Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Стеноз гортани (J38.6) — это частичное/полное сужение просвета голосовой щели, приводящее к затруднению проникновения воздуха в дыхательные пути, легкие.

Классификация по длительности развития:

• Молниеносная форма (секунды — минуты): при аспирации инородного тела.
• Острая форма (часы — сутки): при гортанной ангине, ожоге гортани, отеке Квинке.
• Подострая форма (несколько суток — недель).
• Хроническая форма (недели — месяцы): опухоли, параличи гортани, после интубации трахеи.

К развитию острого стеноза приводят:

• Острый ларингит, хронический ларингит, обострение (отечная, инфильтративная, абсцедирующая формы).
• Механические, термические, химические травмы гортани.
• Врожденные пороки развития гортани.
• Инородное тело.
• Дифтерия, скарлатина, корь и др.
• Аллергический отек Квинке.
• Туберкулез, сифилис, системные заболевания.

К возникновению хронического стеноза приводят:

• Длительная ИВЛ.
• Двусторонний периферический или центральный паралич гортани.
• Механическая травма гортани, грудной клетки.
• Перихондрит гортани.

Клиническая картина

Основной симптом — одышка.

Степени ДН:

• 1 степень: одышка при физической нагрузке.
• 2 степень: одышка при незначительных физических нагрузках.
• 3 степень: одышка в покое.

Выделяют 4 стадии стеноза гортани.

Диагностика стеноза гортани

Дифференциальный диагноз:

• Ларингоспазм.
• Опухоли гортани.

Лечение стеноза гортани

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Необходима госпитализация в отоларингологическое отделение при остром стенозе, декомпенсации хронического стеноза. Лечение консервативное (антибактериальное, противовоспалительное, гипосенсибилизирующее лечение, гормоны, диуретики и т.д.) и хирургическое (трахеотомия и др.).

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (антиэкссудативное, противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м, в/в (струйно или капельно) с глюкозой или физиологическим раствором в дозе 0,5-9 мг или более того. В течение суток можно вводить от 4 до 20 мг Дексаметазона 3-4 раза. Продолжительность парентерального введения обычно составляет 3-4 дня, затем переходят на терапию пероральной формой препарата с постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней.
• Аминазин (нейролептическое, антигистаминное средство). Режим дозирования: в/м, в/в начальной дозе для взрослых 25-50 мг. При в/м или в/в введении у детей старше 1 года разовая доза составляет 250-500 мкг/кг.
• (цефалоспориновый антибиотик III поколения). Режим дозирования: для взрослых и детей старше 12 лет доза составляет 1-2 г 1 раз/сут. или по 0,5-1 г каждые 12 ч. Максимальная суточная доза — 4 г. Препарат вводят в/м и в/в (струйно или капельно). Длительность курса лечения определяется индивидуально.
• /клавуланат (антибактериальное средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 625 мг 3 раза/сут. Курс лечения 5-7 дней.
• (средство, улучшающее тканевой кровоток). Режим дозирования: в/в в дозе 0,1 г (1 ампула) в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы в течение 90-180 мин. Суточная доза может быть в дальнейшем увеличена до 0,2-0,3 г.

Что такое стеноз гортани? Стенозом называют резкое сужение гортани (либо же трахеи, бронхов), затрудняющее прохождение воздуха к нижележащим органам дыхания. В результате этого в легкие поступает недостаточный объем воздуха, и в тканях возникает кислородное голодание. При отсутствии своевременной медицинской помощи это приводит к остановке сердца и смерти.

Стеноз гортани протекает остро или хронически. Острый стеноз гортани развивается быстро, и организм не успевает справиться с рядом нарушений, вызванных нехваткой кислорода. Хроническая форма заболевания характеризуется вялотекущим течением. Она редко приводит к летальному исходу, но может давать осложнения на сердце, нервную систему и другие внутренние органы. От хронического кислородного голодания страдает весь организм.

Чаще стеноз наблюдается у детей из-за того, что просвет дыхательного тракта ребенка значительно уже, чем у взрослого. Стеноз гортани у взрослых возникает реже, и чаще бывает хроническим.

В данной статье мы подробно обсудим именно стеноз у взрослых - его типы, причины, симптомы и лечение.

