Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

В акушерстве существует два понятия об узком тазе: анатомически узкий таз и клинически узкий таз.

Узким принято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что создает препятствия механического порядка для прохождения доношенного плода, особенно его головки. Анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров которого уменьшены на 2 см и более по сравнению с принятой в акушерстве нормой; он формируется в процессе развития женского организма. В одних случаях сужение может сопровождаться деформацией костей таза, в других нет. Клинически или функционально узким является такой таз, который затрудняет рождение плода (головки) в данных конкретных родах.

Анатомическое сужение таза не всегда препятствует рождению плода, в то время как несоответствие между размерами таза и головкой плода может наблюдаться при нормальных размерах таза.

Причины развития анатомически узкого таза разнообразны. Одна из них - наследственность. В антенатальном периоде имеют значение повреждающие факторы, в детском возрасте - плохое питание, туберкулез, рахит. В период полового созревания ведущая роль в развитии костного таза принадлежит половым гормонам яичников и надпочечников. Под действием эстрогенов происходит увеличение поперечных размеров таза и костное созревание, а андрогены определяют костный рост в длину и ускоряют слияние эпифизов костей. У больных с избыточной продукцией андрогенов можно выделить следующие формы входа в таз: продольно-овальная, круглая, поперечено-овальная с нормальными или увеличенными прямыми размерами таза. Характерной особенностью этих форм таза является узкая лонная дуга.

В настоящее время нельзя не учитывать значение акселерации в формировании поперечносуженного таза: за счет бурного роста тела в длину увеличение поперечных размеров происходит недостаточно быстро. Большинство авторов отмечают: форма таза - чувствительный показатель динамики полового развития. Имеется взаимосвязь между началом пубертатного периода и соответствующей формой таза у женщины.

На формирование костного таза значительное влияние может оказывать профессиональный спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальных пропорций тела. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она наибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%).

Деформация таза у взрослых может возникать в результате новообразований костей, остеомаляции, травмы.

Классификаций узкого таза предложено много. Большинство авторов считают целесообразным пользоваться классификацией А.Я. Крассовского, основанной на оценке формы входа в таз и степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты.

Классификация анатомически узкого таза (по форме сужения)

А. Часто встречающиеся формы таза.

1. Общеравномерносуженый таз.

2. Поперечносуженый таз.

3. Плоский: простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением широкой части полости.

Б. Редко встречающиеся формы таза.

1. Кососмещенный (асимметрический).

2. Таз, суженный экзостозами, опухолями.

3. Общесуженный плоский таз.

4. Другие формы узкого таза.

Частота анатомически узкого таза колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-20%), а в последнее десятилетие остается достаточно стабильной: 3,6-4,7%.

Существенно изменилась частота распространенности различных форм узкого таза. Наиболее распространенной формой является общеравномерносуженный (40-50%). Реже встречается плоский таз -

0 степени сужения таза, как правило, судят по величине истинной конъюгаты.

Классификация анатомически узкого таза (по степени сужения)

1 степень - c.vera не менее 9 см. II степень - c.vera от 9 до 7 см.

III степень - c.vera от 7 до 5 см.

IV степень - c.vera 5 см и менее. При поперечносуженном тазе:

I степень - поперечный размер входа 12,4-11,5 см;

II степень - поперечный размер входа 11,5-10,5 см;

III степень - поперечный размер входа менее 10,5 см. Сужение I степени наблюдается в 90-91%, II степени - в 8-9%,

III степени - в 0,2-0,3%.

В современных условиях не отмечается резких степеней сужения таза, а все чаще обнаруживаются стертые формы, отмечается сочетание небольших степеней сужения таза и крупных плодов, а также неблагоприятных предлежаний и вставлений головки плода. В последние годы акушеры обращают внимание на значительное изменение в структуре различных форм анатомических узкого таза.

В зависимости от формы входа рентгенологическая классификация включает четыре типа таза (рис. 71).

Рис. 71. Классификация Колдуэлла и Молой

Гинекоидный тип (55% всех тазов) соответствует нормальному женскому тазу. Это короткий, широкий и емкий таз. Лонная дуга широкая, наклон средний, кривизна крестца выражена. Телосложение женское, шея и талия тонкие, бедра широкие, масса и рост средние.

Андроидный тип (20% всех тазов) - мужской таз. Отмечается клиновидная форма входа, узкий лонный угол, крестец недостаточно изогнут, отклонен кпереди. Таз воронкообразно сужается книзу. Отмечается мужской тип телосложения женщины: широкие плечи, толстая шея, талия не выражена. При данной форме таза наблюдается наибольшее количество патологии.

Антропоидный тип (20-22% всех тазов) напоминает таз человекообразных обезьян. Форма полости удлиненно-овальная, крестец узкий и длинный, лонная дуга узкая. Особенности телосложения таких женщин: высокий рост, сухощавость, плечи широкие, талия и бедра узкие, ноги длинные, тонкие.

Платипеллоидный тип напоминает простой плоский таз (3% всех тазов). Форма входа в таз поперечно-овальная, наклон крестца средний, лонная дуга широкая. Этот тип встречается у высоких худых женщин со слаборазвитой мускулатурой, сниженным тургором кожи.

В зарубежных руководствах приводят две классификации анатомически узких тазов. Одна из них основана на оценке формы и степени сужения, другая - на особенностях строения таза - гинекоидный, андроидный, антропоидный, платипеллоидный.

диагностика анатомически узкого таза

Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить ряд осложнений, возникающих во время беременности и родов.

Для диагностики узкого таза большое значение имеют данные анамнеза, в первую очередь - об инфекционных заболеваниях, способствующих задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и формированию узкого таза. Следует выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит, туберкулез костей таза и суставов, травму костей таза и нижних конечностей с последующей хромотой.

Большое значение имеют сведения о предшествующих родах (длительность родов, слабость родовой деятельности, оперативные вмеша-

тельства, травмы плода и матери, масса тела новорожденных, состояние здоровья детей в дальнейшем).

В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования. При осмотре оценивают общее физическое развитие беременной, определяют ее рост и массу тела, изменения со стороны скелета. Обращают внимание на форму живота: при узком тазе он имеет остроконечную форму у первородящих и становится отвислым у повторнородящих.

Основным методом диагностики узкого таза в практическом акушерстве является наружное акушерское исследование, которое включает в себя тазоизмерение, позволяющее определить форму таза. Наряду с традиционным измерением размеров таза иногда определяют размеры боковых конъюгат (в норме - 14-15 см), косых конъюгат (в норме - 22,5 см). Измеряют размеры выхода таза. Важную роль в оценке таза играет измерение крестцового ромба (в норме - 10-11 см).

Истинная конъюгата рассчитывается:

По диагональной конъюгате;

По наружной конъюгате;

По вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

По размеру Франка;

С помощью рентгенопельвиометрии;

По данным УЗИ.

Емкость малого таза зависит от толщины его костей, которую косвенно определяют путем измерения окружности лучезапястного сустава с вычислением индекса Соловьева.

Общеравномерносуженный таз. Отличается от нормального равномерным сужением всех размеров, например: 23-26-29-18 см, крестцовый ромб правильной формы со сторонами по 9 см. Индекс Соловьева - 13 см. Таз имеет типичные черты женского таза с уменьшенными размерами. И.Ф. Жорданиа различает несколько разновидностей такого таза: гипопластический, детский, мужской и таз карлиц.

Гипопластический таз отличается от нормального только своей миниатюрностью при сохраненных очертаниях и взаимоотношениях костей, присущих нормальному тазу. Эта форма таза характерна для низкорослых народностей.

Детский (инфантильный) таз напоминает по форме и строению таз малолетних девочек. Крылья подвздошных костей более отвесные, лон-

ная дуга узкая, крестец изогнут и расположен отвесно далеко кзади между подвздошными костями. Мыс находится высоко и мало выступает под крестцовой впадиной. По этой причине вход в таз имеет форму не поперечно-овальную, а круглую или даже продольно-овальную. У женщин обычно обнаруживаются и другие признаки инфантилизма: низкий рост, недостаточное развитие наружных половых органов, молочных желез, растительности на лобке, в подмышечных впадинах и др.

Таз мужского типа. Встречается у высоких женщин крепкого телосложения с массивными костями скелета. Крылья подвздошных костей стоят круто, лонная дуга узкая, мыс стоит очень высоко. Полость таза воронкообразная.

Таз карлиц. Характеризуется отставанием в развитии костей. Таз обычно пропорционален туловищу.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза при нормальных или увеличенных прямых размерах. Крестец часто уплощен. Выявление такого таза обычными методами затруднено. Однако у него есть ряд анатомических особенностей: крутое стояние крыльев подвздошных костей, узкая лонная дуга, сближение седалищных остей, высокое стояние мыса, уменьшение поперечного размера выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Предложена классификация поперечносуженных тазов, основанная на величине поперечного размера входа малого таза (по данным рентгенопельвиометрии): I степень сужения - 12,4-11,5 см;П - 11,4-10,5 см; III - менее 10,5 см.

Простой плоский таз характеризуется широкой лонной дугой; более глубоким вдвиганием крестца; в таз без изменения формы и кривизны крестца; все прямые размеры как входа, полости, так и выхода умеренно укорочены; размеры таза: 25-28-31-18(17) см.

Выявлены следующие варианты таза.

1. С увеличением всех прямых размеров (55%).

