Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

> Цитологическое исследование пунктатов молочной железы

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Количество онкологических заболеваний различных органов с каждым годом неуклонно растет. Не является исключением и молочная железа. В структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями рак молочной железы занимает ведущее место. В связи с этим его выявление на ранних стадиях является для врачей первостепенной задачей.

При исследовании молочных желез применяют физикальные (осмотр, пальпацию) и специальные (УЗИ, маммографию, КТ, МРТ) методы исследования. С их помощью выявляют различные нарушения структуры ткани железы (тяжистость, расширение протоков и пр.), обнаруживают опухолевидные образования и определяют их размеры, структуру и плотность.

Цитологическое исследование выполняют с целью изучения клеточного состава новообразований молочной железы, исключения или подтверждения наличия в них атипичных клеток, а также для диагностики предраковых состояний.

Когда проводят цитологическое исследование молочной железы?

Цитологическое исследование показано при опухолевидных образованиях в ткани железы (отдельных кистах, фибромах, фиброаденомах, фиброзно-кистозной мастопатии), которые обнаружены при прощупывании или с помощью маммографии или УЗИ. Его также выполняют при появлении выделений из соска или изменений кожного покрова железы нетравматического характера (нарушений целостности кожи, шелушения).

Кто назначает цитологическое исследование, где и как можно пройти исследование?

Назначают цитологическое исследование молочной железы чаще маммологи, онкологи, хирурги. Пройти исследование можно в специализированных центрах, а также в лечебных учреждениях хирургического профиля.

Забор материала для исследования проводят путем пункции железы амбулаторно в условиях хирургического кабинета или операционной. Находиться в стационаре для этого не нужно.

Нужна ли подготовка к исследованию?

Специальной подготовки к исследованию не требуется. Если возможно, нужно прекратить прием антикоагулянтов.

Методика проведения пункции молочной железы

Пункцию молочной железы проводят в положении пациентки лежа. Если образование расположено поверхностно, то можно обойтись без анестезии. При глубоко расположенных образованиях обязательна местная анестезия. Пунктируют железу пункционной иглой необходимой длины. Контроль продвижения инструмента врач обычно осуществляет пальпаторно либо с помощью аппарата УЗИ. При достижении иглой образования производят аспирацию его ткани шприцем. Иглу извлекают, на место прокола накладывают асептическую повязку.

Полученный материал выдувают в пробирку или на предметное стекло и отправляют в цитологическую лабораторию. В направлении указывают паспортные данные обследуемой, способ забора материала, характер образования (опухоль, киста), локализацию процесса, название учреждения, дату.

Что показывают результаты цитологического исследования молочной железы?

Основной задачей цитологического исследования молочной железы является диагностика рака молочной железы и предраковых состояний.

Результаты исследования показывают природу новообразования (доброкачественное оно или злокачественное), его структуру (киста, фиброма, аденома), происхождение (из ткани железы, из млечных протоков или кровеносных сосудов) и степень дифференцировки.

К примеру, цитологическое заключение может быть таким: «Низкодифференцированная аденокарцинома левой молочной железы». Это означает, что имеет место злокачественное новообразование левой молочной железы из железистого эпителия с низкой степенью дифференцировки.

Данные цитологического исследования позволяют установить клеточный состав образования, а значит поставить правильный диагноз и определить тактику дальнейшего лечения. При сомнительных результатах анализа данные цитологии дополняют гистологическим исследованием.

Метод лабораторной диагностики, при котором за основу берется изучение специалистами клеточного материала тканей молочной железы, называется цитологическим исследованием. Данный способ лабораторной диагностики ценен получением быстрого и конкретного результата, а также простотой проведения процедуры. Помимо этого, цитология молочной железы выгодно отличается от других методов обследования низкими финансовыми затратами.

Читайте в этой статье

Показания к проведению цитологии молочной железы

Данный метод исследования состояния тканей женской груди обычно применяется совместно с остальными клиническими способами диагностики патологии молочных желез.

В основе дифференциального исследования заболеваний женской груди лежит принятый во всем мире “тройной диагностический стандарт”. Он включает в себя:

• внешний осмотр молочных желез;
• маммографию;
• пункционную .

Различают тройной негативный и тройной позитивный результат комплексного исследования. Вероятность погрешностей при проведении данного комплекса диагностики составляет не более 1%.

Поскольку для исследования рака молочной железы необходимо обязательное морфологическое подтверждение, ПТАБ и дальнейшее цитологическое исследование пунктата выходят на первое место. Кроме чисто юридического аспекта, цитологическое заключение крайне необходимо при назначении пациентке предоперационной лучевой терапии или сеансов химиотерапии.