Причины острого стеноза гортани

Острым стенозом называют внезапно возникшее состояние нехватки воздуха, вызванное сужением просвета гортани. Процесс сужения развивается в течение нескольких часов, дней, реже недель.

Острый стеноз гортани - это не самостоятельное заболевание. Можно сказать, что это комплекс симптомов, характерных для прогрессирующей нехватки воздуха. При этом причины данного процесса могут быть самыми разными.

Стеноз может быть результатом различных заболеваний гортани, как инфекционных, так и неинфекционных.

Такие инфекционные заболевания, как скарлатина, малярия, тиф, корь - распространенные причины стеноза гортани. Также причиной могут быть инфекции, которые поражают горло в редких случаях, например, туберкулез, сифилис. Даже обычный ларингит может спровоцировать нарастающее сужение гортани, но подобное встречается в основном у детей.

Помимо этого, удушье может быть результатом местного воздействия - механических повреждений слизистой, химических или термических ожогов, попадания в гортань инородного предмета и т.д.

Отдельную группу составляют стенозы гортани, обусловленные появлением новообразований - кист, злокачественных и доброкачественных опухолей.

Симптомы острого стеноза

Своевременное предоставление медицинской помощи при стенозе может спасти жизнь человеку, поэтому очень важно знать, какие симптомы указывают на развитие данной патологии.

В целом, клиническая картина данного состояния включает такие проявления:

• шумное дыхание;
• затрудненное дыхание на вдохе - инспираторная одышка (если дыхание затруднено на выходе, возможно, у больного );
• нарушение ритма вдохов и выдохов;
• участие в акте дыхания вспомогательных мышц - рук, плечевого пояса и т.д.;
• западание надключичных ямок и межреберных промежутков;
• изменение голоса - охриплость, осиплость;
• беспокойство, чувство страха;
• учащение пульса;
• на поздних стадиях - посинение лица (особенно губ, кончика носа), кончиков пальцев, потливость, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.

Таким образом, симптомы стеноза гортани представляют собой типичную картину постепенно нарастающего удушья. В зависимости от стадии патологического процесса некоторые симптомы будут отличаться.

Стадии острого стеноза

Патологический процесс сужения просвета дыхательного тракта развивается в несколько стадий. В зависимости от симптомов можно определить, какая стадия наблюдается у больного в данный момент.

Степени стеноза гортани и их симптомы:

Первые проявления стеноза вызваны попыткой организма восстановить нормальное дыхание и компенсировать нехватку кислорода (например, вспомогательные движения при дыхании). Поздние проявления обусловлены патологическими изменениями, причиной которых является кислородное голодание.

Лечение острого стеноза

При обнаружении симптомов стеноза гортани и нарастающего ощущения нехватки воздуха необходимо вызвать скорую помощь. Помните, что данное состояние может привести к летальному исходу.

Тип лечения при стенозе зависит от стадии патологического процесса. На ранних стадиях (1-2) зачастую ограничиваются приемом лекарственных препаратов (без оперативного вмешательства). Чтобы увеличить просвет гортани, применяют противовоспалительные препараты - антигистаминные и кортикостероидные. Также больному назначается дегидратационная терапия, направленная на избавление от лишней жидкости в теле. Если причиной стеноза является инфекция, важную роль играет своевременный прием больших доз антибиотиков. Наиболее эффективно комплексное лечение, включающее как препараты этиологического действия (антибиотики, противогрибковые), так и симптоматического (противоотечные, кортикостероиды и т.д.).

На поздних стадиях стеноза гортани медикаментозное лечение не всегда эффективно. Если симптомы удушья стремительно нарастают, больному требуется трахеотомия.

Это операция, цель которой - обеспечить доступ кислорода в легкие больного. В ряде случаев трахеотомия помогала спасти жизнь человеку. Операция заключается в создании отверстия в трахее, через которое в бронхи и легкие сможет проникать кислород. Стоит отметить, что если больному угрожает смерть, такая операция проводится в любых условиях, нередко без предварительного обезболивания.