2. С уменьшением прямого диаметра широкой части полости таза

3. С увеличением только прямого размера входа (16,5%). Эта форма чаще всего обусловливает клинически узкий таз.

Плоскорахитический таз является следствием перенесенного рахита. При этом в костях уменьшается количество извести, утолщаются хрящевые прослойки. Давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза: прямой раз-

мер входа в таз резко укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз, мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в норме. Крестец уплощен и повернут основанием кпереди, а верхушкой кзади. Копчик клювовидно загнут кпереди. Изменена и форма подвздошных костей: крылья их слабо развиты, гребни развернуты, вследствие чего дистанции Spinarum и Cristarum почти равны. Лонная дуга широкая, низкая. Прямой размер входа увеличен, поперечный нормальный. Таз уширен, укорочен, уплощен, утончен. Его размеры: 26-27-31-17 см. Крестцовый ромб - с уменьшенным вертикальным размером, может напоминать треугольник.

Общесуженный плоский таз представляет собой комбинацию общеравномерносуженного и плоского таза, встречается редко. Размеры 23-26-29-16 см.

Имеет значение и определение положения и предлежания плода. При узком тазе косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание встречаются чаще. Предлежащая головка плода до родов нередко остается подвижной над входом в таз.

Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование, при котором определяют емкость таза, пытаются измерить диагональную конъюгату и вычислить истинную, т.е. определить степень сужения.

Наиболее достоверные сведения о форме и размерах таза можно получить при помощи рентгенопельвиометрии. Ее рекомендуется производить в 38-40 нед беременности или перед началом родовой деятельности. Этот метод позволяет определить все диаметры малого таза, форму, наклон стенок таза, форму лонной дуги, степень кривизны и наклон крестца.

Последние два десятилетия широкое распространение получило УЗИ. Использование УЗ-сканирования для диагностики анатомически узкого таза сводится к получению размеров истинной конъюгаты и бипариетального размера головки плода.

течение беременности

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. У первородящих вследствие

пространственных несоответствий между тазом и головкой последняя не вступает в таз и остается подвижной над входом в течение всей беременности и даже в начале родов. Высокое стояние головки влечет за собой и ряд других осложнений. Высокое стояние диафрагмы и ограничение экскурсии легких способствуют появлению одышки раньше, чем в норме. Одним из частых и серьезных осложнений беременности при узком тазе является преждевременное (дородовое) излитие вод, которое способствует возможному развитию инфекции в матке и гипоксии плода.

Осложнения во время беременности:

Преждевременное излитие вод;

Неправильное положение плода;

Гипоксия плода;

Выпадение мелких частей плода.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С УЗКИМ ТАЗОМ

Беременные с узким тазом должны находиться на специальном учете в женской консультации, за 1-2 нед до предполагаемого срока родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременных для уточнения массы плода, размеров таза. Вырабатывается план ведения родов, уточняются возможные пути родоразрешения. Крайне нежелательным является перенашивание беременности. При наличии узкого таза у беременной и других осложнений (возраст, перенашивание беременности, тазовое предлежание плода и др.) может быть произведено родоразрешение путем планового кесарева сечения.

Особенности течения родов:

Раннее излитие вод;

Выпадение мелких частей плода;

Клинически узкий таз;

Травматизм матери (урогенитальные свищи, разрыв матки) и плода, кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ I ПЕРИОДА РОДОВ

В I периоде родов основным осложнением является слабость родовой деятельности (в 10-37,7% случаев). Второе довольно частое ослож-

нение - раннее излитие вод, которое может повлечь за собой выпадение пуповины, мелких частей плода. При затяжном течении родов с длительным безводным промежутком значительно возрастает опасность развития эндометрита, хориоамнионита, восходящего инфицирования плода.

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

В настоящее время общепризнанной является активно-выжидательная тактика ведения родов. В родах желателен кардиомониторный контроль. Тактика ведения родов при узком тазе определяется индивидуально с учетом всех данных объективного исследования, степени сужения таза и прогноза для роженицы и плода. Роды через естественные родовые пути могут протекать: нормально; с затруднениями, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи; с осложнениями, опасными для жизни матери и плода. При I и II степени сужения таза исход родов зависит от величины головки, способности ее к конфигурации, предлежания и характера вставления, интенсивности родовой деятельности. Следует отметить, что при I степени сужения таза роды доношенным плодом возможны при условии наличия средних размеров плода, хорошей конфигурации головки, хорошей родовой деятельности и соответствия механизма родов форме сужения таза.

При II степени сужения таза роды доношенным плодом в отдельных случаях возможны, однако с высоким риском для жизни плода и здоровья матери. Главным образом осуществимость родов через естественные родовые пути зависит от размеров головки плода, т.е. клинического соответствия.

При III степени сужения таза роды доношенным плодом через естественные родовые пути возможны только после плодоразрушающей операции. При живом плоде показано только кесарево сечение.

IV степень сужения - абсолютно узкий таз. Роды через естественные родовые пути невозможны даже после плодоразрушающей операции. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение. В настоящее время III и IV степени сужения встречаются крайне редко.

Плод в родах при узком тазе часто страдает от внутриутробной гипоксии, которая наблюдается примерно в три раза чаще, чем при нормальном тазе.

Основной причиной смерти детей является внутриутробная гипоксия и внутричерепная травма. При длительном стоянии головки плода в одной плоскости почти у всех плодов нарушается сердечная деятельность.

В настоящее время перинатальная смертность при узком тазе снижается, что связано с увеличением частоты кесарева сечения, с улучшением интенсивной терапии новорожденных.

По какому варианту будут протекать роды, часто можно решить лишь в ходе самих родов, т.е. при проведении функциональной оценки таза. Поэтому роды ведутся выжидательно до тех пор, пока не выявятся признаки клинически узкого таза. О степени несоответствия головки и таза матери судят по следующему признаку: отсутствие поступательного движения плода по родовым путям (вставления головки в таз) при хорошей родовой деятельности. Несоответствие головки плода и таза матери может быть выявлено с помощью метода Вастена (В.А. Вастен - русский ученый).

Признак Вастена положительный: при перемещении ладони акушера с плоскости лона на головку отмечается, что имеется «нависание» головки, т.е. плоскость головки выше лона. Головка не соответствует тазу матери.

Признак Вастена слабо положителен (вровень): плоскость лона и головки на одном уровне - есть небольшое несоответствие.

Признак Вастена отрицательный: плоскость головки ниже, чем лоно, - головка соответствует тазу матери.

ПРИЧИНЫ НЕСООТВЕТСТВИЯ

ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА РОЖЕНИЦЫ

1. Небольшая степень сужения таза и крупный плод (60%).

2. Неправильное вставление головки - высокое прямое стояние стреловидного шва, переднеголовное или лобное вставление (23%).

3. Крупные размеры плода при нормальных размерах таза (10%).

4. Редкие анатомические изменения таза - посттравматические изменения, опухоли (7%).

5. Недостаточная конфигурация головки при переношенной беременности.

Различные формы узкого таза, его анатомические изменения обусловливают соответствующие особенности биомеханизма родов.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности.

1. 1-й момент биомеханизма родов - сгибание головки происходит в плоскости входа в таз, ибо она для головки уже является первым препятствием. Малый родничок становится ниже большого.

2. 2-й момент - максимальное сгибание происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую (там, где в норме проходит сгибание). При влагалищном исследовании выясняется: малый родничок расположен по проводной оси таза, являясь ведущей точкой в родах.

3. Как мера приспособления головки к суженному тазу в родах происходит резкая конфигурация головки - образуется долихоцефалическая головка (огурцевидной формы).

4. 3-й момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки начинается в плоскости узкой части и завершается в выходе таза врезыванием головки; при этом стреловидный шов переходит в прямой размер, и образуется точка фиксации - подзатылочная ямка. При узкой лонной дуге головка фиксируется под лонными дугами двумя точками.

5. 4-й момент - разгибание головки происходит в выходе таза прорезыванием и рождением головки.

6. 5-й момент - внутренний поворот плечиков происходит как обычно.

Особенности биомеханизма при поперечносуженном тазе

Асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием стреловидного шва.

При поперечносуженном тазе механизм родов может и не отличаться от нормального. При нерезко выраженных степенях несоответствия наиболее характерным механизмом родов является косое асинклитическое вставление головки (см. выше). При сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки, что является мерой приспособления головки к тазу. При наличии соответствия головки и таза биомеханизм родов складывается из следующих моментов: 1) сгибание головки во входе в таз; 2) разгибание головки в выходе таза, т.е. нет внутреннего по-

ворота; 3) внутренний поворот плечиков, рождение плода. При несоответствии головки определяют клинически узкий таз, производят кесарево сечение.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЛОСКОМ ТАЗЕ

Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе

Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически. Чаще наблюдается переднетеменной асинклитизм.

В полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и может возникнуть так называемое низкое поперечное стояние стреловидного шва.

