Ортоперкуссия сердца по Курлову. Нормальные контуры сердца, патологические конфигурации

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла.

Поперечник относительной тупости сердца равен 11-13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.

Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову: длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

Шпаргалки к экзаменам и зачётам

студентам и школьникам

Шпаргалки пропедевтика внутренних болезней - ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Границы относительной тупости сердца. Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол. Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия. Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье. Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца. Измерение размеров сердца. По М.Г. Курлову: длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины. Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.

Измерение размеров сердца и больших сосудов - Клиническая кардиология ч.2

С самого начала применения рентгеновского исследования в диагностике заболеваний сердца отмечалось стремление выразить размеры сердца в цифрах - Моритц (Moritz) (1900). Этой цели не удалось достигнуть в клинически применимой форме, несмотря на многочисленные тщательные исследования и применение самых разнообразных методов, как в отношении здорового сердца, так и сердца, пораженного патологическими изменениями. Согласно анатомическим данным вес нормального сердца колеблется в широких пределах. В определенной мере он изменяется параллельно весу тела. Так например, согласно опыту Смита (Smith) средний вес сердца при весе тела от 50 до 90 кг колеблется в пределах от 210 до 392 грамм. Напротив, между весом сердца и ростом и возрастом у взрослых лиц прямой зависимости не отмечается.

Главное затруднение в клинической рентгенологии сердца состоит в распознании только небольшой степени увеличения сердца. При обычном способе исследования определяется не фактический объем сердца, но только контуры тени этого органа в той или иной проекции. Значительное увеличение сердца относительно легко распознается даже без измерения, а в случаях находящихся на границе нормы нельзя по одним только числам установленных размеров решить вопрос, касается ли дело еще нормального или уже патологического состояния, ввиду большого диапазона вариантов величин, отвечающих норме. То же самое касается определения размеров различных отделов сердца, так как этого нельзя достигнуть ни путем линейного измерения, ни вычислением площади или объема по обычной рентгеновской картине. Для наблюдения за размерами сердца в отдельном случае измерение размеров сердца может иметь определенное значение, но только при условии, что все измерения будут производиться в приблизительно одинаковых условиях.

Первое впечатление о том, увеличено ли сердце или не увеличено, можно получить уже при первом исследовании сердца на скиаскопическом экране. Для определения размеров сердца часто применялся сердечно-легочной коэффициент, или сердечно-грудной, то есть отношение поперечника сердца, иначе говоря поперечного размера сердечной тени, установленного в дорзо-вентральной проекции, к поперечнику, иначе говоря к внутреннему поперечному диаметру, грудной клетки в местах, где грудная клетка является наиболее широкой, то есть чаще всего приблизительно на высоте правого купола диафрагмы. Коэффициент этих двух диаметров в норме составляет приблизительно 0,5. Коэффициент, превышающий 0,55 вызывает подозрение на увеличение сердца. Однако этот метод является всего лишь грубо ориентировочным и неточным способом, так как уже само положение сердца и построение тела оказывают значительное влияние на отношение ширины сердечной тени к ширине грудной клетки, и поэтому существует значительный диапазон вариантов величины сердечно-легочного коэффициента даже в отношении сердца нормальных размеров. Правильная оценка размеров сердца зависит прежде всего от личного опыта исследующего врача.

Для оценки величины сердца служат некоторые размеры, установленные на ортопаузе или на телерентгенограмме, изготовленной в дорзо-вентральной проекции (рис. 72). Сюда относятся:

Внутренний поперечный диаметр грудной клетки (поперечник), проходящий перпендикулярно к средней линии тела в наиболее широком месте грудной клетки, то есть обыкновенно на уровне вершины правого купола диафрагмы.
Поперечник или же поперечный размер сердца (Тг), представляющий собой сумму наибольших горизонтальных расстояний между левым (Ml) и правым (Мг) краем сердечной тени и средней линией тела (Тг = Ml + Mr). В норме этот размер у взрослых лиц составляет 10-15 см, у детей 6-10 см.
Длинник или же продольный диаметр сердца или же общая длина сердца (L = longitude), то есть расстояние от места перехода контура правого предсердия в сосудистый контур, то есть правой нижней дуги и правой верхней дуги сердечного контура до наиболее отдаленного места в области верхушки сердца. У взрослых лиц этот размер составляет 11-16 см, а у детей 7-11 см. Границу между правой верхней и правой нижней дугами можно легко установить по зарубке на правом крае сердечной тени, в то время как определить расположение верхушки сердца часто бывает затруднительным, а иногда даже невозможным, в особенности в тех случаях, когда тень сердца глубоко погружена в тень диафрагмы. Длинник сердца, или же продольный диаметр, в результате возникающего при проекции укорочения, меньше, чем фактическая длина сердца, расположенного в грудной клетке косо к фронтальной плоскости. Угол наклонения сердца (а) между продольным диаметром сердца и горизонталью составляет приблизительно 45°; при вертикально расположенном сердце этот угол больше, а при поперечно расположенном сердце меньше.

Рис. 73. Схематическое изображение размеров рентгеновской тени сердца в боковой проекции. D - диаметр по диагонали. Т1 + Т2 = абсолютный размер глубины, t - максимальный горизонтальный диаметр глубины сердечной тени (по Ассману).

Диагональным диаметром называют прямую, соединяющую оба наиболее латерально расположенные пункты края сердечной тени, следовательно концевые латеральные пункты отрезков Ml и Мг.
Ширина сердца (Lt == latitudo) представляет собой наибольший размер сердечной тени, измеряемый перпендикулярно к длиннику сердца. Он представляет собой сумму наибольших перпендикулярных расстояний от правого нижнего (и. Вг.) и левого верхнего края (о. Вг.). Верхняя ширина обычно определяется легко, в то время как нижний концевой пункт нижней ширины в большинстве случаев располагается в тени печени и таким образом его определение сопряжено с ошибками. Ширина сердца в норме составляет у взрослых 8-11 см, у детей 5-8 см.
Глубина сердца или же вентро-дорзальный диаметр сердца измеряют, как уже было сказано, в левой боковой проекции (см. рис. 73). Этот размер определяют измерением максимального горизонтального расстояния между передним и задним краем сердечной тени, или же точнее, его определяет сумма длины двух перпендикуляров, опущенных из наиболее отдаленного места переднего или заднего края сердечной тени на линию, соединяющую область бифуркации трахеи с углом между передним краем сердечной тени и диафрагмой. В норме у взрослых лиц это расстояние составляет приблизительно 6,5- 10,5 см, а у детей 4-7 см. Определение глубины сердца имеет значение для правильной оценки размеров сердечной тени в дорзо-вентральной проекции. Величинами вентро-дорзального диаметра пользуются для вычисления объема сердца.

Измерение отдельных размеров сердца на ортодиаграмме и телерентгенограмме имеет только условную ценность и к результатам нужно подходить критически. Размеры зависят от разных факторов, как например от пола, возраста, веса тела, роста и построения грудной клетки исследуемого лица.

Были составлены разные таблицы, в которых учитываются вышеуказанные факторы.

Из всех размеров тени сердца легче всего определяется, а также больше всего применяется поперечный размер сердечной тени в дорзо-вентральной проекции. Указывают, что поперечник больше 15 см почти всегда представляет собой патологические данные.

Увеличение поперечника чаще всего обусловлено увеличением левого желудочка, однако оно может быть вызвано также увеличением любого отдела сердца, как например левого предсердия, в том случае, если оно образует правый край сердечной тени. Длинник сердца удлинен главным образом при увеличении левого желудочка.

Было установлено, что более точные сведения о величине сердца дает поперечный размер сердца в том случае, если учитывается вес тела и рост данного лица. Влияние возраста и пола у взрослых лиц на размеры сердца является относительно небольшим по сравнению с влиянием веса тела и для практических нужд на них можно не обращать внимания. Были составлены таблицы и номограммы для сравнения величин поперечника, установленных на ортодиаграмме или телерентгенограмме, со стандартными нормальными величинами этого размера по отношению к весу и росту - Унгерлейдер, Губнер (Ungerleider, Gubner). Отклонения от стандартных средних данных в норме составляет ±10%, что уменьшает ценность поперечного диаметра сердца и других рентгеновских размеров сердца, применяемых в настоящее время для измерения размеров сердца. Увеличение поперечного диаметра больше чем на 10% свыше нормального стандарта следовало бы, согласно Унгерлейдеру и Губнеру, считать патологическим. Увеличение свыше 15% почти определенно свидетельствует об увеличении сердца, так как согласно опыту Унгерлейдера настолько большое изменение поперечника сердца по сравнению со стандартными величинами было обнаружено только у 2% лиц со здоровым сердцем.

Длинник сердца и ширина сердца служат главным образом для вычисления площади сердечной тени. Для ориентировочного определения размеров сердца целесообразно принять во внимание произведение высоты и ширины грудной клетки. Это отношение, выраженное в виде формулы:

(длинник сердца ширина сердца) / (высота грудной клетки ширина грудной клетки)

колеблется в норме от 0,20 у астеников до 0,26 у гиперстеников. Среднее составляет 0, 23. Несмотря на то, что нормы, основывающиеся на размерах грудной клетки, являются гораздо менее точными, чем нормы установленные в зависимости от веса тела и роста, все же определение размеров сердца по вышеуказанной формуле сопряжено с меньшими ошибками, чем определение по одному только отношению поперечника сердца к ширине грудной клетки.

Для определения размеров сердца служит также прямое определение площади тени сердца в дорзо-вентральной проекции и сравнение полученной площади со стандартными величинами, основывающимися на весе тела и росте. Для прямого измерения площади сердечной тени контуры сердца необходимо дополнить зарисовкой краниальной и каудальной границ сердечного контура (рис. 74). Для этого, однако, требуется большой опыт. Площадь определяется при помощи планиметра или бумаги, расчерченной в клетку по квадратному сантиметру, или также путем сравнения веса бумаги, обрезанной по контурам сердечной тени, с весом 100 см2 той же самой бумаги. Площадь тени сердца на теле рентгенограмме, изготовленной в дорзо- вентральной проекции у взрослых лиц со здоровым сердцем, составляет 65-145 см2, причем средние данные у мужчин составляют 112 см2, а у женщин 100 см2. При ортодиаскопии, которая в настоящее время уже не применяется, главным образом по соображениям безопасности, как это уже было сказано выше, зарисовка верхней и нижней границ контура сердца облегчается наблюдением пульсаций, так что при известных технических способностях при помощи прямой планиметрии можно достигнуть довольно хороших результатов. Зарисовка границ на телерентгенограмме связана с большими ошибками.