В некоторых случаях вместо трахеотомии применяют трахеальную интубацию. Процесс заключается во вложении в дыхательный тракт гибкой трубки. Операция производиться без разрезов, через ротовое отверстие. Стоит отметить, что трахеальная интубация имеет ряд недостатков. Во-первых, нахождение трубки в горле более трех суток противопоказано (возникает ишемия слизистой оболочки). Во-вторых, интубация - один из факторов, существенно увеличивающих риск рубцевания слизистой оболочки.

После проведения трахеотомии или интубации больному назначают медикаментозное лечение - антигистаминные, кортикостероиды и другие противовоспалительные препараты. Первые трое суток непосредственно в дыхательный тракт вводят антибиотики, а также муколитики (препараты, разжижающие слизь в дыхательных путях и способствующие ее выведению).

Хороший эффект после операции также дают физиотерапевтические процедуры - электрофорез, фонофорез.

Хронический стеноз гортани

Хроническим стенозом гортани называют постепенно нарастающее сужение просвета гортани. Обычно хроническим называют сужение просвета дыхательного тракта, которое развивается и прогрессирует более месяца.

Больной может не замечать постепенное уменьшение полноты дыхания, в то время как все внутренние органы существенно страдают от гипоксии.

Просвет гортани сужается в результате формирования стойких морфологических изменений слизистой - рубцов. Рубцовый стеноз гортани может иметь различные причины. В большинстве случаев изменения морфологии слизистой происходит в результате следующих патологических процессов:

• появления кист и других доброкачественных или злокачественных новообразований;
• хронического воспаления гортани (хронического ларингита);
• травмы (а чаще нескольких травм) горла;
• хондроперихондрита (воспаления );
• ожога слизистой оболочки гортани (горячей пищей, химическими веществами);
• токсического неврита гортани или трахеи;
• рубцевания слизистой в результате длительной трахеальной интубации (более 4 суток);
• рубцевания вследствие трахеотомии, проведенной с нарушениями методики операции;
• перенесения тяжелой формы , туберкулеза и др.

Особенностью хронического стеноза является его вялотекущий характер. Организм успевает в некоторой мере приспособиться к условиям постоянной нехватки кислорода. Таким образом, сохраняются основные жизнеобеспечивающие функции. В то же время, кислородное голодание приводит к существенным нарушениям работы многих органов, в первую очередь, мозга, сердца, легких. Особенно негативно сказывается нехватка кислорода на растущем детском организме, но и взрослым она приносит множество проблем со здоровьем.

При длительном недостаточном поступлении кислорода уменьшается скорость работы клеток мозга, наблюдается быстрая утомляемость.

Нарушение интенсивности дыхания приводит к задержке мокроты в дыхательных путях. В теплых влажных условиях дыхательного тракта мокрота становится благоприятной питательной средой для бактерий. В результате этого больные хроническим стенозом часто страдают от бронхита и воспаления легких.

Нехватка кислорода в тканях увеличивает нагрузку на сердце. Его полости увеличиваются, чтобы компенсировать малую насыщенность крови кислородом ее объемом.

Лечение хронической формы

Тип лечения подбирают в зависимости от причины стеноза гортани. Так, при наличии новообразований необходимо избавиться от них. Если же причина стеноза - хроническая инфекция, обязателен прием антибиотиков (или противогрибковых препаратов, в зависимости от типа инфекции) и т.д.

При наличии рубцовых изменений слизистой оболочки встает вопрос об их хирургическом удалении. Если изменения небольшие, операция не требуется. Больному назначают физиотерапевтические процедуры для горла, а также противоотечные, противовоспалительные препараты. В то же время, больной должен регулярно осматриваться у отоларинголога, так как рубцовые изменения способны увеличиваться и уплотняться.

Больным хроническим стенозом следует иметь в виду, что во время ларингита стеноз может перейти в острую форму.

Рубцовый стеноз гортани требует оперативного лечения в том случае, если рубцы объемные, перекрывающие просвет дыхательного тракта. В первую очередь прибегают к растяжению гортани специальным приспособлением (дилататором). Процесс растягивания занимает примерно полгода. Этот подход не всегда эффективен. Если дилатация не приносит эффекта в течение полугода, больному рекомендуют пройти оперативное лечение. Существует множество типов операций для данной цели. В последнее время большое распространение получили операции лазером. В любом случае, тип операции подбирает лечащий врач.

