародонтографией .

Слизистая оболочка рта является мощной рефлексогенной зоной, афферентная импульсация от которой может изменять деятельность сердца и тонус кровеносных сосудов. Так, при раздражении вкусовых рецепторов сладкими веществами отмечается расширение сосудов конечностей, горькие вещества вызывают их сужение. Болевые раздражения вызывают заметные изменения в системе кровообращения. Эти отклонения зависят от интенсивности раздражения и реактивности организма. Характер изменений сердечной деятельности зависит от исходной частоты сердцебиения: она может учащаться или замедляться после болевого раздражения. Тахикардия чаще наблюдается у лиц с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, замедление – у ваготоников.

3.3. Физиология дыхания.

Ротовое дыхание. Его особенности. Роль дыхания в формировании речи. Влияние стоматологических заболеваний на речеобразовательную функцию. Функциональная связь процессов дыхания, жевания и глотания .

Дыхательная система человека, помимо своей основной функции –обеспечения газообмена в легких. Принимает непосредственное участие в создании звуков речи . Основными способами создания акустических эффектов является прерывание воздушной струи ритмически смыкающимися и размыкающимися голосовыми связками. При протекании воздуха с достаточно большой скоростью через сужения, образуемые в том или ином месте по ходу верхних дыхательных путей, возникают тональные и шумовые звуки.

Таким образом, речь возникает благодаря действиям дыхательной системы, обеспечивающей необходимое давление и потоки воздуха в речеобразующем тракте, и благодаря движению элементов этого тракта, управляющих воздушными потоками. Ораны полости рта, (губы, язык и зубы) участвуют в создании акустических эффектов, так как выдох при разговоре происходит через рот. Работа дыхательного аппарата во время речи называется речевым дыханием .

Нормальная речь с правильным и четким произношением звуков непосредственно связана с целостностью зубных рядов. Потеря зубов, особенно передних, приводит к шепелявости, ухудшению четкости произносимых звуков или к потере возможности произношения отдельных звуков. При этом иногда могут наблюдаться слюноотделение и выброс слюны через пространства, которые образуются на месте отсутствующих зубов.

Дефекты речи могут быть также обусловлены нарушениями функции слюнных желез (сухость во рту), жевательной мускулатуры (контрактура мышц или паралич двигательных нервов), височно-нижнечелюстного сустава, а также врожденными или приобретенными дефектами органов челюстно-лицевой области, аномалиями прикуса и неправильным зубным протезированием.

В процессе жевания пищи и проглатывания пищевого комка происходит остановка дыхания. Во время глотания челюсти смыкаются, мягкое небо поднимается, сокращающиеся небно-глоточные мышцы образуют перегородку между ртом и носовой полостью. Вход в гортань закрывается надгортанником, а голосовые связки зарывают голосовую щель. Этот защитный рефлекс предотвращает попадание пищевого комка в дыхательные пути..

3.4. Физиология пищеварения.

Роль полости рта в формировании функциональной системы питания. Значение рецепторов слизистой оболочки полости рта в механизме сенсорного насыщения.

Участие полости рта в регуляции секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта.

Физиология зубов и пародонта.

Пищеварение в полости рта. Функциональная система, обеспечивающая формирование адекватного для проглатывания пищевого комка. Механическая и химическая обработка пищи в процессе жевания. Роль рецепторов слизистой оболочки полости рта в регуляции акта жевания. Функциональная характеристика жевательного аппарата, жевательной мускулатуры различных групп зубов, пародонта и височно-межчелюстного сустава и их роль в процессе механической обработки пищи в полости рта. Формирование пищевого комка. Акт глотания, его саморегуляция.

Методы изучения механической обработки пищи в полости рта. Мастикациограмма и ее значение. Изменение мастикациограммы при приеме пищи различной консистенции и при нарушениях целостности зубных рядов и выносливости опорного аппарата зубов. Функциональная жевательная проба по Гельману, Рубинову.

Характеристика деятельности слюнных желез. Качественные особенности химического состава секретов, выделяемых различными слюнными железами (околоушной, подчелюстной, подъязычной). Состав и свойства слюны. Реакция слюны как физиологическая константа. Методы ее определения и значение в стоматологии. Ротовая и гингивальная жидкости, их отличия от слюны и физиологическое значение.

Механизм слюнообразования. Влияние кровоснабжения на секрецию слюнных желез. Регуляция деятельности слюнных желез. Влияние симпатических и парасимпатических нервов на деятельность слюнных желез. Приспособительный характер слюноотделения к пищевым и отвергаемым веществам. Условно-рефлекторное слюноотделение.

Влияние ферментов слюны на пищеварительную активность ферментов желудка и кишечника.

Экспериментальные методы исследования слюнных желез в острых и хронических опытах. Физиологические методы изучения слюноотделения у человека. Методы обследования слюнных протоков и слюнных желез у человека (зондирование, сиалорафия, термовизиография и др.) Их значение в стоматологической практике.

Всасывательная функция слизистой оболочки полости рта, ее механизмы и функциональные особенности. Влияние различных факторов на проницаемость слизистой оболочки полости рта.

Влияние функционального состояния организма (физическая и умственная работа, нервно-эмоциональное напряжение) на деятельность слюнных желез.

3.4.1. Физиология ротовой полости.

В ротовой полости происходит первичная обработка пищи, осуществляется ее механическое измельчение и с помощью языка и зубов образуется пищевой комок. Ротовая полость ограничена сверху твердым и мягким небом, которое заканчивается небным язычком. Спереди ротовая полость ограничена губами, а снизу – диафрагмой рта. Ротовая полость сообщается глоткой.

В полости рта находятся язык, зубы, по бокам мягкого неба – небные миндалины. В ротовую полость впадают протоки околоушных, подъязычных и подчелюстных желез.

Функции слизистой оболочки полости рта . Слизистая оболочка рта выполняет ряд функций: защитную, пластическую, сенсорную, экскреторную и всасывательную.

Защитная функция слизистой оболочки осуществляется благодаря тому, что она непроницаема для микроорганизмов (исключая вирусы туляремии и ящура). Кроме того, в процессе десквамации эпителия, происходящей постоянно, с поверхности слизистой оболочки удаляются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Важную роль в реализации защитной функции играют лейкоциты, проникающие в полость рта через эпителий зубодесневого прикрепления (десневой борозды). В норме 1 см 3 слюны содержит 4000 лейкоцитов, а за час их мигрирует до 500000. При заболеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, пародонтит др.) количество лейкоцитов увеличивается.

Пластическая функция слизистой оболочки рта объясняется высокой митотической активностью эпителия, которая в 3-4 раза выше митотической активности клеток кожи и обусловливает высокую регенерационную способность слизистой рта пи различных травмах.

Сенсорная функция осуществляется за счет высокой чувствительности слизистой оболочки к температурным, болевым, тактильным и вкусовым раздражителям. Слизистая оболочка является рефлексогенной зоной желез и мышц желудочно-кишечного тракта.

Всасывательная функция связана с тем, что слизистая оболочка рта обладает способностью всасывать ряд органических и неорганических соединений (аминокислот, карбонатов, антибиотиков, углеводов и др.).

Экскреторная функция обусловлена фактом выделения в полость рта некоторых метаболитов, солей тяжелых металлов и некоторых других веществ.

Язык – мышечный орган. Слизистая языка покрыта многослойным неороговевающим эпителием. На слизистой оболочке – большое количество сосочков разной величины и формы. На поверхности языка и неба располагаются вкусовые рецепторы. Мышцы языка располагаются в трех взаимно перпендикулярных областях, что и обеспечивает изменение длины и ширины языка. На нижней поверхности языка находится уздечка.