Материал для цитологического исследования используют самый разный. Можно применять пунктаты свежих опухолей, срезы и соскобы с поврежденных участков соска, частицы лимфоузлов, полученные при проведении пункции.

Цитологическое исследование молочной железы служит сразу нескольким клиническим целям:

• Данный метод позволяет с точностью до 90% провести диагностику и отличить доброкачественную опухоль от рака молочной железы.
• Цитология помогает классифицировать саму опухоль по форме и структуре клетки, определить возможную стадию развития и метастазирования онкологического процесса. Полученные результаты становятся основным подспорьем при определении тактики лечения.
• Помимо всего перечисленного, цитологическое исследование молочной железы позволяет спрогнозировать течение заболевания, определиться с возможными последствиями онкологического процесса для пациентки и изучить ответ флоры пораженной груди на применение определенных антибиотиков для купирования воспалительного процесса.

Для подтверждения диагноза, полученного цитологическим методом, в обязательном порядке проводится УЗИ молочной железы, а при наличии плотных образований или кист неясной этиологии в 100% случаев показано проведение пункции. Основным критерием точности полученного при цитологическом исследовании результата является сравнение его с гистологическими данными.

Если при цитологическом исследовании выявлен рак молочной железы, гистологическое исследование можно не проводить, однако, если цитология отрицает онкологический процесс, то гистологическое исследование становится обязательным.

Методики проведения цитологического исследования молочной железы

В современной клинической практике существует много способов проведения цитологического исследования. Ведущая роль, несомненно, принадлежит использованию пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии. является простым, надежным и информативным методом обследования. Данный способ обычно дает около 85% совпадений с гистологическими исследованиями.

Диагностические возможности пункции несколько снижаются при критически малых размерах образования и при выраженном преобладании соединительной ткани в месте патологического процесса. Такое состояние возможно при скиррозном раке молочной железы или наличии у пациентки гиалинизированной фиброаденомы.

Пункция молочной железы хорошо совместима с одновременным проведением УЗИ или маммографии. Наличие в момент проведения пункции стереоскопического маммографа или аппарата УЗИ с прицельной насадкой позволяет подвести пункционную иглу к опухоли с точностью до 1 мм.

Показания к проведению пункции молочной железы следующие:

• диагностическое исследование новообразований, не поддающихся пальпации;
• пункция кист молочной железы, аспирация их содержимого и проведение цитологического исследования аспирата;
• дифференциальная диагностика доброкачественных образований и рака молочной железы.

Данный метод подкупает своей простотой и, при наличии соответствующей аппаратуры, может проводиться даже в амбулаторных условиях, поскольку не требует анестезии и не имеет противопоказаний.

Еще одним из распространенных методов взятия цитологического материала из молочной железы является эксфолиативная цитология или проведение исследования при помощи мазка-отпечатка. Эксфолиация в переводе с латыни означает “слущивание”, что отражает суть данного способа цитологического исследования. В основном данный способ применяется для изучения выделений из сосков, при этом специалисты-цитологи стремятся обнаружить в полученном материале злокачественные клетки, что позволит провести дифференциальную диагностику пролиферативных процессов в системе молочных протоков поврежденного органа.

Для проведения цитологического исследования разрешено использовать кусочки ткани, полученные оперативным путем. При помощи скальпеля разрезают исследуемый лимфотический узел, спорный участок опухоли или уплотнение неясной этиологии. Для получения отпечатка лабораторное стекло прикладывают к месту разреза, а если не удается получить результат, прибегают к соскобу данного участка.

Рекомендуем прочесть статью об обследовании на при раке молочной железы. Что такое «семейный» рак молочной железы и яичников, как обследование помогает выбрать правильную лечебную тактику при раке груди, а также как Анджелина Джоли решилась на сложную операцию по удалению здоровых органов вы сможете подробнее прочесть в этой статье.

Результаты цитологического исследования молочной железы

Ценность данного метода зависит не только от качественного проведения исследования материала, но и от правильной интерпретации его результатов. Боязнь онкологических заболеваний в обществе достаточно высока, особенно если это касается молочных желез. Поэтому оценку полученным данным должен давать только специалист, сочетая результаты цитологического исследования женской груди с другими диагностическими данными.

Существует несколько видов результативных данных цитологии молочной железы. В первую очередь заключение может гласить о необходимости дополнительного или повторного исследования. В основном это происходит из-за малого количества материала, представленного для изучения.