К началу родов головка, как правило, подвижна над входом в таз. Вставление головки стреловидным швом в поперечный (наиболее благоприятный) размер таза - 1-я особенность родов. 2-я - длительное стояние головки во входе в таз (особенно при рахитическом тазе). 1-й момент биомеханизма - разгибание головки, ведущая точка - большой родничок. Образование асинклитического вставления головки - 3-я особенность. Обычно наблюдается передний асинклитизм, при котором передняя теменная кость опускается ниже задней, находящейся на выступающем мысе. Стреловидный шов располагается ближе к мысу, оставаясь так до появления выраженной конфигурации головки. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, головка сгибается. В дальнейшем биомеханизм протекает обычно. Здесь же наблюдается асинклитизм, при котором задняя теменная кость опускается ниже передней, а передняя, опираясь на лонное сочленение, способствует более выраженной и более длительной конфигурации головки, что нередко приводит к родовой травме роженицы и плода. Если головка проходит в плоскость входа в таз, то при простом плоском тазе она часто остается в состоянии разгибания, и роды идут по типу родов в переднеголовном предлежании: внутренний поворот в задний вид, образование 1-й точки фиксации (надпереносье), сгибание головки и образование 2-й точки (подзатылочная ямка), разгибание головки и ее рождение, внутренний поворот плечика и рождение плода.

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе отражены в табл. 18.

Таблица 18

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитичном тазе

Варианты вставления головки при плоскорахитичном тазе.

1. Синклитическое вставление головки.

2. Асинклитическое вставление головки.

А. Переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется переднетеменная кость (рис. 72).

Б. Заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу (рис. 73).

При плоскорахитическом тазе после входа в таз могут наблюдаться «штурмовые», стремительные роды. А биомеханизм может идти по типу родов в переднеголовном или в затылочном предлежании, т.е. головка в плоскости узкой части совершит сгибание, поворот, в выходе - разгибание и т.д. Ввиду длительного стояния головки и наличия препятствий происходит резкая конфигурация головки с образованием родовой опухоли в области большого родничка (брахицефалическая, или башенная, головка), а при асинклитизме - на одной из теменных костей.

Рис. 72. Переднетеменной асинклитизм

Рис. 73. Заднетеменной асинклитизм

Биомеханизм родов при общесуженном плоском тазе зависит от того, что преобладает: уплощение или сужение. Биомеханизм родов часто смешанный, их течение обычно тяжелое.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПЕРИОДА ИЗГНАНИЯ

Наибольшие опасности в родах при узком тазе угрожают роженице и плоду во II периоде родов, когда окончательно выявляется клиническое несоответствие между тазом и головкой плода.

Основными осложнениями периода изгнания следует считать:

Слабость родовой деятельности (вторичная);

Разрыв матки в нижнем сегменте при его перерастяжении на фоне несоответствия головки и таза и сильной родовой деятельности;

Возможное при длительном стоянии головки в одной плоскости таза ущемление мягких тканей с последующим образованием мочеполовых и кишечно-половых свищей;

Травмы сочленений и нервов таза.

Во II периоде родов должна быть проведена функциональная оценка таза. При длительных родах на головке ребенка возникает большая родовая опухоль, может появиться и кефалогематома.

клинически узкий таз

Клинически узкий таз - это понятие, связанное с процессом родов. К клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от его размеров. Если в последние годы отмечено снижение частоты встречаемости анатомически узкого таза, особенно выраженных степеней сужения, то частота клинически узкого таза довольно стабильна и составляет 1,3-1,7% случаев. Это связано с увеличением числа родов крупным плодом.

Причины несоответствия между тазом роженицы и головкой плода могут быть различные: небольшая степень сужения таза и крупный плод (60%); неблагоприятное предлежание и вставление головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза (23,7%);крупные размеры плода при нормальных размерах таза (10%); резкие анатомические изменения таза (6,1%) и другие причины (0,9%); а при переношенной беременности - недостаточная конфигурация головки.

Диагностические признаки клинически узкого таза:

Длительное стояние головки плода в одной плоскости и отсутствие продвижения во II периоде родов;

Выраженная конфигурация головки и родовая опухоль;

Отек шейки матки, наружных половых органов, слизистой влагалища;

Перерастяжение нижнего сегмента и высокое стояние контракционного кольца;

Положительные признаки Вастена, Цангемейстера (только при переднем виде!);

Непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки.

Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при:

Открытии шейки матки более 8 см;

Отсутствии плодного пузыря;

Опорожненном мочевом пузыре;

Нормальной сократительной деятельности матки.

Прием Цангемейстера. После измерения наружной конъюгаты таза переднюю браншу тазомера сдвигают вверх на наиболее выступающую

часть головки плода. Если данный размер меньше наружной конъюгаты, то прогноз для родов хороший; если больше - прогноз плохой; при равных размерах прогноз неопределенный (сомнительный) и зависит от характера родовой деятельности и способности головки к конфигурации.

Акушерская тактика при развитии клинически узкого таза - экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения!

Таким образом, роды при узком тазе проходят через естественные родовые пути при наличии соответствия головки плода и таза матери.

Показания для планового кесарева сечения.

1. Сужение таза III-IV степени.

2. Сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, перенашиванием беременности.

3. Отягощенный акушерский анамнез: мертворождение в анамнезе, бесплодие.

4. Рубец на матке.

5. Наличие мочеполовых и кишечно-половых свищей.

6. Неправильное положение плода.

Для обезболивания родов при узком тазе примененяют ингаляционные анестетики, широко используют спазмолитические средства. В процессе родов неоднократно проводится профилактика гипоксии плода (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, кислород). В целях профилактики разрывов промежности и ускорения родов нередко требуется эпизиотомия.

В конце II периода родов проводится профилактика кровотечения (метилэргометрин внутривенно).

При возникновении в родах клинически узкого таза родоразрешение осуществляется путем операции кесарева сечения (при живом плоде).

Оперативное родоразрешение проводится также при сочетании узкого таза с другой акушерской или экстрагенитальной патологией, при отягощенном акушерском анамнезе.

Наложение в родах при узком тазе акушерских щипцов или вакуумэкстракция плода очень нежелательны.

В последовом и раннем послеродовом периодах при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты, гипотонией матки, что может быть обусловлено не только осложнениями в I и II периодах родов, но и (в ряде случаев) общими этиологическими причинами акушерских кровотечений и узкого таза.

Поэтому в начале III периода родов должна быть выведена моча катетером, а после выделения последа проведен наружный массаж матки и положен на живот (на матку) холод (лед).

При отягощенном акушерском анамнезе и угрозе кровотечения рекомендуется вводить внутривенно капельно окситоцин с глюкозой или с физиологическим раствором в течение 2 ч после родов.

В позднем послеродовом периоде при неправильном ведении родов при узком тазе могут возникать послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждение сочленений таза.

Оздоровительные мероприятия и охрана материнства и детства являются залогом уменьшения числа женщин с узким тазом.

В период беременности и для родовой деятельности важную роль играют размеры таза женщины. Нередко именно от них зависит течение родов. Если таз слишком узкий могут возникнуть осложнения, и родов могут протекать не естественным путем, а с помощью кесарева сечения.

Примерно у трех процентов женщин встречается узкий таз, но далеко не всегда их беременность разрешается кесаревым сечением.

Уже на первых неделях беременности, в зависимости от показателей таза (его измеряют сразу при постановке на учет беременной женщины), можно будет предположить исход беременности (естественные или искусственные роды).

Размеры таза: норма и отклонения

Таз в организме любого человека играет важную роль. Именно в нем расположены важные органы детородной системы, и кости таза являются для каждого органа своеобразной защитой от воздействия внешних негативных факторов.

Таз условно в медицине принято подразделять на малый и большой. И, безусловно, именно в большом тазу перед родами вмещается матка и ребенок. При условии, что крылья таза не смогут развернуться, матка будет слегка выдвигаться вперед, что повлечет за собой более острую форму живота будущей мамы.

Малый таз служит для беременных родовым каналом. Именно по нему движется ребенок по направлению выходу на свет во время родовой деятельности. Если таз у мамы слишком узкий, то ребенку придется прилагать все усилия, чтобы достичь желаемого всеми результата.

Как же измеряют таз?

По общепринятым медицинским нормам размеры таза должны быть примерно таковы: 26-29-31-21. Если цифры в карточке будущей матери совпадают с данными или превышают их, причин для беспокойства нет, таз в норме и ребенку будет достаточно легко выйти в свет. Диагноз «узкий таз» ставится, когда цифры после его измерения примерно на два числа меньше нормы.

1. Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями (рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
2. Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
3. Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см. Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Откуда же берутся эти цифровые данные? Это обычные размеры, которые измеряются в сантиметрах.

1. Первая цифра это размер между верхними углами выступающих косточек, то есть, межкостный размер . Он должен составлять двадцать пять - двадцать шесть сантиметров, и больше.
2. Вторая цифра - это расстояние между отдаленными точками подвздошных гребней (то есть, нижний угол выступающих косточек ниже пупка). Нормой считается, когда это расстояние ни больше, ни меньше двадцати восьми - двадцати девяти сантиметров.
3. Третья цифра - это расстояние между вертелами большими костей бедра (то есть, самая широкая костная часть). Как понятно, по норме оно должно составлять тридцать, максимум тридцать один сантиметр.
4. И четвертая цифра - это расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой или верхним углом ромба Михаэлиса . По нормам это расстояние должно быть от двадцати до двадцати одного сантиметра.

Измерения проводятся с помощью обычной сантиметровой ленты или специального тазомера. Измеряется внешне большой таз, а потом в соответствии с данными предполагается размер малого таза.

Размеры малого таза так же можно определить во время влагалищного гинекологического осмотра или с помощью ультразвукового исследования или рентгена.

Узость малого таза определяется и по таким показателям: при длине кисти меньше, чем шестнадцать сантиметров, размер стопы меньше, чем тридцать шесть сантиметров и рост ниже, чем метр шестьдесят сантиметров.