Слюнные железы . По сторонам от уздечки располагаются сосочки, где заканчиваются протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез. Протоки околоушных желез оканчиваются в слизистой щеки на уровне второго большого коренного зуба верхней челюсти. Наиболее древняя функция слюны – увлажнение и ослизнение пищи. В целом подчелюстные и подъязычные железы выделяют более вязкую и густую слюну, чем околоушные. Количество и состав слюны, выделяемой одной и той же железо, зависит от свойств пищи – ее консистенции, химического состава, температуры. Слюна - один из пищеварительных соков, она содержит фермент амилазу, расщепляющий крахмал до ди- и моносахаридов.

Пищеварение в полости рта.

У большинства животных и человека пребывание пищи в полости рта непродолжительно и ее ферментативная обработка в этом отделе пищеварительного аппарата несущественна. Однако роль его в питании чрезвычайно велика. Ротовой отдел имеет отношение к захвату пищи, анализу ее свойств, подготовке к химической обработке и продвижению по пищеводу в желудок. Для поглощения или отвергания пищи имеет значение рецепция ротовой полости (вкусовая, тактильная, температурная, болевая). Акт жевания обеспечивает измельчение пищи и формирование пищевого комка, акт глотания – дальнейшую его транспортировку. Эти процессы осуществляются благодаря координированной деятельности структур, распложенных на различных уровнях центрально нервной системы, объединяемых под названием «пищевой центр». Состояние этого центра определяет различные параметры вкусовой рецепции, поглощение или отвергание определенных веществ в соответствии с содержанием их в организме, и существенно влияет на переработку пищи в ротовой полости. В свою очередь, информация, поступающая от рецепторов последней в различные отделы пищевого центра, оказывает на него значительное влияние. При этом может существенно меняться моторная и секреторная функции пищеварительного аппарата, количественные и качественные параметры переработки пищи в желудочно-кишечном тракте, а также скорость поступления продуктов гидролиза во внутреннюю среду организма. Раздражения рецепторов ротовой полости оказывают влияние и на метаболические процессы.

Таким образом, несмотря на то, что пребывание пищи в ротовой полости кратковременно, этот отдел пищеварительного канала оказывает влияние на все этапы, связанные с поглощением, переработкой и всасыванием продуктов питания.

Важнейшую роль в обеспечении указанных процессов играет слюна – секрет, выделяемый в полость рта слюнными железами. Слюна играет существенную роль в обеспечении информации относительно химического состава пищи, поступившей в ротовую полость, так как вкусовая рецепция осуществляется лишь при условии, что вещество находится в растворенном состоянии. Кроме того, вкусовая рецепция связана со сложным взаимодействием химических веществ со слюной.

Чрезвычайно важна роль слюны при формировании пищевого комка; механическая обработка пищи по сниженной саливации затруднена; нарушаются дальнейшая транспортировка и переработка пищи в желудке и кишечнике. Увлажнение и ослизнение пищевой массы – одна из основных функций слюнных желез.

Слюнные железы обслуживают и некоторые процессы, не связанные с питанием, например у многих животных, не имеющих потовых желез, испарение слюны с языка играет терморегуляторную роль. У человека слюноотделение тесно связано с речевой функцией.

Связь слюноотделения с различными функциями организма нередко затрудняет понимание этого процесса и приводит к противоречивым заключениям. В частности, нельзя считать окончательно решенным вопрос о степени адаптации у человека слюноотделения (как в количественном, так и в качественном отношении) к различным пищевым веществам. Эмоциональное напряжение, особенно отрицательные эмоции, вызывают чаще всего торможение секреции слюны. На характер слюноотделения может оказывать влияние и мышечное утомление, общая слабость организма, различные соматические и нервные заболевания.

Методы исследования слюноотделения . В хронических условиях исследуются динамика секреции отдельных желез, а также состав слюны. Для получения смешанной слюны у человека собирают градуированный сосуд слюну, периодически сплевываемую или вытекающую при открытом рте. Можно собирать слюну на помещаемые ротовую полость губки, а также отсасывать пипеткой или вакуумным сифоном.

Сложнее сбор слюны из отдельных желез. Еще в прошлом веке предложено канюлировать слюнные протоки металлическими или полиэтиленовыми трубочками диметром 0,25-3мм. Существуют приспособления, позволяющие одновременно канюлировать протоки всех слюнных желез.

В 1910 г. Карлсоном и Криттенденом была предложена капсул для обирания слюны из Стенонова протока без канюлирования. Она состоит из двух камер. В наружной создается вакуум, благодаря которому капсула плотно присасывается к слизистой. В дальнейшем Лешле и Красногорский модифицировали капсулу для собирания слюны из протоков других желез. Сложность использования капсул связана с необходимостью индивидуальной подгонки.

У животных для собирания слюны в хронических опытах прибегают чаще всего к хирургическим способам канюлирования или подшивания специальных воронок и капсул. Из выведенных нарушу, на поверхность щеки протоков у собак слюну собирают с помощью специальной воронки, приклеиваемой менделеевской замазкой. У мелких животных слюноотделение измеряется тампончиками, которые взвешиваются до и после пробы.

Предложены и другие способы регистрации слюноотделения. В частности, интегральная и тахометрическая (дифференциальная) кривые слюноотделения регистрируются электрическим путем или оптически при помощи чернильно-пишущих приборов саливоинтегратора и саливотахометра. В этих приборах каждая капля слюны замыкает электрическую цепь, и прибор фиксирует это пером или счетчиком. Имеются методы, основанные на использовании взаимоотношения между скоростью секреции и удельным весом слюны.

Состав слюны . Слюна человека и животных является смешанным секретом околоушных, подчелюстных, подъязычных желез, а также многочисленных мелких желез языка, дна полости рта и неба. Ее состав определяется видом животного, возрастом, функциональным состоянием и т.д. Секрет различных слюнных желез неодинаков и меняется в зависимости от раздражителя (пищевой, химический, нервная стимуляция и пр.). По составу смешанная слюна (иначе называемая ротовой жидкостью ) отличается от слюны, полученной из выводных протоков, наличием десквамированных эпителиальных клеток, микроорганизмов им продуктов их жизнедеятельности, слюнных телец, остатков мокроты и т.д.

Слюна человека в нормальных условиях представляет собой вязкую, опалесцирующую, слегка мутную (благодаря присутствию клеточных элементов) жидкость с удельным весом 1,001 – 1,017 и вязкостью, колеблющейся в диапазоне 1.1-1.32 пуаза. Ежедневно ее продуцируется 0,5-2,0 л, из которых до 30 % приходится на долю околоушных желез. Однако скорость секреции неравномерная и зависит от ряда факторов: возраста (после 55-60 лет слюноотделение замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражителя. Во время сна слюны выделяется очень мало (0,05 мл/мин), при бодрствовании – до 0,5 мл/мин, при стимуляции – до 2,0-2,3 мл/мин. Чем больше выделятся слюны, тем менее зубы поражаются кариесом.

Важным фактором, влияющим на состав слюны, является скорость секреции, составляющая у человека в отсутствии стимуляции около 0,24 мл/мин. При жевании она может возрастать до 200 мл/час. Активная реакция (рН) смешанной слюны человека колеблется в пределах 5,8-7,36. рН слюны околоушных желез в покое равна 5.82, в подчелюстных - 6,39. Увеличение скорости секреции сдвигает рН в щелочную сторону – до 7,8. Буферные свойства слюны определяются присутствием в ней бикарбонатов, фосфатов и белков. Буферная емкость слюны изменяется под воздействием ряда факторов. Так, применение в течение длительного времени углеводной пищи снижает буферную емкость слюны, а соблюдение высокобелковой диеты – повышает ее. Слюна, собранная во время еды, обладает более высокой буферной емкостью, чем слюна, выделяемая в промежутках между приемами пищи. Чем больше буферная емкость слюны, тем меньше поражаемость зубов кариесом.