Чаще всего цитологическое исследование дает вариант нормы. Это значит, что в тканях не обнаружено атипичных клеток, дополнительных тел и патологических включений. Иногда в материале специалисты находят доброкачественные или нераковые клетки. Данный вывод свидетельствует о наличии у пациентки аномальных скоплений клеток, однако они не соответствуют онкологическому процессу. В основном это происходит, если у женщины в анамнезе присутствует мастит, киста или другие воспалительные процессы в молочной железе.

Самым печальным ответом на проведение цитологического исследования молочной железы является присутствие в лабораторном материале злокачественных новообразований. При этом обязательно дается информация о стадии процесса, границах его распространения и участке локализации опухоли. Подобный ответ не должен расцениваться пациенткой как приговор, поскольку для окончательного установления диагноза и назначения специфического лечения обязательно будут проведены дополнительные методы обследования. Примерно в 10 — 15% случаев грозный диагноз снимается при последующем гистологическом исследовании молочных желез женщины.

В основе цитологических выводов лежит разница клеточного состава в нормальном состоянии тканей и при различной патологии. Кроме этого, обязательно оценивается совокупность ядра и клеток, их морфологические особенности. При онкологических процессах клетка обычно достигает гигантских размеров, нарушается состояние ядра и цитоплазмы.

Ядро клетки также увеличивается в размерах, отмечаются патологические процессы деления. Особенно о наличии онкологического процесса в тканях молочной железы говорит большое число ядрышек в одной клетке, что практически отсутствует в норме.

Конкретная цитологическая картина при каждой отдельной форме рака молочной железы должна интерпретироваться только специалистами. Для основного контингента женщин достаточно знать, что цитологическое исследование молочной железы является доступным и достаточно информативным методом обследования. При любых проблемах с молочными железами проведение цитологического обследования женской груди позволит выявить любую патологию на самых ранних стадиях, что даст возможность с наименьшими моральными и физическими потерями добиться полного выздоровления.

Это неинвазивный метод, позволяющий диагностировать злокачественные или доброкачественные новообразования и неопухолевые процессы в молочной железе.

Синонимы русские

Цитология выделений молочной железы, цитология выделений из соска, анализ выделений из молочной железы.

Синонимы английские

Cytology of mammary gland, cytology nipple discharge, CND.

Метод исследования

Цитологический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Выделения из молочной железы.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Достаточно соблюдать элементарные правила гигиены.