Во время замеров таза обязательно нужно учитывать массивность костей таза. Это делается при использовании индекса Соловьева. То есть, измеряется запястная окружность, и если ее размер более четырнадцати сантиметров, то кости достаточно массивные, и диагноз будет «узкий таз», несмотря на нормальные цифровые показатели.

Безусловно, этим все не ограничивается, поскольку любой таз, и узкий в том числе, имеет массу разновидностей и собственных особенностей. От этого будет зависеть не только сам процесс родов, но и течение беременности.

Некоторые формы узкого таза у женщин

Различают несколько форм узкого таза у женщин: нормальный, поперечносуженный, простой плоский, плоскорахитичный, общеравномерносуженный, кососуженный, остеомалятический. Первые четыре формы встречают среди узкого таза у женщин наиболее часто. Последние три формы - явление крайне редкое.

Анатомически узкий таз

Анатомически узким тазом считается таз с размерами меньше, чем на полтора - два сантиметра от принятых в медицине норм. В зависимости от размеров выделяется несколько разновидностей такого состояния: общеравномерносуженный, простой плоский, поперечносуженный, плоскорахитический таз.

Для подтверждения анатомически узкого таза обычно используются дополнительные методы медицинского исследования. К таковым относятся: компьютерная томографическая пельвиметрия, рентгеноскопия, и прочие. Именно этим методам диагностики возможно установить степень сужения малого таза.

Существует четыре степени анатомического сужения таза. Первая степень - легкая, она же и самая распространенная среди беременных женщин.

Предотвратить перед беременностью анатомически узкий таз невозможно, ведь на его формирование оказывают влияние очень многие факторы. Причины, как правило, кроются в раннем детстве. На это могут повлиять и инфекционные заболевания, и авитаминоз, и неполноценное питание, и гормональные нарушения в период созревания и развития половой системы.

К деформациям таза могут привести различные костные повреждения во время , или . Бывают и врожденные тазовые аномалии, например, деформации позвоночника, травмы или переломы тазовых костей, патологии в суставной тазобедренной системе.

Клинически узкий таз

Диагностирование клинически узкого таза, в отличие от анатомически узкого таза, может проводиться только во время родов, причем, даже тогда, когда всю беременность анатомически узкий таз в качестве диагноза не был обнаружен.

Клинически узкий таз не зависит от общих размеров таза женщины. Определяется он при несоответствии таза матери и головки ребенка.

К причинам возникновения данной патологии относятся разные аномалии течения родовой деятельности.

Первое место среди них занимает, обычно, или . Из-за перекошенности кости черепа ребенка становятся более плотными и теряют способность конфигурироваться.

Так же клинически узкий таз может быть диагностирован при разных родовых аномалиях, например - опухоли матки, врожденные пороки плодного развития, неправильное вставление головки.

Говоря проще, диагноз клинически узкий таз может быть установлен только во время родов или после них.

Узкий таз и беременность

На течение беременности узкий таз влияния никакого не имеет. Просто врач более пристально наблюдает за такой женщиной, и заранее подготавливает ее к родам, которые могут протекать с определенными особенностями.

В период последнего триместра роды при узком тазе могут быть осложнены неправильным положением плода. У будущей матери может появиться одышка, из-за не прижатия ко входу малого таза детской головки.

При поставленном диагнозе в период беременности «нормальный таз», все же нельзя забывать о клинически узком тазе. Чтобы избежать этого, необходимо правильно питаться, ведь лишний вес может сыграть не на пользу в этом отношении. А, кроме того, необходимо работать над мышечной эластичностью промежности. Для этого необходимо выполнять упражнения Кегеля и регулярный секс, по разрешению врача.

Узкий таз и роды

Течение родов с диагнозом «узкий таз» будет напрямую зависеть от профессионализма и опытности врача, принимающего роды, и, безусловно, от самой роженицы. Вполне вероятно, что не понадобится и . Во многих случаях узкого таза, женщины рожают естественным путем.

Несмотря на увеличение степени риска осложнений при узком тазе (могут возникнуть: гипоксия плода, состояние плодной асфиксии, нарушение кровообращения у ребенка, черепно-спинальные травмы во время родов), все же данный диагноз не является сто процентным для искусственных родов.

Просто при узком тазе родовая деятельность отличается слабостью, длительностью, и преждевременным излиянием околоплодных вод. Повышается при этом и угроза маточного разрыва.

Важно тем, кто имеет диагноз «узкий таз» найти перед родами хорошего специалиста с высокой квалификацией и опытом, и довериться его рукам и знаниям.

Кесарево сечение при узком тазе: показания

Для кесарева сечения при узком тазе должны быть следующие показания:

• таз должен быть узким в третьей и четвертой степени;
• таз должен иметь ярко выраженные костные деформации;
• в предыдущих родах были повреждения костей таза или их сочленений;
• имеются костные опухоли малого или большого таза.

Все эти случаи предполагают операцию при родах кесарево сечение. Естественные роды в данном случае категорически запрещены. Кесарево сечение планируется заранее и начинается с первыми же схватками.

В период «интересного положения» очень важную роль играют размеры таза, ведь специалист, исходя из них, выбирает тактику родоразрешения. Если таз узкий, то возможно возникновение осложнений во время родов. В некоторых случаях естественные роды вообще не возможны. Единственный способ рождения ребенка (если диагностирован узкий таз при беременности) — кесарево сечение.

Какой же таз врачи считают узким и как они это определяют? Как будет протекать беременность при данном диагнозе? Попробуем найти ответы на все эти вопросы.

Немного из анатомии: женский таз

Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.

Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.

Появление малыша на свет — довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.

Стоит отметить, что головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

• сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед;
• подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода;
• легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то — узким, а у кого-то — широким. Узкая разновидность — серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.

Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.

Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:

• плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза);
• поперечносуженный таз;
• общеравномерно суженный таз.

К редко встречающимся формам относят:

• кососуженный и кососмещенный таз;
• таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей;
• прочие формы.

Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:

• истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см — 1 степень;
• истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см — 2 степень;
• истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см — 3 степень;
• истинная конъюгата меньше 5 см — 4 степень.

Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются . Попытки родить самостоятельно исключены.

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем.

К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.

В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.

Как определить узкий таз у беременной?

Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.

Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент — тазомер . Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.

Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).

Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области. Ямки над копчиком и по бокам являются его углами. Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный — 10 см. Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.

Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:

• расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение — больше 28 см;
• расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра — больше 25 см;
• расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение — 30 см;
• расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра — больше 20 см;
• расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.

Некоторые женщины имеют массивные кости . Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений. Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева — измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см. Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.

Оценка размеров узкого таза может быть произведена также во время ультразвукового обследования (УЗИ). В очень редких случаях производится рентгенопельвиометрия. Данное исследование нежелательно для плода.

Врач назначает его только при наличии строгих показаний, к которым можно отнести следующие:

• возраст беременной женщины от 30 лет (при условии, что беременность у нее первая);
• высокий риск перинатальной патологии:
• неблагоприятный исход родов в прошлом (мертворождение, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, слабость родовой деятельности);
• эндокринная патология (аденома гипофиза, гиперпролактинемия, гиперандрогения);
• невынашивание и бесплодие в анамнезе;
• сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
• подозрения на анатомические изменения таза — перенесенные полиомиелит и рахит, врожденные вывихи тазобедренных суставов, сужение наружных размеров таза, наличие травматических повреждений в анамнезе;
• подозрение на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины.

Рентгенопельвиометрию проводят, используя малодозную цифровую рентгенографическую установку.

Все вышеизложенное имеет отношение к диагностированию анатомически узкого таза. Как же врач выявляет клиническую разновидность? Данный диагноз ставится специалистом во время родов.

Акушер может заметить, что головка ребеночка не опускается в полость малого таза, несмотря на то что схватки сильные, родовая деятельность хорошая и открытие шейки матки полное.

Врачи знают конкретные признаки, помогающие выявить отсутствие продвижения головки плода. При диагностировании клинической разновидности узкого таза проводят экстренное кесарево сечение.

Протекание беременности при узком тазе

Узкий таз во время беременности приводит к формированию неправильных положений плода. Довольно часто встречается тазовое предлежание. Также могут быть диагностированы косые и поперечные предлежания плода.

В последнем триместре женщина в положении может заметить некоторые особенности. Например, из-за узкого таза головка ребенка не прижимается к входу в малый таз. Это приводит к появлению одышки у женщины. У первородящих с узким тазом живот имеет особую форму — остроконечную. У повторнородящих женщин живот выглядит отвисшим, так как передняя брюшная стенка слабая.

Роды при узком тазе

Беременная женщина при выявлении узкого таза на этапе постановки на учет в женской консультации наблюдается по-особому, ведь возможны осложнения. Своевременное обнаружение неправильного положения ребенка, предупреждение перенашивания, госпитализация в родильное отделение на 37-38 неделях играют важную роль в профилактике возникновения осложнений во время родов.

Узкий таз при родах — серьезная проблема для акушеров-гинекологов, ведь не так легко решить, можно ли беременной женщине рожать естественным путем.

В решении данного вопроса учитывается множество факторов:

• размеры таза;
• наличие / отсутствие какой-либо патологии беременности;
• возраст представительницы прекрасного пола;
• наличие / отсутствие в прошлом бесплодия.

