Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Учебная литература для студентов медицинских

УДК 616.1/.4-07(075.8) ББК 54.1 Г79

В. X. ВАСИЛЕНКО, А. Л. ГРЕБЕНЕВ, В. С. ГОЛОЧЕВСКАЯ,

Н. Г. ПЛЕТНЕВА, А. А. ШЕПТУЛИН

РЕЦЕНЗЕНТ

Гембицкий Е. В. - член-корр. РАМН, проф., доктор мед. наук

Гребенев А. Л.

Г79 Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.-5-е изд., перераб. и доп.-М.: Медицина, 2001.-592 с.: ил.: л. ил.- (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов).-

ХБВИ 5-225-04704-1

В пятом издании учебника (четвертое вышло в 1995 г.) освещены вопросы врачебной деонтологии, история развития диагностики, основы диагностики и семиотики заболеваний внутренних органов, общая методология диагноза, а также методы исследования и семиотика при заболеваниях отдельных органов и систем.

ІБВИ 5-225-04704-1 © А. Л. Гребенев, 2001

АНДРЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ГРЕБЕНЕВ

Пропедевтика внутренних болезней

ЛР № 010215 от 29.04.97. Подписано к печати 07.03.2001. Формат бумаги 70 х 1007,6. Бумага офсетная 1. Гарнитура тайме. Печать офсетная.

Уел. печ. л. 49,40. Уел. кр.-отг. 81,90. Уч.-изд. л. 57,01. Тираж 10 000 экз.

Заказ № 3226.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина».

101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8.

ЗАО "Шико". Москва, 2-й Сетуньский пр., 11-27.

ОАО "Можайский полиграфический комбинат". 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Преподавание внутренних болезней в медицинских вузах начинается на кафедрах пропедевтической терапии. В курсе пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза. Естественно, что преподавание симптоматологии и диагностики нельзя отрывать от изучения частной патологии, т. е. не должно быть разрыва между изучением путей и методов познания, с одной стороны, и объекта познания - с другой. Симптоматология, диагностика и основы частной патологии должны изучаться в неразрывной связи. Изучение основных терапевтических заболеваний служит иллюстрацией клинической значимости симптомов; при разборе истории болезни конкретного больного студенты овладевают методами диагностики. С первых дней работы в клинике студент должен также овладевать основами врачебной деонтологии, что входит в задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Знание пропедевтики необходимо для дальнейшего изучения не только терапии, но и других клинических дисциплин: уметь распознавать симптомы заболевания, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог и все другие клинические специалисты.

На старших курсах студенты изучают болезнь не в классических формах, а в индивидуальных ее проявлениях у конкретных больных. Они знакомятся с редко встречающимися клиническими случаями и атипичным течением заболеваний, дифференциальной диагностикой, лечением. Субординатура и интернатура приближают студента - будущего терапевта к условиям его практической работы.

Настоящий учебник предназначен студентам медицинских вузов, изучающим пропедевтику внутренних болезней, но может быть также полезен студентам старших курсов и практическим врачам. В нем подробно излагаются классические и новейшие методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний внутренних органов.

В учебнике освещаются также теоретически важные вопросы, знание которых необходимо будущему врачу: определение понятия болезни, основы врачебной деонтологии, история развития диагностики и представлений о внутренних болезнях, общая методология диагноза и прогноза, перспективы развития диагностики.

Первое издание учебника было подготовлено коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней под руководством и при непосредственном участии академика В. X. Василенко и профессора А. Л. Гребенева и вышло в свет в 1974 г. В его написании принимали активное участие также доценты В. С. Голочевская и М. Д. Заикин, ассистенты И. А. Кикодзе, Н. Г. Плетнева,

Н. Д. Михайлова, профессор К. И. Широкова, В. С. Яковлева. Учебник получил высокую оценку преподавателей медицинских вузов, студентов, практических врачей, а авторы учебника были удостоены звания лауреатов Государственной премии СССР.

В дальнейшем учебник «Пропедевтика внутренних болезней« неоднократно переиздавался: вышло в свет еще два издания на русском языке в 1982 и 1989 гг., а также на английском (1982 и 1987 гг.) и испанском (1982 и 1984 гг.) языках. Каждое издание детально перерабатывалось, в него вносились изменения, отражающие достижения в области диагностики внутренних болезней за прошедший период.

За 20 лет, прошедших с момента выхода первого издания учебника, изменился его авторский состав: ушли из жизни многие авторы, замечательные педагоги - академик В. X. Василенко, профессор К. И. Широкова, доцент М. Д. Заикин, ассистент И. А. Кикодзе, чей вклад в подготовку и дальнейшее совершенствование учебника неоценим.

В настоящее, в общей сложности восьмое и четвертое на русском языке, издание учебника также внесены большие изменения. Заново написаны раздел «Частная патология» системы дыхания, разделы «Пищевод», «Желудок», «Кишечник» системы пищеварения, «Система желез внутренней секреции и обмен веществ», во все другие главы учебника внесены дополнения и исправления, отражающие современное состояние медицины.

Настоящее издание учебника подготовлено профессором А. Л. Гребеневым и коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова: доцентом В. С. Голочевской, доктором мед. наук доцентом А. А. Шептулиным, ассистентом Н. Г. Плетневой.

