Тема: Острый герпетический стоматит. Этиология, патогенез. Клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика.

Общее время занятия: 7 часов.

Мотивационная характеристика темы : герпетическая инфекция человека в настоящее время является одной из самых часто встречающихся ─ инфицировано до 95% населения мира. Вирус простого герпеса способен поражать практически все органы и системы человека, вызывая при этом различные клинические формы инфекции. Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта ведущая роль принадлежит патологии герпетической природы. Наиболее часто диагностируется острый герпетический стоматит (ОГС), который составляет 85% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) у детей.

Цель: научиться диагностировать ОГС у детей, проводить дифференциальную диагностику заболевания, овладеть табличным вариантом прогнозирования перехода ОГС в хроническую рецидивирующую форму, осуществлять общее и местное лечение, профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Задачи занятия

В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать :

1. Этиологию и патогенез острого герпетического стоматита.

2. Диагностику и дифференциальную диагностику

3. Морфологические элементы, характерные для герпетической инфекции в полости рта.

4. Клинические проявления ОГС у детей.

5. Основные и дополнительные методы диагностики герпетической инфекции.

6. Особенности клинической картины и лечение ОГС у детей «группы риска».

7. Лекарственные средства, применяемые для лечения и профилактики ОГС у детей.

8. Показания к выдаче листков временной нетрудоспособности родителям по уходу за больным ребенком.

После выполнения практической части занятия студент должен уметь :

1. Обследовать ребенка, больного ОГС.

2. Провести дифференциальную диагностику ОГС.

3. Составить план комплексного лечения ребенка, больного ОГС.

1) не менее 1 раза в год;

2) 2-4 раза в год;

3) чаще 4 раз в год.

Страдает хроническими заболеваниями распираторного тракта (бронхит, воспаление легких, тонзилит, гайморит).

2) есть с обострениями 1-2 раза в год;

3) есть с частыми обострениями.

Имеет место заболевание глаз по типу конъюнктивита, кератоконъюнктивита, блефорита .

Наличие травмирующего фактора в полости рта (острые части коронок или корней зубов, аномалии прикуса, вредные привычки, способствующие

травмированию слизистой).

СУММА

Элементы поражения преимущественно локализуются на границе твердого и мягкого неба, симметрично с обеих сторон, реже по центру или с одной стороны на небных дужках. Как правило, наблюдается 2 элемента поражения, значительно реже ─ по 3-5 элементов. У половины новорожденных они появляются в первые 10 дней жизни, у каждого четвертого на 3-4 сутки жизни. Инкубационный период заболевания колеблется от 2 до 12 дней (в среднем 2-6 дня), в большинстве случаев заболевания начинается на 4-7 сутки после рождения ребенка. У другой части детей признаки герпетической патологии в полости рта появляются позже ─ в возрасте от 10 до 30 дней.

Наряду с описанной выше локализацией элементов поражения встречаются и другие варианты. Элементы поражения могут локализоваться на слизистой десен, на красной кайме губ, на небных дужках, крайне редко ─ на языке в виде единичных везикулярных высыпаний. Везикулы при этом быстро вскрываются и образуются мелкие эрозии на несколько инфильтрированном основании.

Эрозии эпителизируются на слизистой оболочке полости рта, у новорожденных детей быстро, на 4-8 день от начала их появления.

При герпетическом стоматите общее состояние новорожденных детей страдает мало. Температурная реакция, как правило, отсутствует, редко имеет место повышения температуры тела до субфебрильных цифр.

Диагностика герпетической инфекции осуществляется на основании клинической картины заболевания и результатов дополнительных методов исследования. Используют вирусологические, серологические и цитологические способы исследования. В настоящее время для диагностики герпетической инфекции чаще всего используют лабораторные методы: цитологические, вирусологические, полимеразную цепную реакцию, реакции иммунофлюоресценции, метод генного зондирования, иммуноферментный анализ, радиоиммунный анализ, иммуноблоттинг.

Использование лабораторных методов в практическом здравоохранении затруднено. Это связано прежде всего со сложностью специальных методов исследования, а также с тем, что с их помощью результаты можно получить в большинстве случаев к концу заболевания или спустя некоторое время после выздоровления. Такая ретроспективная диагностика не может удовлетворить врача-клинициста.

Лечение ОГС должно быть комплексным: этиологическим, патогенетическим, симптоматическим, общим и местным с учетом индивидуальных особенностей ребенка, стадии развития заболевания и наличия симптомов сопутствующей патологии.

В связи с особенностями клинического течения ОГС в комплексе лечебных мероприятий важное место занимают рациональное питание и правильная организация ухода за ребенком. Пища должна быть полноценной, калорийной и не раздражающей. Перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку.

Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкости.

Задачи общего лечения:

1) противовирусное воздействие;

2) снижение симптомов интоксикации;

3) нормализация обменных процессов.

При средне-тяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.

Задачи местного лечения:

1) устранить или ослабить болезненные симптомы в полости рта;

2) предупредить повторные высыпания элементов поражения;

3) способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.

Лечение легкой формы ОГС преимущественно местное и включает обработку полости рта антисептическими препаратами и противовирусными мазями и кремами после приема пищи 3-4 раза в день. В стадии угасания болезни (эпителизации) после обработки антисептиками обработку противовирусными препаратами чередуют с обработкой средствами способствующими эпителизации

Лечение средне-тяжелой и тяжелой формы ОГС комплексное: общее и местное.

общее	местное
1) нераздражающее полноценное питание; 2) обильное питье; 3) противовирусные препараты внутрь; 5) десенсибилизирующие препараты; 6) иммуннокоррегирующие препараты; 7) симптоматическое (жаропонижающие препараты и др.).	1) обезболивающие; 2) антисептики; 3) протеолитические ферменты; 4) противовирусные (могут не назначаться при приеме внутрь); 5) средства, способствующие эпителизации (в стадии угасания); 6) средства, обладающие иммуномоде-лирующими и интерфероногенными свойствами, адаптогены; 7) вяжущие препараты (для снижения кровоточивости десен).

Ребенка изолируют с любой формой ОГС. Лечение тяжелой формы ОГС нередко проводится в условиях стационара для создания адекватных условий замены таблетированных форм противовирусных препаратов на инъекционные , организации дезинтоксикационной терапии и парентерального питания.

Препараты для общего лечения.