Ввиду эллипсоидной формы сердечной тени Унгерлейдер и Губнер для вычисления площади сердечной тени в дорзовентральной проекции воспользовались формулой:

площадь сердечной тени = 3/4 тс * длинник сердца ширина сердца

Величины, вычисленные при помощи этой формулы, согласно Унгерлейдеру и Губнеру, приблизительно отвечают результатам прямого планиметрического измерения (± 3%). Величина площади сердечной тени, установленная в данном случае, не должна превышать нормальной стандартной величины более чем на 10%. В противном случае следует считать, что сердце увеличено. Унгерлейдер и Губнер разработали также номограмму для прямого определения фронтальной площади сердечной тени, без необходимости вычислений, если известен длинник сердца и ширина сердечной тени и изготовили также номограмму для вычисления предполагаемой нормальной площади сердечной тени в зависимости от роста и веса тела.

= 0,63 площадь сердечной тени в дорзовентральной проекции наибольший вентро-дорзальный горизонтальный размер боковой проекции.

Комо и Уайт (Comeau и White) установили, что величина объема сердца, вычисленная по формуле Кальсторфа, колеблется в слишком широких пределах. Более точная формула Бенедстти и Боллини (Benedetti, Bollini)

= 0,45 длинник ширина глубина сердечной тени, установленная в левой боковой проекции как сумма перпендикуляров, опущенных на длинную ось сердца из наиболее отдаленного места переднего и заднего края сердечной тени.

Несмотря на то, что вычисления объема сердца имеют теоретическое значение, однако, для клинических целей они не имеют никакого значения. Способ определения не легок и не точен, в особенности при увеличении сердца, когда главным образом врача интересует определение размеров сердца. Главную трудность составляет точное измерение глубины сердца. Кроме относительно больших индивидуальных различий размеров сердца у разных лиц со здоровым сердцем, отмечается также значительное различие объема сердца во время систолы и диастолы, составляющее 25-30%. Следовательно весьма важно знать фазу сердечного цикла, в которой была изготовлена рентгенограмма измеряемого сердца.

Объем сердца во время систолы и диастолы можно определить лучше всего при помощи рентгенокимографии. Размеры сердца во время систолы являются более постоянной величиной, чем объем сердца во время диастолы, так как в этой фазе он легко меняется под влиянием разных физиологических факторов, влияющих на наполнение сердца кровью. Согласно Унгерлейдеру и Губнеру средняя площадь сердечной тени в норме во время систолы составляет 60 см2 на м2 поверхности тела со стандартным отклонением 4:5 см2, а средний объем сердца во время систолы 320 см3 на м2 поверхности тела со стандартным отклонением ±50 см3.

Целью измерения различных размеров сердечной тени, следовательно, является определение стандартной величины для установления нормы и для решения вопроса, находятся ли установленные размеры в данном случае в пределах нормы или нет, с возможностью выразить в цифрах степень отклонения от нормы. Не подлежит сомнению, что размеры сердечной тени сами по себе не являются абсолютно надежным руководством для оценки анатомического и функционального состояния сердца, так как при некоторых заболеваниях сердца, причем даже весьма серьезных, размеры сердца могут отвечать норме или быть всего лишь незначительно увеличенными. Все же в большинстве случаев можно придерживаться правила, что чем больше размеры сердца выходят за границы нормы, тем меньше способно сердце выполнять работу в пределах своей физиологической динамики. Необходимо считаться с тем, что первоначально небольшое сердце может довольно значительно увеличиться, прежде чем его размеры выйдут за пределы вариантов нормы, в то время как сердцу, которое по своим размерам уже заранее находится недалеко от этих границ, для этого достаточно лишь небольшое увеличение. Во многих случаях для правильной оценки состояния сердца одни только абсолютные величины, установленные путем измерения различных размеров сердечной тени, являются недостаточными, так же, как и сравнение со средними цифровыми данными, полученными у большого количества лиц со здоровым сердцем; при оценке размеров сердца необходимо учитывать остальные физические данные исследуемого лица.

Из всего сказанного вытекает, что размеры сердца, полученные при рентгеновском исследовании, надо расценивать весьма осторожно. Гораздо более ценным, чем голые цифры, является общее впечатление, создающееся у исследующего врача о сердечной тени, и личный опыт, который позволяет ему в данных условиях заметить даже небольшие отклонения рентгеновских данных и дать им правильную оценку.

/ Экзамен / Лекции по ПВБ / №09 Перкуссия сердца

Перкуссия или выстукивание сердца предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка. Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца. Она направлена вниз и влево. Основание сердца обращено кверху. Считают, что передняя поверхность сердца только одной третью своей лежит в правой половине грудной клетки, считая от lineamedianaanterior. Две трети её располагаются в левой половине грудной клетки. Сердце как бы фиксировано сверху крупными сосудами (аорта, лёгочная артерия, верхняя полая вена). Правый желудочек сердца лежит на левом куполе диафрагмы. Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые и определяют перкуторно. Нижняя граница сердца не определяется! Снизу к сердцу прилежит полулунное пространство Траубе. В проекции этого пространства находится газовый пузырь желудка, дающий перкуторно тимпанический звук.

При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук, называемый зоной абсолютной тупости сердца. Окружающие сердце с обеих сторон и сверху лёгкие содержат звук и при перкуссии дают ясный лёгочный звук. Сердце справа и слева частично прикрыто лёгкими. Поэтому при перкуссии над этой частью сердца возникает притупленный перкуторный звук. Притупление, получаемое на границе, отделяющей воздушную лёгочную ткань от безвоздушной ткани сердца, называется относительной, или глубокой, тупостью сердца.

Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Однако необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела. Обычно перкуссию сердца проводят при положении больного стоя или сидя с опущенными руками, при обычном спокойном дыхании. У тяжело больных перкуссию можно проводить в горизонтальном положении тела больного. При перкуссии врач должен занять такое положение, которое позволяет ему удобно ставить палец-плессиметр и наносить перкуторные удары. При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому.

При выстукивании сердца палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности грудной клетки параллельно ожидаемой границе сердца. Перкуторные удары должны быть средней силы и направляться строго в сагиттальном направлении. Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к тупому, т.е. от лёгких к сердцу, хотя некоторые клиницисты предпочитают выстукивать от тупого звука к ясному.Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого в сторону ясного лёгочного звука, т.е. в сторону, обращённую к лёгким.

При перкуссии границ сердца определяют сначала правую, затем левую, затем верхнюю границы его.

Определение границ относительной тупости сердца

Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка в направлении сверху вниз образован верхней полой веной до верхнего края 3 ребра, далее вниз – правым предсердием.Левый контур относительной тупости сердца образован левой частью дуги аорты, затем – лёгочным стволом, на уровне 3 ребра – ушком левого предсердия, далее вниз – узкой полосой левого желудочка. Таким образом, расширение каждой из границ относительной тупости сердца отражает увеличение определённых камер сердца: правой границы – расширение правого предсердия, левой границы – левого желудочка, верхней границы – левого предсердия. Увеличение размеров правого желудочка при оценке границ относительной тупости сердца выявить невозможно, поскольку он образует переднюю поверхность сердца.

При определении границ относительной тупости сердца перкутируют по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по рёбрам. Перкуторный удар должен быть средней силы. Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение вибрации.

Начинают определение правой границы относительной тупости сердца с определения верхней границы относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого), т.е. высоты стояния правого купола диафрагмы. Перкуссию проводят по правой средне – ключичной линии от 3 межреберья вниз до появления тупого перкуторного звука. Верхняя граница относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого) располагается в норме на уровне 5 ребра. Затем палец – плессиметр поворачивают под прямым углом (параллельно предполагаемой границе сердца), ставят на 1 ребро выше найденного края лёгкого и начинают перкутировать по межреберью по направлению к правому краю грудины. Внимательно следят за характером получаемого перкуторного звука, т. е. за переходом от ясного лёгочного звука к притупленному. На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует правой границе относительной тупости сердца. У здорового человека она расположенана 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье и образована правым предсердием.

Прежде, чем приступить к перкуторному определению левой границы относительной тупости сердца, следует пальпаторно обнаружить расположение верхушечного толчка, который образован левым желудочком сердца. В том случае, когда перкуссию проводят в женщины с развитой молочной железой, врач просит её левой рукой приподнять и удерживать молочную железу. Если верхушечный толчок обнаружить не удаётся, перкуссию проводят по 5 межреберью, а затем и по 6 межреберью, начиная от передней подмышечной линии, передвигая палец по направлению к сердцу. Палец – плессиметр располагают поперёк межреберья, т.е. параллельно предполагаемой границе относительной тупости сердца. Перкуторный удар стараются наносить строго в сагиттальном направлении. При обнаружении притупления перкуторного звука ставят отметку по наружному краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует левой границе относительной тупости сердца и образована левым желудочком сердца. У здорового человека она расположена на 1 – 2 см кнутри от левой срединно - ключичной линии в 5 межреберье и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец – плессиметр располагают на 1 – 1,5 см отступя от левой грудинной линии (от левого края грудины) параллельно рёбрам. Перкуссию начинают в 1 межреберье и передвигают палец – плессиметр вниз до притупления звука. Отметку делают по верхнему краю пальца в сторону ясного перкуторного звука. В здорового человека эта граница проходит по 3 ребру и образована ушком левого предсердия.