Врачи определяют тактику родов, исходя из степени сужения таза. Например, самостоятельные роды возможны в том случае, если плод имеет небольшие размеры, его предлежание правильно и сужение таза является незначительным.

При анатомической разновидности узкого таза может произойти преждевременное излитие околоплодных вод . Возможно выпадение пуповины или частей тела плода (ручки или ножки). Из-за раннего излития околоплодных вод происходит замедление процесса раскрытия шейки матки.

Также в полость матки могут проникнуть инфекции. Они являются причинами возникновения эндометрита (воспаления внутренней оболочки матки), плацентита (воспаления плаценты), инфицирования плода. Как правило, схватки на таком фоне являются очень болезненными. Первый период родов затягивается по продолжительности.

При узком тазе нередко наблюдается аномалия родовых сил , сократительной активности мышц матки. Во время родов отмечаются редкие и слабые схватки. Процесс появления ребенка на свет очень затягивается, а роженица утомляется.

Для второго периода родов характерно развитие вторичной слабости родовой деятельности . Имеются трудности в продвижении головы плода. На таком фоне отмечаются интенсивные болевые ощущения, усталость роженицы. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к раздражению рецепторов шейки матки, нижнего сегмента данного органа.

Период прохождения ребенка по родовым путям долгий. При наличии выраженных препятствий для рождения малыша может возникнуть бурная родовая деятельность, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря, прямой кишки, уретры.

Со стороны будущей матери клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению, но со стороны плода он считается абсолютным условием, так как есть угроза развития тяжелых последствий и гибели ребенка.

Довольно часто у беременных женщин, у которых диагностирован клинически узкий таз, происходит несвоевременное излитие околоплодных вод. Головка ребенка длительное время стоит в одной плоскости.

Это приводит к слабости родовой деятельности, образованию кишечно-половых и мочеполовых свищей, травмированию родовых путей. Нередки черепно-мозговые травмы плода. Угроза осложнений приводит к завершению родов оперативным путем.

Кесарево сечение при узком тазе: показания

Показания к операции при узком тазе можно разделить на 2 группы: абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относят:

• узкий таз 3 и 4 степени;
• выраженные деформации таза;
• повреждение сочленений и костей таза в предыдущих родах;
• костные опухоли малого таза.

Во всех вышеперечисленных случаях естественные роды невозможны. Ребенок может появиться на свет исключительно благодаря кесареву сечению. Оно проводится планово до момента начала родов или с возникновением первых схваток.

К относительным показаниям к кесареву сечению можно отнести:

• узкий таз 1 степени в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами:
• крупным плодом;
• тазовым предлежанием;
• перенашиванием беременности;
• гипоксией плода;
• рубцом на матке, возникшем в прошлом при кесаревом сечении;
• аномалиями половых органов и др.
• узкий таз 2 степени.

При наличии относительных факторов самостоятельные роды могут быть разрешены. Если во время родового процесса состояние беременной женщины ухудшится, возникнет угроза жизни матери и плоду, то врачи выполнят кесарево сечение.

В заключение стоит отметить, что узкий таз и кесарево сечение — это не обязательное сочетание. Не пугайтесь, если у вас диагностировали узкий таз. Найдите себе врача, которому сможете довериться, и тогда роды пройдут без проблем.

Ответов

Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головки, неправильные положения плода, гидроцефалия; иногда продвижению плода препятствуют атрезия влагалища, опухоли матки, яичников. Исключительно редко клинически узкий таз встречается при тазовом предлежании.

Наиболее часто несоответствие между размерами плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе, т. е. в том случае, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1,5—2,0 см. Однако понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают, ибо при наличии небольших размеров плода роды при анатомически узком тазе могут произойти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза.

Если частота анатомически узкого таза колеблется в пределах 2,4-7,2% с устойчивой тенденцией к снижению, то частота клинически узкого таза остается стабильной и в структуре показаний к операции кесарево сечение составляет 9,4-49%. Подобное обстоятельство объясняется, с одной стороны, уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, с другой - увеличением частоты беременностей крупным и гигантским плодом (17,5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия достигает 30%.

В настоящее время общепризнанной является классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения, в которой формы сужения подразделяются на часто и редко встречающиеся. К часто встречающимся формам сужения таза относят:

1) общеравномерносуженный таз;

2) плоские тазы:

а) плоскорахитический,

б) простой плоский;

3) общесуженный плоский-таз.

Редко встречающиеся формы сужения таза включают: поперечносуженный таз, кососуженный таз, остеомалятический таз, кифотический таз, спондилолистетический таз.

В последнее десятилетие, благодаря значительным преобразованиям в социально-бытовой сфере и достижениям медицины, структура анатомически узкого таза существенно изменилась: «стертые» формы поперечносуженного таза в некоторых регионах России начинают занимать лидирующее положение, а в группе плоских тазов появилась форма с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза - уплощенный таз. Фактически исчезли из клинической практики остеомалятический, спондилолистетический, кифотический тазы, вместе с тем отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза.

Наиболее часто встречающийся общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным уменьшением всех размеров за счет вертикального стояния крыльев подвздошных костей, узкого крестца, острого лонного угла. Эти изменения развиваются как следствие общего и генитального инфантилизма на фоне гипоэстрогении с последующими расстройствами обмена веществ и нарушениями формирования вторичных половых признаков. Известны четыре разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный, таз мужского типа, таз карлиц и гипопластический таз. Инфантильный таз встречается либо у маленьких, либо высоких худощавых женщин с недостаточно выраженными вторичными половыми признаками.

Таз мужского типа формируется в результате относительной гиперандрогении в период полового созревания и наблюдается у женщин высокого роста, широкоплечих, с хорошо развитой мускулатурой и другими признаками вирильного синдрома. Большая нагрузка на опорно-двигательный аппарат приводит к усилению естественных изгибов позвоночника и более глубокому внедрению мыса крестца в полость малого таза, а также утолщению костей, что обусловливает как изменения формы входа в малый таз по типу «карточного сердца», так и конусообразное сужение полости книзу. Таз кар-лиц встречается у женщин очень маленького роста и характеризуется уменьшением всех размеров до 3 см и менее. Гипопластический таз наблюдается у пропорционально сложенных миниатюрных женщин с тонкими костями. Этот тип телосложения обусловлен генетическими факторами. Такой таз является наиболее благоприятным, поскольку уменьшение его наружных размеров не сопровождается сужением полости малого таза.

В этиологии стертой формы поперечносуженного таза ведущая роль отводится нарушениям функции эндокринной системы с преобладанием гиперандрогении в пубертатном возрасте и процессам акселерации, характеризующимся не только ускорением полового созревания, но и метаболическими нарушениями с нарастанием массо-ростового показателя с непропорциональным физическим развитием. У таких женщин увеличение поперечника входа в таз не происходит, форма входа в малый таз приближается к кругу, емкость малого таза не нарастает, увеличивается высота таза (расстояние от верхнего края симфиза до седалищного бугра), удлиняется, утолщается и уплощается крестец. В некоторых случаях форма входа в таз приближается к продольно-вытянутому овалу.

Характерной особенностью плоских тазов является уменьшение их размеров в переднезаднем направлении. Наиболее деформированный из плоских тазов - плоскорахитический таз. Крылья его подвздошных костей широко развернуты, что приводит к нивелированию разницы между размерами d. spinarum и d. crystarum. Однако наиболее выраженные изменения наблюдаются со стороны крестца: крестец ротирован вокруг фронтальной оси таким образом, что его основание приближено к лону, а тело и верхушка отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед и уменьшает истинную конъюгату, придавая входу в таз форму боба или почки, остальные прямые размеры таза увеличиваются. Крестец укорочен, уплощен, расширен, что обусловливает деформацию пояснично-крестцового ромба (укорочение вертикальной диагонали за счет уплощения верхнего треугольника ромба Михаэлиса). Часто копчик клювовидно изогнут кпереди. Наряду с деформациями таза имеются и другие признаки перенесенного в детстве рахита (искривления позвоночника, ног, четкообразные изменения ребер, S-образные ключицы).

Простой плоский таз, этиология которого не уточнена, характеризуется уменьшением всех прямых размеров малого таза за счет приближения крестца к лону. Форма входа в малый таз также бобовидная. При сохранении нормальных поперечных размеров большого таза уменьшены размеры наружной и диагональной конъюгат.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза формируется в результате сочетанного воздействия гипоэстрогении и гиперандрогении на организм девочки в пубертатном периоде. Уменьшение естественной вогнутости крестца, его уплощение приводят к уравниванию прямых размеров широкой и узкой части полостей малого таза и возникновению препятствия при продвижении головки через его широкую часть. При этом классические размеры большого таза практически не изменены, что существенно затрудняет диагностику этой формы сужения таза.

Редкие формы анатомически узкого таза (кососуженный, кифотический, воронкообразный и др.) образуются на фоне костного туберкулеза, травматических повреждений таза, заболеваний опорно-двигательного аппарата, пороков развития, эндокринных нарушений.

Многообразие форм анатомического сужения таза определяет особенности адаптации к ним внутриутробного плода, т. е. механизм предлежания, вставления и продвижения его по родовому каналу. Так, для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно длительное стояние головки стреловидным швом строго в одном из косых размеров входа в малый таз в состоянии максимального сгибания. Проводной точкой является малый родничок, устанавливающийся по проводной оси, т. е. в геометрическом центре таза. Отмечается «клиновидное» вставление головки; последняя принимает выраженную долихоцефалическую форму и вытягивается в сторону малого родничка. Одна из теменных костей заходит за другую и обе - на лобную и затылочную.