Противовирусные препараты	Циклоферон ─ табл. по 0,15 № 10 и N 50; детям 4-6 лет ─ 150 мг; 7-11 лет ─ 300 мг; после 12 лет ─ 450 мг один раз в сутки. Бонафтон ─ табл. по 0,025 и 0,1 ─ 3-4 раза в день; разовая доза до 3 лет ─ 0,025, от 3 до 5 лет ─ 0,05, старше 5 лет ─ 0,1г через 1 час после еды. Алпизарин ─ табл. по 0,025 и 0,1, 3-4 раза в день, разовая доза до 3 лет ─ 0,025 от 3 до 5 лет ─ 0,05, после 12 лет по 1-2 табл. (0,1) ─ 3-4 раза в сутки. Ацикловир ─ (виролекс, зовиракс, медовир, цикловир, герпесин) в табл или внутривенно по 5-15 мг/кг массы тела каждые 8 часов в течение 5 дней; Рибамидил (рибавирин, виразал) в табл по 0,2 N 20, детям по 10 мг/кг в сутки 3-4 раза в день 7-14 дней; Валоцикловир (вилтрекс) табл по 0,5 N 10, 10мг/кг 2-3 раза вдень 5 дней; Фамцикловир (фамвир) табл по 0,25 N 21 по 2 мг/кг 2 раза в сутки.
Иммунокорректоры	Интерферон –В (ребиф) ─ в/м по 2 млн /МЕ в сутки 10 дней; Иммуноглобулин человеческий нормальный (g-глобулин, биавен, вигам, октагам, интраглобулин, пентаглобин) ─ в/в капельно 0,4-1,1 г/кг ежедневно 1-4 дня; Ликопид ─ табл 0,5; до 1 года ─ ½ табл 2 раза в сутки, после 1 года по 1 табл 3 раза в день 10 дней; Лейкоген ─ табл по 0,02 N 20; до 6 мес ─ 0,01; от 6 мес до 1 года ─ 0,02; до 7 лет ─ 0,04; после 7 лет ─ 0,06 в сутки 10 дней; Пентоксил ─ табл 0,2 N 10; детям до 1 года ─ 15 мг, до 3 лет ─ 25 мг, до 8 лет ─ 50мг, до 12 лет ─ 75 мг, старше 12 лет ─ 100-150 мг 3-4 раза в сутки после еды 15 –20 дней и больше; Метилурацил ─ табл 0,5 N 10 и N 50; свечи ректальные (N10, 500мг), порошок (примешивают к еде) до 1 года ─ 0,05; от 1 до 3 лет ─ 0,08; 3-8 лет ─ 0,1-02 в сутки, курс лечения 3-4 недели; Натрия нуклеинат ─ детям до 1 г ─ 0,005, от 2 до 5 лет ─ 0,015 –0,05; от 6 до 12 лет ─ 0,05-0,1 внутрь 3 раза в сутки 10 дней. Тимоген ─ от 1 до 3 лет ─ 30 мг, 4-7 лет ─ 40 мг, 7-14 ─ 80мг в сутки 5 дней в/м ил п/к, затем 1 инъекция через 5 дней ─ курс 10 инъекций и через месяц повторить.
Десенсибилизирующие препараты	Перитол ─ табл 0,004 N 20; сироп ─ 100 мл во флаконе от 6 мес до 2 лет (в особых случаях с осторожностью) до 400 мкг на 1 кг массы тела, в течение 3-4 недель; от 2 до 6 лет ─ 6 мг/сутки; от 6 до 14 лет ─ 12 мг/сутки; Задитен ─ табл по 1 мг N 30, по 2 мг N 30, сироп по 100 мл во флаконе, детям от 6 мес до 3 лет сироп в разовой дозе 0,25 мл (0,05 мг) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки, после 3 лет ─ 1 ч ложка (5 мл) или 1 табл 2 раза в сутки Кетотифен ─ табл по 1 мг N 30, сироп 100 мл во флаконе (назначение см. задитен); Тавегил ─ табл по 1мг N 30; детям от 6 до 12 лет ½-1 табл перед завтраком и перед сном; Супрастин ─ табл по 25 мг N 20; детям от 1 до 12 мес ─ ¼ табл 2-3 раза в сутки, от 1 года до 6 лет ─ 1/3 табл 2-3 раза в сутки, от 6 до 14 лет ─ ½ табл 2-3 раза в сутки;
Десенсибилизирующие препараты	Пипольфен драже ─ 25 мг N 20, от 2 до 12 мес ─ ¼ драже, от 1 года до 6 лет ─ ½ драже, от 6 до 14 лет 1 драже 3-4 раза в сутки; Диазолин ─ табл по 50 и 100 мг детям по 20-50 мг 1-3 раза в сутки; Кларитин ─ табл по 10 мг N 10, сироп 120 мг; детям от 2 до 12 лет ─ 5 мг (1/2 табл или 1 ч. л. сиропа) 1 раз в сутки. Если масса ребенка более 30 кг ─ 10 мг 1 раз в сутки; Трексил ─ табл по 60 мг N 100, суспензия ─ 50 мл во флаконе; детям 3-5 лет по 15 мг 2 раза в сутки, детям 6-12 лет по 30 мг 2 раза в сутки.
Витамины Симптоматиче- ская терапия	См. фармацевтический справочник

Препараты для местного лечения

Местноанестезирующие препараты	0,5% р-р уснината натрия с анестезином; 1% масляный раствор цитраля; 5% пиромекаиновая мазь; 5-10% анестезиновая эмульсия и др.
Антисептики	Октенисепт (в разведении 1:2), детям после 3-4 лет; орасепт; 0,5% р-р этония, 1% р-р хлорофиллипта, 0,5% р-р мефенамената натрия, 0,06% р-р хлоргексидина биглюконата, гексорал, элюдрил, листерин, корсодил, препараты лекарственных трав.
Ферменты	0,1% раствор трипсина, химотрипсинна, химопсина; 0,5% раствор панкреатина; 1% раствор лизоцима, террилитина, мазь «Ируксол», 1% раствор ДНК-азы и др.
Иммунокорректоры и адаптогены	0,1% раствор ларифана путем ультразвукового распыления; раствор интерферона (1 ампула растворяется в 2 мл дистиллированной воды); реаферон (растворить 1 ампулу в 5 мл дистиллированной воды) ─ 10 капель в рот каждые 3 часа (альфаферон, локферон); полудан (1 ампула растворяется дистиллированной водой до метки); 0,1% раствор тималина ; 0,1% раствор вилозена (в полость рта вносится 6-8 кап. препарата 4-5 раз в день); препарат «Чигаин» (аппликации, ингаляции на СОПР 3-4 раза в день: 2 мл препарата растворить в 10 мл дистиллированной воды); водный раствор настойки софоры японской в разведении 1:20. Иммунал ─ от 1 года до 6 лет 5-10 капель, после 6 лет 10-15 капель 3 раза в день в течение 1-8 недель. Имудон ─ по 8 табл ежедневно 10 дней; 2-3 курса в год (до полного рассасывания держать во рту).
Противовирусные средства	0,25% риодоксоловая мазь; 0,5 флореналевая мазь; 0,5% теброфеновая мазь; 0,25% оксолиновая мазь; 3% линимент госсипола; 4% гелиомициновая мазь; 50% интерфероновая мазь; 0,5% адималевая мазь; 5% линимент хелепина; 0,25%; 0,5%; 0,05% бонафтоновая мазь; 5% алпизариновая мазь;	3% мегасиновая мазь; виролекс ─ 5% крем; 3% мазь; герпесин ─ 5% крем; зовиракс 3% мазь; 5% крем; цикловир 5% крем; медовир ─ 5% крем; герпевир КМП ─ 2,5% мазь; ацигерпин ─ 5% крем; 1% идоксуридин (герпетил) ─ 1-2 капли в рот каждый час; антигерпес, гигиена-герпес ─ помады для губ
Эпителизирующие средства	1% масляный раствор цитраля; каротолин; масло облепихи; масло шиповника, 3,44% масляный раствор вит А; желе и мазь солкосерила; солкосерил дентальная адгезивная паста мазь этония;	мазь каланхоэ; 1. Ежедневные осмотры детей с целью выявления заболевших; 2. Изоляция и лечение больных детей; 3. Дезинфекция помещения, посуды, игрушек; 4. Проветривание и кварцевание помещений; 5. Профилактическое 3-4 раза в день использование противовирусных мазей для обработки слизистой оболочки полости рта детям, бывшим в контакте с больными.

Задание для самостоятельной работы студентов

Занятие проводится в кабинете по лечению заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Во время приема больного ребенка студент:

1) выясняет жалобы;

2) собирает анамнез;

3) проводит внешний осмотр ребенка;

4) осмотр полости рта: выявляет наличие морфологических элементов, их локализацию и количество;

5) определяет ИГ полости рта, зубную формулу;

6) проводит медикаментозную обработку полости рта анестетиками, антисептиками, аппликации противовирусных препаратов или средств, способствующих эпителизации;

8) заполняет прогностическую таблицу возникновения рецидивирующего герпетического стоматита у ребенка;

9) выписывает рецепты;

10) оформляет листок временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком.

Самоконтроль усвоения темы: После изучения темы для контроля качества усвоения учебного материала предлагается решить следующие ситуационные задачи:

Задача 1. Ребенку 3 года. Мать жалуется на повышение температуры, повышенное слюноотделение, покраснение десен. Признаки появились 2 дня назад.

Объективно : температура 37,20С, кожа лица чистая, бледная. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1,5 см в диаметре, болезненны при пальпации. В полости рта гиперемия слизистой оболочки, гингивит в области фронтальной группы зубов, на мягком небе и слизистой оболочке внутренней поверхности верхней и нижней губы 4 эрозии.

Задача 2. Ребенку 1,5 года. Со слов матери ребенок заболел 2 дня назад. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38,20С. Ребенок стал раздражительным, беспокойным, отказывается от приема пищи. При осмотре: поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. На коже верхней губы 2 пузырька с прозрачным серозным содержимым. В полости рта: слизистая оболочка десен отечна, гиперемирована, кровоточит при дотрагивании. На слизистой оболочке губ, щек, боковых поверхностях языка имеются элементы поражения в виде участков поверхностного некроза эпителия в количестве 10. Язык обложен белым налетом.

Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения.

Задача 3. Ребенку 2 года 8 месяцев. Со слов матери ребенок болен в течение 3 суток. Заболевание началось остро. Обратились с жалобами на повышение температуры тела до 39,50С, головную боль, кровотечение из носа, обильную саливацию, отсутствие аппетита, беспокойный сон. Накануне был вызван педиатр, который назначил ампициллин и направил ребенка к стоматологу.

Объективно: ребенок вялый, пассивный, на коже лица ребенка в приротовой области, возле носовых ходов, на веках, мочке уха мелкие сгруппированные пузырьки с серозным содержимым. Красная кайма губ сухая, ярко-красная, с корками в углах рта и трещинами, кровоточащими при разговоре и плаче. Лимфаденит поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов, болезненность при пальпации. При осмотре полости рта: слизистая десен гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. На слизистой оболочке губ, щек, языка, мягкого и твердого неба, небных дужек, миндалин множественные слившиеся элементы поражения и виде очагов поверхностного некроза эпителия, покрытые желтовато-серым налетом. Слюна вязкая, неприятный запах изо рта.

Сформулируйте диагноз. Ваша тактика?

Задача 4. Ребенку 2 года 3 месяца. Мама с ребенком обратилась в поликлинику с жалобами на боли при приеме пищи и высыпания в полости рта, появившиеся 4 дня назад. Со слов матери: 3 дня обрабатывают СОПР в домашних условиях оксолиновой мазью и полощут отваром ромашки (назначил педиатр). Температура тела 36,80С.

Объективно : кожа лица чистая, красная кайма губ сухая, Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре, болезненны. В полости рта: слизистая слегка гиперемирована, на слизистой губ и боковой поверхности языка единичные элементы поражения в виде афт. Катаральный гингивит в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей.

Сформулируйте диагноз. Ваша тактика?

Задача 5. Ребенку 1 год 8 месяцев. Со слов матери болен 2-ой день. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38,30С, ребенок отказывается от пищи, беспокойный, плохо спит. Из анамнеза удалось выяснить: ребенок часто болеет ОРВИ, старший брат страдает РГС, у мамы бывают высыпания на губе после переохлаждения.

При осмотре: поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. В полости рта слизистая оболочка в области десны фронтальных зубов отечна, гиперемирована, легкое прикосновение к ней вызывает кровоточивость. На слизистой оболочке губ, щек, боковых поверхностях языка имеются элементы поражения в виде поверхностных очагов некроза эпителия в количестве 12-13. Язык обложен белым налетом.

Сформулируйте диагноз, заполните прогностическую таблицу, составьте план лечения.

Задача 6. Ребенку 2 г 3 мес. Со слов матери, ребенок болен в течение 4 суток. Температура тела 39,20С, рвота, обильная саливация, вялость, плохой сон и отсутствие аппетита. На коже правой щеки в углу рта мелкие пузырьки с серозным содержимым, лимфоденит подчелюстных и шейных лимфоузлов. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, элементы поражения в виде многочисленных слившихся очагов некроза эпителия.

Поставьте диагноз и составьте план лечения ребенка.

Задача 7. Ребенок 3 лет явился для профилактического осмотра. Кожные покровы лица чистые, подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, температура С. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, на слизистой оболочке щек, языка слева 4 афты.

Выскажите предположение о диагнозе. Какие данные необходимы для постановки диагноза. Тактика лечения?

Задача 8. Ребенок 2 лет. Со слов матери болен 2-ой день: отказывается от пищи, плохо спит, капризничает и плачет. Заболевание началось с подъема температуры тела до 38,60С вечером прошлого дня. На утро (в день обращения к врачу) во рту появились диффузно-расположенные множественные эрозии. Ваше предположение о диагнозе.

Какими методами возможно подтвердить этиологию заболевания в условиях поликлиники? Лечение?

Задача 9. При осмотре детей детского сада у двух детей обнаружены единичные эрозии на щеках и переходных складках, гингивит, подчелюстной лимфоденит.

Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести? Проведите дифференциальную диагностику с острой травмой слизистой оболочки полости рта

Задача 10. Жалобы матери на наличие у ребенка 1,5 лет покраснения десен и высыпаний в полости рта, появившихся 2 дня назад; температура тела 37,30С. В полости рта при осмотре выявлена гиперемия слизистой оболочки, гингивит, на слизистой оболочке боковой поверхности языка слева, кончике языка, мягком небе единичные эрозии. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.

Поставьте диагноз и назначьте лечение.

Задача 11. Ребенок 4 лет болен 5-ый день. заболевание началось остро с подъема температуры тела до 37,50С, раздражительности, головной боли. Ребенок плохо спал, стал отказываться от пищи, появилось слюнотечение и высыпания во рту. На коже верхней губы гемморагическая корочка, на нижней ─ два пузырька с прозрачным серозным содержимым. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. В полости рта слизистая оболочка гиперемирована, отечна, при дотрагивании кровоточит. На слизистой оболочке губ, щек, мягкого неба─ афты. Язык обложен серо-белым налетом, на кончике языка ─ эрозии.

Поставьте диагноз и обоснуйте диагноз. Составьте план лечения.

Литература

Основная

1. Лекционный материал.

2. Стоматология детского возраста под ред. . ─ М.: Медицина, 1991. ─ С.257-260.

Дополнительная

1. Анохин принципы клинико-лабораторной диагностики герпетических инфекций / Казанский медицинский журнал. ─ 2000 . ─ № 2. ─ С. 127-129.

2. Белая стоматит у новорожденных детей. Автореф. дис… канд. мед. наук. ─ Минск,1992. ─ 18 с.

3. , Данилевский заболеваний слизистой оболочки полости рта. ─ М.: Медицина. ─ 1981. ─ С. 48-62, 104-112.

4. , Мельниченко пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей. ─ М.: Медицина, 1983. ─ 208.

5. Вирус простого герпеса и его роль в патологии человека / , и др. ─ Минск: Наука и техника, 1986. ─262 с.

6. Генерализованная герпетическая инфекция: Факты и концепция / , и др.; Под общ. ред. , . ─ Минск: Навука и тэхника, 1992. ─ 351 с.

7. Германенко герпес и новые герпесвирусы в патологии человека: методические рекомендации . Минск: БГМУ, 2001. ─ 36 с.

8. , Чижов вирусных инфекций. /Клиническая фармакология и терапия. ─ 1995. ─ № 4. ─ С. 75-78.

9. Кармалькова острого герпетического стоматита у детей с применением гелий-неонового лазера. Автореф. дис… канд. мед. наук. ─ Минск, 1991. ─ 18 с.

10. Михайловская острого герпетического стоматита у детей. Автореф. дис… канд. мед. наук. ─ Минск ─ 1990. ─ 20 С.

11. , Губанова представления о клинике, особенностях, эпидемиологии и лечении простого герпеса. /Лечащий врач. ─ 1999. ─ № 2-3. ─ С. 10-16.

12. Стоматология детского возраста под ред. проф. . ─ М., 1987. ─ С.354-364.

13. Amir J. Clinical Aspects and Antiviral Therapy in Primary Herpetic Gingivostomatitis / Pediatric Drugs / 2001. ─ Vol. 3. ─ P. 593-596.

14. Miller G. S., Reading S. W. Diagnosis and management of orofacial herpes simplex virus inbections. Dent. Clin. North. Am. ─ 1992. Oct.: 36(4). ─ Р. 879-895.

В представленном обзоре рассматривается острый герпетический стоматит у детей как наиболее часто встречающееся заболевание вирусной этиологии. Острый герпетический стоматит (ОГС) наряду с другими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки полости рта у детей, как правило, сопровождается снижением общего иммунитета. Авторы рекомендуют комплексный подход, включая общее и местное лечение, с применением иммуномодуляторов, что позволит сократить сроки лечения острого герпетического стоматита, уменьшить степень тяжести данного заболевания и в более короткие сроки восстановить нормальный иммунитет.

Acute herpetic gingivostomatitis in children

Here is reviewed an acute herpetic gingivostomatitis in children as the most common disease of virus etiology. Acute herpetic gingivostomatitis (AHG) along with other inflammatory diseases of children’s oral mucosa is generally accompanied by decrease in systematic immunity. The authors suggest the complex approach including general and local treatment with the application of immunomodulators that will reduce the terms of acute herpetic gingivostomatitis treatment, decrease the severity of this disease and in shorter terms recover normal immunity.