Нижнюю границу сердца перкуторно не определяют, так как сердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют поперечник сердцасантиметровой лентой. Поперечник сердца определяется как сумма перпендикуляров к передней срединной лини от наиболее удалённых точек правой и левой границ сердца. В норме расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии составляет 3 – 4 см, от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 – 9 см. Соответственнопоперечник относительной тупости сердца составляет 11 – 13 см.

В практике определяют и длинник сердца. Длинником сердца называется расстояние от правого сердечно – сосудистого угла (место пересечения границы сердечной тупости с нижним краем 3 ребра) до верхушки сердца (левая граница относительной тупости сердца). В норме у здорового человекадлинник сердца составляет 13 – 15 см.

Кроме длинника и поперечника контура сердца раньше определяли ещё его ширину и высоту. Шириной сердца называют сумму перпендикуляров к длиннику сердца от наиболее удалённой точки верхне – левого контура (место перехода сосудистого пучка в левую границу сердца) и от печёночно – сердечного угла. Высота сердца слагается из 2 отрезков: 1 – от самой высокой точки верхней границы до основания мечевидного отростка и 2 – от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца. Поскольку нижний контур определить нельзя, то вторую составляющую принимают равной 1/3 от первой.

Границы сердца могут меняться как в связи с рядом физиологических обстоятельств, так и в связи с некоторыми патологическими состояниями. Площадь абсолютной тупости сердца увеличится при рубцевании, сморщивании или воспалительном уплотнении передних краёв лёгких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения. Увеличение размеров относительной тупости сердца встречается и при высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников, больных с метеоризмом и асцитом, у беременных. При этом сердце занимает горизонтальную позицию и ближе прилежит к передней грудной стенке. Увеличение размеров относительной тупости сердца, связанное с увеличением размеров самого сердца, чаще всего происходит при расширении (дилятации) камер сердца. Оно лишь в малой степени зависит от увеличения толщины (гипертрофии) миокарда. Одна лишь гипертрофия мышцы сердца обычно не может обусловить расширения размеров относительной тупости сердца, так как столь незначительное увеличение размеров сердца не может быть достоверно определено с помощью перкуссии.

При расширении камер (полостей) сердца происходит смещение границ сердечной тупости в разных направлениях. Смещение относительной тупости сердца право вызвано расширением правого предсердия. В меньшей степени это связано с расширением правого желудочка сердца, смещающего вправо правое предсердие. Такое увеличение размеров относительной тупости сердца вправо может быть при стенозе (сужении) отверстия трикуспидального клапана, недостаточности трикуспидального клапана, стенозе устья лёгочной артерии, при поздних стадиях стеноза митрального клапана, приводящих к гипертензии в малом круге кровообращения, а также при других состояниях, приводящих к лёгочной типертонии.

Смещение границ относительной тупости сердца влево происходит при дилятации и гипертрофии левого желудочка сердца. Это встречается у больных аортальными пороками сердца, на начальных стадиях недостаточности митрального клапана, общем атеросклерозе, у больных гипертонической болезнью и при других заболеваниях, приводящих к артериальной гипертонии в большом круге кровообращения. При значительном увеличении размеров правого желудочка сердца также может отмечаться смещение границ относительной тупости сердца влево за счёт оттеснения левого желудочка влево и кзади.

Смещение границы относительной тупости сердца вверх вызвано обычно значительным расширением левого предсердия. Это может быть при сужении (стенозе) отверстия митрального клапана, а также при недостаточности митрального клапана. Увеличение границ относительной тупости сердца в обе стороны выявляется при поражениях мышцы сердца – миокардиосклероз, острый и хронический миокардит.

Увеличение границ сердца во все стороны наблюдается при одновременном увеличении левого и правого желудочков сердца и левого предсердия. Это может быть при комбинированных клапанных пороках сердца, когда поражаются несколько клапанов сердца и имеются явления декомпенсации сердца. Такое изменение границ сердца называется «бычье сердце» (corbovinum).

Увеличение относительной тупости сердца во все стороны может быть и при скоплении жидкости в полости перикарда. При этом форма сердечной тупости приобретает форму усечённого треугольника или трапеции, обращённых основанием вниз.

Уменьшение размеров относительной тупости сердца часто встречается при опущении диафрагмы, энтероптозе, эмфиземе лёгких, пневмотораксе. В этих случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение, называемое висячее или капельное сердце.

Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердечной тупости в здоровую сторону. При развитии ателектаза или при сморщивании лёгкого, при плевроперикардиальных спайках происходит смещение границ тупости сердца в больную сторону.

Определение конфигурации сердечной тупости, или контура сердца, проводят перкутируя строго по межреберьям, начиная со второго межреберья справа и слева и передвигаясь последовательно до 5 – 6 межреберий. Палец плессиметр располагают перпендикулярно межреберьям или параллельно предполагаемой границе сердца. Отметку найденного притупления отмечают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем соединяют полученные точки сплошными линиями и получают правый и левый контуры сердечной тупости.

Границы контура сердечной тупости по отношению к передней срединной линии тела располагаются у здорового нормостеника средних размеров следующим образом. Правая граница контура сердечной тупости во 2 и 3 межреберьях отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 4 межреберье – на 4 см. Левая граница контура сердечной тупости во 2 межреберье отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 3 межреберье – на 4 см, в 4 и 5 межреберьях – на 9 см.

В зависимости от имеющегося у больного заболевания различают митральную и аортальную конфигурации сердца. Прежде чем характеризовать эти понятия, необходимо ввести термин «талия сердца». Талией сердца называется угол между сосудистым пучком слева и левым контуром сердца, образованным его левым желудочком. В норме этот угол составляет 140 – 150 о.

Митральная конфигурация сердца встречается при митральных пороках сердца – недостаточности митрального клапана и далеко зашедшей стадии стеноза митрального клапана. Она характеризуется увеличением левого предсердия сердца. При митральной конфигурации сердца происходит сглаживание или даже выбухание талии сердца за счёт резкого увеличения левого предсердия.

Аортальная конфигурация сердца встречается у больных аортальными пороками сердца – недостаточность аортального клапана и стеноз устья аорты, а также при выраженной гипертонической болезни. Она характеризуется значительным изолированным увеличением левого желудочка. Талия сердца при этом становится подчёркнутой, угол, образующий её, приближается к прямому. Конфигурацию сердечной тупости при этом сравнивают с формой сапога или и позой сидящей утки.

После определения границ относительной тупости сердца приступают к определению границ абсолютной тупости сердца, т.е. к области сердца не прикрытой лёгкими.Она образована правым желудочком сердца . Термин «абсолютная тупость» вводит начинающих исследователей в заблуждение, поскольку они ищут действительно абсолютную тупость, какую выявляют, например, на бедре. Сердце же и там, где не покрыто лёгкими, даёт не абсолютно тупой звук, а тупой с примесью тимпанита. Это вызвано тем, что оно окружено содержащими воздух лёгкими, а снизу граничит с содержащими газ желудком и толстой кишкой. При перкуссии этой области определяется абсолютно тупой перкуторный звук. При определении размеров абсолютной тупости сердца используют те же принципы, что и при определении границ относительной тупости сердца, однако используют тихую или даже тишайшую перкуссию по Голдшейдеру с постановкой пальца по Плешу.

Существуют 2 способа определения границ абсолютной тупости сердца. При первом способе определение границ абсолютной тупости сердца, определив границы относительной тупости, продолжают перкутировать, но уже тихой, перкуссией, слабыми ударами без отскакивания перкутирующего пальца, дальше по направлению к центру до появления абсолютно тупого перкуторного звука. Прижимать палец-плессиметр к грудной клетке следует со значительной силой. Этим достигается большее распространение колебаний вглубь по направлению перкуссионного удара и меньше - в боковых направлениях.

Вначале определяют левую, затем правую, затем верхнюю границы абсолютной тупости сердца. Отметку найденной границы делают по наружному краю пальца, от тупого звука в сторону притупленного перкуторного звука. В норме правая граница абсолютной тупости сердца справа идёт по левому краю грудины . Левая граница абсолютной тупости сердца обычно отстоитот левой границы относительной тупости сердца кнутри на 1 – 1,5 см. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в нормерасполагается по нижнему краю хряща 4 ребра слева.

Второй способ определения границ абсолютной тупости сердца может использоваться чаще с большим успехом, чем более простой первый способ. Он даёт достоверные результаты во всех случаях, когда использование первого способа вызывает сомнительные результаты. При этом способе перкуссию проводят, начиная из зоны абсолютной тупости сердца, обычно из 4 межреберья у левого края грудины. Палец – плессиметр устанавливают в этой точке по способу Плешу. Используют тишайшую или пороговую перкуссию Гольдшейдера, когда результат перкуторного удара оценивают не только на слух, но и осязая возникающую вибрацию. Палец - плессиметр ставят таким образом, чтобы перкуссионный удар распространялся строго в сагиттальном направлении. Палец – плессиметр постепенно передвигают в направлении точек (границ) относительной тупости сердца. Первое присоединение к перкуторному звуку примеси лёгочного она и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной тупости сердца. Отметку полученного притупленного звука проводят в сторону притупленного звука (от тупого).

Если необходимо, то границы абсолютной тупости сердца можно определять и с помощью осязательной перкуссии Образцова, когда для определения границ, не содержащих воздуха органов, пользуются не только слухом, сколько осязанием большего или меньшего сопротивления, большей или меньшей плотности подлежащих тканей.

При работе желательно определять границы сердечной тупости не только в 3 местах (правую, левую и верхнюю границы), а систематически выстукивать всю тупость и нарисовать её контур на коже больного демографом.

Расширение границ абсолютной тупости сердца от указанных границ у здорового человека свидетельствует об увеличении правого желудочка сердца. Однако она будет увеличиваться и при накоплении жидкости в полости перикарда. При этом может произойти совпадение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Кроме того, увеличение размеров абсолютной тупости сердца может произойти и при внесердечной патологии, например при сморщивании лёгких, прикрывающих сердце.

Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца в физиологических условиях отмечается при глубоком вдохе. Патологическое уменьшение размеров абсолютной тупости сердца отмечается у больных с эмфиземой лёгких. У них происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца вплоть до полного её исчезновения с заменой на коробочный звук. У больных с приступом бронхиальной астмы, с пневмотораксом, с пневмоперикардом, с подкожной эмфиземой в области сердца, при низком стоянии диафрагмы так же происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца.

Определение границ сосудистого пучка. Перкуторное определение границ сосудистого пучка, основной частью которого является аорта, проводится на уровне рукоятки грудины в 2 межреберье справа и слева от её краёв. Палец-плессиметр ставят во 2 межреберье по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости. При перкуссии пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр постепенно передвигают на 0,5 – 1 см по направлению к правому краю рукоятки грудины до появления притупленного звука. На месте найденного притупления делают отметку по наружному краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем таким же образом проводят перкуссию слева и находят левый край сосудистого пучка. Расстояние между границами найденного притупления измеряют сантиметровой лентой.В норме ширина сосудистого пучка составляет 4 – 5 см. Обычно притупление перкуторного звука от сосудистого пучка получается только на самой грудине. При расширении аорты притупление перкуторного звука выходит за контур грудины. При расширении восходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за правый край грудины во 2 межреберье. При расширении нисходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за левый контур грудины. Удлинение аорты даёт притупление перкуторного звука по обе стороны грудины. В случае расширения лёгочной артерии притупление перкуторного звука обнаруживается слева от грудины во 2 межреберье или ниже этого уровня.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И., Врачебные методы диагностики: учеб. пособие, 2006

Границы относительной сердечной тупости

Правая граница сердца - ее определение начинается с установления уровня стояния правого купола диафрагмы.

Некоторые клиницисты определяют не купол диафрагмы, а край легкого - применяя тихую перкуссию. Надо лишь учитывать то, что край легкою лежит несколько ниже уровня диафрагмы: купол диафрагмы у нормостеника находится на V ребре, а край легкого на VI ребре. У гиперстеника оба уровня могут совпадать.

Правая граница сердца зависит от положения купола диафрагмы, что, в свою очередь, у здоровых определяет тип конституции - у гиперстеника купол диафрагмы лежит выше, чем у нормостеника, у астеника - ниже. При высоком расположении диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что приводит к некоторо-

Рис. 325. Перкуторное определение границ относительной сердечной тупости. Перкуссия громкая.

Этапы перкуссии.

Определяется правая граница относительной сердечной тупости, палец устанавливается горизонтально справа во II межреберье на срединно-ключичной линии, перкуссия проводится вниз до притупления, что соответствует куполу диафрагмы (V ребро), далее, поднявшись на ширину ребра от купола диафрагмы, палец устанавливается вертикально по срединноключичной линии и по IV межреберью перкутируют к краю грудины до появления притупления, что будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на I см вправо от края грудины.
Определяется левая граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается вертикально в V межреберье на уровне передней аксил- лярной линии, то есть влево от верхушечного толчка; перкуссия проводится по межреберью к верхушечному толчку; притупление будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на 1 - 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Определяется верхняя граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается горизонтально во II межреберье на 1,5 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями); перкуссия проводится вниз до появления притупления, что соответствует верхней границе сердца. В норме верхняя граница сердца находится на III ребре.

му увеличению границ относительной сердечной тупости справа и слева. При низком стоянии диафрагмы сердце приобретает вертикальное положение, правая и левая границы смещаются в сторон\ срединной линии, то есть границы сердца уменьшаются.

Правый купол диафрагмы (относительная печеночная тупость) определяются громкой перкуссией от III межреберья по срединноключичной линии (можно по парастернальной, если не предполагается большое увеличение границ сердца). Палец-плессимер располагается горизонтально, его перемещение после двойного удара не должно превышать 0,5-1 см, то есть перкутируются подряд и межреберья и ребра. Это также надо учитывать, так как перкуссия по ребру дает несколько притупленный (укороченный) звук. Женщин\ необходимо попросить отвести правую молочную железу ее правой рукой вверх и вправо. Купол диафрагмы у нормостеника располагается на уровне V ребра или V межреберья. У астеника он ниже на 1 - 1,5 см, у гиперстеника - выше.

После определения купола диафрагмы необходимо подняться на I ребро выше, что обычно соответствует IV межреберью, и, установив палец вертикально вверх на срединно-ключичную линию, перкутировать громкой перкуссией по межреберью в направлении к сердцу, перемещаясь на 0,5-1 см до появления притупления. Отметка делается по краю пальца, обращенного к легочному звуку.

Учитывая зависимость правой границы сердца от типа конституции, у астеника необходимо дополнительно провести перкуссию в V межреберье, а у гиперстеника - в III межреберье.

У нормостеника правая граница относительной сердечной тупости находится на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, у астеника - у края грудины в IV-V межреберье, у гиперстеника

1,5-2 см вправо от края грудины в IV-III межреберье. Правая граница сердца образуется правым предсердием.

Левая граница сердца. Определение левой границы относительной сердечной тупости начинается с визуального и пальпаторного установления локализации верхушечного толчка, наружный край которого примерно соответствует наиболее удаленной точке левого контура сердца. Применяется громкая перкуссия. Начинается она от средней подмышечной линии, проводится по горизонтали на уровне верхушечного толчка в направлении к верхушке сердца до получения притупленного звука. Часто, особенно у гиперстеников, левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают, поэтому легочный звук сразу переходит в тупой.

Перкуссия левой границы имеет следующие особенности. В начале перкуссии палец-плессиметр должен плотно прижиматься к грудной клетке боковой поверхностью (палец всегда должен находиться во фронтальной плоскости), а удар по нему наноситься строго сагитально, то есть должна использоваться отсекающая ортоперкуссия, а не перкуссия перпендикулярно изгибу грудной стенки (рис. 326). Сила перкуторного удара в сравнении с перкуссией правой границы должна быть меньше из-за близости расположения сердца к поверхности. Отметка границы должна делаться с наружной стороны пальца, со стороны легочного звука.

Положение левой границы сердца, также как и правой, зависит от типа конституции, поэтому у гиперстеника необходимо дополнительно проперкутировать в IV межреберье, а у астеника в VI межреберье.

У нормостеника левая граница относительной сердечной тупости находится на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. У астеника она может располагаться до 3 см кнутри от срединно-ключичной ли

нии, у гиперстеника - на срединно-ключичной линии. Левая граница сердца образуется левым желудочком.

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется с первого межреберья по линии, расположенной на 1 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец- плессиметр располагается горизонтально так, чтобы средина перкутируемой фаланги приходилась на эту линию. Сила удара средняя.

Верхняя граница сердца находится на III ребре, она не зависит от типа конституции, ее образует конус легочной артерии и ушко левого предсердия.

Конфигурация сердца определяется громкой перкуссией. Для этого в дополнение к уже найденным наиболее отдаленным точкам (правая, левая и верхняя граница сердца) необходимо провести перкуссию по другим межреберьям: справа - во II, III, V, слева - во

III, IV, VI. Палец-плессиметр при этом должен располагаться параллельно предполагаемой границы. Соединив все полученные точки относительной сердечной тупости, получим представление

о конфигурации сердца.

Нижняя граница сердца перкуторно не определяется из-за слияния сердечной и печеночной тупости. Ее можно условно представить в виде овала, замкнув нижние концы правого и левого контура сердца, и таким образом получить полную конфигурацию сердца, ее проекцию на переднюю грудную стенку.

Поперечный размер сердца (поперечник сердца, рис. 315) определяется замером сантиметровой лентой наиболее отдаленных точек сердечных границ справа и слева от срединной линии и суммой этих двух перпендикуляров. Для мужчины нормостеника справа это расстояние равно 3-4 см, слева - 8-9 см, сумма - 9-12 см. У астеников и женщин этот размер на 0,5-1 см меньше, у гиперстеника - на 0,5-2 см больше. Определение поперечника сердца очень четко отражает положение сердца в грудной клетке, положение его анатомической оси.

У нормостеника анатомическая ось находится в промежуточном положении под углом 45°. У астеника в связи с низким стоянием диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение, ею анатомическая ось расположена под углом 70°, в связи с чем по перечные размеры сердца уменьшены. У гиперстеника диафрагм,) лежит высоко, из-за этого сердце принимает горизонтальное по ложение под углом 30°, что способствует увеличению поперечных размеров сердца.

Получив определенные навыки перкуссии границ сердца, абсолютную сердечную тупость можно определять по фрагментам одновременно вслед за определением относительной тупости. К примеру, найдя правую границу относительной сердечной тупости громкой перкуссией, сделав отметку, не отрывая пальца-плессиметра, перкутируют дальше, но уже тихой перкуссией до появления тупого звука, что будет соответствовать границе абсолютной сердечной тупости справа. Аналогичным образом поступают при исследовании верхней и левой границы.

Правая граница абсолютной сердечной тупости находится у левого края грудины, верхняя - на IV ребре, левая - либо совпадает с границей относительной сердечной тупости, либо располагается на

1,5 см кнутри от нее. Абсолютная сердечная тупость образована прилегающим к передней грудной стенке правым желудочком.

Вначале определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Предвари-

тельно необходимо получить косвенное представление об уровне стояния диафрагмы, которое влияет на результаты перкуторного определения размеров относительной тупости сердца. Для этого вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме располагается на уровне VI ребра (рис.3.63).

Правую границуотносительной тупости сердца (рис. 3.64),образованную правым предсердием (ПП), находят, перкутируя на одно ребро выше найденной нижней границы легкого (обычно в IV меж-реберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью (рис.3.65).

Левую границуотносительной тупости сердца (рис. 3.66),образованную левым желудочком (ЛЖ), определяют после предварительного прощупывания верхушечного толчка, обычно в V межреберье, двигаясь от передней подмышечной линии по направлению к сердцу (рис.3.67).

Верхнюю границуотносительной тупости сердца (рис.3.68и 3.69),образованную ушком левого предсердия и стволом легочной артерии, определяют, перкутируя сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи (3) от левой грудинной линии (но не по левой парастер-нальной линии!).