Выраженная конфигурация головки и препятствия со стороны всех плоскостей малого таза приводят к замедленному продвижению плода, утомлению роженицы и опасности развития нарушения мозгового кровообращения (НМК) плода. Невозможность фиксации головки к нижнему краю симфиза из-за острого лонного угла приводит к повышенному давлению на промежность и возникновению угрозы ее разрыва. При выраженной несоразмерности головки и таза формируется так называемое косое асинклитическое вставление с прекращением поступательного движения плода с постепенным нарастанием родовой опухоли. Появляются потуги и создается впечатление о благополучном исходе родов, однако продвижения плода не происходит. При использовании III приема наружного исследования определяется головка плода и возникает угроза разрыва матки.

Особенностью механизма родов при поперечносуженном тазе является установление головки плода над входом в малый таз в прямом или строго косом размере, нередко в заднем виде затылочного предлежания (крайне неблагоприятном), и, не совершая внутреннего поворота, головка опускается до плоскости выхода. Почти у половины рожениц развивается диспропорция между тазом и головкой, чрезмерное ее сдавление с нарушением мозгового кровообращения у плода.

Схожесть формы входа в малый таз в плоскорахитическом и простом плоском тазе определяет однотипность конфигурации головки в 1 моменте механизма родов. Прежде всего обращает внимание длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз и легкое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания.

Целесообразность этих вращательных движений головки заключается в прохождении через уменьшенную истинную конъюгату малого поперечного размера головки (8 см) вместо большого (9,25 см). Сохраняющееся препятствие со стороны мыса крестца преодолевается за счет переднего асинклитического вставления, когда во вход в малый таз вступает сначала передняя теменная кость, заходящая на упирающуюся в мыс заднюю с уменьшением поперечника головки. Стреловидный шов при этом отклоняется кзади, формируется передний асинклитизм. Возникновение же заднего асинклитизма является грубой патологией и свидетельствует о полной несоразмерности головки плода и таза женщины.

Различия механизма родов при плоскорахитическом и простом плоском тазе возникают после преодоления основного препятствия со стороны входа в малый таз. При плоскорахитическом тазе головка, преодолев суженную в прямом размере плоскость входа, попадает в расширенную полость малого таза. Здесь головка либо сгибается, совершает правильную ротацию затылком кпереди и завершает механизм родов по типу переднего вида затылочного предлежания; либо остается разогнутой, совершает поворот затылком кзади и продолжает механизм родов в переднеголовном предлежании. В обоих случаях головка стремительно продвигается по родовому каналу, происходят «штурмовые роды» - головка не успевает адаптироваться к деформированным костям таза и возникает реальная угроза родовой травмы плода и мягких тканей матери.

При простом плоском тазе ввиду сужения всех прямых размеров головка встречает препятствие при совершении внутреннего поворота - формируется среднее (в полости) и низкое (на тазовом дне) стояние стреловидного шва, нередко с развитием вторичной слабости родовой деятельности и прекращением поступательного движения плода.

У женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером первый момент механизма родов не отличается от нормального. Трудности при продвижении головки возникают в широкой части полости таза при совершении внутреннего поворота. Развивается среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, прекращение поступательного движения, вторичная слабость родовой деятельности, острая внутриутробная гипоксия плода. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции обусловливает ее чрезмерное сдавление с развитием родовой травмы и, в последующем, детского церебрального паралича.

У женщин с общесуженным плоским тазом механизм родов непредсказуем. Например, он может начаться по типу механизма родов при общеравномерносуженном тазе, а закончиться низким поперечным стоянием стреловидного шва, или, наоборот, начаться по типу механизма родов при плоских тазах, а закончиться чрезмерным отклонением головки при ее прорезывании к крестцу из-за невозможности фиксации подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза при наличии острого лонного угла.

Понимание особенностей механизма родов при различных формах сужения таза позволяет судить об адаптационных возможностях женского организма, но не позволяет полностью предсказать исход и прогноз предстоящих родов. Ответить на эти вопросы во многом позволяют сведения о степени сужения таза, определяемой по величине истинной конъюгаты.

В России до настоящего времени используется классификация , предложенная А. Ф. Пальмовым, в соответствии с которой, в зависимости от величины истинной конъюгаты, выделяют 4 степени сужения таза:

1 степень сужения - 10,5-9,1 см;

2 степень сужения - 9,1-7,6 см;

3 степень сужения - 7,5-6,6 см;

4 степень сужения - < 6,5.

При 1-2 степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути; наличие 3-4 степени является показанием к абдоминальному родоразрешению. Вместе с тем, указанная классификация не отвечает современным требованиям перинатальной медицины о необходимости рождения не только живого, но и здорового ребенка.

Клинический опыт убеждает, что положительные результаты при ведении родов через естественные родовые пути, средних размерах плода (не более 3500 г), хорошей способности головки к конфигурации, координированной родовой деятельности и соответствии механизма родов данной форме сужения, достигаются при величине истинной конъюгаты не менее 10 см. При величине истинной конъюгаты 8-10 см роды через естественные родовые пути чреваты опасностью родового травматизма для матери и плода и требуют расширения показаний к операции кесарево сечение. Сужение прямого размера входа в таз до 8 см и менее является абсолютным противопоказанием для родов через естественные родовые пути.

В диагностике узкого таза важное значение отводится изучению анамнестических данных (перенесенный в детстве рахит, заболевания опорно-двигательного аппарата, инфекционные заболевания и болезни неинфекционного генеза, способствующие отставанию в физическом развитии, нарушение становления менструальной функции). Немаловажную роль играют сведения о течении и исходе предыдущих родов (продолжительность родов, масса ребенка, осложнения в родах, стимуляция родовой деятельности, оперативные вмешательства, рождение травмированного ребенка, отставание его в физическом и умственном развитии).

Объективное обследование беременной женщины начинается с общего осмотра, который позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, изменения со стороны скелета, признаки общего и генитального инфантилизма. Измеряют рост и массу тела. Обращают внимание на форму живота, последняя при значительном сужении таза принимает остроконечную форму у первородящих и отвислую - у повторнородящих.

Определение наружных размеров большого таза позволяет получить косвенное представление о его форме и является обязательным при обследовании беременных. Типичные размеры различных, форм таза приведены в табл. 1.

Таблица 1

Типичные размеры различных форм таза

Наряду с измерением традиционных 4 размеров большого таза обязательно оцениваются следующие параметры:

1) диагональная конъюгата (12,5-13 см);

2) ромб Михаэлиса (11 х 10 см);

4) прямой размер выхода малого таза (9,5 см);

5) поперечный размер выхода малого таза (11 см);

6) лонный угол (90-100°);

7) наружные косые размеры таза;

8) боковая конъюгата (расстояние между передне- и задне-верхней остями подвздошной кости одной стороны) - 15 см;

9) расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны (21-22 см);

10) расстояние от середины верхнего края симфиза до задне-верхних остей справа и слева (17,5 см); разница в размерах свидетельствует об асимметрии таза;

11) расстояние от надкрестцовой ямки до передне-верхних остей с обеих сторон;

12) окружность таза на уровне гребней подвздошных костей (85 см); то же на уровне больших вертелов (90- 95 см);

13) высота стояния дна матки; окружность живота;

14) диаметр головки плода (12 см);

15) лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2 и 3 крестцовых позвонков - точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей ромба Михаэлиса, - 22 см); уменьшение этого размера на 2-3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

С помощью физикальных и ультразвуковых методов устанавливают предполагаемую массу плода.

При анализе антропометрических данных большое значение придается высоте стояния дна матки, которая во многом определяется размером головки плода. По мере возрастания размеров и массы плода увеличивается и ВДМ. Отношение величины окружности живота к высоте стояния дна матки, по предложению И. В. Горбунова (1980), отражает так называемый «индекс акушерской емкости родовых путей». К группе высокого риска относят женщин с индексом Горбунова 2,4 и менее при массе плода свыше 3000 г, перенашивании беременности и нарушении жирового обмена.

Совершенно очевидно, что анатомически узкий таз далеко не всегда создает препятствия для рождения плода. Вместе с тем, понятие «клинически узкий таз» всегда свидетельствует о несоответствии плода и таза. Несоразмерная тазу головка уже в конце беременности не способна фиксироваться к костному кольцу и, следовательно, не образует с ним надежного пояса соприкосновения. Нередко головка плода отклоняется в сторону с образованием неправильного положения плода или тазового предлежания. Отсутствие разделения вод на передние и задние в ответ на повышение тонуса матки может привести, к преждевременному или раннему вскрытию плодного пузыря и несвоевременному излитию околоплодных вод с последующим развитием аномалии родовой деятельности, длительного безводного периода и возможного инфицирования матери и плода.

Клинически узкий таз, обусловленный диспропорцией размеров головки плода и таза женщины, формируется после начала продвижения плода по родовому каналу, которое начинается у повторнородящих с момента полного раскрытия шейки матки, а у первородящих значительно раньше - при раскрытии шейки более чем на 5 см. Встретив препятствие, головка прекращает поступательное движение и в течение длительного времени прижимается к костям таза. Сдавлению подвергаются мягкие ткани - стенка нижнего маточного сегмента, мочевой пузырь, прямая кишка. Сдавление этих органов приводит к нарушению кровообращения в венах и, как следствие, венозному застою с развитием отека мягких тканей ниже пояса соприкосновения. Формируется отек шейки матки, края ее утолщаются, часто свисают с головки в просвет влагалища.