Общая информация об исследовании

Выделения из сосков могут быть первым признаком наличия проблем с молочной железой. Цитологическое исследование позволяет распознать характер выделений и верифицировать их. Для проведения анализа каплю выделений из соска наносят на стекло и приготавливают цитологический мазок. Затем с помощью микроскопа исследуют бактериальную и клеточную составляющую приготовленного препарата. Приоритетом цитологического исследования является диагностика атипичных клеток с определением нозологической формы рака и степени его злокачественности.
Выделения из соска могут быть физиологическими или патологическими.
В норме грудная железа вырабатывает в небольших количествах секрет, который выводится наружу. Это нормальное явление, если жидкость не имеет цвета и запаха и появляется редко. На фоне приема антидепрессантов, амфетаминов, некоторых антипсихотических и гипотензивных препаратов, оральных контрацептивов, при чрезмерных физических нагрузках и механическом воздействии (тесный лифчик), в период восстановления после длительного голодания и проведения маммографии количество выделений может увеличиваться. В некоторых случаях сами пациентки, обеспокоенные выделениями из сосков, чаще проверяют, есть они или нет. Тем самым дополнительно стимулируют соски и усугубляют ситуацию.
Белые (молочные или с желтоватым оттенком) выделения из сосков появляются во время беременности и лактации, а также при направленной физической стимуляции. Они носят двусторонний характер и не представляют опасности. После прекращения лактации до шести месяцев (в редких случаях до 2 лет) еще могут периодически появляться выделения из сосков при физической или психологической стимуляции (например, при воспоминании о кормлении или при плаче грудного ребенка).
Если "молочные" выделения из груди не связаны с беременностью и лактацией, то это называется галактореей (самопроизвольным истечением молока). В зависимости от характера и интенсивности выделений существуют четыре степени тяжести этого состояния. Причиной галактореи могут быть: гормональные нарушения, длительный прием лекарственных препаратов (например, оральных контрацептивов), употребление марихуаны, опухоль гипофиза, заболевания щитовидной железы, поликистоз яичников, мастопатия, онкология груди, поражение кожи в области грудной клетки (саркоидоз и опоясывающий лишай), почечная недостаточность и хронический стресс. Также в литературе описаны случаи галактареи из-за длительного раздражения подмышечной впадины костылём.
Зеленые выделения из сосков чаще всего указывают на наличие инфекции и в большинстве случаев возникают на фоне эктазии (расширении просвета млечных протоков) или при абсцессе молочной железы.
Среди доброкачественных причин кровянистых выделений из соска на первом месте по встречаемости стоит внутрипротоковая папиллома . Она может появиться в любом возрасте (чаще всего на фоне гормонального дисбаланса) и характеризуется наличием небольших выростов внутри млечного протока. Фиброзно-кистозная мастопатия также относится к доброкачественным заболеваниям, характеризуется появлением кист и фиброзных участков ("уплотнений") в ткани молочной железы. Выделения при данной патологии возникают спонтанно и могут быть различного цвета. Это заболевание очень распространено - в той или иной степени встречается у 50 % женщин.
Чаще всего выделения из сосков имеют доброкачественную причину. Рак вызывает менее 10 % случаев. Также далеко не при каждом онкологическом заболевании молочной железы есть выделения из соска. Этот симптом наиболее характерен для внутрипротокововой опухоли или инвазивного рака. Аденома соска (рак Педжета) также может сопровождаться кровянистыми выделениями из молочной железы. Этому заболеванию характерен и ряд других симптомов: зуд в области ареолы, покраснение или потемнение соска и ареолы, изменение формы соска.
Причиной появления выделений из соска может быть и травматизация молочных желез (например, толкнули в транспорте).
Цитологическое исследование выделений из молочной железы помогает установить тип патологического процесса (доброкачественный или злокачественный), верифицировать заболевание и выявить инфекционного возбудителя, если присутствует инфекция.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики рака молочной железы;
• Для уточнения стадии распространения опухоли;
• Для установки степени дифференцировки опухоли;
• Для диагностики предраковых процессов и доброкачественных новообразований (например, папиллярных кист, пролиферативной мастопатии);
• Для выявления рецидивов рака молочной железы;
• Для диагностики воспалительного процесса в молочной железе;
• Для диагностики дисгормональных изменений в молочной железе (например, эктазии протоков)
• Для определения возбудителя инфекции.

Когда назначается исследование?

• При обследовании пациенток с подозрением на онкологическое заболевание молочной железы;
• При дифференциальной диагностике внутрипротоковых новообразований;
• При дифференциальной диагностике предраковых процессов;
• При подозрении на эктазию молочных протоков;
• При инфекционных заболеваниях молочной железы (мастит);
• При комплексном обследовании с целью выявления рецидива рака молочной железы;
• При появлении выделений из одной молочной железы без какой-либо стимуляции;
• Во время противоопухолевого лечения и после него;
• При дисгормональных нарушениях.

Что означают результаты?

По представленному материалу выдается заключение врача.
В норме содержатся клетки, не имеющие патологических признаков. Могут быть обнаружены клетки, нетипичные для данного материала, но имеющее неопухолевое происхождение. Могут быть обнаружены злокачественные клетки.
Интерпретировать заключение может только лечащий врач, учитывая в совокупности все лабораторные данные и анамнез.

Что может влиять на результат?

• Фаза менструального цикла;
• Объем полученного материала.

Важные замечания

• При недостаточном объеме выделений необходимо провести стимулирующие сцеживающие движения области ареол.

• ;
• Раковый эмбриональный антиген (РЭА);

Цитологическое исследование препаратов должно состоять из описания морфологической картины и собственно формулирования диагноза, по возможности с указанием природы процесса (добро- или злокачественного) при наличии опухоли, определении тканевой принадлежности, по возможности гистологической формы и степени ее дифференцировки. Иногда данные цитологического исследования позволяют только констатировать наличие злокачественного новообразования, но не дают возможности определить тип опухолевых клеток. Однако даже такой диагноз оказывается ценным для правильного ведения больного.

Критерии цитологической диагностики
Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменений в их расположении и строении. На основании известных критериев цитологической диагностики анализируют клеточный и неклеточный состав: количество клеток, наличие клеток разного типа, их расположение в структурах или разрозненно, вид структур, размер, форма, строение клеток и ядер, ядерно-цитоплазматическое соотношение, наличие или отсутствие клеточного и ядерного полиморфизма и других параметров.

По степени выраженности отклонения от нормального клеточного состава судят о природе патологического процесса. При этом учитывают фон препарата - элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и др.

