Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

К сожалению случаи, когда у пациента от рождения не хватает зубов, наблюдаются достаточно часто. В медицине этому явлению соответствует термин первичная частичная адентия.

Слово "адентия" означает в дословном переводе с греческого "нет зуба". Слово "первичная" означает, что такое отсутствие зуба врожденное. Частичная адентия - означает, что не хватает нескольких зубов.

Пациентам нет смысла задаваться вопросом в чем причина адентии. Причины такой проблемы находятся в особенностях внутриутробного развития, то есть проблема зависит от того как проходила закладка органов и систем в период беременности. Профилактикой должны быть заинтересованы женщины планирующие беременность. Профилактические мероприятия адентии ребенка совпадают с мероприятиями направленными на благоприятное течение беременности. В период обращение с ребенком к врачу-ортодонту уже нельзя повлиять на количество зачатков постоянных зубов.

Как обнаружить адентию зубов?

В большинстве случаев родители начинают беспокоиться по поводу адентии в тот момент, когда задерживается смена постоянных зубов. Иногда адентия обнаруживается на приеме у стоматолога или профилактических осмотрах. В случае подозрения на "адентию зубов" стоит обратиться к врачу-ортодонту. Если доктор ортодонт подтверждает беспокойство и диагностирует задержку прорезывания постоянных зубов, то проводится рентгенологическое исследование. Лучше выполнить панорамный рентгеновский снимок.

Стоит ли всем пациентам бежать и делать снимок? Если нарушены сроки прорезывания постоянных зубов, то беспокоиться стоит.

Таблица. Сроки прорезывания постоянных зубов.

Клинический пример частичной адентии

В период сменного прикуса легко запутаться: какие зубы у пациента постоянные, какие молочные, а каких зачатков зубов нет... Чтобы легче разобраться в ситуации рассмотрим сразу три фото: 1. Вид спереди; 2. панорамный снимок; 3. вид зубного ряда.

На фото постоянные зубы обозначены черными числами, молочные - красными.

У пациента нет бокового резца верхней челюсти справа - это зуб 12. На месте зуба 12 прорезался постоянный клык - зуб 13. Так как зуб 13 прорезался не на своем месте, а на месте резца, то молочный клык правой стороны сохраняет корень и будет устойчивым еще много лет - зуб 53.

Боковой резец верхней челюсти слева имеет рудиментарную форму, у него уменьшенная коронковая часть. Есть и аномалии положения зубов. Так постоянный клык 23 занимает небное положение, а его место занимает молочный зуб 63.

Что делать, если нет коренных зубов?

На левой стороне все однозначно - это стандарт для ортодонтии. Зуб 63 удаляется, и зуб 23 устанавливается на свое законное место.
На правой стороне все не так однозначно. В большинстве случаев врожденной адентии зубов есть два варианта лечения: правильный и компромиссный. Рассмотрим на примере нашего пациента, что означает правильный вариант и что такое компромиссный.

Верный вариант лечения адентии:

Зуб 53 удаляется и 13 зуб устанавливают вместо него, ведь это его законное место. После этого пространство бокового резца, несуществующего зуба, должно быть протезировано.

Положительно в этом плане то, что клык, занимая свою позицию, и отлично выполняет свои функции окклюзии и артикуляции (то, что называется функцией).

Отрицательно то, что пациенты озадачены вопросом как же протезировать боковой резец? Имплантация может применяться только после 18 лет. На консультациях у врача-имплантолога не дают предварительных прогнозов: говорят сначала лечите, а в 18 лет решим.
Такая неопределенность пугает родителей ребенка...

Компромиссный вариант лечения адентии:

В таком случае 13 зуб сохраняют в неверной позиции и он будет выполнять функции бокового резца. Это не идеально, если зуб выполняет не свою функцию и это первый недостаток.
Также есть и эстетическая проблема. Клык не похож на резец и для хорошей эстетики сложно его трансформировать по форме даже при помощи коронки. Это второй недостаток.

Функцию клыка будет выполнять молочный клык. Это третий недостаток, ведь молочный зуб может стоять долго, но не всю жизнь.
Почему же этот вариант выбирают родители?
Во-первых , они выбирают консервативный путь. А это максимально простой вариант ортодонтии и нет необходимости проводить хирургическое лечение.
Во-вторых , как мне кажется, они желают законсервировать решение проблемы на длительный период. А молочный зуб действительно может "простоять" очень долго. Мне приходилось сталкиваться со случаями когда молочный клык сохранял устойчивость до 40 лет.

Фото до и после лечения адентии зубов

В нашем случае родители подростка выбрали компромиссный вариант. Зуб 13 (клык) будет располагаться на месте бокового резца (зуб 12). А на месте клыка будет оставаться молочный клык.

В случаях лечения адентии зубов ортодонтическое лечение является лишь первым, подготовительным к протезированию этапом. Поэтому после лечения брекетами зубы не имеют идеальной анатомической формы. Задачей ортодонта является придание зубам правильной позиции и выстраивание функциональных взаимоотношений антагонистов.
Далее надо с помощью реставрационной стоматологии придать клыку на правой стороне форму бокового резца.

Не все люди придают значения важности целостности зубных рядов, т.е. существованию на челюстной дуге каждого анатомического элемента, что является грубейшей ошибкой.

Отсутствие хотя бы одной единицы, а особенно во фронтальной зоне, может не только отразиться на эстетике улыбки, но и на функциональности всей зубочелюстной системы и организма в целом.

Стоматология сегодня располагает несколькими методиками восполнения отсутствующих резцов, позволяющих провести эту процедуру максимально быстро, безболезненно и качественно в эстетическом и функциональном плане.