При динамическом наблюдении создается ложное впечатление об уменьшении степени ее раскрытия. В дальнейшем отек может распространиться на стенку влагалища и наружные половые органы. Длительное сдавление мочевого пузыря нарушает процесс мочеиспускания, а диапедез эритроцитов из переполненных кровью вен приводит к появлению примеси крови в моче. Прогрессирующее нарастание отека стенки мочевого пузыря нарушает и артериальное кровообращение - ткани некротизируются с последующим образованием мочеполового свища (6-7 сутки после родов). Аналогичные изменения могут развиться и в стенке прямой кишки с формированием кишечно-половых свищей.

Отсутствие поступательного движения плода при продолжающейся интенсивной родовой деятельности, сопровождающих ее процессов контракции, ретракции и дистракции приводит к постепенному истончению нижнего маточного сегмента и возникновению угрожающего разрыва матки. Последний, вследствие дегенеративных изменений стенки матки, чаще наблюдается у повторнородящих. У первородящих на фоне перерастяжения матки зачастую развивается синдром «утомления» - вторичная слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии. Длительный безводный период, неизбежные многочисленные влагалищные исследования, родовой стресс обусловливают инфицирование и развитие хорионамнионита. Форсирование родов через естественные родовые пути может привести не только к разрыву матки, но и травме лонного сочленения - симфизиту и даже его разрыву.

Чрезвычайно опасны и осложнения со стороны плода. Затяжное течение родов, длительное сдавление головки в малом тазу, выраженная конфигурация костей черепа создают условия для развития различных травм и гипоксии плода. Нередко образуются кефалгематомы (поднадкостничные кровоизлияния свода черепа) с последующей анемизацией новорожденного. Описаны редкие случаи вдавления костей черепа.

Однако наиболее опасны внутричерепные повреждения, сопровождающиеся нарушением мозгового кровообращения и являющиеся ведущей причиной перинатальной смертности и заболеваемости как травматического, так и гипоксического генеза.

Помимо массивных субдуральных, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с выраженной неврологической симптоматикой, наблюдаются трудно диагностируемые кровоизлияния, распластанные на полушариях мозга, со «стертой» клинической симптоматикой. При дальнейшем развитии ребенка в этих участках образуются рубцово-спаечные процессы, приводящие к возникновению многочисленных отклонений в нервно-психической сфере и физическом развитии вплоть до развития гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия. Более того, при грубых нарушениях функции, мозга с развитием необратимых изменений в нервно-психической сфере может сформироваться детский церебральный паралич.

Ведение родов при узком тазе требует особого внимания, врачебного искусства и здравого смысла. Необходима четкая ориентация в анатомических особенностях таза и предполагаемой массе плода (наличие плода с массой более 4 000 г при нормальных размерах таза целесообразно расценивать как общеравномерносуженный таз 1 степени сужения, свыше 5 000 г - 2 степень сужения по классификации А. Ф. Пальмова); умение выявить наличие диспропорции, предвидеть и предупредить возможные осложнения.

Учитывая требования перинатальной медицины - рождение здорового ребенка, - следует своевременно отказаться от выжидательной тактики в пользу кесарева сечения. Проведение функциональной оценки таза во II периоде родов является опасным для плода, а операция по поводу угрожающего разрыва матки является запоздалой. В современных условиях диспропорция плода и таза может и должна быть выявлена уже в первом периоде родов задолго до полного раскрытия шейки матки. Более того, комплексную оценку акушерской ситуации следует осуществить до наступления родового акта.

У беременных с анатомически узким тазом и отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание, рождение травмированного ребенка, мертворождение, рубец на матке, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности, пожилой возраст первородящей, гестоз, экстрагенитальная патология, исключающая длительное течение родов) методом родоразрешения следует избрать операцию кесарево сечение.

Функциональную оценку таза проводят в начале родовой деятельности; при этом акцентируют внимание на несвоевременном излитии околоплодных вод, становлении родовой деятельности, степени прижатия головки ко входу в малый таз. Установить же наличие диспропорции можно при открытии шейки матки не менее 4-5 см и отсутствии плодного пузыря. У первородящих при фиксированной головке плода определяются опознавательные пункты головки и появляется возможность оценить признак Вастена и размер Цангемейстера.

Роды ведут под кардиомониторным наблюдением за плодом с использованием спазмолитиков в качестве регуляторов сократительной деятельности матки. Применение наркотических анальгетиков не рекомендуется из-за опасности маскировки возможных осложнений. По мере необходимости для обезболивания родов используют ингаляционные анестетики.

Отклонение от нормального механизма родов должно насторожить врача, ибо в большинстве наблюдений свидетельствует о наличии механического препятствия для плода. Если механизм родов соответствует форме сужения, не сопровождается развитием аномалий родовой деятельности и изменением состояния плода, то его можно рассматривать как адаптационный фактор с благоприятным прогнозом для исхода родов. Вместе с тем, следует повторно вернуться к истории беременности и критически осмыслить ее течение и акушерский анамнез.

В таких клинических ситуациях как:

а) появление положительного или «вровень» признаков Вастена;

б) механизм родов не соответствует форме сужения таза;

в) ослабление родовой деятельности или развитие ее дискоординации;

г) нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода (при прижатой головке края шейки толстые, но легко растяжимые, часто свисающие во влагалище);

д) регистрация признаков острой внутриутробной гипоксии плода даже при нормальном механизме родов - следует пересмотреть акушерскую тактику в сторону оперативного родоразрешения.

Однако в ряде наблюдений, особенно у повторнородящих, период раскрытия может протекать без осложнений и клиническое несоответствие размеров плода и таза проявляется только в периоде изгнания. В этом случае необходимо своевременно диагностировать полное открытие шейки матки по высоте стояния пограничного (ретракционного) кольца, расположенного на середине расстояния между лоном и пупком, и данным вагинального исследования и продолжать выжидательное ведение родов (функциональную оценку таза), но не более 1 часа у первородящих с эффективной родовой деятельностью. При проведении функциональной оценки таза не рекомендуется применять тономоторные средства до опускания головки в полость малого таза.

Отсутствие продвижения головки, нарастание родовой опухоли, выявление механизма родов, не соответствующего форме сужения, появление симптомов сдавления мочевого пузыря и мягких тканей родового канала, а также перерастяжения нижнего маточного сегмента (поднятие пограничного кольца до уровня пупка и выше, его косое расположение, матка в виде «песочных часов», пальпация натянутых по бокам от матки болезненных круглых маточных связок), развитие синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, наличие потуг при прижатой к входу в таз головке, появление признаков острой внутриутробной гипоксии плода, а тем более при угрозе разрыва матки это показатель того, что роды необходимо закончить операцией кесарево сечение в экстренном порядке, приостановив (в последней ситуации) родовую деятельность с помощью наркотических анальгетиков.

При сочетании клинически узкого таза с интранатальной гибелью плода производят плодоразрушающую операцию.

Высокая степень риска развития осложнений как со стороны матери, так и плода при узком тазе требует своевременного проведения профилактических мероприятий. В женской консультации следует предпринять меры, направленные на раннюю диагностику аномалии таза и степени его сужения, профилактику развития крупного плода, своевременное выявление и лечение фетоплацентарной недостаточности и перенашивания беременности, снижающих адаптационные возможности плода во время родового акта. Рекомендуют корригирующую гимнастику для предотвращения тазового предлежания, а также санацию родовых путей и очагов «дремлющей» инфекции в связи с возможным оперативным родоразрешением. Беременные с узким тазом госпитализируются в стационар за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью дополнительного обследования, решения вопроса о наиболее рациональном методе родоразрешения и подготовки к родам.

Перенашивание беременности при анатомически узком тазе категорически противопоказано. В связи с этим, с 38 недели беременности целесообразно приступить к подготовке шейки матки к родам, начиная с создания гормонального фона под контролем «зрелости» шейки матки. При недостаточной зрелости шейки целесообразно использовать высокоэффективный препидил гель, содержащий 0,5 мг динопростона (простагландина Е2). Препарат вводить интрацервикально, не углубляясь за внутренний зев ввиду опасности гипертонуса матки. Положительный эффект обеспечивается, как правило, через 8-12 часов после инъекции, при недостаточном эффекте - препарат вводится повторно.

При «созревшей» шейке матки приступают к родовозбуждению путем введения простагландинов Е2 или F2 внутривенно капельно (1 мг препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 капель/мин при целом плодном пузыре). В дальнейшем доза простаноидов подбирается индивидуально с обеспечением 3-4 схваток/ 10 мин. Плодный пузырь при благоприятном течении родов сохраняется до начала II периода родов.

Всем детям, родившимся от женщин с анатомически или клинически узким тазом, производят нейросонографию с целью диагностики интранатальных повреждений мозга и их локализации. Субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния обусловливают нарушение жизненно важных функций организма новорожденного, сопровождаясь как признаками возбуждения, так и угнетения центральной нервной системы, и требуют проведения реанимационных мероприятий.