Год выпуска: 2001

Жанр: Внутренние болезни

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Настоящий учебник «Пропедевтика внутренних болезней» предназначен студентам медицинских вузов, изучающим пропедевтику внутренних болезней, но может быть также полезен студентам старших курсов и практическим врачам. В нем подробно излагаются классические и новейшие методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний внутренних органов.
В учебнике «Пропедевтика внутренних болезней» освещаются также теоретически важные вопросы, знание которых необходимо будущему врачу: определение понятия болезни, основы врачебной деонтологии, история развития диагностики и представлений о внутренних болезнях, общая методология диагноза и прогноза, перспективы развития диагностики.
Первое издание учебника «Пропедевтика внутренних болезней» было подготовлено коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней под руководством и при непосредственном участии академика В. X. Василенко и профессора А. Л. Гребенева и вышло в свет в 1974 г. В его написании принимали активное участие также доценты В. С. Голочевская и М. Д. Заикин, ассистенты И. А. Кикодзе, Н. Г. Плетнева, Н. Д. Михайлова, профессор К. И. Широкова, В. С. Яковлева. Учебник получил высокую оценку преподавателей медицинских вузов, студентов, практических врачей, а авторы учебника были удостоены звания лауреатов Государственной премии СССР.
В дальнейшем учебник «Пропедевтика внутренних болезней» неоднократно переиздавался: вышло в свет еще два издания на русском языке в 1982 и 1989 гг., а также на английском (1982 и 1987 гг.) и испанском (1982 и 1984 гг.) языках. Каждое издание детально перерабатывалось, в него вносились изменения, отражающие достижения в области диагностики внутренних болезней за прошедший период.
За 20 лет, прошедших с момента выхода первого издания учебника, изменился его авторский состав: ушли из жизни многие авторы, замечательные педагоги - академик В. X. Василенко, профессор К. И. Широкова, доцент М. Д. Заикин, ассистент И. А. Кикодзе, чей вклад в подготовку и дальнейшее совершенствование учебника неоценим.
В настоящее, в общей сложности восьмое и четвертое на русском языке, издание учебника также внесены большие изменения. Заново написаны раздел «Частная патология» системы дыхания, разделы «Пищевод», «Желудок», «Кишечник» системы пищеварения, «Система желез внутренней секреции и обмен веществ», во все другие главы учебника внесены дополнения и исправления, отражающие современное состояние медицины.
Настоящее издание учебника «Пропедевтика внутренних болезней» подготовлено профессором А. Л. Гребеневым и коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова: доцентом В. С. Голочевской, доктором мед. наук доцентом А. А. Шептулиным, ассистентом Н. Г. Плетневой.

Некоторые разделы, имеющие неоценимое значение для теории и практики внутренней медицины, методологии диагноза, прогноза и не потерявшие своей значимости и в настоящее время, которые принадлежали академику В. X. Василенко - знаменитому терапевту, педагогу и ученому, также включены в данное издание учебника (с небольшими изменениями А. Л. Гребенева). Ряд разделов по лабораторной диагностике (исследование мокроты и плевральной жидкости, ко-прологическое исследование) был написан в свое время Н. Д. Михайловой. Они отражают классические подходы к этим исследованиям, которые не претерпели существенных изменений за последние годы. В настоящем издании учебника эти разделы публикуются с некоторыми изменениями.
В четвертое издание учебника включены в качестве приложений новые таблицы нормальных значений основных лабораторных показателей, подготовленные профессором Т. Д. Большаковой1 (с некоторыми изменениями). Отдельные приведенные лабораторные показатели несколько отличаются от опубликованных в предыдущих изданиях учебника, так как являются более современными.
Большинство иллюстраций и схем в учебнике - оригинальные. Фотографии, рентгенограммы представлены зав. рентгенологическим отделением клиники Р. Н. Гурвичем, фотографии результатов ультразвуковых исследований выполнены также сотрудниками клиники, специалистами по ультразвуковой диагностике. Некоторые рисунки взяты из Большой и Малой медицинских энциклопедий, монографии Р. Хегглина «Дифференциальная диагностика внутренних болезней» (М., 1993), А. А. Шелагурова «Методы исследования в клинике внутренних болезней» (М., 1964) и некоторых других изданий.
Настоящее издание учебника «Пропедевтика внутренних болезней», которое выходит спустя более 20 лет после первого, авторы посвящают светлой памяти нашего дорогого учителя академика В. X. Василенко (1897 - 1987), под чьим непосредственным руководством начиналась и проходила подготовка 1-го и 2-го изданий «Пропедевтики внутренних болезней».
Следует иметь в виду, что, хотя учебник является основной книгой по изучению пропедевтики внутренних болезней, для более глубокого усвоения предмета студенты должны также использовать и дополнительную литературу - монографии по методам исследования и диагностике, систематически читать основные медицинские журналы («Клиническая медицина», «Терапевтический архив» и др.), посещать заседания научных терапевтических обществ.

Михаил Александрович Лис, Юлий Тимофеевич Солоненко, Константин Николаевич Соколов

Пропедевтика внутренних болезней

Список принятых сокращений

АВ – блокада атриовентрикулярная блокада

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АСЛО – антистрептолизин О

БА – бронхиальная астма

ВЛГ – вторичная легочная гипертензия

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГВ – геморрагический васкулит

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДКТ – длительная кислородотерапия

ДН – дыхательная недостаточность

ЕОАГ – Европейское общество по артериальной гипертензии

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ЖЕЛ – жизненная емкость легкого

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИВР – искусственный водитель ритма

ИМ – инфаркт миокарда

ИЭ – инфекционный эндокардит

КТК – кардиологическое топографическое картирование

ЛЖ – левый желудочек

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

ЛФК – лечебная физкультура

МВЛ – максимальная вентиляция легких

МЖП – межжелудочковая перегородка

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МОАГ – Международное общество по артериальной гипертензии

МРТ – магниторезонансная томография

МРСТ – магниторезонансная спиральная томография

НГШ – нижняя полая вена

НС – нефротический синдром

ОА – остеоартроз

ОГН – острый гломерулонефрит

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОЛ – острый лейкоз

ОПН – острая почечная недостаточность

OПCC – общее периферическое сопротивление

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРЛ – острая ревматическая лихорадка

ПЖ – поджелудочная железа

ПЛГ – первичная легочная гипертензия

ПСВ пиковая скорость выдоха

ПТ – пароксизмальная тахикардия

РА – ревматоидный артрит

РВГ – реовазграфия

PГГ – реогепатография

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

PПГ – реопульмонография

РЭГ – реоэнцефалография

СА – синусовая аритмия

СД – сахарный диабет

СИ – сердечный индекс

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СП – систолический показатель

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СССУ – синдром слабости синусового узла

ТМПД – трансмембранный потенциал действия

ТМПП – трансмембранный потенциал покоя

ТЭЛА – тромбэмболия легочной артерии

УВЧ – токи ультравысокой частоты

УЗИ – ультразвуковое исследование

УПСС – удельное периферическое сопротивление

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФВД – функции внешнего дыхания

ФК – функциональный класс

ФКГ – фонокардиография

ХДН – хроническая дыхательная недостаточность

ХК – хронический колит

ХЛЛ – хронический лимфолейкоз

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

ЦГД – центральная гемодинамика

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭАГ – эссенциальная артериальная гипертензия