Клиническая картина

Термин, которым в стоматологии обозначается отсутствие (утрата) зубов, включая резцы – адентия.

Данное патологическое состояние по времени возникновения принято подразделять на две формы ― первичную или вторичную.

Первая форма адентии обычно является врожденной, и первичные ее признаки обнаруживаются у малышей с помощью рентгенографии.

Снимок демонстрирует отсутствие зачатков и наличие трем (пространства между уже прорезавшимися элементами). Явление диагностируется у 1 из 100 малышей, может иметь асимметричный или симметричный характер.

Важно: особенность первичной формы адентии заключается в отсутствии у ребенка каких-либо негативных ощущений.

Особых проблем, помимо эстетических, недостаток резцов не доставляет. Если же адентию оставить без внимания, в будущем могут проявиться проблемы с желудочно-кишечной системой, произношением, а также возникают психологические комплексы.

Вторичная адентия развивается вследствие утраты резцов после их прорезывания по ряду обстоятельств. Длительное отсутствие элементов фронтальной области становится причиной повышенного стирания эмалевого покрытия (гиперестезии).

Также могут возникнуть трудности с приемом пищи, асимметрия лица (когда мягкие ткани «западут» в области щек и губ). Следствием всех перечисленных состояний является ухудшение здоровья и качества жизни человека.

Причины дефекта

Первичная адентия диагностируется только у детей в период прорезывания у них молочных зубов. Вторичная – может проявиться в любом возрасте в силу некоторых причин.

Чтобы правильно подобрать методику лечения патологии, стоматологу важно знать ее первопричину. В зависимости от формы адентии, причины несколько разнятся.

Так, первичную форму аномалии могут спровоцировать:

• генетическая предрасположенность , когда дефект переходит по наследству (обычно имеет симметричный характер);
• воздействие неблагоприятных факторов при внутриутробном развитии ребенка (наиболее опасными периодами являются: 7-10 и с 17 недели);
• лечение некоторыми лекарственными препаратами , либо тяжелые заболевания первые полгода после рождения малыша.

Факторами развития вторичной формы являются:

• тяжелые травмы зубов;
• некорректно выполненное лечение;
• нарушение в организме обменных процессов;
• дефицит минеральных соединений и витаминов;
• запущенное состояние стоматологических болезней – кариеса, заболеваний пародонтальных тканей.

Среди причин развития вторичной адентии, также указывается работа на вредном производстве или проживание в местах с неблагоприятной экологической ситуацией.

Специфика диагностики

Существование адентии, ее форма, причина появления, устанавливаются благодаря выполнению некоторых диагностических мероприятий:

1. Подробного опроса пациента и изучения его анамнеза . Врач выясняет факт наличия патологического состояния у близких родственников, время появления и причину.
2. Визуального и инструментального осмотра . Определяется вид явления – одиночная-множественная, симметричная-асимметричная. Оцениваются параметры диастемы, состояние соседних единиц, качество произношения.
3. Рентгеноскопии. Является основным диагностическим методом. Помогает точно установить, ретенция или отсутствие зубного зачатка является причиной нехватки резцов.
4. Не менее информативна ортопантомограмма – вид рентгеноскопии, показывающий состояние всех зубов и наличие/отсутствие их зачатков.

Диагностирование позволяет не только подтвердить факт наличия патологического состояния, но и определить обстоятельства, которые не позволят провести протезирование или ортодонтотерапию:

• Остатки корней зубов;
• воспаление;
• костные наросты;
• стоматит;
• опухолевые новообразования;
• ретинированные единицы.

При необходимости назначается проведение углубленного диагностирования, включающего фотометрию, консультацию узкопрофильных специалистов, исследование работоспособности челюстных суставов.

Ортодонтический подход

В стоматологии довольно распространена проблема, когда у пациента не хватает одного-двух резцов. В большинстве случаев для устранения дефекта применяется ортодонтическое лечение.

Для его осуществления используются два способа:

1. Замещение элемента клыком , который при помощи специальных устройств перемещается в мезиальном (к середине ряда) направлении на «свободное» пространство.
2. Создание пространства для вживления имплантата или установки протезной конструкции за счет смещения клыка в дистальной проекции (т.е. от середины к концу ряда).

Важно! Выбор способа ортодонтотерапии зависит от результатов комплексного обследования.

В первом случае перемещение клыка происходит постепенно. Чтобы этот элемент поставить на место недостающего резца, применяются индивидуальные системы, благодаря которым межзубный промежуток закрывается или существенно сужается.

Но методика имеет ряд недостатков с функциональной и эстетической стороны:

1. Оттенок эмалевого покрытия клыков немного темнее, чем резцов . С близкого расстояния разница их цвета будет заметной. Для выравнивания оттенка передних единиц, требуется использование специальных композитов.
2. Клык и резец имеют существенные различие формы коронковой части. Так, у клыка она остроконечная, тогда как у резца – более сглаженная. Чтобы устранить дисгармонию визуального восприятия, проводится корректировка формы и параметров клыка.
3. Снижается степень взаимодействия нижнечелюстных клыков с верхними , что всегда чревато изменением окклюзии и ухудшением произношения.
4. Снижается защита остальных зубных элементов . Вероятная степень развития воспаления пародонта, стираемости эмали резко возрастает.
5. Присутствие зуба на «чужом» месте приводит к дискомфортному ощущению , легкой болезненности (первоначально), напряжению в челюстных мышцах, головной боли, дисфункции височного сустава.
6. Со временем могут измениться контуры лица (западают щеки, сужается интервал улыбки), что негативно отражается на общей внешности.