Таким образом, в профилактике осложнений, возникающих при узком тазе, ведущая роль принадлежит ранней диагностике аномалий таза, степени его сужения, адекватной оценке клинического несоответствия между размерами головки плода и таза, выбору рациональной акушерской тактики и своевременному оперативному родоразрешению.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

При беременности выбор способа родоразрешения во многом зависят от ширины тазового пространства у женщины.

Показанием к кесареву сечению клинически узкий таз может являться если велик риск появления осложнений при родах или они совершенно противопоказаны естественным путем. Анатомическое сужение диагностируют в 1-8 %, но при родах клинически узкий он у 30 %. Патология при родах встречается у 2 % из всех рожениц.

Что это такое

В процессе изгнания плода при потугах малыш преодолевает костное кольцо. Оно складывается из крестца, копчика, тазовых костей и костей. Их составляют лобковые, седалищные, подвздошные элементы. Конструкцию соединяют хрящи и связки. Когда происходит асимметрия или нарушение конфигурации, то кольцо сужается и возникают сложности при прохождении малыша, такой таз считается узким для родов.

Клинический вид характеризуется несоответствием объема головы и таза. Он также может возникнуть при нормальных показателях у роженицы, но значительных размеров плода.

Анатомические характеристики если узкий таз у женщины при беременности отличаются сужением некоторых показателей на 1,2-2,4 см. Естественные роды возможны лишь при наличии некрупного плода.

Деформации могут быть врожденными или приобретенными после перенесения ряда патологий.

Виды

Клинически и анатомически узкий таз при родах разделяют по Крассовскому на:

1. Частые формы:

• Равномерно суженный. ОРСТ очень распространен, встречается в 40-48 %.
• Плоский. Наблюдается у 36%. Бывает плоскорахитический, простой плоский, с уменьшенной зоной в широкой части.
• Поперечносуженный таз.

1. Редкие формы:

• Кососуженный, кососмещенный.
• Изменения, произошедшие из-за экзостоза, перелома, опухолей кости.
• Иные формы. Сюда входят: ассимиляционный, воронкообразный, общесуженный плоский, остеомалятический, спондилолистетическая и кифотическая форма.

По классификации Павлова степень патологии высчитывают по размерам в таблице:

Узкий таз 1 степени у женщины при беременности не выступает противопоказанием к естественным родам.

При 3 и 4 самостоятельные роды исключены.

При второй степени узкого таза вопрос остается открытым. Врач оценивает все риски, изучает историю болезней с учетом всех осложнений беременности и лишь после этого принимает окончательное решение в индивидуальном порядке.

Видео

Крупный плод почему может понадобиться кесарево сечение

Причины

Самостоятельное родоразрешение может осложниться несовместимостью костного кольца и размера малыша. Помимо этого, выделяют анатомические особенности, приводящие к сужению зоны:

• Повышенная физическая нагрузка в детстве в совмещении с нерациональным питанием.
• Постоянные простуды и перегрузка в подростковом этапе.
• Нейроэндокринные болезни.
• Запоздание и сбои менструального цикла.
• Нарушения в работе функции деторождения.
• Аномалии, возникшие в антенатальном периоде, под влиянием ряда факторов.

Для взрослых характерны иные факторы анатомического сужения:

Как определить

Узнать, как определить узкий таз еще до родов можно при посещении гинеколога и постановке на учет. Для этого гинеколог изучает анамнез, делает соответствующие измерения, пальпацию, осмотр, назначает обследования. Врач в обязательном порядке задает вопросы об имеющихся травмах тазовых костей, болезнях позвоночного столба и успешности протекания, родоразрешения предыдущих беременностей.

Антропометрия, то есть рост ниже 146 см, обычно является показанием для подозрения узкого таза. Искривление может наблюдаться при выпирании зоны живота, так как в этот момент участок туловища сверху смещается назад. Чтобы сохранялось равновесие, поясница переносится вперед, что влияет на поясничный лордоз.

Пальпация помогает определить местоположение вертлуг. Также ощупывается ромб Михаэлиса. Он состоит из верхушки крестцовой кости, нижней границы 5 позвонка поясницы, и по бокам из остей , иными словами между большими вертелами бедренных костей.

Влагалищный осмотр помогает узнать емкость таза, исследовать крестец, увидеть костные выступы, глубину и величину крестцовой впадины, высоту симфиза, конъюгату. Также проводится измерение таза, в частности матки, лонного угла, индекса Соловьева, ромба Михаэлиса, наружной конъюгаты и другие данные.

Из инструментальных методов применяют:

• УЗИ. Позволяет увидеть истинную конъюгату, головку, ее положение и размер. При постановке трансвагинального датчика получают все нужные параметры таза.
• Рентгенопельвиометрия проводится редко и лишь после 36 недели. Метод помогает узнать форму и продолжительность лонной дуги, структуру тазовых стенок, степень крестцового искривления, характеристики .

Особенности беременности

На начальных порах сужение таза может не проявляться. Начиная со второго триместра состояние осложняется. Для пациенток с данной патологией характерно:

• Стояние головки плода расположено слишком высоко с отсутствием возможности попасть в таз. При этом может наблюдаться одышка, утомляемость и учащенное сердцебиение.
• Преждевременное излитие анатомической жидкости.
• Неправильное предлежание плода.
• Преждевременные роды.
• Асинклитическое вставление головки при родовой деятельности.

Боль в костях чаще возникает после 20 недели. Это происходит при недостатке кальция, расхождении костей таза, лонного сочленения, растяжении маточных связок.

Госпитализацию пациентки проводят за 2-3 недели до предполагаемой даты родов, чтобы обследовать и при необходимости провести плановое кесарево сечение.

Родовая деятельность

Роды у женщин с узким тазом часто проводятся путем абдоминального родоразрешения. При 3 и 4 стадии показана операция, так как рождение здорового ребенка в этом случае невозможно. При 1 и 2 стадии все зависит от объема головы плода, способности к конфигурации, интенсивности родов, особенностей вставления головы малыша, наличия патологий. Именно поэтому вопрос о том, можно ли родить самой, когда сужен таз должен решать лечащий врач.

Иногда при наличии данной патологии может наблюдаться возникновение осложнений во время родов если они проводятся естественным путем. К таковым относят:

• В первом периоде при раскрытии матки:

1. Кислородное голодание.
2. Преждевременное излитие вод.
3. Родовая слабость.
4. Выпадение участков пуповины.

• Во втором периоде при движении ребенка по родовым путям:

1. Повреждение нервных отростков, лонного сочленения.
2. Некроз с образованием свищей.
3. Разрыв матки.
4. Кислородное голодание плода.
5. Вторичное ослабление родовой деятельности.
6. Различные травмы органов мочеполовой системы.

• На третьем этапе при изгнании последа может наблюдаться обширное кровотечение.

Помимо этого, в зону матки иногда проникает инфекция, что в последствии вызывает эндометрит, плацентит, инфицирование ребенка. Естественное родоразрешение при узком тазе часто сопровождается ранним истощением родовых сил. Женщина ощущает слабые и редкие схватки. Что затягивает процесс на неопределенный период.

Вторичная слабость при продвижении малыша по родовым путям также усложняет процесс. У роженицы появляются сильные боли, так как длительное задержание головы на одной плоскости вызывает раздражение маточных рецепторов.

У беременных с наличием узкого таза в процессе бурной родовой деятельности происходит перерастяжение уретры, кишки, мочевого пузыря.

Несвоевременное раннее излитие вод чревато гипоксией и черепно-мозговыми травмами плода.

Роды при узком тазе

Роды у женщин с узким тазом проводятся по активно-выжидательной системе. Необходимо разработать план действия при ряде ситуаций:

• Профилактические мероприятия при ослаблении сил в процессе родов.
• Предотвращение гипоксии плода.
• Профилактики инфицирования.
• Выявление клинического несоответствия.
• Проведение операции при наличии соответствующих показаний.
• Постельный режим при схватках, чтобы предотвратить раннее излитие вод если женщина рожает самостоятельно.
• Список мероприятий в послеродовой период.
• Операция по удалению плода в случае его смерти.

Если произошло излитие вод при незрелой шейки матки или при наличии иных показателей, например, в случае тазового предлежания, то проводится оперативное вмешательство для сохранения жизни женщины и ребенка. Когда шейка зрелая, вес плода не менее 3,5 кг, сужение 1 степени, то проводят манипуляции для возбуждения родовой деятельности.

Чтобы предотвратить слабость родовых сил необходимо позаботиться о соблюдении медикаментозного сна. Обязателен контроль раскрытия, продвижения головы. Стимуляция родов не должна быть интенсивной, а общая продолжительность не должна составлять более 3 часов.

В первом периоде показаны спазмолитики для предотвращения гипоксии. При нарастании безводного периода производят триаду Николаева и прием антибиотиков. Для предотвращения вторичной слабости полностью опустошают мочевой пузырь и выполняют эпизиотомию.

В процессе родов производится исследование таза. Необходимыми мерами считаются:

• Определение возможных признаков Вастена и Цангемейстера после отхождения вод.
• Диагностика присутствия и характеристик опухоли мягких тканей.
• Выявление конфигурации головки плода.
• Определение особенностей вставления головы.

Определение признака Вастена предполагает измерение расстояния головки от лона, соотношения ее с входом в таз:

• — Если головка в тазу ниже лонного сочленения.
• = Симфиоз и головка на уровне лона.
• + Головка выше плоскости лона.

При положительном результате самостоятельные роды исключены. При положении вровень естественное течение процесса разрешено лишь при активной родовой деятельности.