Профилактика

Существуют ли способы предотвращения данного состояния? Действительно, риск его развития можно существенно снизить, если следовать таким рекомендациям:

• вовремя лечить ларингит, трахеит, ангину;
• если вы столкнулись с болезнью горла, которая плохо поддается лечению, проконсультируйтесь с врачом (возможно, имеет место нетипичная для горла инфекция - сифилис, туберкулез, грибок);
• избегайте травм горла;
• не пейте слишком горячие напитки, не глотайте обжигающую еду;
• избегайте вдыхания загрязненного воздуха, дыма, токсических газов, а также горячего пара;
• при интубации настаивайте на том, чтобы гибкую трубку извлекли не позже 3 суток;
• если вам делали операции на голосовых связках, трахеи и т.д., регулярно посещайте отоларинголога.

Если вы подозреваете, что у вас уже начался стеноз, не отказывайтесь от медицинской помощи. В зависимости от вашего состояния, посетите отоларинголога, или вызовите врача на дом. В некоторых случаях сужение просвета гортани развивается стремительно - тогда следует сразу же вызывать скорую помощь. Помните, что оперативность ваших действий способна спасти жизнь.

Основные симптомы:

Стеноз гортани – это патологический процесс, который приводит к значительному сужению просвета гортани, что существенно затрудняет глотание пищи и дыхание. Наиболее часто наблюдается стеноз гортани у детей. Такая патология требует незамедлительного визита к врачу и корректного лечения ребёнка. Отсутствие своевременной реанимации может стать причиной смерти.

Этиология стеноза гортани

Стеноз гортани у детей может проявиться в младенческом возрасте, если новорождённый длительное время пребывал под аппаратом искусственного дыхания. В старшем возрасте стеноз развивается из-за следующих причин:

• травма пищевода инородным предметом;
• ожог пламенем, химическим веществом;
• аллергическая реакция в виде отёка слизистой части гортани;
• интубация трахеи (во время общей анестезии).

Формы развития болезни

Стеноз может протекать в двух формах - острой и хронической. Острый стеноз гортани довольно просто поддаётся лечению. Причиной развития недуга может послужить следующее:

• инфекционные заболевания - малярия, ;
• оперативное вмешательство;
• врождённая патология гортани.

При условии, что лечение будет начато своевременно, острый стеноз гортани может пройти практически бесследно.

Хронический стеноз гортани это более сложная форма заболевания. В медицине выделяют 4 степени развития данного патологического процесса. Так как хроническая форма патологии может развиваться из-за рубцового сужения трахеи, в некоторых источниках эту форму обозначают как рубцовый стеноз гортани.

Степени развития и их симптомы

Развитие хронического стеноза гортани условно разделяется на такие четыре степени:

• первая степень – период компенсации. В это время у ребёнка отмечаются такие симптомы: затруднённое дыхание, сердце может биться медленнее;
• вторая степень – период неполной компенсации. Дыхание у ребёнка становится шумным;
• третья степень – декомпенсация. Ребёнок практически всегда находится в положении «полусидя». Симптомы таковы: дыхание очень шумное, кончики пальцев и кожа приобретает синюшный оттенок, щеки красного цвета;
• четвёртая степень – удушье. Для этой степени характерны такие симптомы: больной находится в сонливом состоянии, зрачки сильно расширены, дыхание прерывистое и поверхностное. Возможна потеря сознания или же ребёнок может пребывать в бреду.

Хронический стеноз гортани на первой стадии развития практически не представляет угрозы для жизни ребёнка, лечение даёт положительные результаты.

Рубцовый стеноз гортани на предпоследней и последней стадии развития, при отсутствии медицинской помощи, заканчивается летальным исходом. Поэтому, если симптомы указывают на хронический стеноз гортани, следует незамедлительно вызывать скорую помощь.

Стоит отметить, что хронический стеноз гортани по своим симптомам несколько схож со стенозом трахеи. Поэтому для более точной постановки диагноза врачу потребуется оценить величину просвета трахеи.

Неотложная помощь

Если ребёнок поступает в больницу с патологией четвёртой степени, то ему требуется срочная медицинская помощь. Если она будет оказана не вовремя, то ребёнок может погибнуть. Вначале проводится коникотомия, а затем трахекомия. На этом этапе в трахею вводиться специальная трубка, необходимая для обеспечения подачи воздуха пациенту. Такая неотложная помощь даёт возможность исключить летальный исход и в дальнейшем провести корректный курс лечения.