Количество клеток в мазке определено прочностью межклеточной связи, обилием стромы. Богатый клеточный состав характерен для низкодифференцированных опухолей и рака, гемато- и лимфосаркомы, опухоли Юинга. Скудный материал и даже единичные клетки встречают при остеопластической (склеротической) остеогенной саркоме, скиррозном и дольковом раке молочной железы.

Расположение клеток . Клетки в мазке могут располагаться разрозненно или в виде структур. Для доброкачественных поражений характерны правильное, упорядоченное расположение клеток, одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру. Для злокачественных новообразований характерны структуры, которые называют комплексами.

Комплексы встречают при раке (опухоли из эпителиальной ткани) или саркоме (опухоли из неэпителиальной ткани - соединительной, мышечной, нервной), часто в виде пучков.

Размеры клеток и ядер . Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным - примерно 7 мкм). Если размер ядра меньше эритроцита, его считают мелким, если в 1-2 раза больше эритроцита - средним, в 3-6 - крупным, в 7 и более раз - гигантским. Соотношение размеров ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при его оценке учитывают степень отклонения этого параметра от нормальной клетки того же типа.

Фон препарата часто имеет большое диагностическое значение. Фоном могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождаемого опухолевым процессом, клеточный детрит, межуточное вещество.

Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (аденокарцинома со слизеобразованием).

НЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
При реактивном и фоновом поражениях чаще всего увеличены количество клеток (гиперплазия, пролиферация), размер ядер и наблюдается их более интенсивная окраска (гиперхромия). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах (особенно характерно для железистого эпителия) увеличен размер ядрышек. При некоторых состояниях изменены размер клеток и особенности окрашивания цитоплазмы.

При пограничном процессе (поражении, близком к злокачественной опухоли) размер ядер увеличен значительно, ядро деформировано, контуры его неровные, ядерная мембрана неравномерно утолщена. Хроматин распределен неравномерно, мелкие и крупные участки уплотнения чередуются. Образуются множественные мелкие ядрышки или они могут увеличиться в размере, встречаются многоядерные клетки. Однако в отличие от злокачественной опухоли в разных клетках изменения оценивают как мономорфные (однотипные).

Изменения в клеточном составе мазка при злокачественной опухоли.
Клеточный и ядерный полиморфизм - различие характеристик разных клеток.
Образование комплексов из клеток - структур, отличающихся от нормальных.
Изменение фона препарата: для многих злокачественных опухолей характерен так называемый опухолевый диатез - реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли). При этом определяют зернистые массы, лейкоциты, эритроциты, что создает вид «грязного» фона.

Если имеется достаточное количество материала и клетки сохранены, хорошо приготовлен и окрашен препарат, часто без характеристики микроскопической картины формулируют цитологический диагноз с указанием гистологической формы опухоли и степени дифференцировки (низкодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий рак, остеогенная саркома). При недостаточно убедительном материале и неяркой цитологической картине приводят описание мазка и отдельных клеточных элементов.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЕГО ТРАКТОВКА
При формулировании цитологического диагноза рекомендуют использовать принятые международные термины, хотя допустимо в качестве дополнительного замечания применять привычные в данном учреждении названия опухолей и других поражений.