ЭДС – электрическая движущая сила

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭС – экстрасистолия

ЭФЖЕЛ – экспираторная форсированная жизненная емкость легких

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ – эхокардиография

Общее представление о заболеваниях внутренних органов. Задачи внутренней медицины

Внутренние болезни (терапия) – это основная отрасль клинической медицины. В своем историческом прошлом клиническая медицина разделялась на общую (или внутреннюю) медицину и хирургию. Позднее, по мере дальнейшего развития и углубления знаний внутренней медицины, от нее ответвились новые отрасли – детские, нервные, кожные, инфекционные, душевные и другие болезни. Под внутренними болезнями разумеется группа заболеваний внутренних органов – легких, сердца, желудка, кишечника, печени, почек и т.д., которые лечатся преимущественно так называемыми консервативными, нехирургическими методами. Однако следует сказать, что строго разграничить внутренние болезни от других заболеваний нельзя, т.к. существует целый ряд пограничных заболеваний, которые с равным правом можно отнести как к группе внутренних, так и к группе хирургических и других болезней. Например, при таких заболеваниях внутренних органов, как язвенная болезнь, холецистит, желчнокаменная болезнь и др. нередко применяется и хирургическое лечение. А некоторые хирургические (переломы костей), кожные, глазные, гинекологические и др. заболевания могут лечиться и консервативными методами. Эта нечеткость границ группы внутренних болезней обусловлена тем, что организм человека – единое функциональное целое, в котором деятельность разных частей тела взаимосвязана, взаимообусловлена благодаря координирующей роли центральной нервной системы. Поэтому разделение практической медицины на различные отрасли произошло не столько вследствие глубоких, принципиальных различий в причинах, характере и лечении заболеваний, сколько из-за практических потребностей вследствие чрезвычайного, глубокого развития медицинской науки и невозможности для одного врача охватить все накопленные фактические данные.

Заболевания важнейших внутренних органов, несомненно, глубоко сказываются на функции всех без исключения остальных систем и органов организма человека, что также определяет их тесную взаимосвязь и взаимозависимость. Кроме того, методы исследования (диагностики) внутренних болезней имеют универсальное значение и крайне необходимы для распознавания и хирургических, и гинекологических, и др. заболеваний. Поэтому ни один врач, в какой бы отрасли практической медицины он ни специализировался, не может обходиться без достаточного знания основ внутренней медицины, без знакомства с методами исследования, применяемыми при распознавании, прежде всего, внутренних болезней.

Для назначения больному правильной адекватной лечебной помощи важнейшим является, прежде всего, распознавание, диагностика болезни. В основе диагностики болезней лежит всестороннее исследование больного. Оно состоит из двух частей:

1. Расспроса, при котором больной представляет в распоряжение врача различные сведения, используемые в диагностических целях.

2. Объективного исследования больного с применением основных физических и дополнительных (лабораторных, инструментальных и т.п.) методов исследования.

Все проявления болезни, о которых врач узнал и при расспросе, и при объективном исследовании больного, составляют признаки (симптомы) заболевания. Оценивая диагностическое значение каждого из них, группируя их по общности, обуславливающей причины, в совокупность симптомов (синдромов заболевания), сопоставляя их взаимную связь, последовательность возникновения, формируется заключение в виде врачебного диагноза заболевания. Диагноз – это краткое, четкое медицинское заключение об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней.

Основы медицинской деонтологии

Деонтология (греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) – совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Оформление медицинской деонтологии (м.д.) в виде особого учения в составе медицины как науки и практики лечения обусловлено ее гуманистическим содержанием. Цели медицины органически включают в себя нормативные оценки не только потому, что предполагают этические нормы взаимоотношений медика и больного, но и потому, что соблюдение деонтологических норм медиками само по себе оказывает лечебный эффект.

3. Қосимов Э.Й. , Мўминова Ш.Г. , Нуриддинов Б. "Ички касалликлар пропедевтикаси", Тошкент, Ибн Сино, 1996.

4. Мухин Н.А., Моисеев В.И. "Пропедевтика внутренних болезней", М. 2000.

5. Струтынский А.В. “Основы семиотики заболеваний внуренних органов” М. 2004. МЕДпресс-информ.

6. Зокирхўжаев Ш.Я., Каримов М.Ш., Азимова М.М., Талипов Б.А.Лекция маътинлари.

7. Textbook. Harrisons principles of internal medicine. Fauci A. Braunwald E ed. McGraw-Hill, 1998.

8. Textbook of internal medicine. William N. Kelley ed. Lippincott - Raven publishers, 1997.

Дополнительная литература.

1. Шелагуров А.А. "Пропедевтика внутренних болезней", М 1986.

2. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней, Киев, 1972.

3. Карабаева Р.А. Практикум по пропедевтике внутренних болезней, 1992.

4. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник, под ред. В.В. Мельниковой М. 1987.

5. Баҳодиров К.Б., Ички касалликлар диагностикаси Т. Ибн Сино. 1992.

6. Терапия пер. с англ. \ под ред. Чучалина М. 1997.

7. Терапевтический справочник Вашингтонского университета, пер. с англ. М. Геотар-1996.

8. Абу Али ибн Сино. Канон врачебной науки. 1996.

9. Маърузалар материалларининг электрон версияси, Тошкент, 2006.

10.Электрон мультимедиа дарслик «Ички касалликлар пропедевтикаси» кафедраси ўқитувчилари томонидан ёзилган, Тошкент 2006.

11. Интернетдан олинган маълумотлар: www: http://buks.ru/book ; http:// asp 2003. ru/medicine/01/medicine 100645; http:// medprom.ru/ medprom; http://www.docs.pp.ru.

Зав.кафедрой, д.м.н., доц.: Орзиев З.М.

Круглый стол.

Лист с заданием пускается по кругу, каждый студент записывает свой ответ. Затем все ответы обсуждаются и оцениваются всей группой.

^ Трехступенчатое интервью.

Проводится в виде консультации «врач-больной-эксперт»

Оценка знаний и навыков расспроса.

Осмотр больных, навыков общения и проведения полноценной консультации.

Распределятся роли:врач, больной,эксперт-ВОП.