Важно! Многие из описанных последствий проявляются только через несколько лет. Но, несмотря на это, при выборе способа ортодонтического лечения надо проявить максимум внимания и ответственности.

Второй метод подразумевает передвижение клыка в обратном направлении. Вследствие, пространство между резцом и смещенным зубом увеличивается, обеспечивая достаточный промежуток для размещения протезного изделия или импланта (если пациентом достигнут возраст, с которого имплантация разрешена).

Важно: такой подход к восстановлению обеспечивает полноценное замещение утраченного резца.

Результатом подобного способа лечения (кроме восстановления отсутствующих элементов) является получение оптимальной позиции клыка. При этом эстетика не нарушается, и полностью сохраняется функциональность каждого зуба.

Эффективные методы

В стоматологии существуют и иные методики восстановления целостности зубных рядов при отсутствии резцов. Подбор каждого осуществляет врач исходя из физиологических, анатомических, клинических особенностей зубочелюстной системы пациента.

Только на основе этих данных, из всех существующих вариантов лечения, подбирается самый приемлемый.

Адгезивные протезы

Представляют искусственный зуб с каркасом, при помощи которого происходит закрепление протеза к задним стенкам зубов-опор. Методика малоинвазивная, не повреждает эмалевое покрытие.

Адгезивные протезные конструкции считаются лучшим решением в случаях, когда при нормальном развитии челюстных дуг наблюдается нарушение смыкания и деформация формы клыков.

Важно! Такой протез удобно ставить детям, поскольку он не утрачивает функциональности при естественном росте челюстей и изменениях их параметров.

С недостаткам следует отнести:

• недостаточная прочность;
• отсутствие полноценной замены;
• быстрое снижение эстетики.

Ограничениями к размещению адгезивных протезных конструкций являются:

• подвижность зубов-опор или высокая степень стирания эмалевого покрытия;
• разрушение коронковой части;
• бруксизм;
• аллергия на композит или материал, из которого сделан протез.

Установка брекетов

Системы применяются только во время ортодонтического этапа исправления дефекта, т.е. при смещении клыка в позицию, позволяющую после смещения установить имплант/протез, либо закрыть диастему.

Для повышения эффективности и скорости действия брекетов, эти конструкции могут оснащаться дополнительными элементами: тягами, пружинками. После завершения перемещения, проводится протезирование.

Данная методика имеет свои отрицательные моменты:

1. Клык несколько шире резца.
2. Может не совпадать уровень десны.
3. Увеличивается скорость стирания эмали элементов, расположенных рядом с перемещенным клыком.
4. Требуется долгая ретенция.

Стоматологи предупреждают, что, несмотря на высокую эффективность данной методики, после процедуры возможны нарушения функциональности височного сустава и мышечного аппарата, головная боль, бруксизм. Также необходимо выполнять коррекцию параметров клыка.

Виниры и пломбировочный материал

В случае исправления несложного дефекта стоматологами используется пломбировочный материал. Его применение оправдано, если:

• межзубные пространства узкие;
• зубные единицы мелкие;
• челюстные дуги развиты нормально;
• перемещенные элементы требуют небольшой коррекции параметров.

Современные композиты позволяют эффективно и довольно быстро устранить незначительные дефекты .

Если аномалия возникает у детей, пломбировочные материалы считаются наиболее подходящим решением в силу низкой стоимости, гипоаллергенности, малоинвазивности. Недостаток такого варианта – ограниченный эксплуатационный период.

Накладки закрепляются на внешнюю поверхность зубов, обеспечивая необходимую форму, оттенок, размер. При этом функциональность проблемных единиц не ухудшается.

В качестве недостатков отмечаются такие факты:

• необходимость бережного отношения;
• высокая стоимость микропротезов.

Имплантация

Нередко методика используется как завершающая процедура ортодонтического лечения. На практике применяется несколько вариантов ее выполнения. Но технология сводится к тому, что на подготовленное место, в челюстную кость вживляется стержень, на который после установится искусственная коронка.

Полученный, таким образом зуб, по функциональным и эстетическим характеристикам не уступает настоящим. Из всех перечисленных методик, имплантация считается наиболее надежной.

• большой перечень противопоказаний;
• длительность процедуры;
• доступность только взрослым (с 18 лет) пациентам;
• дороговизна.

Учитывая факт того, что имплант при условии должного ухода, может прослужить более 20 лет, названные минусы можно отнести к условным.

В видео представлена схема протезирования в случае отсутствия вторых резцов.

Стоимость

Величина оплаты за восстановление целостности зубного ряда при отсутствии резцов зависит от нескольких факторов:

• характера проблемы;
• используемых в процессе материалов, медикаментов, оборудования;
• фактического объема работы;
• статуса клиники;
• квалификации врача.

Ориентировочная стоимость на рассмотренные выше способы устранения адентии, представлены в таблице:

Важно: более точную информацию по стоимости лечения необходимо уточнять в выбранной клинике. Скидки, акции, система бонусов могут существенно снизить общую стоимость процедуры.

10.11.2017 06:42

Отсутствие клыков обусловлено их ретенцией (задержкой прорезывания) которая может быть полной или частичной. Не редко встречаются такие ситуации, когда клык растет неправильно или криво, а то и вовсе остается в десне. Подобные патологии развития зубов встречаются, как у детей, так и у взрослых. Удаление непрорезавшегося клыка проводится в самых крайних случаях, если иными методами исправить ситуацию невозможно. Более распространенная форма лечения при ретенции клыка -качественное ортопедическое лечение. Из этой статьи вы узнаете:

Лечение ретенции зуба.