Острый герпетический стоматит у детей - инфекционное вирусное заболевание, обусловленное первичным контактом с вирусом простого герпеса, характеризующееся воспалением слизистой оболочки полости рта с проявлением пузырьковых высыпаний, повышением температуры тела и снижением иммунитета .

Треть населения Земли поражена герпетической инфекцией, свыше половины таких больных за год переносят несколько атак инфекции, в том числе нередко с проявлениями в полости рта. Установлено, что инфицированность детей вирусом простого герпеса в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам уже 90%. Аналогичная ситуация характерна и для стоматологии, так как с каждым годом увеличивается заболеваемость детей острым (первичным) герпетическим стоматитом.

Впервые на роль вируса простого герпеса при заболеваниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале XX в. Н.Ф. Филатов (1902). Он предположил возможную герпетическую природу самого распространенного среди детей острого афтозного стоматита. Доказательства эти были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой полости рта обнаружили антигены вируса простого герпеса.

Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекционной патологии детского возраста. При этом у каждого 7–10-го ребенка острый герпетический стоматит очень рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами .

Вирус простого герпеса - ДНК-содержащий вирус. Размеры вибриона - 100-160 нм. Развивается внутриклеточно. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 50-52°С в течение 30 минут. При температуре 37°С инактивация вируса наступает в течение 10 ч. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (-70°С). Он вызывает различные заболевания центральной и периферической нервных систем, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки ЖКТ, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода, Нередко наблюдают сочетание различных клинических форм герпетической инфекции.

Острый герпетический стоматит имеет сравнительно высокую контагиозность среди неиммунных лиц. Распространение заболевания в возрасте от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.

Герпетическая инфекция, проявляющаяся преимущественно в полости рта, вызывается вирусом простого герпеса 1-го серотипа - ВПГ-1 (Herpes simplex virus HSV-1) . Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путями (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом губ.

В развитии герпетической инфекции большое значение имеют структура слизистой оболочки рта у детей в раннем детском возрасте и активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.).

Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в настоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с нарушения целостности слизистых оболочек и кожных покровов, адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса по организму сложны и малоизученны. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и невральным путями. В острый период стоматита у детей отмечают вирусемию.

Большое значение в патогенезе заболевания имеют лимфатические узлы и элементы ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит различной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфатических узлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям в полости рта, сопутствует всему течению болезни и остается в течение 7-10 дней после полной эпителизации элементов сыпи.

В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях определенную роль занимает иммунная защита. В иммунной реактивности играют роль, как специфические, так и неспецифические факторы иммунитета. Исследования неспецифической иммунной реактивности установили нарушение защитных барьеров организма, которые отражали форму тяжести болезни и периоды ее развития. Средняя и тяжелая формы стоматита резко угнетают естественный иммунитет, который восстанавливается через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка .

Первичное инфицирование происходит обычно после 6 месяцев жизни, так как до этого в крови большинства новорожденных содержатся антитела к вирусу простого герпеса, полученные от матери трансплацентарным путем. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 1 года до 5 лет - 62-65% случаев. На детей 4-5 лет приходится 13-25%, затем заболеваемость резко снижается, составляя у школьников 1-2 случая на 1000. Высокая заболеваемость у детей от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте исчезают антитела, полученные от матери, но пока отсутствуют зрелые системы специфического иммунитета и еще невелика роль неспецифического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже, так как приобретается иммунитет после перенесенной в той или иной клинической форме герпетической инфекции.

Для развития герпетической инфекции, поражающей преимущественно полость рта, большое значение имеет структура слизистой оболочки рта. Так, наибольшая распространенность ОГС в период до 3 лет может быть обусловлена высокой проницаемостью в этот период гистологических барьеров и понижением морфологических реакций иммунитета, тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцированностью базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани.

Герпетический стоматит может встречаться у новорожденных недоношенных детей. Считается, что он является следствием анте- и перинатального инфицирования, которое наблюдается в 1/3 случаев.

Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, средней и тяжелой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных может продолжаться и до 30 дней. В течении болезни выделяют пять периодов: инкубационный, продромальный, развития заболевания, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни можно выделить две фазы - катаральную и высыпания элементов поражения.

Симптомы поражения слизистой оболочки рта появляются в третьем периоде развития болезни. Наблюдают интенсивную гиперемию всей слизистой оболочки полости рта, через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются элементы поражения. Тяжесть острого герпетического стоматита оценивают по выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта.

Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается внезапно с повышением температуры тела до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. Могут обнаруживаться незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей. Иногда в полости рта возникают гиперемия, небольшой отек, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность периода составляет 1-2 дня. Стадия везикулы обычно не замечается родителями и врачом, так как пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-афту. Афта-эрозия округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном серого цвета с ободком гиперемии вокруг.

В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает пяти. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни - 1-2 дня.

Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов в течение 2-3 дней сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области передних зубов верхней и нижней челюстей.

У детей, страдающих этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз. При этой форме болезни хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В период разгара болезни в слюне появляется противовирусный фактор - интерферон (от 8 до 12 ед/мл). Снижение лизоцима в слюне не выражено.

Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне здоровых детей, т.е. при легкой форме острого герпетического стоматита клиническое выздоровление означает полное восстановление нарушенных защитных сил организма.

Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляется слабость, капризы, ухудшение аппетита, наблюдают катаральную ангину или симптомы острого респираторного заболевании Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37,5°С.

По мере нарастания болезни в период развития заболевания (фазу катарального воспаления) температура поднимается до 38-39°С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки появляются элементы сыпи, как в полости рта, так и нередко на коже лица в области рта. В полости рта обычно отмечают от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается слюноотделение, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечают ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен.

Высыпания нередко рецидивируют, вследствие чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.

В крови отмечают увеличение СОЭ до 20 мм/ч, чаще лейкопению, иногда незначительный лейкоцитоз; палочкоядерные лейкоциты и моноциты находятся в пределах высших границ нормы; наблюдают лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител обнаруживают более часто, чем после перенесенной легкой формы стоматита.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, нерационального лечения. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость десны и лимфаденит.

При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислой. Количество интерферона меньше, чем у детей с легкой формой заболевания, однако не превышает 8 ед/мл и обнаруживается не у всех детей. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме стоматита.

Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая. В продромальном периоде у ребенка отмечают все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатию, адинамию, головную боль, кожномышечную гиперестезию и артралгию и др. Нередко наблюдают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- и тахикардию, приглушение тонов сердца, артериальную гипотензию. У некоторых детей отмечают носовые кровотечения, тошноту, рвоту, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфатических узлов.

В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. У ребенка появляется скорбное выражение лица, характерны страдальческие запавшие глаза. Наблюдают нерезко выраженный насморк, покашливание; конъюнктивы несколько отечны и гиперемированы. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, ярко гиперемирована, резко выражен острый катаральный гингивит. Через 1-2 дня в полости рта начинают появляться элементы сыпи (до 20-25), Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков появляются на коже при ротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочках ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический, с резким гнилостным запахом изо рта, обильным слюнотечением с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживают также прожилки крови, а иногда отмечают носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.

В крови детей с тяжелой формой острого герпетического стоматита обнаруживают лейкопению, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилию, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних очень редко наблюдают токсическую зернистость. Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются, как правило, всегда.

Реакция слюны кислая (рН 6,55±0,2), однако через некоторое время сменяется на щелочную (8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.

Период угасания болезни зависит от своевременно и правильно назначенного лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.

Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой острого герпетического стоматита, в период реконвалесценции наблюдают глубокие изменения гомеостаза.

Диагноз острого герпетического стоматита устанавливают на основании анамнестических, эпидемиологических данных, характерных клинических симптомов, а также данных цитоморфологического исследования. Цитологически клинический диагноз подтверждается наличием в мазках-отпечатках, характерных для герпетической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток.

Всем детям, находившимся под наблюдением, проводят комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включающий клинический анализ крови, иммунологические исследования.