1) Правая граница относительной тупости сердца в

норме расположена по правому краю грудины или на 1

см кнаружи от него.

2) Левая граница находится на 1-2 см кнутри от ле-

вой срединно-ключичной линии и совпадает с верху-

3) Верхняя граница в норме располагается на уров-

Рис.3.64. Определения правой границы относительной тупости сердца:

ПП - правое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек; ЛП - левое

предсердие; 1 - срединно-ключичная линия.

Рис.3.65.Определение правой границы относительной тупости сердца.

Рис.3.66.Схема определения левой границы относительной тупости сердца. Обозначения те же, что и на рис.3.64.

Рис.3.68. Схема определения верхней границы относительной тупости сердца.

Обозначения те же, что и на рис.3.64: 1 - срединно-ключичная линия; 2 - левая ерудинная линия;

3 - линия, по которой проводят определение верхней границы.

Рис.3.70. Расположение правой (1), левой (2) иверхней (3) границ относительной тупости сердца в норме (схема), 4 - границы сосудистого пучка.

Рис.3.71. Определение поперечника сердца:

1 - правая граница сердца; 2 - левая граница сердца; 3 - передняя срединная линия.

Измерение поперечника сердца.Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от правой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии (рис.3.71).В норме они составляют соответственно 3-4 см и 8-9 см, а поперечник сердцасм.

Определение границ сосудистого пучка.Сосудистый пучок, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия (рис.3.72),перкутор-но определить достаточно трудно. Перкутируют тихой перкуссией, перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр по II межреберью справа (рис.3.73а) и слева (рис.3.73б) по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка сов-

Рис.З.72. Определения границ сосудистого пучка. 1 - срединно-ключичная линия.

падают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышаетсм.

Определение конфигурации сердца.Для определения конфигурации сердца дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева - в III и IV межреберьях (рис.3.74).

Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца (рис.3.75).В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком отчетливо определяется тупой угол, так называемая талия сердца (3).

Рис.3.73. Определение границ сосудистого пучка справа (а) и слева (б).

Рис.3.74. Схема определения конфигурации сердца.

Рис.3.75. Нормальная конфигурация сердца.

1 - контуры относительной тупости; 2 - абсолютная тупость; 3 - талия сердца.

Рис.3.76. Определение границ абсолютной тупости сердца: 1 - срединно-ключичная линия; 2 - передняя срединная линия; 3 - левая грудшшая линия; 4 - абсолютная тупость сердца.

Определение границ относительной тупости сердца

При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а). После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 -1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Рис. 39. Определение границ относительной тупости сердца:

а - предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени);

б, в, г - определение соответственно правой, левой и верхней границ;

д - размеры поперечника относительной тупости сердца.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3-4 см, а от левой - 8-9 см. Сумма этих расстояний (11-13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).

Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются. Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда. Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз - диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны. Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.

Рис. 40. Нормальная (а), митральная (б) и аортальная (в) конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше - до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а). Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» - вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Измерение размеров сердца.

Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Перкуссия сердца - метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия - определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди - передней поверхностью грудной клетки, сзади - органами средостения, и снизу - диафрагмой. Небольшой «открытый» участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе - левый желудочек, верхней границе - левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы - гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой - соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево - это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов - средостения, легочной ткани или печени:

К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит - воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону - скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование - ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Длинник сердца: 16 см ((162:10)-3)=13,2 см.)

Поперечник сердца: 15 см ((162:10)-4=12,2 см.)

Ширина сосудистого пучка во 2 м/реберье - 6см.

При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. ЧСС - 67 уд/мин.

Выслушиваются I и II тоны. дополнительных тонов, шумов, раздвоения, расщепления, патологических ритмов нет.

Пульс - ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, лабилен, ЧСС - 67 ударов в минуту. На стопах пульсация удовлетворительная.

АД на момент осмотра 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов дыхания

При осмотре грудная клетка конической формы, симметрична с обеих сторон, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. Частота дыхания - 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При перкуссии с обеих сторон определяется ясный легочный звук. Гамма звучности сохранена. Высота стояния верхушек легких спереди с обеих сторон - 3 см., сзади с обеих сторон - на уровне VII шейного позвонка. Ширина перешейка полей Крёнига с обеих сторон - 4,5 см.

Аускультация легких: При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет. Дистанционных хрипов нет. Бронхофония сохранена с обеих сторон.

Топографическая перкуссия

Система органов пищеварения

Язык сухой, обложен белым налетом по краям. При осмотре живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный. В акте дыхания участвует. Объемных образований, диастаза прямых мышц живота визуально не определяется. Пупок втянут. Подкожная венозная сеть не видна. Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует активно. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Объемных образований, грыжевых ворот не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой топографической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной области определятся сигмовидная кишка. Диаметром 2 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется послеоперационный инфильтрат. Терминальный отдел подвздошной кишки из-за наличия послеоперационного отёка тканей не пальпируется. В области правого бокового фланка определяется восходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см. Кишка при пальпации мягкая, гладкая, безболезненная. Смещаемая, не урчащая. В области левого бокового фланка пальпируется нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см, мягкая, гладкая безболезненная, не урчащая. Аускультативно-африкционным и пальпаторным способом большая кривизна желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При бимануальной пальпации поперечный отдел толстой кишки мягкий, подвижный, безболезненный, не урчащий. Привратник пальпируется в виде слегка перистальтирующего цилиндра, диаметром 1,5 см, эластичный, гладкий, безболезненный, урчащий. Нижний край печени пальпируется по срединноключичной линии на вдохе, не выступает за край реберной дуги. Поверхность печени плотно-эластической консистенции, край острый, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь отсутствует. Симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Василенко, Кера, Пекарского, Мюсси, Лепене-Василенко, Гаусмана, Менделя отрицательные. Селезенка не пальпируется. В первой позиции пальпируется головка поджелудочной железы. Плотно-эластичная, неподвижная, болезненная. Во второй позиции пальпация места проекции тела поджелудочной железы болезненная и в третьей позиции пальпируется хвост поджелудочной железы, мягко эластичный, неподвижный, болезненный. Пальпация в точке Дежардена, холедохопанкреатической зоне Шоффара, точке Губергрица. Зоне Губергрица-Скульского, зоне Мейо-Робсона безболезненна.

22. Определение размеров сосудистого пучка.

Палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам справа во II межреберье, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине.

Сосудистый пучок справа образован аортой или верхней полой веной. Затем палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам во II межреберье слева, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине. Сосудистый пучок слева образован аортой или легочной артерией. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины или проходят на 0,5 см кнаружи от него. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.

Увеличение поперечного размера сосудистого пучка выявляется при сифилитическом мезоаортите, аневризме аорты, атеросклерозе аорты.

23. Какова конфигурация сердца у здорового человека? Перечислите патологические конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца (контура границ относительной тупости сердца) необходимо:

1) найти правую границу относительной тупости сердца во III и II межреберьях дополнительно к границе в IV межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно во III и II межреберья параллельно правой срединно-ключичной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении притупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра);

2) найти левую границу относительной тупости сердца в IV, III и II межреберьях дополнительно к границе в V межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно в IV, III и II межреберьях, параллельно левой передне-подмышечной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении пртупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра).

1) правый контур сердца представлен на уровне II межреберья – верхней полой веной или аортой, на уровне III и IV межреберий – правым предсердием;

правый контур сердца на уровне II и III межреберий расположен по правому краю грудины, на уровне IV межреберья - на 1 -2 см кнаружи от правого края грудины;

2) левый контур сердца представлен на уровне II межреберья – аортой, на уровне III ребра – легочной артерией, на уровне III межреберья – ушком левого предсердия, на уровне IV и V межреберий – левым желудочком.

Левый контур на уровне II межреберья локализован по правому краю грудины, на уровне III межреберья - по окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий - на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Слева переход границы сердца от III межреберья к IV межреберью (угол между наружным краем ушка левого предсердий и левым желудочком) называется «талией сердца», в норме этот угол тупой. Такая конфигурация сердца называется нормальной.

Патологические конфигурации сердца:

Митральная конфигурация сердца («шарообразная») - характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура сердца, обусловленное дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии, талия сердца сглажена (угол более тупой); бывает при митральных пороках (митральном стенозе и недостаточности), тиреотоксикозе, болезнях миокарда.

Аортальная конфигурация сердца (по типу «утки на воде», «валенка») - характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура сердца, обусловленное дилатацией или гипертрофией левого желудочка, талия сердца подчеркнута (угол прямой); бывает при аортальных пороках сердца (стенозе устья аорты и недостаточности клапана аорты).

Трапециевидная конфигурация сердца (по типу «крыши с трубой») - характеризуется симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах, дуги сердца сглажены (практически не дифференцируются), бывает при экссудативном перикардите и гидроперикарде.

6. Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

Дисфагия при митральном стенозе обусловлена:

б. сдавлением пищевода увеличенным правым предсердием;

в. сдавлением пищевода увеличенным левым предсердием;

г. сдавлением пищевода расширенной легочной артерией;

д. сдавлением пищевода дилятированным левым желудочком.

2. Для больного с сердечной недостаточностью характерно:

в. лицо "восковой куклы";

г. маска Корвизара;

д. лунообразное лицо.

3. Пульс при стенозе устья аорты характеризуется следующими признаками:

4. При дилятации левого предсердия границы сердца изменяются следующим образом:

б. расширение поперечника относительной тупости сердца вправо;

в. верхняя граница относительной тупости сердца на уровне 2 ребра;

г. верхняя граница абсолютной тупости сердца на уровне 3 ребра;

д. левая граница абсолютной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

5. Для гипертрофии и дилятации правого желудочка не характерно:

б. пульсация во 2-ом межреберье справа от грудины;

б усиленный, разлитой верхушечный толчок

в. сердечный толчок;

г. расширение зоны абсолютной сердечной тупости;

д. эпигастральная пульсация

6. Основной жалобой при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения является:

б. головные боли;

г. диспептические расстройства;

д. тяжесть в правом подреберье.