Что такое ретинированный зуб?

Ретинированным называют тот зуб, который по каким-либо причинам будучи полностью сформированным, не может прорезаться из десны, либо прорезался, но не полностью. Иными словами, ретинированный зуб - это зуб, неполноценно прорезавшийся. Для взрослых пациентов характерны ретенция клыка и зуба мудрости, в детском возрасте может не прорезаться практически любой зуб. Если говорить о взрослых пациентах, то такая проблема, как ретенция зуба мудрости может затянуться на очень долгие годы, при этом периодически доставлять пациенту болезненные ощущения. В стоматологии, удаление ретинированного зуба мудрости считается, довольно, распространенной практикой, поскольку во многих случаях, зуб мудрости, задерживаясь в прорезывании, доставляет существенный дискомфорт пациенту. Часто, ретенция зуба сопровождается дистопией, когда зуб не только не прорезался, но и растет под углом, при этом, опираясь на соседний прорезавшийся зуб. Дистопированный зуб опасен тем, что в ходе своего роста, он механически разрушает соседний зуб. У детей ретенция зубов возникает достаточно часто. Прорезывание молочных и постоянных зубов протекает индивидуально и в возникновении патологий роста зубов часто присутствует наследственный фактор. Задержка прорезывания зубов может быть следствием наличия внутренних заболеваний в организме, таких как авитаминоз или рахит. Если говорить о ретенции клыка, то патология имеет широкое распространение и у взрослых, и у детей. Ретинированный клык может быть в полной или частичной ретенции. Если клык прорезался на половину и находится в таком положении длительное время, такая патология называется неполной ретенцией. Как правило, ретенция клыка возникает, когда для его правильного роста нет места в зубном ряду, при позднем прорезывании или слишком ранней потере молочного зуба, если рядом стоящие зубы наклонены.

Почему зубы не могут прорезаться?

Ретенция зуба считается одной из самых распространенных патологий зубочелюстной системы, которая встречается и у детей, и у взрослых пациентов. Причины возникновения ретенции зуба довольно обширны, сюда включают и генетическую предрасположенность, когда, к примеру, у родителей наблюдается ретенция зуба, у ребенка риск возникновения ретинированного зуба повышается в разы. Индивидуальные анатомические особенности пациента могут стать причиной ретенции зуба. Большое значение имеет развитие плода при беременности, поскольку на стадии эмбриологического развития формируются зачатки всех органов, в том числе, и будущих зубов. В этот период женщина должна хорошо и правильно питаться, чтобы плод получал достаточное количество необходимых веществ для правильного развития и роста. Развитие молочных зубов, их рост и выпадение оказывают значительное влияние на формирование и прорезывание постоянных зубов. При длительной задержке молочных зубов нарушается правильный рост постоянных, когда им просто нет места для роста. В таких случаях постоянный зуб либо задерживается в десне, либо меняет свою траекторию роста, тем самым подвергая соседние зубы к смещению. Если молочный зуб слишком рано утрачен или было проведено раннее удаление, постоянный зуб может начать расти неправильно. Ретенция зуба возникает, также, при слишком толстой десне, которая не дает зубу прорезаться. В таком случае зуб начинает расти в боковую сторону. Для детей характерно, когда молочные зубы вырастаю одновременно и попарно. Когда эта система нарушается, могут возникнуть аномалии роста постоянных зубов, также, при слишком плотных зубных рядах возникают задержки роста постоянных зубов, поскольку для них нет места. Важно понимать, что удаление неправильно растущего молочного зуба - процедура, требующая диагностики состояния и развития челюсти, поскольку раннее удаление молочных зубов чревато неправильным развитием постоянных зубов.

Лечение ретенции зуба.

Ретенция зуба встречаются у многих пациентов вне зависимости от возраста, однако, лечение или удаление ретинированного зуба определяется исходя из ряда факторов. Необходимость удаления ретинированного зуб присутствует не всегда и во многих случаях врач назначает лечение. Следует подчеркнуть, что современная стоматология направленна на сохранение всех зубов и только в крайних случаях производит удаление. Ретенции подвергаются зубы мудрости и клыки, лечение которых может отличаться в зависимости от конкретного клинического случая. Удаление неправильно развивающегося зуба мудрости считается распространенной практикой, поскольку такой зуб, чаще всего, приносит существенный дискомфорт пациенту. При ретенции зуба наиболее часто назначается ортодонтическое лечение. Ретинированный боковой зуб (клык) можно исправить с помощью брекетов. Если для задержавшегося зуба есть место, и он не мешает соседним, врач прорезывает лишнюю слизистую ткань, освобождая место для роста клыка. В некоторых случаях, необходимо создать опору для роста зуба и освободить место в зубной дуге. При таком лечении на клык необходимо зафиксировать крючок для вытягивания. После этого можно исправить патологию с помощью брекет-системы. Следует понимать, что каждый клинический случай индивидуален и прежде чем назначить лечение, стоматолог тщательно изучает состоянии полости рта и зубов, проводит диагностику зубочелюстной системы и выбирает оптимальное решение создавшейся проблемы. Очень важно во время лечения ретинированного зуба придерживаться всех назначений врача, поскольку успех лечения во многом определяет дисциплина пациента.

Ортодонтическое видение

Клинический случай

Диагностика и план лечения

Клинический протокол

Спустя время

Завершающий комментарий

Очень часто стоматологи не думают об отдаленных последствиях своего лечения. Недоработанный план лечения или несостоятельный выбор терапии (часто продиктованный самим пациентом) обычно приводят к более серьезным проблемам несколько лет спустя. Если бы мы только могли знать, что произойдет в будущем, это бы значительно облегчало задачу.