Известно, что иммуносупрессия выступает одним из основных факторов реализации герпесвирусной инфекции. В связи с этим изучают состояние местного иммунитета слизистой полости рта: содержание лизоцима, уровень иммуноглобулинов (в частности секреторного IgA) в смешанной слюне. Материалом для исследования служат мазки-отпечатки со слизистой оболочки полости рта. Положительными на герпетический антиген считают пробы, в которых ядра клеток окрашены флюоресцином и наблюдаются полиморфно-ядерные нейтрофилы и макрофаги, специфично окрашивающиеся герпетической антисывороткой; также определяют наличие вирусспецифических нуклеотидных последовательностей вируса простого герпеса в смывах со слизистой оболочки полости рта. С этой целью используют метод ПЦР.

Сущность ПЦР-диагностики заключается в выявлении возбудителя с помощью индикации специфичных участков генома. Метод обеспечивает высокую чувствительность и специфичность определения инфекционного агента, начиная с самых ранних стадий развития инфекционного процесса. Материалом для исследования служат соскобы со слизистой оболочки полости рта.

Стрепто-стафилококковые поражения (пиодермии)

Ведущие симптомы заболевания обусловлены присоединением пиогенной микрофлоры. Температура тела повышена - в тяжелых случаях до 38-39°С, выражены признаки интоксикации и лимфаденит регионарных узлов, склонный к абсцедированию. На красной кайме и коже губ имеются единичные или множественные гнойные пустулы, толстые соломенно-желтые корки; окружающая кожа нередко гиперемирована, инфильтрирована. Могут поражаться и передние отделы слизистой оболочки полости рта: губы, десны, кончик языка. При этом на гиперемированном фоне выявляются отдельные и сливающиеся эрозии, покрытые рыхлым налетом.

Язвенный гингивостоматит Венсана

У детей младшего возраста наблюдается редко. В последние годы также редко болеют школьники и подростки. Возбудителями считаются сапрофиты полости рта: веретенообразная палочка и спирохеты, которые при определенных условиях становятся патогенными, они в большом количестве обнаруживаются в отделяемом с поверхности язв.

Общее состояние ребенка тяжелое, так как всасывание продуктов распада тканей обуславливает значительную интоксикацию организма, температура тела повышена, регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, усилена саливация. Десны отечные, темно-красного цвета; в участке изъязвления межзубные сосочки как бы срезаны за счет распада ткани на их вершине и покрыты грязным марким налетом с гнилостным запахом .

Целями лечения острого герпетического стоматита являются:

— устранение причины заболевания;

— предупреждение осложнений (стрептостафилококковая пиодермия, язвенно-некротический гингивостоматит).

Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться формой тяжести заболевания и периодом его развития.

Показания к госпитализации:

— длительное обезвоживание и интоксикация;

— тяжелое и осложненное течение заболевания.

Комплексная терапия при остром герпетическом стоматите включает общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром. В связи с особенностями клинического течении острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормлении больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Учитывая, что болевой фактор часто заставляет ребенка отказываться от пищи, прежде всего, перед кормлением необходимо обработать слизистую оболочку полости рта гелем холисал, который обеспечивает быстрый обезболивающий эффект, аппликационными анестетиками, 5-10%-ным масляным раствором бензокаина или гелем, содержащим лидокаин + хлоргексидин (лидохлор).

Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание уделяют введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации.

Местное лечение при остром герпетическом стоматите требует выполнения следующих задач:

Снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;

Предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекцию);

Способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.

С первых дней периода развития острого герпетического стоматита, учитывая этиологию заболевания, серьезное внимание следует уделять противовирусному лечению. С этой целью рекомендуют применять мазь с бромнафтохиноном (бонафтоновую мазь), теброфеновую мазь, мази ацикловир, интерферон альфа-2 (виферон), герпферон, алпизариновую мазь (0,5-2%), раствор лейкоцитарного человеческого интерферона и другие противовирусные средства .

Названные лекарственные средства рекомендуют применять многократно (5-6 раз в сутки) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами желательно воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на области без элементов сыпи, так как они в большей степени обладают профилактическим эффектом, чем лечебным. В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы заменяют на противовоспалительные и кератопластические препараты.

Ведущее значение в этот период болезни имеют слабые антисептики и кератопластические средства. Это масляный раствор витамина А, облепиховое масло, масло витаон, масло семян шиповника, мази с метилурацилом, солкосерил, актовегин (гель, мазь, крем, дентально - адгезивная паста). Препараты наносят на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации.

Исследование состояния местного иммунитета у детей, больных острым герпетическим стоматитом, позволило уточнить характерную динамику разных факторов местного иммунитета при данном заболевании. Так, содержание IgA, играющего основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и характером течения патологического процесса. Содержание лизоцима в слюне у больных острым герпетическим стоматитом зависит от степени выраженности стоматита и гингивита. Выявленные закономерности динамики показателей местного иммунитета полости рта позволяют считать патогенетически обоснованным включение в комплексную схему лечения острого герпетического стоматита препаратов, направленных на их корректировку. К ним препараты относят иммуномодулирующие средства: имудон, глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид), азоксимера бромид (полиоксидоний), лизобакт и др.

При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой (лассара) для образования тонкой корочки в целях предупреждения осложнений (стрептостафилококковых пиодермий). Применяют также физиотерапевтические процедуры - ультрафиолетовое облучение и облучение гелий-неоновым лазером.

Следует отметить, что протекающий в любой форме острый герпетический стоматит - острое инфекционное заболевание, во всех случаях требующее внимания педиатра и стоматолога, для того чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.

Алгоритм лечения детей с острым герпетическим стоматитом

Местное лечение:

В продромальном периоде применяют 2-3 капли в нос и под язык каждые 4 часа:

• интерферон лейкоцитарный человеческий;
• меглумина акридонацетат (циклоферон).

В качестве обезболивающих средств (перед приемом пищи и перед обработкой слизистой оболочки полости рта) применяют:

• 5-10%-ную взвесь бензокаина (анестезина) на персиковом масле;
• лидокаин + хлоргексидин (гель лидохлор), гель камистад, 2%-ный раствор ксилокаина .

Для удаления некротизированных тканей и очистки слизистой оболочки и десневого края и зубов от налета используют растворы ферментов: трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, лизоамидаза и др.

С целью антисептической обработки полости рта рекомендованы следующие группы препаратов:

• группа окислителей (калия перманганат, 1%-ная перекись водорода);
• катионных детергентов (раствор гексэтидина (гексорал) или 0,02%-ный раствор хлоргексидина, раствор мирамистина);
• препаратов нитрофуранового ряда (фурацилин); 1:5000 или 1:10000;
• раствор корсодила или 0,02%-ный раствор хлоргексидина.

0,25%-ная оксолиновая, 0,25-1%-ная теброфеновая, 2%-ная алпизариновая, 0,25-0,5%-ная флореналя, 1%-ная бонафтоновая, 0,25%-ная адималевая, 5%-ный линимент хелепина или алпизарин, Виферон, растворы интерферона и реаферона .

В период угасания болезни назначаются противовоспалительные и кератопластические средства: желе солкосерила, актовегин, гель холисал, масло витаон, аэкол, облепиховое масло, масло шиповника и др. .

Общее лечение

В качестве жаропонижающих, болеутоляющих средств назначать следующие препараты: парацетамол (таблетки, сироп), эффералган (таблетки, сироп), панадол (сироп), калпол (сироп), цефекон в виде свечей (по 5-10 мг/кг массы тела 3-4 раза в день), тайленол (сироп, таблетки), нурофен (сироп) и др. Рекомендуются антигистаминные препараты - мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол), лоратадин (кларитин), клемастин (тавегил), супрастин .

Из противовирусных препаратов назначаются ацикловир (по 5 мг в сутки можно применять с 3 мес. жизни), бонафтон (по 0,025 г от 1 до 4 раз в зависимости от возраста), алпизарин, меглумина акридонацетат (циклоферон), интерферон альфа-2 (виферон-1 ректальные свечи).

Иммуномодулирующими препаратами, использующимися в данной схеме лечения, являются имунал, ликопид, полиоксидоний, лизобакт, имуномишки. Кроме того, рекомендовано обильное питье и нераздражающая пища.