Смешанная слюна человека содержит около 99.4-99,5 % воды, 05-0,6 % сухого остатка и некоторое количество газов. Сухой остаток (в среднем 5-7 г ежедневно) состоит из неорганических и органических веществ, причем на долю последних приходится более половины. Неорганические компоненты представлены ионами: калия, натрия, кальция, лития, магния, железа, хлора, фтора, серы, роданистых и других соединений. Существуют данные о выделении со слюной солей йода, ртути, свинца, мышьяка, висмута, урана. Концентрация солей калия, кальция, магния в слюне относительно высока и в 1,5-4 раза превышает таковую в плазме.

Органические вещества слюны представлены белками и азотсодержащими веществами небелковой природы. В слюне околоушной железы находятся альбумины (7,6%), альфа-глобулины (11,1%), бета-глобулины (43.3%), гамма- глобулины (18,5%) и лизоцим (18.1%). Из ферментов – амилаза. В слюне подчелюстной железы много нейтральных и кислых мукопротеинов, образующих т.н. муцин , главное вещество слизи.

Как уже было сказано, слюна человека и многих млекопитающих содержит в значительных количествах амилазу , принадлежащую к классу альфа-амилаз. Она специфически расщепляет 1,4-гликозидные связи в молекулах крахмала и гликогена, приводя к образованию декстринов, а затем мальтозы и глюкозы. Амилаза присутствует в очень низкой концентрации в человеческой слюне при рождении и достигает уровня взрослых к концу первого года жизни. При кормлении углеводной пищей ее концентрация растет. Из карбогидраз слюна содержит также альфа-глюкозидазу (мальтозу), расщепляющую не только мальтозу, но и сахарозу. Кроме того, в ней обнаружены в небольшом количестве и другие ферменты (протеазы, пептидазы, липаза, щелочная и кислая фосфатазы и др.), функция которых в настоящее время остается неясной. В общей сложности в настоящее время в ротовой жидкости обнаружено более 50 ферментов. По происхождению ферменты делятся на три группы: 1) секретируемые слюнными железами; 2) образующиеся в процессе ферментативной деятельности бактерий; 3) образующиеся в результате распада лейкоцитов в полости рта.

Слюна обладает бактерицидными и предупреждающими кариес свойствами, зависящими главным образом от присутствия фермента лизоцима.

Из небелковых азотсодержащих веществ в слюне обнаружены мочевина, аммиак, креатинин, свободные аминокислоты. Имеются данные о присутствии в ней витаминов, антибиотиков, что указывает на участие слюны в экскреции этих соединений.

Функции слюны . Функции слюны многообразны и важны для жизнедеятельности организма. Известно, что при наступлении гипосаливации (снижения слюноотделения)_ и особенно ксеростомии (отсутствия слюны) быстро развиваются заболевания слизистой оболочки рта, а спустя 3-6 мц наступает множественное поражение зубов кариесом. Наряду с этим проявляются затруднения при пережевывании и глотании пищи, при осуществлении речевой функции.

Защитная функция заключается в увлажнении и покрытии слоем слизи (муцина) слизистой оболочки рта, что предохраняет последнюю от высыхания, образования трещин и воздействия механических раздражителей. Слюна осуществляет очищение (смывание) поверхности зубов и слизистой оболочки от микроорганизмов и продуктов жизнедеятельности, остатков пищи. Важное значение имеют бактерицидные свойства слюны, которые осуществляются благодаря действию ряда ферментов (лизоцим, липаза, РНК-аза, ДНК-аза), опсонинов, лейкинов и др.

В осуществлении защитной функции слюны важную роль играет ее плазмосвертывающая и фибринолитическая способность. В слюне содержатся тромбопластин, антигепариновая субстанция, протромбин, активаторы и ингибиторы фибринолиза. Эти вещества играют большую роль в обеспечении местного гомеостаза слизистой и поверхности зубов и улучшении регенерации поврежденных тканей, способствуют быстро остановке кровотечения в полости рта.

Речеулучшающая функция слюны связана с тем, что резонансные свойства полости рта лучше осуществляются, когда слизистая хорошо смочена слюной. Сухость во рту мешает речи.

Пищеварительная функция слюны проявляется в формировании пищевого комка, его пропитывании ферментами и проглатывании.

Секреция слюны на пищевые и отвергаемые вещества . Опыты, проведенные в лабораториях Павлова, Бабкина, и др., показали, что вне приема пищи у собак слюна не отделяется, а в период работы слюнная секреция хорошо приспособлена к раздражителям, поступающим в ротовую полость. Одним из наиболее сильных раздражителей слюноотделения является сухость пищи; чем пища суше, тем большее количество слюны на нее отделяется. На отвергаемые вещества выделяется более жидкая и бедная органическими веществами слюна. Однако, у человека слюна, выделяемая на пищевые и отвергаемые вещества, содержит примерно одинаковое количество ферментов и мало различается по рН и вязкости. Возможно, это связано с тем, что у человека отвергаемые вещества не смываются, как у собаки, а выплевываются.

В отличие от животных, у человека характер секреции слюны непрерывный. Это тесно связано с речевой функцией, так как слюна обеспечивает во время речи увлажнение слизистой ротовой полости, что улучшает ее резонирующие и звукообразующие свойства.

Регуляция слюноотделения . Секреция слюнных желез связана с раздражением различных рецепторных полей и центральным действием некоторых гуморальных факторов. Слюноотделение может также возбуждаться или тормозиться при введении в организм фармакологических агентов. Количество отделяемой слюны и ее качественный состав в значительной степени зависят от состояния внутренней среды организма, уровня возбуждения пищевого, терморегуляторного и других нервных центров. Слюнные железы принимают участие в осуществлении нескольких функций. Центральный аппарат их регуляции обеспечивает приспособляемость слюноотделения преимущественно к тем потребностям организма, которые для него данный момент наиболее существенны.

Важнейшим рецепторным полем для возникновения слюноотделения является полость рта. Слюноотделение возникает также при раздражении других рефлекторных зон, например, желудка (Курцин), пищевода (Сыренов), терморецепторов (у собак). Слюноотделение может усиливаться или угнетаться при эмоциональном возбуждении, вызванном травмирующим или болевым воздействием. Описаны тормозные влияния на слюноотделение и проявление сухости во рту при отрицательных эмоциях (например, чувстве страха) у человека. Для стоматолога важно знать, что любые его манипуляции в полости рта у пациента могут вызывать обильное слюнотечение.

Латентный период рефлекторного слюноотделения колеблется от 1 до 20 секунд.

Слюнные железы получают симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Считается, что основным секреторным нервом для слюнных желез является парасимпатические волокна, а симпатикус вызывает отделение небольшого количества густой, богатой ферментами слюны. У человека стимуляция симпатического ствола на шее вызывает секрецию подчелюстной железы, а на околоушную это влияние не распространяется.

Слюноотделительные центры продолговатого мозга состоят из двух симметрично расположенных нейронных пулов в ретикулярной формации, которые простираются с каждой стороны ядра лицевого нерва до передней части n . ambiguus . Ростральная часть этого нейронного образования – верхнее слюноотделительное ядро – связана с подчелюстной и подъязычной железами, каудальная часть – нижнее слюноотделительное ядро – с околоушной железой. Имеется тесная функциональная связь между сердечно-сосудистой, дыхательной и слюноотделительной системами. Например, в такую сложную реакцию, какой является рвотный акт, включаются слюноотделение, глотание, спастические дыхательные движения, сердечно-сосудистые реакции, мускулатура живота и диафрагма.

Большую роль в регуляции слюноотделения играют ядра гипоталамуса. Существует и корковая регуляция слюноотделения, доказательством чего является возможность выработки условного рефлекса.

Помимо нервной регуляции работы слюнных желез, установлено определенное влияние на их деятельность половых гормонов, гормонов гипофиза, поджелудочной и щитовидной желез, имеющее более модулирующее, нежели пусковое значение.

Обильное отделение слюны наблюдается при асфиксии. В этом случае усиленное слюноотделение является следствием раздражения слюноотделительных центров угольной кислотой.