Однако стоматология может стать вполне предсказуемым предметом, если к нему подходить с позиций правильной функции и эстетики. Каждый студент-стоматолог получает фантом – модель, которая показывает идеальное состояние и положение зубов. Всех стоматологов учат принципам сбалансированной окклюзии и важности сокращения деструктивных сил.

Данная статья продемонстрирует, что случается, если факторы времени и старения не учитываются при выборе метода лечения. Очень часто то, что пациенты сами не замечают или считают неважным, по поводу чего не предъявляют жалоб, может обернуться настоящей проблемой только несколько лет спустя. Если же мы, стоматологи, подходим к пациенту с позиций индивидуальности и в то же время как к составляющей одной популяции, если мы проводим тщательное планирование и проработку параметров, стремясь к тому самому фантому-модели, тогда мы приходим к предсказуемому и долгосрочному качественному результату. Клинический случай, затронутый здесь, касается женщины с врожденным отсутствием латеральных резцов. Когда она была подростком, клыки на верхней челюсти ортодонтически были перемещены в позицию латеральных резцов. В молодые годы внешность была вполне гармоничной и привлекательной, но с течение времени картина начала меняться.

Отсутствие латеральных резцов

Сообщается, что примерно 2% населения имеют врожденное отсутствие одно или двух латеральных резцов. Чаще встречается парное отсутствие, а если присутствует только один, как правило, это микродент. Выполнение ОПТГ в раннем возрасте позволяет выяснить, какие из постоянных зубов не сформировались.

Очень важно узнать о врожденном отсутствии зуба в раннем возрасте, так чтобы правильно скоординировать все последовательность терапии для восстановления эстетики и функции. Лечение врожденного отсутствия латеральных резцов ортодонтически и терапевтически сложная задача, которая основывается на соотношении размеров зуб-зубная дуга. Было опубликовано множество исследований по сравнению метода перемещения клыков мезиально и дистализации клыков с последующим протезированием отсутствия резцов.

С современной позиции самым логичным способом является, конечно же, открытие пространства и протезирование отсутствующих зубов. У фантома из студенческой жизни, по крайней мере, точно присутствовали собственные латеральные резцы.

Перемещение клыка в позицию латерального резца может нести несколько эстетических и функциональных минусов:

1. Клык, достаточно широкий зуб, начинает замещать узкий по природе резец. Цвет клыков обычно несколько темнее, чем у латеральных резцов, поэтому они выбиваются из общего плана, если стоят не в углах улыбки.
2. Уровень десны клыков примерно схож с таковым у центральных резцов, поэтому перемещение клыка на место латерального резца вызывает визуальную дисгармонию.
3. В процессах окклюзии и артикуляции проявляется недостаточность, так как после перемещения клыковое ведение нижних и верхних клыков не осуществляется совместно.
4. При отсутствии клыковой защиты повышается риск стираемости остальных зубов, обычно заключающийся в мелких трещинах и микропереломах. С течение времени может появляться проблемы с пародонтом и повышенной чувствительности.
5. Для ретенции клыка в позиции латерального резца потребуется длительная ретенция при помощи ортодонтического ретейнера
6. Пациент может начать испытывать дискомфорт в области ВНЧС, мышечное напряжение, скрежетание и головные боли. Это может происходить из-за воздействия на мышцы, которое не предусмотрено анатомически.
7. Ткани преддверия полости рта и костная возвышенность в области корня клыка не выглядят естественно в зоне латерального резца. Без наличия бугорка в углах рта ткани не имеют достаточной опоры, что приводит к западению щек и сужение щечных коридоров. С течение времени при улыбке становится заметно все меньше зубов.

Ортодонтическое видение

Традиционно ортодонты не сталкивались с людьми, нуждающимися в проведении реставрации, так как в основном работали с пациентами младшего возраста. Молодые люди редко нуждаются в кардинальных реставрациях. Однако в 21 веке ортодонты часто стали браться за пациентов с необходимостью реставрации или по причине заболеваний пародонта у последних. Отсутствие латерального резца – эстетическое показание, поэтому ортодонт должен браться за такой случай в этом аспекте.

Цели ортодонтического лечения часто варьируют в зависимости от конечной цели и необходимости в реставрации:

1. Позиционирование зубов может происходить с целью улучшить проведение какой-либо реставрации, например, заместить латеральный резец или другой зуб
2. Отмечаются некоторые плюсы в проведении постоянной или временной реставрации до, во время или после ортодонтического вмешательства. Такое восстановление позволяет создать нужную форму и при этом дает представление о необходимом пространстве и размерах. Стираемость зубов, переломы, недоразвитие в виде бочкообразных резцов и другое – основные показания к проведению реставрации перед ортодонтическим лечением.
3. Ортодонтам иногда необходимо изменить положение зуба для улучшения гигиены полости рта
4. Ортодонтическое лечение может проводиться по причине проблем с пародонтом, например недостаточность десневого края, отсутствие десневого сосочка или убыль костной ткани.

Сегодня цели ортодонтического лечения значительно разнообразились, так как произошло расширение эстетического и функционального видения проблем. Правильно спланированное ортодонтическое лечение позволяет добиться стабильной и функциональной окклюзии, улучшить здоровье тканей пародонта и улучшить эстетику зубов и лица. Ортодонтам просто необходимо изучать эстетику лица. Современная специальная литература, исследования и тренинги всегда положительно влияют на специалиста и соответственно его результаты работы. Однако в прошлом лицевой эстетики и здоровью тканей пародонта уделялось совсем мало внимания. Успешным ортодонтическим лечением можно считать вмешательство, которое закончилось не только идеальной артикуляцией моделей (как и достижение идеальных цеф алометрических взаимоотношений и размеров), но и восстановлением лицевой эстетики и гармонии при данной позиции зубов.