Метод синектики

Метод синектики имеет общие елементы с «мозговым» штурмом и включает четыре приема, основанных на аналогии:

1. 
   прямая аналогия(как решаются проблемы, похожие на данную);
2. 
   личная аналогия (войти в образ искомого в задаче обьекта и рассуждать с его точки зрения)
3. 
   Символическая аналогия(дать в нескольких словах образное определение сути проблемы)
4. 
   Фантастическая аналогия (как бы эту проблему решают искомые персонажи).

^ МЕТОД «ТРЕХСТУПЕНЧАТОГО ИНТЕРВЬЮ»

В каждий группе (по 3 чел.) распределяются роли: «врач», «больной», «эксперт-ВОП», «Больным» анонимно сообщается диагноз. Каждая группа проводит консультацию в течение 10-15 мин, «эксперт» оценивает и записывает действия врача в 3 раздела:

1. что сделано правыльно;

2. что сделано неправильно;

3. как надо было сделать.

Каждая группа демонстрирует консультацию с комментариями эксперта, которые оцениваются всеми участниками обучения. Другой вариант-студенты выступают в роли экспертов на реальной консультации врача и больного в поликлинике, обсуждение проводится всей группой и педагогом.

Этот метод может быть организован с примененном ОКП.

^ МЕТОД РАЗРЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ

Сушествует несколько разновидностей этого метода.

1. 
   группе предлагается ситуация с требованнем выбрать правильные ответы, например, дифференциальная диагностика синдрома «боли в животе», правильный выбор лечения и т.д. каждый студент записывает свой вариант ответа (5мин), обсуждают еще с одним соседом справа-(группа из 3-х человек), предлагают еще один вариант и в конце уже обсуждают всей группой. В тетради студента записывают единый для группы вариант.

^ Метод «ручка на середине стола»

Предлагается задание всей группе (например,перечислить симптомы сахарного диабета, препараты относящиеся к группе бета –блокаторов, факторы риска ИБС).Каждый студент записывает на листке один вариант ответа и передает его соседу,а свою ручку передает на середину стола.

Педагог контролирует работу группы и участие в ней каждого общий вариант записывается в тетради.

^ Метод «пчелиный рой».

Предназначен для обсуждения проблемы либо всей группой либо 2мя малыми группами. Задания могут быть разными или одно задание дается на всю группу. В течение 10-15 мин. группы обсуждают решение проблемы и докладывают коллегам. Выбирается лучший вариант.

^ Метод «академическая полемика»

Группа делится на 2 команды, каждой из которых предлагается ситуационная задачи, например, «консультация врач-пациент». В каждой команде 1-2 студента разбирают положительные моменты консультации – это «адвокаты»,другие разбирают отрицательные моменты консультации –«прокуроры».

Результаты «адвокатов» и «прокуроров» докладываются и обсуждаются всей группой.

^ Метод «мозгового штурма»

Основные положения методики: - никаких замечаний и критических высказываний, которые мешают формировке идей; -приветствие парения мысли, учитывая, что чьем необычнее идея, тем они лучше; - получение наибольшего числа предложений; -комбинация идей и их развитие; -краткие высказывания без развернутой аргументанции; -деление группы на тех, кто генерирует идеи и тех кто их обрабатывает. Это методика учит аргументировать, отстаивать собственную точку зрения, находить оптимальное решение в любой ситуации, строить общение, убеждать оппонентов в верности отстаиваемой позиции.

^ Метод «снежков»

Две группы студентов совместно обсуждают одну проблему или ситуацию с целью набора наибольшего числа правильных ответов. Например, такие задания как описание симптомов острого холецистита и с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику синдрома болей в животе. Каждый правильный ответ записывается как балл этой группе в ряде «снежков». Группе получившей наибольшее число баллов, ставят отличные оценки. Этот метод может быть организован с применением ОКП.

^ Метод инцидента

На клинических кафедрах, с целью обучения студентов действиям в экстремальных ситуациях, применяется методика инцидента. Студентам предъявляют краткую информацию по проблеме в виде любого типа ситуационной задачи. Необходимо провести анализ этой задачи и принять быстрое решение –за 0,5-1,5мин.

Эта методика резко активизирует мышление студентов примечает их к работе в экстремальных ситуациях. Такой тренинг необходим для подготовки врачей к условиям «медицины катастроф или тяжелого состояния больного. Здесь действие оценивается на высшей шкале коэффициента усвоения. Безошибочность выполнения действий должно быть равна 1,0. Главное в ней не полнота решения задачи. Что будет также значимо для его обучения.

Метод применяется на различных этапах занятия, но наиболее широко используется на основном этапе, направленном на отработку и закрепление нового материала.

Тема №1

Задачи предмета пропедевтики внутренних болезней. Порядок обследования больных. Понятие о медицинской деонтологии. Схема истории болезни.

1. Условия реализации учебного процесса.

Прохождение занятий осуществляется на базе Бухарского МПМЦ в отделение на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Для реализации учебного процесса предоставлены пульмонологическиое и аллергологиии отделение.

2. Объем учебной нагрузки – 4 ч

Методы клиничес-кого обследования больного: расспрос, осмотр, пальпа-ция, перкуссия, аускультация. Жалобы больных: основные, второстепенные. История настоящего заболевания. Анамнез жизни.

^ Цель занятия: Обучить студентов к порядку обследования больных. Понятие о медицинской деонтологии. Схема истории болезни.

Задачи занятия:

1.Понятие о медицинской деонтологии

2. Порядок обследования больных

3.Схема истории болезней

Технологическая карта практического занятия

№	Этапы и время проведения занятия	Обучающий	Учащиеся
	Поготовительный этап (10 мин)	1.Контролирует чистоту аудитории. 2.Проверяет подготовленость студентов 3.Проверяет посещаемость студенов.
1	Этап введения учебного процесса (10 мин)	1.Подготовка к учебной теме 2.Подготовка слайдов, мультимедий, видеокассет.
2	Основной этап (150 мин)	1.Разделить группу на малые группы, задаём вопросы по теме. 2.Используем учебные плакаты 3.Показ слайдов и мультимедии. 4.Курация больных 5.Проводим обобщение и заключение данных сведений, оцениваем активных и пассивных студентов.	Разделяются на малые группы Смотрят участвуют слушают и отвечают на вопросы Курация больных
11	Заключительный этап 10 (мин)	1.Итоги занятия 2.Самостаятельная работа. 3.Домашнее задание	Слушают записывают

^ ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ:

1.Задачи предметапропедевтики внутренних болезней.