Утвердительный и предположительный цитологические диагнозы должны соответствовать МКБ-10,
Международным гистологическим классификациям опухолей ВОЗ.
Картина воспаления - элементы воспаления (нейтрофильные и эозино-фильные лейкоциты, лимфоидные и плазматические элементы, гистиоциты, макрофаги, клетки инородных тел).
Пролиферация (гиперплазия) эпителия. 
Диагноз доброкачественного поражения или опухоли без указания гистологической формы.
Диагноз доброкачественного поражения или опухоли с указанием гистологической формы в соответствии с гистологической классификацией (цитологическая картина саркоидоза, цитограмма хондромы и др.).
Клетки с признаками атипии (неясного происхождения) - такое заключение не несет определенной диагностической информации и требует дальнейшего обследования и повторного получения материала для цитологического исследования. Это могут быть доброкачественные элементы с признаками атипии, обусловленные усиленной гиперплазией и воспалением. В этом случае необходимо повторить исследование, лечить воспаление или доброкачественный процесс, повторно обследовать после лечения. Однако клетки с признаками атипии могут относиться и к злокачественной опухоли.
Предположение о злокачественной опухоли - клетки с выраженными признаками атипии, дистрофическими изменениями; в этом случае необходимы обязательное повторное исследование, наблюдение. Чаще всего при таком диагнозе есть серьезные основания предположить злокачественную опухоль. Цитологический диагноз в предположительной форме рассматривают как информацию, которая диктует необходимость и направленность дополнительных исследований. Он также не имеет юридической значимости. Однако опыт показывает, что предположительный диагноз, в свою очередь, дает определенную диагностическую информацию. Например, предположительный цитологический диагноз злокачественной опухоли легкого в последующем, при продолжении диагностического исследования, подтверждается у 60-75% пациентов. Выявленная тяжелая атипия эпителиальных клеток в мазке и предположение об опухоли в материале аспирационной пункции тонкой иглой предстательной железы в последующем подтверждаются примерно у 50% пациентов. Особое значение предположительный цитологический диагноз опухоли имеет на первых этапах проведения скрининга. Также предполагают наличие злокачественной опухоли при получении небольшого количества клеток с атипией или дистрофических изменениях. Диагноз злокачественной опухоли без указания гистологической формы - заключение, когда цитологическая картина не позволяет установить гистологическую форму опухоли.
Диагноз злокачественной опухоли с указанием гистологической формы в соответствии с гистологическими классификациями (плоскоклеточный рак с ороговением, лимфогранулематоз, остеогенная саркома и др.). Цитологическое исследование - эффективный метод диагностики злокачественных опухолей различных органов, а цитологический диагноз опухоли в утвердительной форме все чаще рассматривают как эквивалент патогистологического исследования, т. е. имеет юридическую значимость и может вносить изменения в предположительный клинический, эндоскопический, рентгенологический диагноз. Установленный квалифицированным специалистом утвердительный цитологический диагноз, учитывающий возможности и пределы метода, при совпадении с данными клинико-лабораторно-инструментальных исследований - юридически значимый, служит основанием для начала радикального лечения. Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Некоторые сложные спорные случаи требуют гистологического подтверждения диагноза.
Описательный ответ может быть, если имеется недостаточное количество материала или он представлен в основном элементами воспаления и периферической крови, отдельными клеточными элементами с выраженными дистрофическими изменениями, затрудняющими идентификацию клеток. В тексте можно указать, что послужило причиной отсутствия диагноза (недостаточное количество материала, трудность трактовки обнаруженных клеточных элементов и всей цитологической картины). В противоположность распространенному мнению, можно утверждать, что и «неудовлетворительные», и «неинформативные» результаты цитологического исследования иногда дают лечащему врачу косвенную диагностическую информацию.
Отрицательный ответ - клетки злокачественной опухоли (или другого заболевания, предполагаемого лечащим врачом) не обнаружены.

В таких случаях можно указать, какие элементы обнаружены (периферическая кровь, элементы воспаления и др.). Отрицательный результат цитологического исследования обычно не содержит информации о заболевании и формально не опровергает клинического предположения о патологическом процессе, его рассматривают как указание на необходимость продолжения диагностических исследований.

ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Определенные трудности диагностики возникают в ситуации, когда вместо предполагаемой по клиническим данным патологии в утвердительном цитологическом диагнозе установлено другое заболевание. Уровень информации, содержащейся в утвердительном цитологическом диагнозе, связанный с определением природы поражения, может быть различным. Утвердительный диагноз злокачественной опухоли представляет пример первого (базового) уровня диагностической точности, часто достаточного для лечебных целей. Фактически во многих случаях при любой биопсии реально ожидают прежде всего вывод о добро- или злокачественном поражении.

Цитологическая верификация гистологической формы опухоли отражает второй уровень информации. Например, выявленные в мазке клетки злокачественной опухоли с признаками железистой дифференцировки позволяют диагностировать аденокарциному, установив при этом степень ее дифференцировки (высокую, умеренную, низкую). Следующий уровень диагностической информации при цитологическом исследовании - определение первичной или метастатической природы опухоли, а при исследовании метастаза - предположение о наиболее вероятной первичной локализации опухоли.

Цель исследования вносит определенные коррекции в цитологический диагноз. В частности, цель скрининга - профилактика и раннее выявление опухоли. Устанавливая цитологической диагноз во время скрининга, соблюдают принцип, позволяющий при сомнении в трактовке микроскопических данных или при дифференциальной диагностике пограничных случаев и опухоли, выказывая онкологическую настороженность, «завышать» цитологический диагноз. Это оправдано тем, что при скрининге специфичность метода - менее критический параметр, так как результаты всегда проверяют на последующих этапах уточняющей диагности¬ки и комплексного обследования больного.