Гиперсаливация вызывается рядом причин и наблюдается при воздействии многих физиологических и патологических факторов. К ним относятся такие, как раздражение пищей, действие парасимпатомиметических веществ (пилокарпин, мускарин и др.), гиперсекреция больших пищеварительных желез у больных с язвенной болезнью желудка, заболеваниями поджелудочной железы. Повышенное слюноотделение наблюдается при отравлении ртутью или йодом, рефлекторном раздражении слюнных желез у больных с глистной инвазией, паркинсонизме, бешенстве, спинной сухотке, беременности, рвоте. Гиперсаливация может возникать и при сильном раздражении некоторых внутренних органов – прямой кишки, мочевого пузыря, гениталий. Можно наблюдать гиперсаливацию при рефлекторном нарушении функций слюнных желез и воздействии холинолитиков, при волнении, усиленном потении, расстройстве водного обмена, после больших кровотечений и длительного поноса. Угнетение секреции слюны наблюдается при ботулизме, азотемии, злокачественном малокровии, двустороннем параличе лицевого нерва, прогрессивном параличе.

Жевание . Процесс механической обработки пищи – жевание – заключается в измельчении твердых составных ее частей и перемешивании со слюной. Жевание способствует также оценке вкусовых качеств пищи и участвует в возбуждении слюнной и желудочной секреции. Так как жевание перемешивает пищу со слюной, то оно облегчает не только проглатывание, но и переваривание углеводов амилазой.

Акт жевания чисто рефлекторный, частично произвольный. Он регулируется нервным центром, расположенным в продолговатом мозгу (центр жевания). При попадании пищи в полость рта происходит раздражение рецепторов его слизистой оболочки (тактильных, температурных. вкусовых), откуда импульсы передаются по афферентным волокнам тройничного нерва к центру жевания, а затем по двигательным волокнам (нижнечелюстная ветвь тройничного нерва) – к жевательным мышцам. У человека и большинства животных верхняя челюсть неподвижна, поэтому жевание сводится к движениям нижней челюсти, осуществляемых в направлениях сверху вниз, спереди назад и вбок. Мышцы языка и щек играют важную роль в удержании пищи между жевательными поверхностями. Регуляция движений нижней челюсти для осуществления акта жевания происходит при участии проприорецепторов, находящихся в толще жевательных мышц.

Челюсти обычно сомкнуты в противовес силе тяжести. Тактильное раздражение поверхности полости рта (языка, щек, верхней и нижней губ, передней части твердого неба) пищевыми частичками вызывает рефлекторное торможение замыкательных мышц. Открывание ротовой полости сопровождается рефлекторной отдачей закрывания, которая, если пища находится во рту, опять вызывает открывание рта. Таким образом, ритмический акт пережевывания происходит непроизвольно. Способность жевать сознательно и регулировать эту функцию на непроизвольном уровне предположительно связывают с представительством акта жевания в структурах различных уровней мозга.

Животное, лишенное высших нервных центров, лежащих над средним мозгом, продолжает рефлекторно жевать, когда в рот вкладывается пища. Одностороннее раздражение сопровождается сокращением мышц на той же стороне, в результате чего жевание становится асимметричным: по силе оно больше на стороне рта, содержащей пищу. Униполярность жевательных движений была показана Шеррингтоном в 1917 г. Однако более поздними исследователями было установлено билатеральное представительство жевательных движений на корковом уровне. При раздражении коры наблюдаются электоромиографические реакции в жевательных мышцах обеих сторон.

Жевательные движения исследуют при помощи кинематографического, рентгенокинематографического и электромиографического методов. Жевательные движения можно зарегистрировать также графическим путем (мастикациография) . Мастикациограф состоит из резинового баллона, помещенного в специальный пластмассовый футляр, который прикрепляется к нижней челюсти. Баллон при помощи воздушной передачи соединяется с мареевской капсулой, перо которой записывает движения нижней челюсти на движущемся барабане кимографа.

При пережевывании различной пищи наблюдается повторяющийся цикл движений – жевательный период . Он состоит из нескольких фаз – 1) покоя; 2) введение пищи в рот; 3) ориентировочная фаза жевания; 4) основная фаза жевания; 5) формирование комка и его проглатывание. Соотношение фаз, а также количество и величина размахов жевательных движений и продолжительность пауз глотания зависит от пищевого комка, консистенции пищи, ее вкусовых качеств. Кривая движений нижней челюсти при еде костей характеризуется чередованием жевательных движений с паузами дробления.

Рисунок №2. Схема мастикациографа и мастикациограмма одного

жевательного периода.

Обозначения: А – мастикациография : 1 – специальный футляр, в который помещен резиновый баллон (2); 3 – фиксирующая повязка; 4- градуированная шкала, определяющая степень прижатия подбородка к баллону; 5 – резиновый шланг для воздушной передачи; 6 – капсула Марея; 7 – кимограф. Б – мастикациограмма : I – состояние покоя; II – фаза введения пищи в рот; III – фаза ориентировочного жевания; IV – фаза истинного жевания; V – формирование пищевого комка

Фазы мастикациограммы .

I фаза – состояние покоя, соответствует периоду времени до введения пищи в рот, когда нижняя челюсть неподвижна, мускулатура находится в минимальном тонусе и нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстояние от 2 до 8 мм. На кимограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии в начале жевательного периода на уровне между основанием и вершиной волнообразной кривой.

II фаза – фаза введения пищи в рот. Графически соответствует первому восходящему колену кривой, которое начинается сразу от линии покоя. Размах этого колена максимально выражен, а крутизна его указывает на скорость введения пищи в рот.

III фаза – фаза начальной жевательной функции (адаптация). Начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления и первоначального дробления куска пищи. В зависимости от физико-механических свойств пищи происходит изменение в ритме и размахах кривой этой фазы. |При первом дроблении целого куска пищи одним движением (приемом) кривая этой фазы имеет плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено до уровня покоя. При начальном дроблении и сжатии отдельного куска пищи в несколько приемов (движений) путем подыскивания лучшего места и положения для сжатия и дробления происходят соответствующие изменения в характере кривой. На фоне плоского плато (вершины) имеется ряд коротких волнообразных подъемов, расположенных выше уровня покоя. Наличие плоского плато в этой фазе говорит о том, что давление, развиваемое жевательной мускулатурой, не превысило сопротивления пищи и не раздавило ее. Как только сопротивление преодолено, плато переходит в нисходящее колено. Фаза начальной жевательной функции в зависимости от различных факторов может быть изображена графически в виде одной волны, или представлять собой сложное сочетание волн, слагающихся из нескольких подъемом и спусков разной высоты.

IV фаза – основная жевательная функция. Графически характеризуется правильным чередованием периодических жевательных волн. Характер и продолжительность этих волн в нормальном жевательном аппарате зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начале фазы нормальной жевательной функции отмечаются более редкие и продолжительные волны. Затем последовательно подъемы и спуски жевательных волн учащаются.

V фаза. С окончанием основной фазы жевания начинается следующая фаза формирования комка с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты и размеров волн. После проглатывания комка устанавливается новое состояние покоя жевательного аппарата. Характер мастикациограммы зависит в основном от механических свойств пищи: консистенции и объема. При жевании мягкого хлеба фаза ориентировочного жевания кратковременна, она имеет низкую амплитуду и медленный ритм жевательных волн. В основную фазу жевания наблюдаются частые и равномерные подъемы и спуски волн, а формирование пищевого комка происходит один прием. При жевании сухаря характерным для ориентировочной фазы является наличие высокой амплитуды и частого ритма жевательных волн. В начале основной фазы жевания эти волны имеют ступенеобразный вид и большую продолжительность, затем они учащаются. Пищевой комок формируется в несколько приемов. Характер мастикациограммы может меняться при нарушении целостности зубных рядов, при заболевании зубов и пародонта, при патологии слизистой оболочки рта, языка, костей верхней и нижней челюстей и др.