Если же обратиться к врачу вовремя (при стенозе 1–2 степени), то неотложная помощь может и не понадобиться, так как жизни ребёнка угрожать ничего не будет.

Диагностика

Для того чтобы назначить корректный курс лечения, следует изначально правильно провести диагностику.

Первым и наиболее верным методом диагностики стеноза является ларингоскопия. С её помощью можно определить ширину просвета гортани, общее состояние трахеи. Также врач после визуального осмотра может дополнительно назначить провести следующие методы диагностики:

• рентгенологическое исследование пищевода;
• бактериологическое исследование мазка из зева.

На основании результатов этих анализов врач сможет выявить возможные причины развития патологии и назначить для ребёнка корректное лечение.

Лечение

Важно понимать, что стеноз у ребёнка требует срочного лечения. Если своевременно не начать реанимационные действия, то летальный исход практически неизбежен.

В обязательной программе лечения ребёнка медикаментозная и физиологическая терапия. Назначаются препараты такого спектра действий:

• сосудосуживающие средства;
• глюкокортикостероиды;
• кальций.

Также для консервативного лечения данного недуга у ребёнка прописываются такие процедуры:

• согревающие ножные ванны;
• согревающие компрессы на грудь и в область шеи.

Лечение такой болезни как у детей, так и у взрослых требует только квалифицированного подхода. Корректное лечение возможно только после выявления причины развития недуга и полноценного обследования. Заниматься самолечением, в этом случае, совершенно недопустимо.

Профилактика

Профилактики этого недуга как таковой нет. Как показывает медицинская практика, недуг поражает как детей, так и взрослых, практически внезапно. Однако если у ребёнка была травма гортани или трахеи, стоит периодически проводить обследование у ЛОР-специалиста. Это поможет своевременно обнаружить первые симптомы болезни и провести лечение.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Астма - хроническое заболевание, которое характеризуется кратковременными приступами удушья, обусловленное спазмами в бронхах и отёком слизистой оболочки. Определённой группы риска и возрастных ограничений эта болезнь не имеет. Но, как показывает медицинская практика, женщины болеют астмой в 2 раза чаще. По официальным данным, на сегодня в мире проживает более 300 миллионов людей, больных астмой. Первые симптомы болезни проявляются чаще всего в детском возрасте. Люди пожилого возраста переносят заболевание намного сложнее.

Как известно, дыхательная функция организма одна из основных функций нормальной жизнедеятельности организма. Синдром, при котором нарушается баланс компонентов крови, а если быть точнее, – сильно повышается концентрация углекислого газа и понижается объем кислорода, называется «острая дыхательная недостаточность», она может перейти и в хроническую форму. Как в таком случае чувствует себя больной, какие симптомы его могут беспокоить, какие признаки и причины возникновения имеет этот синдром – читайте ниже. Также из нашей статьи вы узнаете о методах диагностики и самых современных способах лечения этой болезни.

Стеноз гортани у взрослых – достаточно частое и опасное состояние, характеризующиеся частичным сужением или полным закрытием просвета гортани, мешающим человеку нормально вдыхать и выдыхать воздух. Длительное пребывание в состоянии стеноза приводит также к нарушению голосовой, дыхательной и защитной функции организма. В момент обострения хронического стеноза гортани или развития внезапного острого состояния, люди которые находятся в непосредственной близости от больного, должны постараться его успокоить и незамедлительно принять соответствующие меры.

Знать основы неотложной помощи при стенозе гортани должен каждый взрослый человек, чтобы вовремя помочь себе или близкому человеку.

Причины острого, аллергического и хронического рубцового стеноза гортани

Симптомы, стадии и диагностика стеноза гортани

В число характерных симптомов стеноза гортани входят:

• изменение ритма вдохов и выдохов;
• запрокидывание головы;
• западание надключичных ямок;
• втягивание межреберных промежутков;
• опускание гортани при вдохе и поднятие при выдохе.