Лечение осложнений острого герпетического стоматита

Лечение пиодермий включает удаление гнойных корок и обработку слизистой оболочки. Корки удаляют после аппликационной анестезии, предварительно размягчив их с помощью 1% раствора перекиси водорода. Слизистую оболочку рта, эрозивные поверхности тщательно промывают антисептическими средствами, обрабатывают протеолитическими ферментами, а затем смазывают антибактериальными средствами, например, 2%-ной линкомициновой, 2%-ной неомициновой, эритромициновой (10 000 ЕД в 1 г), 10%-ной дерматоловой и другими мазями. При наличии в анамнезе аллергических реакций на антибиотики в антибактериальные мази добавляют кремы с глюкокортикоидами (фторокорт, флуцинар, лоринден гиоксизон и др.) .

Лечение язвенного гингивостоматита Венсана - симптоматическое.

Уход за ребенком с острым герпетическим стоматитом

Заболевшего ребенка необходимо изолировать от окружающих детей и сообщить о заболевании в детское учреждение, если ребенок его посещает.

В целях прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проводить дезинфекции помещений, предметов обихода, игрушек 3%-ным раствором хлорамина Б*, а также кварцевание помещений.

Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, смазывают слизистые оболочки носа и рта 0,25%-ной оксолиновой мазью или закапывают в нос раствор человеческого лейкоцитарного интерферона, а также дают внутрь аскорбиновую кислоту в течение 5 дней.

Больному выделяют отдельную посуду, постель, полотенце. Ему необходимо соблюдать постельный режим, выполнять все предписания врача. Получать специальное питание. Рекомендуются свежие овощные отвары на мясном или рыбном бульоне, куда добавляют размельченное вареное мясо или рыбное или куриное филе, вареные овощи. Полезны теплое нежирное молоко и кисломолочные продукты, яйца всмятку. В пищу больного можно включать свежеприготовленные нераздражающие соки из овощей и фруктов (например, смесь морковного, капустного и яблочного соков). Рекомендуется обильное питье, химически и механически щадящая пища. Перед едой слизистую оболочку полости рта следует обезболить. Для этого осторожно смазывают вначале губы, а затем пораженные участки слизистой оболочки рта анестезиновой эмульсией. Эмульсию наносят на губы указательным пальцем, обернутым ватой. После еды полость рта необходимо освободить от остатков пищи, прополоскав рот теплой кипяченой водой. Маленьким детям голову слегка опускают голову вниз и из резинового баллончика промывают рот .

К.В. Тидген, Р.З. Уразова, Р.М. Сафина

Казанский государственный медицинский университет

Стоматологическая поликлиники № 9, г. Казань

Тидген Кристина Владимировна — аспирант кафедры стоматологии детского возраста

Литература:

1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 896 с. (Серия «Национальные руководства»).

2. Персин Л.С. Стоматология детского возраста. - Изд. 5-е, перераб. и доп. / Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В. Дьякова. - М.: Медицина, 2003. - 640 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов).

3. Справочник по детской стоматологии / под ред. А. Камерона, Р. Уидмера; пер. с англ. / под ред. Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Топольницкого. - 2-е изд., испр. и перераб. - М.: МЕДпрес-информ, 2010. - 392 с.: ил.

4. Виноградова Т.Ф. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей / Т.Ф. Виноградова, О.П. Максимова, Э.М. Мельниченко. - М.: Медицина, 1983. - 208 с.: ил.

5. Избранные доклады и лекции по стоматологии / Вступит. ст. акад. РАМН Е.И. Соколова. - М.: МЕДпресс, 2000. - 140 с.

Проблема заболеваний слизистой оболочки полости рта является одной из важнейших в стоматологии. Особое место здесь занимает острый герпетический стоматит, прежде всего потому, что на его долю приходится более 80% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей.

Совокупное использование методов вирусологического, серологического и иммунофлюоресцентного исследований подтверждает, что острый герпетический стоматит является одной из клинических форм первичной герпетической инфекции.

Распространение заболевания в 71% случаев среди детей в возрасте от 1 года до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.

Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфоузлам и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествуют лимфадениты разной степени выраженности. Наиболее часто они наблюдаются при тяжелом и среднетяжелом течении стоматита. Как правило, лимфадениты двусторонние, подчелюстные. Однако при среднетяжелой и тяжелой форме болезни возможны также и одновременные вовлечения в процесс шейных лимфатических узлов. Лимфаденит сопутствует всему периоду болезни и сохраняется на 7-10 дней после полной эпителизации элементов.

Устойчивость организма к заболеванию определяется его иммунологической защитой. В иммунологической реактивности играют роль как специфические, так и неспецифические факторы иммунитета. Нарушение неспецифической иммунологической реактивности определяет степень тяжести болезни и периоды ее развития. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводили к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливался через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка.

Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта. Развитие болезни проходит пять периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления.

Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается внезапно повышением температуры до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. В полости рта явления гиперемии, небольшого отека, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит).

В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает шести. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни 1-2 дня.

Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

У детей, страдающих этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз (у детей 1-3 лет количество лимфоцитов и в норме составляет до 50 %). Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются не часто. При этой форме хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В разгар болезни в слюне появляется противовирусный фактор интерферон от 8 до 12 ед./мл. Снижение лизоцима в слюне не выражено.

Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляются слабость, ухудшение аппетита, ребенок капризничает, может быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37,5°С.

По мере нарастания болезни (фаза катарального воспаления) температура достигает 38-39°С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой высыпают элементы поражения как в полости рта, так и на коже лица приротовой области. В полости рта обычно от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкая, тягучая. Отмечаются ярко выраженный гингивит и кровоточивость десен.

Высыпания нередко рецидивируют, вследствие чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.

В крови отмечается СОЭ до 20 мм/час, чаще лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз. Палочкоядерные и моноциты в пределах высших границ нормы, лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител обнаруживается чаще, чем после перенесения легкой формы стоматита.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняется гингивит, резкая кровоточивость и лимфаденит.

При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислой, достигая во время высыпаний 6,96±0,07. Количество интерферона меньше, чем у детей с легким течением заболевания, однако не превышает 8 ед./мл и обнаруживается не у всех. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме стоматита. Температура неизмененной слизистой рта находится в соответствии с температурой тела ребенка, в то время как температура элементов поражения в стадии дегенерации на 1,0-1,2°С ниже температуры неизмененной слизистой. С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается до 1,80 и держится на более высоком уровне до полной эпителизации пораженной слизистой.

Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая.

В продромальный период имеют место все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия и артралгия и др. Нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- и тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.

В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, страдальчески запавшие глаза. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. В полости рта слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.

Через 1-2 суток в полости рта начинают появляться элементы поражения до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков образуются на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют, и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в боксированное отделение детской или инфекционной больницы.

В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживается лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних очень редко наблюдается токсическая зернистость. Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются, как правило, всегда.

В слюне кислая среда (рН 6,55±0,2), которая затем может сменяться более выраженной щелочностью (8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.

Диагноз острого герпетического стоматита ставится на основании клинической картины заболевания. Использование вирусологических и серологических методов диагностики, особенно в практическом здравоохранении, затруднено. Это связано прежде всего с трудностью проведения специальных методов исследования. Кроме того, с помощью этих методов можно получить результаты в лучшем случае к концу заболевания или через некоторое время после выздоровления. Такая ретроспективная диагностика не может удовлетворить врача-клинициста.

Следует подчеркнуть, что в последние годы находит все большее применение метод иммунофлюоресценции. Высокий процент совпадений (79,0±0,6%) диагноза острого герпетического стоматита, по данным иммунофлюоресценции, с результатами вирусологических и серологических исследований делают этот метод ведущим в диагностике заболевания.

Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться тяжестью заболевания и периодом его развития.

В связи с особенностями течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, то есть содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением следует обезболить слизистую оболочку полости рта 2-5%-ным раствором анестезиновой эмульсии.

Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Необходимо давать ребенку достаточное количество жидкости. Это особенно важно при интоксикации. В процессе еды следует давать натуральный желудочный сок или его заменители, так как при болях во рту рефлекторно падает ферментативная активность желез желудка.

Местная терапия при остром герпетическом стоматите ставит перед собой следующие задачи:

• снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;
• предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекция) и способствовать их эпителизации.

С первых дней заболевания, учитывая его этиологию, в местном лечении серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять 0,25%-ную оксолиновую, 0,5%-ную теброфеновую мази, зовиракс, растворы интерферона и неоферона.