На этапе уточняющей диагностики в специализированном отделении роль высокой достоверности цитологического диагноза возрастает. Именно поэтому в сомнительном случае пограничного поражения цитологический диагноз лучше не «завышать». Например, при невозможности проведения достоверной дифференциальной диагностики между тяжелой дисплазией эпителия и злокачественной опухолью шейки матки в условиях скрининга целесообразно высказать предположение о раке, а во время уточняющей диагностики по тому же мазку в условиях онкологического диспансера необходимо установить диагноз тяжелой дисплазии эпителия, тем самым избежать неправомерных лечебных воздействий. Тем не менее следует провести дополнительные исследования для установления точного диагноза.

ОГРАНИЧЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Цитологическая диагностика имеет ограничения:
неполноценный материал и недостаточная клиническая информация;
субъективизм и малый практический опыт цитолога;
недостаточное использование в практической работе объективных современных методов.

Несмотря на достижения цитологической диагностики, ошибки неизбежны. По некоторым данным, цитологические ошибки составляют 8,35% при раке и нераковых заболеваниях с локализацией в легких, средостении, пищеводе, желудке, молочной железе, шейке и теле матки, 14,6% - при патологических процессах в коже, мягких тканях, костях. Ошибки разделены на три группы: объективные, субъективные и технические.

Причины объективных ошибок:
отсутствие патогномоничных цитологических признаков злокачественности;
недостаточная изученность некоторых цитограмм;
многообразие цитологических картин злокачественных и доброкачественных процессов;
отсутствие гарантии того, что исследуемый материал из патологического очага, а не из окружающей ткани.

Причины субъективных ошибок:
недостаточная профессиональная подготовка врача, выполняющего цитологическое исследование;
игнорирование сведений о клинических проявлениях болезни, клинических данных и результатов исследования другими диагностическими методами;
недостаточная онкологическая подготовка врача-клинициста, получающего материал для цитологического исследования;
неправильная трактовка врачом-клиницистом результатов цитологического исследования.

Даже при соблюдении стандартных условий получения, приготовления и окрашивания мазков могут возникать трудности, связанные с различной интерпретацией клеточного состава разными специалистами. В клинической цитологии, помимо широкого спектра стандартных методов окрашивания препарата, используют дополнительные методики, позволяющие определять различные компоненты клеток (ДНК, РНК, гемосидерин, меланин, слизь, гликоген, липиды, пероксидазу, неспецифическую эстеразу, кислую и щелочную фосфатазу и др.). Активно применяют молекулярные и молекулярно-генетические методы диагностики: иммуноцитохимические, молекулярно-генетические (гибридизация in situ-FISH, CISH) и др.

Существуют различные возможности организации работы цитолога: в составе клинико-диагностической лаборатории, отдела патологической анатомии, цитологической лаборатории онкологического диспансера и научно-исследовательского института, централизованной цитологической лаборатории. Поскольку цитопатолог и патологоанатом в одном учреждении, как правило, - разные специалисты, а результаты цитологической диагностики постоянно сопоставляются с патогисто-логическими данными, у врачей-цитологов есть мощный стимул к развитию профессионализма. Значительный вклад в развитие цитологической службы России вносит Ассоциация клинических цитологов, которая прилагает значительные усилия по улучшению результатов цитологического исследования.

Повышению качества цитологической диагностики способствуют:
совершенствование профессионального обучения, тестирования, обеспечения и контроля качества цитологических исследований;
консультации по сложному диагностическому материалу. В большой лаборатории консультирование обычно проходит в пределах коллектива, однако при некоторых сложных случаях даже опытным специалистам необходимо посоветоваться с коллегами с опытом диагностики редких и сложных опухолей в других учреждениях. В связи с этим существует практика консультаций лично или по почте, обсуждения на заседаниях «круглого стола». В последнее время эту проблему помогает решить телемедицина;
объективизация цитологической диагностики с помощью автоматизированных систем, морфометрии, иммуноцитохимических и молекулярно-генетических реакций, методов определения различных компонентов ядра и цитоплазмы (ДНК, РНК, гемосидерина, меланина, слизи, гликогена, липидов, кислой и щелочной фосфатазы и др.).

Эти методы еще недостаточно используют в клинической практике.

Показанием к цитологическому исследованию служат узловые образования в молочной железе, наличие выделений из соска, эрозивных или язвенных поверхностей. Выявление узловых образований возможно при пальпации, ультразвуковом исследовании, маммографии.