Степень, до которой пережевывается содержимое ротовой полости, варьирует у различных видов животных: у некоторых (собака и кошка) пища размельчается лишь до такой степени, чтобы ее можно было проглотить. У человека частички пищи измельчаются до нескольких кубических миллиметров. Способствуя размельчению пищевых веществ, жевательные движения увеличивают воздействие слюны и способствуют быстрейшему формированию комка, готового к проглатыванию. На фоне действия атропина в связи с прекращением слюноотделения время жевания до момента глотания удлиняется.

У людей проглатывание плохо пережеванной пищи отрицательно сказывается на ее обработке и усвояемости и способствует развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Физиологические жевательные пробы . Метод жевательных проб заключается в разжевывании испытуемым определенного количества избранного пищевого продукта на определенной стороне зубного ряда с последующим анализом разжеванной пищи. Оцениваются при этом продолжительность жевания пробы или количество жевательных движений, степень размельчения пищи.

Предложено много жевательных проб. Например, Христиансен для изучения жевательной эффективности предлагал испытуемому совершить 50 жевательных движений при введении в рот кокосового ореха. Полученная пищевая масса затем анализировалась на степень размельчения. С.Е. Гельман для этих целей предлагает испытуемому в течение 50 секунд жевать 5 ядер лесного ореха, полученную массу после промывания и высушивания просеивают через сито с отверстиями в 2,4 мм. И.С. Рубинов для тех же целей предлагает использовать сухари, измеряя время их полного разжевывания. Характер жевательных движений при этих пробах учитывается с помощью мастикациографии. Жевательные пробы помогают составить достаточно полное представление о состоянии жевательного аппарата.

Нервный контроль акта жевания . При поступлении пищи в полость рта раздражаются различные рецепторы слизистой оболочки – механо-, термо- и хеморецепторы. Возбуждение от них по чувствительным волокнам язычного (3-я ветвь тройничного нерва), большого и малых небных (2-я ветвь тройничного нерва), языкоглоточного, верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего) и барабанной струны (ветвь промежуточного нерва) поступает в чувствительные ядра продолговатого мозга, представленные ядром одиночного пути и ядрами спинномозгового пути тройничного нерва. Затем возбуждение по специфическому пути, переключаясь в таламусе, поступает в корковый отдел орального анализатора. Здесь благодаря процессам анализа и синтеза афферентных возбуждений решается опрос о съедобности веществ, поступающих в полость рта. Если вещество оказывается несъедобным, оно отвергается, и в этом проявляется одна их форм защитной функции полости рта. Если же пища съедобная, она остается в полости рта и жевание продолжается.

На уровне ствола мозга и зрительных бугров от афферентных путей отходят коллатерали к ретикулярной формации, которая, с одной стороны, обеспечивает проведение возбуждения по неспецифическом путям в кору большого мозга, с другой, входя в состав экстрапирамидной системы, обеспечивает эфферентную функцию. От двигательных ядер ретикулярной формации в нисходящем направлении в составе эфферентных волокон тройничного, лицевого и подъязычного нервов импульсы поступают к мышцам, обеспечивающим жевание: собственно жевательным, мимическим и мышцам языка. На уровне коры большого мозга также идет переключение возбуждений с чувствительных на двигательные нейроны и в составе нисходящих пирамидных путей возбуждение направляется к двигательным ядрам ствола мозга. Участие коры обеспечивает произвольное сокращение жевательных мышц.

Функциональная система формирования пищевого комка .

Основой жизнедеятельности организма является непрерывно протекающий в его клетках и тканях обмен веществ, благодаря которому организм может осуществлять адекватную приспособительную и трудовую деятельность. Известно, что содержание питательных веществ в крови и во внутренней среде организма поддерживается на определенном уровне. Поддержание этого постоянства обеспечивается организмом по принципу саморегуляции благодаря деятельности функциональной системы питания, обеспечивающей оптимальный для метаболизма уровень питательных веществ в организме (см. схему).

Рисунок 3. Функциональная система питания (по К.В. Судакову)

Обеспечение постоянства питательных веществ может осуществляться как эндогенным, так и экзогенным, или поведенческим, путем. Эндогенный путь предполагает использование внутренних запасов питательных веществ в организме. Основу экзогенного пути составляет поведение, направленное на поиск пищи, ее поедание и переработку в результате пищеварения.

Процесс пищеварения начинается с момента попадания пищи в полость рта. Этот момент является начальным жизненно важным этапом переработки пищевых продуктов на этапах пищеварительного конвейера. Именно здесь происходит прежде всего апробация пищи на ее съедобность. Если по своим качествам пища не соответствует запросам организма или является непригодной, она отвергается, если же оказывается пригодной (съедобной), то начинается пищеварение в полости рта.

Основу пищеварения в полости рта составляет процесс жевания – сложный физиологический акт, обеспечивающий механическую и химическую обработку пищи, подготавливающий ее для последующих этапов. Жевание осуществляется с помощью произвольных и непроизвольных регуляторных механизмов. Как любая целенаправленная деятельность организма, жевание заканчивается полезным приспособительным результатом – формированием пищевого комка, пригодным для проглатывания. Поэтому вся интеграция периферических и центральных образований и механизмов их регуляции для жевания получила название функциональной системы, обеспечивающей формирование адекватного для проглатывания пищевого комка. При этом пищевой комок является системообразующим фактором (см. рисунок 4).

Сформированный пищевой комок характеризуется различными механическими, температурными, вкусовыми и другими параметрами. Обычно он формируется в интервале от 5 до 15 секунд, однако эти цифры относительны, так как время его образования зависит от характера пищи (твердая или мягкая), ее ослизнения и увлажнения, от состояния полости рта и зубных рядов, от температуры (горячая или холодная), от вкусовых качеств, присутствия специй приправ. Объем пищевого комка существенно колеблется от 1 до 20 г т более. Существенным фактором, влияющим на время формирования и объем пищевого комка, является уровень пищевой мотивации – голода. Голодный человек обычно поспешно жует, нетщательно пережевывает пищу; при этом часто акт глотания бывает затруднен, в некоторых случаях оно может сопровождаться неприятными ощущениями или вообще оказывается невозможным. Иногда в таких случаях для проглатывания прибегают к запиванию пищевого комка водой или соками. По мере насыщения сытый человек уже тщательнее пережевывает пищу, смакует ее. При этом глотание осуществляется без затруднений.

Контроль за параметрами пищевого комка при его формировании осуществляют многочисленные разномодальные рецепторы, расположенные в слизистой оболочке языка и рта: тактильные, температурные, вкусовые, болевые, давления, проприорецепторы жевательных мышц, рецепторы давления в периодонте, регулирующие силу сокращения жевательных мышц. При этом «последнее слово», санкционирующее глотание, принадлежит рецепторам корня языка и мягкого неба.

От всех этих рецепторов импульсация по каналу обратной афферентации тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов поступает в ЦНС, где она сличается в акцепторе результата действия функциональной системы формирования пищевого комка. В результате этого решается вопрос «запрещения» или «разрешения» глотания. Экспериментально установлено, что поток афферентных импульсов от рецепторов полости рта, несущих информацию о параметрах пищевого комка, имеет определенную временную последовательность. Первой передается импульсация от тактильных рецепторов, затем от температурных, и последней – от вкусовых.

Центры жевания и слюноотделения находятся в продолговатом мозге. Конфигурация эфферентных возбуждений, поступающих к жевательным мышцам, находится в зависимости от афферентации, которая поступает от рецепторов полости рта. Этим объясняется целесообразность в деятельности жевательных мышц, языка и слюнных желез, которая отличается соответствующей силой, длительностью сокращения мышц и составом слюны при поедании различных по своим характеристикам пищевых продуктов

Эффекторная программа формирования адекватного для проглатывания пищевого комка осуществляется благодаря деятельности различных структурных образований, функция которых тесно связаны друг с другом. К их числу относятся жевательные и мимические мышцы, мышцы языка, слюнные железы, сосудистые образования, органы дыхания. Совокупность взаимодействий всех этих компонентов в конечном итоге приводит к образованию адекватного пищевого комка.