7. Для экссудативного перикардита характерно:

АлтГТУ 419
АлтГУ 113
АмПГУ 296
АГТУ 266
БИТТУ 794
БГТУ «Военмех» 1191
БГМУ 172
БГТУ 602
БГУ 153
БГУИР 391
БелГУТ 4908
БГЭУ 962
БНТУ 1070
БТЭУ ПК 689
БрГУ 179
ВНТУ 119
ВГУЭС 426
ВлГУ 645
ВМедА 611
ВолгГТУ 235
ВНУ им. Даля 166
ВЗФЭИ 245
ВятГСХА 101
ВятГГУ 139
ВятГУ 559
ГГДСК 171
ГомГМК 501
ГГМУ 1967
ГГТУ им. Сухого 4467
ГГУ им. Скорины 1590
ГМА им. Макарова 300
ДГПУ 159
ДальГАУ 279
ДВГГУ 134
ДВГМУ 409
ДВГТУ 936
ДВГУПС 305
ДВФУ 949
ДонГТУ 497
ДИТМ МНТУ 109
ИвГМА 488
ИГХТУ 130
ИжГТУ 143
КемГППК 171
КемГУ 507
КГМТУ 269
КировАТ 147
КГКСЭП 407
КГТА им. Дегтярева 174
КнАГТУ 2909
КрасГАУ 370
КрасГМУ 630
КГПУ им. Астафьева 133
КГТУ (СФУ) 567
КГТЭИ (СФУ) 112
КПК №2 177
КубГТУ 139
КубГУ 107
КузГПА 182
КузГТУ 789
МГТУ им. Носова 367
МГЭУ им. Сахарова 232
МГЭК 249
МГПУ 165
МАИ 144
МАДИ 151
МГИУ 1179
МГОУ 121
МГСУ 330
МГУ 273
МГУКИ 101
МГУПИ 225
МГУПС (МИИТ) 636
МГУТУ 122
МТУСИ 179
ХАИ 656
ТПУ 454
НИУ МЭИ 641
НМСУ «Горный» 1701
ХПИ 1534
НТУУ «КПИ» 212
НУК им. Макарова 542
НВ 777
НГАВТ 362
НГАУ 411
НГАСУ 817
НГМУ 665
НГПУ 214
НГТУ 4610
НГУ 1992
НГУЭУ 499
НИИ 201
ОмГТУ 301
ОмГУПС 230
СПбПК №4 115
ПГУПС 2489
ПГПУ им. Короленко 296
ПНТУ им. Кондратюка 119
РАНХиГС 186
РОАТ МИИТ 608
РТА 243
РГГМУ 118
РГПУ им. Герцена 124
РГППУ 142
РГСУ 162
«МАТИ» - РГТУ 121
РГУНиГ 260
РЭУ им. Плеханова 122
РГАТУ им. Соловьёва 219
РязГМУ 125
РГРТУ 666
СамГТУ 130
СПбГАСУ 318
ИНЖЭКОН 328
СПбГИПСР 136
СПбГЛТУ им. Кирова 227
СПбГМТУ 143
СПбГПМУ 147
СПбГПУ 1598
СПбГТИ (ТУ) 292
СПбГТУРП 235
СПбГУ 582
ГУАП 524
СПбГУНиПТ 291
СПбГУПТД 438
СПбГУСЭ 226
СПбГУТ 193
СПГУТД 151
СПбГУЭФ 145
СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
ПИМаш 247
НИУ ИТМО 531
СГТУ им. Гагарина 114
СахГУ 278
СЗТУ 484
СибАГС 249
СибГАУ 462
СибГИУ 1655
СибГТУ 946
СГУПС 1513
СибГУТИ 2083
СибУПК 377
СФУ 2423
СНАУ 567
СумГУ 768
ТРТУ 149
ТОГУ 551
ТГЭУ 325
ТГУ (Томск) 276
ТГПУ 181
ТулГУ 553
УкрГАЖТ 234
УлГТУ 536
УИПКПРО 123
УрГПУ 195
УГТУ-УПИ 758
УГНТУ 570
УГТУ 134
ХГАЭП 138
ХГАФК 110
ХНАГХ 407
ХНУВД 512
ХНУ им. Каразина 305
ХНУРЭ 324
ХНЭУ 495
ЦПУ 157
ЧитГУ 220
ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Патологические конфигурации сердечной тени

Форма сердца в рентгеновском изображении - величина переменная. Она зависит от положения тела в пространстве и уровня стояния диафрагмы. Форма сердца неодинакова у ребенка и взрослого, у женщин и мужчин, но в общем сердце по форме напоминает вытянутый овал, расположенный косо по отношению к срединной линии тела. Достаточно хорошо выражена граница между тенью сердца и тенью магистральных сосудов (талия сердца), четко выделяются контуры сердеч ного силуэта, ограниченные дугообразными линиями. Такую форму сердца с ясно видимыми дугами считают нормальной. Разнообразные вариации формы сердца в патологических условиях могут быть сгруппированы следующим образом: митральная, аортальная и трапециевидная (треугольная) формы (рис. III.67).

При митральной форме талия сердца исчезает, вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистого силуэта удлиняются и больше, чем обычно, выступают в левое легочное поле. Выше, чем в норме, располагается правый сердечно-сосудистый угол.

При аортальной форме талия сердца, наоборот, резко выражена, между первой и четвертой дугами левого контура возникает глубокое западение контура. Правый сердечно-сосудистый угол смешается книзу. Удлинены и более выпуклы дуги, соответствующие аорте и левому желудочку сердца.

Сама по себе митральная или аортальная конфигурация сердца еще не доказывает наличия заболевания. Форма сердца, близкая к митральной, встречается у молодых женщин, а близкая к аортальной - у немолодых людей гиперстенической конституции. Признаком патологического состояния является сочетание митральной или аортальной формы сердца с его увеличениием. Наиболее частой причиной возникновения митральной формы сердца является перегрузка левого предсердия и правого желудочка. Следовательно, к митрализации сердца ведут в первую очередь митральные пороки сердца и обструктивные заболевания легких, при которых повышается давление в малом круге кровообращения. Наиболее частой причиной аортальной конфигурации сердца служит перегрузка левого желудочка и восходящей части аорты. К ней ведут аортальные пороки, гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты.

Диффузные поражения сердечной мышцы или накопление жидкости в перикарде вызывают общее и сравнительно равномерное увеличение тени сердца. При этом теряется разделение его очертаний на отдельные дуги. Подобную форму сердца принято называть трапециевидной или треугольной. Она встречается при диффузных поражениях миокарда (дистрофия, миокардит, миокардиопатия) или при наличии выпота в сердечной сорочке (экссудативный перикардит).

Сердце - орган, имеющий неправильную геометрическую форму, поэтому рентгеновское изображение сердца в разных проекциях неодинаково, что четко видно на рис. 142-144. Приближенно считают, что в норме тень сердца напоминает косо расположенный овал, а исходящие от него крупные сосуды вместе составляют тоже как бы овал, только расположенный над тенью сердца вертикально.

Сравнение с овалом не случайно: форма нормального сердца действительно отличается гармоничностью и плавной закругленностью всех своих очертаний. Нигде не видно прямых линий - все контуры представляют собой дуги разной кривизны и протяженности. Детальный анализ этих дуг будет дан ниже. Сейчас Вы должны рассмотреть вновь рис. 142 и представить, какому отделу сердца или крупного сосуда соответствует та или иная дуга сердечно-сосудистого контура. Как видно из рис. 142 и схем к нему, правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из двух дуг: верхняя является контуром восходящей аорты (в некоторых случаях - верхней полой вены), а нижняя - контуром правого предсердия. Угол между этими двумя дугами называют правым атриовазальным углом. Левый контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции четырьмя дугами. Верхняя соответствует дуге аорты и началу ее нисходящей части. Под ней лежит вторая дуга, принадлежащая основному стволу и левой ветви легочной артерии. Еще ниже непостоянно вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия. Нижняя и самая длинная дуга образована левым желудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют левым атриовазальным углом.

Описанную форму сердца с четко выраженными дугами именуют обычной, или нормальной, формой. Конечно, она сильно варьирует в зависимости от телосложения человека, положения его тела, глубины дыхания, но нормальные соотношения между дугами сердца сохраняются. Приводим показатели обычной формы сердца (рис. 146): 1) правый атриовазальный угол расположен посредине высоты сердечно-сосудистого силуэта, т. е. верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяженности; 2) длина и выпуклость второй и" третьей дуг левого контура примерно равны-по 2 см каждая дуга; 3) край четвертой дуги слева (левого желудочка) находится на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наиболее частые болезни сердца - клапанные пороки, поражения миокарда и перикарда - приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют митральную, аортальную и трапециевидную (треугольную) формы.

Для митральной формы характерны три признака (см. рис. 146): 1) удлиняются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу легочной артерии и ушку левого предсердия; 2) уменьшается угол между этими дугами, т. е. левый атриовазальный угол. Здесь уже не имеется обычного для нормы западения контура («талии сердца»); 3) правый атриовазальный угол смещается кверху. Добавим, что нередко при болезнях, сопровождающихся митральной формой сердца, увеличен левый желудочек, и тогда четвертая дуга левого контура удлинена и край ее виден левее, чем в норме.

Совершенно иными признаками проявляется аортальная форма сердца (см. рис. 146). Для нее характерны: а) глубокая выемка между первой и четвертой дугами левого контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудистой тени на уровне атриовазальных углов кажется совсем небольшой (говорят, что «талия» сердца подчеркнута); б) удлинение четвертой дуги левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться еще три: I) увеличение первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; 2) увеличение первой дуги слева за счет расширения дуги и нисходящей части аорты; 3) смещение правого атриовазального угла книзу.

При диффузных поражениях миокарда и выпотном перикардите возникает равномерное увеличение сердца с потерей четкой разделенности его контуров на дуги. Тень сердца делается трапециевидной или треугольной (см. рис. 146).