Особенно важно выполнять пункцию узловых образований молочной железы, в т. ч. непальпируемых, при наличии факторов риска рака, к которым относится: возраст (женщины старше 40 лет), нарушение гормонального баланса, раннее начало менструаций (раньше 12 лет) и позднее окончание (позже 50 лет), отсутствие родов и кормления ребенка, избыточная жировая клетчатка, особенно при быстром наборе веса, в сочетании с гиперплазией эпителия протоков, генетические особенности – наиболее часто предрасположенность к раку молочной железы и яичников передается по материнской линии (ген BRCA1), нарушение менструального цикла вследствие длительного лечения гормонами, особенно эстрогенами, наличия гормонально активных опухолей яичника и эндометрия, гормональная контрацепция при неправильном применении и гормональная заместительная терапии в климактерическом периоде, рентгеновское облучение.

Получение материала

Материал получают с помощью диагностической пункции – тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), отпечатков с трепанобиоптата (core biopsy) или эрозивных поверхностей, при наличии выделений из соска – сцеживания отделяемого. Возможна также интраоперационная диагностика по соскобу с ткани (или опухоли) молочной железы, удаленной во время операции.

Если предполагается использовать метод жидкостной цитологии и/или дополнительные молекулярные исследования – после ТАБ и приготовления стандартного мазка для получения клеточной суспензии иглу промывают в небольшом количестве стабилизирующего раствора, предназначенного для соответствующего исследования, в контейнере (или пробирке типа Эппендорф).

Приготовление препаратов

При получении небольшого количества жидкости (из кист, выделений из соска), препараты готовят как мазки крови: каплю выделений помещают на стекло, каплю из иглы выдувают, и с помощью специального стекла с шлифованным краем или пластикового шпателя для приготовления мазков крови делают препарат. Капля следует (тянется) за стеклом (шпателем) до образования на крае препарата “щеточки”, которой заканчивается мазок.

При наличии объемных жидкостных образований весь полученный материал помещают в пробирку и доставляют в лабораторию. При получении жидкости она должна быть полностью эвакуирована; в этом случае пункция молочной железы может быть и диагностической и лечебной процедурой. Наличие прозрачной жидкости чаще всего свидетельствует о доброкачественном процессе (кистозной полости). Мутная или кровянистая жидкость является достаточно серьезным основанием к поиску признаков опухолевого процесса. Любая полученная жидкость должна быть исследована цитологическим методом.

Жидкий материал или клеточная суспензия в контейнере (жидкостная цитология) подлежат дальнейшей обработке в лаборатории. Можно готовить “традиционные” мазки из жидкостей после их центрифугирования или стандартные тонкослойные препараты методом жидкостной цитологии. Если клеточная суспензия богата материалом, а также содержит небольшие клочки ткани, возможно приготовление из нее клеточных блоков (цитоблоки, вариант гистологического исследования).

Окрашивание можно проводить любым методом. При необходимости выполняют молекулярное исследование (проточная цитометрия, иммуноцитохимическое, молекулярно-генетическое исследования и др.).

Трактовка цитологического заключения

Цитологическое заключение о гиперплазии эпителия молочной железы (с предположительным или уверенным заключением о кисте, фиброзно-кистозной болезни или фиброаденоме) позволяет клиницисту планировать лечебную тактику.

При уверенном заключении о злокачественном процессе, установленном квалифицированными специалистами, цитологический диагноз может служить основанием для планирования лечения. При необходимости цитологический диагноз дополняется молекулярными исследованиями.

Если врач-цитолог не может судить о патологическом процессе вследствие недостаточного количества материала, некротических изменений и других причин, желательно повторить ТАБ с более тщательным выбором участка для пункции, нескольких пассов иглой в разных направлениях.

При цитологическом диагнозе дисплазии, тяжелой дисплазии, гиперплазии с атипией (или гиперплазии с атипией отдельных клеток), а также при предположительном цитологическом заключении о злокачественном процессе при небольшом количестве клеточного материала, возможно уточнение диагноза с помощью повторной пункции тонкой иглой или гистологического исследования (трепанобиопсия или секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием).

Интеграция различных лабораторных методов

Определение рецепторов эстрогенов и прогестерона, рецепторов HER2/neu в пунктатах молочной железы – исследования, которые при раке молочной железы должны быть выполнены у каждой больной для определения лечебной тактики.

Опухоли с наличием рецепторов к эстрогенам отличаются хорошим прогнозом, ответом на гормональную терапию. Опухоли с положительной реакцией на HER2/neu и отрицательной на рецепторы эстрогенов отличаются плохим прогнозом и низкой продолжительностью жизни, однако возможен хороший ответ на таргетную терапию трастузумабом. Рак с базальноклеточным фенотипом и отрицательной реакцией на рецепторы эстрогенов характеризуется плохим прогнозом, низкой продолжительностью жизни и отсутствием ответа на терапию.