Симптомами острого стеноза гортани у взрослых и детей, вызывающего кислородное голодание, являются нарушения со стороны нервной системы. Больной становится возбужденным, появляется чувство страха, мышечный тремор и нарушение сердечной деятельности. Затем проявляются такие признаки стеноза гортани и как результат кислородного голодания как цианоз пальцев рук и губ.

Сужение просвета не происходит моментально, этот процесс проходит несколько стадий, поэтому состояние больного ухудшается постепенно:

• Начальная стадия стеноза (компенсация) характеризуется сокращением частоты пульса и паузы между вдохом и выдохом.
• Далее следует стадия неполной компенсации, выдох становится более затрудненным, дыхание шумным, втягиваются ключичные ямки и межреберные промежутки. Кроме этого появляется беспокойство, кожа бледнеет.

Если первая помощь при стенозе гортани больному не оказана, и не предприняты меры по нормализации состояния, его самочувствие продолжит ухудшаться, и наступит стадия декомпенсации. При совершении выдохов и вдохов становятся хорошо различимыми шумы, амплитуда движение гортани вверх-вниз заметно увеличивается, губы и кончики пальцев синеют, а щеки напротив, могут покрыться румянцем.

Далее наступает последняя стадия стеноза – асфиксия. Зрачки больного расширяются, наблюдается вялость и сонливость, пульс слабеет, кожа становится бледной с сероватым оттенком. Дыхание учащенное, прерывистое, может произойти непроизвольная дефекация или мочеиспускание, а также полная потеря сознания.

Для оценки степени сужения гортани врачу необходимо провести осмотр больного.

Диагностика стеноза гортани чаще всего производится с помощью ларингоскопии, если же этот метод оказывается не достаточно показательным, проводится магнитно-резонансная томография.

Также в случае необходимости может быть проведено гистологическое исследование образца тканей. Эти процедуры помогут отличить сужение просвета при стенозе от заболеваний сердца и легких, а также развивающейся бронхиальной астмы, при которой затруднен только вдох.

Помощь при стенозе гортани в случае обнаружение описанных выше заболеваний будет существенно отличаться.

Как лечить стеноз гортани: операция и интубация

Лечение стеноза гортани назначается исходя из того, что именно стало причиной его развития. Так, если сужение просвета вызвал отек Квинке, возникший в результате аллергической реакции организма на какой либо пищевой или медикаментозный аллерген, применяются антигистаминные средства и глюкокортикоиды.

Если причиной появления стеноза стало попадание инородного тела, сначала производится его удаление и снимается отек, затем назначается и противовоспалительная терапия.

Как лечить стеноз гортани при наличии таких заболеваний как дифтерия, и пр. должен рекомендовать только врач. При наличии хронического стеноза, вызванного опухолями или рубцами, назначается хирургическое лечение. Если операция при стенозе гортани в данный момент по каким-либо причинам не возможна, производится интубация, при которой в гортань вводится дыхательная трубка, или трахеотомия – выполняется прокол спереди шеи и через него вводится дыхательная трубка.

Первая неотложная помощь при стенозе гортани

Если вы заметили у себя признаки удушья и затрудненного дыхания или ваш близкий человек или ребенок высказал подобную жалобу, необходимо незамедлительно вызывать скорую медицинскую помощь. Первая доврачебная помощь при стенозе гортани у взрослых и детей заключается в следующем:

1. Воздух в помещении, где находится больной необходимо срочно увлажнить всеми доступными способами. Сделать это можно распыляя воду из пульверизатора, включив увлажнитель воздуха, развесив мокрые простыни и пр.;
2. Опустить ноги больного в емкость с горячей водой – отвлекающий маневр, позволяющий вызвать отток крови и снятие отека;
3. Обильно поить при возможности глотать;
4. Поместить больного в полусидячее положение.

Важно не впадать в панику и не волноваться. Больной должен молчать и как можно меньше двигаться.

Нелишним будет узнать какова профилактика стеноза гортани, чтобы предупредить повторное развитие этого состояния. Она заключается в снижении частоты развития ОРВИ, соблюдении меры предосторожности во время эпидемии гриппа, закаливании и укреплении иммунитета.

Если у вас есть вопросы к врачу, пожалуйста, задайте их на странице консультации. Для этого нажмите на кнопку:

Похожие записи