Подчеркивая значение формы сердца в диагностике, мы вместе с тем решительно утверждаем, что только по форме сердца ни в коем случае нельзя ставить диагноз. Достаточно указать, что у здоровых людей можно иногда наблюдать тень сердца, которая по форме приближается к митральной или аортальной.

Что такое митральная конфигурация сердца

Митральная конфигурация сердца - так называется один из серьезных пороков сердца. Как он появляется, причины развития и последствия - все эти вопросы чаще всего задают врачу-кардиологу при постановке диагноза митральный стеноз. Обнаруживают наличие этой формы cordis при рентгенологическом исследовании.

При этом обязательно учитывают, что форма сердца на снимках - это переменная величина. Основными факторами, от которых она зависит - это положение тела больного в пространстве и высота стояния купола диафрагмы. К тому же форма сердца имеет половозрастные отличия.

Но в целом сердечная тень на рентгене имеет вид вытянутого овала, который расположен косо относительно срединной линии человеческого тела.

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия может происходить по многим причинам. Как правило, к ним относят:

1. Существенная и длительная перегрузка левого предсердия и правого желудочка сердца.
2. Ранее перенесенный или текущий ревматизм. Тем не менее у 20% от общего количества больных с подтвержденным диагнозом поражения митрального клапана диагноз ревматизм может отсутствовать.
3. Врожденный порок сужения предсердно-желудочкового отверстия, и при этом он может сочетаться с другими, не менее серьезными пороками сердца.
4. При поражении эндокарда любой этиологии чаще всего митральный стеноз не развивается. Но иногда у тех больных, которые получали адекватное лечение инфекционного эндокардита, наблюдаются некоторые признаки нерезко выраженного стеноза атриовентрикулярного отверстия с нерезкими нарушениями внутрисердечной гемодинамики.

Если имеет место развитие сужения митрального клапана, то его створки утолщаются и сращиваются между собой. Но при проведении хирургической коррекции ни достаточно легко разделяются. Такой стеноз еще называют пиджачной петлей.

Во всех остальных случаях сращение створок митрального клапана сопровождается их склерозированием и сильным изменением подклапанного аппарата. Степень обезображивания при этом настолько сильна, что не подается коррекции с помощью комиссуротомии.

Если имеет место развитие такого дефекта, то митральное отверстие постепенно превращается в воронкообразный канал. Его стенки образованы стенками клапана и к ним припаяны сосочковые мышцы.

Единственный способ лечения такой патологии - это протезирование предсердно-желудочкового клапана.

При исследовании тени cordis на рентгеновских снимках обращают внимание на сглаживание талии cordis. К примеру, аортальная конфигурация, наоборот, сопровождается резко выраженной талией сердца на снимках. Это связано с различным состоянием сердечных желудочков при развитии патологии.

Но, отметим тот факт, что сама по себе конфигурация cordis - митральная или аортальная - не служит прямым доказательством наличия заболевания. Так, конфигурация, близкая к митральной, часто обнаруживается у молодых женщин. Тогда как аортальная конфигурация чаще присуща немолодым мужчинам. Это подчеркивает обобщающий характер этого описываемого симптома.

А вот при сочетании какой-то конфигурации сердца с его явным увеличением уже прямо указывает на наличие заболевания.

Во врачебной практике митральный стеноз диагностируется прежде всего с помощью аускультации. Но иногда в крайне редких случаях характерные симптомы могут отсутствовать. Это бывает при изменении сердечной мышцы в результате ишемической болезни cordis.

И немного о секретах.

Вы когда-нибудь мучались от БОЛЕЙ В СЕРДЦЕ? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы все еще ищете хороший способ, чтобы привести работу сердца в норму.

Тогда почитайте, что говорит Елена Малышева в своей передаче о натуральных способах лечения сердца и очистки сосудов.

Вся информация на сайте предоставлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Физикальное обследование: перкуссия сердца

Определение границ относительной тупости сердца. Сначала определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Известно, правая граница относительной тупости сердца, образованная ПП, в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него; левая граница (ЛЖ) находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница, образованная ушком ЛП или лёгочным стволом, в норме располагается на уровне III ребра. Следует помнить, что увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счёт дилатации отдельных полостей сердца; одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Определение границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок, в состав которого входят аорта, верхняя полая вена и лёгочная артерия, перкуторно определить достаточно трудно. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.

Определение конфигурации сердца. Для её определения дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева - в III и IV межреберьях. Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ЛЖ отчетливо определяется тупой угол - «талия сердца».

Определение границ абсолютной тупости сердца. При определении границ применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая - на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя - на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1. Интерпретация результатов перкуссии сердца

Жалобы, анамнез, физикальное обследование

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Разнообразные изменения, выявляемые при компенсаторной гипертрофии любого отдела сердца, обусловлены: увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца; замедлением проведения по нему электрического импульса; ишемическими, дистрофическими, метаболическими и склеротическими измен.

Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

Видео о санатории Sofijin Dvor, Римские Термы, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Шпаргалки к экзаменам и зачётам

студентам и школьникам

Билеты и ответы по общей терапии - Определение конфигурации сердца

Определение конфигурации сердца

Для определения конфигурации сердца применяют методику ортоперкуссии по М.Г. Курлову. Проекция сердца на грудную клетку имеет два контура – правый и левый. Правый контур образован сверху от 1-го межреберья до 3-го ребра верхней полойвеной ниже правым предсердием. Левый контур формируют: 1-емежреберье – аорта, 2-е межреберье – легочная артерия, затем левое предсердие своим ушком, и далее ниже 3-его ребра – узкая полоска левого желудочка.После определения конфигурации сердца производят измерения длинника, поперечника и угла наклона анатомической оси сердца. Длинник сердца – это расстояние между наиболее удаленной точкой левого контура и вершиной правого кардиовазального угла. В норме у мужчин он равен 13±1 см, а у женщин – 12±1см. Поперечник сердца состоит из двух частей – правого и левого.Они определяются как расстояние от наиболее удаленной точки правого и левого контура до средней линии. У здоровых людей поперечник равен у мужчин 11±1см, у женщин – 10±1 см. Между длинником и поперечником измеряют угол наклона оси сердца,что позволяет судить о положении сердца: срединное – 30-50°,30° и менее – горизонтальное, 60° и более – вертикальное. В результате определения контура у пациента мы можем сделать заключение о причинах, которые вызвали его изменение. В патологии описаны 5 основных изменений конфигурации сердца.

1. Аортальная конфигурация – формируется при значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и характеризуется смещением нижней части левого контура кнаружи и подчеркнутой талией сердца (угол на контуре сердца между ушком левого предсердия и выпуклой дугой контура левого желудочка);длинник и поперечник сердца увеличиваются, угол наклона оси –уменьшается.

2. Митральная конфигурация – развивается у больных с митральным стенозом и характеризуется смещением кнаружи правого контура в нижней части за счет гипертрофии правого желудочка и смещением левого контура в области левого предсердия за счет его гипертрофии. Длинник сердца не изменяется,поперечник увеличивается, угол наклона оси также увеличивается.

3. Круглое (шаровидное) сердце характеризуется смещением

нижней части правого контура кнаружи за счет гипертрофии правого желудочка у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Длинник не изменяется, а поперечник и угол наклона оси увеличиваются.

4. Трапециевидная конфигурация формируется при скоплении жидкости в полости перикарда за счет смещения правого и левого контуров кнаружи в нижней части.

5. «Бычье» сердце (cor bovinum) наблюдается при значительном увеличении всех камер сердца у больных с комбинированными пороками сердца (митральными и аортальными), дилатационной кардиомиопатией.

2. Синдром полости. Этот синдром характеризуется наличием полости с гладкими стенками, содержащей воздух, окруженной валиком воспаления, либо фиброзной тканью и сообщающейся с бронхом. Причиной образования полости являются: абсцесс или эхинококковая киста в стадии опорожнения, туберкулезная каверна, распадающаяся опухоль.Основными жалобами больных являются: кашель со слизисто-гнойной мокротой, возможно кровохарканье, одышка при физической нагрузке, лихорадка.При осмотре состояние может быть от удовлетворительного до тяжелого. Положение больных, как правило, на больном боку.Возможен акроцианоз, повышение влажности кожного покрова. При осмотре грудной клетки можно выявить отставание пораженной стороны в акте дыхания, одышку смешанного характера. При пальпации голосовое дрожание над полостью усилено, при перкуссии – тимпанический тон, а если полость крупная (не менее 6-8 см) и расположена поверхностно, то с металлическим оттенком. При аускультации выслушивается патологическое бронхиальное дыхание или его разновидность – амфорическое, если очень крупная полость сообщается с бронхом и расположена поверхностно. Кроме того, можно выслушать крупнопузырчатыевлажные хрипы, бронхофония усилена.При рентгенологическом исследовании выявляется полость в легком, содержащая жидкость с горизонтальным уровнем. При лабораторном исследовании может наблюдаться лейкоцитоз сосдвигом лейкоформулы «влево», в сторону молодых палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ.При исследовании мокроты обнаруживаются, как правило,лейкоциты, реже эритроциты и эластические волокна. При бактериологическом исследовании важное диагностическое значение имеет обнаружение возбудителя.

Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка

Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий. Для установления левого контура сердца проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева уже установлены при определении границ относительной тупости сердца, остается определить их на уровне IV, III, II межреберий слева и III, II межреберий справа.

Определение контуров сердца на уровне III и II межреберий справа и IV-II межреберий слева.

Исходное положение пальца-плессиметра - на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна находиться в соответствующем межреберье. Перкуссия проводится ударами средней силы. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При появлении притупленного звука отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку (т.е. от сердца).

В норме правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Диагностическое значение имеют следующие патологические конфигурации сердца:

Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.

Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок или сидящую на воде утку. Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.

Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Данная конфигурация наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.