Во время жевания нижняя челюсть движется в двух плоскостях: горизонтальной и вертикальной. При этом она может перемещаться вперед, назад, в стороны, вверх и вниз. Исходным моментом этих движений является положение центральной окклюзии. Это положение характеризуется смыканием зубов при максимальном количестве контактирующих точек, когда средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами, головка нижней челюсти располагается на скате суставного бугорка, у его основания, а жевательные мышцы и мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, при этом одновременно и равномерно сокращены. Затем нижняя челюсть опускается вниз и смещается назад, происходит захват пищи, жевательные мышцы сокращаются, нижняя челюсть поднимается, при этом передняя группа зубов (резцы) смыкаются и происходит откусывание пищи. Боковые зубы в это время разомкнуты. Обычно жевание осуществляется на одной стороне – левой или правой. Та сторона, на которой происходит жевание, получила название основной, или рабочей, а другая – вспомогательной, или балансирующей. Жевание может осуществляться и сразу на обеих сторонах.

После откусывания наступает период непосредственного разжевывания, измельчения пищи. При этом выделяются три фазы движения нижней челюсти при закрытом входе в полость рта. Сначала она опускается вперед и движется в сторону. В это время часть пищи благодаря деятельности щечных мышц и языка помещается на зубные ряды рабочей стороны. Далее челюсть поднимается, пища начинает раздавливаться, бугры моляров и премоляров входят в контакт с буграми зубов-антагонистов верхней челюсти. Затем нижняя челюсть перемещается горизонтально по направлению к сагиттальной линии, происходит растирание пищи (перемалывание) и зубные ряды снова смыкаются в центральной окклюзии. На этом жевательный цикл завершается.

Повторные жевательные циклы происходят до тех пор, пока не будет достигнуто необходимое размельчение пищи.

Во время смыкания моляров медиальные валики пищи прижимаются к зубам, образуя так называемые щечные карманы. Раздавленная между зубами пища попадает в эти карманы и в челюстно-язычный желобок. При повторном жевательном цикле благодаря деятельности щечных мышц и языка она снова добавляется на зубные ряды для дальнейшего размельчения. По мере размельчения частицы пищи пропитываются слюной, ослизняясь муцином, склеиваются в пищевой комок, который продвигается к корню языка, попадает в образовавшийся там желобок и готовится к проглатыванию.

Объем и степень размельчения пищи контролируется рецепторами слизистой оболочки щек, десен, языка. Благодаря этому происходит сортировка пищи: размельченные частицы оформляются в пищевой комок, крупные вновь поступают для дальнейшей обработки, а посторонние тела (кости, камни) выталкиваются языком. Степень давления между зубами контролируется рецепторами периодонта зубов верхней и нижней челюстей, а также проприорецепторами жевательных мышц.

Полноценное жевание немыслимо без участия мимической мускулатуры и языка. У человека в связи с участием мимической мускулатуры в процессах жевания и особенно речеобразования, мимика достигает наивысшего развития ими является выразителем психических процессов в организме С помощью мимики происходит общение среди людей, человек выражает и передает свое настроение, отношение к тому, что происходит вокруг. В процессе жевания мимическая мускулатура губ и щек участвует в захвате пищи, плотном замыкании полости рта и удержании в ней пищи. Особую роль эти мышцы играют в акте сосания и приеме жидкой пищи.

Язык является «диспетчером» в формировании пищевого комка. Он распределяет части пищи на зубные ряд, извлекает ее из челюстно-язычного и щечно-челюстного каналов, перемешивает, способствует пропитыванию ее слюной. Благодаря деятельности мышц языка, обеспечивающих его оттягивание вниз и назад (аналогично движению поршня в насосе) с одновременным опусканием нижней челюсти, в полости рта создается значительное разряжение. Давление воздуха снижается, что обеспечивает присасывающее действие, лежащее в основе сосания.

Между жеванием и слюноотделением существует тесная связь. Слюноотделение обеспечивает смачивание пищи слюной, согревание или охлаждение ее, склеивание мелких частиц пищи в пищевой комок. Отделение слюны начинается сразу после попадания пищи в ротовую полость и продолжается до тех пор, пока пища воздействует на рецепторы. Жевание повышает слюноотделение. В опытах на собаках показано, что слюны на белый хлеб отделяется в 2 раза больше, чем на жидкую пищу, а на крупные сухари больше, чем на мелкие. Слюноотделение изменяется не только в зависимости от физических и химических свойств пищи, но и от состояния зубочелюстной системы. При нарушении ее целостности и ослаблении жевательной функции, слюны выделяется больше, чем при интактном жевательном аппарате

Усиление слюноотделения, и, следовательно, обильное увлажнение пищевого комка при этом компенсирует недостаточность жевательной функции.

Большое значение в формировании пищевого комка имеют процессы кровообращения и дыхания, происходящие в полости рта. В зависимости от природы пищевых веществ, от их температуры, наблюдаются сосудистые реакции, приводящие к изменению объемного кровотока в сосудах. При поступлении холодной или горячей пищи сосуды полости рта расширяются. В результате этого холодная пища согревается, а горячая охлаждается. При поступлении твердой пищи расширение сосудов полости рта приводит к увеличению кровотока, что вызывает повышенное отделение секрета железами, расположенными в слизисто оболочке. Термо- и механовоздействия с рецепторов полости рта рефлекторным путем изменяют кровообращение в слюнных железах, что приводит к увеличению выработки ими слюны с различным содержанием слизи, воды, лизоцима и ферментов.

Включением ротового дыхания (продувание воздуха над пищей) во время жевания в основном добиваются охлаждения горячей пищи в полости рта.

В некоторых случаях при формировании пищевого комка прибегают к дополнительным поведенческим актам. Они могут выражаться в запивании пищи водой или соками, перемещении пищевой массы в полости рта с помощью пальцев или инструментов, прижатии нижней челюсти рукой. Так, например, пожилые люди, утратившие часть зубов, в процессе откусывания пищи подключают мышцы руки: яблоко зажимают в руке и нанизывают на оставшиеся зубы нижней челюсти, при этом откусывают определенную часть яблока.

Если при формировании пищевого комка в пище попадается косточка или иное инородное тело, то в момент его надкусывания происходит рефлекторная остановка жевания. «Запуск» этого защитного рефлекса осуществляется в рецепторах давления, расположенных в периодонте. Как только жевательное давление станет больше запрограммированного в акцепторе результата, произойдет рассогласование, которое приведет к остановке жевания и к появлению ориентировочного рефлекса «что такое?». Благодаря деятельности языка и мимических мышц, иногда и помощи пальцев рук, инородный предмет обнаруживается и извлекается из полости рта.

Рисунок 4. Функциональная система формирования пищевого комка .

Глотание . Акт глотания разделяется на три фазы – 1) ротовую произвольную, 2) глоточную непроизвольную быструю (после перемещения пищевого комка за уровень небных дужек) и 3) пищеводную, тоже непроизвольную, но медленную.

Механизм акта глотания хорошо изучен рентгенологическим методом. Из измельченной и смоченной слюной пищевой массы, находящейся во рту, отделяется пищевой комок объемом 5-15 см 3 , который движениями языка продвигается к средней линии между передней частью языка и твердым небом. Челюсти при этом, сжимаются и мягкое небо поднимается. Вместе с сокращенными небно-глоточными мышцами, оно образует перегородку, перекрывающую проход между ртом и носовой полостью. Для продвижения пищевого комка язык продвигается назад, нажимая на небо все более каудально. Это движение продвигает комок в глотку. Внутриротовое давление при этом увеличивается и способствует проталкиванию пищевого комка в сторону наименьшего сопротивления. Вход в гортань закрывается надгортанником. Одновременно сжатием голосовых связок закрывается голосовая щель. Как только комок пищи попал в глотку, передние дужки мягкого неба сокращаются и вместе корнем языка не дают комку вернуться в полость рта. Таким образом, пищевой комок при сокращении мышц глотки может протолкнуться только в отверстие пищевода, расширенное и придвинутое к полости глотки. Давление в верхней части пищевода достигает лишь 30 мм рт ст. Такая разница в давлении предотвращает забрасывание пищевого комка из пищевода в глотку. Весь глотательный цикл занимает около 1 сек.