2. Деонтология – что это?

3. Как составляют схему истории болезни.

4. Какие данные входят в паспортную часть истории болезни?

5. Из каких частей состоит история болезни?

6. Что такое пальпация?

7. Что такое перкуссия?

8. Что такое аускультация?

9. Какие бывают жалобы больных?

10. Какие жалобы относятся к основным?

11. Какие жалобы относятся к второстепенным?

12. Что такое anemnes morbi?

13. Что такое anemnes vitae?

14. Что такое аллергический анамнез?

15. С чего начинают расспрашивать больного?

^ ВСТУПЛЕНИЕ СТУДЕНТА В КЛИНИКУ И ОСНОВЫ ВРАЧЕБНОЙ ДЕОНТОЛОГИИ

На II курсе студенты впервые приходят в больницу и вступают в непосредственный контакт с больными. С первого шага на врачебном поприще, для того чтобы после окончания института стать хорошими врачами, студентам необходимо овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, цель которой - выздоровление больного. Это не только наука, но и врачебный талант, врачебное чутье. Здесь нет общих, строго заданных раз и навсегда правил, по скольку каждый больной из-за особенностей своего заболевания, образования, интеллекта, конкретных условий (усталость, неприятности, радость, раздражение) требует особого подхода и такта.Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos - должное, logos - учение). Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Представления о нравственном облике и профессиональном долге врача на протяжении прошедших столетий менялись в зависимости от социально-экономических и классовых отношений, политического строя, уровня развития национальной культуры, наличия определенных религиозных традиций и других факторов. Однако среди большинства врачей наиболее передовые представители этой профессии видели свой долг в служении народу, в оказании бескорыстной помощи больному человеку. Много таких ярких примеров мы находим в истории отечественной медицины. «Профессия врача - это подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это», - писал А. П. Чехов. Профессия врача - это напряженный труд, бессонные ночи, это мучительные переживания, сомнения, терпение и самообладание. Врач должен в любое время, когда это потребуется, прийти на помощь больному. Если в отделении есть тяжелобольной, настоящий врач остается с ним и после рабочего дня, приезжает в клинику вечером, ночью, в свой выходной день, чтобы помочь, если больному стало хуже, не перекладывая ответственность за его здоровье на дежурного врача. Как часто мы слышим по радио, читаем в газетах, что врачи далеких поселков, строительных бригад, геологоразведочных партий в стужу и пургу, дождь и зной, невзирая на усталость, идут за много километров на вызов к больному, нередко жертвуя своим здоровьем и даже жизнью, ставят эксперименты на себе, пытаясь выяснить особенности течения или распространения неко-торых заболеваний, идут добровольно на борьбу с эпидемиями тяжелых инфекционных заболеваний. Так, русский врач С. С. Андриевский, ставя опыт на себе, доказал инфекционную природу сибирской язвы. Д. С. Самойлович заражал себя чумой, пытаясь найти средства ее излечения. Великий подвиг совершили отечественные врачи в трудные годы гражданской и Великой Отечественной войн! Профессия врача - подвиг, и это положение должен усвоить каждый студент, с самого начала готовя себя к этой очень нелегкой, полной тревог и переживаний работе, дающей в итоге такое глубокое удовлетворение (в случае постановки правильного диагноза, выздоровления больного), какое вряд ли может дать какая-либо другая профессия. Успех лечения в значительной мере определяется авторитетом врача. Этот авторитет основывается не только на личном самоотверженном труде, но и на глубоких знаниях: авторитетный врач - это прежде всего знающий врач. Гиппократ подчеркивал, что только серьезное обучение является основой успешной деятельности врача, и «сюда же необходимо еще присоединить многолетнее прилежание, чтобы учение, укоренившись прочно и глубоко, принесло зрелые плоды». «Чтобы быть хорошим врачом, - писал Н. Я. Чистович, - необходима непрерывная, неутомимая работа, и только врач, делающий все от него зависящее, чтобы быть на высоте современного уровня медицины, может считать себя добросовестно исполняющим свой долг. Одним из основных деонтологических требований являются высокая квалификация врача, постоянное стремление к совершенствованию своих знаний и профессионального искусства. Хороший врач должен знать все новейшие достижения медицины, постоянно читать новые книги и медицинские журналы по своему профилю, посещать заседания научных медицинских обществ, конференции, активно участвовать в них, быть хорошо осведомленным в смежных дисциплинах. Авторитет врача в значительной степени основывается на его отношении к больному, чуткости, участии. Хорошо известно, что равнодушие врача снижает доверие к нему больного и может резко сказаться на ходе заболевания. Если же врач пользуется большим авторитетом и уважением, если больной видит участие с его стороны, живое желание помочь, избавить от страданий, то нередко лечение оказывается гораздо более эффективным, чем при тех же назначениях у врача, которому больной не доверяет. «...Врач может обладать громадными распознавательными талантами, уметь улавливать тонкие детали своих назначений, и все это остается бесплодным, если у него нет способности покорять и подчинять себе душу больного», - писал В. В. Вересаев. Это отношение, которое подразумевает не обязанность, а действительное участие, сострадание и желание помочь ему, больной должен чувствовать во всех звеньях медицинской службы, начиная с регистратора в поликлинике, к которому больной обращается с просьбой найти ему амбулаторную карту, санитарки, медицинской сестры и кончая врачом как непосредственным «вершителем» его судьбы, помощником в борьбе с болезнью. Грубое слово, проявление торопливости, равнодушие во время врачебного осмотра и разговора с больным иногда глубоко его ранят, оставляют тяжелый осадок, что, несомненно, может сказаться на результатах лечения. На врачебном приеме или обходе врач должен проявить участие к больному, подробно расспросить его о характере жалоб, начале и развитии заболевания, не отвлекаться во время врачебного приема на телефонные звонки, посторонние занятия и разговоры. Больной тогда будет свободнее себя чувствовать и больше расскажет врачу о своем заболевании и о себе, а иногда сообщит сведения личного и интимного характера, необходимые для полного представления о заболевании и его причинах, о чем из-за излишней застенчивости он в другом случае предпочел бы умолчать. Это же положение относится и к студентам во время курирования больных. Если больные видят, что студенты пришли на занятия неподготовленными, ведут себя несерьезно, то нередко между ними не возникает должного контакта, а это снижает эффективность занятия и нередко затрудняет контакт больных со следующими группами студентов. Составив представление о характере заболевания на основе клинических данных и результатов обследования, врач должен успокоить больного, поднять его дух, сообщить о появляющихся благоприятных признаках (снижение температуры, нормализация пульса, улучшение аппетита и пр.) и в то же время не останавливаться на тяжелых, неблагоприятных симптомах. В некоторых случаях полезно сравнить данное заболевание с другим, более тяжелым, и на основании этого сравнения заставить больного поверить, что его болезнь не является такой тяжелой. Иногдаполезно переключить внимание больного с одного симптома на другой, отсутствующий в данном случае. Это заставляет больного несколько отвлечься от постоянных мыслей о своих ощущениях. Например, если сказать, что хотя одышка (при сердечной декомпенсации) остается, но совсем нет кашля, и это благоприятный симптом, настроение больного может улучшиться. При удачном внушении больной некоторое время не будет сосредоточиваться на основных симптомах болезни, что может на этот период снять угнетение и повысить жизненный тонус. Г. А. Захарьин указывал: «Следует помнить, что больные вообще, за редчайшим исключением, находятся в угнетенном настроении духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного, обнадежить выздоровлением. Иногда такое мотивированное обнадеживание сразу дает больному сон, которого не было, а, конечно, нечего объяснять, что значит спокойный сон для отправления нервной системы, а следовательно, и для всего организма». Вместе с тем задача врача не в том, чтобы умалить серьезность заболевания, а в том, чтобы во всех случаях (даже при заведомо плохом прогнозе) убедить больного в реальной возможности излечения, своей беседой принести утешение, рассеять отчаяние. Выписывая рецепты и давая медицинские советы, врач должен подробно объяснить время, порядок, способ приема лекарств и т. д. Неправильный прием лекарственных средств может не только не дать нужного эффекта (вяжущие средства, например нитрат висмута основного, обычно назначаются до еды, чтобы препарат подействовал на слизистую оболочку желудка, и т. д.), но даже причинить вред (прием ацетилсалициловой кислоты, индометацина и некоторых других препаратов рекомендуется в измельченном виде после еды, а не в таблетках, так как в последнем случае это может способствовать образованию язвы желудка). Если больной видит, что врач сам серьезно относится к назначениям, он больше верит в них, и нередко они лучше помогают. Ведь недаром говорят, что вера в силы и знания врача, вера в успех лечения - серьезный шаг к победе над болезнью. Выдающийся русский психиатр В. М. Бехтерев писал: «Если больному после беседы с врачом не становится легче - это не врач». В любую минуту, в любой трудный час врач должен сохранять уверенность и внушать ее больному и окружающему медицинскому персоналу («смятение врача гибельно»), что особенно важно в неотложных случаях (острый инфаркт миокарда, сердечная астма, непредвиденные осложнения во время операции и т. д.). И этой твердости и