Ширина сосудистого пучка. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. В норме правая граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины. Она образована аортой или верхней полой пеной. Ясная граница сосудистого пучка в норме проходит по левому краю грудины. Она образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Измерение поперечника сердца. Длина поперечника сердца является слагаемым двух размеров - правого и левого. Поперечник сердца у здорового человека составляетсм. Правый размер - это расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 3-4 см. Левый размер - это расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 8-9 см.

Увеличение размера правого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия и правого желудочка. Экссудативный перикардит и гидроперикард также приводят к увеличению размера правого компонента поперечника сердца.

Увеличение размера левого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого, а в некоторых случаях - и правого желудочка.

Нормальная конфигурация сердца;

Правый контур идёт по правому краю грудины во 2 и 3 межреберьях и

на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левый контур

идёт во 2 межреберье по левому краю грудины, в 3 - по парастернальной

линии, в 4 - на середине расстояния между парастернальной и средин -

но-ключичной линией , спускается в виде выпуклой кнаружи дуги и дости-

гает верхушки сердца, которая находится на 1,5 см кнутри от левой сре-

динно-ключичной линии. Это нормальная конфигурация сердца.

Угол, который располагается между левым желудочком и сосудами

рентгенологи называют талией сердца.

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наибо-

лее частые болезни сердца - клапанные пороки, поражения миокарда и пе-

рикарда - приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют мит-

ральную, аортальную, трапециевидную (треугольную) формы, конфигурацию сердца при cor bovinum и при cor pulmonare.

Митральная конфигурация сердца. Наблюдается при митральных поро-

ках сердца. При недостаточности митрального клапана имеет место регур-

гитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Левое предсердие, в которое поступает кровь из лёгочных вен и кровь,

возвращающаяся из левого желудочка, гипертрофируется, повышается дав-

ление в малом круге кровообращения, в последующем развивается гиперт-

рофия правого желудочка. Ещё более неблагоприятен митральный стеноз,

когда вся тяжесть порока лежит на левом предсердии. Перкуссия выявляет

расширение сердца вверх и вправо. На рентгенограмме отмечается расши-

рение средней левой дуги, то есть лёгочной артерии и левого предсер-

дия, а также нижней правой дуги за счёт расширения правого желудочка.

Талия сердца сглажена. Левый верхний контур располагается кнаружи от

парастернальной линии. Левый желудочек расширен менее значительно, чем

при недостаточности митрального клапана.

Для митральной конфигурации характерны три признака: 1. Удлиня-

ются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура

сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу лёгочной артерии и

ушку левого предсердия; 2. Уменьшается угол между этими дугами, то

есть левый атриовазальный угол. Отсутствует западение контура -

(" талия сердца " сглажена ); 3. Правый атриовазальный угол смещается

кверху. Если при этом увеличивается левый желудочек, то удлиняется

четвёртая дуга левого контура и край её определяется левее, чем в нор-

Аортальная конфигурация. Отмечается при аортальных пороках, кото-

рые характеризуются в первую очередь увеличением левого желудочка. В

этих случаях левая граница смещается вниз и влево, достигая иногда пе-

редней подмышечной линии в 6-7 межреберьях. В этих случаях выступает

нижняя левая дуга, талия сердца выражена . Сердце имеет форму сапожка

или сидящей утки.

Таким образом, рентгенологические признаки аортальной конфигурации

следующие: глубокая выемка между первой и четвёртой дугами левого

контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудистой

тени на уровне атриовазальных углов кажется совсем небольшой (говорят,

что " талия сердца подчёркнута "); удлинение четвёртой дуги

левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме

этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться ещё три: увеличение первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; увели-

чение первой дуги слева за счёт расширения дуги и нисходящей аорты;

смещение правого атриовазального угла книзу.

При скоплении жидкости в полости перикарда границы сердца расши-

ряются равномерно в обе стороны, но больше в нижних отделах, и такая

конфигурация называется трапециевидной, или треугольной. При этом воз-

никает равномерное увеличение сердца с потерей чёткой разделённости

его контуров на дуги.

При хронических заболеваниях лёгких основная нагрузка падает на

правые отделы сердца, расширяется правая граница сердца и правый кон-

тур - лёгочное сердце (cor pulmonale).

Расширение полостей сердца определяет конфигурацию сердца типа

Ширина сосудистого пучка измеряется во втором межреберье между

двумя точками, найденными перкуторно. Она равна 5-6 см.

Поперечник относительной сердечной тупости определяют в виде сум-

мы расстояний от правой границы до срединной линии и от левой границы

до срединной линии. Он равен 3-4 см плюс 8-9 см и равенсм.

Для определения границы абсолютной сердечной тупости, то есть той

части сердца, которая не прикрыта лёгкими и при перкуссии даёт тупой

звук. Производится тихая перкуссия.

Начинают от определения правой границы относительной тупости

сердца и перкутируют кнутри до тупого звука. Граница располагается в 4

межреберье по левому краю грудины. Левая совпадает с границей относи-

тельной тупости или находится на 1-1,5 см кнутри от неё. Верхняя гра-

ница располагается по верхнему краю 4 ребра по парастернальной линии.

Абсолютная тупость образована правым желудочком, непосредственно при-

лежащим к передней поверхности грудной клетки.

Уменьшение площади абсолютной тупости отмечается при эмфиземе

лёгких, во время приступа бронхиальной астмы, при левостороннем пнев-

Увеличение площади абсолютной тупости наблюдается при сморщивании

передних краёв лёгких, при воспалительном уплотнении передних краёв

лёгких, при этом тупой звук от ставших безвоздушными передних краёв

лёгких сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего получается кажу-

щееся увеличение последней, что имеет место при экссудативном плеврите,

при экссудативном перикардите. При этом передние края лёгких могут от-

тесняться от сердца, и тогда вся тупость является абсолютной, будучи в

центре обусловлена самим сердцем, а по краям - жидкостью.

Определение границ относительной тупости сердца

а) Определение высоты стояния правого купола диафрагмы

б) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия правой границы относительной сердечной тупости

в) Определение правой границы относительной сердечной тупости

г) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия левой границы относительной сердечной тупости

д) Определение левой границы относительной сердечной тупости

е) Определение верхней границы относительной сердечной тупости

ж) Измерение поперечника относительной сердечной тупости и его

Более 13 см - её увеличение за счёт:

з) Комплексный анализ смещение границ относительной сердечной

1. Соответствуют норме

2. Смещение всех границ относительной тупости вправо или вле-

во: экстракардиальные заболевания, приводящие к смещению

средостения в ту или иную сторону (жидкость в плевральной

полости, цирроз лёгкого с грубыми спайками, состояние после

пульмонэктомии), деформация позвоночника и грудной клетки.

3. Локальное смещение одной из границ кнаружи

Правой: заболевания, приводящие к дилатации правого желу-

Левой: заболевания, приводящие к гипертрофии и дилатации

Верхней: заболевания, приводящие к дилатации левого пред-

сердия и лёгочной артерии

4. Тотальное смещение кнаружи всех границ относительной сер-

Выраженное - дилатация всех полостей сердца

5. Тотальное смещение кнутри всех границ относительной сердеч-

ной тупости - заболевания и физиологические состояния, соп-

ровождающиеся низким стоянием диафрагмы

Определение контуров сердца

а) Определение правого сердечного контура (во 2,3,4 межреберьях

и ниже в зависимости от высоты стояния правого купола диаф-

б) Определение левого сердечного контура (во 2,3,4,5 межреберьях

и ниже в зависимости от локализации верхушечного толчка)

в) Измерение ширины сосудистого пучка во 2 межреберье

1. По краям грудины - норма

2. Более 6 см - увеличение

Внесердечные причины увеличения ширины сосудистого пучка - за-

болевания, сопровождающиеся увеличением размеров органов верх-

него средостения или появление дополнительной ткани (загрудин-

ный зоб, увеличение лимфатических узлов - первичные опухоли,

Сердечные причины - аневризма дуги аорты

г) Определение конфигурации сердца

1. Нормальная конфигурация

2. Смещение кнаружи средней части (3 межреберье) левого кон-

тура и нижней части (3,4 межреберья) правого контура -

3. Значительное смещение кнаружи нижней части (4,5 межреберья)

левого контура - аортальная конфигурация

4. Смещение кнаружи средней (3 межреберье) и нижней частей

левого контура и нижней части правого контура - смешанная

Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах. Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.

Положение сердца в грудной клетке человека

И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта. Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра. Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

Метод оценки параметров сердца

Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.

Перкуссия сердца определяет такой параметр, как тупость. Это область грудной клетки, где при простукивании врач определяет размещение и границы сердца организма.

При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц. Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа. При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

Перкуссия определение границ

Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами. В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем. При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

Как осуществляется перкуссия

Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы. Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально. В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.

Левая граница относительной тупости сердца совмещается с местом между ребрами, где перед этим производили пальпацию верхушечного толчка. При этом доктор располагает палец по вертикали кнаружи относительно толчка верхушки, но при этом двигаясь внутрь. Если верхушечный толчок не прослушивается, перкуссия сердца осуществляется в 5-м пространстве между ребрами в правый фланг от передней линии подмышки. При этом в норме граница локализуется в 5-м пространстве между ребрами на расстоянии в 1–1,5 см внутрь от срединной черты ключицы.

Диагностируя левую границу, проводят осмотр с левого фланга от ключицы внизу между парастернальной и стернальной чертами. При этом доктор кладет палец-плессиметр параллельно краю, который ищет. В норме он согласовывается с 3-м ребром. При этом огромное значение придают положению тела больного. Нижняя граница сердца, как и все остальные, смещается на несколько сантиметров, если пациент лежит на боку. А в положении лежа они все больше, чем в положении стоя. Кроме того, на этот фактор влияют фазы сердечной деятельности, возраст, пол, индивидуальные особенности строения, степень наполненности органов ЖКТ.

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к .
Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном . Такая же картина развивается и в случае .

Перкуссию сердца обязательно сочетают с . При этом врач выслушивает тоны клапанов при помощи фонендоскопа. Зная, в каких местах они должны выслушиваться, можно более полно описать картину заболевания и дать сравнительный анализ.