Весь этот сложный и согласованный процесс является рефлекторным актом, который осуществляется деятельностью центра глотания. Он расположен близко от дыхательного центра, и связан с ним реципрокными отношениями. Поэтому дыхание прекращается каждый раз, когда происходит глотательный акт.

Продвижение пищи через глотку и по пищеводу совершается в результате последовательно возникающих строго координированных цепных рефлексов.

Несколько иной механизм проглатывания жидкостей. При питье оттягиванием языка без нарушения язычно-небной перемычки в ротовой полости образуется отрицательное давление и жидкость заполняет ротовую полость. Затем сокращением языка, дна ротовой полости и мягкого неба создается настолько высокое давление, что под его влиянием жидкость как бы впрыскивается в расслабляющийся в этот момент пищевод, достигая кардии почти без участия сокращения сжимателей глотки и мускулатуры пищевода. Этот процесс занимает 2-3 сек.

Рефлекторные влияния с рецепторов полости рта на функции организма. Благодаря теснейшим контактам с головным мозгом, которые осуществляются через тройничный, блуждающий и языкоглоточный нервы, полость рта, как одна из важнейших рефлексогенных зон, имеет многосторонние связи с различными системами организма.

Наиболее изучены в настоящее время взаимоотношения полости рта и желудочно-кишечного тракта. Еще в ранних работах И.П. Павлова была доказана прямая зависимость состава и концентрации желудочного сока от характера пищевого раздражителя, действующего на полость рта. В этих исследования было выявлено, что растворы поваренной соли, соляной кислоты и соды, будучи введенными непосредственно в желудок, оказывают более слабое влияние на сокоотделение, чем те же вещества, введенные через рот. Сюда же относятся известные опыты И.П. Павлова с мнимым кормлением.

Во время жевания происходит сокращение желудка и повышение тонуса его мускулатуры, а во время акта глотания – расслабление желудка им понижение его тонуса.

Во время жевания происходят интенсивные дыхательные движения грудной клетки, а во время глотания дыхательные движения прекращаются. При этом можно отметить, что при кратковременном периоде жевания дыхательные движения более частые, а по мере увеличения периода жевания они замедляются и приобретают более спокойный ритм.

Прием принятой пищи через вкусовые восприятия, тактильные и температурные раздражения вызывает положительные или отрицательные секреторно-трофические изменения во многих отделах ЖКТ. При соприкосновении со слизистой рта неприятных, заведомо отвергаемых веществ, рефлекторно происходит их сильное разжижение слюной с последующим выплевыванием или удалением с рвотой.

Эти особенности ответной реакции организма на различные вкусовые раздражители используются в бальнеологической практике при назначении минеральных вод. Экспериментальными и клиническими работами установлено, что различные ротовые процедуры (полоскания, орошения, ванночки) оказывают положительное воздействие на течение гингивитов, пародонтоза, желудочно-кишечных заболеваний, патологии печени и желчных путей.

По данным К.А. Кекчеева, раздражение зуба при его шлифовке ведет к расслаблению, а укол пульпы – к сокращению желудка. Введение ряда веществ в полость зуба может привести к появлению дистрофических изменений в легких и желудка (А.Д. Сперанский).

Доказано, что реакция желудка в ответ на раздражение рецепторов полости рта и пульпы зуба не является однозначной и постоянной, и во многом зависит от типа нервной системы и силы применяемого воздействия.

Клинико-физиологический анализ показывает, что, применяя те или иные ротовые процедуры, можно ожидать терапевтических результатов не только со стороны пищеварительного тракта, но и со стороны сердечно-сосудистой, легочной и других систем. По наблюдениям Корсаковой, раздражение холодом спинки языка тормозит глотательный, но возбуждает дыхательный и сердечно-сосудистый центры, а тепловое воздействие повышает возбудимость всех трех центров. Полоскание рта минеральной водой у больных с язвенным стоматитом усиливает желчеобразовательную, протромбинообразовательную и липоидную функцию печени, у больных с воспалительной формой пародонтоза улучшает состав красной крови, повышает фагоцитоз и замедляет СОЭ (Хачатрян С.А.)

Манипуляции на зубах очень часто приводят к депрессорному сосудистому эффекту

Последствия патологических процессов полости рта . Клиницисты всегда должны помнить о возможности орального генеза многих заболеваний. При патологических очагах в зубах и миндалинах нередко наступают изменения в сердечно-сосудистой деятельности, повышение артериального давления, трофические изменения кожи, понижение памяти, немотивированный гипергидроз и субфибриллитет, иногда кровоизлияния в мозг и инфаркт миокарда. Хроническая очаговая одонтогенная инфекция может приводить к возникновению локальных и диссеминированных поражений нервной системы типа менингита, энцефаломиелита, рассеянного склероза, радикулита и т.д. Патологические изменения в полости рта могут вызывать упорно текущие диэнцефалиты. Санация полости рта в таких случаях способствует быстрому улучшению самочувствия или полному восстановлению здоровья.

Различные воспалительные заболевания зубов и небных миндалин служат источником возникновения очень стойкой головной боли. Локализация ее нередко зависит от топики воспалительного процесса. Установлено, что патологические очаги в резцах верхней челюсти сопровождаются болями в лобно-височной области, а в больших коренных зубах – в теменно-затылочной области. При воспалении зубов нижней челюсти головная боль нередко приобретает диффузный характер. Возникающая при поражении зубов головная боль, прежде всего обусловлена раздражением чувствительных окончаний второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также их многочисленными связями с вегетативными узлами в области головы. После удаления больных зубов или гнойных кист на их корнях головные боли проходят.

Острые и хронические тонзиллиты характеризуются сильными болями в затылке, которые нередко сопровождаются плечевой плексалгией, напряжением и болезненностью в затылочно-шейной мускулатуре, а также появлением на коже затылочной области круглого или овального участка болевой гиперестезии.

Патологические процессы, развивающиеся в полости рта, могут способствовать возникновению некоторых заболеваний внутренних органов, вызывать или поддерживать различные осложнения. Так, патологическая подвижность или потеря зубов приводит к неполноценной обработке пищи в полости рта, что в первую очередь отражается на состоянии моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника. Однако нарушения пищеварения в полости рта, вызываемые изменением функции жевания при потере зубов, не всегда порождают ту или иную патологию в других отделах ЖКТ. Недостаточная функция жевания может компенсироваться функцией других органов пищеварительной системы. В то же время следует учитывать, что у любого органа есть пределы компенсации, особенно если в желудке или кишечнике имеется патологический процесс.

В свою очередь развитие таких процессов в пищеварительном тракте всегда в той или иной степени отражается на состоянии слизистой полости рта. Не случайно врачи издавна при исследовании больного рассматривают его язык. Эта взаимосвязь осуществляется посредством анатомических, физиологических, гуморальных связей различных органов пищеварительного аппарата и его начального отдела - полости рта.

Слизистая оболочка полости рта является чрезвычайной стимуляционной зоной. Ни одна область человеческого тела не имеет такого мощного выхода афферентных путей ствола мозга. Полость рта располагает самыми обширными экстероцептивными зонами вегетативно-соматических рефлексов. Это как бы аванпост сенсорных центров ствола мозга, наделенных тонизирующей и висцеро-сигнальной функцией. Вот почему раздражение полости рта, особенно задней стенки глотки, способно вызывать сдвиги в состоянии больных.