Уверенности, базирующихся не на самомнении, а на прочных знаниях и опыте, студент также должен учиться у своих старших товарищей. В разговоре с больными или коллегами у постели больного врач должен избегать применения непонятных для больного слов и медицинских терминов, которые могут быть превратно, в негативном плане, им истолкованы. Иногда бывает, что в порыве «диагностического азарта» врач или студент у постели больного обронит неосторожное слово, которое может посеять тревогу в мыслях больного, лишить его сна, аппетита, ухудшить его состояние. Об этом студенты должны всегда помнить, тем более что нередко больные, стесняясь спросить о своей болезни у врача или подозревая, что он скрывает истинное положение, пытаются выяснить интересующие их вопросы у студентов. Отвечать на вопрос больного нужно, но предварительно тщательно обдумав, что ему можно сказать. Если же студент сам не может найти правильное решение, то лучше под каким либо предлогом выйти из палаты и посоветоваться с лечащим врачом. Следует помнить, что при серьезных заболеваниях и наличии необратимых изменений в организме (рак с множественными метастазами, тяжелый порок сердца, необратимое поражение печени, почек и т. д.) больному не следует говорить правду, так как он надеется на благоприятный исход. И эту надежду даже в самых тяжелых случаях врач обязан в него вселить. Врачебная работа неразрывно связана с исследовательской. Процесс постановки диагноза представляет собой научный поиск. Назначение лекарств и контроль за их действием, замена препаратов и подбор наиболее эффективных для данного больного в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода и включают элемент научного исследования. В. А. Манассеин писал: «Хороший врач - всегда исследователь. Он исследователь если не в лаборатории, то у постели больного». Поэтому желательно, чтобы за время обучения в институте студент приобрел также исследовательский навык, участвуя в работе научного студенческого общества. Это поможет ему в дальнейшем, даже если на протяжении всей своей жизни он будет занят не исследовательской работой, а практической.Начиная работу в клинике, студенты должны помнить, что первое впечатление на больного производит внешний вид врача. Любая неопрятность в одежде, недостаточно чистый халат, плохо вымытые руки врача оставляют у больного неприятный осадок, что в известной степени снижает авторитет врача. Во время перерыва в занятиях или лекции студенты не должны забывать, что они уже в какой-то степени врачи, им нельзя заниматься в отделении посторонними делами, устраивать шумные обсуждения. К тому же шум, громкие разговоры в палатах и коридоре отделения беспокоят больных. В лечебных учреждениях вся организация работы и обстановка должны обеспечивать больным хорошее настроение, покой и отдых (лечебно-охранительный режим), что укрепляет их нервную систему. Следует помнить, что больные обращают внимание на то, как сам врач относится к рекомендациям, которые он дает. Например, если врач советует больному прекратить курение, а сам во время приема окружен облаком табачного дыма, его советы, естественно, не будут приняты всерьез. Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере заболевания и т. д. врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинив ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Это требование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим. Например, если человек болен инфекционной болезнью, его необходимо госпитализировать как для лечения, так и в целях изоляции, ограничения распространения инфекции, а окружающих его лиц в ряде случаев нужно поставить в известность о характере заболевания в целях более строгого соблюдения ими санитарно-гигиенических требований и своевременного выявления новых вспышек болезни. Вопросы врачебной деонтологии также тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного. Однако иногда низкий уровень квалификации врач стремится замаскировать самоуверенностью и апломбом. Встречаются случаи, когда врач, пытаясь создать себе видимый авторитет в глазах больного, без особых оснований отвергает, нередко в недостаточно тактичной форме, предписания другого врача и делает свои назначения, принципи ально от них не отличающиеся. Такой врач не понимает, что тем самым он подрывает и свой авторитет, а главное, веру больного в медицину («если тот врач назначил не те лекарства, то где гарантия, что этот выписал именно те; может быть, и он ошибается?»). Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он может и должен их исправить, однако в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения. Правила врачебной этики с самого начала своей работы должны усвоить и студенты - будущие врачи.

^ ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Распознать болезнь можно, зная ее проявления, умея найти только ей присущие изменения в организме. Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различные способы исследования, начиная с расспроса больного, измерения температуры его тела и кончая более сложными методами исследования - изучением под микроскопом форменных элементов крови, химическим исследованием жидкостей организма, просвечиванием ентгеновскими лучами и т. д. Здоровый человек не испытывает неприятных ощущений. Боли, тошнота, рвота, повышение температуры тела, увеличение селезенки появляются при той или иной болезни и считаются ее проявлениями, или симптомами (от греч. symptoma - совпадение). Одни симптомы (например, повышение температуры тела) свидетельствуют об изменении, происшедшем во всем организме, другие (например, понос) указывают на нарушение функции того или иного органа, ретьи

(например, увеличенная плотная печень) обнаруживают изменения строения органа. Ощущения боли или тошноты относятся к субъективным симптомам: они являются отражением в сознании больного объективных изменений в его организме. Проявления заболеваний, обнаруживаемых при исследовании больного врачом (например, желтуха, увеличенная печень), считаются объективными симптомами болезни. На основании лишь одного симптома распознать болезнь очень трудно: она определяется только по совокупности разных симптомов. Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного обследования больного, поэтому первым правилом диагностики является как можно более полное и систематическое изучение больного. Для того чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану, т. е. составляют план обследования больного.

Этот план предусматривает последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем с применением методов осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. При расспросе больного сначала выясняют его жалобы, так как рассказ об испытываемых им неприятных ощущениях имеет не меньшее значение для распознавания болезни, чем всестороннее объективное обследование. Иногда предварительный диагноз заболевания основывается почти исключительно на субъективных симптомах (например, стенокардия, или грудная жаба, распознается на основании характера болей в области сердца; желчнокаменная болезнь- по особенностям приступов болей в правом подреберье). В еще большей степени диагнозу помогает подробный расспрос больного о том, когда возникло заболевание, какими симптомами оно проявлялось и как протекало до настоящего момента. Все эти сведения составляют так называемое воспоминание о настоящей болезни (anamnesis morbi). После ознакомления с анамнезом заболевания собирают сведения о жизни больного, пере несенных им заболеваниях (anamnesis vitae-воспоминание о жизни). При собирании анамнеза этапы развития заболевания прослеживают на основании рассказа больного о себе или сведений, сообщаемых его родственниками. Другой частью изучения больного является объективное исследование его состояния в настоящий момент (status praesens). При помощи различных диагностических способов - осмотра, измерения температуры тела, выстукивания, выслушивания, ощупывания, лабораторных, рентгенологических и других исследований - можно обнаружить патологические изменения, отклонения в строении и функции органов и систем, о которых больной может и не знать. Диагностические методы исследования разделяются на основные и дополнительные. Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр больного, ощупывание, выстукивание, выслушивание. Врач должен применять их в отношении каждого больного повторно. Иногда ценные сведения может дать оценка запаха, исходящего от больного при дыхании или от кожных покровов (при тяжелом заболевании почек и почечной недостаточности, при сахарном диабете и в некоторых других случаях). Основными эти методы также являются и потому, что

3 Обследование больного - комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза, подбора рационального лечения, наблюдения за течением болезни, определения прогноза. Ттолько после их применения врач может решить, какой еще из многих дополнительных методов (лабораторных, инструментальных и др.) следует применить для распознавания или уточнения болезни.

^ Дополнительные (лабораторно-инструментальные) исследования нередко производят не лечащие врачи, а другие специалисты. Эти методы (биопсия, эндоскопия, рентгенологическое исследование, цитодиагностика и др.) не менее важны для диагностики, чем основные, а иногда имеют решающее значение как для суждения о локализации, так и для определения сущности патологического процесса. На каждом этапе параллельно обследованию больного у врача формируется представление о предварительном диагнозе и о плане проведения дальнейших лабораторноинструментальных исследований с целью подтверждения первоначальной диагностической концепции и уточнения диагноза (см. схему). Иногда диагноз так и остается неясным; в таких случаях вновь пересматривают план обследования с целью использования более тонких специальных методов исследования (биохимические, иммунологические; при показаниях проводят компьютерную томографию, выполняют биопсию тканей ≪подозрительных≫ органов), приглашают консультантов-специалистов в соответствующей области, проводят консилиумы с привлечением ведущих клиницистов и т. д. Если и на этом этапе диагноз не удается установить и обосновать, то в одних случаях врачи ограничиваются наблюдением больного и повторным обследованием через какой-то промежуток времени (2- нед, 1- мес. -в зависимости отсостояния больного, скорости развития и прогрессированиясимптомов и т. д.). В некоторых случаях врачи прибегают к диагностике ≪ex juvantibus≫, т. е. назначают лечение в соответствии с предполагаемым характером патологического процесса и наблюдают за его эффективностью. Положительный результат лечения подтверждает правильность диагностической гипотезы. Наконец, в наиболее тяжелых случаях, когда небольшое промедление может угрожать жизни больного, приходится прибегать к диагностической операции, например к диагностической лапаротомии с ревизией органов брюшной полости -при очень резких непрекращающихся болях в животе, подозрении на непроходимость кишечника и т. д. Во время болезни пациент обычно находится под наблюдением медицинского персонала и ему проводят повторные исследования, при которых отмечают изменения в субъективном и объективном состоянии, определяют направление развития болезни, оценивают эффект лечения. Все это составляет данные о течении болезни (decursus morbi). Результаты расспроса и объективного обследования больного, сведения о течении болезни (дневник), а также о назначаемом лечении записывают в истории болезни или закладывают в компьютер.