Анализ улыбки должен включать следующее: расположение зубов в вертикальной плоскости в покое и при улыбке трансверзальные (горизонтальные) измерения улыбки характеристики дуги улыбки и вертикальное взаимоотношение десневых границ друг с другом. При учете всех данных желательным становится перемещение клыков в их естественную позицию и возмещение латеральных резцов путем протезирования.

Междисциплинарное планирование лечения

Новшества в эстетической стоматологии привели к развитию во всех стоматологических специальностях. В сегодняшнем стандарте стоматологической реабилитации специалисты исходят, прежде всего, из индивидуальных особенностей лица пациента и его потребностей. Каждый план лечения начинается с оценки эстетической составляющей. При анализе изучают губы, кожу, щеки пациента. Мы всегда должно обращаться к позиции зубов на верхней челюсти и уровню десны относительно лица, а затем определять какие коррекции при данной внешности необходимо внести. Мы не можем добиваться правильной окклюзии, пока не определено наше конечное видение эстетики. Эстетика диктует нам, где должны располагаться зубы, какая должна быть вертикальная позиция, ведение и соотношение.

Главным в команде является стоматолог-реставратор, а успех совместной работы достигается подробными обсуждениями каждой проблемы. Главный специалист должен достичь реальных терапевтических целей (учесть экономическую составляющую, ожидание), создать эстетическое видение конечного результата, определить последовательность лечения и восстановить плохо сформированные зубы до идеальных пропорций. Стоматолог-реставратор выступает здесь как связующее звено среди всех специалистов, объединяя и контролируя проводимые манипуляции и следование к конечной цели.

Клинический случай

Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 40-летняя женщина (в 2003 году), нуждающаяся в косметической коррекции лечения, проведенного в подростковом возрасте.

У пациентки было врожденное отсутствие латеральных резцов, поэтому она прошла ортодонтичечское лечение в возрасте 14 лет с целью решения данной проблемы. Полагаясь на ортодонта и не зная о других вариантах лечения, родители выбрали (или позволили) переместить клыки девочки в позицию латеральных резцов. После проведенного лечения улыбка не выглядела достаточно привлекательно, но пациентка смогла к этому привыкнуть. Но с достижением среднего возраста женщина стала замечать, что ее собеседники все чаще останавливают взгляд на ее зубах. Это делало ее неуверенной в себе. Клык был темнее, имел округлый контур и уровень десны, находящийся в дисгармонии с остальными зубами. Щечные коридоры были сужены с целью закрыть пустующее пространство, создав впечатление, что щеки несколько впали (Фото 1 и 2). Пациентка оставалась глубоко неудовлетворенной своей внешностью.

Фото 1: В 2003 году 40-летняя пациентка обратилась со своей эстетической проблемой.

Фото 2: Клыки были перемещены в позицию латеральных резцов, что выбивалось из общего облика.

С приходом 21 века в стоматологических техниках материалах произошли заметные перемены. Эстетические манипуляции стали распространенным и рутинными. Следовало ли нам в данной ситуации переместить клыки на их правильное место и заместить латеральный резцы? Пациент был открыт к любым вариантам.

После взвешивания всех возможных вариантов мы решили не прибегать к перемещению клыков назад и постановке титановых имплантатов. Хотя это было бы самым распространенным решением проблемы, нам такой путь показался не совсем оправданным. Такое лечение заняло бы около 18 месяцев, также существовала вероятность резорбции и необходимости костного графтинга. Так как пациентка четко желала изменить форму и цвет своих передних зубов, в разработке оказался более легкая и предсказуемая альтернатива.

После анализа рентгенограмм, фотографий и рабочих моделей мы решили, что после уплощения и сужения клыка мы сможем применить легкую ортодонтическую экструзию зубов, что позволит перестроить кость гребня и создать новый гармоничный облик уровня мягких тканей. Путем оставления пространства дистально от клыка, мы сможем изготовить керамические виниры для коррекции формы клыков по типу латеральных резцов и первых премоляров по типу клыков. Постановка виниров на боковые зубы также будет возможной, если того пожелает пациент. По плану лечение должно было занять примерно 6 месяцев. Важно оценить все преимущества и риски любого из вариантов лечения, а выбранная опция уже нуждается в конечном утверждении самим пациентом.

Так как пациентка изъявила желание установить виниры на зубы передней зоны, все, что нам оставалось сделать – это скорректировать позиция латеральных резцов и клыков.

Клинический протокол

Губная поверхность клыков был уплощена, а мезиальный и дистальный контуры сужены при помощи пламевидного алмазного бора (Dental Savings Club) с последующим финированием стрипсами (Integra Miltex). На верхнюю челюсть до первого моляра фиксированы брекеты Ormco Saphire (Ormco) (Фото 3). При помощи Ni-Ti проволок увеличивающегося диаметра от 0.13 до 0.16 с экструзионной силой в 15 г было решено провести лабилизацию центральных резцов и экструзию клыков для коррекция десневого уровня (Фото 4). Применение ортодонтической экструзии для изменения мягких и твердых тканей впервые было описано в литературе Heithersay и Ingber. Силы малой интенсивности (до 30 г) стимулируют маргинальное позиционирование гребня кости, за которым осуществляется движение и десны. Перестройка альвеолы происходит вместе с перемещением корня.