Перечисленные лекарственные препараты рекомендуется применять многократно (3-4 раза в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами необходимо воздействовать и на пораженные участки слизистой, и на области, не содержащие элементов поражения, так как они обладают больше профилактическим эффектом, чем лечебным.

В период угасания болезни противовирусные средства можно отменить.

Особое значение в это время следует придавать кератопластическим средствам. Это прежде всего масляные растворы А и В, облепиховое масло, каратолин, масло шиповника, мази с метилурацилом, кислородный коктейль.

Исследование состояния местного иммунитета у детей больных острым герпетическим стоматитом, выявило, что он коррелирует с характером течения патологического процесса, поэтому мы считаем патогенетически обоснованным включение в комплексную схему терапии мероприятий, направленных на их устранение.

На кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ препарат имудон фирмы Solvay pharma назначался 80 детям в возрасте от 2 до 4,5 лет в комплексном лечении острого герпетического стоматита. У 40 детей диагностирована легкая, у 38 детей среднетяжелая и у 2 тяжелая форма стоматита.

Имудон представляет собой смесь лизатов: 0,050 г (сухой продукт) Lactobassillus acidophilus, fermentatum, helveticus, lactis Streptococcus pyogenes (2 var.), faecalis, faecium, sanguinis Staphilococcus aureus Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphteriticum, Fusiformis fusiformis, Candida albicans.

Консервант: Sodium mercurothiolate: 0, 0125 мг.

Наполнители: лактоза, маннитол, сахарин, натрия бикарбонат, безводная лимонная кислота, прецирол мелкодисперсный, магния стеарат, поливинилпирролидон.

Фармакологическое действие

Имудон предназначен для проведения местной специфической иммунотерапии заболеваний ротовой полости и глотки. Влияние препарата на иммунную систему выражается в увеличении фагоцитарной активности макрофагов, повышении содержания лизоцима в слюне, а также в увеличении числа иммунокомпетентных клеток и содержания местных антител (иммуноглобулинов класса А). Таким образом, имудон обладает лечебным специфическим антимикробным и противовоспалительным действием, а также, повышая иммунный местный защитный барьер, обеспечивает профилактику рецидивов.

Первую группу составили дети, для лечения которых применялась 0,5%-ная мазь теброфена, вторую — дети, лечившиеся раствором интерферона. В третьей группе в день обращения кроме 0,5%-ного теброфена назначался имудон, и в четвертой — имудон+интерферон. Таблетку имудона дети принимали 5-6 раз в день, не ранее чем через 30-40 минут после обработки полости рта противовирусной мазью, и рассасывали ее в полости рта.

Критерии клинико-лабораторной оценки терапевтической эффективности препарата имудон:

1. Лечебный эффект — средние сроки выздоровления.
2. Анальгезирующее действие.
3. Общие и местные реакции на препарат.
4. Влияние на состояние местного иммунитета.

Выздоровлением считалась эпителизация элементов поражения без полного излечения ребенка от острого герпетического стоматита, длительность которого определяется не только окончанием эпителизации элементов поражения, но и продолжительностью гингивита и лимфаденита, а также отклонениями в общем самочувствии ребенка.

Нами дана высокая оценка эффективности новой схемы комплексной терапии ОГС с использованием средств стимулирующей иммунотерапии, в частности имудона; сделан вывод о принципиальной необходимости комплексного подхода к лечению острого герпетического стоматита с обязательным включением имудона как стимулирующего, так и заместительного средства для коррекции местного иммунитета.

Таким образом, установлена высокая эффективность имудона при лечении ОГС за счет иммунной коррекции слюны. Имудон обладает лечебным, противовоспалительным действием, сокращает сроки эпителизации элементов поражения. Осложнений и побочных действий при использовании препарата имудон не отмечалось. Дети с удовольствием применяли препарат, так как он обладает приятным, мятным, не раздражающим слизистую оболочку вкусом. По-видимому за счет аромата мяты присутствует слабый анальгезирующий эффект.

В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит, протекая в любой форме, является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога, для того чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.

Иногда на слизистой оболочке полости рта ребенка образовываются небольшие язвочки, которые приносят большой дискомфорт. Болезненные ощущения при пережевывании пищи, при глотании воды, малыш капризничает и плохо спит. Скорее всего, причина всему - герпетический стоматит.

Герпетический стоматит - самый распространенный вид воспаления слизистой рта, вызванный вирусом герпеса.

При попадании в организм, вирус герпеса может вызвать поражение кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной и сердечнососудистой системы.

Однако наиболее распространенная область проявления герпетического вируса - полость рта, губы, нос и кожа вокруг рта.

Видео: детский стоматит

Причины

Единственная причина заболевания герпесным стоматитом - заражение возбудителем болезни.

В большей степени ему подвержены определенные категории детей:

• дети с ослабленным иммунитетом;
• дети с хроническими заболеваниями;
• дети с ВИЧ;
• дети с диабетом и прочими эндокринными заболеваниями.

Возбудитель

Возбудитель - вирус простого герпеса.

По своим антигенным свойствам он делится на 2 типа:

• вызывает поражение на слизистой оболочке полости рта;
• вызывает поражение половых органов.

Первичное инфицирование обычно происходит в период с 1 года до 3 лет, так как в этом периоде у малышей не сформированы собственные системы защиты организма, а антитела, полученные от мамы, к году уже исчезают, и ребенок становится восприимчивым к заражению.

Видео: герпетическая инфекция

Пути заражения

Источник инфекции - больной человек (или вирусоноситель).

Это могут быть и родственники, и другие дети, и обслуживающий персонал. Заражение происходит воздушно-капельным путем, через бытовые предметы и зараженные игрушки.

Вспышка эпидемии в детском саду может затронуть до 75% детей, настолько силен вирус.

Симптомы

Герпетический стоматит у детей очень трудно распознать в первые 2–3 дня заболевания, так как высыпания появляются не сразу.

Симптомы у детей следующие:

• резкое повышение температуры (выше 370 – 390 С);
• увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов;
• отечность и краснота мягких тканей ротовой полости;
• слюна постоянно стекает из приоткрытого рта малыша;
• общее плохое самочувствие ребенка: он становится капризным, беспокойным;
• на 2–3 день заболевания появляются мелкие пузырьки, которые вызывают болезненные ощущения у малыша.
• после того, как лопаются пузырьки, появляются характерные эрозии и язвочки, которые заживают достаточно долго (3–5 дней);
• эрозии в ротовой полости покрываются белым налетом и постепенно очищаются и эпителизируются;
• ребенок все это время может отказываться от приема пищи из-за болезненных ощущений во рту.

Классификация

Герпетический стоматит классифицируется в зависимости от течения и тяжести заболевания.

По течению

По тому, в первый раз появилось заболевание, или возник его рецидив, выделяются острый и хронический герпетический стоматит.

Острый форма у детей

Развивается при первичном попадании вируса герпес в организм. Инкубационный период может длиться от 2 дней до 3 недель, в зависимости от иммунитета его носителя. У детей до года этот период составляет до 3 дней.

Сопровождается повышенной температурой тела, гиперемированной слизистой оболочкой ротовой полости, одиночными или сгруппированными элементами поражения, воспалением и кровоточивостью десен.

В зависимости от степени тяжести, высыпания могут быть и на коже около рта. Заболевшего человека лучше изолировать из-за большой степени заразности.

Видео: острый герпетический стоматит

Хронический рецидивирующий

Данный тип стоматита возникает при:

• обострении хронических заболеваний;
• ослабленном иммунитете;
• частых ОРВИ;
• регулярном повреждении мягких тканей полости рта (при травмирующем прикусе, обкусывании губ и щек);
• наличии кариозных полостей.

Обычно герпетические высыпания при хронической форме стоматита бывают на языке, нижнем и верхнем небе, щеках. Появляются поражения группами, со временем сливаясь и превращаясь в очень болезненные эрозии.

Основное отличие от острой формы – отсутствие других проявлений заболевания, кроме высыпаний.

Лечение, как правило, проводится аналогично.

По степени тяжести

Острый герпетический стоматит встречается в трех формах проявления: легкая, средняя и тяжелая.

Состояние оценивается по характеру и выраженности симптомов.

Легкая форма

Легкая форма отличается незначительным нарушением состояния ребенка:

• субфебрильная температура тела (37–37,5°C);
• может возникнуть катаральный гингвит или слабое воспаление слизистой в месте будущего высыпания;
• болезненные ощущения при приеме пищи;
• во время высыпаний слизистая оболочка гиперемирована и отечна, появляются отдельные эрозии, покрытые фиброзным налетом.