На заглавном листе истории болезни пишут полный диагноз: основная болезнь, сопутствующая и осложнения. В конце истории болезни по окончании наблюдения больного пишут заключение, или эпикриз, где отмечают особенности заболевания и результаты проведенного лечения.

1.Кожные кровоизлияния /геморрагии/ наблюд.при всех заб-ях, кроме одного

*при рожистом восполении

б-ни Верльгофа

при цинге

Гемофилии

2.Волнообразная лихорадка хар-на для?

*бруцеллеза

очаговой пневмании

брюшного тифа

возвратного тифа

3.Возвратная лихорадка хар-на для?

*возвратного тифа

брюшного тифа

крупозной пневмании

очаговой пневмонии

4.Гектическая лихорадка хар-на для больных:

*с сепсисом

с малярией

с крупозной пневмонией

с бруцелезом

5.Эндоскопический метод исс-я орг.дыхания это:

*бронхоскопия

флюрография

спирография

ренгеноскопия

6.К рентгенологическим методам иссл-я не относятся?

*тoракоскопия

рентгенография

флюрография

томография

7.Полная утрата сознания, когда больной не реагирует на болевые раздражения, это:

8.Поза, которая облегчает боль и улучшает состояние больного:

*вынужденное

активное положение

пассивное

вынужденное и пассивное

9.Соотношение передне-заднего и поперечного размеров тела пропорцио-нальны, надчревный угол равен 90 градусов, это:

*нормостенический тип теллослож-я

гиперстенический тип теллослож-я

aстенический тип теллослож-я

гипостенический тип теллослож-я

10.Продольные размеры тела преобладают над поперечными, надчревный Угол
*астенический

гиперстенический тип телослож-я

нормастенический

гипостенический тип телослож-я

11.Взвешивание человека производят:

*утром,натощак,после акта дефекации и мочеиспускания

днем,натощак,после акта дефекации

утром,после мочеиспускания,натощак

вечером, после акта дефекации

12.Лунообразное,лоснящаяся,краcное лицо,с различным волосянным покровом в виде бороды и усов у женщин встречаются при:

*синдроме Иценко-Кунинга

гиперфункции щит.железы

снижение функции

акромегалии

13.Лицо,бледное,маловыразительное,отечное,особенно в области верхних и нижних век характерно для больных:

с заб-м ССС

14."Сардоническая улыбка" характерна при:

*столбняке

хрон.алкоголизме

базедовой болезни

недостаточности митр. клапана

15."Митральное лицо" характерно для больных:

*митральным стенозом

с недостаточ-ю аортального клапана

при сочетанном аортальном пороке

при стенозе легочной артерии

16.Односторонний румянец щеки характерен при:

*крупозном воспалении легких

при повышенной темпиратуре

при хрон.алкоголизме

системной красной волчанки

17.Лицо бледное,с пятнами яркого румянца на щеках,глаза блестящие характерно при:

*твс легких

при заб-ии крови

болезни ЖКТ

18.Лицо богатое мимикой,глаза выпучены,блестят и выражают испуг при:

*базедовой болезни

акромегалии

синдроме Иценко-Кушинга

хрон алкоголизма

19.Глаза блестящие,вызываемые возбужденное выражение окраска кожи красная характерна

*при повышенной темпиратуре

при твс легких

при заб-ни ССС

при хрон.алкоголизме

20.Расчесы на коже,вызываемые зудом бывают при:

*все выше перечисленные

заб-я печени

крапивнице

21.Бледная кожа с зеленоватым оттенком характерна:

*при хлорозе

В12 фолиеводеф. анемии

при забол-ях почек

при аортальных порока

22.Бледная кожа с желтушным оттенком характерно при:

*В12 - фолиеводеф.анемии

аортальных пороках сердца

при заболевании почек

23.Бледная кожа с земленистым оттенком харак-но для:

*онкологических бол-х

гемотолочических бол-х

почечных бол-х

сердечных бол-х

24.Окраска кожи цвет кофе с молоком характерно для:

*Сешлическая эндокардита

аортальных пороках

хрон. Fe дефицит анемии

митральном стенозе

25.Диффузный цианоз встречается при:

*все выше перечисленные

врожденных пороках сердца

склероз легочной артерии

эмфиземе легких

26.Пузырек диаметром 0.5-1 см,содержащий в начале прозрачную,а затем мутнеющую жидкость, это:

волдырная сыпь

27.Маленькое красное пятнышко, диаметром 2-3 мм, исчезающее при надавливании,это:

*розеола

крапивница

28.Ксантелазмы свидетельствуют о нарушении:

*холестериного обмена

белкового обмена

водно-солевого обмена

жирового обмена

29.Лимфатические узлы сливаются в пакеты, становятся сплошными и малоподвижными при:

*раковом

твс поражении

венерическом

воспaлительном

30."Вирховский узел" хар-н для:

*раковых б-х

венерических б-х

воспaлительном б-х

31.Силу мышц кистей рук устанавливают с помощью:

*динаметра

сантиметра

ростометра

32."Спастическая походка" хар-на для б-х:

*геммораг.инсультом

хрон.алкоголизмом

кокситом

Остеохондрозом

Оценка знание студентов.

Тема	86-100 балл	71-85 балл хорошо	55-70 балл удов	Меньшее неудов
Ане мический синд ром.	Имеет достаточное теоретическое знание по развитии механизма данного заболевания. При ситуационных состояниях может применят необходимое решение. Имеет творческого мышления. Может дифференцировать клинические симптомы при разных патологиях. Самостоятельно составляет план обследования и лечения больных с данным заболеванием.. Имеет конспект по данному тему. Активно участвует при опросе	Имеет теоретическое знание по развитии механизма данного заболевания. При ситуационных состояниях может применят необходимое решение. Может поставить предварительный диагноз. Затрудняется при дифференциальной диагностике разных заболеваниях. Составляет план обследования и лечения больных, но неполноценно Имеет конспект по данному тему	Имеет представление о данном заболевания. При дифференцировке затрудняется. Не имеет клинического мышления. Имеет теоретическое знание по диагностике анемического синдрома.	Не имеет представление данном заболевание. Не может объяснить этиопатогенез, клинику и диагностику Не имеет конспекта.

^ Самостоятельная работа Медицинская деонтология и проблемы эвтаназии. Ятрогения

Домашнее задание.