В клинической практике известны случаи, когда раздражение задней стенки глотки приводило к восстановлению сознания у сопорозных больных. С другой стороны, известны и печальные примеры воздействия на ротовую полость, которые могут вызывать ухудшение состояния и даже летальный исход. Описано немало случаев внезапной смерти при ожоге слизистой рта едкими щелочами и кислотами, случаи клинической смерти от анестезии глотки и корня языка растворами дикаина и т.д. С раздражением слизистой оболочки полости рта связаны плаксивость и те диспепсические расстройства, которые возникают у некоторых детей в период прорезывания зубов.

Механизм всех указанных реакций объясняется тригемино-вагальными и вагально-вагальными рефлекторными связями. На этих рефлекторных связях основан и старинный древнекитайский метод массажа языка, при котором в медленном темпе проводится 18 движений языка в одну и 18 движений в другую сторону. Указанный лечебный прием благоприятно влияет на течение болезней печени и желчного пузыря.

3.5. Обмен веществ и энергии. Питание.

Влияние количественного и качественного состава пищи на состояние органов и тканей полости рта. Роль рецепторов полости рта в проявлении специфически динамического действия пищи. Особенности пищевого рациона и питания у челюстно-лицевых больных с нарушением нормальных условий приема пищи.

Особенности минерального обмена в тканях зубов .

Одним из понятий, характеризующих обмен веществ в организме человека, является рабочий обмен. Его составляющими являются основной обмен, рабочая прибавка и специфическое динамическое действие пищи (СДП). В опытах с мнимым кормлением животных было показано, что 50-60% энергии СДП обусловлено раздражением рецепторов слизистой рта, механической и химической обработкой пищи в полости рта.

Акт еды, помимо того, что он является мощным стимулятором пищеварительной функции, повышает также газообмен в организме. При этом отмечаются как качественные, так и количественные изменения обмена веществ. Характер и величина этих изменений зависят от химической природы пищи. Так, прием белковой пищи является сигналом к сдвигу главным образом в белковом обмене, а потребление углеводной пищи - в углеводном.

Качественный и количественный состав пищевого рациона может явиться патогенетическим фактором в возникновении некоторых стоматологических заболеваний, особенно кариеса зубов. Избыточное питание непосредственно не влияет на состояние органов полости рта, однако при этом возникают болезни обмена веществ, которые сопровождаются поражением зубов и слизистой оболочки.

Употребление сырой, твердой пищи, тщательное ее пережевывание способствует очищению поверхности зубов и предупреждает образование зубного налета. У лиц, употребляющих кашицеобразную пищу, образуется зубной налет, что может привести к кариесу или пародонтозу.

Нарушение соотношения питательных веществ в пищевом рационе может быть причиной развития болезней, проявляющихся в полости рта. Так, при избыточном потреблении углеводов развиваются процессы брожения, что благоприятствует размножению микробов, создающих кислую среду полости рта. При этом увеличивается образование налета на зубах, происходит растворение эмали, что способствует поражению зубов кариесом. Поэтому преобладание в пищевом рационе углеводов требует повышенного содержания витамина В и тщательного ухода за зубами Употребление пищи с чрезмерным содержанием белков создает в полости рта щелочную среду, что может явиться причиной заболевания десен (гингивит). Недостаток же белка приводит к гиповитаминозу витаминов группы В.

Полость рта и зубы являются весьма чувствительным индикатором недостаточности витаминов в пищевом рационе. Это объясняется их обильным кровоснабжением и густой сетью капилляров. Эндотелиальные клетки капилляров тонко реагируют на содержание витаминов в крови. Витамины играют важную роль в защите слизистой оболочки полости рта и ее регенерации. Находящиеся во рту бактерии при авитаминозах легко вызывают воспаление, так как сопротивляемость слизистой снижется. Патологические симптомы всегда сначала появляются там, где слизистая оболочка подвергается механическому воздействию при жевании.

Недостаток витамина А вызывает ороговение эпителия слизистой рта и атрофию подслизистых малых слюнных желез, в связи с чем уменьшается образование слюны. Слизистая высыхает, на ней возникают трещины, которые легко инфицируются, что приводит к развитию воспалительных процессов.

Недостаток витаминов группы В обычно проявляется воспалением слизистой оболочки рта, наличием атрофических участков на языке, его отечностью, появлением трещин в углу рта.

Большой дефицит витамина С у взрослых вызывает цингу. Цинга характеризуется спонтанными кровотечениями из десен. Десны набухают, гиперемированы, синюшно-красные. Как правило, присоединяется вторичная инфекция, которая усиливает кровоточивость. Зубы покрыты инфицированным, а потому зловонным кровяным сгустком. Серый налет обволакивает край десен. Образуются болезненные язвы. Если воспаление продолжается длительное время, наступает некроз десен и межзубных сосочков.

Недостаток витамина D в период развития зубов нарушает развитие эмали зуба.

Среди многих факторов, определяющих качественную полноценность диеты, большую роль играют химические элементы. Всего организм человека содержит 65-70 химических элементов, которые условно делят на макроэлементы (содержание 10 -2 и более: углерод, азот, кислород, водород, натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфор и др.) и микроэлементы (содержание 10 -5 -10 -12: медь, цинк, ванадий, марганец, фтор, йод и др.). Первые играют роль пластического материала в построении тканей, создают оптимальные физико-химические условия для физиологических процессов (рН среды, осмотическое давление, состояние коллоидов и др.). Вторые наряду с ферментами, гормонами, витаминами принимают участие в обмене веществ в качестве биологических катализаторов химических процессов в тканях и средах организма.

В неповрежденном зубе обнаружены: фтор, цинк, железо, серебро, марганец, кремний, олово, свинец, барий, хром, стронций, титан, никель, алюминий, бор, платина, ванадий и другие элементы. Изменения в зубочелюстной системе могут быть вызваны недостаточной минерализацией пищи (кальций, фосфор), недостаточностью или избыточностью содержания микроэлементов, особенно йода и фтора. Поступая в организм через пищеварительный тракт, они активно влияют на различные физиологические процессы, в частности на минерализацию костей и зубов, их устойчивость или предрасположенность к кариесу как в период формирования зубов, так в уже сформированном зубе.

Особое внимание следует обратить на питание больных с нарушением нормальных условий приема пищи. К ним следует отнести нарушение целостности полости рта в результате травм и врожденных дефектов, а также нарушения, обусловленные затрудненным открыванием рта, например, в связи с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и фиксацией челюстей при лечении переломов. Обычно у таких больных нарушается акт жевания, что ведет к неполноценной механической и химической обработке пищи в полости рта. Пища для них должна быть подогрета до 40-60 о С, должна иметь жидкую консистенцию, позволяющую вводить ее через зонд. Необходимо, чтобы такая пища была сбалансирована по содержанию в ней различных питательных веществ, витаминов и калорийности. В отдельных случаях, при тяжелых формах поражений челюстно-лицевой области, возможно введение питательных веществ парентерально. Оно назначается на короткое время – до 10 суток. Парентерально можно вводить в организм высоко эффективные белковые препараты, водорастворимые витамины и минеральные соли.

Обмен в тканях зуба . Обменные процессы в твердых тканях зуба совершаются медленно. Скорость обновления неорганических и органических компонентов твердых тканей зуба (определяемая по периоду полувыделения вещества) также невелика. Например, если периоды полувыделения минеральных и белковых компонентов из тканей печени, мышечной и других метаболически активных тканей составляет часы и сутки, то период полувыделения кальция эмали зуба человека составляет в среднем около 500 суток. Интенсивность обмена в эмали много ниже, чем в дентине.

Отмечена высокая поглотительная способность клеток эндотелия сосудов, являющаяся резервным физиологическим механизмом тканевой защиты при воспалении пульпы. С возрастом в пульпе резко снижается уровень обменных процессов, понижается тонус и реактивность стенок сосудов, уменьшатся их просвет, стенки сосудов склерозируются