Высыпания появляются однократно и новые элементы уже не возникают. Изменения в крови, как правило, отсутствуют. Продолжительность заболевания - 4–5 дней.

Фото: Легкая форма герпетического стоматита

Среднетяжелая форма

Уже в начальном периоде имеет достаточно ярко выраженные симптомы токсикоза и поражения слизистой полости рта:

• ухудшение самочувствие ребенка: слабость, снижение аппетита, малыш становится капризным;
• возможна катаральная ангина, может иметься симптоматика ОРЗ;
• увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов;
• субфебрильная температура тела.

По мере развития болезни наблюдаются:

• тошнота;
• головные боли;
• бледность кожи;
• повышение температуры до 38–39°С;
• высыпание элементов поражения в полости рта (10–25 шт.), на коже приротовой области;
• усиление слюноотделения;
• гингвит становится ярко выраженным, десны кровоточат.

При этой форме заболевания высыпания часто рецидивируют.

Длительность периода угасания заболевания зависит от сопротивляемости организма малыша, состояния зубов и рациональности терапии.

Заживление элементов поражения длится около 4-5 дней. Гингвит, лимфаденит и кровоточивость десен затягивается на более продолжительное время. В крови наблюдается повышение СОЭ до 20 мм/час, часто - лейкопения, реже -незначительный лейкоцитоз.

Тяжелая форма

Острый герпетический стоматит у детей в тяжелой форме встречается достаточно редко.

Начальный период характеризуется наличием всех признаков начинающегося острого инфекционного заболевания:

• апатия;
• головная боль;
• адинамия;
• повышенная чувствительность кожных покровов.

Часто наблюдаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы:

• нарушения сердечного ритма;
• понижение артериального давления;
• приглушение сердечных тонов.

У некоторых детей появляются:

• тошнота и рвота;
• носовые кровотечения;
• воспаление и увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов.

С развитием болезни температура тела поднимается до 39–40°С, может возникать незначительный насморк, легкое покашливание, глаза ребенка запавшие, губы - запекшиеся, сухие и яркие. Слизистая оболочка в полости рта сильно гиперемирована, гингвит ярко выраженный.

Спустя 2 суток, в полости рта появляется до 25 элементов поражения. Зачастую в приротовой области, на коже век, конъюктиве глаз появляются высыпания в виде герпетических пузырьков. В полости рта высыпание рецидивируют, в момент разгара болезни их образуется до 100.

Группы элементов сливаются, образуются обширные участки некроза слизистой оболочки. Изо рта появляется гнилостный запах, обильное слюноотделение с кровяной примесью.

Когда наблюдается тяжелая форма герпетического стоматита, лечение в домашних условиях становится неэффективным. Необходимо активное участие стоматолога и педиатра, поэтому рекомендуется госпитализация.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания. В связи с тем, что вирусологический и серологический методы исследования довольно продолжительны, в последнее время становится популярным метод иммунофлюоресценции. Кроме того, проводится клинический анализ крови.

Лечение

Лечение при остром герпетическом стоматите у детей должно начаться незамедлительно, пока болезнь не переросла в более тяжелую форму.

Результаты медицинских исследований показали, что при этом заболевании клиническое выздоровление наступает значительно раньше, чем восстанавливается иммунная система малыша.

Поэтому лечение не должно сводиться только к непосредственной терапии стоматита: необходимо получить рекомендации педиатра, стоматолога, иммунолога и невропатолога.

Лечение должно быть направлено как на заживление язвочек, так и на восстановление защитных сил организма. Способ лечения определяется степенью его тяжести. Выбор терапии также зависит от того, как быстро родители заметили заболевание и обратились за помощью к специалисту.

Местное

Местное лечение направлено на снятие или ослабление болезненности полости рта, а также на предупреждение повторных высыпаний и заживление имеющихся элементов поражения.

Для этих целей используются противовирусные препараты:

• 0,25% оксолиновая мазь;
• 0,5% теброфеновая мазь;
• Зовиракс;
• раствор Интерферона.

Эти препараты следует применять 3–4 раза в день. Наносить их следует и на область поражения, и на те участки слизистой, которые еще не затронуты болезнью.

Фото: Противовирусные препараты - Зовиракс и Оксолиновая мазь

Отменить эти препараты можно в период угасания заболевания.

Кроме этого, для местной терапии подходят:

• масляные растворы А и Е;
• облепиховое масло;
• масло шиповника;
• кислородный коктейль.

Общее

Общее лечение должно включать:

1. Прием противовирусных препаратов внутрь. Это могут быть:
   • ацикловир;
   • зовиракс;
   • алпизарин.
2. Стимуляцию иммунитета. Для этого могут подойти следующие препараты:
   • имудон (для детей старше 3 лет);
   • левамизол;
   • иммунал раствор (для детей от 1 года);
   • иммунал таблетки (для детей старше 4 лет).
3. Витаминотерапию. Она должна включать:
   • витамины группы В;
   • витамин А;
   • витамин С;
   • фолиевую кислоту;
   • минералы (железо, цинк).

Схема лечения назначается врачом в зависимости от тяжести заболевания и возраста ребенка.

Фото: Противовирусные таблетки Алпизарин и Ацикловир

Видео: витамины для ребенка

Симптоматическое

Симптоматическое лечение герпесного стоматита предполагает местное обезболивание. Для этого рекомендуется намазывать болезненные участки слизистой рта раствором анестезина или гелями для десен при прорезывании зубов на основе лидокаина (камистад, калгель).

Фото: Обезболивающие гели Камистад и Калгель

Когда воспаление проходит, применяются ранозаживляющие препараты, которые способствуют восстановлению слизистой оболочки полости рта (солкосерил, винизоль, пантенол).

Для снижения высокой температуры и облегчения боли используются:

• препараты с ибупрофеном - Ибуфен, Нурофен;
• препараты с парацетамолом - Калпол, Панадол
• препараты с нимесулидом - Нимесил, Найз.

Выбор препарата, а также его форма и дозировка должны соответствовать возрасту ребенка.

Диета

Из-за особенностей течения данного заболевания большое значение имеет режим питания во время лечения. Пища должна быть полноценной, богатой витаминами и всеми питательными веществами.

Необходимо употреблять:

• свежие фрукты и овощи, ягоды – нейтральные на вкус;
• соки (особенно морковный), морсы;
• кисломолочные продукты;
• блюда из мясного фарша (в ограниченном количестве);
• чай, отвар из шиповника, воду.

• соленое;
• сладкое;
• кислое;
• горькое.

Перед кормлением ребенка необходимо обезболить слизистую полости рта 2-5% раствором анестезиновой эмульсии.

Пища, в основном, должна быть жидкой или полужидкой и не раздражающей слизистую. Это же относится и к температуре еды - она не должна быть горячей или холодной, так как это может вызвать дополнительное раздражение полости рта.

Ребенок должен употреблять достаточное количество жидкости, особенно при интоксикации.

Прогноз и возможные осложнения

Попав однажды в детский организм и вызвав первичную герпетическую инфекцию, вирус остается на всю жизнь в латентном состоянии либо иногда вызывает рецидивы заболевания (хронический рецидивирующий стоматит).

Герпетический стоматит у ребенка может обернуться таким серьезным осложнением, как герпетический кератоконъюнктивит. Это опасное заболевание, которое может привести к слепоте.

Кроме того, отказ ребенка от приемов пищи и питья из-за болезненности во рту может привести к обезвоживанию организма.

Профилактика

Самые эффективные способы профилактики:

• закаливание ребенка;
• тщательная гигиена полости рта;
• сбалансированный режим питания;
• изолирование ребенка от заболевших людей.

Эти меры, конечно, не смогут уберечь от заражения ребенка на сто процентов, но понизят возможность появления осложнений и развития тяжелой формы болезни.

Фото

На 2–3 день герпетический стоматит дает высыпания в виде язвочек. В это время постановка диагноза не составляет особого труда.

Часто задаваемые вопросы

Сколько дней ребенок заразен?

В среднем, продолжительность заболевания составляет 8 дней, в течение которых ребенок может заразить другого человека при близком контакте. По истечении этого времени, малыш перестает быть опасным для окружающих.