Фото 3: Проведение подготовки к ортодонтическому лечению: губная поверхность клыков была немного уплощена, а контуры с апроксимальных сторон сужены.

Фото 4: Ni-Ti дуга с силой в 15 г применена для лабилизации центральных резцов и экструзии десневого уровня клыков.

Экструзия клыков на 1 мм проведена за 3 месяца с последующей стабилизацией в течение 3-х месяцев Ni-Ti дугой 18х25. Общее время, затраченное на лечение, совпало с планированным и составило 6 месяцев. Десневой уровень у клыков скорректирован и опущен, клыки готовы к реставрации по пропорциям латеральных резцов. Для формирования «клыков» из премоляров – дистально от истинных клыков оставлено пространство (Фото 5а-6). Брекеты сняты, оставив зубы в идеальной позиции для дальнейшего восстановления керамическими винирами (Фото 7).

Фото 5а и 5b. Уменьшенный уровень десны у латерального резца.

Фото 6: У дистальной поверхности клыка оставлено пространство для реставрации премоляра по форме клыка.

Фото 7: После удаления брекетов зубы оставлены в идеальном положении для проведения дальнейшей реставрации.

Изготовлен винил полисилоксановый слепок (VPS), а затем проведено диагностическое восковое моделирование передних 6 зубов (Фото 8). На этом этапе было решено оценить эстетику переднего секстанта до расширения щечного коридора.

Фото 8: Диагностическое восковое моделирование, создающее идеальный облик 6 передних зубов.

Проведено консервативное препарирование (на 0,3 мм) (Фото 9) и снятие окончательного оттиска VPS (Honigum DMG America) обычной и облегченной техниками. Регистрация прикуса осуществлена Luxabite (DMG America). При помощи классической шкалы VITA определенен оттенок А1. На препарированные зубы фиксированы временные конструкции из бис-акрилового материала (DMG America), изготовленные на основе матрицы диагностического воскового моделирования. Фиксация проведена на Temp Bond Clear (Kerr). Далее внешний вид конструкций скорректирован мягкими алмазными и Flexi дисками (Cosmedent) (Фото 10).

Фото 9: Проведено препарирование зубов на 0,3 мм для постановки керамических виниров.

Фото 10: Временные конструкции Luxatemp (DMG America), создающие естественный облик улыбки.

Из гипса отлиты модели (Фото 11а и 11b), а затем изготовлены керамические виниры (Фото 12а и 12b).

Фото 11а и 11b. Техника Geller позволяет подчеркнуть контур и уровень десны.

Фото 12а и 12b. Изготовленные виниры из Creation Porcelain (Jensen Dental).

Фиксация виниров проведена на бесцветный цемент (Variolink Veneer Ivoclar Vivadent) в 2004 году. Пациентка осталась довольной. В конечном итоге она скорректировала свою улыбку до желаемого результата. Размер и форма передних зубов выполнены по золотым пропорциям, поэтому определить врожденное отсутствие резцов практически невозможно. Премоляры сформированы по облику клыков. На этом этапе слегка уменьшенный щечный коридор пациентку совсем не беспокоил.

Спустя время

Спустя 10 лет в 2013 пациентка снова обратилась в клинику. Теперь эстетическое недовольство вызывали боковые зубы (Фото 15). Верхние вторые премоляры и моляры с двух сторон были отпрепарированы (Фото 16а и 16b), затем подобран подходящий оттенок (Фото 17). Изготовлены реставрации из Creation Porcelain (Фото 18). Фиксация конструкций произведена на прозрачный цемент для виниров (Variolink Veneer). Полученный результат выглядел едино, как будто созданный в одно и то же время (Фото 19 и 20). Пациентка осталась довольна.

Фото 13: Завершенное лечение в 2004.

Фото 14: Несмотря на сужение в боковых участках, пациентка осталась довольна эстетикой переднего сегмента.

Фото 15: К 2013 году пациентки захотелось иметь более полные щечные коридоры.

Фото 16а и 16b: Препарирование вторых премоляров и первых моляров.

Фото 17: Подбор оттенка по шкале VITA.

Фото 18: Изготовление керамических реставраций (Creation Porcelain).

Фото 19 и 20: Завершенное лечение в 2013 году.

Завершающий комментарий

Люди часто меняют свое мнение, поэтому сложно предположить, что захочет пациент, который подвергся лечению еще в подростковом возрасте. Тщательный план терапии помогает преодолеть многие отрицательные факторы, связанные с последующим постепенным старением. Внимательное обсуждение всех деталей позволяет провести качественную реабилитацию, а также выстроить доверительные отношения с пациентом.

Распространенная проблема: Выбор метода устранения дефектов зубного ряда при врожденном отсутствии верхних боковых резцов.

Устранение врожденного отсутствия верхних боковых резцов является сложной задачей для любого стоматолога и зубного техника (рис. 5-1 а). Пациенты с подобной аномалией развития встречаются все чаще. Существует два основные подхода к устранению данного варианта первичной адентии, один из которых заключается в ортодонтическом перемещении клыков в положение отсутствующих боковых резцов или, наоборот, в дистальном направлении с целью создания пространства для установки имплантата и последующего протезирования. При планировании лечения необходимо учитывать следующие факторы:.

Возраст, в котором возможно выявление первичной адентии.

Ортодонтическое лечение в анамнезе.

Оптимальный возраст начала ортодонтического лечения.

Эстетическое и функциональное обоснование перемещения клыков в положение боковых резцов.

Сроки и способы протезирования резцов при дистальном перемещении клыков.

Минимальный возраст, в котором возможна установка имплантатов.

Вариант лечения 1.

Один из вариантов лечения заключается в перемещении клыков в положение боковых резцов (рис. 5-1Ь). Такой подход не позволяет получить высокого эстетического результата из-за несоответствия цвета и формы клыка и резца, что требует создания композитной или керамической реставрации. В некоторых случаях необходимо проведение отбеливания. Однако описанное лечение не соответствует принципам минимальной инвазивности в современной стоматологии. В большинстве случаев происходит сужение верхней зубной дуги, в результате уменьшается степень вертикального перекрывания резцов, вплоть до

Рис. 5-1 а. Врожденное отсутствие латеральных резцов (с разрешения A. Breunig, Мемминген, Германия)

Рис. 5-1Ь. Клыки смещены в положение латеральных резцов (с разрешения A. Breunig, Мемминген, Германия)

формирования прямого прикуса. Кроме того, в такой ситуации невозможно создание адекватной передней направляющей и клыкового ведения. Первый премоляр может участвовать только в боковой направляющей. В большинстве случаев уменьшение вертикального перекрывания или прямой прикус приводит к повышенной стираемости или образованию рецессий. Таким образом, этот вариант лечения не обеспечивает благоприятного долгосрочного прогноза.

Вариант лечения 2.

Дистальное перемещение клыков (т.е. увеличение пространства между клыком и центральным резцом)

Рис. 5-2. Окклюзионные контакты в области передних зубов при наличии нормальной окклюзии. Окклюзионный свод показан от медиальной поверхности верхнего правого клыка до медиальной поверхности верхнего левого клыка. Дистальные половины клыков относятся к боковым сегментам

Рис. 5-За. Тринадцатилетний пациент с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти с помощью ортодонтических методов и последующее протезирование позволяют получить эстетически и функционально благоприятный долгосрочный результат. Таким образом достигается естественное положение клыков, оптимальное как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Только в нем они способны выполнять направляющую функцию при боковых и протрузионных движениях нижней челюсти. К передней группе зубов относится только медиальная часть клыка, дистальная часть относится к дистальной группе (рис. 5-2).

Эффективное решение: Увеличение пространства для установки имплантатов и ортопедической реабилитации.

Ниже на примере клинического случая приведено поэтапное описание лечения пациента 13 лет с врожденным отсутствием верхних боковых резцов.

Рис. 5-ЗЬ. Рентгенограмма области отсутствующего верхнего бокового резца

Рис. 5-Зс. Линия улыбки пациента

Рис. 5-3d. Клиническая картина после увеличения пространства ортодонтическими методами

Рис. 5-Зе. Увеличенные пространства (небный вид)

Рис. 5-Зд. На опорных зубах отпрепарировали направляющие борозды

Рис. 5-3f. Вид после удаления проволоки

Планируется перемещение зубов латерально для создания пространства для установки имплантатов и последующего протезирования (рис. с 5-За по 5-Зе).

Известно, что имплантация противопоказана до завершения роста лицевого черепа, в противном случае по мере роста окружающих имплантат структур лечение приводило бы к катастрофическим эстетическим и функциональным последствиям, которые крайне сложно поддаются коррекции. Большинство авторов считают минимальным возрастом для имплантации 17-18 лет.

По указанным выше причинам пациенту установили временные коронки из композита с использованием системы Таргис/Вектрис (Targis/Vectris), которая представляет собой комбинацию композита и стекловолокон, что особенно удобно при создании временных реставраций. После достижения пациентом 18-летнего возраста планировалась установка двух имплантатов и коронок на них. Пациент и его родители предоставили информированное согласие на проведение лечения.

Из брекетов извлекли дугу (рис. 5-3f), на небных поверхностях клыков и центральных резцов отпрепарировали небольшие борозды (рис. 5-Зд). Перед получением полиэфирного оттиска брекеты закрыли воском (рис. 5-3h). Затем с помощью оттиска отлили рабочую гипсовую модель (рис. 5-3i и 5-3j). После этого ортодонтическую ретракционную дугу установили в прежнее положение для обеспечения ретенции (рис. 5-3 к).

Каркас временной реставрации изготовили в зуботехнической лаборатории из плетеных стекловолокон (Вектрис), использование стандартных волокон для промежуточных единиц было невозможно из-за недостаточного пространства между зубами (рис. 5-3I). Каркас покрыли композитом (Таргис) и отполировали (рис. с 5-Зт по 5-Зо).

До адгезивной фиксации сняли ортодонтическую дугу и установили коффердам (рис. 5-Зр и 5-3q). Перед нанесением адгезива поверхности зубов протравили фосфорной кислотой в течение 30 с (рис. 5-3 г), промыли и осушили. Границы подготовленной пове-

Рис. 5-3h. Брекеты, покрытые воском

Рис. 5-3i. Оттиск

Рис. 5-3k. Повторная установка ортодонтической проволоки для сохранения положения опорных зубов

Рис. 5-3j. Рабочая модель

Рис. 5-3m. Небный вид готовых несъемных частичных протезов

Рис. 5-31. Создание каркаса с помощью стекловолоконной матрицы Вектрис

Рис. 5-Зп. Вестибулярный вид готовых несъемных частичных протезов

Рис. 5-Зо. Реставрации готовы к фиксации

Рис. 5-3q. Резинка коффердама удерживается с помощью кламмеров и лигатур

Рис. 5-Зр. Клиническая картина после наложения коффердама

Рис. 5-Зг. Протравливание опорных поверхностей фосфорной кислотой

Рис. 5-3s. Проверка качества протравливания

Рис. 5-Зи. Вид после фиксации мостовидных протезов

Рис. 5-3v. Небный вид фиксированных мостовидных протезов